ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА

Состояние системы дыхания и гемостаза у пострадавших при травматической болезни. Установлено, что доставка кислорода к тканям (скорость транспорта О2) зависела от величины сердечного индекса (СИ) и содержания О2 в артериальной крови и была нарушена во все периоды ТБ, причем, в большей степени с 3-х до 10-х суток после травмы, что соответствовало третьему периоду ТБ. У пострадавших с благоприятным течением ТБ снижение доставки кислорода было менее выражено (на 40-50% на 3-4-е сутки и на 30% на 5-7-е сутки), чем у пациентов с генерализованными инфекционными осложнениями - сепсисом (на 50-60% к 3-7 суткам) независимо от исхода ТБ.

Уровень потребления О2 являлся заключительным этапом транспорта кислорода к тканям и представлял собой кислородное обеспечение тканевого метаболизма. Его определяли как производное СИ и артериовенозного различия в содержании О2. Этот показатель был взаимосвязан с клиническим течением и исходом ТБ. Так, потребление О2 у пострадавших без сепсиса было снижено почти в 2 раза в конце второго периода и в начале третьего периода (2-4 сутки), к 5-м суткам соответствовало нормальным значениям. Напротив, у пациентов с сепсисом с благоприятным исходом достоверно сниженный уровень потребления О2 на 1-е сутки ТБ в дальнейшем еще более уменьшался, достигнув на 6-7-е сутки (в сроки клинического проявления генерализованных инфекционных осложнений) критических значений: 52,3+2,9 мл/минЧм2 и 72,6+13,5 мл/минЧм2 соответственно (норма: 152,5+11,2 мл/минЧм2; p<0,05). Следует отметить, что потребление О2 тканями на 6-7 сутки после травмы было достоверно выше у пострадавших, умерших от сепсиса. Вероятно, это было вызвано централизацией кровообращения и максимальной реализацией компенсаторных резервов организма в период прогрессирования необратимых процессов при умирании.

У пострадавших с последующим развитием острой дыхательной недостаточности определялись наиболее низкие показатели индекса оксигенации артериальной крови и наиболее высокие - респираторного индекса (PaO2/FiO2). Снижение оксигенации артериальной крови в среднем на 27-34%, определялось на 1-2-е сутки, пролонгировано углублялось и на 7-е сутки после травмы и составляло всего 55% от нормальных значений (p<0,01). У пострадавших с последующим развитием сепсиса был отмечен наиболее низкий индекс оксигенации, особенно на 6-7 сутки после травмы - 2±0,18 и 2,34±0,2 соответственно (p<0,05). В группе пациентов, умерших от сепсиса, уже с 5-х суток ТБ индекс оксигенации не превышал 40% и свидетельствовал о синдроме острого повреждения легких (СОПЛ).

С 3-х суток после травмы наиболее высокие значения респираторного индекса (РИ) и альвеолярно-артериального различия по кислороду (А-аDO2) были выявлены у пострадавших с сепсисом. У пациентов, умерших от сепсиса, определяли самый высокий средний уровень РИ (в 19 раз выше нормы) на 4-е сутки после травмы, превышавший в 2 раза значение этого же показателя у пострадавших с благоприятным исходом сепсиса и у пациентов без генерализованных инфекционных осложнений. Резкое повышение РИ на 4-е сутки после травмы по отношению к 3-м суткам служило прогнозом дальнейшего развития сепсиса с неблагоприятным исходом ТБ, а снижение А-аDO2 в 2 раза по сравнению с данными 3-4-х суток - благоприятным признаком течения и исхода ТБ. Посттравматические нарушения в системе транспорта кислорода и его потребления, а также их следствие - тканевая гипоксия и микроциркуляторные расстройства, вызывали глубокие повреждения системы гемостаза, которые, в свою очередь, усиливали эти расстройства.

В различные периоды ТБ основным нарушением гемостаза было развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). При этом в первом периоде чаще развивалась геморрагическая стадия ДВС, а в последующем - тромботическая с потреблением главным образом тромбоцитов и фибриногена и угнетением фибринолиза. Число тромбоцитов было снижено на 30% в первом периоде ТБ, и в течение 2-4-х суток продолжало уменьшаться (p<0,05), затем количество тромбоцитов постепенно возвращалось к норме. У пациентов с сепсисом резко выраженная тромбоцитопения отмечалась в конце второго (111,7+9,6х109/л) и в начале третьего периода ТБ (106,9+9,5х109/л), у пациентов без сепсиса в эти периоды ТБ число тромбоцитов было значительно выше (144,6+8,7х109/л и 138,4+9,5х109/л соответственно; p<0,05). За 12 часов до летального исхода количество тромбоцитов не превышало 67,3+16,3х109/л.

В течение первых трех периодов ТБ определялась характерная для ДВС генерация тромбина - уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в 2-3 раза превышал нормальный. При этом основной противосвертывающий механизм был резко угнетен - активность антитромбина-III (АТ-III) в течение первой недели не достигла нижней границы нормы. Наибольшее потребление АТ-III отмечалось при летальном исходе ТБ.

Маркер генерации тромбина и активации плазминовой системы - Д-димер в течение первых трех периодов ТБ определялся в количестве в 3-5 раз превышавшим норму. Тем не менее, фибринолитическая активность в эти сроки была резко снижена вследствие системного повреждения эндотелия кровеносных сосудов и преобладания активности тканевых ингибиторов плазминогена. Такое состояние системы гемостаза углубляло нарушения микроциркуляции в паренхиматозных органах, приводило к органной дисфункции или недостаточности, которая была диагностирована у пострадавших в 92,8% случаев.

Состояние иммунной системы. При политравмах у пострадавших нарушались все этапы иммунного ответа. Начиная, с первого периода ТБ были выявлены иммунодефицит, иммунодепрессия, глубокие нарушения внешней и внутрисистемной регуляции, ставшие к 3-7-е суткам (третий период ТБ) наиболее выраженными. Из таблицы 2 очевидно уменьшение к 3-7-м суткам общего количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов 1 типа (Th1-клеток) и Т-хелперов 2 типа (Th2-клеток) - CD3+, CD4+, CD8+ были снижены на 50% (p<0,05) и натуральных Т-киллеров (CD16+: 0,09±0,014Ч109/л; p<0,05). Изменения в числе В-лимфоцитов (CD20+) были менее существенными. С 1-х суток после травмы было отмечено снижение на 40% иммунорегуляторного индекса - соотношения CD4+/CD8+ (1,04+0,12; норма 1,74+0,2), которое свидетельствовало о повреждении механизмов, регулирующих взаимоотношения активности двух типов Т-хелперов с противоположными влияниями на иммунный ответ, о преобладании количества Т-хелперов II типа, ответственных за супрессорную программу.

Несмотря на то, что изменения в числе В-лимфоцитов (CD20+) были не существенными, определялось снижение на их поверхности количества рецептора HLA-DR с 1-х суток после травмы (HLA-DR: 0,16±0,03Ч109/л; p< 0,05), причем наиболее выраженное уменьшение зарегистрировано с 3-х суток (HLA-DR: 0,14±0,02Ч109/л; p<0,05), что свидетельствовало о функциональной недостаточности этих клеток, нарушении презентации ими антигенов (таблица 3). Хотя спонтанная пролиферация лимфоцитов, начиная с 3-х суток после травмы, превышала норму в 2 раза, индуцированная ФГА, характеризовавшая готовность Т-лимфоцитов к иммунному ответу, была снижена в 3 раза. С 3-х суток после травмы, было также отмечено уменьшение на 26% индуцированной PWM пролиферации В-лимфоцитов, ответственных за реализацию гуморального иммунного ответа.

Таблица 2

Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов в периферической крови у пострадавших с политравмой (M±m)

* - достоверное отличие от нормы (p<0,05).

Таблица 3

Функциональная активность лимфоцитов в периферической крови у пострадавших с политравмой (M±m)

* - достоверное отличие от нормы (p<0,05).

Как видно из таблицы 4, в результате антигенной перегрузки, начиная с первых суток после травмы, была угнетена спонтанная и индуцированная фагоцитарная активность нейтрофилов - 26,1±5,3% и 26,3±3,9% соответственно (p< 0,05). В последующем наблюдалась постепенная нормализация этих показателей. Индекс завершенности фагоцитоза, начиная с 3-х суток после травмы, был менее 1.

Таблица 4

Функциональная активность нейтрофилов в периферической крови у пострадавших (M±m)

* - достоверное отличие от нормы (p<0,05).

В результате проведенного исследования было также отмечено снижение в 2 раза количества Т-лимфоцитарных рецепторов CD25 к регуляторному цитокину ИЛ-2 и в этой связи - закономерное подавление индуцированной продукции ИЛ-2 (таблица 5). В то же время, наблюдалось увеличение спонтанной продукции ИЛ-2, что было также следствием недостаточного числа рецепторов к ним.

Таблица 5

«Иммунорегуляторные» цитокины и рецептор CD25 в периферической крови у пострадавших с политравмой (M±m)

* - достоверное отличие от нормы (p<0,05).

Изменения в цитокиновом звене иммунного ответа были выявлены с 1-х суток после травмы, при этом они были наиболее выражены, начиная с 3-х суток, то есть в третьем периоде ТБ. Содержание гамма-интерферона (ИНФ) в сыворотке крови (162,229,2 ед/мл; p<0,05) и его спонтанная продукция (110,326,8 ед/мл; p<0,05) с 1-х суток после травмы были резко повышены. Индуцированная продукция ИНФ в отличие от первого и второго периодов, в которых отмечалась лишь тенденция к его повышению, достоверно увеличивалась на 50% (238,5±43,7 ед/мл; p<0,05) в третьем периоде ТБ. В эти же сроки отмечалось высокое (на 221% выше нормальных значений) содержание в сыворотке крови фактора некроза опухоли (ФНО) (12232,2 пг/мл; p<0,05) (таблица 6). Спонтанная продукция ФНО в третьем периоде ТБ была ниже, чем в первом и втором периодах, и соответствовала норме. Напротив, индуцированная продукция ФНО в первых двух периодах ТБ была снижена в 2,3 раза, в третьем периоде ТБ находилась на критическом уровне (80,1±21,0 пг/л; p<0,05) и ее величина была меньше нормы в 8,5 раз.

Таблица 6

Про- и противовоспалительные цитокины периферической крови (M±m)

* - достоверное отличие от нормы (p<0,05).

Концентрация противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке крови (135,416,8 пг/мл; р0,05) и его спонтанная продукция (40,72,6 пг/мл; p<0,05) превышали норму (в 3,3 и 1,4 раза соответственно) с 3-х суток после травмы, а индуцированная продукция IL-4 (52,83,4 пг/мл, р0,05) в эти же сроки, напротив, была в 2,4 раза ниже ее уровня (норма: 127,215,6 пг/мл). Таким образом, в начале третьего периода ТБ (на 3-7-е сутки) отмечалась высокая концентрация в плазме крови (в 3,3 раза больше нормы) ИНФг, ФНОб, с одной стороны, и ИЛ-4 - с другой.

Чтобы получить более четкие представления о характере изменений уровня продукции и концентрации в сыворотке крови цитокинов при политравме, был предпринят анализ количественного соотношения про- и противовоспалительного цитокинов - ФНОб/ИЛ-4. Полученные рассчетные коэффициенты у пострадавших (“К” спонтанной продукции - 1, индуцированной - 1,5, содержания в сыворотке - 0,9) сравнивали с аналогичными данными, полученными у здоровых людей в физиологических условиях, соответственно, 1,44; 5,4; 1,1. Проведенный анализ показал, что у пострадавших с политравмой на 3-7-е сутки ТБ резко преобладали спонтанная и индуцированная продукция, а также содержание в сыворотке крови противовоспалительного цитокина - ИЛ-4. Следовательно, использование коэффициента ФНОб/ИЛ-4 позволило выявить нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов в начале третьего периода ТБ (3-7-е сутки), выраженную активацию иммуносупрессорного звена иммунитета. Определенные изменения в продукции и активности двух типов цитокинов свидетельствовали об иммунодисфункции и иммунодепрессии, вследствие которых нарушалось участие цитокинов в иммунных, гемокоагуляционных, метаболических процессах, кроме того, было снижено их потребление, являвшееся причиной накопления обоих типов цитокинов в системном кровотоке. Поэтому дисбаланс про- и противовоспалительного звеньев иммунитета приводил к органной дисфункции и снижению резистентности организма к инфекции.

На 8-14-е сутки после травмы была отмечена четкая тенденция к улучшению показателей иммунитета по сравнению с 3-7-ми сутками ТБ. Число Т-лимфоцитов составляло 82% от нормальных значений (57,7±3,3; норма: 70,3±1,7%; p<0,05), число субпопуляций Т-лимфоцитов было приближено к нормальным величинам (85-96%), В-лимфоцитов - превышало норму на 63%. Однако сохранялись снижение иммунореактивности и дисбаланс иммунных процессов. Так, было отмечено резкое угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов, определенное на уровне адгезии клеток и нарушения завершенности фагоцитоза (индекс менее 1). На данном этапе ТБ определялся резко выраженный апоптоз лимфоцитов - 13,4±2,36% и 0,27±0,06х109/л (норма: 6,9±0,8% и 0,12±0,02х109/л соответственно; p<0,05). В этой связи, несмотря на повышение по отношению к 3-7-м суткам числа лимфоцитов, их популяций и субпопуляций, активность их оставалась низкой, о чем свидетельствовала слабая (28% от нормальных значений) пролиферация лимфоцитов на индукцию ФГА, низкое количество поверхностных рецепторов на Т-лимфоцитах к ИЛ-2.

Характер изменений в цитокиновом звене иммунитета отражал намечавшееся снижение супрессорной функции по отношению к аналогичным данным 3-7-х суток. Особенно это было наглядно видно при анализе соотношения продукции и уровня в плазме крови ФНОб и ИЛ-4: отношение величин спонтанной продукции составляло 1,16 (3-7-е сутки: 1), индуцированной - 3,6 (3-7-е сутки: 1,5), концентрации в плазме - 0,6 (3-7-е сутки: 0,9). Продукция и содержание в плазме крови регуляторно-интеграционного цитокина ИНФг в эти сроки ТБ оставалось на прежнем уровне, что указывало на наличие дезинтеграционных процессов в цитокиновом звене иммунитета. Этот факт и высокое содержание ИЛ-4 в сыворотке крови, преобладавшее над ФНОб, свидетельствовало о том, что риск развития СПОН на 8-10 сутки ТБ все еще сохранялся. Эти данные соответствовали клиническим проявлениям ТБ - развитию у пострадавших с политравмой висцеральных осложнений в 92,8% случаев.

В последующие две недели (15-21-е сутки - четвертый период ТБ) в клеточном иммунитете отмечалась направленность к увеличению количества CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, HLA-DR по сравнению с 3-14-ми сутками, но они все еще были достоверно сниженными в сравнении с нормой. Активность пролиферации лимфоцитов, индуцированная ФГА, составляла всего 66% от нормальных значений (p<0,05). Так же, как и в предыдущие сроки, было отмечено нарушение иммунорегуляции на уровне влияний ИЛ-2 из-за резкого снижения числа рецепторов на поверхности лимфоцитов к интерлейкину-2 (CD25%: 2,38±0,47; CD25х109/л: 0,038±0,008; норма, 7,4±1,2 и 0,14±0,03 соответственно; p<0,05). На 15-21-е сутки соотношение двух типов хелперов нормализовалось - CD4/CD8 составляло 1,94±0,16. Фагоцитарная активность нейтрофилов все еще была снижена, и индекс завершенности фагоцитоза не достигал 1. Угнетение фагоцитоза проявлялось снижением адгезии нейтрофилов. Так, индуцированная адгезия составляла всего 71% от нормальных значений.

В эти сроки ТБ функция регуляторов иммунных процессов еще более усиливалась. Концентрация регуляторно-интеграционного цитокина ИНФг в сыворотке крови была в 11,8 раз выше нормы и в 3,2 раз выше показателей первой недели ТБ (532,6±75,5 пг/мл; 45,1±21,4 пг/мл; 167,4±28 пг/мл соответственно) при высокой индуцированной - 203,9±27 пг/мл (на 85% выше нормы) и спонтанной (в 5,5 раз выше нормы и в 1,8 раз выше данных 3-7-х суток) их продукции. На 15-21-е сутки количественное соотношение продукции ФНОб и ИЛ-4 (спонтанной - 1,4; индуцированной - 5,3) уже соответствовало нормальному соотношению (1,4 и 5,4 соответственно). Нарушения иммунореактивности в динамике ТБ были наиболее выражены у пострадавших с развитием висцеральных инфекционных осложнений. Пролонгировано снижался уровень экспрессии молекул HLA-DR, презентирующих антигены и являющихся маркером гнойной инфекции (на 3-7-е, 8-14-е, 15-21-е сутки; содержание HLA-DR составлено: 0,13±0,02х109, p<0,05; 0,18±0,04х109; 0,15±0,02х109/л, p<0,05 соответственно; норма: 0,22±0,03х109/л).

Таким образом, на основании полученных результатов можно заключить, что при политравмах иммунная система включалась в формирование адаптационной реакции на этапе ишемии-реперфузии развитием СВО, генерализация которого реализовалась активированными иммунокомпетентными клетками. В первых двух периодах ТБ преобладало влияние неспецифических факторов защиты, относительное и абсолютное количество лимфоцитов было снижено. В условиях Т-лимфоцитарного иммунодефицита и СВО развивался ранний СПОН, иммунодепрессия, вызванные последствиями реакции организма на травму. Если в начале третьего периода ТБ иммунодефицит и иммунодепрессия сохранялись на прежнем уровне, возникала иммунодисфункция с выраженной иммуносупрессией, ведущая к снижению резистентности организма к инфекции и к ее генерализации. Развивался новый ответ организма бактериальной этиологии в форме бактериального СВО - теперь на генерализованную инфекцию, который приводил к сепсису и позднему СПОН.

Изменение функции эндотелия кровеносных сосудов в динамике травматической болезни. Изменения уровня эндотелина в крови при политравме представлены в таблице 7. В 1-е сутки после травмы уровень эндотелина в крови был резко повышен (в 3,5 раза). С 3-х суток он снижался на 46% по отношению к 1 суткам, в дальнейшем (до 25 суток) не имел динамики и превышал нормальные значения в 1,5-2 раза. Наиболее значительный (на 388%) его рост был отмечен в 1-е сутки у пострадавших с последующим развитием тяжелого сепсиса (у пациентов без сепсиса его повышение составляло 194%, p<0,05). В ходе течения тяжелого сепсиса уровень эндотелина был еще более высоким (15-е сутки - в 27 раз, 25-е сутки - в 9 раз выше нормы). Следовательно, в 1-е сутки после травмы возникала резко выраженная активации эндотелиальных клеток, которая приводила к пролонгированной дисфункции сосудистого эндотелия, опасным проявлением которой являлся СПОН, развившийся в результате вызываемой эндотелином мощной вазоконстрикции.

У пострадавших с политравмой уровень нитратов (NO) в 1,6-2 раза превышал норму и не имел достоверной динамики в различные периоды ТБ (таблица 8). Следует отметить, что наиболее высоким он был с 7-х суток после травмы, что соответствовало третьему периоду ТБ. У пострадавших с сепсисом максимальные увеличение NO определялось на 25 сутки (46,4±5,4 мкмоль/л против 34,5±1,2 мкмоль/л у пострадавших без сепсиса; р<0,05).

Из полученных результатов проведенного исследования следует что, несмотря на гиперпродукцию NO, достаточная защита сосудов не развивалась, так как в крови накапливался повышенный уровень эндотелина, что приводило к преобладанию сосудистого спазма, неадекватности системного кровоток в результате ишемии жизненно-важных органов. Корреляция между уровнем NO и общей прооксидантной (r=0,5) и антиоксидантной активностью (r=-0,37) позволяла предполагать, что при политравме разрушение NO наступало прежде, чем он достигал места своего действия.

Усиление прокоагулянтной активности эндотелия после травмы проявлялось повышением уровня фактора Виллебранда (таблица 9). У пострадавших без сепсиса уровень vWF неуклонно нарастал (в 1-е сутки - 875%, к 25-м суткам - 12010%; p<0,05). В 1-е сутки после травмы у пациентов с сепсисом определялся самый высокий уровень vWF (1243,8%; p<0,05). Однако в динамике отмечалось снижение уровня vWF, что вероятно было связано с развитием ДВС-синдрома, сопровождавшего генерализованные инфекционные осложнения.

Таблица 7

Уровень эндотелина в крови при политравме

- различие с данными 1-х суток достоверно (p<0,05);

- различие между группами достоверно (p<0,05);

- различие с данными здоровых лиц достоверно (p<0,05).

Таблица 8

Уровень нитратов в крови при политравме

- различие с данными здоровых лиц достоверно (p<0,05);

- различие между группами достоверно (p<0,05).

Ослабление фибринолитической активности эндотелия кровеносных сосудов после травмы проявлялось снижением уровня фибринолитического комплекса тканевого активатора плазминогена и его ингибитора (таблица 10). У пострадавших с сепсисом содержание комплекса tPA/PAI-1 на 1-3 сутки после травмы было снижено в 1,8-2 раза по сравнению с его содержанием у пострадавших без сепсиса и здоровых лиц. С 7-х суток при сепсисе содержание комплекса tPA/PAI-1 повышалось в 2-3,5 раза, что манифестировало развитие печеночной дисфункции или недостаточности с нарушением деградации tPA в пораженной печени. У пострадавших без сепсиса комплекс tPA/PAI-1 в первые трое суток сохранялся на нормальном уровне, с 7-х суток (третий период ТБ) было отмечено снижение его содержания с постепенной нормализацией к 25 суткам (четвертый период ТБ).

Таблица 9

Уровень фактора Виллебранда (vWF) в крови при политравме

- различие с данными 1-х суток достоверно (p<0,05).

- различие между группами достоверно (p<0,05);

- различие с данными здоровых лиц достоверно (p<0,05).

Таблица 10

Уровень фибринолитического комплекса (tPA-PAI-1) в крови при политравме

- различие с данными 1-х суток достоверно (p<0,05);

- различие между группами достоверно (p<0,05);

- различие с данными здоровых лиц достоверно (p<0,05).

Таким образом, нарушение гемостазрегулирующей функции эндотелиоцитов в ответ на травму и кровопотерю проявлялось усилением прокоагулянтной и ослаблением фибринолитической активности эндотелия кровеносных сосудов, что вызывало выраженные расстройства микроциркуляции и приводило к дисфункции и недостаточности органов и систем.

Регуляцию эндотелием адгезивных свойств сосудистой стенки оценивали по уровню растворимых сосудистых молекул клеточной адгезии в плазме крови (sVCAM-1). Содержание sVCAM-1 в 1-е сутки после травмы не отличалось от нормальных показателей здоровых лиц. Достоверно повышенный уровень sVCAM-1 был выявлен на 3-и и 7-е сутки (807,242,8 нг/мл и 794,347,2 соответственно; p<0,05), что соответствовало периоду максимальной вероятности развития висцеральных осложнений - третьему периоду ТБ. Достоверных различий в значениях данного показателя между группами пострадавших с сепсисом и пациентом без генерализованных инфекционных осложнений не выявлено. Из выше сказанного следует, что повышенное содержание sVCAM-1 приводит к нарушению адгезивных свойств сосудистой стенки, вызывая дисфункцию эндотелия кровеносных сосудов при политравме.

Регуляцию сосудистым эндотелием ангиогенеза оценивали по активности цитокинов - ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10. В ответ на политравму было выявлено резкое увеличение продукции провоспалительного цитокина - ИЛ-6 (таблица 11). Его уровень в 1-е сутки превышал норму в 8 раз (64,915,4 пг/мл; p<0,05). На 3-и сутки ИЛ-6 снижался (30,812,4 пг/мл), однако в последующем в динамике превышал норму в 2-5 раз. При сепсисе уровень ИЛ-6 в 4 раза выше нормы и в 2 раза выше, чем у пострадавших без сепсиса (58,14,4 пг/мл против 14,01,4 пг/мл и 20,23,2 пг/мл соответсвенно).

Уровень ИЛ-8 в динамике превышал норму, наиболее значительно на 15 и 25 сутки - в период развития сепсиса (46,922 и 89,417,1пг/мл, соответсвенно) (таблица 12).

Как видно из таблицы 13, содержание в крови ИЛ-10, ограничивавшего продукцию провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8), было наиболее повышено в 1-е сутки у пострадавших без сепсиса (26,29,2 пг/мл; при сепсисе: 6,70,9 пг/мл; p<0,05). В дальнейшем наблюдалось снижение данного показателя во всех группах до нормальных значений.

Между ИЛ-10 и ИЛ-6 (r = 0,79), ИЛ-8 (r = 0,56) в 1-е сутки после травмы определялась сильная прямая корреляционная связь. Однако, начиная с 3-х суток и в последующем, наблюдалась разбалансировка соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов с превышением провоспалительных цитокинов. При сепсисе такие нарушения отмечались с 1-х суток, детерминируя его развитие.

При тяжелой травме и сепсисе нарушается регуляция эндотелием ангиогенеза, повышение в крови в 1-е сутки после травмы уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8) более выражено, чем противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10).

Мониторинг состояния клеточного иммунитета, цитокинов и функции эндотелия кровеносных сосудов в прогнозе развития синдрома полиорганной недостаточности при политравме.

В результате проведенного исследования установлено, что наиболее резкие изменения наблюдались в моноцитарном звене иммунитета. Известно, что активность моноцитов проявляется экспрессией на их мембране гликопротеинового рецептора эндотоксина (липополисахарида, LPS) - CD14+ и презентацией антигена главного комплекса гистосовместимости класса II (CD14+ HLA-DR+). Как видно из таблицы 14, в первые трое суток после травмы относительное число CD14+ было снижено у всех пострадавших (в среднем на 18,5-26% при дальнейшем сепсисе и 10-15% у пациентов без сепсиса). С 5-7-х суток у пострадавших с диагностированным сепсисом или последующим сепсисом его снижение было критическим (CD14+: 30+4,6%, без сепсиса - 55,5+6,8%; p<0,05). Анализ амплитуды значений CD14+% в динамике (1-е, 3-и, 5-7-е сутки, сепсис/нет сепсиса: 44-75/58-85,5; 41-89,5/58-78; 17-43/40-77% соответственно) показал, что число CD14+% в первые трое суток ниже 58%, на 5-7 сутки - ниже 40% определялся только у пациентов с сепсисом. Этот тезис подтверждали расчеты с использованием статистического критерия ч2: прослеживалась сильная отрицательная корреляционная связь между сепсисом и CD14+% (3-и сутки: n = 23;

= 1; ч2 = 5,74; p<0,02; r = -0,5; 7-е сутки: n = 22; = 1; ч2 = 6,08; p<0,02; r = -0,53). Таким образом, показатель CD14+ в моноцитарном гейте < 58% на 3-и сутки, возможно, использовать для прогноза, а CD14+ < 34% на 5-7-е - для ранней диагностики сепсиса, СПОН.

В динамике CD14+ HLAII+% определялись еще более выраженные изменения. Число моноцитов, имевших на своей поверхности CD14+ HLAII+, в первые трое суток в среднем составляло 37-39%, при небактериальной CПОН - было ниже 31% (норма > 85%). К 5-7-м суткам у пострадавших с сепсисом (31,1+3,68%) их количество еще больше снижалось, у пациентов без сепсиса (45,8+4,1%; p<0,05) - отчетливо повышалось. Пределы колебаний числа клеток с CD14+ HLAII+% свидетельствовало о том, что только при сепсисе оно ниже 31% (сепсис/нет сепсиса: 12-63/32-44; 7,5-67,5/31-47; 20,7-41,5/40-58,8 соответственно 1-е, 3-е, 7-е сутки). Между сепсисом и количеством моноцитов с CD14+ HLAII+ % определялась сильная отрицательная корреляционная связь (3-и сутки: n = 23; = 1; ч2 = 6,6; p<0,01; r =-0,54; 5-7-е сутки: n = 22; = 1; ч2 = 10,8; p<0,001; r = -0,73). Следовательно, число моноцитов, экспрессировавших CD14+ HLAII+%, менее 31% на 3-и сутки после травмы может служить прогнозом, менее 40% на 5-7-е сутки - ранним диагностическим признаком сепсиса, СПОН.

В результате проведенных исследований установлено, что повышение уровня ИЛ-10, ограничивавшего активность моноцита-макрофага и продукцию провоспалительных цитокинов, было отмечено только у пострадавших без септических осложнений (26,29,2 пг/мл; при сепсисе: 6,70,9 пг/мл; p<0,05; норма < 30 пг/мл). Это свидетельствовало о возможном существовании и других механизмов, подавлявших активность моноцита-макрофага.

Анализ функциональной активности лимфоцитов показал, что относительное число лимфоцитов, экспрессировавших молекулы HLA-DR+%, и В-лимфоцитов, экспрессировавших CD19+%, CD19+HLAII+% в течение первой недели после травмы было в пределах нормы или повышено, наиболее значительно при дальнейшем развитии сепсиса с достоверным различием показателей на 5-7 сутки (таблица 14). Напротив, абсолютное количество активированных лимфоцитов, особенно CD19+/мкл и CD19+HLAII+/мкл, в 1-е сутки было резко снижено. При этом самые низкие показатели определялись чаще у пациентов с травматическим шоком (75%) и ОДН (100%), у пострадавших с небактериальной СПОН (CD19+HLAII+: 20-55/мл; норма: 150-500/мл). На 3-7 сутки у 60-70% пострадавших независимо от клинической формы и течения ТБ абсолютное количество активированных лимфоцитов соответствовало нижней границе нормы, у остальных - по-прежнему оставалось низким.

Известно, что апоптоз является регулятором адаптивного иммунитета. Ряд исследователей апоптотическую реактивность лимфоцитов, определяемую по числу клеток, экспрессирующих мембранные Fas-рецепторы (CD95), рассматривает как маркер прогноза посттравматического сепсиса. По нашим данным, относительное число лимфоцитов, несших на своей мембране CD95, превышало верхнюю границу нормы у пострадавших с последующим сепсисом в среднем в 1,8 раза, без сепсиса - в 1,45 раза. При небактериальном СПОН CD95 (15-30%) был более чем в 2 раза выше нормы. Анализ (M±у) показал, что количество CD95 более 15% в течение первых семи суток наблюдалось в основном при сепсисе. Между числом лимфоцитов с CD95 и сепсисом определялась сильная положительная корреляционная связь (1-е сутки: n = 20; ѓ = 1, ч2 = 4, p<0,05; r = 0,89; 3-и сутки: n = 25; ѓ = 1, ч2 = 3,9; p<0,05; r = 0,78). Таким образом, можно было считать, что CD95 может быть прогностическим признаком развития сепсиса и СПОН.

В ответ на травму наиболее резко увеличивалась продукция ИЛ-6, превышавшая норму в 1-е сутки в 8 раз независимо от клинического течения ТБ. На 3-и сутки после травмы при дальнейшем развитии сепсиса содержание ИЛ-6 в сыворотке крови оставалось на прежнем уровне (в 7 раз выше нормальных величин), а у пострадавших без сепсиса снижалось в 3 раза по отношению к исходным величинам.

Таблица 11

Уровни интерлейкина-6 в крови при травматической болезни

- различие с данными 1-х суток достоверно (p<0,05);

- различие между группами достоверно (p<0,05).

Таблица 12

Уровни интерлейкина-8 в крови при травматической болезни

- различие с данными 1-х суток достоверно (p<0,05);

- различие между группами достоверно (p<0,05).

Таблица 13

Уровни интерлейкина-10 в крови при травматической болезни

- различие с данными 1-х суток достоверно (p<0,05);

- различие между группами достоверно (p<0,05).

Таблица 14

Функциональная активность клеточного иммунитета и ФНО (Mm) при политравме

числитель - данные у пострадавших при сепсисе (n = 11);

знаменатель - данные у пострадавших без сепсиса (n = 16);

* - различие с данными 1-х суток достоверно (p<0,05);

** - различие между группами достоверно (p<0,05).

Средний уровень ИЛ-8 в сыворотке крови в первую неделю после травмы незначительно превышал нормальные значения (28+6,5 пг/мл; норма: 30 пг/мл), в период развития инфекционных висцеральных осложнений это превышение было наиболее выражено (76,920,4 пг/мл; норма: 30 пг/мл; p<0,05). Однако из-за большой амплитуды значения ИЛ-8, по нашему мнению, не могут иметь значимой прогностической ценности.

Между ИЛ-6 (r = 0,79), ИЛ-8 (r = 0,56) и ИЛ-10 в 1-е сутки после травмы определялась сильная прямая корреляционная связь. Однако уже с 3-х суток и в последующем наблюдался дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов с превышением провоспалительных цитокинов. При сепсисе резкое преобладание провоспалительных цитокинов отмечалось уже с 1-х суток, детерминирующее, вероятно, в последующем развитие генерализованных инфекционных осложнений.

Оценка ФНО показала его низкую информативность в прогностическом и диагностическом отношении. Возможно, это обусловлено широкими колебаниями его уровней даже у здоровых людей: спонтанная активность и содержание в сыворотке крови от 0 до 50 пг/мл, индуцированная активность - от 500 до 1500 пг/мл. Независимо от наличия тяжелого сепсиса величина спонтанной активности ФНО в сыворотке крови находилась в пределах 2-330 пг/мл, ex vivo LPS-индуцированная активность - пролонгированно резко снижалась. При летальном исходе от сепсиса отмечались наиболее низкие величины индуцированного ФНО.

Результаты исследования показали также что, чем тяжелее травма, тем более значимым были снижение числа моноцитов, экспрессировавших CD14+% и CD14+HLAII+% (r = -0,21), и повышение в крови маркеров активации эндотелия и цитокинов (“ВПХ-П”: эндотелины, ФНО, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10; n = 20; r = 0,21-0,28). Изменения моноцитарной функции (n = 19; r = -0,58), относительного количества лимфоцитов с CD95 (n = 19; r = 0,28), содержания в сыворотке крови ИЛ-6 (n = 15; r = 0,62), ФНО (n = 19; r = -0,22) были связаны также с величиной кровопотери.

Уровень ИЛ-10 в сыворотке крови менее 10 пг/мл в 1-е сутки после травмы предполагал последующее развитие сепсиса, СПОН.

На 3-и сутки после травмы в качестве прогноcтического критерия развития сепсиса, СПОН служили следующие показатели: число моноцитов, экспрессирующих CD14+, менее 58%, CD14+ HLAII+ % - менее 31%; CD95 - более 15%, в сыворотке крови ИЛ 6 - более 45пг/мл и эндотелина - более 1,4 фмоль/мл.

Достоверные различия средних величин показателей иммуномониторинга в зависимости от клинического течения травматической болезни отмечались только с 5-7 суток после травмы и служили прогнозом последующего сепсиса, СПОН и ранним диагностическим признаком уже имевшегося сепсиса, СПОН (например, CD14+, CD14+ HLAII+ менее 40%).

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Разработка алгоритма ранней диагностики синдрома полиорганной недостаточности и висцеральных осложнений у пострадавших при травматической болезни.

Этот алгоритм включал ряд последовательных шагов:

1. Формирование целевой группы пострадавших с тяжелой травмой.

2. Выбор показателей (критериев) отклика.

3. Отбор показателей функционального состояния организма, изменение которых влияет на отклики.

4. Исследование отобранных показателей функционирования жизненно-важных систем организма в совокупности, то есть изучение корреляционной матрицы, выделение корреляционных плеяд, проведение факторного анализа. Исключение тех показателей, которые почти полностью определяются остальными.

5. Построение линейной шкалы с помощью модели многомерной линейной регрессии. Определение коэффициентов регрессии.

6. Ранжирование показателей и определение бальной градации каждого из них и шкалы в целом.

С целью упрощения практического использования шкалы, полученные коэффициенты были преобразованы в целые числа округлением до 0,5 и умножением на 33 и вычитанием 1, что позволило градировать значения признаков в интервале от 1 до 9.

Исходя из четырех типов течения травматической болезни, все пациенты были условно разделены на 4 группы по следующим показателям-откликам: 1 - выжил без осложнений (не осложненное течение ТБ), 2 - выжил с осложнениями (осложненное течение ТБ с выздоровлением), 3 - умер с осложнениями (осложненное течение ТБ с летальным исходом) и 4 - умер без осложнений (неблагоприятное течение ТБ с быстро развившимся летальным исходом). По t-критерию Стъюдента были определены однородность и различия показателей четырех выборок друг от друга на генеральном уровне. Построена линейная шкала с помощью модели многомерной линейной регрессии. В дальнейшем показатели были ранжированы и определена бальная градация каждого признака.

Были отобраны 41 показатель, позволявших оценить степень компенсации основных систем жизнеобеспечения пострадавшего с учетом мероприятий интенсивной терапии, которые хорошо описывали критерий - тип течения травматической болезни (показатель-отклик). Проведенный дисперсионный анализ показал, что отобранные показатели позволяли с высокой точностью (87,8%) предсказать значение показателя-отклика - тип течения травматической болезни. При этом было отмечено, что наибольшая точность предсказания, соответствует крайним типам течения ТБ - не осложненному и неблагоприятному с быстро развившимся летальным исходом (91,9% и 90,2% соответственно). В то же время общая величина ошибки прогноза течения ТБ (ложноположительные и ложноотрицательные значения) практически была одинаковая (5,9% и 6,3% соответственно).

Отобранные показатели были сгруппированы по принципу характеристики функционирования органа/системы и диагностики висцерального осложнения: центральная нервная система, сердечно-сосудистая система (гемодинимика), дыхательная система (транспорт газов), пищеварительная, выделительная, система крови и гемостаза, иммунный статус и функция эндотелия кровеносных сосудов, эндотоксикоз, синдром системного воспалительного ответа (ССВО) и сепсис (таблица 15).

Показатели были ранжированы по основным органам и системам организма. Разработанной шкале присвоена аббревиатура “ВПХ-ВПТ-РД” (ВПХ - кафедра военно-полевой хирургии, ВПТ - кафедра военно-полевой терапии, РД - ранняя диагностика СПОН и висцеральных осложнений у пострадавших в специализированном центре по лечению тяжелой травмы).

При отборе признаков и их градации учитывались современные подходы к диагностике основных синдромов, состояний и осложнений травматической болезни, как вариант функционального ответа организма пострадавшего на травму. Курсивом обозначены градации показателей, позволявшие диагностировать синдром острого повреждения легких и его крайнюю форму - ОРДС, жирным шрифтом выделены градации показателей, характеризовавшие ССВО и сепсиса. Таким образом, показатели шкалы позволяли диагностировать следующие синдромы: ССВО, СОПЛ, эндотоксикоза, СПОН.

Исходя из современной классификации недостаточности органов и систем, а также диагностики ССВО, сепсиса и синдрома эндотоксикоза, после градации и ранжирования признаков, вошедших в систему ранней диагностики СПОН и висцеральных осложнений у пострадавших при травматической болезни “ВПХ-ВПТ-РД”, были определены количественные границы в баллах состояния компенсации, субкомпенсации (дисфункции) и декомпенсации (недостаточности) для каждой функциональной системы организма (таблица 16).

Таблица 15

Шкала “ВПХ-ВПТ-РД”

Таблица 15

Подобные документы

• Патоморфологическая диагностика висцеральных микозов

  Клинико-морфологические изменения у животных при смешанных микозах, кандидозах, мукорозах. Собственные исследования, методы, объемы, результаты исследований, практические предложения. Дифференциальная патоморфологическая диагностика висцеральных микозов.
  
  автореферат [219,9 K], добавлен 20.09.2010
  

• Геморрагический шок. Интенсивная терапия кровопотери

  Возникновение синдрома полиорганной и полисистемной недостаточности. Развитие геморрагического, компенсированного, декомпенсированного и необратимого шока. Клинические проявления гиповолемии. Эмпирическая величина травматической, операционной кровопотери.
  
  презентация [776,2 K], добавлен 11.03.2015
  

• Клиническая классификация сальмонеллеза

  Источники и передача сальмонеллеза. Гастроинтестинальная и генерализованная формы заболевания. Характеристика синдрома системной воспалительной реакции. Оценка полиорганной недостаточности по шкале SOFA. Гипоперфузия слизистой кишечника. Лечение болезни.
  
  презентация [1,1 M], добавлен 20.05.2015
  

• Дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома и острой сердечной недостаточности

  Этиопатогенез острого коронарного синдрома. Факторы, определяющие прогноз ОКС. Лабораторная диагностика инфаркта миокарда. Ограничение зоны ишемического повреждения. Рекомендации на амбулаторный этап. Диагностика при острой сердечной недостаточности.
  
  реферат [19,3 K], добавлен 10.01.2009
  

• HELLP-синдром: диагностика и экстренная терапия

  Причины HELLP-синдрома, ключевые аспекты развития данной патологии. Клиническая картина и характерные признаки заболевания. Лабораторные методы диагностики HELLP-синдрома, определение возможных осложнений. Показания к экстренному родоразрешению.
  
  презентация [404,3 K], добавлен 05.04.2015
  

• Нейроэндокринные синдромы

  Определение понятия "нейроэндокринные синдромы". Определение, патогенез, клиника, диагностика и методы лечения предменструального синдрома, синдрома поликистозных яичников, климактерического синдрома. Объективные признаки эстрогенной недостаточности.
  
  реферат [38,9 K], добавлен 26.10.2015
  

• Синдром дыхательной недостаточности

  Классификация дыхательной недостаточности - патологического синдрома, сопровождающего ряд заболеваний, в основе которого лежит нарушение газообмена в легких. Классические признаки дыхательной недостаточности. Проявления гипоксемии и гиперкапнии.
  
  презентация [486,6 K], добавлен 29.04.2016
  

• Диагностика и лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания

  Этиология и патогенез синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, причины его возникновения и компоненты клинической картины. Методы ранней диагностики ДВС-синдрома, основные патогенетические методы лечения его острой и хронической форм.
  
  реферат [1,1 M], добавлен 06.09.2011
  

• Патофизиологические механизмы острой почечной недостаточности

  Рассмотрение почечной недостаточности как синдрома, развивающегося в результате тяжелых нарушений почечных функций. Причины гипофильтрации и основные стадии острой формы заболевания. Клинические проявления патологии, диагностика и принципы лечения.
  
  презентация [1,9 M], добавлен 13.05.2014
  

• Принципы лечения дыхательной недостаточности

  Нарушение газообмена в легких. Причины и виды дыхательной недостаточности у детей. Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести. Принципы лечения дыхательной недостаточности. Неотложная помощь в случае острой дыхательной недостаточности.
  
  презентация [144,8 K], добавлен 09.04.2015
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам