Главная Коллекция "Otherreferats" Медицина Климатобальнеотерапия больных хронической ишемией мозга

Климатобальнеотерапия больных хронической ишемией мозга

Закономерности вариабельности (флюктуации) показателей различных систем организма больных с начальными формами цереброваскулярной патологии. Место климатобальнеологического лечения в комплексной терапии и профилактике цереброваскулярных заболеваний.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык русский
Дата добавления 08.01.2018
Размер файла 214,6 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Климатобальнеотерапия больных хронической ишемией мозга

14.00.13 - нервные болезни

доктора медицинских наук

Бицадзе Александр Николаевич

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени

С.М. Кирова» МО РФ

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор Одинак Мирослав Михайлович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Осетров Борис Александрович

доктор медицинских наук профессор Помников Виктор Григорьевич

доктор медицинских наук профессор Клочева Елена Георгиевна

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский

Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»

Защита состоится «____» ______________ 2009 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д215.002.04. в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «____»______________ 2009 года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

ШАМРЕЙ Владислав Казимирович

флюктуация цереброваскулярный терапия

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В настоящее время цереброваскулярные заболевания продолжают оставаться одним из наиболее распространенных и подчас тяжелых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Во всем мире растет их частота, они стали занимать одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и инвалидизации населения (Виленский Б.С., 1995; Скоромец А.А. с соавт., 2002; Верещагин Н.В. 2003; Волошин П.В., Тайцлин В.И., 2005; Тул Д.Ф., 2007; Schmidt Е. et al., 2002; Soinne L. et al., 2003). Проблема приобретает огромное значение для экономики и социальной политики многих государств.

Несмотря на большое число исследований, остаются нерешенными еще многие вопросы патогенеза, оптимальной стратегии профилактики, эффективности лечения и прогноза данного вида патологии (Клочева Е.Г., 2000; Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001; Одинак М.М., 2002; Гусев Е.И., 2003; Трошин В.Д. с соавт., 2006). Решение этих вопросов, направленных на сохранение здоровья, достижение активного долголетия и повышение качества жизни людей является важнейшей медико-социальной задачей.

В этом аспекте большое значение имеет как ранняя диагностика начальных форм цереброваскулярных заболеваний, так и их профилактика, а также разработка способов контроля состояния церебральной гемодинамики. Особое внимание следует обратить на стабильность кровообращения мозга в различных условиях, о которой писал еще Е.В. Шмидт с соавт. в 1976 году, так как именно достаточная стабильность гемодинамики у больных с сосудистой мозговой патологией определяет более благоприятное течение сосудистого процесса после нарушения мозгового кровообращения, а также прогноз заболевания и дальнейшей жизни больного.

Функциональный гомеостаз мозга, формирующийся в результате взаимодействия со средой, является важнейшим условием его оптимального функционирования. Возникающие различные неравновесные состояния, обусловленные резким изменением условий среды сопровождаются значительным напряжением регуляторных систем, призванных обеспечить гомеостаз висцеральных систем (Боголепов Н.К., Бадалян Л.О., 1962; Анохин П.К. 1975; Меерсон Н.З., 1993; Судаков К.В., 1999; Медведев В. И., 2003).

В последние десятилетия убедительно доказано, что при различных церебральных нарушениях, как правило, имеется дисфункция систем, регулирующих мозговой кровоток, в том числе - системы ауторегуляции, что в значительной степени сказывается на кровоснабжении мозга (Москаленко Ю.Е. с соавт., 1986; Осетров Б.А., 1998; Гайдар Б.В. с соавт., 2000; Бархатов Д.Ю., Джиблаидзе Д.Н., 2005). Это объясняет тот факт, что у больных с цереброваскулярной патологией состояние мозговой гемодинамики в значительной мере зависит от состояния и стабильности механизмов регуляции системной и церебральной гемодинамики, в частности, уровня системного АД, величины сердечного выброса, регионарного мозгового кровенаполнения (Гайдар Б.В., 1990; Москаленко Ю.Е., 1991; Кадыков А.С., 2006; Белявский Н.Н., Лихачев С.А., 2008), нормализация которых на начальных этапах развития нарушений предотвращает развитие тяжелых осложнений.

Все это диктует необходимость разработки обоснованных корригирующих методов и средств, направленных на поддержание и повышение индивидуальной устойчивости органов и систем организма, в том числе церебральной гемодинамики, при различных условиях его функционирования. Эти вопросы могут решаться по двум направлениям:

- разработка методов и средств, повышающих устойчивость функционирования системы мозгового кровообращения за счет расширения гомеостатического диапазона регулирования нарушенных функций и повышения резервных возможностей;

- поиск путей неспецифического повышения устойчивости церебральной гемодинамики, действие которых в минимальной степени зависит от характера воздействующего патогенного фактора и условий среды функционирования.

В реализации программы особое значение имеет решение вопросов, как ранней диагностики, так и профилактики ранних форм цереброваскулярных заболеваний, направленной на поддержание и повышение индивидуальной устойчивости систем головного мозга больного в различных условиях функционирования. Это позволит, с одной стороны, проводить более точную дифференцированную терапию, существенно повысив, тем самым, эффективность лечения, а с другой - целенаправленную профилактику цереброваскулярных заболеваний.

За последние десятилетия в терапии сосудистых заболеваний головного мозга произошли количественные и качественные изменения, что связано преимущественно с развитием клинической фармакологии и внедрением в практику новых лекарственных препаратов (Одинак М.М., 2002; Деревянных Е.А. с соавт., 2007; Танашян М.М. с соавт., 2007; Левин О.С., Юнищенко Н.А., 2008).

Однако трудности подбора оптимального сочетания лекарств, большое количество противопоказаний, частые побочные действия препаратов, аллергизация организма и недостаточная эффективность терапии побуждают исследователей искать альтернативные способы лечения и профилактики цереброваскулярных заболеваний, среди которых ведущее место принадлежит природным лечебным физическим факторам и, прежде всего, климато - и бальнеотерапии, широко представленных в санаторно-курортной практике (Стрелкова Н.И., 1999; Пономаренко Г.Н., 2002; Хостикоева З.С., 2006; Хутиев Т.В. с соавт., 2007).

Несмотря на существование теоретических предпосылок эффективности курортной терапии у больных с цереброваскулярными заболеваниями, научного обоснования использования климатобальнеотерапии в комплексном санаторно-курортном лечении с учетом сезонных влияний и особенностей реагирования функциональных систем организма на разных стадиях ишемии мозга не проводилось.

Таким образом, широкая распространенность, социальная значимость и недостаточная эффективность лечения и профилактики цереброваскулярных заболеваний определяют актуальность проблемы.

Цель исследования: на основе анализа развернутой характеристики функционального состояния различных систем организма изучить эффективность климатобальнеотерапии в санаторно-курортном лечении больных с начальными формами цереброваскулярных заболеваний в условиях климата влажных субтропиков.

Задачи исследования

1. Изучить закономерности вариабельности (флюктуации) показателей различных систем организма больных с начальными формами цереброваскулярной патологии. Выявить их общие и специфические проявления, характерные для различных форм хронической ишемии мозга.

2. Проанализировать динамику вариабельности показателей различных систем организма у больных с начальными формами цереброваскулярных заболеваний при проведении климатобальнеологического лечения в условиях влажного субтропического климата курорта Сочи. Выработать критерии оценки качества регулирования функций церебральной гемодинамики на различных стадиях хронической ишемии мозга.

3. Определить роль и место климатобальнеологического лечения в комплексной терапии и профилактике цереброваскулярных заболеваний с учетом особенностей регулирования мозговой гемодинамики на различных стадиях хронической ишемии мозга.

4. На основе методов статистического контроля разработать способ текущего мониторного наблюдения за состоянием систем организма с целью раннего выявления, контролирования качества регулирования функций организма и своевременного предотвращения возможных нарушений у больных с начальными проявлениями цереброваскулярной патологии на этапах санаторно-курортного лечения.

5. Оценить эффективность комплекса климатобальнеологического лечения с целью повышения качества регулирования функций церебральной гемодинамики у больных начальными формами цереброваскулярной патологии.

Научная новизна

Работа является обобщающим научным трудом, посвященным изучению климатобальнеотерапии в лечении и профилактике ранних форм цереброваскулярной патологии на основе комплексного анализа результатов клинико-инструментального обследования больных с различными формами хронической ишемии мозга. Результаты клинико-инструментальных исследований анализировались одновременно с характером изменения факторов риска и комбинацией курортных факторов в различные климатолечебные сезоны, что позволило установить важные корреляционные соотношения.

На основе полученных данных:

- описана феноменологическая картина вариабельности показателей функциональной активности ряда систем организма у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией при климатобальнеотерапии в условиях климата влажных субтропиков курорта Сочи;

- получены данные о характере изменения параметров распределения показателей различных систем организма больных дисциркуляторной энцефалопатией при воздействии курортных факторов, позволяющие оценивать качество регулирования функциональной активности систем и проводить текущий динамический контроль их состояния, своевременно осуществлять коррекцию выявленных изменений;

- определены критерии оценки качества регулирования функций организма больных начальными формами цереброваскулярных заболеваний при климатобальнеотерапии. Продемонстрирована связь параметров распределения показателей систем со степенью нарушения функций и их прогностическая ценность в предикции развития и течения заболевания.

Теоретическая новизна работы заключается в том, что выявлены закономерности рассеивания показателей различных систем у лиц с начальными формами цереброваскулярной патологии в зависимости от действующих факторов и курсов климатобальнеотерапии, направленных на нормализацию функциональной активности органов и систем организма. Продемонстрировано, что у больных с хронической ишемией мозга колебания показателей функциональной активности систем организма, отражающие качество регулирования функций систем организма, проходят определенные стадии - период временной нормализации на этапе включения компенсаторных процессов; фазу регулирования «с избытком»; этап прогрессивного ухудшения регуляторных процессов, достигающий максимума при выраженных стадиях заболевания при действии неблагоприятных факторов среды, и свидетельствующий о декомпенсации в системе регуляции. При климатобальнеотерапии в условиях курорта Сочи происходит нормализация вариабельности параметров различных систем организма, как на стадии напряжения регуляторных процессов, так и на стадиях ее ухудшения.

Методологически исследование выполнено с позиций системно-структурного подхода и направлено на выявление взаимосвязанных показателей, характеризующих функциональное состояние мозга при различных формах цереброваскулярной патологии в различных сезонных условиях климатобальнеологического курорта влажных субтропиков Сочи.

Практическая значимость полученных результатов

Установлены возможности, роль и место климатобальнеотерапии в условиях курорта Сочи в лечении и профилактике ранних форм цереброваскулярной патологии. Определен характер изменения регуляторных механизмов у больных с начальными формами цереброваскулярных заболеваний ишемического генеза.

Показана эффективность климатобальнеотерапии по улучшению качества регулирования функций системной и мозговой гемодинамики у больных с начальными формами дисциркуляторной энцефалопатии в условиях курорта Сочи.

На основе методов статистического контроля предложен эффективный, простой и наглядный способ текущего контроля состояния и качества регуляции функций организма, позволяющий своевременно отслеживать и корректировать назревающие изменения.

Результаты проведенного исследования могут послужить базой для дальнейшего изучения влияния различных курортных факторов в профилактике хронической ишемии мозга в зависимости от факторов риска, климатических условий и состояния характера структурных и метаболических изменений вещества мозга.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для больных с хронической ишемией мозга характерны нарушения качества регулирования системной и мозговой гемодинамики, крови, прооксидантной системы и антиоксидантной защиты, которые носят однотипный характер.

2. Важным признаком нарастающей патологии является увеличение рассеивания показателей функциональной активности систем организма около меняющегося уровня, что свидетельствует о развитии нарушений в системе регуляции функций. Дисфункция механизмов регулирования функций гемодинамики у больных дисциркуляторной энцефалопатией проходит через ряд этапов: период напряжения регуляторных процессов; период прогрессирующего ухудшения качества регулирования; период истощения системы регуляции функций организма.

3. Климатобальнеотерапия в комплексном лечении больных с хроническими формами цереброваскулярной патологии является эффективным методом своевременного предотвращения возможных нарушений, повышения качества регулирования функций организма для поддержания нормальной жизнедеятельности и замедления темпов нарастания патологических изменений в регулирующим системах больных с цереброваскулярными заболеваниями.

4. Метод контрольных карт для средних значений и их размахов в частичных совокупностях текущего контроля позволяет в наглядной графической форме наблюдать за показателями функциональной активности систем организма и своевременно выявлять и предупреждать намечающиеся тенденции их изменения.

Реализация результатов исследования

Научные положения, практические рекомендации внедрены в лечебно-диагностический и учебный процессы кафедры нервных болезней и кафедры курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации) Военно-медицинской академии, в практику неврологических отделений санаториев Министерства обороны РФ, санаторно-курортных учреждений г. Сочи. Материалы исследования нашли отражение в научной работе Военно-медицинской академии, в соответствующих методических рекомендациях.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международных научных конгрессах «Здравница 2005» (Москва, 2005 г.), «Здравница 2006» (г. Сочи, 2006 г.), V международном научно-практическом конгрессе (Москва, 2006 г.), I Национальном конгрессе «Интегративная медицина: новая идеология здравоохранения России» (Санкт-Петербург, 2003 г.), II Национальном конгрессе «Интегративная медицина: основа новой социальной политики России» (Санкт-Петербург, 2005 г.), Всероссийской научной конференции «Кардиология XXI век» (Санкт-Петербург, 2001 г.), Международной конференции АСВОМЕД-2006. (г. Сочи, 2006 г.), на II международной научной конференции «Актуальные вопросы развития курортов Северо-запада России» (Санкт-Петербург, 2007 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские информационные системы МИС-2000 г.» (г. Таганрог, 2000 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии», посвященной 300-летию Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2003 г.), научной конференции, посвященной 100-летию клиники нервных болезней имени М.И. Аствацатурова Военно-Медицинской академии (Санкт-Петербург, 1997 г.), научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения проф. Г.А. Акимова (Санкт-Петербург, 1998 г.), юбилейной научно-практической конференции посвященной 140-летию кафедры душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2000 г.), II и IV Научно-практических конференциях «Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России» (г. Сочи-Дагомыс, 2001, 2003 гг.), научной конференции «Достижения и перспективы санаторно-курортного лечения в Вооруженных Силах Российской Федерации», посвященной 80-летию военной курортологии (Москва, 2002 г.), VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-Медицинской академии (Санкт-Петербург, 2003 г.), юбилейной научной конференции «Достижения и перспективы медицинской реабилитации», посвященной 70-летию военного санатория «Чемитоквадже» (г. Сочи, 2004 г.), научно-практической конференции, посвященной 40-летию ОАО «Санаторий «Южное взморье» (г. Сочи, 2004 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ», посвященной 75 годовщине ЦВКС «Сочи» (г. Сочи, 2004 г.), научно-практической конференции, посвященной 60-летию Светлогорского ЦВС, (г. Светлогорск, 2005 г.), II научно-практической конференции «Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении» (Москва, 2005 г.), научно-практической конференции, посвященной 70-летию военного санатория «Аврора» (г. Сочи, 2005 г.), научной конференции «Актуальные проблемы медицинской реабилитации» (Москва, 2008 г.).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликована 51 научная работа, их них 8 статей в рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, шести глав, описывающих обзор литературы, материал и методы исследования, собственные результаты и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций и четырех приложений. Работа изложена на 243 страницах машинописного текста, содержит 34 рисунка, 29 таблиц. Список литературы включает 244 отечественных и 103 иностранных источников.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Проводился анализ комплексного обследования 450 больных в возрасте от 35 до 74 лет, поступивших на санаторно-курортное лечение в различные времена года в Центральный военный клинический санаторий «Сочи» МО РФ по поводу сосудистой дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), развившейся на фоне атеросклероза, гипертонической болезни и их сочетаний.

Все пациенты в зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания были разделены на 3 группы в соответствии с классификацией сосудистых поражений головного мозга Е.В. Шмидта (1985) в модифицированном варианте М.М. Одинака, А.А. Михайленко, Ю.С. Иванова, Г.Ф. Семина (1997).

Общая характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1. Общая характеристика и структура обследованных больных

Группы больных

Средняя

длительность заболевания

Средний возраст

Пол

Всего

(n)

мужчины

женщины

Первая группа

(ДЭ I стадии)

5,24,1

51,3 11,2

98

89

187

Вторая группа

(ДЭ II стадии)

8,15.8

55,4 9,8

83

75

158

Третья группа

(ДЭ III стадии)

9,37,2

58,511,9

62

43

105

В исследовании приняли участие 243 мужчины (средний возраст - 55,711,3 лет) и 207 женщин (средний возраст - 54,210,1 лет). По возрасту все больные в соответствии с классификацией возрастных категорий, принятой ВОЗ, распределились следующим образом: до 45 лет - 97 пациентов (21,5%), 45-59 лет - 265 (52,2%), 60 лет и старше - 118 пациентов (26,3%).

ДЭ первой стадии диагностирована у 187 (41,5%) больных (средняя продолжительность заболевания составила 5,24,1 лет), ДЭ второй стадии - у 158 (35,2%) (средняя продолжительность заболевания составила 8,15,8 лет), ДЭ третьей стадии - у 105 (23,3%) пациентов (средняя продолжительность заболевания составила 9,37,2 лет).

Количество обследованных больных за весь период наблюдения и их распределение по возрасту и нозологическим формам было довольно стабильным, что позволило проводить многолетние наблюдения этих лиц, осуществлять анализ динамики их состояния и оценивать эффективность комплексного лечения.

Внутри каждой из групп пациентов с определенной стадией ДЭ были выделены подгруппы больных, получавших в период санаторно-курортного лечения (СКЛ) климатотерапию и подгруппы больных, получавшие климатотерапию и бальнеотерапию в виде сероводородных ванн (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика обследованных больных по видам лечения

Методы лечения

Группы больных

Климатотерапия

(n=296)

Климатотерапия +

бальнеотерапия

(n=154)

Пациенты с ДЭ I

(n=187)

113

74

Пациенты с ДЭ II

(n=158)

107

51

Пациенты с ДЭ III

(n=105)

76

29

Для оценки сезонных колебаний эффективности климатотерапии нами была использована классификация климатолечебных сезонов, предложенная А.Ю. Тишаковым (2005), характеризующая динамические изменения характера и мощности воздействующих на организм природных лечебных факторов. В соответствие с данной классификацией летний климатолечебный сезон (15 июня - 15 сентября) характеризуется сочетанием аэро -, гелио - и талассотерапии, осенний климатолечебный сезон (15 сентября - 15 декабря) - сочетанием гелиотерапии (с прогрессивным снижением мощности потока УФ излучения) и аэротерапии, зимний климатолечебный сезон (15 декабря - 15 марта) - преимущественным аэротерапевтическим воздействием на организм, а в период весеннего климатолечебного сезона (15 марта - 15 июня) к фактору воздействия воздушной среды добавлялся фактор нарастающего воздействия ультрафиолетового излучения.

Бальнеотерапию проводили с использованием сероводородной воды природных мацестинских источников. Сероводородные ванны отпускались на базе бальнеологического комплекса «Мацеста». Курс состоял из 9-10 процедур сероводородных ванн. Процедуры назначали через день. Во время процедуры больной медленно погружался в ванну, наполненную сероводородной минеральной водой температурой 36-37 градусов. Первую процедуру проводили при концентрации сероводорода 50 мг/л в течение 8 мин, вторую - при концентрации сероводорода 100 мг/л в течение 10 мин, третью - при концентрации сероводорода 150 мг/л в течение 12 мин, четвертую и последующие - при концентрации сероводорода 150 мг/л в течение 15 мин.

До прибытия в санаторий 308 пациентов (68,4)% больных получали постоянную фармакотерапию. Подобранные на предыдущем этапе схемы медикаментозного лечения сохраняли и в период курортной терапии.

Группу контроля при проведении исследования составили пациенты (98 человек), проживающие в регионе города Сочи, без признаков сосудистого заболевания головного мозга разных возрастных групп: от 30 до 45 лет (32 пациента), 45-59 лет (42 пациента), 60 лет и старше (24 пациента), которые прошли обследование амбулаторно в условиях Центрального военного клинического санатория «Сочи».

Всем пациентам при поступлении и в динамике проводилось комплексное обследование. Перечень методов обследования и количество выполненных исследований представлены в таблице 3. Оценку клинического статуса пациентов проводили на основании жалоб, данных анамнеза, общесоматического и подробного неврологического обследования. Для установления основного сосудистого и сопутствующего заболевания, характера нарушения мозгового кровообращения все больные были осмотрены неврологом и терапевтом. Комплексное обследование больных включало также офтальмологическое исследование для оценки степени выраженности изменений сосудов глазного дна, характерных для атеросклероза и гипертонической болезни.

Таблица 3. Методы и объем исследований

Методы исследования

Количество

обследованных больных

Количество

исследований

Компьютерная электроэнцефалография

450

935

Ультразвуковые исследования экстра- и интракраниальных артерий:

641

1425

- экстра (транс) краниальная допплерография

450

1256

- дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

91

169

Изучение признаков органического повреждения головного мозга:

285

285

- компьютерная томография

112

112

- магнитно-резонансная томография

173

173

Изучение системной гемодинамики методом компьютерной осциллографии

450

1175

Биохимическое исследование крови (коагулограмма, ПОЛ, протеинограмма, липидограмма, глюкоза и др.)

450

1340

Электрокардиография с анализом спектра и вариабельности сердечного ритма

450

1265

Велоэргометрия

312

627

Основные показатели системной гемодинамики (значения систолического (АДС), диастолического (АДД), среднего гемодинамического (АДср), бокового, пульсового, ударного артериального давления (АД), ударного объема (УО) и минутного объема кровообращения (МОК), сердечного и ударного индексов, а также общего периферического сосудистого сопротивления) исследовались с помощью компьютерной осциллографии с использованием системы анализа параметров сердечного выброса и артериального давления «АПКО-8-РИЦ» (Россия). Оценку функциональной активности вегетативных и гуморальных влияний на регуляцию деятельности сердца выполняли, анализируя вариабельность сердечного ритма, с использованием прибора «ВНС-Спектр» (Россия). Велоэргометрию проводили с использованием велоэргометра Ergofitt-777. При проведении теста с постоянной трехминутной нагрузкой мощностью 50 Вт оценивали реактивность АД.

Церебральная гемодинамика оценивалась методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) на аппарате «Сономед 300/м» (Россия) по стандартным методикам с применением датчиков 2, 4 и 8 МГц. Изучались: линейная скорость кровотока (ЛСК), индекс циркуляторного сопротивления (RI), систолодиастолический коэффициент (S/D) и пульсационный индекс (PI); с помощью компрессионных проб оценивались возможности коллатерального кровообращения; по результатам функциональных проб рассчитывался индекс вазомоторной реактивности (ИВМР). Дуплексное сканирование (ДС) магистральных артерий головы поводилось на аппарате ультразвукового сканирования «SONOLINE G60 S» (Германия).

Для оценки биоэлектрической активности головного мозга проводилась регистрация компьютерной электроэнцефалограммы (ЭЭГ) при помощи программно-аппаратного комплекса «Энцефалан-131-01» фирмы «Медиком MTD» Россия, г. Таганрог. Запись ЭЭГ осуществляли от 19 монополярных отведений, расположенных на поверхности скальпа согласно рекомендованной Международной федерацией обществ электроэнцефалографии и клинической нейрофизиологии системе 10x20.

Наличие, величина и локализация ишемических очагов в мозге определялась по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии, выполненных на этапе досанаторного обследования.

С использованием автоматического биорадиоакустического анализатора «БИОМ-01М» (Россия) и биохимических наборов Био-Ла-Тест («Лахема», Россия) всем больным при поступлении и в динамике проводили общий клинический анализ крови; определяли показатели липидного обмена по уровню: концентрации холестерина (ХС) по методу Илька, триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), очень низкой плотности (ЛПОНП), высокой плотности (ЛПВП), коэффициента атерогенности; а также оценивали белковый обмен с помощью определения концентрации в плазме общего белка и белковых фракций (альбумин, в-глобулины, г-глобулины).

Состояние гемостаза анализировалось путем определения содержания фибриногена по Ройтбергу, активированного парциального тромбопластинового времени, времени рекальцификации плазмы, толерантности плазмы к гепарину однопробирочным методом по Sigg (1992), протромбинового индекса методом Квика.

Состояние системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по содержанию в крови диеновых конъюгатов (ДК) по методике И.Д. Стальной и малонового диальдегида (МДА) по методу M. Uchiyama. Для оценки антиокислительных систем клеток биохимическими способами определяли антирадикальную активность (АРАД) методом Н.С. Немченко, уровень активности супероксиддисмутазы (СОД) по методике С.Чевари и глютатионпероксидазы (ГП) по методу А.Н. Гавриловой. По лейкоцитарной формуле периферической крови определяли состояние неспецифической резистентности и адаптационных реакций. Фагоцитарную активность лейкоцитов оценивали по методике Н.В. Васильева.

Все показатели оценивали параметрами распределения измеряемых величин (математическим ожиданием и дисперсией) с позиций оценки качества регулирования функциональной активности систем организма до лечения и в динамике санаторно-курортного лечения. При нормальном законе распределения эти параметры распределения исчерпывающи и имеют вполне определенный физиологический смысл. Математическое ожидание характеризует уровень регулирования функции, дисперсия отражает качество регулирования (точность).

Динамический контроль за параметрами регулирования функций систем организма осуществляли на основе метода контрольных карт (Шторм Р., 1970 и др.), позволяющего осуществлять текущий контроль за показателями на различных стадиях сосудистой дисциркуляторной энцефалопатии и заранее предупреждать о намечающихся изменениях в течение процесса.

Для решения задач классификации, прогнозирования и моделирования течения ишемического поражения мозга в условиях воздействия климатических и курортных факторов использовали метод искусственных нейронных сетей (Иппа А.Ю., 1995; Горбань А.Н. с соавт., 1998; Carling A., 1992; Harry B.B., 1995).

Обработка полученных данных проводилась на компьютере по разработанным в соответствии с поставленными задачами программам, включенным в пакет STATGRAPHICS, а также с использованием математических процедур пакета MATHCAD; вариационного, корреляционного и факторного анализов прикладного пакета STATISTICA.

Результаты исследования и их обсуждение

Динамика изменения интегральных показателей системной и мозговой гемодинамики, крови, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в разные возрастные периоды у пациентов группы контроля свидетельствует о сохранности механизмов регуляции, которые удерживают их в пределах возрастных физиологических колебаний. Однако с возрастом уже проявляются некоторые признаки ухудшения качества регуляторных процессов. Об этом говорит тот факт, что наряду с относительной устойчивостью средних значений всех видов артериального давления, сердечного выброса, интегральных параметров мозгового кровотока, показателей крови, прооксидантной системы и антиоксидантной защиты у лиц 60 лет и старше наблюдается отчетливый рост или снижение дисперсии показателей по сравнению с лицами молодого возраста.

Вместе с тем, эти изменения вариабельности еще не достигают статистически значимых различий. Такая ситуация характеризует состояние сниженной функциональной активности систем на фоне напряжения механизмов регуляции их функций.

Считая дисперсию показателей функциональной активности систем организма у пациентов группы контроля оптимальной, можно утверждать, что уменьшение рассеивания при повышении уровня функции, свидетельствует о включении компенсаторных механизмов, а увеличение рассеивания или чрезмерное снижение ее (стабилизация вариабельности) при неизменном уровне функции об ухудшении качества регулирования в системе. Рост дисперсии при одновременном понижении уровня функции - результат исчерпания возможностей системы регуляции. Одновременное выраженное снижение дисперсии и уровня функции характеризует развитие декомпенсационных процессов, приводящих к разрушению системы регуляции.

Изменения уровня среднего артериального давления (АДср) и его дисперсии у обследованных больных разного возраста на различных стадиях ишемического поражения мозга приведены на рисунках 1, 2 и 3.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.1. Изменение АДср больных до 45 лет на различных стадиях ДЭ. (Х - средняя величина АДср; s2 - дисперсия АДср; t - стадии ишемического поражения мозга; К - контроль; ДЭ1 - больные ДЭ I стадии; ДЭ2 - больные ДЭ II стадии; ДЭ3 - больные ДЭ III стадии; - различия значимы (при р < 0,05).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Изменение АДср больных 45-59 лет на различных стадиях ДЭ (обозначения как на рис.1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.3. Изменение АДср больных 60 лет и старше на различных стадиях ДЭ (обозначения как на рис.1).

Следует отметить, что уровень средних значений АДср на различных стадиях ишемического поражения мозга во всех возрастных группах оставался практически стабильным. Иначе ведет себя вариабельность (дисперсия). У больных в возрасте до 45 лет она при ДЭ I стадии снижается, не достигая, однако, статистически значимых различий (рис.1), затем при ДЭ II стадии начинает возрастать, увеличиваясь при резко выраженной стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

У больных старше 45 лет не происходит снижения дисперсии АДср. Вариабельность среднего артериального давления значимо (p<0,05) повышается уже при ДЭ I стадии, незначительно возрастая в последующем при ДЭ II и III стадии у больных в возрасте 45-59 лет (рис.2). В старшей возрастной группе (60 лет и старше) также наблюдается увеличение дисперсии среднего артериального давления при ДЭ I стадии, но значительный рост ее происходит уже при ДЭ III стадии (рис.3).

Изменения, принципиально сходные с только что описанными, происходят и в системе крови, а именно: устойчивый средний уровень показателей и возрастающая вариабельность их с углублением ишемического поражения мозга.

Таким образом, все изменения показателей системного кровообращения и системы крови на различных стадиях ишемического поражения мозга сопровождаются более или менее стабильным уровнем их средних значений и увеличением, подчас выраженным, дисперсии во всех возрастных группах при выраженных стадиях ишемии. Причем, у больных старше 45 лет, в отличие от молодых, увеличение дисперсии отмечается уже при ДЭ I стадии с прогрессирующим ростом по мере дальнейшего развития заболевания.

Однако регуляция функций центральной гемодинамики и системы крови при дисциркуляторной энцефалопатии II и III стадии не вступает в фазу истощения и развития декомпенсационных процессов, свидетельством чего должно было бы быть существенное снижение уровня функции и ее вариабельности (дисперсии). Выраженный рост дисперсии показателей системной гемодинамики и системы крови отражает лишь значительное ухудшение ее регуляторных процессов при резко выраженной дисциркуляторной энцефалопатии. При ДЭ III стадии потребности мозга значительно снижаются, так как имеются выраженные атрофические изменения, кисты, низкий метаболизм. Поэтому требования, предъявляемые к системе кровоснабжения в новых условиях значительно ниже, и она остается на стадии субкомпенсированных нарушений за счет включения компенсаторных механизмов обеспечения системного кровообращения. Такое состояние, характеризующееся субкомпенсированными нарушениями, может вести к истощению регуляторных процессов и развитию условий для прогрессирования нарушений мозгового кровообращения.

Эффективность функционирования церебральной гемодинамики в значительной степени определяется уровнем адаптации системы регуляции мозгового кровообращения к изменяющимся под воздействием факторов внутренней и внешней среды условиям деятельности. Возможность внешней коррекции процессов адаптации мозгового кровообращения при различных отклонениях и стадиях хронической ишемии мозга открывает возможность активной модуляции регуляторных процессов, обеспечивающих оптимальный ход физиологических процессов в динамически меняющихся условиях, и защиты мозга от воздействия экстремальных и патогенных факторов.

При факторном анализе данных обследования больных разного возраста с ДЭ I и II стадии в условиях влажного субтропического климата выявлена различная структура и характер формирования регуляторного гомеостаза, в том числе системного и церебрального кровообращения, под влиянием климатических и бальнеологических факторов в летний и осенний климатолечебный сезоны.

У больных ДЭ I стадии под влиянием климатобальнеологического лечения в летний климатолечебный происходит перераспределении факторных нагрузок основных показателей системной и церебральной гемодинамики по разным компонентам, причем в сторону ослабления жесткости связей между ними. Церебральная гемодинамика уже в меньшей степени зависит от вариаций средовых (климатических) факторов и колебаний системной гемодинамики, и в большей степени определяется собственными механизмами ауторегуляции обеспечения адекватности кровоснабжения мозга в конкретных условиях пребывания. Другими словами, стереотип формирования устойчивых («жестких») патологических связей у больных ДЭ I стадии после климатобальнеологического лечения приобретает обратное развитие. После климатобальнеотерапии в осенний климатолечебный у больных ДЭ I стадии характер распределения показателей системной и церебральной гемодинамики между главными компонентами, несмотря на некоторые различия, принципиально аналогичен характеру изменения связей между показателями, имеющему место в летний климатолечебный сезон. Это выражается в том, что вновь наблюдается ослабление жесткости связей между основными показателями системной и церебральной гемодинамики при климатобальнеологическом лечении в период осеннего климатолечебного сезона.

У больных ДЭ II стадии после завершения курса климатобальнеотерапии в летний климатолечебный сезон факторные нагрузки основных показателей системной и церебральной гемодинамики, а также параметров функциональной активности центральных и сегментарных структур ВНС практически сохранили структуру распределения по компонентам. Причем степень корреляционной зависимости между ними даже усилилась, отражая усиление связи с показателями функциональной активности структур ВНС, что свидетельствует о повышении роли общих внутрисистемных «системообразующих» влияний на гемоциркуляцию у больных ДЭ II стадии в период СКЛ в летний климатолечебный сезон. После завершения курса климатобальнеологического лечения в осенний климатолечебный сезон у больных ДЭ II стадии структура факторных нагрузок основных компонент свидетельствует о том, что жесткость связей между показателями рассматриваемых систем значительно уменьшилась, отражая тем самым тот факт, что церебральная гемодинамика в большей степени стала определяться автономными механизмами регулирования кровообращения, способствуя тем самым восстановлению адаптивного и более устойчивого к нагрузкам кровоснабжения мозга.

Анализ динамики показателей АДср при СКЛ показал, что у пациентов с ДЭ I стадии в возрасте до 45 лет уже после курса климатотерапии дисперсия АДср возрастает, возвращаясь в границы нормальных колебаний (рис. 4), свидетельствуя тем самым о снижении напряженности регуляторных процессов.

Рис.4. Изменение АДср больных до 45 лет с ДЭ I стадии при СКЛ (Х - средняя величина АДср; s2 - дисперсия АДср; n - курсы СКЛ; К - контроль; 0 -до лечения; 1 - в процессе лечения; 2 - после курса климатотерапии; 3 - после курса климато - и бальнеотерапии;); - различия значимы по отношению к контролю (р < 0,05).

У пациентов старше 45 лет с ДЭ СКЛ также способствует нормализации дисперсии показателей системной гемодинамики как в период напряжения ее регуляторных процессов на начальных стадиях заболевания, так и на этапах ухудшения регулирования функций кровообращения, возвращая вариабельность параметров кровообращения в границы нормальных физиологических колебаний (рис. 4, 5). Причем, для достижения требуемого результата при выраженных стадия заболевания и в старших возрастных группах требуется дополнение курса климатотерапии курсом бальнеотерапии (рис. 5, 6).

Рис.5. Изменение АДср больных 45-59 лет с ДЭ I стадии при СКЛ (обозначения как на рис. 4).

Рис.6. Изменение АДср больных 45-59 лет с ДЭ II стадии при СКЛ (обозначения как на рис. 4).

Из всех рассматриваемых показателей, характеризующих мозговое кровообращение при ишемических цереброваскулярных заболеваниях, наиболее чувствительными, а поэтому более информативным оказались характеристики цереброваскулярной реактивности. На рисунке 7 представлены изменения средних значений показателя реактивности сосудов мозга (ИВМР), отражающего динамические свойства гомеостатического диапазона сосудистой ауторегуляции и его рассеяния (s2) у больных в возрасте до 45 лет на разных стадиях дисциркуляторной энцефалопатии. Вначале на фоне незначительного изменения (снижения или увеличения) уровня (Х) показателя реактивности церебральных сосудов наблюдается значимое (p<0,05) уменьшение колебаний величин около него (s2). Это период включения компенсаторных механизмов и улучшение качества регулирования функции (признаком чего является уменьшение s2), правда, за счет напряжения регуляторных процессов. Однако, начиная с ДЭ I стадии с переходом в ДЭ II стадии и далее уровень регулирования прогрессивно падает, о чем свидетельствует снижение средней величины (Х), при быстром нарастании рассеяния (s2). В начале этого периода система регуляции сосудистого церебрального тонуса еще справляется с нарастающими изменениями, но в дальнейшем наступает исчерпание ее возможностей, развиваются процессы декомпенсации, приводящие к разрушению системы регуляции церебрального сосудистого тонуса, так как вместе со снижением уровня регулирования, снижается рассеяние величин около него.

Рис.7. Изменение ИВМР у больных до 45 лет на разных стадиях ДЭ (обозначения как на рис.1).

При ДЭ I стадии у больных 45-59 лет нет снижения дисперсии индекса вазомоторной реактивности (рис.8), а в возрасте 60 лет и старше, наоборот, наблюдается ее отчетливое статистически достоверное (р<0,05) увеличение при неизменном или незначительном уменьшении среднего уровня показателя цереброваскулярной реактивности. Более ярко эти нарушения выражены при ДЭ II и III стадии (рис.8), где значительный рост дисперсии сочетается со снижением уровня регулирования. Такой вид регулирования, в конечном итоге, ведет к истощению регуляторных механизмов поддержания стабильности флуктуации церебрального сосудистого тонуса.

Рис.8. Изменение ИВМР у больных 45-59 лет на различных стадиях ДЭ (обозначения как на рис.1).

При текущем динамическом контроле за показателем реактивности методом контрольных карт (рис.9) выявлено, что уровень регулирования вазомоторной реактивности (ХИВМР) остается относительно стабильным до ДЭ II стадии, так как его значения не выходят за границы внешних контрольных пределов. Однако смещение его значений при ДЭ I стадии по одну сторону от центральной линии, хотя и не выходящих за контрольные границы, свидетельствует о намечающихся изменениях функции. С другой стороны, размах значений индекса вазомоторной реактивности (RИВМР) уже при ДЭ I стадии отчетливо резко увеличивается и выходит сначала за внутренние контрольные границы, а затем при ДЭ II и III стадии пересекает и внешние контрольные пределы. Такое раннее и быстрое изменение вариабельности ИВМР говорит о раннем ухудшении при ишемическом поражении мозга именно качества регуляторных процессов в системе мозгового кровообращения.

Рис. 9. Контрольные карты для средних и размахов ИВМР у больных 45-59 лет на различных стадиях ДЭ. Х - среднее подгруппы; Х0 - среднее нормы, R - размах, а - верхний внутренний контрольный предел, б - нижний внутренний контрольный предел, в - верхний внешний контрольный предел, г - нижний внешний контрольный предел.

По сути, сопоставляя контрольные карты для средних и размахов, можно в динамике оценить степень нарушения мозгового кровообращения еще до значимых изменений показателей, которые появляются при выраженных формах ишемического поражения мозга.

При проведении климатобальнеологического лечения у больных ДЭ разных стадий и возрастов наблюдается динамика показателей ИВМР принципиально сходная с описанной для АДср. Происходит восстановление вариабельности индекса вазомоторной реактивности под влиянием климатобальнеотерапии, то есть улучшение качества регулирования мозгового сосудистого тонуса и расширение гемодинамического диапазона - резерва мозгового кровообращения.

На рисунке 10 представлены контрольные карты для средних и размахов ИВМР у больных 45-59 лет с ДЭ I стадии, прошедших курсы климатотерапии и курсы климато - и бальнеотерапии. Как видно из графиков рисунка 10 после курса климато и-бальнеотерапии наступило отчетливое снижение рассеяния (дисперсии) ИВМР, колебания которого перестали выходить за границы внешних контрольных пределов. При этом уровень регулирования существенных изменений не претерпел. То есть мы наблюдаем в данном случае улучшение качества регулирования (повышение стабильности) уровня вазомоторной реактивности.

Рис.10. Контрольные карты для средних и размахов индекса вазомоторной реактивности (ИВМР) у больных 45-59 лет с ДЭ I стадии при СКЛ. К - показатели в группе контроля, до леч. - показатели в группе больных ДЭ до лечения, 1 курс - показатели в группе больных с ДЭ после курса климатотерапии, 2 курс - показатели в группе больных после курса климато - и бальнеотерапии; Х - среднее подгруппы; Х0 - среднее нормы, R - размах, а - верхний внутренний контрольный предел, б - нижний внутренний контрольный предел, в - верхний внешний контрольный предел, г - нижний внешний контрольный предел.

Оценка степени эффективности регуляции основных показателей системной и мозговой гемодинамики у больных ДЭ 1 стадии после приема курсов климатобальнеотерапии приведена в таблице 4.

Таблица 4. Оценка степени регуляции гемодинамики у лиц контрольной группы разного возраста и у пациентов 45-59 лет, проходивших курсы бальнеотерапии

Группы

Показатели

Группа контроля

Больные

Эффективность

S2j м

S2j п

S2j п/ S2j м

S2j 0

S2j 2

S2j 0/ S2j 2

j

АДС

154,1

236,3

1,53

345,9

246,5

1,40

0,91

АДД

65,36

32,31

0,42

139,5

42,41

3,28

7,81

АДср

89,11

91,97

0,95

237,1

52,65

4,50

4,74

РМК

13054

16341

1,25

17333

14319

1,21

0,97

ЛСК

88,3

80,3

0,91

150,00

97,53

1,53

1,68

ИВМР

374,9

274,3

0,73

310,15

104,17

2,97

4,07

S2j м - оценка дисперсии в группе контроля (45-59 лет); S2j п - оценка дисперсии в группе контроля (старше 60 лет); S2j 0 - оценка дисперсии до лечения; S2j 2 - оценка дисперсии после курса климатобальнеотерапии.

Сравнивая дисперсионные отношения основных показателей деятельности системной и церебральной гемодинамики у пациентов группы контроля разного возраста и в группе пациентов, проходивших курсы бальнеотерапии можно видеть, что S2 j 0 / S2 j 2 > S2j п / S2 j м (для уровня значимости = 0,05) практически для всех основных показателей системной и церебральной гемодинамики. Это говорит о том, что степень реализации регуляторных механизмов для большинства из рассматриваемых показателей системы кровообращения у пациентов, принимавших бальнеологическое лечение, в 4-7 раз выше, чем у пациентов группы контроля.

Таким образом, применение на начальных стадиях церебральной сосудистой патологии курсов климатобальнеотерапии сопровождается статистически значимым уменьшением дисперсии при отсутствии изменений среднего уровня показателей системной и церебральной гемодинамики. Это свидетельствует об улучшении качества регулирования параметров кровообращения и переходе системы мозгового кровообращения к устойчивому функционированию за счет восстановления гомеостатических механизмов, регулирующих оптимальное функционирование систем организма при сосудистой дисциркуляторной энцефалопатии.

Подобный положительный регулирующий эффект, видимо, можно ожидать не только при начальных изменениях функций мозгового кровообращения, но и у больных на различных стадиях заболевания, где также чрезвычайно важна нормализация вариабельности параметров мозгового кровообращения, несмотря на то, что она, естественно, будет проходить на новом функциональном уровне отличном от нормального.

Изменения одного из показателей вторичного гемостаза - уровня фибриногена и его вариабельности у больных в возрасте 45-59 лет с ДЭ 1 стадии до и после курсов бальнеологического лечения представлены на рисунке 11.

Рис.11. Изменение фибриногена крови у больных 45-59 лет с ДЭ I стадии при климатобальнеотерапии (обозначения как на рис.4).

Как следует из графиков картина изменения среднего уровня и дисперсии фибриногена крови у пациентов разного возраста с дисциркуляторной энцефалопатией после курсов климатобальнеологического лечения имеет тот же типовой характер изменений, что и параметры системного и мозгового кровообращения, а именно: относительно устойчивый средний уровень и нормализация вариабельности его при проведении климатобальнеотерапии. Чем моложе пациенты и менее выраженная стадия дисциркуляторной энцефалопатии, тем быстрее происходит улучшение качества регулирования функций.

О том, что исходно в крови обследуемых пациентов с хронической ишемией мозга имела место повышенная активность свободнорадикальных реакций свидетельствует повышение величин индикаторных показателей в сыворотке крови - концентрация диеновых конъюгат и малонового диальдегида (табл. 5). Абсолютный прирост первичных продуктов перекисного окисления липидов (ДК) увеличился в 1,3 раза, конечных продуктов (МДА) - в 1,5 раза по сравнению с соответствующими показателями контрольной группы.

Таблица 5. Параметры распределения показателей ПОЛ и антиоксидантной защиты пациентов, проходивших циклы климатобальнеологического лечения

Показатель

Группа

N

Параметры распределения

X + m; ( p)

S2; ( p)

К

12

3,4+0,35

1,470

ДК, мкМ/л

0

10

4,25+0,34

1,157

1

9

3,83+0,39

1,416

2

8

3,71+0,24

0,482 (p <0,05)

К

12

293+45

24300,0

МДА, УЕ/л

0

10

424,30+47,23

22311,57

1

9

442,66+49,13

21727,75

2

8

425,62+36,31

10553,13 (p <0,05)

К

12

832+36

15552,1

АРАД мкМ/л

0

11

765,72+46,17

23455,82

1

9

757,55+35,09

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены