Поздний нейросифилис (клинико-эпидемиологическая характеристика, механизмы развития, оптимизация терапии)

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

ПОЗДНИЙ НЕЙРОСИФИЛИС (КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ, ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ)

РОДИКОВ М.В.

Иркутск - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Шпрах Владимир Викторович,

доктор медицинских наук, профессор Прохоренков Виктор Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алифирова Валентина Михайловна,

доктор медицинских наук, профессор Молоков Дмитрий Дмитриевич,

доктор медицинских наук, профессор Доронин Борис Матвеевич,

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита диссертации состоится « 08 » декабря 2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета ДМ208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664079, г. Иркутск, м-рн Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664079, г. Иркутск, м-рн Юбилейный, 100.

Автореферат разослан «__» ______ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Стародубцев А. В.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости сифилисом в Российской Федерации за последнее десятилетие значительно улучшилась (Кубанова А. А., 2008). Показатель заболеваемости сифилисом в 2007 г. составил 63,1 на 100 000 населения, что в 4,5 раза ниже аналогичного показателя 1997 г., когда был отмечен наибольший пик заболеваемости (277,3 на 100 000 населения). В то же время происходит увеличение удельного веса раннего скрытого сифилиса, представляющего эпидемиологическую опасность, и поздних форм, приводящих к тяжелым поражениям нервной системы (Китаева Н. В. и др., 2008; Кунгуров Н. В. и др., 2008). Статистические данные ФГУ ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава за 2008 г. свидетельствуют о неуклонном росте регистрации случаев нейросифилиса в Российской Федерации. Если в 1993 г. в стране было зарегистрировано всего 12 случаев поражения нервной системы при сифилисе, то в 2007 г. нейросифилис был диагностирован у 647 больных. Сложившаяся эпидемиологическая ситуация требует тщательного изучения причин увеличения заболеваемости нейросифилисом в России, а также раннего выявления и адекватного лечения социально значимой инфекции. Точная эпидемиология сифилитических поражений нервной системы во всем мире неизвестна, и неясно, почему у 6-9 % пациентов после первичного инфицирования развивается поздний нейросифилис (Прохоренков В. И., 2002). Ряд авторов указывает на отсутствие четких критериев диагностики нейросифилиса в настоящее время (Штульман Д. Р. и др., 1998; Лукьянов А. М., 2000; Самцов А. В. и др., 2006). Это является причиной неполной регистрации нейросифилиса не только в России, но и во всем мире.

Все также имеют место неудачи в терапии позднего нейросифилиса (Потекаев С. Н., 2000; Заславский Д. В., 2006). Ни один из режимов внутримышечного введения пенициллина не обеспечивает трепонемоцидной концентрации пенициллина в цереброспинальной жидкости (Marra C. M., 2004; Nagano I., Abe K., 2004, Musher D. M., 2008). Критерии эффективности проводимой специфической терапии при позднем нейросифилисе устанавливаются эмпирически. Увеличивается количество научных публикаций, сообщающих о выявлении отклонений в составе цереброспинальной жидкости в течение 3 - 6 месяцев после лечения (Чеботарева Н. В., 2007; Jay C. A., 2006). До настоящего времени нет удовлетворительного объяснения причин случаев, когда реакция микропреципитации в цереброспинальной жидкости сохраняется позитивной на протяжении многих лет, несмотря на адекватное лечение (Лосева О. К. и др., 2004). Реальную угрозу развития нейросифилиса представляет серорезистентность у больных, пролеченных с использованием дюрантных препаратов пенициллина. По литературным данным нейросифилис выявляется у 20-30 % больных с серорезистентностью (Красносельских Т. В. и др., 2001; Аковбян В. А. и др., 2007).Опасность позднего нейросифилиса заключается в том, что он вызывает необратимые повреждения не только нервной системы, но и многих других органов, приводит к стойкой инвалидизации и гибели больных (Прохоренков В. И., 2001). Поэтому в решении вопросов диагностики и терапии позднего нейросифилиса нуждаются врачи разных специальностей: дерматовенерологи, неврологи, офтальмологи, отоларингологи, психиатры, ортопеды и др. Это определило цель и задачи данной работы.

Цель исследования - изучить клинико-эпидемиологические особенности, механизмы развития позднего нейросифилиса и разработать способ оптимизации его терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость нейросифилисом в Красноярском крае за период 1990-2008 гг. На основе математического анализа панельных данных построить модель заболеваемости нейросифилисом в эпидемический и постэпидемический периоды сифилитической инфекции, а также спрогнозировать уровень заболеваемости на последующие 5 лет.

2. Выявить факторы, влияющие на развитие позднего нейросифилиса.

3. Изучить особенности клинической симптоматики позднего нейросифилиса в настоящее время.

4. Исследовать состояние когнитивного статуса у больных с поздним нейросифилисом.

5. Исследовать количественные и качественные изменения в цереброспинальной жидкости при позднем нейросифилисе.

6. Выявить специфические патоморфологические изменения в центральной нервной системе при позднем нейросифилисе на аутопсийном материале.

7. Исследовать проницаемость бензилпенициллина натриевой соли кристаллической через гематоэнцефалический барьер при поздних формах нейросифилиса и оценить эффективность стандартной специфической терапии.

8. Изучить роль гематоэнцефалического барьера в патогенезе позднего нейросифилиса и на основании полученных данных разработать способ оптимизации терапии поздних форм нейросифилиса.

Научная новизна. Впервые изучена заболеваемость ранними и поздними формами нейросифилиса за 18-летний период (1990-2008 гг.) в Красноярском крае и на основании полученных данных смоделирован эпидемиологический процесс поражений нервной системы при сифилисе. Выявлены закономерности развития нейросифилиса в эпидемический и постэпидемический периоды, позволяющие более полно охарактеризовать эпидемиологические и патогенетические особенности поражения нервной системы при сифилисе в большой человеческой популяции (численность населения Красноярского края - 2890,3 тыс. человек, 2008 г.). В работе выполнен математический прогноз заболеваемости нейросифилисом в Красноярском крае до 2013 г., позволяющий сделать вывод о том, что в настоящее время и в последующие 5 лет в структуре заболеваемости нейросифилисом будут преобладать поздние формы поражения нервной системы при сифилисе, что должно учитываться в диагностике и терапии этого заболевания.

Установлено, что 95,5 % больных с поздним нейросифилисом имеют отягощенный анамнез (алкоголизм, черепно-мозговые травмы, сопутствующие заболевания, асоциальный образ жизни), способствующий развитию поражений нервной системы при сифилисе. Наиболее опасными в плане развития позднего нейросифилиса являются скрытые и поздние формы сифилиса.

Изучены изменения в неврологическом статусе у больных с поздним нейросифилисом и обнаружена низкая специфичность клинической симптоматики, отсутствие патогномоничных признаков позднего сифилитического поражения нервной системы в настоящее время. Это обусловливает необходимость проведения совокупной оценки серологических, клинических и инструментальных исследований в диагностике позднего нейросифилиса.

Проведена оценка когнитивного статуса у больных с поздним нейросифилисом с помощью скриннинговых нейропсихологических методик. Выявлено, что когнитивный статус у больных с поздним нейросифилисом снижен до уровня деменции легкой степени выраженности (по шкале MMSE). Наиболее грубый когнитивный дефицит наблюдается у больных с поздним паренхиматозным нейросифилисом (на уровне деменции умеренной степени, MMSE), что обусловлено большей выраженностью специфического дегенеративно-дистрофического процесса в ткани мозга.

Изучены изменения в цереброспинальной жидкости при позднем нейросифилисе и осуществлен сравнительный анализ с показателями цереброспинальной жидкости при раннем нейросифилисе. Полученные данные об уровне цитоза и белка при позднем нейросифилисе свидетельствуют о снижении проницаемости гематоэнцефалического барьера при этих формах поражения нервной системы. Впервые обнаружено, что при позднем менинговаскулярном сифилисе и сифилитической энцефалопатии в ликворе отмечается гипогликорахия. Проведенное исследование позволило установить, что серологические реакции в цереброспинальной жидкости больных поздним нейросифилисом не являются абсолютным диагностическим тестом. Ложноотрицательные серологические реакции в ЦСЖ встречаются при позднем нейросифилисе у 43,8 % больных.

Описаны патоморфологические изменения в центральной нервной системе при позднем нейросифилисе, характеризующиеся диффузной пролиферацией астроцитарной глии в ткани головного и спинного мозга, специфическими атрофическими процессами в мозговой паренхиме по типу «ламинарного» выпадения нейронов на фоне интенсивной лимфо- и плазмацитарной инфильтрации. Представлена универсальная клинико-патоморфологическая классификация поражений нервной системы при сифилисе, применимая для практического пользования врачами разных специальностей.

Исследована проницаемость натриевой соли бензилпенициллина через гематоэнцефалический барьер при поздних формах нейросифилиса с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии, получены новые данные о роли гематоэнцефалического барьера в механизме развития поздних форм нейросифилиса, выявлено его значение для специфической терапии. По результатам мониторирования концентрации пенициллина в цереброспинальной жидкости больных во время лечения, установлено, что существующие методики терапии позднего нейросифилиса (Клинические рекомендации. Дерматовенерология/ЦНИКВИ, 2007; Стандарт медицинской помощи больным с поздним сифилисом (при оказании специализированной помощи) / Приказ Минздравсоцразвития № 829 от 08. 12. 2006 г.) недостаточно эффективны в ряде случаев позднего паренхиматозного нейросифилиса (сифилитическая энцефалопатия, сифилитическая миелопатия, первичная сифилитическая атрофия зрительных нервов и др.) вследствие повышенной резистентности гематоэнцефалического барьера при этих формах, что значительно ухудшает прогноз.

На основании полученных данных о механизмах развития позднего нейросифилиса разработан способ повышения эффективности специфической терапии этого заболевания (Способ лечения поздних форм нейросифилиса / М. В. Родиков, В. И. Прохоренков, В. В. Шпрах // Патент на изобретение № 2337684, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 ноября 2008 г.).

Практическая значимость работы заключается в том, что ее результаты позволяют:

Сделать вывод о преобладании в настоящее время поздних форм нейросифилиса с сохранением подобной тенденции в структуре заболеваемости нейросифилисом до 2013 г. и, в соответствии с этим, изменить тактику ведения больных с поздними и скрытыми формами сифилиса в рамках медико-экономических стандартов (увеличить сроки и интенсивность терапии, увеличить объем дополнительных инструментальных исследований, повысить курсовые дозы антибиотиков).

Обосновать необходимость обязательного исследования цереброспинальной жидкости у больных со скрытыми и поздними формами сифилиса (Lues latens tarda, Lues latens praecox, Lues ignorata), представляющих наибольшую угрозу развития позднего нейросифилиса

Применить представленную клиническую и патоморфологическую характеристику различных вариантов и форм позднего поражения нервной системы при сифилисе, выявленные особенности изменений клеточно-белкового состава цереброспинальной жидкости в дифференциальной диагностике заболевания. Учитывать в диагностическом процессе возможность ложноотрицательных серологических реакций в цереброспинальной жидкости у значительного количества (43,8 %) больных с поздним нейросифилисом.

Использовать в практической работе врачами разных специальностей разработанную клинико-патоморфологическую классификацию поражений нервной системы при сифилисе.

Рационально применять средства лечения, а также повысить надежность благоприятного прогноза у больных с поздним нейросифилисом с помощью мониторирования содержания пенициллина в цереброспинальной жидкости методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Создавать стандарты оказания диагностической и лечебной помощи больным с поздними формами нейросифилиса с учетом обнаруженных особенностей клиники и патогенеза поражений нервной системы.

Оптимизировать терапию заболевания при использовании предлагаемого способа специфической терапии поздних форм нейросифилиса в условиях осмотического «прорыва» гематоэнцефалического барьера.

Внедрение результатов работы. Разработан и внедрен в лечебную работу Красноярского краевого кожно-венерологического диспансера «Способ лечения позднего нейросифилиса» (патент на изобретение № 2337684), что позволяет значительно повысить эффективность и качество терапии, улучшить прогноз при поздних формах нейросифилиса, традиционно считающихся «малокурабельными».

Результаты работы легли в основу созданного регионального «Стандарта оказания диагностической и лечебной помощи больным с ранними и поздними формами нейросифилиса» (Красноярский краевой кожно-венерологический диспансер, 2009 г.).

Основные положения и выводы диссертации используются в учебном процессе на кафедре нейрохирургии и неврологии Института последипломного образования КрасГМУ, кафедре кожных и венерических болезней КрасГМУ, кафедрах неврологии Сибирского Государственного медицинского университета (г. Томск), Новокузнецкого ГИУВа, Иркутского ГИУВа, при обучении врачей-интернов и клинических ординаторов, а также внедрены в диагностический и лечебный процесс неврологических отделений Красноярского края и Иркутской области. Имеются 10 актов внедрения.

Практические рекомендации внедрены и используются в работе не только узких специалистов (неврологов, дерматовенерологов), но и врачей первичного звена здравоохранения (терапевтов, педиатров, семейных врачей, врачей общей практики, консультантов). Материалы исследования включены в учебно-методические пособия «Сифилис. Современные особенности клиники и течения» (2000 г.), «Менингиты и энцефалиты (алгоритмы и критерии диагностики, дифференциальная диагностика)» (2004 г.) и методические рекомендации «Нейросифилис - современные особенности клиники, течения и диагностики» (1999 г.), «Рациональная терапия менингитов и энцефалитов» (2004 г.), утвержденных Учебно-методическим управлением КрасГМУ.

Положения, выносимые на защиту:

1. В настоящее время в структуре клинических форм нейросифилиса отмечается значительное преобладание поздних форм нейросифилиса над ранними с сохранением подобной тенденции на ближайшие 5 лет.

2. Большая часть больных с поздним нейросифилисом имеет отягощенный анамнез, способствующий развитию поздних поражений нервной системы при сифилисе.

3. Клиническая симптоматика позднего нейросифилиса в настоящее время носит неспецифический характер, а диагностика заболевания требует проведения совокупной оценки серологических, клинических и инструментальных исследований.

4. Гематоэнцефалический барьер играет одну из ключевых ролей в механизме развития поздних форм поражения нервной системы при сифилисе. Повышение его проницаемости является условием эффективности специфической терапии.

5. Предлагаемый способ терапии позднего нейросифилиса (патент на изобретение № 2337684) позволяет значительно повысить эффективность и качество лечения больных, улучшить прогноз при поздних формах нейросифилиса.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 49 печатных работ, из них 8 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук; 1 монография; 2 методических рекомендаций, 2 учебно-методических пособия, получены патенты РФ на 2 изобретения.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на I Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 27-29 мая 2003 г.); на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири (Иркутск, 2003 г.); на II Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 17-19 мая 2004 г.); на I межрегиональной конференции, посвященной теоретическим и клиническим вопросам восстановительной неврологии - (Красноярск, 9 сентября 2004 г.); на XII русско-японском симпозиуме по нейронаукам (Красноярск, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современное состояние проблемы нейроинфекции», Санкт-Петербург, 19-22 мая 2005 г.); на Сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (I съезд врачей первичной медико-санитарной помощи Сибирского Федерального округа) 26-28 июня 2006 г. г. Красноярск; на II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов, 25-28 сентября 2007 г., Санкт-Петербург); на II российско-японском семинаре по нейронаукам (3-4 октября 2007 г., Красноярск); на Всероссийской Юбилейной науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург,18-19 октября 2007 г.); на Межрегиональной научно-практической конференции неврологов с международным участием «Актуальные вопросы неврологии» (Красноярск, 28-29 апреля 2008 г.); на Х Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 7-10 октября 2008)

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 225 страницах, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 27 рисунками, 24 фотографиями. Список литературы содержит 84 отечественных и 207 иностранных источников.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материалы и методы исследования

1.1. Характеристика объекта и структуры исследования

В период с 1999 по 2008 гг. на клинических базах Красноярского государственного медицинского университета (Краевая клиническая больница, Больница скорой медицинской помощи, Железнодорожная больница, Краевой психоневрологический диспансер), а также в специализированном стационаре (Краевой кожно-венерологический диспансер) под наблюдением находилось 108 больных. Из них: 89 больных с поздними формами нейросифилиса и 19 больных с ранним нейросифилисом. Основным объектом наблюдения явились больные с поздним нейросифилисом. Под качественным признаком «поздний нейросифилис» подразумевались все формы поражения нервной системы сифилитического генеза, развившиеся после 5 лет от первичного заражения сифилисом (Венерические болезни (Руководство для врачей) / Под ред. О. К. Шапошникова.- М.: Медицина.- 1991).

Распределение больных с поздним нейросифилисом по возрасту и полу представлено в табл. 1. Средний возраст женщин и мужчин составлял 47,35±1,34 лет и 49,86±1,22 лет соответственно (р > 0,05). Самым молодым пациентом был мужчина в возрасте 22 лет, самым старшим - мужчина 78 лет. Наиболее типичной была группа больных в возрасте 47 лет (Мо).

Таблица 1. Характеристика больных с поздним нейросифилисом

Больные нейросифилисом	Кол-во	Средний возраст в годах по выборке M±m	±у	Средний возраст по совокупности M±m	±у	Границы возрастных групп
	n	N					Min	Max	Мо
Женщины	31	89	47,35±1,34*	7,44	48,99±0,92	8,72	35	64	47
Мужчины	58		49,86±1,22*	9,27			22	78

*- межгрупповые различия статистически незначимы (р > 0,05 по Mann-Whitney)

Средняя продолжительность болезни (табл. 2) при позднем нейросифилисе составила 10,60 ± 0,41 лет, у женщин 11,71±0,69 лет, у мужчин 10±0,50 (р > 0,05). Наименьшая и наибольшая продолжительность заболевания выявлена среди мужчин: сифилитическая атрофия зрительных нервов - 4 года, васкулярный сифилис мозга - 25 лет. Наиболее типичной среди всех больных была продолжительность заболевания 9 лет (Мо). Эти показатели отличаются от общеизвестных литературных данных для позднего нейросифилиса (15-20 лет), что является отличительной особенностью современного нейросифилиса (более быстрое прогрессирование, сопутствующий неблагоприятный анамнез, неадекватное лечение и т. п.).

Таблица 2. Продолжительность болезни при позднем нейросифилисе

Больные нейросифилисом	Кол-во	Средняя продолжительность болезни в годах M±m	±у	Средняя продолжительность болезни по совокупности M±m	±у	Границы возрастных групп
	n	N					Min	Max	Мо
Женщины	31	89	11,71±0,69*	3,82	10,60 ± 0,41	3,88	6	23	9
Мужчины	58		10±0,50*	3,81			4	25

*- р > 0,05 по Mann-Whitney

Большая часть пациентов до начала заболевания (53,9 %) имела постоянную работу, 14,6 % больных были пенсионерами по возрасту, не работали 21,3 % пациентов и 10,1 % больных относились к категории БОМЖ. Среди больных поздним нейросифилисом городских жителей было 62,9 %, сельских - 37,1 %. Большинство пациентов (47,2 %) имело среднее образование, средне-специальное образование - 21,3 %, высшее - 18 %, и начальное образование - 13,5 %. Зависимости клинических показателей, диагноза, продолжительности заболевания от социального статуса не выявлено. Ни один из пациентов не был ВИЧ-инфицированным.

Наиболее часто среди наблюдаемых форм позднего нейросифилиса встречался поздний скрытый («асимптомный») сифилитический менингит - 28 человек, сифилитическая энцефалопатия («прогрессивный паралич помешанных») - 15 человек и сифилитическая миелопатия («спинная сухотка») - 12 больных (рис. 1). Значительно реже диагностировался поздний менинговаскулярный сифилис - у 5 пациентов. Как факт следует отметить, что за весь период наблюдений (18 лет), нам удалось выявить только один случай позднего врожденного нейросифилиса - ювенильную сифилитическую миелопатию («ювенильный табес») у мужчины 22 лет.

Рисунок 1. Распределение форм позднего нейросифилиса (абс. цифры)

СЭ - сифилитическая энцефалопатия, СМП - сифилитическая миелопатия, ПМВС - поздний менинговаскулярный сифилис, ВС- васкулярный сифилис, ПСМ - поздний скрытый сифилитический менингит, АЗН - первичная сифилитическая атрофия зрительных нервов, КВП - сифилитическая кохлеовестибулопатия

Внутри наблюдаемой когорты больных выделялись поздние мезенхимные формы (менингеальные, васкулярные и менинговаскулярные) и поздние паренхиматозные формы (сифилитическая энцефало- и миелопатии, первичная сифилитическая атрофия черепных нервов, сифилитическая кохлеовестибулопатия). На каждого больного заводилась индивидуальная карта, в которой отражались результаты клинического и лабораторного исследований.

Основными учетными признаками являлись:

· пол; возраст (в годах); продолжительность болезни (в годах);

· социальный статус (работает, не работает, пенсионер, БОМЖ), житель города или села, образование (начальное, среднее, средне-специальное, высшее);

· неврологический статус (в баллах); когнитивный статус (в баллах);

· количественные (цитоз - кл/мкл, уровень белка - г/л) и качественные показатели ЦСЖ - результаты серологических анализов РМП, РПГА, ИФА («позитивный» - «негативный»);

· дополнительные параметры ЦСЖ (давление в мм вод. ст., уровень глюкозы и хлоридов в моль/л);

· содержание бензилпенициллина натриевой соли в ЦСЖ (в мг/л) во время стандартного лечения и при использовании оригинальной методики.

Часть работы была связана с анализом архивного материала. Проанализированы официальные статистические отчеты по заболеваемости сифилисом в Красноярском крае за период 1990-2008 гг. (база данных «LUES» Краевого кожно-венерологического диспансера, зав. отделом информатизации - Крафт В. В.). Учетными признаками являлись:

- ежегодная заболеваемость сифилисом населения Красноярского края (на 100 тыс. населения);

- абсолютное количество больных нейросифилисом с накоплением за год;

На основании выкопировки данных была построена математическая модель заболеваемости нейросифилисом в период эпидемии сифилитической инфекции и в постэпидемический период, а также спрогнозирован уровень заболеваемости до 2013 г..

1.2 Методы исследования

Клиническое исследование

осуществлялось по стандартной методике проведения неврологического осмотра с использованием Оригинальной шкалы оценки неврологического статуса (Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, 1991). Методика неврологического обследования общепринята и изложена в многочисленных работах (А. В. Триумфов, 1959; Н. К. Боголепов, 1971; М. Самуэльс и др., 1997; А. А. Скоромец, 2007). Все выявленные неврологические симптомы кодировали, статистически обрабатывали и использовали при сравнительном анализе современной клинической картины позднего нейросифилиса.

Нейропсихологическое тестирование

Оценку когнитивных функций у больных с поздним нейросифилисом проводили с помощью нейропсихологических методик: Краткой Шкалы оценки психического статуса (MMSЕ - Mini Mental State Examination, М. F. Folstein et al., 1975) и Батареи лобных тестов (FAB - Frontal Assessment Battery, B. Dubois et al., 1999) с оценкой концептуализации, беглости речи, динамического праксиса, простой и усложненной реакции выбора, исследованием хватательных рефлексов. Исследование когнитивного статуса в каждом случае подкреплялось нейровизуализацией (магнитно-резонансная томография) головного мозга больного, результаты которой использовались в интерпретации когнитивных нарушений при различных формах позднего нейросифилиса.

Для оценки специфичности выявленных неврологических симптомов и когнитивного статуса при позднем нейросифилисе проводился сравнительный анализ с аналогичными показателями у больных с дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) II стадии (диагноз дисциркуляторной энцефалопатии устанавливался в соответствии с клиническими критериями и отечественной классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга Е. В. Шмидта, 1985). Группа сравнения (89 пациентов с ДЭ), наблюдаемая на базе неврологического отделения Краевой клинической больницы № 1 (г. Красноярск), была сопоставима с группой нейросифилиса по половому распределению (мужчин/женщин - 58/31), но достоверно старше по возрасту (66,2±2,03 лет, р < 0,05 Mann-Whitney), что характерно для неспецифической цереброваскулярной патологии.

Лабораторные методы диагностики

Все лабораторные исследования проводились в лицензированной лаборатории Краевого кожно-венерологического диспансера (главный врач - Катцына Г. И., зав. лабораторией - Климова Е. А.) по стандартизованным методикам. Люмбальная пункция является обязательной диагностической процедурой в соответствии со Стандартом медицинской помощи больным с поздним сифилисом (при оказании специализированной помощи) (Приказ Минздравсоцразвития № 829 от 08. 12. 2006 г.).

В течение периода наблюдений (1999-2008 гг.) было выявлено 19 больных с ранним нейросифилисом (манифестный сифилитический менингит, ранний скрытый (асимптомный) менингит, ранний менинговаскулярный сифилис, гумма головного мозга), которые стали группой сравнения при исследовании изменений в цереброспинальной жидкости больных с поздним нейросифилисом. Всем больным проводилась люмбальная пункция (поясничный прокол по H. Quincke, 1891) в условиях Краевого кожно-венерологического диспансера с исследованием ЦСЖ в клинико-серологической лаборатории на цитоз, уровень белка, глюкозы, хлоридов и серологические реакции. Кроме этого проводилось измерение давления ликвора с помощью манометра. С целью исключения саногенетических изменений СМЖ в результате пенициллинотерапии, исследование ликвора проводилось до начала специфического лечения. Показателем минимальной патологии ЦСЖ считался следующий состав: белок от 0,4 г/л; цитоз свыше 8-15 клеток (лимфоцитов) в 1 мкл (Фридман А. П. Основы ликворологии.- М.: Медицина.- 1971).

Для серологической диагностики нейросифилиса использовались нетрепонемные и трепонемные тесты в ЦСЖ:

Скриннинговые: РМП (реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном), РПГА (реакция пассивной гемагглютинации);

Специфические: ИФА (иммуноферментный анализ на выявление специфических иммуноглобулинов Ig M и Ig G).

По результатам серологического тестирования ЦСЖ больных с ранним и поздним нейросифилисом проводился анализ статистической значимости различий качественных признаков по категории переменной «позитивная (серологическая реакция) - негативная (серологическая реакция)» для РМП, РПГА и ИФА.

Инструментальные методы

В процессе диагностического поиска всем больным на базах ЛПУ г. Красноярска проводилось исследование глазного дна, офтальмопериметрия, рентгенография черепа, костей и суставов. Результаты исследований использовались в дифференциальной диагностике и составлении клинической характеристики позднего нейросифилиса. Оценка состояния слуха и вестибулярной функции осуществлялась по результатам комплексной акуметрии и вестибулометрии в специализированных отделениях. Самостоятельно выполнялись пробы Вебера и Швабаха с камертоном С 128 для выявления специфической костно-воздушной диссоциации при сифилитической кохлеовестибулопатии. Магнитно-резонансная томография головного мозга проводилась в лечебно-диагностическом центре МИБС г. Красноярска на томографе «Magnetom Vision» с напряженностью поля 1,5 Тл, при необходимости использовалось контрастное усиление Gd+ВМА «Омнискан» 10 мл в/в.

Гистологические методы исследования

Больные с поздним нейросифилисом (7 человек: сифилитическая миелопатия - 1, сифилитическая энцефалопатия - 2, васкулярный сифилис мозга - 2, поздний менинговаскулярный сифилис - 1, сифилитическая атрофия зрительных нервов - 1), скончавшиеся по разным причинам в период наблюдения, подверглись патологоанатомическому вскрытию с проведением гистологического исследования аутопсийного материала, полученного из головного и спинного мозга, на кафедре патологической анатомии КрасГМУ (зав. кафедрой - д. м. н., профессор Али-Риза А. Э.). Аутопсийный материал фиксировался в 10 % растворе нейтрального формалина, в дальнейшем обезвоживался, заливался в парафин, готовились серийные срезы толщиной 5 мкм (согласно общепринятым методикам, изложенных в работах Э. Пирса 1962, Г. А. Меркулова 1969 и др.). Препараты окрашивались гематоксилин-эозином, который позволяет изучить строение ядра и цитоплазмы, пикрофуксином по ван-Гизону для идентификации коллагеновых волокон. Микроскопическое исследование и микрофотографирование производились на универсальном исследовательском микроскопе МБИ-6 при увеличениях 9 х 20 и 20 х 40. Данный фрагмент работы выполнялся совместно с к. м. н. Ю. В. Карачевой.

Исследование проницаемости водорастворимой бензилпенициллина натриевой соли кристаллической (БНСК) через гематоэнцефалический барьер у больных с поздним мезенхимным и паренхиматозным нейросифилисом

Для осуществления данного исследования из наблюдаемой когорты больных с поздним нейросифилисом были выделены 2 группы:

I группа (43 человека) - поздний мезенхимный нейросифилис (поздний скрытый менингит, васкулярный сифилис, поздний менинговаскулярный сифилис);

II группа (10 человек) - поздний паренхиматозный нейросифилис (первичная сифилитическая атрофия зрительного нерва).

Все больные получали лечение по стандартной методике (Клинические рекомендации. Дерматовенерология / ЦНИКВИ, 2007; Стандарт медицинской помощи больным с поздним сифилисом (при оказании специализированной помощи)/Приказ Минздравсоцразвития № 829 от 08.12. 2006 г.): БНСК по 10 млн ЕД на 400 мл 0,9% раствора NaCl внутривенно капельно 2 раза в сутки ежедневно в течение 14 дней. Исследование ЦСЖ являлось обязательной диагностической процедурой по Стандарту медицинской помощи больным с поздним сифилисом. У всех наблюдаемых больных осуществлялся забор двух проб ЦСЖ методом люмбальной пункции: I проба - через 3 дня после начала лечения, II проба - в конце курса терапии (14-й день). Люмбальная пункция проводилась через 30 мин. после инъекции БНСК (Т1/2 для пенициллина - 30 мин), после чего нативный ликвор направлялся в лабораторию кафедры судебной медицины КрасГМУ (зав. кафедрой - д. м. н. Чикун В. И.), где проводилось измерение концентрации пенициллина в ЦСЖ с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). По результатам ВЭЖХ проводился анализ статистической значимости различий качественных признаков по категории переменной «Отношение к норме: больше нормы - меньше нормы» у больных I и II групп. За «норму» принята минимальная трепонемоцидная концентрация БНСК в ЦСЖ ? 0,018 мг/л, согласно международным стандартам (IUSTI: European Guidelines on the Management of Syphilis, 2008). Делался вывод об уровне проницаемости БНСК через ГЭБ при разных формах позднего нейросифилиса и эффективности проводимой терапии.

Дизайн исследования представлен на рис. 2.

Способ оптимизации терапии позднего нейросифилиса

С целью повышения эффективности специфической терапии при поздних паренхиматозных формах нейросифилиса III группа больных (36 человек) с поздним паренхиматозным нейросифилисом (сифилитические энцефалопатия, миелопатия, кохлеовестибулопатия) была пролечена с применением авторской методики повышения проницаемости ГЭБ в условиях временного осмотического «прорыва» (патент РФ на изобретение «Способ лечения поздних форм нейросифилиса», № 2337684): за 30 минут до инъекции БНСК пациенту внутривенно капельно в течение 15 минут вводят осмотический диуретик маннитол (стандартный 15 % раствор маннита) в дозировке 2 г/кг, после чего осуществляют стандартную терапию.

Для оценки статистической достоверности большей эффективности предлагаемой методики по сравнению со стандартными схемами лечения нейросифилиса, сравнивались показатели концентрации БНСК в ЦСЖ у больных всех 3-х групп наблюдения. Забор проб ЦСЖ и исследование концентрации БНСК осуществлялись аналогично вышеуказанному исследованию. При обнаружении содержания пенициллина в ЦСЖ выше минимальной трепонемоцидной концентрации делался вывод об эффективной санации нервной системы.

Дизайн исследования представлен на рис. 2.

Рисунок 2. Дизайн исследования

Статистические методы исследования

Статистическая обработка полученных материалов проводилась с использованием компьютерной программы Sigma Stat ver. 3.0 (SPSS Inc., США). Количественные признаки проверяли на нормальность распределения с помощью критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилкса. В тех случаях, когда распределение признаков статистически значимо (р<0,05) отличалось от нормального (гауссова), использовали непараметрические методы статистики. Описательную статистику представляли в виде Ме (Р25; Р75), где Ме - медиана, Р25 и Р75 - соответствующие процентили. Статистическую значимость различий оценивали по критерию Манн-Уитни при сравнении двух независимых выборок. Для сравнения двух и более групп по качественному признаку составляли двумерные таблицы сопряженности. Меру сопряженности качественных признаков оценивали по критерию Пирсона, а для малых выборок - двусторонний точный критерий Фишера. Описание количественных признаков при нормальном распределении в группах сравнения представлено в виде Mm, где М - средняя арифметическая, m - стандартная ошибка средней, кроме того, вычислялась Мо (мода) и у (стандартное отклонение). Качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных (в %) значений. Изменения считались статистически значимыми при р < 0,05. Для построения модели заболеваемости нейросифилисом, а также прогнозирования уровня заболеваемости применялся регрессионный анализ. Все результаты статистической обработки сведены в таблицах и использованы в графических изображениях.

1.3 Специальные методы исследования

Концентрацию БНСК в ЦСЖ больных с поздним нейросифилисом определяли с помощью метода высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). В анализе применялись сорбенты на основе силикагеля с химически привитыми алкильными радикалами (с С8- и С18-группами, стабильные в водных растворах в интервале рН 2-8). Их использование эффективно при анализе биологических объектов и определении важнейших нейромедиаторов в ЦСЖ. Время выхода компонентов, отсчитываемые от момента ввода пробы до регистрации вершины хроматографического пика, или, иначе, объемы подвижной фазы, затраченные на перенос через колонку каждого компонента, дают качественную характеристику анализируемых веществ (рис 3). Сопоставление площадей (или высот) хроматографических пиков позволяет выполнять количественные определения. Операции, выполняемые при обработке хроматограмм: проведение базовой линии; выявление моментов начала и конца пиков; выявление максимумов пиков; измерение площади или высоты пиков; расчет состава анализируемой смеси (рис. 4). Пациентам проводилась люмбальная пункция через 30 мин после последней инъекции БНСК, после чего нативный ликвор направлялся в лабораторию.

Рисунок 3. Вид хроматограммы

Пробы ЦСЖ (10 мкл) вводили в микроколоночный хроматограф «Милихром-5». Колонка - 80 х 2 мм Nucleosil C - 18 100-6. Длины волн - 210, 220, 240, 250, 280 нм, базовая - 210 нм. Элюент А - 0,1 % раствор трифторуксусной кислоты в воде, элюент Б - 0,1 % раствор трифторуксусной кислоты в ацетонитриле, градиентное элюирование - от 5 до 50 % элюента Б в элюенте А за 20 минут. Скорость потока элюента - 150 мкл/мин. Концентрация БНСК в ЦСЖ наблюдаемых больных сравнивалась с эталоном, полученным в результате добавления в ЦСЖ здорового человека стандартного водного раствора БНСК.

Рисунок. 4. Принципиальная схема обработки хроматограмм

2. Результаты исследования и их обсуждение

2.1 Эпидемиология нейросифилиса в Красноярском крае (1990-2008 г.)

Анализ эпидемиологической ситуации в Красноярском крае за 18-летний период наблюдений показал, что заболеваемость сифилисом населения Красноярского края в период с 1994 по 1997 гг. достигла уровня эпидемии с максимальным показателем в 1997 г. - 317,2 человека на 100 000 населения (рис. 5).

Сложившаяся ситуация в Красноярском крае в этот период не была эксклюзивной, подобную же эпидемию сифилиса переживала в то время вся страна (заболеваемость в Российской Федерации по официальным данным Минздрава в 1997 г. - 277,6 человек на 100 000 населения). Это было обусловлено целым рядом политических, экономических и социально-демографических изменений, происходивших в то время в государстве.

В структуре заболеваемости сифилисом в период эпидемии наблюдалось абсолютное преобладание ранних и рецидивных форм сифилиса: в 1997 г. - Lues I - 6421 чел., Lues II recens - 1903 чел., Lues II recidiva - 1054 чел.. (рис. 6). В основном это были молодые мужчины 20-29 лет (рис. 7, 8).

Рисунок 5. Заболеваемость сифилисом населения Красноярского края (1990- 2008 гг.)

Рисунок 6. Заболеваемость населения Красноярского края по формам сифилиса (1990-2008 гг.)



Рисунок 7. Распределение больных сифилисом по полу (1990-2008 гг.)

Рисунок 8. Распределение больных сифилисом по возрасту (1990-2008 гг.)

После 1997 г. эпидемия сифилиса в крае и стране в целом пошла на спад и в настоящее время составляет в Красноярском крае по данным 2008 г. - 75,3 человека на 100 000 населения. Настоящий период вполне обоснованно можно охарактеризовать как постэпидемический.

Анализ данных регистрации сифилиса нервной системы за 18-летний период (табл. 3) показал, что заболеваемость нейросифилисом в эпидемический и постэпидемический периоды имеет свои характерные особенности. В эпидемический период (1994-1999 гг.), в период бурного роста заболеваемости первичным сифилисом, когда в круг заболевших вовлекается большое количество молодых людей, наиболее часто развиваются ранние мезодермальные формы поражения нервной системы при сифилисе (сифилитический менингит, ранний менинговаскулярный сифилис). Регистрирующиеся в это время случаи позднего нейросифилиса единичны и являются, как правило, отдаленными последствиями перенесенного сифилиса в 70-х годах прошлого века. Заболеваемость поздним нейросифилисом в 1999 г. составила 0,163 больных на 100 000 населения.

К раннему сифилису в период эпидемии привлечено повышенное внимание со стороны дерматовенерологов, настороженность в отношении раннего висцерального сифилиса и нейросифилиса повышена вследствие большей диспансеризации таких больных (сероконтроль, клиническое наблюдение и конфронтация, скриннинг новорожденных и т. д.). Соответственно, выявляемость раннего нейросифилиса в эпидемический период, когда паренхиматозные повреждения ЦНС еще отсутствуют или редки, была значительно выше. Заболеваемость ранним нейросифилисом в Красноярском крае в 1999 г. регистрировалась на уровне 0,39 на 100 000 населения (в 2,4 раза выше по сравнению с поздним нейросифилисом).

Иная ситуация наблюдается во время спада заболеваемости сифилисом - в постэпидемический период (2000-2008 гг.). В этот период на фоне уменьшения количества новых случаев заражения сифилисом, отмечается все больший рост позднего и скрытого сифилиса, регистрируется все большее количество случаев серорезистентности, которые и являются благоприятной почвой для развития специфических поражений нервной системы. После пика эпидемии прошло достаточное количество времени (более 10 лет) для формирования поздних форм нейросифилиса у больных, которые по разным причинам не получили лечения или получили неадекватное лечение, на фоне серорезистентности после специфической терапии. В Красноярском крае к 2008 г. заболеваемость поздним нейросифилисом по сравнению с 1990 г. возросла в 14 раз и составила 0,45 на 100 000 населения, в то время как новые формы раннего нейросифилиса практически не регистрируются (табл. 3).

Регрессионный анализ панельных данных (выкопировка из официальных статистических отчетов Краевого кожно-венерологического диспансера) показал, что до 2000 г. в Красноярском крае больше регистрировались ранние формы нейросифилиса (R2=0,66). Но с затуханием эпидемии снижается и количество выявленных случаев раннего мезодермального нейросифилиса. В постэпидемический период (с 2000 г. по настоящее время) происходит неуклонный рост числа случаев позднего паренхиматозного нейросифилиса. В результате выведения полиномной кривой был получен математический прогноз до 2013 г. (рис. 9), который подтверждает выводы о том, что в постэпидемический период сифилитической инфекции (в настоящее время и в ближайшие 5 лет) в структуре клинических форм нейросифилиса отмечается и будет отмечаться подавляющее преобладание поздних и скрытых форм сифилитического поражения нервной системы над ранними (в отношении 4:1) (R2=0,97).

В целом, можно констатировать, что за период 1990-2008 гг. заболеваемость нейросифилисом в Красноярском крае выросла с 0,095 на 100 000 населения (1990 г.) до 0,45 на 100 000 населения в 2008 г. - практически в 5 раз (табл. 3). Нейросифилис перестал быть раритетным заболеванием.

Таким образом, анализ эпидемиологической ситуации по заболеваемости нейросифилисом в Красноярском крае выявил основную тенденцию в настоящее время и на ближайшие 5 лет - преобладание поздних форм сифилитического поражения нервной системы как результат отдаленных последствий перенесенной эпидемии сифилиса в Российской Федерации в 1993-1999 гг.

23

Рисунок 9. Заболеваемость нейросифилисом населения Красноярского края (1990-2008 гг.) в эпидемический и постэпидемический периоды

Таблица 3. Заболеваемость нейросифилисом населения Красноярского края (1990-2008 гг.)

24

Формы нейросифилиса (НС)	1990	1991	1992	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008
Ранний нейросифилис (РН)	2	2	2	3	3	3	3	4	6	12	7	5	4	1	0	1	1	0	0
Поздний нейросифилис (ПН)	1	1	1	1	1	1	2	3	4	5	7	8	9	9	9	8	9	12	13
Числен. населения в крае (тыс.)	3161,2	3170,3	3172,7	3170,4	3150,7	3128,9	3118,2	3107,4	3092,3	3075,6	3051,1	3032	3015,3	2961,9	2942	2906,2	2906,2	2893,7	2890,3
Заболев. РН на 100 тыс. населения	0,063	0,063	0,063	0,095	0,095	0,095	0,096	0,129	0,194	0,390	0,229	0,165	0,133	0,034	0,000	0,034	0,034	0,000	0,000
Заболев. ПН на 100 тыс. населения	0,032	0,032	0,032	0,032	0,032	0,031	0,064	0,097	0,129	0,163	0,229	0,264	0,298	0,304	0,306	0,275	0,310	0,415	0,450
Заболев. НС на 100 тыс. населения	0,095	0,095	0,095	0,126	0,127	0,128	0,160	0,225	0,323	0,553	0,459	0,429	0,431	0,338	0,306	0,310	0,344	0,415	0,450

2.2. Клиническая характеристика и состояние когнитивных функций у больных с поздним нейросифилисом

Наиболее значимыми неблагоприятными факторами, повлиявшими на развитие позднего нейросифилиса в наблюдаемой группе больных явились: отсутствие специфического лечения сифилиса (58,4 %), сопутствующие заболевания (68,3 %), черепно-мозговые травмы (41,6 %) и алкоголизм (38,2 %).

Частота выявления позднего нейросифилиса была наиболее высока среди пациентов, имевших в анамнезе неведомый сифилис (Lues ignorata) - 52 (58,4 %) человека, скрытый ранний сифилис (Lues latens praecox) - 11 (12,4 %), скрытый поздний сифилис (Lues latens tarda) - 17 (19,1 %) и вторичный рецидивный сифилис (Lues II recidiva) - 7 (7,9 %) человек (рис. 14). У одного пациента был поздний врожденный сифилис, у одного - третичный сифилис (1,1 %).

Клиническая картина позднего нейросифилиса в наблюдаемой когорте больных была представлена неспецифической симптоматикой, характерной для диффузного многоочагового поражения ЦНС (рис. 10).

Рисунок 10. Неврологические симптомы позднего нейросифилиса

Наиболее значимыми нарушениями при позднем нейросифилисе явились: поражение черепных нервов - у 95,2 % больных (II - 33,7 %, III - 51,7 %, VII - 25,8 %, VIII - 10,1 %), пирамидного тракта (параличи, парезы) - у 71,9 % больных, мозжечка (статико-локомоторная и динамическая атаксия) - у 76,4 % больных, нарушение функции тазовых органов (недержание мочи) - у 40,4 % больных. Менингеальная симптоматика у больных поздним нейросифилисом носила слабовыраженный характер. Как правило, температурная реакция отсутствовала, субъективные ощущения больных были крайне скудными и стертыми. Это подтверждает мнение многих авторов о поздних формах нейросифилиса как о “выгоревших” стадиях сифилиса, при которых в большинстве случаев воспалительные процессы в оболочках ЦНС незначительны.

Амиотрофия нижних конечностей была выявлена в 2-х случаях наблюдения сифилитической миелопатии. У одного больного с цервикальной сифилитической миелопатией наблюдалась амиотрофия плечевого пояса. У 5 больных с сифилитической миелопатией был диагностирован поздний сифилитический остеоартроз коленных суставов - «сустав Шарко» (фото 1). Сифилитическая артропатия характеризовалась увеличением сустава, обычно с выпотом, гиперкинезией вследствие расслабления связок, и деформацией, развивающейся из-за вывихов, подвывихов, переломов и патологического образования новой костной ткани (эбурнеация) по результатам рентгенографии (фото 2). У 3-х больных с сифилитической миелопатией на нижних конечностях были перфорирующие язвы - безболезненные округлые раны, обычно обнаруживаемые на плантарной поверхности стопы, иногда на пятках или тыле стопы.

В отношении зрачкового симптома Арджилл-Робертсона (D. Argyll-Robertson, 1869) следует отметить, что в чистом виде этот признак (ранее считавшийся патогномоничным для позднего нейросифилиса) встречается в настоящее время редко и, как правило, не выражен до степени полного угнетения прямой и содружественной фотореакции зрачков, зачастую обусловлен неспецифическими причинами (катаракта, травма глазного яблока, возрастные сосудистые изменения и др.). Ярко и выразительно описываемые в XIX-XX вв. психо-эмоциональные нарушения у больных «прогрессивным параличом» (мегаломания, «планетарный» бред, галопирующая деменция и т. п.) в настоящее время практически не встречаются и носят характер сифилитической энцефалопатии с преобладанием неспецифической симптоматики, отличающейся от дисциркуляторной энцефалопатии младшим возрастом больных, большей степенью снижения когнитивного статуса и наличием серологически подтвержденного сифилиса.

С целью объективизации выявленного неврологического дефицита и возможности проведения сравнительного анализа состояние неврологического статуса при позднем нейросифилисе было оценено с помощью Оригинальной шкалы Е. И. Гусева и В. И. Скворцовой, 1991 г. (табл. 4). Наибольшие отклонения от нормы (43 балла) в неврологическом статусе наблюдались при васкулярном сифилисе мозга (25,60±1,65 баллов) и сифилитической миелопатии (30,92±1,11 баллов) (р < 0,001), что объяснимо, учитывая большую степень выраженности дегенеративно-дистрофических и очаговых повреждений нервной паренхимы при этих формах позднего нейросифилиса. нейросифилис эпидемический инфекция цереброспинальный

Таблица 4. Неврологический статус больных с поздним нейросифилисом по Оригинальной шкале Е. И. Гусева и В. И. Скворцовой

Неврологический статус	Поздний нейросифилис (баллы), M±m	M±m для совокупности N=89	Норма (баллы)
	ПСМ n=28	СЭ n=15	СМП n=12	ВС n=10	АЗН n=10	КВП n=9	ПМВС n=5
Уровень сознания	5	4,07± 0,07	4,92± 0,08	4	5	4,89± 0,11	4,40± 0,24	4,67±0,05	5
Оболочечные симптомы	2,89± 0,06	2,80± 0,11	2,83±

Подобные документы

• Процесс реабилитации больных средствами кинетотерапии

  Причины, механизм развития, симптоматика варикозного расширения вен. Клинико-физиологическое обоснование применения кинетотерапии при заболевании. Анализ динамики изменения состояния здоровья пациентов под влиянием программы физической реабилитации.
  
  курсовая работа [894,1 K], добавлен 12.06.2014
  

• Причины критических состояний

  Патогенетические факторы при заболевании гриппом, проведение интенсивной терапии у больных. Критические состояния у больных дизентерией, инфекционно-токсический шок. Неотложные мероприятия при дифтерии. Опасности менингококковой инфекции и ВИЧ-инфекции.
  
  реферат [15,0 K], добавлен 30.11.2009
  

• Эпидемиологическая характеристика заболеваемости туберкулёзом по Свислочскому району

  Анализ эпидемиологической обстановки по заболеваемости туберкулёзом в Свислочском районе. Характеристика факторов риска его развития, методы выявления и профилактики. Оценка зависимости заболеваемости туберкулёзом от пола, возраста, социального положения.
  
  курсовая работа [395,1 K], добавлен 13.12.2016
  

• Профилактика эпидемии бешенства

  Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости бешенством в РФ. Клинико-патогенетическая характеристика болезни. Схемы развития и факторы эпидемиологического процесса. Программа ликвидации и профилактики бешенства. Мероприятия в эпидемическом очаге.
  
  курсовая работа [353,7 K], добавлен 11.06.2015
  

• Бактериальные инфекции нервной системы (менингококковый менингит, туберкулезный менингит, нейросифилис). Вирусные инфекции нервной системы (полиомиелит, бешенство)

  Классификация менингитов по течению, этиологии, преобладанию фазы воспаления, причинности. Морфология полиомиелита, причины смерти. Эпидемический сыпной тиф, его патогенез и осложнения. Путь заражения при бешенстве, патоморфология головного мозга.
  
  презентация [15,6 M], добавлен 19.02.2016
  

• Инфекции, передаваемые половым путем

  Эпидемиологическая ситуация по инфекциям, передаваемым половым путем; основные клинические признаки в зависимости от возбудителя, пути заражения. Профилактические мероприятия по снижению заболеваемости ИППП и ВИЧ-инфекции; консультирование подростков.
  
  реферат [23,6 K], добавлен 19.03.2012
  

• Профилактика ВИЧ-инфекции. Правила обследования пациентов в ЛПУ

  Основные нормативные документы. Определение понятия и механизмы передачи ВИЧ–инфекции. Эпидемиологические особенности периодов развития инфекции. Диагностический алгоритм тестирования на ВИЧ. Группы риска среди населения. Алгоритм действий лечащего врача.
  
  презентация [488,3 K], добавлен 26.04.2014
  

• Анализ оценки состояния людей, больных сахарным диабетом в Красноярском крае

  Сахарный диабет, его типы и причины возникновения. Статистическая оценка и анализ показателей уровня заболеваемости сахарным диабетом с помощью пакета STATISTIСA. Анализ корреляции и лаговой корреляции, построение множественной регрессионной модели.
  
  курсовая работа [1000,6 K], добавлен 07.06.2008
  

• Эпидемический процесс

  Анализ причин формирования повышенной заболеваемости населения. Главные подходы в изучении инфекционных болезней. Исследования Гиппократа и Галена. Характерные признаки, условия и механизмы развития эпидемий. Описание природы и происхождения моровой язвы.
  
  презентация [1,9 M], добавлен 04.10.2017
  

• ВИЧ–инфекция (антиретровирусная терапия, лечение оппортунистических инфекций)

  Эффективность лечения ВИЧ-инфекции. Показания к антиретровирусной терапии. Антиретровирусная терапия у пациентов с продвинутой ВИЧ-инфекцией и при острой ВИЧ-инфекции. Оппортунистические заболевания в эру высокоактивной антиретровирусной терапии.
  
  реферат [97,2 K], добавлен 21.03.2016
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам