Общие и специфические закономерности реакции лимфатических узлов различных регионов на неоадъювантную терапию при раке (экспериментально-клиническое исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Специальность - Анатомия человека

на тему: Общие и специфические закономерности реакции лимфатических узлов различных регионов на неоадъювантную терапию при раке

(экспериментально-клиническое исследование)

Выполнила:

Майбородина Виталина Игоревна

Барнаул - 2009

Работа выполнена в Институте химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (г. Новосибирск) и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Шевела Андрей Иванович, доктор медицинских наук, профессор Грек Олег Рувимович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Путалова Ирина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор Летягин Андрей Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор Климачев Владимир Васильевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Томск.

Защита состоится "_____"_________________ 2009 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава».

Автореферат разослан "_____"__________________" 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Е.А. Цеймах

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Актуальность и целесообразность темы данной работы обусловлена все более широким распространением онкологических заболеваний. Злокачественные опухоли являются одной из важнейших проблем современной медицины, у многих больных заболевание выявляется в 3-4 стадиях.

Одним из звеньев генерализации неопластического процесса является метастазирование опухолевых клеток в лимфатические узлы. Генерализация злокачественного процесса рассматривается как сложный биологический процесс, зависящий от совокупности свойств неопластических клеток и реакций различных органов и тканей организма (Терещенко И.П., Кашулина А.П., 1983). При этом появлению новых метастазов предшествуют нарушения структуры и функции регионарных лимфатических узлов (Винницкая В.К., 1967; Трапезников Н.Н., Серов А.А., 1978; Серов А.А., 1978, 1980; Серов А.А., Кадагидзе З.Г., 1983; Шуркус В.Э. и др., 1998).

Химиотерапия рака - важная точка в эволюции медицины. Множественные исследования различных агентов показали, что комбинация химиотерапевтических препаратов оказывается более эффективной, по сравнению с применением одного антибиотика (Macdonald J.S., Gohmann J.J., 1988). Цитостатическое и цитотоксическое действие большинства химиопрепаратов основано на образовании свободных радикалов, перекисном окислении липидов и прямом повреждении клеточных мембран (Geetha A. et al., 1990; Ubezio P., Civoli F., 1994; Szulawska A., Czyz M., 2006).

Радиационное воздействие на лимфатические узлы приводит к уменьшению объема лимфоидной ткани и замещению ее фиброзной (Peters P.E., 1970; Strauli P., 1970; Burge J.S., 1975; Papilian V.V. et al., 1976, 1979а, 1979б; Cornely J.R. et al., 1992). Изменения лимфатических узлов после лучевой терапии могут приводить к лимфедеме (Johansson K. et al., 2002; Micke O. et al., 2003; Nagel P.H. et al., 2003; Gothard L. et al, 2004; Teas J. et al., 2004; Arrault M., Vignes S., 2006; Graham P. et al., 2006).

Несмотря на большой объем литературных данных, посвященных действию различных способов неоадъювантной терапии рака на структуры и ткани различных органов, крайне мало сообщений о результатах влияния этих методов лечения на строение регионарных и отдаленных лимфатических узлов. Полностью отсутствуют результаты сравнительного исследования изменений органов лимфатической системы после применения химиотерапевтических средств и ионизирующей радиации, тогда как химиотерапия и лучевое воздействие различным образом влияют на лимфатическую систему региона пораженного органа.

Цель исследования: Установить общие и специфические закономерности изменений лимфатических узлов различных регионов в экспериментальных и клинических условиях после разных способах проведения неоадъювантной терапии рака.

Задачи исследования:

1. Методами световой микроскопии изучить строение брыжеечных и подвздошных лимфатических узлов крыс в различные сроки после комбинированной полихимиотерапии.

2. Определить динамику реакций структур аксиллярных лимфатических узлов пациенток различных возрастных групп при раке молочной железы без и после неоадъювантной химиотерапии, лучевой терапии и сочетания применения химиотерапевтических препаратов с облучением.

3. Исследовать структурную организацию параректальных лимфатических узлов пациентов при раке прямой кишки после различных способов предоперационной терапии.

4. Изучить морфологические преобразования в регионарных лимфатических узлах больных при раке шейки матки после проведения неоадьювантной химиотерапии, лучевой терапии, иммунотерапии, а также их сочетания.

5. Получить данные об особенностях склеротической трансформации лимфатических узлов различной локализации при развитии злокачественной опухоли в регионе лимфосбора.

6. Установить общие и частные изменения разных лимфоидных органов в результате применения различных методов неоадъювантной терапии.

7. Определить морфологические критерии регенерации структур лимфатических узлов, поврежденных в результате неоадъювантной терапии.

Научная новизна:

Впервые проведено сравнительное изучение структурных изменений подмышечных лимфатических узлов пациенток при раке молочной железы в разных возрастных группах без консервативной терапии и после различных способов неоадъювантной терапии. Обнаружена четко выраженная тенденция к возрастанию площади соединительнотканных компонентов и сокращению структур мозгового вещества на срезе лимфатических узлов с увеличением возраста обследованных женщин. Практически во всех структурных зонах лимфатических узлов пациенток старшего возраста как без предварительной терапии, так и после предоперационного лечения возрастает число плазматических и ретикулярных клеток, тканевых базофилов, макрофагов и клеток с признаками деструктивных изменений при одновременном снижении процента моноцитов и митотической активности.

Впервые доказано, что присутствие фолликулов в мозговом веществе лимфатических узлов (дистопия фолликулов) после неоадъювантной терапии может быть одним из признаков начала регенерации данных органов. Наличие или отсутствие CD38+ клеток служит главным дифференциальным признаком между мякотными тяжами и лимфоидными фолликулами, сформированными в мозговом веществе.

Впервые получены данные, что полихимиотерапия в эксперименте без опухоли и в клинических условиях на фоне развития злокачественного процесса приводит к снижению числа нейтрофилов и моноцитов во всех отделах брыжеечных, подвздошных, параректальных и подмышечных лимфатических узлов.

Впервые обнаружено, что изменения брыжеечных лимфатических узлов более выражены, по сравнению с подвздошными, что связано с большим содержанием микроорганизмов в просвете органов желудочно-кишечного тракта.

Впервые проведено сравнительное изучение морфологических изменений лимфатических узлов пациентов при развитии рака в регионе лимфосбора после различных методов неоадъювантной терапии. Показано, что и при неоадъювантной химиотерапии, и при лучевой терапии и при совместном применении химиотерапевтических средств с облучением происходит возрастание объема соединительнотканных компонентов в лимфатических узлах.

Впервые сделано сравнительное исследование частоты склеротической трансформации мозгового вещества в аксиллярных лимфатических узлах у больных разных возрастных групп и после различных способов неоадъювантной терапии рака молочной железы. Обнаружено, что выраженность склеротических процессов не зависит от метода проведения неоадъювантной терапии, но возрастает с увеличением возраста обследованных. Замещение мозгового вещества подмышечных лимфатических узлов различными типами соединительной ткани у женщин без опухоли молочной железы происходит более, чем в 2 раза реже. В подвздошных лимфатических узлах также были найдены явления полной склеротической трансформации мозгового вещества, однако подобные изменения отсутствовали в параректальных узлах, что связано с отсутствием возрастной инволюции тканей прямой кишки, в отличие от матки и молочной железы.

Впервые обнаружено, что после неоадъювантной лучевой терапии или введения комплекса химиотерапевтических препаратов в процессе лечения рака возможна полная склеротическая трансформация регионарных лимфатических узлов, в результате которой орган представляет собой окруженную капсулой грубоволокнистую соединительную ткань в толще которой расположены клетки лимфоидного ряда как по одиночке, так и в виде различных по размерам скоплений.

Впервые получены данные, что после длительного и травматичного хирургического вмешательства в синусной системе регионарных лимфатических узлов могут присутствовать тканевой детрит и форменные элементы крови. Лучевая терапия приводит к появлению участков некрозов и различных по размерам геморрагий, увеличению числа кровеносных сосудов в лимфатических узлах даже при отсутствии в них метастазов опухоли.

Впервые показано, что изменения структуры и клеточного состава различных зон лимфатических узлов более выражены после сочетания неоадъювантной химиотерапии с облучением, минимальная выраженность была обнаружена после введения комплекса препаратов для полихимиотерапии. Содержание делящихся клеток, иммуно- и плазмобластов в различных отделах данных органов более значительно меняется после лучевой терапии, количество моноцитов и нейтрофилов - после применения цитостатиков.

Теоретическое и практическое значение работы: Применение неоадъювантного лечения при раке молочной железы у пациенток старше 50 лет сопровождается суммированием его иммуносупрессивного эффекта с возрастным снижением показателей иммунитета. В связи с тем, что после всех способов проведения неоадъювантной терапии рака имеются морфологические признаки выраженных нарушений клеточного и гуморального иммунитета, необходимо проведение мероприятий по ограничению контакта пациентов с микроорганизмами внешней среды. Так как были обнаружены свидетельства нарушений некоторых функций лимфатических узлов, а возможно и всех остальных лимфоидных органов, после неоадъювантной терапии рака целесообразен поиск методов сохранения и восстановления структур и функций данных органов без снижения противоопухолевого действия неоадъювантного лечения. При морфологическом исследовании лимфатических узлов, удаленных во время или после длительного и травматичного хирургического вмешательства, следует учитывать, что в их синусной системе могут присутствовать тканевой детрит и форменные элементы крови.

Внедрение результатов исследования в практику: Основные результаты исследования внедрены на кафедрах фармакологии, гистологии, цитологиии и эмбриологии, нормальной анатомии, патологической анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии, онкологии НГМУ Росздрава, в Центре новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, городском и областном Новосибирских онкологических диспансерах.

На защиту выносятся следующие основные положения:

Частота склеротической трансформации мозгового вещества лимфатических узлов не зависит от метода проведения неоадъювантной терапии, но возрастает с увеличением возраста обследованных.

Присутствие лимфоидных фолликулов в мозговом веществе лимфатических узлов после неоадъювантной терапии является одним из признаков начала регенерации данных органов. Наличие или отсутствие CD38+ клеток служит главным дифференциальным признаком между мякотными тяжами и лимфоидными фолликулами, сформированными в мозговом веществе.

Максимально выраженные морфологические изменения лимфатических узлов после неоадъювантной терапии в клинических и экспериментальных условиях происходят в цитограмме их лимфоидных фолликулов, а минимальные - в структурах мозгового вещества.

При всех способах проведения неоадъювантной терапии происходит возрастание объема соединительнотканных компонентов в лимфатических узлах вплоть до их полной склеротической трансформации.

Изменения структуры и клеточного состава различных зон лимфатических узлов более выражены после сочетания неоадъювантной химиотерапии с облучением, минимальная выраженность была обнаружена после введения комплекса препаратов для полихимиотерапии. Содержание делящихся клеток, иммуно- и плазмобластов в различных отделах данных органов более значительно меняется после лучевой терапии, количество моноцитов и нейтрофилов - после применения цитостатиков.

Апробация материалов диссертации: Основные положения диссертации доложены на 2 съезде Российского научного общества фармакологов «Фундаментальные проблемы фармакологии» (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Клинико-морфологические аспекты общепатологических процессов при социально-значимых заболеваниях» (Новосибирск, 2004), 6 Всероссийском съезде клинических цитологов (Новосибирск, 2004), международной научно-практической конференции «Хирургия, морфология, лимфология» (Бишкек, 2004), Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Медицина и образование в XXI веке» (Новосибирск, 2005), 2 Всероссийской конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике» (Санкт-Петербург, 2006), Российской научно-практической конференции «Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия» (Томск, 2007), пленуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии» (Новосибирск, 2007), VIII Международном симпозиуме и IX Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии» (Новосибирск, 2008), Международной гистологической конференции «Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте» (Тюмень, 2008), III региональной конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2008), конференции «Вопросы морфологии XXI века» (С.-Петербург, 2008), Российской научно-практической конференции «Совершенствование онкологической помощи в современных условиях» (Барнаул, 2008), 20 (XXIV) Всероссийской научной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Саратов, 2008), международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008) и на объединенном заседании практических врачей, научного персонала лабораторий Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН и сотрудников кафедр ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава (Новосибирск, 2009).

Публикации: По теме диссертации опубликованы 38 печатных работ, 12 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов докторских диссертаций.

Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 582 страницах, содержит 283 страницы собственно компьютерного текста, иллюстрирована 60 таблицами (на 79 страницах), 89 комбинированными многофрагментными рисунками (на 82 страницах). Список литературы включает 1306 источников, из них 304 - отечественных и 1002 - иностранных (на 130 страницах). Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объекты экспериментальных исследований. Морфологическое исследование в эксперименте реакции брыжеечных и подвздошных лимфатических узлов на действие препаратов, применяемых для химиотерапии злокачественных опухолей, проводили на самках белых крыс породы Вистар весом 200-240 г, полученных из вивария ЦНИЛ ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава. Опытным животным однократно внутрибрюшинно вводили комплекс препаратов, применяемый в клинике для лечения гемобластозов. Для изучения органов пищеварительного тракта животных декапитировали через 7, 14 и 21 сутки после введения комплекса препаратов, для исследования репродуктивных органов крыс выводили из эксперимента в фазу преэструса через 8, 16 и 24 суток. Всего в двух экспериментах было изучено 146 крыс. Все манипуляции с животными проводили под эфирным наркозом.

Общая характеристика клинического материала. Морфологическое исследование реакции аксиллярных, параректальных и подвздошных лимфатических узлов на развитие злокачественной опухоли в регионе лимфосбора проводили у пациентов при раке без неоадъювантной терапии, после предоперационной лучевой терапии, после введения комплекса химиотерапевтических препаратов и после сочетания полихимиотерапии с облучением или с иммунотерапией. Метастазов опухоли в исследуемых органах не было. Лимфатические узлы были взяты из патологоанатомических архивов Новосибирских областного и городского онкологических диспансеров, по классификации «TNM» все пациенты соответствовали T₂N₀M₀, T_0-2N₁M₀ или T₃N₀M₀.

Всего были изучены лимфатические узлы 438 женщин при раке молочной железы, 171 больного при раке прямой кишки, 166 больных при раке шейки матки. По возрастным характеристикам, классификации TNM, группы исследования существенно друг от друга не отличались. Больных оперировали через 7-14 дней после курса химиотерапии или спустя 3-4 недели после последнего сеанса облучения (стихания лучевой реакции). Все пациенты из всех групп в полной мере получали симптоматическое лечение и коррекцию сопутствующих заболеваний.

Для исследования особенностей регенерации лимфатических узлов после полихимиотерапии злокачественной опухоли использовали 7 парапульмонарных узлов, удаленных из области ворот легких у пациентов во время операции пульмонэктомии при раке легкого в Новосибирском городском онкологическом диспансере. Метастазов опухоли в исследуемых лимфатических узлах не было.

Морфологические методы исследования и статистическая обработка полученных данных. Экспериментальный и клинический материал фиксировали в 4% растворе параформальдегида на фосфатном буфере не менее 24 часов, обезвоживали в серии этанола возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в парафин. Срезы толщиной 5-10 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, азуром В и эозином, по Ван-Гизон и по Романовскому (Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996).

Кроме этого, из замороженных парапульмонарных лимфатических узлов пациентов готовили криостатные срезы толщиной 4-5 мкм, которые фиксировали в метаноле 10 минут при -20°С и далее окрашивали анти-CD38 антителами непрямым иммунопероксидазным или, как более специфичным, непрямым стрептавидин-биотиновым методом. В обоих случаях использовали набор реагентов и стандартный протокол окарски "Dako reagents kit" (Dako, Дания). Препараты докрашивали гемалауном Майера и после дегидратации заключали в Entellan.

Все гистологические срезы изучали на световых микроскопах Triton (Seti, Бельгия) и Axioimager Z1 (Zeiss, Германия) при увеличении до 1200 раз.

Статистическую обработку результатов проводили методами вариационной статистики на прикладной статистической программе MS Excel 7.0 (Microsoft, USA), определяли среднее арифметическое и ошибку среднего арифметического (стандартное отклонение). Различия между средними считали достоверными при p<0,05, использовали критерий Стьюдента. неоадъювантная химиотерапия лимфатический узел

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Брыжеечные лимфатические узлы крыс после введения комплекса химиотерапевтических средств

На 14 сутки после введения препаратов для химиотерапии возросла объемная плотность паракортикальной зоны: величина значения данного показателя была больше на 73,8% и 92,9%, соответственно, относительно размеров паракортекса у интактных животных и крыс после введения физиологического раствора. Возрастание размеров паракортекса после введения противоопухолевых препаратов скорее всего связано с отеком зоны (депонирование большого количества лимфы для длительной обработки).

Объемная плотность лимфоидных фолликулов без центра размножения стала ниже спустя 7 суток после полихимиотерапии в 3,8 и 3,9 раза, соответственно, чем у интактных крыс и у животных на аналогичный срок после введения физиологического раствора.

Доля узелков с центрами размножения в лимфатических узлах после полихимиотерапии достоверно не менялась. В этих структурах сохранялся практически постоянным размер самих герминативных центров. Однако, объемная плотность мантийной зоны спустя 7 суток после введения препаратов для химиотерапии стала меньше в 3,4 и 3,6 раза, соответственно, чем у интактных крыс и у животных на аналогичный срок после введения физиологического раствора.

Наиболее вероятно, что снижение значений показателей доли лимфоидных фолликулов в лимфатических узлах связано с уменьшением числа В-клеток в лимфатических узлах в результате действия препаратов группы антрацикинов (Ватин А.Е., 1980; Ferraro C. et al., 2000), глюкокортикоидов (Buerki H. et al., 1976; Dracott B.N., Smith C.E., 1979; Meyer E.M. et al., 1980, 1981; Carpen E. et al., 1985; Fouhil el A.F. et al., 1993; Fouhil el A.F., Turkall R.M., 1995) или циклофосфана (Запускалова О.Б. и др., 1989а; Meneses A. et al., 2003; Ikezawa Y. et al., 2005; Su Y.C. et al., 2006). Не исключено, что сокращение фолликулов связано с индукцией элиминации В-клеток из лимфатических узлов антрациклинами (Ватин А.Е., 1980) или подавлением миграции в эти органы (Sackstein R., Borenstein M., 1995; Sackstein R., 1995).

Указанные изменения были отмечены в течение всего времени наблюдения.

Площадь структур мозгового вещества после полихимиотерапии не имела достоверных отличий от соответствующих контрольных значений.

Необходимо отметить обнаруженную у некоторых животных после полихимиотерапии дистопию лимфоидных фолликулов, как без герминативных центров, так и с ними. Фолликулы были расположены не только в корковом плато, но и в центре паракортикальной зоны, на границе паракортекса и мозгового вещества и даже в самом мозговом веществе.

В брыжеечных лимфатических узлах наиболее выраженные изменения произошли в цитограмме коркового плато, паракортекса и лимфоидных фолликулах, изменения меньшей выраженности были отмечены в мякотных тяжах и мозговых синусах. Полихимиотерапия приводит к подавлению митотической активности во всех зонах лимфатических узлов, кроме того везде снижается численность лимфоцитов, иммуно- и плазмобластов и моноцитов, место этих элементов занимают макрофаги и ретикулярные клетки.

Наиболее вероятной причиной снижения абсолютного числа лимфоцитов является угнетение пролиферации этих клеток на месте и, видимо, их предшественников после воздействия антрациклинов (Ватин А.Е., 1980; Ferraro C. et al., 2000), циклофосфана, винбластина (Лобзин В.С. и др., 1981; Запускалова О.Б. и др., 1989а; Meneses A. et al., 2003; Ikezawa Y. et al., 2005; Su Y.C. et al., 2006) и глюкокортикоидов (Buerki H. et al., 1976; Meyer E.M. et al., 1980, 1981; Carpen E. et al., 1985; Григоренко Д.Е., Будушкина Е.Е., 1985; Fouhil el A.F. et al., 1993; Fouhil el A.F., Turkall R.M., 1995). Убыль лимфоцитов возможна и за счет усиления процессов апоптоза антрациклинами (Ferraro C. et al., 2000) и глюкокортикоидами (Elitsur Y. et al., 1998; Fukuzuka K. et al., 2000; Brunner T. et al., 2001; Ruiz-Santana S. et al., 2001; Islam Z. et al., 2003).

Численность иммуно- и плазмобластов, высокоактивных в плане пролиферации и дифференцировки клеток, в лимфатических узлах после применения противоопухолевых препаратов снижается более выражено, чем количество лимфоцитов. О подавлении пролиферации и дифференцировки активированных В-клеток сообщают A.F. el Fouhil с соавт. (1993), A.F. el Fouhil и R.M.Turkall (1995).

Сокращение числа моноцитов в коркового плато лимфатических узлов, наиболее вероятно связано с угнетением моноцитарного ростка красного костного мозга противоопухолевыми средствами (Kurebe M. et al., 1986; Tone H. et al., 1986а, 1986б, 1986в; Saikawa Y. et al., 1994; Comereski C.R. et al., 1994). Естественная убыль этих клеток (гибель или дифференцирование в макрофаги) не компенсируется из-за подавления пролиферации их предшественников.

Подавление митотической активности наиболее вероятно связано с действием комплекса противоопухолевых препаратов (Fouhil el A.F., Turkall R.M., 1995; Ferraro C. et al., 2000; Meneses A. et al., 2003; Ikezawa Y. et al., 2005; Su Y.C. et al., 2006).

В связи с уменьшением числа моноцитов, иммунобластов, плазмобластов и лимфоцитов (миграция, дифференцировка и другие причины) в структурах узлов продолжает оставаться все тоже абсолютное число макрофагов ретикулярных клеток, но процент их в цитограмме, из-за снижения численности других клеток возрастает. То есть сокращается число В-клеток (В-лимфоцитов, иммуно- и плазмобластов), а остается пустой остов структуры, состоящий из макрофагов и клеток стромы.

Подвздошные лимфатические узлы крыс после применения препаратов для химиотерапии.

Через 8 суток после начала эксперимента у интактных животных относительная площадь паракортикальной зоны на срезе подвздошных лимфатических узлов была меньше на 68,1%, чем после полихимиотерапии. У крыс после введения физиологического раствора величина значения данного показателя также была меньше на 54,5%, относительно введения противобластомного комплекса препаратов.

У интактных животных на данный срок площадь лимфоидных фолликулов без герминативных центров на срезе узлов была больше в 4,7 раза, по сравнению с полихимиотерапией. После введения физиологического раствора этот показатель был больше в 4,5 раза, чем после применения противоопухолевых препаратов.

На 8 сутки у интактных животных объем фолликулов с герминативными центрами был больше на 52,5%, чем после полихимиотерапии. У крыс после введения физиологического раствора величина значения данного показателя также была больше на 73,7%, относительно введения противобластомного комплекса препаратов.

Объем фолликулов с центрами размножения нормализовался к 16 суткам, паракортекса - к 24 дню наблюдения. Спустя 24 суток площадь фолликулов без герминативных центров на поперечном срезе лимфатических узлов все еще была сниженной у животных после полихимиотерапии.

Наиболее вероятно, что снижение значения показателей доли лимфоидных фолликулов обоих типов в лимфатических узлах связано с уменьшением числа В-клеток в лимфатических узлах в результате действия препаратов группы антрациклинов (Ватин А.Е., 1980; Ferraro C. et al., 2000), глюкокортикоидов (Buerki H. et al., 1976; Dracott B.N., Smith C.E., 1979; Meyer E.M. et al., 1980, 1981; Carpen E. et al., 1985; Fouhil el A.F. et al., 1993; Fouhil el A.F., Turkall R.M., 1995) или циклофосфана (Запускалова О.Б. и др., 1989а; Meneses A. et al., 2003; Ikezawa Y. et al., 2005; Su Y.C. et al., 2006).

В подвздошных лимфатических узлах, также как и в брыжеечных, некоторых животных после полихимиотерапии была обнаружена дистопия лимфоидных фолликулов, как без герминативных центров, так и с ними. Фолликулы были расположены не только в корковом плато, но и в центре паракортикальной зоны, на границе паракортекса и мозгового вещества и даже в самом мозговом веществе.

Наиболее выраженные изменения цитограммы подвздошных лимфатических узлов произошли в корковом плато, паракортексе и лимфоидных фолликулах, изменения меньшей выраженности были отмечены в мякотных тяжах и мозговых синусах. Можно отметить, что в цитограмме мякотных тяжей не было обнаружено достоверных различий между сравниваемыми группами животных на все сроки исследования. Полихимиотерапия приводит к подавлению митотической активности во всех зонах лимфатических узлов, кроме того, везде снижается численность клеток: лимфоцитов, моноцитов, иммуно- и плазмобластов, место этих элементов занимают макрофаги, ретикулярные клетки и появляется множество клеток с признаками деструктивных изменений.

Возможные причины таких изменений цитоархитектоники данных органов были рассмотрены выше - при описании изменений брыжеечных лимфатических узлов.

Структурная организация аксиллярных лимфатических узлов пациенток при раке молочной железы после различных способов неоадъювантной терапии.

Лимфатические узлы без неоадъювантной терапии. Практически во всех образцах лимфатических узлов была очень высока относительная площадь лимфоидных фолликулов как без центров размножения, так и с герминативными центрами. Часто развитие злокачественной опухоли происходит на фоне хронического воспалительного процесса. Развитие самой опухоли, ее инфильтративный рост, приводит к повреждению окружающих тканей. Часто из-за нарушений оксигенации клеток опухоли часть ее некротизируется. Все эти причины способствуют тому, что в региональные лимфатические узлы поступает много клеточного и тканевого детрита. Большинство веществ из погибших клеток и тканей обладает антигенной активностью и стимулирует деление и дифференцировку В-клеток в лимфатических узлах. После стимуляции антигеном В-лимфоциты коркового плато начинают интенсивно делиться и в данной зоне формируются фолликулы без центров размножения.

У отдельных пациенток в синусной системе лимфатических узлов было очень много форменных элементов крови, расположенных свободно, а не в цитоплазме фагоцитов. Скорее всего, эти эритроциты попали в мозговые синусы из региона лимфосбора. В данном исследовании представлены аксиллярные лимфатические узлы, удаленные во время хирургической операции мастэктомии. Мастэктомия - длительное хирургическое вмешательство, сопровождающееся повреждением больших массивов тканей. Видимо, в лимфатические узлы форменные элементы крови поступили из места операции. В таких случаях надо очень осторожно относится к трактовке результатов изучения клеток в синусной системе лимфатических узлов, биоптированных в течение или после хирургических вмешательств, особенно, длительных и травматичных.

Лимфатические узлы после неоадъювантной химиотерапии. Следует отметить наличие у некоторых пациенток явлений склеротической трансформации всего лимфатического узла. В данном случае орган представляет собой окруженную капсулой грубоволокнистую соединительную ткань в толще которой расположены клетки лимфоидного ряда как по одиночке, так и в виде различных по размерам скоплений.

Видимо, явления полной склеротической трансформации лимфатических узлов связаны с химиотерапией. Когда узлы сильно активированы, во всех их зонах повышается митотическая активность и воздействие препаратов для химиотерапии на таком фоне приводит к гибели клеток во всех структурах и замещению этих структур соединительной тканью. Однако, не исключено, что в таких узлах до начала лечения присутствовали метастазы опухоли. В результате полихимиотерапии эти метастазы полностью погибли и были замещены грубоволокнистой соединительной тканью.

В некоторых случаях в мозговых синусах присутствовал темно-коричневый пигмент в виде овальных четко очерченных гранул. Возможно, что это - или капли жира (распад тканей молочной железы или опухоли?) или эритроциты, поступившие в узлы из участка старого кровоизлияния в регионе лимфосбора.

Инфильтративный рост опухоли приводит к повреждению окружающих тканей, в том числе и кровеносных сосудов. Вследствие этого вокруг опухоли присутствуют различные по срокам формирования и размерам геморрагии. При распаде этих кровоизлияний поврежденные эритроциты, гемосидерин и сидерофаги поступают в регионарные к опухоли лимфатические узлы и их можно обнаружить в синусной системе (Майбородин И.В. и др., 2006б).

Кроме того, в молочной железе достаточно хорошо выражена подкожно-жировая клетчатка, особенно в предменопаузальный период и в менопаузе. При опухолевой инфильтрации жировой ткани молочной железы возможен некроз и распад липоцитов, жир из этих клеток может поступать в регионарные узлы и присутствовать в их синусной системе в виде овальных капель с четкой границей.

Следует обратить внимание на высокое содержание эритроцитов в цитограмме клеток в просвете мозговых синусов. Также как и уженщин без предоперационного консервативного лечения, скорее всего, эти эритроциты попали в мозговые синусы из региона лимфосбора во время мастэктомии.

Достоверные различия структурной организации подмышечных лимфатических узлов между пациентками при раке молочной железы без консервативного лечения и после неоадъювантной химиотерапии были обнаружены только для относительной площади на срезе органов лимфоидных фолликулов без герминативных центров. У данной категории пациенток относительная площадь данных структур была меньше в 27,6 раза, чем у женщин без предшествующего консервативного лечения.

По нашему мнению, именно с опухолевой антигенной стимуляцией лимфатических узлов связано снижение относительной плотности на срезе органов лимфоидных фолликулов без герминативных центров после полихимиотерапии.

Препараты для полихимиотерапии, при введении в организм, в первую очередь оказывают воздействие на активно пролиферирующие и дифференцирующиеся клетки. Причем происходит не только торможение этих процессов, но в таких высокоактивных клетках включаются механизмы индукции апоптоза, приводящие эти клетки к гибели (Meneses A. et al., 2003; Ikezawa Y. et al., 2005; Su Y.C. et al., 2006).

Лимфатические узлы быстро реагируют на попадание в организм антигенных веществ. После стимуляции антигенами из места развития онкологической патологии в фолликулах узлов должны начинаться пролиферация и созревание клеток-предшественников плазмоцитов. Следовало бы ожидать значительно расширения фолликулов и увеличения их числа.

Однако, противоопухолевые препараты как раз подавляют клеточную пролиферацию и дифференцировку, причем действие этих препаратов тем более выраженное, чем более активированы клетки. Чем большая антигенная стимуляция оказана на лимфоидные органы, тем должно быть более выражено супрессивное влияние химиотерапевтических средств.

У некоторых пациенток после полихимиотерапии лимфоидные фолликулы с герминативными центрами присутствовали в паракортексе и даже среди структур мозгового вещества. Умеренное развитие соединительной ткани по периферии таких структур, наличие в их центре большого числа незрелых клеточных форм и малого количества стромальных элементов и макрофагов свидетельствует о том, что эти фолликулы были сформированы недавно.

В клеточном составе различных зон данных органов после введения комплекса препаратов для химиотерапии была подавлена митотическая активность и снизилось содержание моноцитов, иммуно- и плазмобластов при одновременном увеличении числа ретикулярных клеток и макрофагов. Максимально выраженные изменения были найдены в цитограмме лимфоидных фолликулов как без герминативных центров, так и с центрами размножения, минимальные - в структурах мозгового вещества: мякотных тяжах и мозговых синусах.

Уменьшение содержания незрелых клеточных форм связано с подавлением деления и дифференцировки их предшественников, в данном случае - В-лимфоцитов (Ватин А.Е., 1980; Ferraro C. et al., 2000; Meneses A. et al., 2003; Ikezawa Y. et al., 2005; Su Y.C. et al., 2006).

Сокращение числа моноцитов в различных зонах лимфатических узлов, наиболее вероятно связано с угнетением моноцитарного ростка красного костного мозга противоопухолевыми средствами (Kurebe M. et al., 1986; Tone H. et al., 1986а, 1986б, 1986в; Saikawa Y. et al., 1994; Comereski C.R. et al., 1994).

Лимфатические узлы после неоадъювантной лучевой терапии. В отдельных лимфатических узлах присутствовали обширные некрозы лимфоидной паренхимы и различные по размерам кровоизлияния. Кроме того, в других узлах были найдены отложения гемосидерина, видимо, также связанные с геморрагиями, которые успели рассосаться к моменту исследования. Образование некрозов и геморрагий в лимфоидных органах после облучения давно известно и хорошо описано в литературе (Johansson S. et al., 2002; Hanna Y.M. et al., 2002; Meric F. et al., 2002; Hirota S. et al., 2002; Gothard L. et al, 2004; Bajrovic A. et al., 2004; Neuhof D., Debus J., 2006).

У некоторых пациенток была обнаружена склеротическая трансформация всего лимфатического узла. После полихимиотерапии это явления связано с действием препаратов, направленных на гибель клеток и склероз структур, где эти клетки были расположены. В данном случае, видимо, явление полной склеротической трансформации лимфатических узлов связано с облучением. Когда узлы сильно активированы, во всех их зонах повышается митотическая активность и воздействие ионизирующей радиации на таком фоне приводит к гибели клеток во всех структурах и замещению этих структур соединительной тканью (Smith T., 1986; Duijvestijn A.M. et al., 1990; Cornely J.R. et al., 1992; Сокольников М.Е., 1996; Nagarkatti M. et al., 1996; Shvero J. et al., 2001).

Как и после полихимиотерапии, в мозговых синусах узлов некоторых пациенток присутствовал темно-коричневый пигмент в виде мелких гранул, расположенных в цитоплазме макрофагов. Видимо, эти посторонние включения появляются в лимфатических узлах или в результате распада части самой опухоли или рассасывания перифокальных, относительно опухоли, геморрагий. Продукты распада некротизированных вследствие лучевой терапии клеток и тканей также могут оказаться в синусной системе регионарных лимфатических узлов.

Было найдено высокое содержание эритроцитов в цитограмме клеток в просвете мозговых синусов. Выше мы уже отмечали возможные причины возрастания количества эритроцитов в синусной системе аксилярных лимфатических узлов.

У некоторых больных после лучевой терапии лимфоидные фолликулы без герминативных центров и с центрами размножения присутствовали в паракортексе и даже среди структур мозгового вещества. Подобная дистопия лимфоидных фолликулов после полихимиотерапии была отмечена ранее (Майбородина В.И., 2003; Майбородина В.И. и др., 2006), но сообщений о дистопии фолликулов после облучения в литературе нет.

В структурной организации аксиллярных лимфатических узлов между пациентками при раке молочной железы без консервативного лечения и после лучевой терапии достоверные различия были обнаружены только для относительной площади на срезе органов лимфоидных фолликулов без герминативных центров. После лучевой терапии относительная площадь данных структур была меньше в 27 раз, чем у женщин без предшествующего консервативного лечения, во многих наблюдениях такие узелки полностью отсутствовали в лимфатических узлах.

Хроническое воспаление сопровождает развитие злокачественной опухоли. При воспалении и онкологическом процессе в заинтересованных тканях образуется большое количество антигенов. В лимфатических узлах наиболее выражены процессы пролиферации и дифференцировки клеток в лимфоидных фолликулах.

Ионизирующая радиация приводит к супрессии митотической активности и дифференцировки клеток В-лимфоцитарной линии (Ярилин А.А. и др., 1976; Дозморов И.Н. и др., 1984; Farinas M.C. et al., 1990; Корнев М.А., Кульбах О.С., 1992; Chen D. et al., 1997; Шарецкий А.Н. и др., 1997). Причем, чем митотически активнее клетки, тем более выражено супрессивное действие ионизирующей радиации (Anderson R.E., Warner N.L., 1975). По нашему мнению, именно с облучением на фоне опухолевой антигенной стимуляции лимфатических узлов связано снижение относительной плотности на срезе органов лимфоидных фолликулов без герминативных центров. После лучевой терапии в первую очередь страдают лимфоидные фолликулы без герминативных центров.

После облучения в цитограмме различных зон данных органов была подавлена митотическая активность и снизилось содержание моноцитов, иммуно- и плазмобластов при одновременном увеличении числа клеток с признаками деструктивных изменений, ретикулярных клеток и макрофагов. Самые выраженные изменения произошли в клеточном составе лимфоидных фолликулов как без герминативных центров, так и с центрами размножения, минимальные - в мякотных тяжах и мозговых синусах.

Супрессия митотической активности лимфоцитов наиболее вероятно связана с воздействием ионизирующей радиации (Хуссар Ю.П., Лущиков Е.П., 1973; Михайлов В.П., Гусихина В.И., 1975; Hoshi H. et al., 1984). Мы уже отмечали, что облучение главным образом оказывает воздействие на активно пролиферирующие и дифференцирующиеся клетки (Ярилин А.А. и др., 1976; Дозморов И.Н. и др., 1984; Farinas M.C. et al., 1990; Корнев М.А., Кульбах О.С., 1992; Chen D. et al., 1997; Шарецкий А.Н. и др., 1997).

Видимо, именно поэтому при лучевой терапии, как и после введения цитостатических препаратов, максимально выраженные изменения были найдены в цитограмме лимфоидных фолликулов как без герминативных центров, так и с центрами размножения, где высока исходная миотическая активность и проходит дифференцировка В-клеток.

Длительно живущие лимфоциты и плазматические клетки из лимфатических узлов более устойчивы к облучению, относительно других клеточных популяций (Miller J.J., Cole L.J., 1967а, 1967б). Скорее всего, в связи с этим, в мякотных тяжах, где основную массу цитограммы составляют высокодифференцированые клетки (плазмоциты) и низкое число делящихся и созревающих клеточных форм, произошли минимальные изменения.

Необходимо отметить отсутствие достоверных отличий изучаемых соответствующих параметров структурной организации и цитоархитектоники аксиллярных лимфатических узлов между пациентками при раке молочной железы после лучевого воздействия и после полихимиотерапии.

Лимфатические узлы после неоадъювантной химиолучевой терапии. В отдельных лимфатических узлах присутствовали обширные некрозы лимфоидной паренхимы и различные по размерам кровоизлияния. Кроме того, в других узлах были найдены отложения гемосидерина, видимо, также связанные с геморрагиями, которые успели рассосаться к моменту исследования. Следует отметить, что такие геморрагические изменения были найдены несколько реже, чем после только облучения.

Как после только облучения и после только полихимиотерапиии, после их сочетания у некоторых пациенток была обнаружена склеротическая трансформация всего лимфатического узла.

В лимфатических узлах всех больных полностью отсутствуют лимфоидные фолликулы без герминативных центров.

Полихимиотерапия (Ватин А.Е., 1980; Лобзин В.С. и др., 1981; Запускалова О.Б. и др., 1989а; Ferraro C. et al., 2000; Meneses A. et al., 2003; Ikezawa Y. et al., 2005; Su Y.C. et al., 2006) и ионизирующая радиация (Ярилин А.А. и др., 1976; Дозморов И.Н. и др., 1984; Farinas M.C. et al., 1990; Корнев М.А., Кульбах О.С., 1992; Chen D. et al., 1997; Шарецкий А.Н. и др., 1997) приводят к супрессии митотической активности и дифференцировки клеток В-лимфоцитарной линии. Причем, чем митотически активнее клетки, тем более выражено супрессивное действие неоадъювантной терапии.

В лимфатических узлах наиболее выражены процессы пролиферации и дифференцировки клеток в лимфоидных фолликулах, где эти клетки активированы антигенами вследствие хронического воспаления и развития рака (Цыплаков Д.Э., Петров С.В., 1997а, 1997б; Tsyplakov D.E. et al., 1997). Соответственно, как химиотерапия, так и облучение приводят к подавлению (гибели) активных клеток в этих структурах и молодые лимфоидные фолликулы (без герминативных центров) не образуются в корковом плато.

В просвете мозговых синусов лимфатических узлов пациенток после химиолучевой терапии не было найдено включений пигмента, которые были обнаружены у больных после только химиотерапии или только облучения. Выше было высказано предположение, что эти окрашенные включения связаны или с рассасыванием геморрагий или с распадом клеток и тканей опухоли. Геморрагии и некрозы в данных случаях являлись следствием неоадъювантного лечения.

По-видимому, химиолучевое воздействие приводит не только к некротическим и геморрагическим повреждениям, но в большей степени - к склеротическим изменениям (Park K.J. et al., 2000; Huang E.Y. et al., 2000; Hirota S. et al., 2002; Gothard L. et al, 2004; Neuhof D., Debus J., 2006). В результате склероза тканей молочной железы и жировой клетчатки вокруг лимфатических узлов нарушается транспорт лимфы через лимфатические сосуды непосредственно в узлы.

Относительная площадь компонентов соединительной ткани отдельно в корковом и мозговом веществе после неоадъювантной химиолучевой терапии была больше в 2,9 раза и на 70,4%, соответственно, чем у женщин соответствующего возраста без консервативного противоопухолевого лечения.

Как и после только полихимиотерапии и после только облучения, у отдельных пациенток обеих возрастных групп после сочетания этих методов неоадъювантного воздействия в синусной системе мозгового вещества лимфатических узлов было очень много форменных элементов крови, скорее всего, поступивших в синусную систему из региона лимфосбора из места операции мастэктомии.

У некоторых больных после неоадъювантной химиолучевой терапии лимфоидные фолликулы без герминативных центров и с центрами размножения присутствовали в паракортексе и даже среди структур мозгового вещества.

Во всех зонах структурных компонентов лимфатических узлов больных после сочетанного применения цитостатиков с облучением, относительно состояния у женщин без неоадъювантной терапии, снижено число иммуно- и плазмобластов, резко подавлена митотическая активность, но увеличено количество ретикулярных клеток, макрофагов и клеток с признаками деструктивных изменений. Самые выраженные изменения произошли также в клеточном составе лимфоидных фолликулов, минимальные - в мякотных тяжах и мозговых синусах.

Наиболее вероятной причиной снижения числа иммуно- и плазмобластов является угнетение пролиферации этих клеток на месте после воздействия препаратов для полихимиотерапии (Ватин А.Е., 1980; Лобзин В.С. и др., 1981; Запускалова О.Б. и др., 1989а; Ferraro C. et al., 2000; Meneses A. et al., 2003; Ikezawa Y. et al., 2005; Su Y.C. et al., 2006) и облучения (Ярилин А.А. и др., 1976; Дозморов И.Н. и др., 1984; Farinas M.C. et al., 1990; Корнев М.А., Кульбах О.С., 1992; Chen D. et al., 1997; Шарецкий А.Н. и др., 1997).

Видимо, в связи с постепенно развивающейся склеротической трансформацией различных зон лимфатических узлов, также отмеченной выше, в их цитограмме увеличивается число ретикулярных клеток.

Сокращение числа моноцитов в различных зонах лимфатических узлов, наиболее вероятно связано с угнетением моноцитарного ростка красного костного мозга противоопухолевыми средствами (Kurebe M. et al., 1986; Tone H. et al., 1986а, 1986б, 1986в; Saikawa Y. et al., 1994; Comereski C.R. et al., 1994).

В качестве основных отличий химиолучевой терапии от отдельного применения указанных методов неоадъювантного воздействия можно отметить большее число макрофагов во многих отделах данных органов. Следует отметить, что и другие исследователи отметили возрастание числа клеток макрофагального ряда после воздействия ионизирующей радиацией (Kornev M.A. et al., 2005).

Некоторые особенности склеротической трансформации аксиллярных лимфатических узлов у пациенток разных возрастных групп и после различных способов неоадъювантной терапии рака молочной железы. В связи с тем, что выше была показана возможность отсутствия мозгового вещества в подмышечных лимфатических узлах, было проведено исследование встречаемости данных изменений. Так как подобные изменения были достаточно редкими, изучали частоту отсутствия мозгового вещества в узлах с разделением обследованных возрастные группы «до 50 лет» и «старше 50 лет.

Было обнаружено, что в аксиллярных лимфатических узлах некоторых пациенток при раке молочной железы без неоадъювантной терапии (3 больных из 47 (6,4%) до 50 лет и 6 пациенток из 34 (17,6%) старше 50 лет) полностью отсутствовало мозговое вещество: и мякотные тяжи и мозговые синусы.

После химиотерапии у отдельных женщин обеих сравниваемых групп (5 больных из 63 (7,9%) до 50 лет и 6 пациенток из 42 (14,3%) в старшей возрастной группе) в лимфатических узлах мозговое вещество также было замещено различными типами соединительной ткани. В ряде случаев можно отметить деформацию органов соединительнотканными перетяжками.

И после проведения лучевой терапии в лимфатических узлах отдельных женщин обеих сравниваемых возрастных групп (3 пациенток из 35 (8,6%) до 50 лет и 5 больных из 34 (14,7%) в старшей возрастной группы) мозговое вещество также было замещено различными типами соединительной ткани. Иногда, как и после химиотерапии, была обнаружена деформация узлов перетяжками из соединительной ткани.

Мозговое вещество лимфатических узлов также было замещено различными типами соединительной ткани у отдельных женщин обеих возрастных групп (5 пациенток из 57 (8,8%) младше 50 лет и 9 больных из 52 (17,3%) старше 50 лет) и после неоадъювантной химиолучевой терапии.

Чаще в таких случаях мозговое вещество замещено грубоволокнистой соединительной тканью, такие лимфатические узлы могут быть довольно большими, но все оставшиеся лимфоидные структуры окружены значительными соединительнотканными прослойками, которые иногда фрагментируют лимфоидную паренхиму.

Несколько реже мозговое вещество было замещено жировой тканью с или без прослоек грубоволокнистой соединительной ткани. В данных случаях оставшаяся лимфоидная паренхима органов оттеснена на периферию и представлена узкой полоской коркового вещества с фолликулами обеих типов и паракортекса.

Следует отметить, что подобные склеротические изменения (замещение мозгового вещества различными типами соединительной ткани) были обнаружены и в органах женщин без опухолей молочной железы, но такие находки встречались значительно реже (5,4% от общего числа обследованных: 1 женщина из 35 (7,7%) до 50 лет и 3 женщины из 39 (2,9%) в старшей возрастной группы).

Нам не удалось выявить зависимость частоты склеротической трансформации мозгового вещества лимфатических узлов от того, проводилась ли неоадъювантная терапия и от метода дооперационного лечения. Однако, можно с уверенностью утверждать, что у пациенток старших возрастных групп мозговое вещество в аксиллярных лимфатических узлах отсутствует в 2 раза чаще, чем у больных до 50 лет: 15,5±1,72% против 7,63±0,971% (р<0,05), соответственно. Такие же изменения структуры лимфатических узлов с возрастом происходят и у женщин без опухоли: различие в 2,7 раза. Но, отметим, еще раз, у данных категорий женщин подобная склеротизация узлов встречается значительно реже.