9

СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА

38

Температура тела (0С)

35,9-37,0

1

37,1-38,0

2

менее 35,9 или более 38,0

3

39

Лейкоциты крови (х109/л)

4,0 - 8,0

1

8,1 - 12,0

3

более 12,0 или менее 4,0

4

40

Палочкоядерные лейкоциты (%)

менее 10

1

11 - 20

2

более 20

4

41

Бактериемия

не определяется, и нет явно инфекционного очага

1

определяется, и/или явно есть инфекционный очаг

5

Таблица 16

Количественные границы компенсации, субкомпенсации и декомпенсации функциональных систем и органов

Уровень функциони рования	Система / орган / осложнение
	ЦНС	ССС/ ГД	ДС/ СТГ	Ф ЖКТ	ФПо	СКр и Г	ИмС и Эн	ЭТ	ССВО, сепсис
Компенсация	1-3	9-21	4-16	4-9	3	6-14	6-10	2-4	9-11 (ССВО) > 14 (сепсис)
Субкомпенсация	6	22-39	17-26	11-16	4-7	15-24	11-21	5-10
Декомпенсация	8-9	40-54	27-40	18	9	25-32	22-28	11-16

Для конвертации индекса тяжести состояния по шкале “ВПХ-ВПТ-РД” в традиционные градации тяжести состояния методом дисперсионного анализа были определены количественные его границы с учетом вероятности летального исхода и развития висцеральных осложнений. Принципиально тяжесть состояния может быть оценена количественным индексом, и не нуждается в дополнительной интерпретации. Приведение индексов тяжести к соответствию с общепринятыми градациями состояния обусловлено широким распространением этих понятий в повседневной врачебной деятельности, с одной стороны, и отсутствием четких критериев их определения, а, следовательно, и единства трактовки, с другой. В соответствии с этим, удовлетворительным считалось такое состояние пострадавших, при котором исключалась вероятность развития летального исхода и висцеральных осложнений в ближайшие сутки травматической болезни. К средней тяжести отнесены состояния, при которых вероятность развития летальных исходов не превышала 7,5%, а висцеральных осложнений травмы - 27,0%. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии эти показатели составили 35,0% и 75,0% для летальности, 62,0% и 86,0% для вероятности развития висцеральных осложнений соответственно. Критическим считалось состояние, сопровождавшееся 100,0% летальностью. Результаты дисперсионного анализа приведены в таблице 17, в которой округлением максимальных и минимальных значений до целых определены количественные границы индекса тяжести состояния по шкале “ВПХ-ВПТ-РД”.

Таблица 17

Количественные границы индекса “ВПХ-ВПТ-РД” для традиционной градации тяжести состояния

Традиционные градации	Баллы “ВПХ-ВПТ-РД”	Летальность	Висцеральные осложнения
Удовлетворительное	27-32	0%	0%
Средней тяжести	33-49	< 7,5 %	< 27,5 %
Тяжелое	50-69	< 32 %	< 62,7 %
Крайне тяжелое	70-98	< 75 %	< 86,3 %
Критическое	> 99	100 %	> 98,2 %

Для проверки надежности оценки тяжести состояния по системе “ВПХ-ВПТ-РД” все пациенты были разделены по тяжести состояния на пять групп: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, критическое. Надежность полученных интервалов индекса тяжести состояния по шкале “ВПХ-ВПТ-РД” для традиционной градации тяжести состояния была проверена путем анализа таблиц сопряженности реальных и предсказанных значений. Точность выделения группы пострадавших в удовлетворительном состоянии составила 89,4%, при этом лишь 10,6% попали ошибочно в группу с состоянием средней тяжести, что свидетельствовало о возможности гипердиагностики («утяжеления») состояния, у этой группы пациентов до уровня состояния «средней тяжести». В группе пострадавших «состояние средней тяжести» и «тяжелое» точность выделения соответствующих групп примерно одинаковая (94,6 и 94,2% соответственно). В то же время уровень гипо- и гипердиагностики в группе пациентов «состояние средней тяжести» находился на уровне 2,5 и 2,9%, а в группе «состояние тяжелое» 0,8 и 5,0% (3,7% ошибочно классифицированы в группу «крайне тяжелое» и 1,3% в группу «критическое»). Уровень гиподиагностики постепенно снижался с 2,5% (в группе «состояние средней тяжести») до 0,6% (в группе «состояние крайне тяжелое»). При оценке тяжести состояния с помощью шкалы “ВПХ-ВПТ-РД” был отмечен низкий уровень гиподиагностики, не превышавший 2,5% (для группы «состояние критическое», и не высокий уровень гипердиагностики, не превышавший 5,0% (для группы «состояние тяжелое»). Однако, чем выше уровень тяжести состояния (от удовлетворительного до критического) и, соответственно, больше индекс тяжести состояния “ВПХ-ВПТ-РД”, тем выше точность прогноза. Так, уровни тяжести состояний «крайне тяжелое» и «критическое» определены с точностью 96,8% и 97,5% соответственно.

Таким образом, отобранные показатели функционирования основных жизнеобеспечивающих систем организма с помощью логистической регрессии хорошо описывали критерий «тип течения ТБ» и с высокой точностью распределяли обучающую выборку по критерию «тяжесть состояния». Сформированная и ранжированная шкала “ВПХ-ВПТ-РД” может быть использована для оценки тяжести состояния на основе ранней диагностики СПОН и висцеральных осложнений у пострадавших с политравмой.

КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ НА ОСНОВЕ ШКАЛЫ “ВПХ-ВПТ-РД”

В настоящем исследовании использован новый подход к описанию динамики клинико-патофизиологических проявлений ТБ, основанный на интегральных показателях разработанной шкалы “ВПХ-ВПТ-РД”, которая предназначена для ранней диагностики СПОН и висцеральных осложнений у пострадавших с тяжелыми травмами в динамике ТБ. На основании описания динамики клинико-патофизиологических проявлений ТБ достоверно выделялись три временных интервала.

Первый интервал - с 1-х по 2-е сутки (конец первого - начало второго периода ТБ). В наибольшей степени вырос индекс эндотоксикоза, дыхательной системы (транспорта газов), системы крови и гемостаза. В остальных системах существенной динамики выявлено не было. Эти патофизиологические сдвиги соответствовали следующим клиническим проявлениям ТБ: у 68,3% пострадавших был диагностирован небактериальный ССВО, у 41,1% - СПОН, у 37,8% - неинфекционные висцеральные осложнения. Летальных исходов от ближайших последствий травм среди исследуемых пострадавших не было.

Второй интервал - с 3-х по 5-е сутки (третий период травматической болезни - максимальной вероятности развития висцеральных инфекционных осложнений). В наибольшей степени вырос индекс ССВО, далее по ухудшению динамики были индексы сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и системы крови и гемостаза. ССВО был диагностирован у 69,7%, СПОН - у 45,1% пострадавших. Бронхолегочные висцеральные инфекционные осложнения развились в это время у максимального количества пациентов - у 28,9%, а 8,9% умерли в этот период от осложнений травм.

Третий интервал - с 8-х по 10-е сутки (третий период травматической болезни - максимальной вероятности развития генерализованных инфекционных осложнений). Как и во втором интервале, максимальный вклад, в ухудшение общего состояния пострадавших вносил индекс ССВО. Значимые изменения были отмечены в системах: дыхательной (транспорта газов), сердечно-сосудистой (гемодинамике) и крови (гемостаза). В этот интервал основным явлением в динамике ТБ было развитие генерализованных инфекционных осложнений. Они развились у 26,1% пострадавших: сепсис - 7,2%, тяжелый сепсис - 16,7% и септический шок - 2,2 %. Умерли от осложнений травм 12,8% пациентов.

Проведенное исследование, во-первых, продемонстрировало объективность выделения периодов ТБ, во-вторых, показало возможности мониторинга жизненно важных функций пострадавших с политравмой с помощью шкалы “ВПХ-ВПТ-РД”.

АПРОБАЦИЯ МЕТОДА РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ

Для верификации разработанной шкалы “ВПХ-ВПТ-РД” было проведено ее сравнение с другими шкалами, которые позволяли определить тяжесть состояния посредством одних и тех же действий и операций, при этом хорошо зарекомендовавшими себя в практической работе. Для реализации этого была проведена верификация метода оценки тяжести состояния по шкале “ВПХ-ВПТ-РД” путем проверки ее валидности и надежности со шкалами “APACHE II” и “SAPS II”.

Определено, что шкала “ВПХ-ВПТ-РД” в наибольшей степени позволяла определить тяжесть состояния, поскольку ее оценка на 64,2% определялась фактором вклада этой шкалы (коэффициенты детерминации R2 (“ВПХ-ВПТ-РД”) = 0,642). При анализе надежности выявлено, что шкала “ВПХ-ВПТ-РД” имела сильную прямую достоверную корреляционную связь со шкалой “APACHE II”, и среднюю прямую достоверную корреляционную связь с методикой “SAPS II”.

С целью проверки эффективности шкалы “ВПХ-ВПТ-РД” в динамике ТБ у пострадавших с тяжелой травмой был выполнен двухфакторный дисперсионный анализ, в качестве факторов (показателей-откликов) рассмотрены исход травмы и вероятность развития висцеральных осложнений. Очевидно, что в динамике ТБ шкала-метод “ВПХ-ВПТ-РД” в наибольшей степени объясняла дисперсию показателей-откликов при достоверности различий меньше 0,01. При этом в первом периоде травматической болезни эффективность исследуемых шкал была приблизительно одинакова. Однако, во втором и третьем периодах эффективность шкалы “ВПХ-ВПТ-РД” в 1,5, а в четвертом периоде травматической болезни в 3 раза превышает эффективность систем “APACHE II” и “SAPS II”. Шкала “ВПХ-ВПТ-РД”ВПХ-прогноз была наиболее эффективна во втором, третьем и четвертом периодах ТБ. В этих периодах коэффициент детерминации был равен 0,085, 0,089 и 0,076 соответственно.

С целью дополнительной оценки качества, полученной модели оценки тяжести состояния по шкале “ВПХ-ВПТ-РД” методом дискриминантного анализа рассчитаны чувствительность, специфичность, безошибочность, ложноотрицательный и ложноположительный результаты для диагностики висцеральных осложнений (таблица 18) и вероятности летального исхода (таблица 19).

Таблица 18

Итоговая оценка качества прогноза развития висцеральных осложнений по шкале “ВПХ-ВПТ-РД” (%, p<0,01)

Сутки Характеристика модели	1	3	5	7	10	15	25	Итоговая оценка
Чувствительность	93,4	96,9	92,9	87,3	90,6	95,5	93,7	92,9
Специфичность	39,8	78,6	70,6	82,4	73,3	79,5	81,4	72,2
Безошибочность	79,2	81,7	71,3	81,2	82,8	80,1	80,2	79,5
Ошибка I рода	6,6	3,1	7,1	12,7	9,4	4,5	6,3	7,1
Ошибка II рода	60,2	21,4	29,4	17,6	26,7	20,5	18,6	27,8

Специфичность (точность прогноза развития висцеральных осложнений) в первые сутки была не велика (39,8%), однако тот же показатель, оцененный на третьи сутки, возрастал в 2 раза (до 78,6%), и далее увеличивался до максимального значения на 7-е сутки лечения пострадавшего (82,4%). Несмотря на это, общая прогностическая ценность оценки вероятности развития висцеральных осложнений в динамике травматической болезни оставалась на высоком уровне (более 70%), итоговая оценка безошибочности составляла 79,5%. Чувствительность, как показатель, характеризовавший точность прогноза развития висцеральных осложнений, находился на высоком уровне, итоговая оценка составляла 92,9% при уровне достоверности p<0,001.

При анализе качества прогноза вероятности летального исхода (таблица 19) становится очевидным, что итоговая оценка общей прогностической ценности составляла 79,4%. Специфичность же увеличивалась в динамике наблюдения за состоянием пострадавших с 52,3 до 78,7% (итоговая оценка 70,3%). Чувствительность, как показатель, характеризовавший точность прогноза благоприятного исхода, находился на высоком уровне, итоговая оценка составляла 90,2% при уровне достоверности p<0,001.

Для оценки эффективности, применения метода “ВПХ-ВПТ-РД” был проведен дискриминантный анализ длительности ИВЛ, продолжительности лечения пациентов в ОИТ, летальности и частоты развития висцеральных осложнений в сопоставимых по тяжести травмы группах.

При анализе результатов применения метода “ВПХ-ВПТ-РД” достоверного уменьшения длительности проведения искусственной вентиляции легких в контролируемом режиме в группах пострадавших с средней степени тяжести травмой не отмечено (рис. 2). Однако в группах с тяжестью травмы тяжелая и крайне тяжелая имелось достоверное уменьшение сроков контролируемой вентиляции легких (на 77,6 ± 7,1 и на 56 ± 4,7 часов соответственно, р<0,05, рис. 2).

Таблица 19

Итоговая оценка качества прогноза летального исхода по шкале “ВПХ-ВПТ-РД” (%, p<0,001)

Сутки Характеристика модели	1	3	5	7	10	15	25	Итоговая оценка
Чувствительность	93,2	89,7	92,9	87,3	90,6	95,1	95,5	90,2
Специфичность	52,3	56,5	77,9	81,2	78,7	78,8	78,9	70,3
Безошибочность	75,6	73,5	87,5	84,2	81,3	87,9	88,3	79,4
Ошибка I рода	6,7	10,2	7,0	12,7	9,3	4,9	4,4	9,7
Ошибка II рода	47,3	43,5	22,1	18,7	21,3	21,2	21,1	30,7

Рис. 2. Сроки проведения ИВЛ (часы) у пострадавших в зависимости от тяжести травмы (здесь и далее № 1 - группа без “ВПХ-ВПТ-РД”, № 2 - группа с “ВПХ-ВПТ-РД”)

При анализе продолжительности лечения в отделении интенсивной терапии (рис. 3) в сравниваемых по тяжести травмы группах пострадавших имелась такая же закономерность - недостоверное уменьшение сроков лечения в группе с травмами средней тяжести и достоверное уменьшение при тяжелых и крайне тяжелых травмах (на 87±9,1 и 64±5,3 часов, p<0,05) в группе с “ВПХ-ВПТ-РД”.

Частота развития висцеральных осложнений в контрольной группе (с “ВПХ-ВПТ-РД”) уменьшилась (рис. 4). При этом в группах со средней и тяжелой травмами было отмечено достоверное снижение частоты развития висцеральных осложнений на 4,8% и 6,1% соответственно. Однако, у пострадавших с крайне тяжелыми травмами имелось достоверное увеличение частоты развития висцеральных осложнений в контрольной группе (с “ВПХ-ВПТ-РД”). Этот факт объяснялся тем, что применение метода “ВПХ-ВПТ-РД” позволяло не только объективно диагностировать такие осложнения, как ССВО, сепсис, СОПЛ, ДВС-синдром, но и количественно оценить значимость и удельный вклад каждого из осложнений в общую тяжесть состояния пострадавшего и в интегральную оценку тяжести травмы.

Рис. 3. Сроки лечения пострадавших в ОИТ (часы) в зависимости от тяжести травмы



Рис. 4. Частота развития висцеральных осложнений (%) у пострадавших в зависимости от тяжести травмы

Достоверное (p<0,05) увеличение частоты развития висцеральных осложнений в контрольной группе (с “ВПХ-ВПТ-РД”) на 2,3% - при крайне тяжелых травмах произошло преимущественно за счет генерализованных инфекционных осложнений и объяснялось тем, что летальность в данной группе достоверно снизилась и, соответственно, увеличился удельный вес пострадавших, которые в основной группе (без “ВПХ-ВПТ-РД”) погибали до развития у них этих осложнений или непосредственно от осложнений.

В результате применения дифференцированной лечебной тактики на основе шкалы “ВПХ-ВПТ-РД” летальность в контрольной группе (с “ВПХ-ВПТ-РД”) значимо снизилась (рис. 5).Для группы пострадавших со средней тяжестью травмы летальность снизилась на 1,1%, у пострадавших с тяжелой травмой - на 6,3%, в группе пострадавших с крайне тяжелой травмой этот показатель снизился на 9,0%.



Рис. 5. Летальность (%) в зависимости от тяжести травмы

В целом снижение летальности произошло в группах пострадавших с тяжестью травмы - «тяжелая» и «крайне тяжелая», и незначительно за счет группы с тяжестью травмы «средняя».

Таким образом, применение системы “ВПХ-ВПТ-РД” позволило уменьшить в сопоставимых по тяжести травмы группах пострадавших длительность искусственной вентиляции, продолжительность лечения в отделении интенсивной терапии, частоту развития висцеральных осложнений и летальность.

ВЫВОДЫ

1. Висцеральные осложнения выявляются у 92,8% пострадавших с политравмой, характер и частота их развития зависит от локализации, тяжести повреждений и тяжести состояния. Они диагностируются при травме груди и живота более чем в 90% случаев, а при других локализациях ведущего повреждения - у половины пострадавших.

2. Наиболее частыми нозологическими формами висцеральных осложнений при политравме являются постгеморрагическая анемия, миокардиодистрофия, пневмония. После тяжелой травмы в период острых нарушений жизненно важных функций (первые двенадцать часов) определяются первично-травматические повреждения внутренних органов (ушибы сердца, легких, почек). В период максимальной вероятности развития осложнений (чаще на третьи сутки) у пострадавших выявляются преимущественно висцеральные неинфекционные осложнения (миокардиодистрофия, нефропатия). Висцеральные инфекционные осложнения (пневмония, миокардит, пиелонефрит) и сепсис диагностируются с максимальной вероятностью развития на третьи-пятые и восьмые-десятые сутки лечения.

3. Синдром полиорганной недостаточности развивается у 84,5% пострадавших с политравмой. Его клиническая картина проявляется двумя вариантами: ранним (не бактериальным) в 44,0% случаев, возникающим в конце первых - начале вторых суток, и поздним (бактериальным) в 56,0% случаев, возникающему с третьих суток. В подавляющем большинстве случаев (71,6%) поздний синдром диагностируется на седьмые сутки после травмы.

4. Системный воспалительный ответ является неспецифическим защитным механизмом, развивающимся при травме независимо от ее тяжести и локализации. Для благоприятного течения травматической болезни (независимо от тяжести травмы) в периферической крови в первые 24 часа характерны умеренно повышенные уровни провоспалительных цитокинов (эндотелина, ИНФ, ФНО, ИЛ-6, ИЛ-8), а при неблагоприятном течении тяжелой травмы - наиболее высокие. Напротив, уровни противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10) при менее тяжелой травме достоверно выше, чем при тяжелой травме и инфекционных осложнениях, что определяет прогноз и исходы травматической болезни. Уровни ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, эндотелина имеют обратную корреляционную связь с величиной показателя срочной адаптации, количеством лимфоцитов, общего белка и прямую - с количеством нейтрофилов.

5. При наиболее тяжелой травме формирование системного воспалительного ответа в течение первых двух периодов травматической болезни сочетается с формированием выраженного вторичного иммунодефицита, что совпадает с развитием раннего синдрома полиорганной недостаточности. В тех случаях, когда с третьих суток после травмы (период максимальной вероятности развития осложнений) системный воспалительный ответ становится еще более выраженным, вторичный иммунодефицит также прогрессирует, что в совокупности углубляет нарушения резистентности организма, ведет к генерализации инфекции и развитию позднего синдрома полиорганной недостаточности.

6. Дисфункция эндотелия кровеносных сосудов является одним из основных факторов, способствующих прогрессированию системного воспалительного ответа при политравме. На фоне травматической болезни изменяются свойства эндотелия, что характеризуется повышением содержания эндотелина, оксида азота, растворимых сосудистых молекул клеточной адгезии и фактора Виллебранда, но снижением _ фибринолитического комплекса тканевого активатора плазминогена и его ингибитора, в результате чего возникают нарушения микроциркуляции и микрососудистый тромбоз. Эти нарушения также участвуют в патогенезе полиорганной недостаточности у пострадавших.

7. Мониторинг состояния иммунной системы и функции эндотелия кровеносных сосудов дополняет традиционные клинико-лабораторные и инструментальные исследования у пострадавших и позволяет с большей вероятностью оценивать риск развития синдрома полиорганной недостаточности, осуществлять его раннюю диагностику, контроль эффективности лечения, а также прогнозировать исход. Наиболее информативными показателями являются изменения популяций моноцитов CD14+ и CD14+ HLAII+%, лимфоцитов CD95, уровни С-реактивного белка, ИЛ-6, ИЛ-10 и эндотелина в сыворотке крови.

8. Разработанная шкала “ВПХ-ВПТ-РД” позволяет с высоким уровнем точности прогнозировать развитие висцеральных осложнений и летальных исходов при политравме в 79,5% и 79,4% случаях соответственно. С помощью этой шкалы имеется возможность интегральной оценки недостаточности функций основных систем организма у пострадавших с тяжелой травмой в динамике травматической болезни. Шкала позволяет осуществлять функциональный мониторинг с количественной оценкой нарушений центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, иммунной систем, системы крови и гемостаза, а также отдельных синдромов: эндотоксикоза, острого респираторного дистресс-синдрома, системного воспалительного ответа и сепсиса.

9. Терапия, основанная на ранней диагностике с применением шкалы “ВПХ-ВПТ-РД” в сопоставимых по тяжести группах пострадавших, позволяет уменьшить длительность искусственной вентиляции легких у пациентов с тяжелой (на 77,6±7,1 часов) и крайне тяжелой травмой (на 56±4,7 часов); а также продолжительность лечения в отделении интенсивной терапии (на 87±9,1 часов и на 64±5,3 часов соответственно). При этом частота развития висцеральных осложнений у пострадавших с травмой средней тяжести и с тяжелой травмой снижается на 4,8% и 6,1%, а летальность у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой травмой - 6,3% и 9,0% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной диагностики и обеспечения полноценного лечения висцеральных осложнений у пострадавших с политравмой наряду с традиционными (стандартными) методами, необходимо проведение комплексного лабораторно-инструментального обследования в динамике травматической болезни с обязательным участием в лечебно-диагностическом процессе терапевта.

2. Поскольку у пострадавших с политравмой с третьих по десятые сутки развивается наибольшее количество (более 70%) висцеральных осложнений, которые часто являются причиной летального исхода (у 32,2%), в этом периоде оперативные вмешательства должны осуществляться по ограниченным (жизненно важным) показаниям.

3. Для повышения эффективности и оптимизации лечебной тактики у пострадавших с тяжелой травмой необходимо включить в систему объективной оценки тяжести травм шкалу “ВПХ-ВПТ-РД”. Ее целесообразно использовать ежедневно с первых суток лечения в отделении интенсивной терапии до полной стабилизации жизненно важных функций организма, то есть до четвертого периода травматической болезни.

4. Мониторинг состояния иммунной системы и функции эндотелия кровеносных сосудов позволяет с большей вероятностью определять риск развития синдрома полиорганной недостаточности у пострадавших с политравмой. Прогностическими критериями являются снижение уровня в сыворотке крови ИЛ-10 менее 10 пг/мл, количества моноцитов CD14+ и CD14+ HLAII+% менее 58% и 35% соответственно, повышение содержания в сыворотке крови ИЛ-6 и эндотелина более 45 пг/мл и 0,8 фмоль/мл соответственно, количества лимфоцитов CD95 более 15%. Их исследование целесообразно осуществлять на первые, третьи и седьмые сутки после травмы.

5. При селективной оценке степени нарушений функционирования отдельных органов и систем организма следует ориентироваться на следующие количественные границы фаз компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. Оценка сердечно-сосудистой системы: 9-21 баллов, 22-39 баллов, 40-54 баллов соответственно. Дыхательная система: 4-16 баллов, 17-26 баллов, 27-40 баллов. Пищеварительная система: 4-9 баллов, 11-16 баллов, 18 баллов. Мочевыделительная система: 3 балла, 4-7 баллов, 9 баллов. Система крови и гемостаза: 6-14 баллов, 15-24 баллов, 25-32 баллов. Иммунная система и функция эндотелия кровеносных сосудов: 6-10 баллов, 11-21 баллов, 22-28 баллов. Выраженность синдрома эндотоксикоза: 2-4 баллов, 5-10 баллов, 11-16 баллов. Синдром системного воспалительного ответа диагностируется при значении 9-11 баллов, а сепсис - более 14 баллов.

6. Для определения степени тяжести общего состояния пострадавших с политравмой целесообразно после расчета индекса шкалы “ВПХ-ВПТ-РД” выделять следующие количественные градации: до 45 баллов - удовлетворительное состояние (компенсация), вероятность развития висцеральных осложнений и летальность 0%; от 46 до 69 баллов средней тяжести (субкомпенсация), вероятность развития висцеральных осложнений < 7,5% и летальность < 27,5%; от 70 до 99 баллов - состояние тяжелое (субкомпенсация), вероятность развития висцеральных осложнений < 32% и летальность < 62,7%; крайне тяжелое и критическое (декомпенсация) от 100 до 119 баллов и выше 119 баллов соответственно, вероятность развития висцеральных осложнений < 75% и 100%, летальность < 86,3% и 100% соответственно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гайдук С.В. К проблеме висцеральной патологии при травматической болезни / С.В. Гайдук // Всеармейская научно-практическая конференция «Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм». - СПб., 2000. - С. 36-43.

2. Гайдук С.В. Травматическая миокардиодистрофия как проявление повреждения сердца при травматической болезни / С.В. Гайдук, Э.В. Пашковский // Всеармейская научно-практическая конференция «Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм». - СПб., 2000. - С. 212.

3. Пашковский Э.В. Особенности изменения центральной гемодинамики у пострадавших с различным характером повреждений / Э.В. Пашковский, С.В. Гайдук // Всеармейская научно-практическая конференция «Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм». - СПб., 2000. - С. 212-214.

4. .Пашковский Э.В. К вопросу диагностики нарушений центральной гемодинамики при травматической болезни / Э.В. Пашковский, С.В. Гайдук // Всеармейская научно-практическая конференция «Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм». - СПб., 2000. - С. 263-264.

5. Сосюкин А.Е. Патология внутренних органов у раненых в локальной войне / А.Е. Сосюкин, В.А. Гайдук, С.В. Гайдук // Всеармейская научно-практическая конференция «Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм». - СПб., 2000. - С. 284-285.

6. Гайдук С.В. Состояние сердечно-сосудистой системы при травматической болезни / С.В. Гайдук // Всеармейская научно-практическая конференция «Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных с боевой хирургической и терапевтической травмой в локальных войнах и вооруженных конфликтах». - СПб., 2000. - С. 31-38.

7. Гайдук В.А. К вопросу об анемии у раненых / В.А. Гайдук, В.П. Ретунских, С.В. Гайдук // Всеармейская научно-практическая конференция «Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных с боевой хирургической и терапевтической травмой в локальных войнах и вооруженных конфликтах». - СПб., 2000. - С. 126-127.

8. Гайдук С.В. К вопросу диагностики ушиба сердца при минно-взрывной травме / С.В. Гайдук, Ю.Н. Фокин // Всеармейская научно-практическая конференция «Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных с боевой хирургической и терапевтической травмой в локальных войнах и вооруженных конфликтах». - СПб., 2000. - С. 127-128.

9. Борисов М.Б. Особенности изменений показателей липидного обмена при тяжелой сочетанной травме / М.Б. Борисов, А.В. Гончаров, С.В. Гайдук // Международная конференция, посвященной 75-летию со дня рождения А.М. Уголева «Механизмы функционирования висцеральных систем». - СПб., 2001. - С. 42. (соавт. Борисов М.Б., Гончаров А.В.).

10. Гайдук С.В. Клиника и диагностика ушиба сердца при травматической болезни / С.В. Гайдук, Э.В. Пашковский, С.Н. Калинина, А.В. Гончаров, М.Б. Борисов, О.Ю. Саватеева // Международная конференция, посвященной 75-летию со дня рождения А.М. Уголева «Механизмы функционирования висцеральных систем». - СПб., 2001. - С. 73-74.

11. Гончаров А.В. Характеристика показателей центральной гемодинамики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в остром периоде травматической болезни / А.В. Гончаров, Э.В. Пашковский, С.В. Гайдук, М.Б. Борисов, О.Ю. Саватеева // Международная конференция, посвященной 75-летию со дня рождения А.М. Уголева «Механизмы функционирования висцеральных систем». - СПб., 2001. - С. 85-86.

12. Пашковский Э.В. Состояние центральной гемодинамики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / Э.В. Пашковский, А.В. Гончаров, С.В. Гайдук, В.Д. Куликов, Н.Г. Завалина // Международный российско-германский научно-практический симпозиум «Хирургия повреждений мирного и военного времени». - М.: ГИУВ МО РФ, 2001. - С. 75-76.

13. Гайдук С.В. К проблеме диагностики ушиба сердца при тяжелой сочетанной травме / С.В. Гайдук, С.Н. Калинина // V Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб., 2001. - С. 45.

14. Сосюкин А.Е. Патология сердца у раненых в Чечне / А.Е. Сосюкин, В.А. Гайдук, С.В. Гайдук // V Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб., 2001. - С. 45.

15. Пашковский Э.В. Состояние центральной гемодинамики при травматической болезни / Э.В. Пашковский, А.В. Гончаров, С.В. Гайдук // Вестник хирургии. - 2001.- Т. 160, № 5. - С. 109-113.

16. Пашковский Э.В. Характер и причины изменений центральной гемодинамики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / Э.В. Пашковский, С.В. Гайдук, А.В. Гончаров // Всероссийская научная конференция “Актуальные проблемы современной тяжелой травмы”- СПб., 2001. - C. 91-92.

17. Сосюкин А.Е. Данные эхокардиографического обследования пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / А.Е. Сосюкин, С.В. Гайдук, К.А. Одинак, О.И. Рябова // Всероссийская научная конференция “Актуальные проблемы современной тяжелой травмы”. - СПб., 2001. - C. 115-116.

18. Сосюкин А.Е. К проблеме диагностики посттравматической миокардиодистрофии / А.Е. Сосюкин, С.В. Гайдук, Э.В. Пашковский, С.Н. Калинина // Всероссийская научная конференция “Актуальные проблемы современной тяжелой травмы”. - СПб., 2001. - C. 116. 19. Сосюкин А.Е. Особенности механизмов нарушений и компенсации минутного объема сердца у пострадавших с различными степенями недостаточности кровообращения при травматической болезни / А.Е. Сосюкин, Э.В. Пашковский, С.В. Гайдук // Всероссийская научная конференция “Кардиология - XXI век”. - СПб., 2001. - C. 174-175.

20. Сосюкин А.Е. Диагностика повреждений миокарда при травматической болезни / А.Е. Сосюкин, С.В. Гайдук, Г.А. Кузовков // Всероссийская научная конференция “Кардиология - XXI век”. - СПб., 2001. - C. 333.

21. Гайдук С.В. Случай травматического дефекта межжелудочковой перегородки / С.В. Гайдук, Э.В. Пашковский, В.Б. Пырьев, С.Н. Калинина, О.Ю. Саватеева // Всеармейская научно-практическая конференция “Терапевтическая помощь в экстремальных ситуациях”. - СПб., 2003. - С. 130-132.

22. Сосюкин А.Е. Дифференциально-диагностические признаки ушиба сердца и посттравматической миокардиодистрофии / А.Е. Сосюкин, С.В. Гайдук // Всеармейская научно-практическая конференция “Терапевтическая помощь в экстремальных ситуациях”. - СПб., 2003. - С. 297-299.

23. Сосюкин А.Е. Патология системы кровообращения у раненых в Чечне / А.Е. Сосюкин, С.В. Гайдук, В.А. Гайдук // Научная конференция, посвященная 60-летию Победы в ВОВ 1941-1945 гг. - СПб.: ВММ МО РФ, 2005. - С. 97-99.

24. Сосюкин А.Е. Особенности заболеваний органов кровообращения в период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. / А.Е. Сосюкин, В.А. Гайдук, С.В. Гайдук // Научная конференция, посвященная 60-летию Победы в ВОВ 1941-1945 гг. - СПб.: ВММ МО РФ, 2005. - С. 97-99.

25. Gaiduk S.V. Diagnostics of Traumatic Lesion of the Miocard / S.V. Gaiduk // XXXVI World Congress on Military Medicine. - SPb., 2005. - P. 184.

26. Gaiduk S.V. The Results of Echocardiography Examination of Patients with Severe Multiple Trauma / S.V. Gaiduk // XXXVI World Congress on Military Medicine. - SPb., 2005. - P. 231.

27. Сосюкин А.Е. Кардио-респираторная патология у раненых в Чечне / А.Е. Сосюкин, В.А. Гайдук, А.М. Барановский, С.В. Гайдук // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2005. - № 1(14). - С. 117-121.

28. Сосюкин А.Е. Диагностика первичных и вторичных повреждений миокарда при травматической болезни / А.Е. Сосюкин, С.В. Гайдук // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2005. - № 1(14). - С. 121.

29. Сосюкин А.Е. Висцеральная патология у раненых в локальном вооруженном конфликте / А.Е. Сосюкин, В.А. Гайдук, А.В. Першин, С.В. Гайдук // Учебное пособие.- СПб: ВМедА им. С.М. Кирова, 2005. - 41 с.

30. Акимов А.Г. Практикум по военно-полевой терапии / А.Г. Акимов, А.Е. Сосюкин, С.В. Гайдук и др. // СПб, Фолиант, 2006. - 352 с.

31. Сосюкин А.Е. Клиника, диагностика, профилактика и лечение висцеральной патологии у пострадавших с сочетанными повреждениями / А.Е. Сосюкин, Д.В. Вологжанин, С.В. Гайдук // Научно-практический журнал “Медицинский вестник МВД”.- М., 2006. - № 3(22). - С. 35-40.

32. Суворов В.В. Оптимизация объективных критериев применения многоэтапной хирургической тактики при тяжелых повреждениях живота / В.В. Суворов, В.В. Бояринцев, А.В. Гончаров, В.Ю. Маркевич, Р.И. Шевчук, С.В. Гайдук // Международная конференция “Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени”. - СПб., 2006. - С. 131-132.

33. Сосюкин А.Е. К вопросу совершенствования медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой / А.Е. Сосюкин, В.В. Бояринцев, С.В. Гаврилин, С.В. Гайдук, В.В. Суворов, С.В. Полюшкин // Всеармейская научно-практическая конференция “Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск и населения при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени”. - СПб., 2006. - С. 294-295.

34. Сосюкин А.Е. Проблема диагностики и лечения ушиба сердца у пострадавших с тяжелой политравмой / А.Е. Сосюкин, В.В. Бояринцев, С.В. Гаврилин, С.В. Гайдук, Н.С. Немченко, В.В. Суворов // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова - 2007. - № 1(2). - С. 167-168.

35. Гаврищук Я.В. Повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у пострадавших с множественными и сочетанными травмами / Я.В. Гаврищук, В.В. Бояринцев, С.В. Гаврилин, С.В. Гайдук // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - № 1(17). - С. 594.

36. Гаврилин С.В. Современная система мониторинга и прогнозирования полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелыми травмами / С.В. Гаврилин, В.В. Бояринцев, С.В. Гайдук, В.В. Суворов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - № 1(17). - С. 644-645.

37. Бояринцев В.В. Проблема диагностики и лечения острого респираторного дистресс-синдрома у пострадавших с тяжелыми травмами / В.В. Бояринцев, С.В. Гаврилин, С.В. Гайдук, В.В. Суворов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - № 1(17). - С.645.

38. Алгоритм подготовки и использования медицинских групп для медицинского обеспечения гуманитарных операций: отчет о НИР “Миротворец - О” 2.06.285.п1 / Ю.В. Лобзин, А.М. Шелепов, С.В. Гайдук и др.; под рук. Ю.В. Лобзина; М-во обороны РФ, Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова. - СПб.: Б.И., 2007. - 235 с.

39. Бояринцев В.В. Ранняя диагностика синдрома полиорганной дисфункции у пострадавших с политравмами / В.В. Бояринцев, С.В. Гаврилин, С.В. Гайдук, В.В. Суворов, С.В. Полюшкин // Всероссийская научно-практическая конференция “Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений”. - г. Ленинск-Кузнецкий. - 2007. - С. 40-41.

40. Сосюкин А.Е. Современная система ранней диагностики синдрома полиорганной дисфункции у пострадавших с тяжелыми травмами / А.Е. Сосюкин, В.В. Бояринцев, С.В. Гайдук, В.В. Суворов // Воен.-мед. журн. - 2008. - Т. 329, № 3. - С. 86.

41. Гайдук С.В. Травматическая болезнь и синдром полиорганной дисфункции - актуальные проблемы медицины критических состояний / С.В. Гайдук, А.Е. Сосюкин, В.В. Бояринцев, С.В. Гаврилин, Н.С. Немченко, П.В. Агафонов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - № 1(21). - С. 66-70.

42. Сосюкин А.Е. Иммунный статус пострадавших при различном характере течения травматической болезни: сравнительный анализ / А.Е. Сосюкин А.Е., Н.М. Калинина, Д.А. Вологжанин, С.В. Гайдук // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - № 1(21). - С. 71-75.

43. Гайдук С.В. Новые технологии в прогнозировании летальных исходов, развития осложнений и ранней диагностике синдрома полиорганной дисфункции при тяжелых травмах / С.В. Гайдук, А.Е. Сосюкин, В.В. Бояринцев, С.В. Гаврилин, Н.С. Немченко, Д.А. Вологжанин, В.В. Суворов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - № 1(21). - С. 76-82.

44. Агафонов П.В. Динамика показателей условно-рефлекторной деятельности лабораторных животных в раннем периоде после контузионной травмы / П.В. Агафонов, А.Е. Сосюкин, С.В. Гайдук // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - № 1(21). - С. 82-84.

45. Борисов М.Б. Синдром жировой эмболии при тяжелых сочетанных травмах / М.Б. Борисов, С.В. Гайдук, В.Я. Апчел, С.В. Гаврилин // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - № 1(21). - С. 296-299.

46. Изменения в иммунной системе при развитии воспалительного процесса при тяжелых травмах: отчет о НИР “Иммунология” тема № VMA 03.05.01. 0508/280 / И.М. Самохвалов, В.В. Бояринцев, С.В. Гайдук и др.; под рук. И.М. Самохвалова; М-во обороны РФ, Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова. - СПб.: Б.И., 2008. - 146 с.

47. Бояринцев В.В. Клиника, диагностика, профилактика и лечение пневмонии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / В.В. Бояринцев, С.В. Гаврилин, С.В. Гайдук, Н.С. Немченко, В.В. Суворов // Всероссийская научно-практическая конференция “Новые технологии в медицине”. - г. Ленинск-Кузнецкий. - 2008. - С. 34-35.

48. Сосюкин А.Е. Патология легких у раненых в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе / А.Е. Сосюкин, В.В. Бояринцев, А.А. Будко, С.В. Гаврилин, С.В. Гайдук // Воен.-мед. журн. - 2008. - Т. 329, № 11. - С. 31-35.

49. Подготовка и применение групп медицинского усиления для медицинского обеспечения гуманитарных операций: отчет о НИР: шифр “Усиление” тема № VMA. 02.01.05. 0709/0188 / А.М. Шелепов, В.В. Романов, С.В. Гайдук и др.; под рук. А.М. Шелепова; М-во обороны РФ, Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова. - СПб.: Б.И., 2009. - 219 с.

50. Бояринцев В.В. Новые технологии в диагностике ушиба сердца и посттравматической миокардиодистрофии у пострадавших с политравмой /В.В. Бояринцев, С.В. Гаврилин, С.В. Гайдук, А.Я. Кузьмин // Воен.-мед. журн. - 2008. - Т. 329, № 12. - С. 45-46.

51. Самохвалов И.М. Гемокоагуляция и воспаление при политравме / И.М. Самохвалов, Н.С. Немченко, А.А. Завражнов, С.В. Гайдук. IV Всероссийская конференция “Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии” (с международным участием). - Москва. - 2009. - С. 430-431.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление;

АТ III - антитрмбин III;

ДВС - диссеминированное внутрисусодистое свертывание;

ЖЕЛ - жизненная емкость легких;

ИВЛ - искусственная вентиляция легких;

ИРГТ - интегральная реография тела;

ИИМ - индекс интоксикации мочи;

ИИК - индекс интоксикации крови;

МОС - минутный объем сердца;

ОДН - острая дыхательная недостаточность;

ОИТ - отделение интенсивной терапии;

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром;

ОЦК - объем циркулирующей крови;

ПТМКД - посттравматическая миокардиодистрофия;

РИ - респираторный индекс;

РФМК - растворимый фибрин-мономерный комплекс;

СИ - сердечный индекс;

СВО - системный воспалительный ответ;

СОПЛ - синдром острого повреждения легких;

ССВО - синдром системного воспалительного ответа;

СПОН - синдром полиорганной недостаточности;

ТБ - травматическая болезнь;

ТЕЛА - тромбоэмболия легочной артерии;

ТСТ - тяжелая сочетанная травма;

УИ - ударный индекс;

УО - ударный объем;

ФВ - фракция выброса;

ФВД - функция внешнего дыхания;

ЭКГ - электрокардиография;

ЭхоКГ - эхокардиография.

Размещено на Allbest.ru