Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ВОЗМОЖНОСТИ УПРАВЛЕНИЯ ТКАНЕВОЙ РАДИОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬЮ В КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

ПОЛЯКОВ ПАВЕЛ ЮРЬЕВИЧ

Обнинск - 2009 г.

Работа выполнена в радиологическом отделении Государственного учреждения - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М.Ф. Владимирского Министерства здравоохранения Московской области.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор ДАРЬЯЛОВА Софья Львовна;

доктор медицинских наук, профессор КАЗАНЦЕВА Ирина Александровна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГУЛИДОВ Игорь Александрович;

доктор медицинских наук, профессор МАТЯКИН Григорий Григорьевич;

доктор медицинских наук, профессор ПАНЬШИН Георгий Александрович.

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Московский государственный медико- стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Защита состоится 26 января 2010 г. в 11-00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.011.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук - Медицинский радиологический научный центр РАМН по адресу:

249036, г. Обнинск, Калужская область, ул. Королева, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан " ____" _________________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ПАЛЫГА Г.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы. Современная лучевая терапия является одним из ведущих методов лечения онкологических больных. Согласно рекомендациям ВОЗ, лучевая терапия показана более чем 70 % онкологическим больным в самостоятельном радикальном плане или как компонент комбинированного и комплексного лечения. Особую сложность представляет лечение больных с местно-распространенными формами опухолевых процессов, соответствующих III-IV стадиям, численность которых при новообразованиях основных локализаций даже при использовании современных диагностических средств достигает 54-68 % (Петрова Г.В., Старинский В.В., 2005; Аксель Е.М., 2007). Зачастую, у этих больных лучевая терапия является единственно возможной мерой лечебной помощи. Поэтому так актуален дальнейший поиск способов и средств совершенствования лучевой терапии, которые реально позволяют повысить ее эффективность.

Помимо чисто технического решения этой насущной проблемы за счет усовершенствования радиотерапевтической техники в настоящее время большое внимание уделяется вопросам управления тканевой радиочувствительностью, т.е. разработке методов селективного воздействия на радиочувствительность опухолевых и нормальных тканей для расширения границ радиотерапевтического интервала.

В последнее время наметились три основных перспективных направления решения этой проблемы: использование нетрадиционных режимов фракционирования дозы, применение различных радиомодификаторов, в первую очередь радиосенсибилизаторов гипоксических клеток, а также радиопротекторов, поиск эффективных сочетаний лучевой терапии и химиотерапии (Хансон К.П. и соавт., 1995; Бойко А.В. и соавт., 1995; Голдобенко Г.В., Канаев С. В., 1997; Дарьялова С. Л. и соавт.,1998, 2000; Цыб А.Ф. и соавт., 2000; Ярмоненко С. П., Вайнсон А.А., 2004; Taylor S.G. et all.,1999 и др.).

Таким образом, можно сказать, что достижения современной клинической радиобиологии позволили создать прочную научную основу для управления тканевой радиочувствительностью в клинике в целях повышения эффективности лучевой терапии злокачественных опухолей. Однако широкому внедрению в клиническую практику этих достижений препятствует ряд нерешенных проблем.

В первую очередь они связаны с поиском новых эффективных радиомодификаторов различного механизма действия. В частности, теоретические и экспериментальные исследования свидетельствуют о свойстве низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) активизировать процессы микроциркуляции в опухоли и окружающих тканях (Бермен Х.П., Мюллер Г.Й., 1997; Козлов В.И. и соавт., 1998; Trelles M.,1994), что определяет возможность использования НИЛИ в качестве радиосенсибилизатора гипоксических клеток опухоли.

В дальнейшем совершенствовании нуждаются и способы подведения уже известных радиомодификаторов, повышающих их эффективность и снижающих побочное токсическое действие. В этой связи наиболее перспективным представляется использование местных методов их направленного подведения к области опухоли или окружающих ее нормальных тканей.

Перспективы совместного использования лучевой и химиотерапии у больных с местно-распространенными опухолями связаны с разработкой радиохимиотерапии, т.е. такого метода лечения, при котором лучевая и химиотерапия проводятся одновременно, при этом используются химиопрепараты, обладающие, помимо цитостатических, еще и выраженными радиосенсибилизирующими свойствами (Дарьялова С. Л. и соавт., 1998; Карасева В.В. и соавт., 1999; Чуприк-Малиновская Т.П., Матякин Г.Г., 2000; Гладилина И.А., 2000; Rivera F. et al., 1999; Contreras et al.,2001). Актуальными остаются вопросы выбора химиопрепаратов в качестве радиосенсибилизаторов, их дозировки, оптимальных режимов введения, разработки адекватных схем фракционирования дозы ионизирующего излучения.

Одной из актуальных проблем современной клинической радиологии остается прогнозирование эффективности лучевого лечения. Экспериментальные и клинические радиобиологические исследования свидетельствуют о том, что динамика показателей пролиферативной активности (ПА) опухоли в процессе лучевой терапии может быть использована в качестве критерия радиочувствительности и прогноза лечения (Пелевина И.И., Дарьялова С.Л., Сергеева Н.С. Саенко., А.С., 2005; Tubiana M., Malaise E., 1976; Silvestrini R. еt al., 1984 и др.).

Вместе с тем имеющиеся в настоящее время методы определения ПА опухолей человека (непрямой иммунофлюоресцентный экспресс-метод, иммуногистохимический с использованием маркера пролиферации Ki-67) достаточно сложны и имеют ряд ограничений как технического (сложность, необходимость многократных биопсий и др.), так и экономического характера (дорогостоящие импортные препараты).

Между тем с развитием методов лазерной флюоресцентной диагностики (ЛФД) в медицине появились предпосылки того, что аналогичную информацию можно получать неинвазивными методиками практически в реальном масштабе времени. В литературе, например, имеется большое количество данных о том, что в злокачественных новообразованиях имеется повышенное накопление эндогенных порфириновых соединений, прежде всего протопорфирина IX (Аскаров К.А. и др. 1997; Приезжев А.В., Тучин В.В., Шубочкин Л.П.,1999; Konig K, Meyer H. Et al., 1993) по сравнению с доброкачественными новообразованиями или нормальными тканями, что может быть связано с активностью пролиферативных процессов в опухоли. Порфириновые соединения обладают характерными спектрами вынужденной флюоресценции в красном диапазоне длин волн, что позволяет использовать оптические и лазерные методы, как минимум, для качественного анализа содержания порфиринов в опухоли и оценки их динамики в процессе лучевого лечения. Однако сегодня в литературе пока нет сведений о прямых исследованиях динамики концентрации порфириновых соединений в опухолях в процессе лучевой терапии и ее зависимости от показателей ПА опухоли. Если же предположить, что в результате проведения такого исследования будет действительно установлена взаимосвязь между этими параметрами, то может открыться уникальная возможность использовать данные флюоресцентного анализа для неинвазивного проспективного прогнозирования эффективности лучевой терапии и оптимизации ее методик.

Обозначив идеологию данного исследования как разработку некоторых аспектов управления тканевой радиочувствительностью в клинической онкологии, мы должны были выбрать конкретные локализации злокачественных новообразований, на модели которых можно было бы это исследование выполнить. Они должны удовлетворять некоторым требованиям. Лучевая терапия должна относиться к ведущим методам их лечения, актуальным должен быть вопрос об улучшении результатов их лечения. Эти опухоли должны быть доступными для предполагаемых методик лучевого лечения с использованием различных вариантов радиомодификации, а также для исследования пролиферативной активности опухоли методом лазерной спектрофотометрии. Поэтому мы остановили свой выбор на местно-распространенных опухолях наружной локализации - раке орофарингеальной зоны (ОФЗ) и злокачественных эпителиальных новообразованиях кожи (ЗНК).

Цель исследования. Повышение эффективности лучевой терапии на основе разработки и внедрения в практику новых методик и способов физической и химической радиомодификации, включая нетрадиционные схемы фракционирования дозы и методов прогнозирования реакции опухоли на облучение на модели местно-распространенных форм рака орофарингеальной зоны и кожи.

Задачи исследования:

1. Разработать новый способ химиолучевого лечения рака ОФЗ на основе использования 5-фторурацила (5-ФУ), платидиама (ПТ) и методики нетрадиционного фракционирования дозы и изучить его эффективность.

2. Разработать новый способ радиосенсибилизации за счет местного применения метронидазола (МЗ) на основе использования салфеток "Колетекс" и изучить его эффективность при лучевой терапии ЗНК.

3. Разработать новый способ профилактики и лечения местных лучевых реакций слизистых оболочек и кожи за счет местного применения прополиса (ПР) на основе использования салфеток "Колетекс" и изучить его эффективность.

4. Разработать методику определения оксигенации в опухоли и интактных тканях методом лазерной спектрофотометрии, изучить параметры исходной оксигенации и их динамику в процессе лазерного и лучевого воздействия.

5. Разработать методику лучевой терапии рака ОФЗ и ЗНК с использованием НИЛИ в качестве радиосенсибилизатора и изучить ее эффективность.

6. Разработать методику неинвазивной оценки ПА в опухоли на основе лазерной спектрофотометрии.

7. Исследовать параметры ПА опухоли до и в процессе лучевой терапии параллельно методами лазерной спектрофотометрии и иммуногистохимии с помощью маркера пролиферации Ki-67 и изучить информативность обоих методов в сравнительном аспекте.

8. Изучить возможность использования параметров ПА опухоли по данным неинвазивной лазерной спектрофотометрии в качестве дополнительного критерия при оценке эффективности лучевой терапии и определить их прогностическую значимость.

Научная новизна. Впервые в условиях одной клиники изучена возможность управления тканевой радиочувствительностью с целью повышение эффективности лучевой терапии местно-распространенных форм рака ОФЗ и ЗНК на основе разработки и внедрения в практику новых методик и способов физической и химической радиомодификации, нетрадиционных схем фракционирования дозы.

Впервые разработана и апробирована в клинике методика неинвазивной оценки ПА в опухоли на основе ЛФД.

Впервые исследованы параметры ПА опухоли до и в процессе лучевой терапии параллельно методами ЛФД и иммуногистохимии с помощью маркера пролиферации Ki-67 и изучена эффективность обоих методов в сравнительном аспекте.

Впервые в клиническом исследовании в комплекс критериев оценки эффективности и прогноза лучевого лечения включено изучение показателей ПА, полученных с помощью ЛФД.

Практическая значимость. В клинике при лучевой терапии злокачественных опухолей получено доказательство справедливости радиобиологических предпосылок о повышении противоопухолевого эффекта на основе управления тканевой радиочувствительностью.

Разработаны новые эффективные методики лучевой терапии местно-распространенных форм злокачественных опухолей, лечение которых представляет значительные трудности, с использованием химических и физических радиомодификаторов и схем нетрадиционного фракционирования дозы.

Разработан новый способ подведения химических радиомодификаторов (радиосенсибилизатора и радиопротектора) к опухоли на основе их аппликационного применения, позволяющий не только усилить противоопухолевый эффект лучевой терапии при снижении побочного токсического действия, но также внедрить в клинику новый метод профилактики и лечения местных лучевых реакций слизистых оболочек и кожи.

Использование новейших лазерных диагностических технологий в практике современной онко-радиологии позволило повысить качество лечения онкологических больных за счет проспективного прогнозирования эффективности лучевой терапии и оптимизации ее методик на основе разработанного качественно нового неинвазивного лазерно-флюоресцентного метода оценки ПА опухолей.

Реализация результатов исследования. Разработанные методики лучевой терапии больных местно-распространенными формами злокачественных опухолей с использованием химических и физических радиомодификаторов, схем нетрадиционного фракционирования дозы внедрены в клиническую практику МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, МНИОИ им. П.А. Герцена, РНЦРиХТ, Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко, Московского областного онкологического диспансера, Челябинского областного клинического онкологического диспансера.

Методика лучевой терапии больных злокачественными новообразованиями орофарингеальной зоны и кожи с применением НИЛИ, а также способ прогнозирования эффективности лучевой терапии методом лазерной флюоресцентной диагностики внедрены в клиническую практику МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Пленуме правления Российской ассоциации радиологов (г. Суздаль, 1994); Всероссийской конференции "Опухоли головы и шеи" (г. Томск, 1994); YII Всероссийском Конгрессе рентгенологов и радиологов (г. Владимир, 1996); I Съезде онкологов СНГ (г. Москва, 1996); Объединенной конференции с международным участием "Медицинская физика 97" (г. Обнинск, 1997); Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы медицинской радиологии" (г. С. -Петербург, 1998); Международном форуме "Онкология на рубеже XXI века" (г. Москва, 1999); VI Ежегодной Российской онкологической конференции (г. Москва, 2002); Научно-практической конференции "Роль лучевой терапии в развитии органосохранных методов лечения злокачественных новообразований" (г. Москва, 2003); Международной научно-практической конференции "Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении" (Москва, 2004); VI Всероссийском научном форуме "Радиология - 2005" (г. Москва, 2005); VI Всероссийском Съезде онкологов (г. Ростов-на-Дону, 2005); VII Всероссийском научном форуме "Радиология - 2006" (г. Москва, 2006); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Опухоли головы и шеи" (г. Анапа, 2006); Научной конференции "Физико-технические гарантии качества лучевой терапии" (г. Обнинск, 2006); Научно-практической конференции "Лучевое и химио-лучевое лечение в клинической онкологии" (Египет, 2007); Научно-практической конференции "Нетрадиционное фракционирование дозы при лучевом и комбинированном лечении злокачественных новообразований (25-летний опыт)" (г. Обнинск, 2008); III Конгрессе с международным участием "Опухоли головы и шеи" (г. Сочи, 2009).

Апробация диссертации проведена на межотделенческой научной конференции в ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 24 декабря 2008 г. (протокол № 8).

По теме диссертации опубликованы 41 печатная работа, 3 методических рекомендаций, 3 пособия для врачей, получено 5 Патентов РФ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов. Работа изложена на 302 страницах машинописного текста, иллюстрирована 68 таблицами, 38 рисунками. Указатель литературы включает 389 источников, из них 228 отечественных и 161 зарубежных.

Положения, выносимые на защиту:

1. При лучевой терапии больных базальноклеточным раком (БКР) кожи радиосенсибилизирующий эффект МЗ зависит от объема опухолевого поражения и проявляется при размерах опухоли более 4 см. Применение аппликаций МЗ при лучевой терапии БКР кожи Т 2 размером более 4 см достоверно повышает показатель непосредственной излеченности и не сопровождается побочными токсическими эффектами.

2. Применение НИЛИ и аппликаций МЗ при лучевой терапии плоскоклеточного рака (ПКР) кожи Т 3 достоверно повышает показатель непосредственной излеченности. По этому критерию радиосенсибилизирующий эффект МЗ и НИЛИ равнозначен.

3. Использование радиосенсибилизаторов: полирадиомодификации в виде сочетания 5-ФУ с ПТ, а также НИЛИ, расширяют диапазон применения общедоступного метода дистанционной лучевой терапии как самостоятельного лечебного пособия больных раком ОФЗ III-IV стадии. При этом оба варианта радиосенсибилизации по критерию непосредственной излеченности проявляют сравнимый эффект, а радиохимиотерапия способствует достоверному уменьшению числа рецидивов и регионарных метастазов.

4. При использовании салфеток "КОЛЕТЕКС" с прополисом для профилактики и лечения местных лучевых реакций кожи и слизистых оболочек наступает более позднее развитие реакций, достоверно снижается степень их выраженности и сокращается средняя длительность их течения, что существенно улучшает качество жизни больных.

5. Изучение динамики показателей ПА опухолей в процессе лучевой терапии методом ЛФД может рассматриваться как новый удобный и простой инструмент прогноза эффективности лучевого лечения.

6. Падение показателей ПА на 80 % и > по сравнению с исходными в процессе 1 половины расщепленного курса лучевой терапии у больных раком ОФЗ является благоприятным прогностическим фактором, позволяющим ожидать полной регрессии опухоли. Отсутствие динамики этих показателей в процессе курса - неблагоприятный фактор.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования. В основу настоящего проспективного рандомизированного исследования положены собственные клинические наблюдения, охватывающие опыт лечения 1649 больных злокачественными новообразованиями кожи, языка, полости рта и ротоглотки II-IV стадии. Все пациенты лечились в стационаре радиологического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с 1992 г. по 2006 г.

Среди пациентов было 1107 мужчин и 542 женщины в возрасте от 28 до 83 лет. 1286 пациентам проводилось лечение по поводу ЗНК (517 больных) и рака ОФЗ (769 больных). У 363 больных изучалась эффективность применения салфеток "КОЛЕТЕКС" с ПР в качестве радиопротектора для профилактики и лечения местных лучевых реакций кожи и слизистых оболочек.

Сравнительная оценка эффективности лучевой терапии в обычных условиях и в условиях радиосенсибилизации базировалась на соблюдении 3 принципов: сравнимости клинических групп; использовании единых методик динамического фракционирования дозы, сочетавших подведение укрупненных фракций с уменьшенными; использовании равных уровней СОД.

Лучевую терапию проводили на отечественных гамма-терапевтических установках "РОКУС-АМ", "АГАТ-Р" и рентген-терапевтической установке "РТА-2". Дозиметрическое планирование дистанционной гамма-терапии (ДГТ) осуществляли на автоматизированной системе "ГАММАПЛАН".

В качестве клинических критериев сравнительной оценки действия радиосенсибилизаторов использовались данные о сроках и дозном уровне начала резобции опухоли, её степени в процессе и по завершении курса лучевой терапии. Помимо этих критериев применялись общепринятые в онкологии показатели непосредственных и отдаленных результатов лечения, в том числе рецидивов и метастазов.

Поскольку от присоединения к лучевой терапии радиосенсибилизаторов мы ожидали большей степени повреждаемости опухоли, что в свою очередь должно было привести к существенному улучшению непосредственных результатов лечения больных раком ОФЗ и ЗНК, именно непосредственные результаты рассматривались нами в качестве одного из основных критериев оценки радиосенсибилизирующего эффекта. Что же касается отдаленных результатов лечения рака ОФЗ, то их использование как адекватного критерия эффективности сенсибилизаторов возможно, по-видимому, только в том случае, если бы при лечении всех больных мы ограничились лишь ДГТ. Мы же в случае неизлеченности после наружного облучения применяли дополнительное воздействие на остаточную опухоль. Поэтому нам представлялось правильным в качестве основного критерия рассматривать процент больных, у которых излечения удалось добиться одной ДГТ, без дополнительного воздействия.

Оценка влияния облучения на нормальные ткани проводилась на основании данных о сроках появления и степени выраженности местных лучевых реакций кожи и слизистых оболочек, длительности перерыва в лечении, общей продолжительности курса лучевой терапии, лучевых осложнениях. Оценка переносимости лучевого лечения в сочетании с 5-ФУ и ПТ, НИЛИ основывалась на клинических данных, клинических и биохимических показателях крови, характеризующих гемопоэз и функциональное состояние печени и почек.

Расчет показателей общей и безрецидивной выживаемости проведен актуриальным методом. Достоверность полученных результатов оценивали по методу Стьюдента. Различия считали достоверными при p<0,05.

Определение степени распространенности опухолевого процесса производилось по международной классификации ТNМ (6-е издание, 2002 г).

Злокачественные новообразования кожи. В исследование включены 517 больных с БКР и ПКР кожи Т 2-3N0M0 в возрасте от 37 до 83 лет.

Морфологически БКР кожи выявлен у 361 (69,8 %), ПКР - у 156 (30,2 %) больных. У 274 (75,9 %) больных БКР кожи распространенность первичной опухоли соответствовала символу Т 2, у 84 (24,1 %) - Т 3. У всех 156 больных ПКР кожи распространенность первичного опухолевого процесса расценивалась как Т 3. В качестве радиомодификаторов использовались радиосенсибилизаторы гипоксических клеток опухоли МЗ и НИЛИ.

Задача по разработке нового способа радиомодификации на основе направленного местного подведения МЗ к опухоли в виде аппликаций решалась нами совместно с НПО "ТЕКСТИЛЬ-ПРОГРЕСС".¹

В основу был положен разработанный в НПО способ получения текстильных материалов с заданными лечебными свойствами. Он позволяет наносить на текстильные материалы практически любые лекарственные препараты (ЛП), в том числе такие малорастворимые, как МЗ и прополис 2 в концентрациях, недостижимых другими методами. Способ заключается во введении ЛП в композицию, основой которой является биосовместимый полимер, и нанесение этой композиции на текстильный материал методом печати. К таким полимерам относятся натриевые и кальциевые соли полиуроновых альгинатных кислот - альгинат натрия и смешанная соль альгинат натрия-кальция. Особенностью новой лекарственной формы является пролонгированный дозированный выход ЛП в ткани в течение 1-3 суток, при этом создается высокая заданная концентрация ЛП избирательно в зоне патологического процесса.

Нами разработаны и получены текстильные аппликаторы, содержащие МЗ в высокой концентрации - до 20 мкг/см 2. Под названием салфеток "КОЛЕТЕКС - М" эта лекарственная форма разрешена к клиническому применению Фармкомитетом МЗ РФ и выпускается серийно.

Изучение фармакокинетики МЗ показало, что его концентрация в опухоли через 1 сутки после наложения салфетки "КОЛЕТЕКС - М" составляет в среднем 688 мкг/г, что почти втрое превышает таковую при оральном способе введения (243 мкг/г) и не уступает прямому внутриопухолевому введению МЗ (559 мкг/г), существенным недостатком которого является быстрый выход препарата из тканей. Через 3 суток концентрация МЗ в опухоли оставалась на достаточном для радиосенсибилизации уровне - 195 мкг/г. Содержание МЗ в сыворотке крови было незначительным и не превышало 12,3 мкг/мл, что обусловило полное отсутствие побочного токсического действия препарата.

Новый способ радиосенсибилизации гипоксических клеток опухоли заключался в предварительном воздействии на неё НИЛИ. В качестве источника НИЛИ использовался гелий-неоновый лазер с мощностью излучения до 12 мВт с длиной волны в диапазоне 0,63-0,89 мкм, в качестве регистрирующей аппаратуры использовалась модернизированная спектрофотометрическая установка "ЛЭСА-01 БИОСПЕК".

Кислородный статус опухоли контролировался в реальном масштабе времени методом оптической тканевой оксиметрии по показателю фракционной сатурации оксигемоглобина в крови (SO2 %), т.е. количеству оксигемоглобина по сравнению с общим гемоглобином.

Этот же принцип положен в основу разработки нового аппликационного способа применения прополиса в качестве радиопротектора - см. ниже.

Как показали наши исследования, после сеансов лазерного воздействия, длительность которых составляла от 3 до 15 мин, уровень потребления кислорода в опухоли достоверно повышается на 5-20 % по сравнению с исходными параметрами. Этот эффект сохраняется в течение 25-30 мин с последующим уменьшением. Следует отметить, что для каждого больного все эти параметры сугубо индивидуальны.

С учетом этих данных нами разработана методика лучевой терапии с применением НИЛИ в качестве радиомодификатора, позволяющая проводить сеансы облучения в момент максимального подъема уровня оксигенации в опухоли после лазерного воздействия.

При лучевой терапии ЗНК в сочетании с МЗ и НИЛИ применялись ДГТ, близкофокусная рентгенотерапия (БРТ) и сочетанная лучевая терапия с использованием нетрадиционных режимов фракционирования дозы в суммарных очаговых дозах, изоэффективных 72-73 Гр.

Салфетку с МЗ накладывали на поверхность опухоли с захватом 1,5-2 см нормальной кожи за 1 сутки до начала лучевого лечения. При БРТ в сочетании с МЗ подводили первые 6 укрупненных фракций по 5 Гр; при ДГТ - 3 укрупненных фракции по 4 Гр в начале каждой половины расщепленного курса (всего 6 фракций); при ДГТ в качестве первого этапа сочетанной лучевой терапии - 3 укрупненные фракций по 4 Гр.

Лазерное воздействие осуществляли предварительно перед подведением каждой из трех укрупненных фракций по 4 Гр в начале каждой половины расщепленного курса (всего при 6 фракциях) при проведении ДГТ.

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от морфологии, распространенности опухоли и метода лечения

№ Гр	Морфология	Распространенность	Методы лечения	Число больных, (%)	Методы лечения	Число больных, (%)
1	БКР	Т 2< 4 см	БРТ + МЗ	97 (44,9)	БРТ	59 (40,7)
2	БКР	Т 2>4 см	Сочет. ЛТ + МЗ	76 (35,2)	Сочет. ЛТ	42 (28,9)
3	БКР	Т 3	ДГТ + МЗ	43 (19,9)	ДГТ	44 (30,4)
	Всего:		216 (100)		145 (100)
4	ПКР	Т 3	ДГТ + МЗ	57 (52,3)	ДГТ	47 (100)
5	ПКР	Т 3	ДГТ + НИЛИ	52 (44,7)
	Всего:		109 (100)		47 (100)
	Итого:	517 (100)	325 (62,9)		192 (37,1)

Этот фрагмент работы был начат нами в 1992 г. совместно с д.м.н., профессором М.Т. Александровым, а с 1994 г. продолжен совместно с в.н.с. нашего отделения, д.т.н. Д.А. Рогаткиным.

В соответствии с задачами исследования все 517 больных ЗНК были разделены на 5 групп, при этом, учитывая выявленную нами ранее зависимость эффекта радиосенсибилизации гипоксических клеток от размера опухоли (П.Ю. Поляков, 1984), мы сочли целесообразным больных БКР кожи Т 2 в зависимости от размера опухоли разделить на 2 подгруппы.

Рак орофарингеальной зоны. В исследование включены 769 больных раком языка, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки. Среди пациентов было 606 мужчин и 163 женщины в возрасте от 28 до 75 лет, 77,5 % больных - старше 50 лет. 214 (27,8 %) больных получали лечение по поводу рака языка. У 287 (37,3 %) больных диагностирован рак слизистой оболочки полости рта, 268 (34,9 %) больных страдали злокачественными новообразованиями ротоглотки. У 206 (26,85) опухоли были преимущественно экзофитными, у 336 (43,7 %) носили эндофитный и у 227 (29,5 %) - смешанный характер. В 577 (75,1 %) имело место изъязвление новообразований. У 744 (96,7 %) больных опухоль имела строение плоскоклеточного рака со значительным преобладанием ороговевающей формы - 588 (76,4 %). У 166 (21,6 %) пациентов распространенность первичной опухоли соответствовала символу Т 2, у 378 (49,2 %) - Т 3, у 225 (29,2 %) - Т 4. Метастатическое поражение лимфатических узлов регионарных зон N1-N3 констатировано у 398 (51,8 %) больных. Лишь у 14 (1,8 %) пациентов распространенность опухоли соответствовала II, у 456 (59,3 %) - III и IV стадии - у 299 (38,9 %).

У всех 769 больных лечение начиналось с ДГТ. После подведения к опухоли дозы 45,6 Гр, являющейся по своей сути предоперационной, решался вопрос о дальнейшей лечебной тактике (продолжение ДГТ до радикальной дозы или дополнительное воздействие на небольшую остаточную опухоль внутритканевой лучевой терапией или оперативным методом). У 674 больных ДГТ носила характер самостоятельного пособия, у 551 - компонента сочетанного лучевого и у 40 - комбинированного метода лечения.

В качестве радиосенсибилизаторов использовались 5-ФУ, ПТ и их сочетание как вариант полирадиомодификации, а также НИЛИ. Выбор именно этих двух химических модификаторов для проведения радиохимиотерапии базировался на данных о наличии у 5-ФУ синхронизирующего эффекта, а также на выявлении у препаратов платины не только цитостатического, но еще и радиосенсибилизирующего действия, основанного на способности подавлять репарацию суб- и потенциально-летальных повреждений (Klima A., Szepesi S.,1987; Ziegler W., 1986).

Внутритканевая гамма-терапия в качестве II этапа сочетанной лучевой терапии проводилась в отделении радиохирургии МНИРРИ, руководитель отделения - д.м.н. О.А. Замятин.

Для наиболее эффективного использования радиосенсибилизирующих свойств 5-ФУ, ПТ и НИЛИ мы разработали и применили новый вариант нетрадиционного фракционирования дозы ДГТ - схему динамического мультифракционирования (СДМФ) расщепленным курсом. Методика облучения по СДМФ заключается в следующем: в первые 3 дня к опухоли ежедневно подводится доза 3,6 Гр, причем облучение осуществляется фракциями по 1,8 Гр 2 раза в день с интервалом 4-6 ч. Последующее облучение в течение 10 дней осуществляют фракциями по 1,2 Гр 2 раза в день с тем же интервалом до СОД 34,8 Гр. Вторую половину курса проводили через 10-14 дней, после стихания реактивных явлений на слизистых оболочках по аналогичной схеме до СОД 69,6 Гр (104 ед. ВДФ, что адекватно 64 Гр обычного фракционирования).

По нашему мнению, увеличение при СДМФ СОД до 69,6 Гр должно усилить противоопухолевый эффект лучевого воздействия, а ежедневное дневное дробление дозы способствует большей сохранности нормальных тканей. радиомодификация опухоль лучевая терапия

В соответствии с онкологическими принципами, помимо первичного очага опухоли, в общий объем облучения включали зону подчелюстных лимфатических узлов, верхних и средних шейных узлов до уровня развилки общей сонной артерии с одной или двух сторон с увеличением полей облучения до уровня верхнего края ключиц в зависимости от характера метастазирования, морфологии и локализации опухоли.

Радиохимиотерапию проводили по двум схемам: в одной группе использовался только 5-ФУ, в другой применялась комбинация 5-ФУ и ПТ. 5-ФУ назначался ежедневно в течение 5 дней в разовой дозе 500-750 мг (из расчета 350 мг/м 2), суммарно 2,5-3,75 г, после 2-х дневного перерыва начинали ДГТ по СДМФ. Больным другой группы также назначался 5-ФУ по аналогичной методике, лучевое лечение также начинали после 2-х дневного перерыва, но при этом первые 3 укрупненные фракции по 3,6 Гр сочетали с в/венным введением 30 мг ПТ (из расчета 20 мг/м 2), суммарно 90 мг. Преимущество такой дозировки заключается в хорошей переносимости препарата, т.к. известно, что введение ПТ в небольшой разовой дозе - до 20 мг/м 2 даже в течение 5 дней не вызывает выраженных проявлений токсичности (Jedske D., Ulrik A., 1989). Далее фракции по 2,4 Гр в обеих группах проводили в обычных условиях до СОД 34,8 Гр. После 10-14 дневного перерыва больным обеих групп лечение повторяли по аналогичным схемам до СОД 69,6 Гр.

Лучевую терапию в сочетании с НИЛИ проводили по такой же методике, как и при раке кожи. Лазерное воздействие сочетали с подведением 6 укрупненных фракций по 3,6 Гр.

Контрольным группам больных лучевое лечение проводили по СДМФ расщепленным курсом без радиомодификаторов до СОД - 69,6 Гр.

В зависимости от условий облучения все 769 больных разделены на 5 групп, из них две контрольных: обычные условия облучения 1 и 2.

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от условий облучения и стадии опухолевого процесса

Условия облучения	Число больных	Стадия опухолевого процесса
		II	III	IV
		n	%	n	%	n	%
Обычные 1	219	-	-	155	70,8	64	29,2
5-ФУ	199	-	-	110	55,3	89	44,7
5-ФУ + ПТ	237	-	-	144	60,8	93	39,2
Всего	655	-	-	409	62,4	246	37,6
Обычные 2	58	8	13,8	24	41,4	26	44,8
НИЛИ	56	6	10,7	23	41,1	27	48,2
Всего:	114	14	12,3	47	41,2	53	46,5
Итого:	769	14	1,8	456	59,3	299	38,9

Аппликационное применение салфеток "КОЛЕТЕКС" с прополисом. Совместно с НПО "ТЕКСТИЛЬ-ПРОГРЕСС" нами разработаны и получены текстильные аппликаторы, содержащие ПР в высокой концентрации - до 4 мг/см2 - "КОЛЕТЕКС - СП-1". Эта лекарственная форма разрешена к клиническому применению Фармкомитетом МЗ РФ и выпускается серийно. Салфетки "КОЛЕТЕКС - СП-1" обладают атравматическими и сорбционными свойствами, способствуют активации процессов регенерации и эпителизации тканей.

Под наблюдением находилось 363 больных раком кожи, языка, слизистой оболочки полости рта III-IV стадии, которым проводилась ДГТ в режиме классического фракционирования дозы до СОД - 56-60 Гр. У 178 пациентов для профилактики и лечения местных лучевых реакций кожи и слизистых оболочек применялись аппликации салфеток "КОЛЕТЕКС - СП-1". 185 больным контрольной группы лучевое лечение проводилось без применения ПР.

Для профилактики лучевых реакций применение салфекток с ПР начинали после подведения к опухоли очаговой дозы 16-20 Гр, т.е. непосредственно перед началом развития местных лучевых реакций в виде эритемы кожи или эпителиита. Для лечения местных лучевых реакций аппликации салфеток с ПР начинали непосредственно по завершении курса лучевой терапии.

Разработка лазерного флюоресцентного метода определения пролиферативной активности опухоли. В нашем исследовании была поставлена задача научно обосновать и разработать доступный для клиники неинвазивный способ индивидуального проспективного прогнозирования реакции опухоли на лучевое воздействие с использованием лазерной флюоресцентной диагностики (ЛФД) на основе определения в динамике такого важного радиобиологического параметра, как показатель пролиферативной активности (ПА) опухоли.

Нами совместно с в.н.с. нашего отделения д.т.н. Д.А. Рогаткиным разработан новый способ лазерного флюоресцентного определения показателей ПА опухоли, основанный на регистрации вынужденной флюоресценции в области спектра 600-800нм природных порфириновых соединений, в частности, протопорфирина IX, концентрация которого по данным литературы тесно коррелирует с активностью пролиферативных процессов в опухоли (Юденфренд С., 1965; Аскаров К.А. и др.,1987; A.M. El-Wassel et al.,1992).

Для регистрации выходящего из ткани опухоли лазерного излучения использовался спектроанализатор "ЛЭСА-01 БИОСПЕК".

В качестве примера на рис 1 представлен сигнал от опухоли языка.

Рис. 1. Вид спектра на экране монитора (Плоскоклеточный рак языка III стадии: 1 - центр опухоли; 2 - отступя 1 см от центра; 3 - интактная ткань)

В процессе лучевой терапии онкологических больных по схемам динамического фракционирования дозы показатели ЛФД изучались в динамике. Первоначально данные ЛФД снимались до начала лечения, второй раз - после подведения трех укрупненных фракций (СДФ - 12 Гр, СДМФ - 10,8 Гр), третий - по завершении первой половины курса лучевой терапии (30 Гр и 34,8 Гр), четвертый - через 10-14 дней перед началом второй половины курса.

Количественная обработка результатов ЛФД проводилась путем вычисления показателя флюоресцентной контрастности биоткани K_f, принятого нами в качестве диагностического критерия, косвенно отражающего состояние ПА опухоли.

K_{f -} отношение разности к сумме интенсивности лазерного пика и пика флюоресценции определяли по формуле (1) методом, разработанным ведущим научным сотрудником нашего отделения, доктором технических наук Д.А. Рогаткиным (2004) В этой же работе приведено подробное физико-математическое обоснование использованного метода, данные по анализу случайных погрешностей ЛФД и т.д..

(1)

где: K_f - коэффициент флюоресцентной контрастности биоткани (0<K_f<2); I_f - амплитуда регистрируемого сигнала в максимуме спектра флюоресценции; I_bs - то же в максимуме спектра обратного рассеяния; - приборный коэффициент ( 1000 для длины волны возбуждения 632 нм).

Поскольку измерения проводились в нескольких точках по поверхности опухоли, то использовались усредненные показатели K_f.

На первом этапе исследований был организован сбор статистических данных о начальной порфириновой флюоресценции интактных тканей (кожа, слизистые оболочки) и тканей опухоли (БКР кожи, рак ОФЗ) и ее динамике в процессе лучевой терапии. В обследуемую группу больных вошли 319 пациентов.

Во втором этапе данные ЛДФ в процессе лучевой терапии у 49 больных раком ОФЗ III - IV стадии были сопоставлены с непосредственными результатами лечения.

Параллельно у 6 из этих 49 больных показатели ПА были изучены иммунофлюоресцентным методом с помощью маркера пролиферации Ki-67.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Злокачественные новообразования кожи. Все три примененных методики лучевой терапии ЗНК в сочетании с МЗ и НИЛИ удовлетворительно переносились больными, при этом не отмечено усиления частоты и степени выраженности местных лучевых реакций и побочного токсического действия МЗ.

Результаты лучевого лечения БКР кожи Т 2-Т 3 в сочетании с МЗ выявили явную зависимость его радиомодифицирующего эффекта от размеров опухоли. При БРТ больных с БКР кожи Т 2 с размером опухоли < 4 см получены одинаково высокие непосредственные результаты, независимо от применения МЗ: 94,8+2,2 % и 89,8+3,9 %. При сочетанной лучевой терапии БКР кожи Т 2 с размером опухоли от 4 до 5 см за счет использования МЗ удалось статистически достоверно повысить показатель непосредственной излеченности с 73,2+6,9 % в контрольной группе до 88,2+3,7 % (р<0,05). За счет применения МЗ при ДГТ БКР кожи Т 3 показатель непосредственной излеченности достоверно повысился по сравнению с контрольной группой с 70,5+6,8 % до 88,4+4,8 % (р<0,05).

Полученные нами данные подтверждают общепринятое мнение, что при БКР кожи существует определенный порог в размере опухоли в диапазоне 3-4 см, после которого результаты лучевого лечения существенно ухудшаются. Очевидно это связано с увеличением фракции гипоксических клеток по мере увеличения размеров опухоли, поскольку за счет использования МЗ эту разницу в результатах лечения удалось нивелировать.

Радиосенсибилизирующий эффект МЗ и НИЛИ при ДГТ ПКР кожи Т 3 оказался равнозначным: непосредственная излеченность достигнута у 85,9+4,6 % и у 84,6+5,0 % больных, соответственно, что достоверно выше по сравнению с пациентами контрольной группы, при лечении которых радиомодификаторы не использовались - 66,0+6,9 % (р<0,05).

В целом применение МЗ и НИЛИ при лучевом лечении больных БКР и ПКР кожи Т 2-3 по сравнению с лечением без радиомодификатров достоверно повысило показатель непосредственной излеченности с 75,5 +3,1 % до 89,2 +1,9 % (р<0,05).

Все больные прослежены не менее 3 лет. После лучевого лечения рака кожи рецидивы возникли у 57 из 435 излеченных больных (13,1 %), в том числе при БКР кожи - у 11,6+1,8 %, при ПКР кожи - у 16,9+3,4 % больных. Хотя частота рецидивов после лучевого лечения БКР и ПКР кожи с применением МЗ и НИЛИ была на 5-11 % меньше по сравнению с облучением без радиомодификаторов, достоверного различия по этому критерию не выявлено.

При лучевом лечении рака кожи Т 2 частота рецидивов составила 15,2+5,2 %, а Т 3-17,0+3,4 %. Сводные данные литературы свидетельствуют, что число рецидивов лучевого лечения рака кожи для Т 2 составляет от 8+1,0 % до 24+1,0 %, а для Т 3-27+2,0-58+4,0 %. Полученные нами результаты при Т 2 согласуются с данными литературы, а при Т 3 - превосходят их.

Таким образом, по критерию непосредственной излеченности нами получено достоверное преимущество использования лучевой терапии в сочетании с радиосенсибилизаторами при лечении рака кожи. По-видимому, радиосенсибилизаторы гипоксических клеток, достоверно повышая непосредственные результаты лечения, в дальнейшем не оказывают существенного влияния на процессы их рецидивирования. Аналогичные данные были получены нами ранее при использовании ГБО и МЗ (Поляков П.Ю., 1984), а в настоящем исследовании - при использовании НИЛИ при лучевом лечении рака ОФЗ.

Рак орофарингеальной зоны. Результаты использования радиомодификаторов при лучевом лечении больных раком ОФЗ показали следующее.

Применение 5-ФУ, ПТ и НИЛИ при ДГТ больных раком ОФЗ способствует ускорению начала резорбции опухоли и повышении её степени после подведения к опухоли дозы 45,6 Гр. Так, показатель полной регрессии опухоли за счет использования 5-ФУ в сочетании с ПТ и НИЛИ достоверно повысился по сравнению с облучением в обычных условиях с 9,6-8,6 % до 49,8-50,0 % (р<0,001), а показатель частичной регрессии опухоли достоверно понизился с 62,6-62,1 % до 44,3-41,1 %, соответственно (р<0,05; р<0,002). Наиболее эффективным по этим критериям оказалось применение 5-ФУ в сочетании с ПТ и НИЛИ.

Сравнительный анализ степени регрессии опухоли в зависимости от распространенности опухолевого процесса показал, что радиосенсибилизирующее действие 5-ФУ и ПТ проявляется как при малых, так и при больших размерах первичной опухоли, при этом наиболее эффективным является их сочетание.

Эффективность применения НИЛИ зависела от объема опухоли и существенно возрастала по мере его увеличения от символа Т 2 до Т 4. Это представляется закономерным: по мере увеличения исходного объема опухоли в ней возрастала доля субпопуляции гипоксических клеток, являющихся мишенью для воздействия НИЛИ как радиосенсибилизатора гипоксических клеток.

В целом из 769 больных после подведения СОД 45,6 Гр полная регрессия опухоли достигнута у 233 (30,3 %), частичная - у 407 (52,9 %), а стабилизация - у 129 (16,8 %).

Лечение по радикальной программе (ДГТ, сочетанное лучевое и комбинированное лечение) проведено 640 из 769 пациентов (83,2 +1,3 %). В их число вошли больные, у которых после подведения СОД 45,6 Гр была достигнута полная или частичная регрессия опухоли. У остальных 129 (16,8+1,4 %) со стабилизацией опухолевого процесса лечение носило паллиативный характер. При использовании полирадиомодификации и НИЛИ процент радикального лечения был достоверно наибольшим (94,1-91,1 %), а процент паллиативного лечения - достоверно наименьшим (5,9-8,9 %).

За счет полирадиомодификации и НИЛИ удалось достоверно повысить показатель использования ДГТ в самостоятельном плане с 75,9-77,5 % в обычных условиях до 91,5-94,1 %, соответственно (p<0,001; p<0,05). При этом НИЛИ и сочетание 5-ФУ с ПТ проявили одинаковую эффективность. Соответственно в меньшем числе случаев использовался метод сочетанного лучевого и комбинированного лечения (8,5 % и 5,9 % против 24,1 % и 22,5 %).

Анализ непосредственных результатов радикального лечения показывает, что использование всех трех вариантов радиосенсибилизации позволило достоверно повысить показатель непосредственной излеченности с 50-51,9 % в обычных условиях до 63,4-76,5 %, при этом НИЛИ и сочетание 5-ФУ с ПТ проявили одинаково высокую эффективность.

Представляется существенным, что непосредственной излеченности удалось добиться разной ценой. За счет присоединения радиосенсибилизаторов этот показатель при одной только ДГТ достигнут в достоверно большем числе случаев по сравнению с контрольными группами: 82,2-92,3 % и 59,8-60,0 %, соответственно.

Итогом проведения радикального лечения явилась непосредственная излеченность 413 из 640 больных, что составило 64,5 %.

В соответствии с основной целью нашего исследования нам представлялось целесообразным отдельно изучить непосредственные результаты ДГТ, проведенной в радиальном плане, в зависимости от условий облучения. Оказалось, что применение всех трех вариантов модификации существенно повлияло на её результаты. Так, за счет использования 5-ФУ и 5-ФУ+ПТ, показатель непосредственной излеченности с 40,8 % в контрольной группе достоверно повысился до 61,9 % и 73,1 %, соответственно (р<0,001; р<0,001). Применение НИЛИ также способствовало достоверному повышению непосредственной излеченности с 38,7 % в контрольной группе до 75,0 % (р<0,002).

Именно на этом этапе лечения нам представлялось оправданным попытаться количественно оценить радиосенсибилизирующий потенциал каждого из трех использованных способов модификации по сравнению с облучением в обычных условиях. Сопоставление показателей непосредственной излеченности, достигнутой только за счет ДГТ, показало, что её эффективность при использовании 5-ФУ и 5-ФУ+ПТ повышается в 1,52 и 1,79 раза, соответственно, а при НИЛИ - в 1,8 раза. По нашему представлению, эти показатели реально отражают радиосенсибилизирующий потенциал каждого из трех вариантов модификации. По этому критерию эффективность полирадиомодификации и НИЛИ сравнима. При ДГТ рака ОФЗ III стадии применение полирадиомодификации и НИЛИ достоверно повысило показатель непосредственной излеченности по сравнению с облучением в обычных условиях с 41,7-40,0 % до 77,8-91,3 %, а при IV стадии - с 33,3 % до 61,7-61,9 % соответственно.

Изучение эффективности применения 5-ФУ+ПТ и НИЛИ в зависимости от локализации опухоли существенных различий по критерию непосредственной излеченности при раке ОФЗ не выявило.

Анализ отдаленных результатов радикального лечения показал, что при радиохимиотерапии показатель числа больных, наблюдаемых без рецидивов и метастазов в сроки не менее 5 лет, достоверно повысился с 34,1+5,2 % при облучении в обычных условиях до 54,2+4,8 % и 66,1+3,7 % за счет применения 5-ФУ и 5-ФУ+ПТ (р< 0,005; p<0,001). Наилучший результат был получен при полирадиомодификации, чему способствовало достоверное снижение по сравнению с контрольной группой числа рецидивов с 28,0+4,9 % до 12,1+2,5 % (р<0,005) и регионарных метастазов с 37,8+5,4 % до 21,8+3,2 % (р<0,01).

За счет применения НИЛИ число больных, наблюдаемых без рецидивов и метастазов в сроки более 5 лет, по сравнению с контрольной группой достоверно увеличилось с 30,0+10,5 % до 56,4+7,9 % (р<0,01), при этом количество рецидивов уменьшилось вдвое - с 35,0+10,9 % до 15,4+5,8 %, однако статистически достоверного различия по этому показателю, а также по числу регионарных метастазов в изученных группах, нет.

Анализ пятилетних результатов при использовании в радикальном плане только ДГТ, проведенной со всеми тремя вариантами радиомодификации, показал, что они как по критерию пятилетнего наблюдения больных без признаков опухоли, так и числу рецидивов и метастазов, не уступают результатам ДГТ с использованием дополнительных методов лечения. Нам это представляется закономерным, поскольку к внутритканевому облучения либо операции мы прибегали в тех случаях, когда опухоль проявляла радиорезистентность и не оставляла надежды на успех одной только ДГТ. При этом выявляется аналогичная закономерность: использование химиопрепаратов в комбинации с лучевой терапией, в отличие от НИЛИ, способствовало уменьшению числа рецидивов и регионарных метастазов, достоверному - при полирадиомодификации.

Рис. 2. 5-летняя выживаемость без признаков заболевания (радикальная ДГТ)

Рис. 3. 5-летние результаты ДГТ, проведенной в радикальном плане, в зависимости от условий облучения (рецидивы и метастазы). (Условия облучения: 1 - Общие-1; 2-5-ФУ; 3-5-ФУ+П; 4 - Общие-2; 5 - НИЛИ)

Результаты исследования показали, что усиление противоопухолевого эффекта при использовании обоих вариантов радиохимиотерапии не сопровождалось выраженными токсическими реакциями. Проявления общей токсичности в целом были умеренными и соответствовали чаще I и реже II степени выраженности. Представляется существенным, что присоединение к 5-ФУ ПТ не привело к достоверному увеличению частоты осложнений и усилению степени их тяжести. Побочные токсические проявления были обратимыми, они не требовали специального лечения и перерывов в лечении.

Анализ токсических реакций свидетельствует, что в целом их частота и степень выраженности в нашем исследовании были ниже, либо соответствовали аналогичным показателям, приводимым большинством ведущих клиник.

Таблица 3. Токсические проявления при радиохимиотерапии в зависимости от способа радиосенсибилизации

Токсические реакции/ степень выраженности	5-ФУ (n=142)	5-ФУ+ПТ (n=204)
	I половина курса	II половна курса

Подобные документы

• Физические и биологические основы лучевой терапии

  Физические основы лучевой терапии. Основные виды и свойства ионизирующих излучений. Корпускулярные и фотонные ионизирующие излучения (ИИ). Биологические основы лучевой терапии. Изменения химической структуры атомов и молекул, биологическое действие ИИ.
  
  реферат [43,6 K], добавлен 15.01.2011
  

• Опухоли головного мозга

  Исследование происхождения опухолей головного мозга. Топографо-анатомическая и патоморфологическая классификация новообразований. Первичные и вторичные опухоли нервной системы. Синдром смещения мозга в тенториальное отверстие. Методы лучевой диагностики.
  
  презентация [4,4 M], добавлен 29.10.2013
  

• Лучевая терапия больных раком молочной железы

  Структура онкологической заболеваемости женского населения. Особенности раковой опухоли. Современные методы диагностики РМЖ. Виды рака молочной железы, симптомы. Риск развития рецидива. Эффективность лучевой терапии рака молочных желез (менее сантиметра).
  
  реферат [20,0 K], добавлен 30.05.2013
  

• План лучевой терапии

  Рассмотрение анамнеза жизни больного. Результаты общих анализов и биопсии. Постановка клинического диагноза: рак гортани. Необходимость облучения опухолевых клеток и выбор оптимальной дозы излучения. Томограмма гортани и уточнение параметров опухоли.
  
  история болезни [506,7 K], добавлен 26.04.2012
  

• Кибер-нож

  Значение лучевой хирургии в области онкологии. Особенности применения технологии кибер-ножа как современной неинвазивной технологии лучевой терапии. Ключевые свойства и действие протонных лучей. Процесс лечения методом кибер-ножа, его основные этапы.
  
  презентация [592,9 K], добавлен 19.03.2015
  

• История развития онкологии

  Предмет и методы изучения онкологии, основные этапы ее развития в России и в мире. Опухоли в древние времена и направления их исследования. История клеток Генриетты Лакс. Доброкачественные и злокачественные опухоли. Профилактика опухолевых образований.
  
  презентация [7,4 M], добавлен 02.05.2023
  

• Реабилитация больных после хирургического лечения, химиотерапии и лучевой терапии опухолей женской мочеполовой системы

  Влияние хирургических операций, интенсивной лучевой, цитостатической и гормональной терапии, используемых в онкологической практике, на функционирование организма и качество жизни пациента. Цели и методы восстановительного лечения онкологических больных.
  
  презентация [108,3 K], добавлен 21.06.2017
  

• Лимфогранулематоз, медиастинальная форма

  Злокачественная опухоль медиастинальных лимфоузлов. Методы диагностики, применяемые для определения параметров опухоли и уточнения диагноза. Особенности ведения больного при проведении лучевой терапии. Длительность курса лечения, послелучевой период.
  
  история болезни [1,1 M], добавлен 20.05.2015
  

• Лимфомы у детей

  Формы и степень распространения лимфомы у детей и подростков. Симптомы злокачественной опухоли лимфоидной ткани. Современные методы диагностики и лечения болезни. Проведение интенсивной комбинированной химиотерапии (цитостатики) и лучевой терапии.
  
  презентация [449,7 K], добавлен 25.05.2014
  

• Хондрома: клиника, диагностика, лечение

  Сущность и локализация хондромы, ее классификация (в зависимости от расположения в кости) и клиническая картина. Патологическая анатомия и методы диагностики доброкачественной опухоли, ее лечение путем оперативного вмешательства либо лучевой терапии.
  
  презентация [1,4 M], добавлен 13.11.2013
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам