Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Гигиеническое обоснование оптимизации питания беременных женщин и разработка научно-методической базы по прогнозированию и управлению факторами риска

доктора медицинских наук

14.00.07 - гигиена

Фролова Оксана Александровна

КАЗАНЬ - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:академик РАМН, профессор,

доктор медицинских наук

Амиров Наиль Хабибуллович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессорГаллямов Альберт Бариевич;

Доктор медицинских наук, профессор Керимова Марина Гасановна;

Доктор медицинских наук, профессор Матвеева Нина Александровна

Ведущая организация:Учреждение Российской академии медицинских наук Научно- исследовательский институт питания РАМН

Защита диссертации состоится 24 декабря 2009 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, Казань, ул. Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, Казань, ул. Бутлерова, 49Б).

Автореферат разослан «____» ноября 2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессорИ.Д. Ситдикова

беременный антиоксидантный пищевой заболеваемость

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Сложные социально-экономические преобразования и негативные изменения в состоянии общества отрицательно отразились на медико-демографической ситуации, сложившейся в Российской Федерации. Проблемы охраны здоровья матери и ребенка чрезвычайно сложны и связаны с комплексом многофакторных задач, решение которых зависит не только от состояния здравоохранения. Социально-экономические факторы оказывают большое влияние на питание, при этом проблемы со здоровьем, связанные с недостаточным качеством питания, превалируют в наименее обеспеченных группах общества. В семьях с низким уровнем доходов эффект недостаточного, неполноценного питания может осложнять рост и развитие ребенка, приводит к увеличению заболеваемости из-за ослабленной иммунной системы (Онищенко Г.Г., 2003, 2007, 2008; Тутельян В.А., 2007, 2008; Мартинчик А.Н., Сафронов А.А. 2002, Гаппаров М.М., 1999, 2005; Батурин А.К. 1998, 2006; Марченкова И.С., 2007, Гафарова Е.В., 2007).

В настоящее время доказано значение нарушений питания в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения, диабета 2-го типа, остеопороза, некоторых форм злокачественных новообразований. Недостаточное поступление пищевых веществ приводит к анемии, гиповитаминозам и др., которые сами по себе не влияют на общую заболеваемость и смертность населения, но создают условия для развития синдрома маладаптации, предшествующего развитию болезней. Недостаточная обеспеченность организма минорными биологически активными компонентами пищи, абсолютно необходимыми для обеспечения защитно-адаптационных возможностей организма, является одной из причин снижения неспецифической резистентности к неблагоприятным факторам окружающей среды, формирования иммунодефицитных состояний, нарушения функции антиоксидантной защиты (Тутельян В.А., Самсонов М.А., 2001, 2008; Спиричев В.Б., 2003, 2005, 2006; Коденцова В.М., Вржесинская О.А., 2006, 2007; Измеров Н.Ф., 2004, 2005).

Снижение энерготрат и гиподинамия, характерные для развитого современного общества, сопровождаются снижением потребности в энергии, а значит и в пище, как ее единственном источнике. В то же время потребность в жизненно необходимых пищевых веществах, эссенциальных аминокислотах и микронутриентах, а также в минорных биологически активных веществах изменяется незначительно или даже увеличивается (Тутельян В.А., Суханов Б.П., 2003, 2005; Доценко В.А., 2005; Ткаченко Е.И., 2006; Мартинчик А.Н., Батурин А.К., 2005).

Характер питания является важнейшим фактором, определяющим здоровье человека. Хорошее здоровье - показатель качества жизни современного человека и стремление к нему должно быть первостепенной социальной задачей. Улучшение показателей здоровья населения, предупреждение хронических заболеваний уменьшают расходы, связанные как с оказанием медицинской помощи, так и с экономическим ущербом вследствие потери трудоспособности. Наиболее уязвимыми группами населения являются маленькие дети, подростки, беременные женщины и пожилые люди.

Важным условием для благоприятного течения беременности, родов, развития плода и новорожденного является полноценное и сбалансированное питание женщины. Для современной России актуальна проблема нутриентной недостаточности (недостаток витаминов, микро- и макроэлементов, таких как кальций, йод, селен, фолиевая кислота, фтор, железо, цинк и др.). Организм матери является средой для развивающегося плода и оказывает первостепенное влияние на становление всех его жизненно важных функций. Правильное питание обеспечивает нормальный рост и развитие детей, способствует профилактике заболеваний, продлению жизни, повышению работоспособности и создает условия для адаптации к окружающей среде. Адекватное и сбалансированное питание беременных женщин необходимо для благоприятного течения и исхода беременности, а в последующем - для развития здорового ребенка (Конь И.Я., Гмошинская М.В. 2004, 2007, 2008; Сафронова Д.А., 2007; Гмошинский И.В., Мазо В.К. 2006, 2008; Шилина Н.М., 2002, 2007).

Недостаточно изученные особенности фактического питания беременных женщин в Республике Татарстан в современных социально-экономических условиях не позволяют разработать систему гигиенических мероприятий по оптимизации питания женщин репродуктивного возраста. Исходя из «Концепции государственной политики в области здорового питания населения РФ» приоритетными являются: ликвидация дефицита полноценного белка и микронутриентов, улучшение питания детей и подростков, беременных женщин и кормящих матерей, повышение уровня знаний населения в вопросах здорового питания. Актуальность проблемы определена недостаточностью разработанных критериев оценки питания беременных, противоречиями подходов к проведению исследований по оценке влияния факторов риска на здоровье женщины и будущего потомства.

Цель исследования: на основе изучения фактического питания беременных женщин, анализа методических и организационных принципов оценки влияния алиментарного статуса и факторов риска женщины научно обосновать меры первичной профилактики, направленные на улучшение показателей здоровья матери и новорожденного.

В соответствии с поставленной целью исследования решались следующие задачи:

Провести системный анализ медико-демографических показателей населения Республики Татарстан. Охарактеризовать динамику и структуру показателей заболеваемости беременных женщин с целью научного обоснования профилактических мероприятий.

Дать оценку фактического питания беременных женщин по содержанию в рационах основных пищевых веществ, витаминов и минеральных элементов в зависимости от группы физической активности. Проанализировать среднесуточный набор пищевых продуктов.

Оценить влияние антиоксидантного и витаминного статуса беременных в зависимости от качественного состава получаемых пищевых веществ, характера трудовой деятельности и определить значимость факторов риска в формировании уровня заболеваемости.

Провести комплексную оценку показателей качества жизни беременной женщины с учетом факторов риска: возраста, профессиональных и стрессовых нагрузок, образа жизни и пищевого поведения. Оценить воздействие алиментарного фактора на формирование неканцерогенных и канцерогенных эффектов на здоровье населения, рассчитать риск развития и значимость факторов.

Аргументировать и рассчитать экономическую эффективность внедрения профилактических мероприятий, направленных на улучшение макро- и микронутриентной обеспеченности беременных женщин.

Обосновать организационно-методические мероприятия по совершенствованию оценки воздействия алиментарного статуса и факторов риска беременной женщины в современных условиях на здоровье будущего ребенка и возможности внедрения в практику прогностических, вероятностных подходов и методик.

Предмет и объект исследования:

Исследования проводились на территории Республики Татарстан - одного из крупных и экономически развитых регионов России. Предметом исследований явились медико-демографические показатели на территории Республики Татарстан, динамика и структура заболеваний женщин во время беременности. Объект исследования - женщины, со сроком беременности от 16 до 30 недель, в возрасте 18-39 лет, не имеющие хронических заболеваний. Изучены потребление макро- и микроэлементов с пищей (656 карт обследования), особенности качества жизни беременных и морфофункциональные показатели новорожденных (160 карт). Проведен анализ обеспеченности витаминами и минеральными элементами, обладающими антиоксидантными свойствами (витамины С, А, Е; селен, цинк, медь), а также фолиевой кислотой и витамином В₁₂. Для решения поставленных задач разработан методологический подход изучения пищевого статуса беременных с учетом факторов риска и пути его коррекции с учетом индивидуальных особенностей.

Научная новизна полученных результатов: на основании данных клинико-эпидемиологических исследований и ретроспективного анализа определены структура, тенденции и прогноз показателей заболеваемости женщин в течение беременности в Республике Татарстан за 12 лет.

Впервые по результатам гигиенических, физиологических, биохимических, социологических, статистических методов исследования дана комплексная оценка алиментарного статуса и показателей качества жизни беременной женщины с учетом социальных, профессиональных факторов риска и образа жизни.

В зависимости от уровня доходов в семье установлена корреляционная зависимость потребления основных групп пищевых продуктов, макро- и микронутриентов беременными женщинами в современных условиях. Дана оценка среднесуточного набора пищевых продуктов беременных женщин на уровне региона. Определена степень влияния характера физической активности на пищевое поведение беременной женщины.

Впервые определена степень распространенности макро- и микронутриентной недостаточности у беременных женщин в Республике Татарстан.

Проведен мониторинг антиоксидантного и витаминного статусов женщин в период гестации на уровне субъекта РФ. Установлена взаимосвязь между показателями обеспеченности организма беременных женщин витаминами и микроэлементами и характером воздействия факторов риска.

Определен вклад медико-биологических факторов, алиментарного статуса, профессионального риска и качественных показателей образа жизни беременных в формирование физических показателей новорожденных.

Доказана экономическая эффективность проведения профилактических мероприятий, направленных на улучшение показателей нутриционного статуса беременных женщин.

Разработаны и предложены алгоритмы диагностики, обследования и динамического наблюдения за женщинами в период беременности для распознавания факторов риска и расчета прогностических сценариев возможного развития соматической патологии у детей.

Разработаны подходы к оценке влияния факторов риска на морфофункциональные показатели новорожденных и научно-методическая база системы мер профилактики.

Предложены меры оптимизации и индивидуализации пищевого рациона беременных женщин. Научно обоснован метод первичной профилактики нарушений нутриционного статуса беременных женщин с точки зрения социальной и экономической эффективности.

Теоретическая и практическая значимость полученных результатов

Итоги мониторинга питания беременных женщин дают возможность осуществления важнейшего научного направления - совершенствования нормативов физиологических потребностей в макро- и микронутриентах.

Многомерный комплексный анализ алиментарного статуса будущей матери позволил установить наиболее значимые факторы, участвующие в формировании здоровья будущего ребенка.

Материалы исследования являются основой для разработки научно-аргументированной системы индикативного управления и обоснования мероприятий по уменьшению факторов воздействия во время беременности с целью улучшения качества жизни женщины.

Результаты биомониторинга являются информативными показателями при оценке питания на отдельных территориях и прогнозе заболеваемости беременных женщин и новорожденных. Знание характеристик нарушений репродуктивного здоровья в зависимости от пищевого статуса позволяет осуществлять дифференцированный подход и разрабатывать приоритетные направления в профилактике патологии беременных женщин и пороков развития будущего ребенка.

Оценка антиоксидантного статуса женщин во время беременности и связь с показателями состояния здоровья новорожденных позволяют выделить группы риска развития заболеваний, связанных с дефицитом микроэлементов и научно обосновать их профилактику.

Выводы и рекомендации диссертационной работы использованы при разработке проектов долгосрочных Республиканских целевых программ «Здоровое питание населения Республики Татарстан на 2010-2012 гг.», «Формирование социально-эффективного здорового образа жизни населения Республики Татарстан на 2010-2011 гг.» с целью проведения среди населения пропаганды здорового образа жизни, здорового питания, повышения ответственности граждан за сохранение собственного здоровья.

Материалы диссертационной работы использовались при составлении Государственных докладов о санитарно-эпидемиологическом благополучии Республики Татарстан в 2008-2009 гг. Практические рекомендации внедрены в работу отдела надзора за питанием населения Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека РТ.

Разработана и внедрена система мониторинга уровня заболеваемости беременных женщин, характеризующая дефицит пищевых веществ в работу Республиканского медицинского информационно-аналитического центра.

Теоретические положения и результаты работы находят применение в учебном процессе кафедр общей гигиены Казанского государственного медицинского университета, Казанской государственной медицинской академии, Ижевской государственной медицинской академии, Пензенского государственного университета, кафедры химии и экологии Камской государственной инженерно-экономической академии, кафедры технологии продуктов общественного питания Набережночелнинского торгово-технологического института, кафедры технологии и экспертизы продуктов питания в Московском государственном университете технологий и управления в г. Чебоксары, кафедры спортивной медицины Камской государственной академии физической культуры, спорта и туризма.

Разработано методическое пособие «Количественная медико-социальная и гигиеническая оценка качества жизни населения», 2005 г., утвержденное Министерством здравоохранения Республики Татарстан, с целью проведения качественной и количественной оценки жизни женщины при помощи индикаторных показателей.

Разработан и апробирован информационный материал, опубликованный в памятке для беременных женщин, включающий в себя научно-обоснованные рекомендации по потреблению нутриентов, витаминов и минеральных элементов, рекомендуемый набор пищевых продуктов.

Результаты исследования по изучению воздействия пищевого статуса и факторов риска беременной женщины на здоровье новорожденного были использованы при подготовке методических рекомендаций «Питание женщины во время беременности. Пути коррекции с учетом индивидуальных особенностей» (утверждены Федеральным центром гигиены и эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека). Рекомендации содержат алгоритм оценки факторов риска и нутриционного статуса женщины при беременности, примерное семидневное меню в зависимости от физической нагрузки и способы коррекции пищевого рациона женщины во время беременности.

Методические рекомендации и материалы, опубликованные в памятке для беременных женщин, внедрены в работу профильных муниципальных лечебно-профилактических учреждений г. Казани (в работу женской консультации при горбольнице №7, роддома №2, женской консультации №10), г. Нижнекамска и г. Зеленодольска Республики Татарстан.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Осложнения беременности и родов, высокая частота анемий беременных, болезней системы кровообращения, мочеполовой системы, дисфункций щитовидной железы беременных являются основой формирования неблагоприятных тенденций медико-демографических показателей населения.

2. Оптимизация питания беременных, регулирование состава потребляемых нутриентов (белков, жиров, углеводов, макро- и микроэлементов, витаминов) являются основой управления здоровьем беременных женщин, качеством их жизни и медико-демографическим процессом.

3. Комплексная оценка показателей качества жизни беременной женщины с учетом факторов риска (медико-биологические характеристики, нутриционный статус, профессиональный риск, санитарно-эпидемиологическая обстановка) является приоритетной при научном обосновании организационно-управленческих мероприятий по сохранению и укреплению здоровья населения.

4. Существует зависимость показателей здоровья новорожденных от характера питания, условий труда, качества жизни беременной, что отражено в математической модели, определяющей приоритеты управления и социальной поддержки отдельных групп населения, и является основанием научно-методической базы системы мер профилактики и принципов организации социально-гигиенического мониторинга.

Личный вклад автора

Автором осуществлялось планирование, руководство и проведение исследований по всем разделам диссертационной работы. Определялся выбор объектов и методов исследования. Определен алгоритм научной разработки, предполагающей оценку нутриционного статуса беременной женщины, медико-биологического блока факторов, профессионального риска и качества жизни женщины. Проведено изучение эпидемиологических особенностей показателей нарушений репродуктивного здоровья женщин по Республике Татарстан с учетом нозологических форм (5170 ед. инф.). Автором создана и систематизирована компьютерная база данных по оценке фактического питания беременных женщин (656 карт обследования), влияния факторов риска (7872 ед. инф.) на здоровье новорожденного (160 ед.), проведен статистический анализ результатов исследования. Рассчитан риск развития неблагоприятных эффектов на здоровье веществ, загрязняющих пищевые продукты (6700 ед. инф.). Построены модели прогноза физического здоровья новорожденных в зависимости от факторов риска. Разработаны методические рекомендации для медицинских работников и памятки для беременных женщин. Оптимизирована научно-методическая база по прогнозированию и управлению факторами риска, оказывающими влияние на здоровье новорожденных.

Сведения об апробации результатов диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на международных, всероссийских, республиканских, межрегиональных, межвузовских конференциях, конгрессах, симпозиумах и форумах: X Всероссийской научно-практической конференции “Молодые ученые в медицине” (Казань, 2005); X Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2005); IV Всероссийском конгресс «Профессия и здоровье», (Москва, 2005); XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006); научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития медико-профилактического дела в Российской Федерации» (Казань, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье молодежи и будущее России» (Тверь, 2006); XI Всероссийском конгрессе «Проблемы выживания человека в техногенной среде современных городов» (Самара, 2006); XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2007); VI Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2007); 1-й Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2008); Всероссийской конференции гериатров «Здоровье пожилого пациента» (Махачкала, 2008); XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2008); X Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов (Москва, 2008); XIV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Медицина труда. Здоровье работающего населения: достижения и перспективы (Актуальные вопросы профпатологии)» (Санкт-Петербург, 2009), X международной конференции молодых ученых «Пищевые технологии и биотехнологии» (Казань, 2009).

Публикация результатов исследования:

Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в 36 научных работах, в том числе 9 работ - в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных ВАК РФ. Общий объем публикаций составил 25,1 у.п.л., в том числе авторский вклад - 24,7 у.п.л.

Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, объема и методов исследования, шести глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложений.

Содержание изложено на 303 страницах машинописного текста, иллюстрирован 80 таблицами, 52 рисунками. Список использованных источников литературы включает 540 работ, в том числе 213-зарубежных авторов.

Методы и объем исследований

В зависимости от характера решаемых задач применялся комплекс современных методов исследования: гигиенических, эпидемиологических, опросно-анкетных и статистических (табл. 1).

Таблица 1. Методы и объем исследований

Задачи	Методы	Объем
Изучение медико-демографических показателей и заболеваемости женщин во время беременности.	Эпидемиологический, сравнительный динамический и территориальный статистический анализ интенсивных и экстенсивных показателей	Официальные формы государственной статистической отчетности № 003/у, 027/у, 025/у-87, 025-9/у-96; 5170 исследований за 1996-2007 гг.
Оценка фактического питания беременных женщин, в зависимости от физической активности	Изучение фактического питания населения методом 24-часового воспроизведения питания. Оценка индекса массы тела.	Материалы анализа 656 суточных рационов.
Анализ среднесуточного набора пищевых продуктов	Методические рекомендации института питания РАМН по формированию наборов продуктов питания для расчетов потребительских бюджетов различных групп населения.	Оценка набора пищевых продуктов, 6560 ед. инф.
Изучение энергетических затрат женщин во время беременности.	Хронометражно-табличный способ с изучением бюджета времени в течение суток.	Анализ 4 групп физической активности женщин.
Обеспеченность обследуемых витаминами и минеральными элементами.	Биохимические тесты обеспеченности пищевыми веществами, с помощью современных биохимических методов, основанных на прямом аналитическом определении концентрации в крови или моче.	Определение в биологических средах у 160 женщин витаминов А, Е, С, В12, фолиевой кислоты и микроэлементов - селена, цинка, меди.
Расчет неспецифических рисков воздействия на здоровье веществ, загрязняющих пищевые продукты.	Гигиенический, рискометрический, статистический.	Протоколы анализа пищевых продуктов за 2000-2006 гг., обработано 6700 ед.инф.
Исследование качества жизни беременной женщины: социально-гигиенических условий, особенностей профессиональной деятельности и образа жизни.	Анкетирование. Интервьюирование. Статистический анализ. Построение регрессионной модели.	Всего проанализировано 7872 ед. инф.
Изучение особенностей физического развития новорожденного, в зависимости от пищевого поведения будущей матери и влияния факторов риска.	Статистический анализ зависимости массы тела ребенка при рождении, длины тела, балльной оценки по шкале Апгар на 1 и 5 минутах после рождения .	По данным выкопировки из индивидуальной карты беременной и родильницы (форма №111/у), сформирована информационная база данных (2624 ед.инф.).
Моделирование и прогнозирование морфофункциональных особенностей будущего ребенка в зависимости от алиментарного статуса матери и влияния факторов риска	Построение прогностических моделей отдаленных эффектов воздействия. Гигиенический, социологический, статистический.	4 комплекса моделей.
Расчет величины экономического ущерба в результате снижения воспроизводства населения	Методика расчета Г.А. Бушуевой, Е.В. Ползик, Е.Н. Макарова и др. (2003).	Анализ информации за 1996-2007 гг.
Разработка научно-методической базы по прогнозированию и управлению факторами риска, оказывающими влияние на здоровье новорожденного.

В работе использовались данные собственных исследований, официальные статистические формы, утвержденные Министерством здравоохранения РФ, данные региональной системы социально-гигиенического мониторинга. Статистическая обработка проводилась с использованием пакетов прикладных программ фирмы Microsoft «Excel», 1997; Статистика 6.0.

Фактическое питание оценивали методом 24-часового (суточного) воспроизведения питания с использованием альбома порций продуктов и блюд. Оценку фактического питания проводили с помощью компьютерной программы, содержащей базу данных о химическом составе пищевых продуктов на основе справочника таблиц содержания основных пищевых веществ и энергетической ценности пищевых продуктов под редакцией И.М. Скурихина и М.Н. Волгарева, с учетом потерь пищевых веществ при тепловой кулинарной обработке.

Пищевая и биологическая ценность рационов оценивалась по основным показателям, регламентируемым «Нормами физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» (МР 2.3.1.2432-08).

Количество усвояемого железа в рационе оценивали при помощи методических рекомендаций, утв. МЗ РФ №06-М-569-87 (Смирнов В.М., Мустафина З.З.) по его сумме из отдельных приемов пищи.

Обеспеченность беременных женщин витаминами и микроэлементами оценивали по концентрации их в плазме крови, с помощью атомно-абсорбционного спектрофотометра «AАnalyst-200» (USA) на базе аккредитованных лабораторий Центра аналитических исследований и биохимической лаборатории г. Казани.

Анализ содержания контаминантов в продовольственном сырье и продуктах питания проводился санитарно-химическими лабораториями федеральных центров по гигиене и эпидемиологии Республики Татарстан. Безопасность для здоровья пищевых продуктов оценивалась в соответствии с СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов».

Оценка риска проводилась согласно основным принципам и критериям, изложенным в руководстве Р.2.1.10.1920-04 «Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду» (Ю.А.Рахманин, С.М.Новиков и др.).

Для качественной и количественной оценки качества жизни женщины во время беременности нами была разработана специальная анкета, отражающая семейное положение женщины, уровень доходов семьи, состояние здоровья женщины (наличие или отсутствие хронических заболеваний), профессиональный маршрут, наличие вредных воздействий на производстве и в быту, стрессовые нагрузки, качественные и количественные характеристики питания и т.д.

Ущерб от нарушения процесса воспроизводства населения рассчитывали по методике Бушуевой Г.А., Ползик Е.В., Макарова Е.Н. и др. (2003 г.). Экономические потери включают в себя расходы на обслуживание беременных женщин в женских консультациях, родильных домах, оплату больничных листков и потери доли налоговых поступлений от прибыли и отчислений от фонда заработной платы в социальные фонды за период отвлечения женщин от трудового процесса.

Обработка полученных материалов проводилась с использованием статистических методов одномерного анализа (оценка частоты признаков в изучаемой совокупности, средние величины, оценка достоверности по критериям Стьюдента, Пирсона), изучения связей (корреляционный и регрессионный анализ) и многомерных признаков (многомерный корреляционно-регресионный анализ, различные варианты пошаговой регрессии). Применялись анализ динамики явлений (анализ тренда или устойчивости тенденций) и прогностические модели.

Результаты исследования. Социальная политика в стране в последние годы направлена на снижение демографических потерь, на «сбережение» народа. Однако, несмотря на устойчивый рост, политическую стабильность в стране и реализацию национальных социальных программ, в том числе по развитию здравоохранения, демографический кризис отступает медленно. Республика Татарстан (РТ) не является исключением. По данным эпидемиологических исследований за последнее десятилетие наблюдается рост рождаемости (темп прироста - 7,9%), но при этом возрастает смертность населения (темп прироста - 6,6%), прогнозируется снижение коэффициента естественного прироста населения Республики.

Поскольку формирование морфологических и функциональных проявлений ответных реакций на действие патогенных агентов происходит по мере созревания важнейших органов и систем плода, отдаленные эффекты воздействия факторов риска на женщину во время гестации могут выражаться повышенным уровнем перинатальной и детской смертности, высокой заболеваемостью детей первых лет жизни, врожденными и наследственными заболеваниями и другими физическими недостатками.

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (у детей 1-го года жизни) (МКБ 10, класс XVI), и врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (МКБ 10, класс XVII) также имеют предпосылки к росту и наблюдается их увеличение в течение последнего десятилетия. Темп прироста осложнений беременности и родов за 12 лет составил 146,4%, состояний, возникающих в перинатальном периоде, - 159%, врожденных аномалий - 100% (табл.2).

Недостаточная обеспеченность беременных биологически активными веществами, макро- и микроэлементами оказывает непосредственное влияние на течение беременности и развитие осложнений во время гестации. Анализ первичной заболеваемости женщин в течение беременности, проведенный нами по Республике Татарстан с 1996 по 2007 годы, выявил тенденцию к увеличению случаев анемии (темп прироста - 1,5%), болезней системы кровообращения (22,4%), мочеполовой системы (117,5%), дисфункции щитовидной железы (318,1%), венозных осложнений (85%).

Таблица 2. Показатели заболеваемости среди населения Республики Татарстан

Годы наблюдения	Осложнения беременности и родов (на женщин 15 -49 лет), ‰	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (на детей 1-го года жизни), ‰	Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, ‰
1996	35,4	258,2	0,9
1997	37,7	284,5	1,1
1998	36,6	371,4	1,2
1999	86,7	461,2	1,25
2000	95,6	534,7	1,4
2001	85,8	627,7	1,24
2002	111,4	728,6	1,50
2003	130.4	658,1	1,4
2004	69,4	661,5	1,6
2005	86,9	672,4	1,9
2006	80,5	676,0	2,2
2007	87,1	668,8	1,8
M±у	78,8±29,8	550,25±165,8	1,46±0,3
Темп прироста	146,04	159,02	100,01
Прогноз на 2011 год	123,6 у = 4,7161х+48,145 R2=0,3238	936,23 у = 40,625х+286,19 R2=0,7798	2,35 у = 0,0937х+0,8509 R2=0,8451

В условиях, когда на организм женщины воздействуют факторы риска различной интенсивности, беременность не может протекать без осложнений, что в конечном итоге отражается на здоровье новорожденного и здоровье детей 1-го года жизни. При выраженной тенденции к осложнениям во время беременности и родов за последнее десятилетие в Республике Татарстан наблюдается и прогнозируется дальнейший рост заболеваний новорожденных (темп прироста 35,9%) и детей первого года жизни (темп прироста 12,08%).

Демографический кризис в России на рубеже тысячелетий, являющийся результатом социальных, экономических и политических потрясений, характеризуется устойчивой депопуляцией, старением населения и высокой заболеваемостью во всех возрастных группах. В этих условиях сохранение здоровья рождающегося потомства является приоритетной задачей социальной политики и фактором национальной безопасности. Основная задача - создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранения ее здоровья и обеспечения здоровья будущего здорового потомства. С этой целью мы изучили пищевой статус современной беременной женщины.

Наши исследования показали, что пищевой статус женщин характеризуется энергетической неадекватностью. Энергетические траты в связи с гиподинамией, техническим прогрессом на производстве и механизацией домашнего труда значительно снизились и составили 1895,2±268,4 ккал в день для женщин I группы физической активности, для II группы - 1909,7±391,2 ккал, для III группы - 2029,1±367,3 ккал, для IV - 2380±564,1 ккал в день.

Установлено, что энергоценность фактического питания беременных женщин в большинстве случаев неадекватна их физической активности, характеризуется избыточностью во всех группах по труду от 5 до 20%, в то же время она не достигает норм физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии (рис. 1).

Рисунок 1. Энерготраты, фактическая калорийность рационов и рекомендуемые значения потребления энергии женщинами во второй половине беременности, ккал

Согласно национальным традициям в питании населения Республики Татарстан ежедневно с каждым приемом пищи используются блюда из мяса и птицы. Это приводит к потреблению беременными женщинами калорий за счет белка выше рекомендованных значений. Количество белковых калорий в изученных нами рационах составило в 1 группе физической активности - 17,05±4,5%, во второй - 16,2±4,5%; в третьей - 17,9±3,6%; в четвертой - 16,8±7,1% от общей калорийности рационов. Сравнивая количество белков животного происхождения в суточном наборе пищевых продуктов женщин, выявили, что в 60,5% случаев они превышают рекомендуемые значения и составляют от 59,9 до 61,8% от общего количества белков.

Анализ жирового компонента питания показывает, что во всех группах женщин, бывших под нашим наблюдением, содержание жиров, выраженное в процентах от общей калорийности, превышает рекомендованные величины. Так в 1 группе физической активности оно составляет 34,8±10,8%, во 2 группе - 35,5±9,1%, в третьей - 31,2±7,5%, в четвертой - 36,2±8,3%. В среднем за счет жиров обеспечивается 34% калорийности рационов питания женщин (рис. 2).

Рисунок 2. Распределение значений жиров в питании беременных, в процентах от общей калорийности (К-S d=0,1042, p<0,01).

Органический состав фактического питания женщин характеризуется резкой несбалансированностью углеводов при общем их содержании в пищевых рационах ниже нормируемых величин для беременных женщин всех групп физической активности. Доля поступающих крахмалов в рационах женщин 1 группы физической активности составила 50,02±15,1%, 2 группы - 48,1±15,3%, 3 группы - 53,2±15,3%, 4 группы - 60,4±14,1% от общего количества поступающих углеводов. Доля моно- и дисахаридов в питании женщин, занятых на очень легких физических работах, составила - 46,6±14,7%, на работах, относящихся ко 2 группе активности - 48,7±14,9%, женщины со средней физической активностью - 44,1±15,07%, женщины 4 группы физической активности потребляют 36,7±12,8%. Из-за повышенного в 4 раза содержания моно- и дисахаров в питании (44,07%), при рекомендуемых значениях - 10% от суточной калорийности, снижено количество поступающих крахмалов (52,9%).

Преимущественное потребление рафинированных продуктов, уменьшенное содержание в пищевых рационах овощей и фруктов явились причиной резкого снижения поступления в организм беременных женщин пищевых волокон, совокупное количество которых составило 7,78±4,2 грамма, что более чем в два раза ниже нормы. Достаточное количество пищевых волокон стимулирует двигательную активность кишечника и, тем самым, предотвращает запоры, которые нередко возникают у беременных. Беременные, занятые на тяжелой физической работе, потребляют пищевых волокон значительно меньше (женщины с очень низкой физической активностью потребляют 9,1±7,2 г пищевых волокон, женщины четвертой группы физической активности - 7,02±3,1 г) (р<0,05).

Установлено, что пищевые рационы беременных женщин дефицитны в отношении подавляющего большинства витаминов, причем особенно это проявляется в отношении таких витаминов, как аскорбиновая кислота и в-каротин. В рационах женщин количество аскорбиновой кислоты ниже нормы и в среднем составляет 83,1±7,02 мг (норма с учетом потребности при беременности составляет 100 мг), недостаток усугубляется с ростом физической активности (р<0,05). С учетом 60% потерь при кулинарной обработке недостаток аскорбиновой кислоты составляет 58%.

Беременные женщины, занятые на производстве с высокими энергетическими затратами, предпочитают блюда мясные, жирные с высокой калорийностью, недостаток витамина А у данной группы менее выражен, в отличие от 1 и 2 групп по физической активности (p<0,05). Полученные данные свидетельствуют, что 74,5% женщин имеют дефицит в питании витамина А, минимальные значения потребления в десятки раз ниже рекомендуемых, при этом средние величины остаются оптимальными. Рационы 77,2% беременных женщин содержат в-каротина меньше почти в два раза, что объясняется недостаточным количеством в питании растительных продуктов.

Анализ средних данных фактического потребления тиамина, рибофлавина и ниацина выявил незначительный дефицит (менее 10% от рекомендуемых значений). Оценивая каждый рацион отдельно, мы выявили, что более 50% женщин имеют недостаток в питании витаминов В₁, В₂,и РР (рис. 3).

Рисунок 3. Процентное соотношение беременных женщин, имеющих недостаток в питании витаминов В₁, В₂ и РР

Сочетанный дефицит ретинола, тиамина, рибофлавина, ниацина и аскорбиновой кислоты (т.е. недостаток ходя бы двух из проанализированных нами показателей) прослеживается в 86,7% случаях.

Немаловажным значением в питании человека обладают минеральные элементы, каждый из которых имеет определенное функциональное значение.

Результаты анализа пищевых рационов беременных в отношении минерального состава свидетельствуют о значительном снижении количества кальция, железа и магния в питании (табл. 3).

Таблица 3. Количество минеральных элементов в рационе беременных женщин

Минеральные элементы N=656	Норма	Фактическое потребление M±у	Минимальное значение	Максимальное значение
Кальций, мг	1300	762,1±320,6	189,4	2114,7
Фосфор, мг	1000	1459,4±450	553,0	3712,7
Железо, мг	32	25,9±8,5	18,7	39,02
Калий, мг	2500	3629,6±898,2	1342,5	8997,7
Магний, мг	450	383,9±160,9	160,1	1043,5

Недостаточное поступление кальция с пищей или нарушение его всасывания в кишечнике может вести к задержке роста, нарушению формирования костей и зубов, нарушению свертываемости крови, повышению нервной возбудимости детей. У женщин недостаточное обеспечение кальцием во время беременности может привести к развитию кариеса, остеопороза и повышенной ломкости костей.

Количество кальция в пищевых рационах женщин во время беременности значительно снижено, что выражено во всех группах физической активности. Минимальное содержание кальция в рационе составляет 189,4 мг, максимальное - 2114,7 мг (норма 1300 мг в день). В питании 87,6% женщин количество кальция не достигает рекомендованных величин (рис. 4).

Согласно методике по оценке вероятностного риска недостаточного потребления пищевых веществ (приложение к «Нормам физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения РФ», МР 2.3.1.2432-08), потребление кальция во время беременности на уровне 762,1±320,6 мг в день свидетельствует о высоком (98%) вероятностном риске недостаточного потребления.

Рисунок 4. Распределение значений содержания кальция в питании беременных женщин (К-S d=0,098, p<0,05).

Обмен и функции кальция тесно связаны с обменом фосфора, который вместе с кальцием участвует в построении костной ткани. Фосфор участвует в процессах хранения и передачи наследственной информации, построении и функционировании различных классов биомембран, трансформации энергии пищевых веществ в энергию химических связей макроэргических соединений. Оптимальное соотношение кальция и фосфора в рационе -1:0,8-1,0; соотношение, полученное нами, составило 1:2, что не способствует всасыванию обоих макроэлементов.

Важное значение имеет также соотношение кальция с магнием в рационе. Наиболее благоприятным является соотношение кальция и магния -1:0,35. Соотношение кальция и магния в исследованных нами рационах также отличается от рекомендованных и составляет в среднем 1:0,5.

Выраженная железодефицитная анемия во время беременности может приводить к преждевременным родам, привычному невынашиванию, снижению массы тела новорожденного и даже к смерти плода при тяжелой форме анемии у женщины, особенно если она проявилась в первой половине беременности. Расчет количества железа в рационе по таблицам химического состава показал, что женщины 1 группы физической активности потребляют 23,9±5,2 мг в сутки, 2 группы - 21,9±9,1 мг/сут., 3 группы - 26,7±6,4 мг/сут, 4 группы - 30,6±8,3 мг в день. Уровень потребления железа в большинстве рационов ниже рекомендуемых значений и составляет 25,9±8,5 мг в сутки. Риск вероятности развития заболеваний, связанных с недостаточным потреблением железа беременной женщиной в РТ оценивается как «средний» и равен 50%.

Содержание усвояемого железа в рационах питания определяется по его сумме из отдельных приемов пищи. В суточных продуктовых наборах женщин, находившихся под нашим наблюдением, количество усвояемого железа составляет в среднем 2,2±1,5 мг и является недостаточным, продукты источники железа и аскорбиновой кислоты употребляются в разные часы приема пищи; продукты, богатые железом, чаще всего запиваются напитками, содержащими танины. Полученные данные подтверждаются результатами анализов, показавших, что у 26,5% женщин диагностирована анемия до 28 недель беременности. Профилактика железодефицитной анемии у беременных женщин является основой профилактики железодефицитной анемии у новорожденного, грудного ребенка, детей дошкольного и школьного возраста.

Значительные нарушения структуры питания беременных женщин выражались в снижении удельного веса в питании таких продуктов, как молоко, рыба, овощи и бахчевые, фрукты. Фактическое содержание молока и молочных продуктов в пищевых рационах снижено на 53,4%, рыбы и рыбопродуктов на 30,5%, овощей меньше на 34%, фруктов - на 17,6% по сравнению с рекомендованным количеством для беременных женщин.

Для того, чтобы оценить влияние физической активности женщин на пищевое поведение (количество приемов пищи, предпочтения отдельных видов продуктов) мы применили коэффициент корреляции гамма (г). Исследования показали, что имеет место достоверная зависимость количества приемов пищи (г=0,16, p=0,03), частота употребления мяса и мясопродуктов (г=0,15, p=0,03), а также количество фруктов и овощей в питании беременных (г=0,21, p=0,01) и физическая активность женщин.

Причиной недостаточного потребления основных продуктов питания чаще всего считают уровень дохода в семье. На основании этого мы провели корреляционный анализ между количеством потребляемых основных групп пищевых продуктов и материальным благополучием семьи. Для подобной оценки мы применили непараметрический метод исследования корреляционной зависимости, коэффициент ранговой корреляции Спирмена, характеризующий тесноту корреляционной связи признаков. Проведенное исследование показало, что достоверно коррелируют между собой уровень потребления мяса (t=2,4; p=0,01), фруктов (t=3,3; p=0,001) и среднемесячный доход на одного члена семьи (чем выше доходы, тем большее количество данных продуктов используется в питании). В менее обеспеченных группах населения женщины достоверно реже используют в питании витаминно-минеральные комплексы и биологически активные добавки (t=2,2; p=0,03).

С повышением материального достатка не увеличивается потребление молока, молочных продуктов, рыбы и яиц (t=0,5; p=0,6). Индекс массы тела женщин репродуктивного возраста, характеризующий состояние питания и здоровье, на основании статистических исследований, не зависит от материального благополучия семьи (t=0,83; p=0,4) .

Выявленные тенденции позволяют предположить, что неадекватное построение рационов связано не только с финансовым положением семьи, но и с отсутствием знаний о рациональном питании, условиями жизни, состоянием здоровья, семейными и национальными традициями, профессиональной принадлежностью, психологическими особенностями человека и др.

Недостатки в структуре и качестве питания сопровождаются неспособностью соответствующих защитных систем организма адекватно отвечать на неблагоприятные воздействия окружающей среды, что резко повышает риск развития многих хронических неинфекционных заболеваний. Среди факторов, ответственных за защиту организма от неблагоприятного воздействия окружающей среды, важное значение имеют соединения, обладающие антиоксидантными свойствами. Они выполняют роль стабилизаторов биологических мембран и инактивируют свободные радикалы, препятствуют развитию цепных свободнорадикальных процессов окисления молекулярным кислородом органических соединений.

Содержание ретинола ниже рекомендуемого уровня в крови беременных женщин, исследованных нами, определяется в 2,5% случаях. Запасы витамина А в печени способны в течение длительного времени поддерживать концентрацию ретинола в сыворотке крови в пределах нормы, даже при недостаточном потреблении витамина с пищей. Для определения уровня потребления витамина А и в-каротина более пригодными считаются методы прямого исследования фактического рациона. Средний уровень потребления витамина А (вместе за счет ретинола и каротина) составил 0,99±0,48 мг. Количество в-каротина в рационах беременных почти в два раза ниже нормы (2,7±1,4 мг).

Обеспеченность витамином С женщин во время беременности определяли по его мг/часовому выделению с мочой методом визуального титрования. Среднее значение часового выделения витамина С с мочой составило 0,61±0,28 мг/час. Глубокий дефицит обеспеченности витамином С в организме беременных имеют 33,75±3,7%, который усугубляется в зависимости от тяжести работ (p<0,05).

Функцию селена в организме человека можно назвать одним словом - защита. Селен - компонент фермента глутатионпероксидазы, который защищает организм от воздействия свободных радикалов и вступает в реакцию с такими тяжелыми металлами, как кадмий и ртуть. Селен крайне неравномерно распределен в земной коре, практически вся территория России является селенодефицитной. Дефицит селена приводит к возникновению большого числа заболеваний.

При изучении степени обеспеченности селеном женщин по показателям содержания микроэлемента в сыворотке крови, содержание селена ниже нормы отмечено в 70% случаях. Минимальные значения концентрации селена в сыворотке крови составили 69 мкг/л, средние - 89,1±8,7 мкг/л (рис. 5).

Рисунок 5. Распределение значений содержания селена в сыворотке крови беременных женщин (К-S d=0,091771, p<0,0001)

Наиболее выражен недостаток селена у женщин, занятых на производстве со средней физической активностью (III группа в 90% случаев), и работниц тяжелого физического труда (IV группа по труду у 97,5%). Между уровнем обеспеченности селеном, характером и условиями трудовой деятельности женщины во время беременности выявлены статистически значимые корреляционные связи (p<0,05). У женщин, в анамнезе которых имеются осложнения беременности (t=2,7; p=0,005) и дети с врожденными пороками развития (t=2,02; p=0,04), достоверно ниже уровень селена в сыворотке крови.

Использование витаминно-минеральных комплексов во время беременности оказывает влияние на концентрацию селена в плазме крови женщин (t=2,34; p=0,01).

Среднее значение цинка в сыворотке крови обследованных нами женщин составило 476,1±52,8 мкг/л, что значительно ниже нормы (от 700 мкг/л). Минимальное значение составило 350 мкг/л, максимальное 710 мкг/л. Цинк статус обследованных нами женщин в 89,4% случаях ниже нормы, 10,6% женщин имеют нормальный цинк статус организма (рис. 6).

Отклонения от рекомендованных значений наблюдаются во всех группах, независимо от физической активности. Содержание цинка в поверхностных слоях почв на территории Республике Татарстан ниже нормируемых значений, что влечет к недостаточному количеству цинка в продуктах питания, выращенных на территории Республики.

Рисунок 6. Распределение значений цинка в сыворотке крови беременных женщин, мкг/л (К-S d=0,14746, p<0,05).

Обеспеченность женщин медью составила 69,6±13,9 мкг/л, максимальное - 117 мкг/л, минимальное - 54 мкг/л. Концентрация меди в крови отвечает рекомендованным значениям (от 70 мкг/л).

Сочетанный недостаток антиоксидантов по результатам наших исследований наблюдается в 95,8% случаях (дефицит одного или сразу нескольких антиоксидантов).

Недостаточно обеспечены фолиевой кислотой 27,5% беременных женщин. Благодаря активной работе акушеров-гинекологов по профилактике аномалий развития плода, большинство беременных (78,5%) принимали фолиевую кислоту с момента постановки на учет по беременности. Этим фактом, вероятнее всего, и объясняется высокая обеспеченность беременных женщин фолиевой кислотой при недостаточном потреблении свежих овощей и фруктов. Концентрация в плазме крови обследованных нами беременных женщин витамина В₁₂ в большинстве случаев (84%) не достигала нормы и в среднем составила 72,7±12,1 нг/мл. Для предотвращения возникновения пернициозной анемии, обусловленной скрытым дефицитом витамина В_12, профилактические дозы последнего необходимо сочетать с приемом фолиевой кислоты.

Показатели здоровья являются особенно чувствительным индикатором социально-экономического развития общества. Уровень доходов населения, развитие экономики страны, состояние сельского хозяйства и пищевой промышленности оказывают влияние на структуру потребляемых населением продуктов питания. Развитие патологии, связанной с качественными характеристиками пищевых продуктов (безопасность пищи), наиболее часто происходит среди населения, имеющего в социальном плане более уязвимые позиции - беременные женщины и дети. Повышение уровня и качества жизни привело к изменению отношения потребителя к пищевой продукции и улучшению показателей здоровья.

Проведенный нами анализ риска показал, что неканцерогеный риск от загрязнения пищевых продуктов формируется за счет воздействия нитратов (34%), мышьяка (30%) и кадмия (20%). Системами, наиболее подверженными суммарному неспецифическому воздействию, являются центральная нервная система с индексом опасности (HI) - 1,03; иммунная система (HI=0,98); кровь (HI=0,88); почки (HI=0,79); сердечно-сосудистая система (HI=0,74) и репродуктивная система (HI=0,28). При комбинированном поступлении загрязняющих веществ алиментарным путем суммарный индекс опасности развития неканцерогенных эффектов составил 2,483, что диктует необходимость разработки профилактических мероприятий по снижению риска развития наиболее вероятных вредных эффектов.