Комплексное ультразвуковое исследование для обеспечения лечебно-диагностического процесса в практике дерматовенеролога (клинико-ультразвуковое исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Комплексное ультразвуковое исследование для обеспечения лечебно-диагностического процесса в практике дерматовенеролога (клинико-ультразвуковое исследование)

14.00.11. - кожные и венерические болезни

14.00.19. - лучевая диагностика, лучевая терапия

доктора медицинских наук

Резайкин Александр Васильевич

Москва, 2009

Работа выполнена в консультативно - диагностическом центре Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии Росмедтехнологий» и в отделении ультразвуковой диагностики государственного учреждения «Городская поликлиника №220» Департамента здравоохранения г. Москвы

Научные консультанты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кубанова Анна Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Зубарев Андрей Русланович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Дубенский Валерий Викторович

доктор медицинских наук, профессор Баткаев Эдуард Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Лежнев Дмитрий Анатольевич

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов Росздрава, г. Москва

Защита состоится «_____»_______200___ г.в _____часов на заседании Диссертационного совета Д 208.115.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при ФГУ «Государственный научный центр дерматовенерологии Росмедтехнологий»

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_____»___________2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук Иванова Наталья Константиновна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. За период 2003 - 2007 г. г. показатели заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, по данным официальной государственной статистики, снизились, однако в некоторых регионах Российской Федерации сохраняются повышенные показатели заболеваемости хламидийной инфекцией (Кубанова А. А., 2008).

Хламидии, уреамикоплазмы часто являются причиной возникновения воспалительного процесса урогенитального тракта у мужчин (Кубанова А. А. и соавт., 1997; Молочков В. А., Ильин И. И., 1998; Gotz H. et. al., 2000; Bartoletti R. et. al., 2007; Skerk V. еt. al., 2008, и др).

При длительно текущем инфекционно - воспалительном процессе могут происходить первичные венозные гемодинамические нарушения (Маянский Д. Н., 1991; Ковалев Ю. Н. и соавт., 1995; Мазо Е. Б. и соавт., 1991; Sarteschi L.M., 2002), с учетом роли которых изучение скоростных и спектральных характеристик кровотока в венах простатического сплетения приобретает практическую значимость.

Целесообразность исследования состояния сосудов микроциркуляторного русла у больных онихомикозом актуальна, так как в настоящее время наблюдается рост показателей заболеваемости грибковыми инфекциями, особенно растет число больных пожилого возраста. По данным некоторых авторов, доля онихомикоза составляет 25% от всей патологии кожи, а среди лиц старше 60 лет достигает 80% (Васенова В. Ю., Сергеев А. Ю., Бутов Ю. С., 2003; 2004; Кубанов А. А., Фриго Н. В , 2007; Pierard G., 2000, и др.).

Имеющиеся данные литературы по изучению сосудистых нарушений у больных онихомикозом с помощью ультразвуковой диагностики, в основном, касаются исследований при наличии видимой сосудистой патологии: диабетическая стопа, варикозное расширение вен, трофическая язва, облитерирующий атеросклероз; метаболического синдрома и другой сопутствующей патологии (Котрехова Л. П., 2008; Энхтур Ядамсурен, 2009; Shemer A. et. al., 2008, и др.), которые трудно поддаются излечению тербинафином и при включении в комплексную терапию ангиопрортекторов повышается его эффективность.

Ультразвуковое исследование кожи при различных дерматозах, в частности, новообразований, возможно только с использованием узкоспециализированных высокочастотных датчиков с частотной характеристикой от 20 МГц и выше. В амбулаторно - поликлинических условиях обследование больных с применением узкоспециализированной аппаратуры повышает стоимость исследования, поэтому разработка новых доступных методических приемов с использованием ультразвуковой аппаратуры с полифункциональным датчиком весьма актуальна.

Цель исследования. Разработка новых подходов к диагностике, оценке активности воспалительного процесса, реактивности микроциркуляторного русла при урогенитальных инфекциях и болезнях кожи с использованием ультразвуковых методов исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить характер клинических проявлений, скоростные и спектральные характеристики кровотока в венах простатического сплетения у мужчин урогенитальными инфекциями при трех режимах исследования: двумерной серошкальной эхографии, цветового допплеровского картирования и импульсном допплеровском режиме для оценки активности воспалительного процесса.

2. Изучить состояние сосудов и гемодинамики в венозном простатическом сплетении при урогенитальных инфекциях для обоснования включения в терапию больных ангиопротекторов и оценки ее эффективности.

3. Изучить характеристики допплеровского спектра венозного оттока в простатическом сплетении для оценки эффективности ультразвукового скрининга при урогенитальных заболеваниях.

4. Для выявления скрытых нарушений гемодинамики и обоснования включения в терапию больных ангиопротекторов изучить реактивность артериального микроциркуляторного русла нижних конечностей при онихомикозе с использованием дуплексного сканирования и функционального теста с физической нагрузкой с учетом возраста больных, длительности, характера клинических проявлений заболевания.

5. Изучить возможность использования полифункциональной ультразвуковой аппаратуры с применением «гелевой подушки» для определения внутрикожных границ новообразований кожи при их дифференциальной диагностике.

6. Изучить эффективность взаимодействия дерматовенеролога и врача ультразвуковой диагностики при обеспечении лечебно - диагностического процесса.

Положения, выносимые на защиту:

1.Эффективность комплексной ультразвуковой диагностики заключается в выявлении у больных урогенитальными инфекциями хламидийной и уреамикоплазменной этиологии четырех типов нарушения гемодинамики в простатическом венозном сплетении с характерным расширением просвета вен и в установлении возможности их использования для оценки активности воспалительного процесса и результатов лечения.

2.Серошкальная трансректальная эхография у больных урогенитальными инфекциями выявляет изменение междолевой борозды в предстательной железе, степень выраженности внутрижелезистой дифференциации, наличие и характер очаговых образований. Использование трансректального дуплексного сканирования позволяет обнаружить в простатическом сплетении расширение просвета вен и изменение кровотока, которые могут являться основанием для включения в терапию ангиопротекторов.

3.Измененные характеристики допплеровского спектра венозного оттока в простатическом сплетении, выявляемые при ультразвуковом скрининге мужчин старше 45 лет, являются основанием для направления больных на обследование с помощью гистологических и иммунологических методов исследования.

4. Ультразвуковое исследование с нагрузочной пробой у больных онихомикозом выявляет скрытые нарушения реактивности дистального микроциркуляторного русла нижних конечностей и обосновывает целесообразность включения в терапию больных ангиопротекторов.

5. Дифференциальная диагностика новообразований кожи возможна путем использования полифункционального линейного датчика частотой 6 - 12 МГц с «гелевой подушкой».

6. Обеспечение лечебно - диагностического процесса на современном уровне достигается при взаимодействии дерматовенеролога и специалистов ультразвуковой диагностики с использованием неинвазивных методов исследования с помощью полифункциональной ультразвуковой аппаратуры.

Научная новизна. Впервые установлено, что у мужчин урогенитальной инфекцией хламидийной и уреамикоплазменной этиологии трансректальное дуплексное сканирование кровотока в венах простатического сплетения позволяет выявить четыре типа патологического состояния гемодинамики. Первый тип - спектр кровотока монофазный, псевдопульсирующий, без взаимосвязи с актом дыхания пациента, максимальная скорость до 25 см/сек. - характерен для выраженного воспалительного процесса. Второй тип - спектр кровотока двунаправленный, псевдопульсирующий, не синхронизированный с актом дыхания, скорость кровотока повышена до 16 см/сек, может соответствовать сочетанию активного воспалительного процесса с клапанной недостаточностью вен. Третий тип - переходная форма кровотока, на фоне монофазной кривой наблюдается слабовыраженная псевдопульсация, имеется нечеткая взаимосвязь с актом дыхания. При этом скорость кровотока может быть снижена до 4 - 7 см/сек, характерен для стадии стихания воспалительного процесса. Четвертый тип - расширение вен с отсутствием спонтанного кровотока «венозный застой».

Выявлено, что для всех типов кровотока, как правило, характерно расширение просвета вен от 4 до 12 мм.

При сравнении результатов исследования ультразвуковой серошкальной трансректальной эхографии и трансректального дуплексного сканирования установлено, что при первом - удается выделить ряд неспецифических признаков при урогенитальных инфекциях хламидийной и уреамикоплазменной этиологии, основными из которых являются состояние междолевой борозды предстательной железы, степень выраженности внутрижелезистой дифференциации, наличие и характер очаговых образований, а при втором - выявляется два вида изменений вен простатического сплетения: расширение просветов и изменение характера кровотока.

Неизмененный тип венозного кровотока характеризуется шириной просвета вен в пределах 2 - 4 мм, скорость венозного оттока составляет 8 - 11 см/сек, спектр кровотока - монофазный с четкой взаимосвязью с актом дыхания. Такой тип кровотока регистрировался у лиц группы сравнения.

Выявление расширения вен простатического сплетения при урогенитальных инфекциях может служить обоснованием включения в терапию больных ангиопротекторов для коррекции скорости спонтанного кровотока и ширины просвета вен, при этом комплексное ультразвуковое исследование позволяет оценить эффективность проводимой терапии.

Впервые показана возможность использования измененных характеристик допплеровского спектра венозного оттока в простатическом сплетении, выявляемого при ультразвуковом скрининге, формирования групп больных для раннего направления их на обследование с применением гистологических и иммунологических методов исследования.

Впервые установлено, что у 83,9% больных онихомикозом в старшей возрастной группе дуплексное сканирование после нагрузочной пробы выявляет выраженные скрытые нарушения реактивности артериального микроциркуляторного русла нижних конечностей, что обосновывает включение в терапию ангиопротекторов. Ультразвуковые признаки нарушения реактивности сосудов микроциркуляторного русла достоверно часто выявляются при длительном существовании грибковой инфекции и у большинства больных с поражением 2 - 3 ногтевых пластин по гипертрофическому типу в сочетании с микозом стоп.

Впервые для определения внутрикожных границ и дифференциальной диагностики новообразований кожи использовано ультразвуковое исследование полифункциональным датчиком с частотной характеристикой 6 - 12 мГц и с применением «гелевой подушки».

Впервые показана целесообразность взаимодействия дерматовенеролога и врача ультразвуковой диагностики для обеспечения лечебно - диагностического процесса с применением неинвазивных методов исследования.

Практическая значимость. Трансректальное дуплексное сканирование у мужчин урогенитальными инфекциями наряду с определением очерченных структурных изменений выявляют характерные нарушения кровотока и состояния вен, которые могут применяться в качестве косвенных, но достаточно чувствительных критериев для определения степени выраженности воспалительного процесса и оценки эффективности лечения.

Применение трансректального дуплексного сканирования в практике дерматовенеролога позволяет улучшить качество диагностики урогенитальных инфекций и обосновать включение в терапию больных ангиопротекторов.

Ультразвуковое исследование при онихомикозе с нагрузочной пробой выявляет скрытые изменения дистального артериального микроциркуляторного русла нижних конечностей, которые могут быть использованы для обоснования включения в терапию больных ангиопротекторов.

Ультразвуковое сканирование полифункциональным датчиком частотной характеристикой 6 - 12 МГц и применением «гелевой подушки» позволяет определить истинные границы новообразований кожи, что может использоваться как критерии при их дифференциальной диагностике.

Комплексный ультразвуковой скрининг с учетом выявленных патологических типов венозного оттока позволяет формировать группы мужчин старше 45 лет для своевременного направления их на обследование с помощью лабораторных методов исследования.

Использование полифункциональной ультразвуковой аппаратуры, разработанных методических приемов при взаимодействии врача дерматовенеролога и специалистов ультразвуковой диагностики позволяет обеспечить лечебно - диагностический процесс на современном уровне.

Внедрение работы. Комплексная ультразвуковая диагностика внедрена в практику работы Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии Росмедтехнологий», государственного учреждения «Городская поликлиника №220» Департамента здравоохранения г. Москвы, института аллергологии и клинической иммунологии, Федерального государственного учреждения «Медико-санитарная часть №7» Федерального медико-биологического агентства России.

Получено положительное решение после проведения формальной экспертизы трех заявок на изобретения: №2009105798 (007759) от 20.02.2009 «Способ лечения больных грибковыми заболеваниями ногтей», №2009114260 (019403) от 16.04.2009 «Способ оценки риска развития неопластического процесса в предстательной железе у мужчин старше сорока лет», № 2009108716 (011672) от 12.03.2009 «Способ дифференциальной диагностики язвенной формы базально - клеточного рака и старческой кератомы с изъязвлением».

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 10 - летию клинического госпиталя ГУВД г. Москвы (Москва, 1999), VI - ой международной конференции к 200 - летию военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1999), конференции, посвященной 60-летию кафедры кожных и венерических болезней Московского государственного медико - стоматологического университета (Москва, 1999), научно-практической конференции «Совершенствование первичной профилактики среди групп риска. Опыт применения синдромного подхода к ведению больных ИППП. Современное состояние и перспективы развития лабораторной диагностики ИППП (Звенигород, 1999), научно-практической конференции ГУ ЦКВИ Минздрава Российской Федерации (Москва, 2004), II междисциплинарной научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктиное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия (Москва, 2009), XIV междисциплинарном научном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, 2009), научно - практической конференции ИФО РФ «Герпес и инфекции, передаваемые половым путем (Москва, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 7 в изданиях и журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 186 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 296 источников, из них 146 - на русском, 150 - на иностранном языках. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 55 рисунками.

Личное участие в выполнении работы. Разработка методических приемов, изучение анамнеза, жалоб, комплексное ультразвуковое исследование, анализ исследований выполнялось исключительно автором. Диссертант обосновывал научную новизну, положения, выносимые на защиту, практическую значимость, выводы, разработал практические рекомендации. Сравнительная оценка результатов комплексного ультразвукового и клинико - лабораторных исследований проводилась совместно с сотрудниками консультативно - диагностического центра ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» и ГУ «Городская поликлиника №220» департамента здравоохранения г. Москвы.

Содержание работы

Общая характеристика обследованных больных, методы исследования и лечение. За период 1998 - 2008 г. г. обследовано 8197 пациентов, из них 8100 мужчин - урогенитальными инфекциями, 62 больных - грибковой инфекцией, 35 - новообразованиями кожи.

8100 мужчин в возрасте от 18 до 68 лет направлялись из различных учреждений дерматовенерологами, занимающимися изучением патологии урогенитального тракта у мужчин. Группу сравнения составили 40 практически здоровых мужчин.

Все больные обследовались с использованием клинических и лабораторных методов исследования.

Обследование больных с использованием клинико - лабораторных методов исследования проводилось в ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» и ГУ «Городская поликлиника №220» Департамента здравоохранения города Москвы.

Большинство больных при обращении предъявляли жалобы в различных сочетаниях: дискомфорт и боли внизу живота, в некоторых случаях с иррадиацией в органы мошонки, жжение и зуд в уретре, наличие выделений из уретры, снижение либидо, нарушение эректильной и репродуктивной функций, дизурические явления. У части мужчин не было жалоб, их обследовали по настоянию половых партнеров.

У обследованных мужчин в соскобе из уретры и в секрете предстательной железы обнаруживались хламидии, уреплазмы, микоплазмы и их сочетания.

В соке предстательной железы количество лейкоцитов превышало в различной степени выраженности нормальные величины у всех обследованных мужчин.

В соответствии с программой диспансерного наблюдения в рамках обязательного медицинского страхования с включением в скрининг комплексного ультразвукового исследования, а в системе добровольного медицинского страхования - по направлению лечащих врачей обследованы 350 мужчин из 8100 в возрасте от 45 до 68 лет, у которых в процессе наблюдения были выявлены гиперплазия простаты и различного уровня простатический специфический антиген в периферической крови.

Из 8197 больных грибковая инфекция установлена у 62. Они были в возрасте от 45 до 72 лет, среди них мужчин - 21, женщин - 41. Длительность заболевания варьировала от 3 до 20 лет. На основании клинических и лабораторных показателей у всех больных установлен диагноз онихомикоза. У половины больных онихомикоз сочетался с микозом стоп. Кроме того, в анамнезе пациентов имелась патология общесоматического характера, включая патологию желудочно - кишечного тракта, сердечно - сосудистой системы, сосудов нижних конечностей.

У всех 62 больных выявлялось поражение ногтевых пластин ног по гипертрофическому (44 чел.), нормотрофическому типу (11 чел.) и по типу белого онихомикоза с признаками частичного онихолизиса (7 чел.).

Среди 35 больных возрасте от 45 до 79 лет новообразованиями кожи у 20 на основании клинико - лабораторных показателей установлен базально - клеточный рак (у 16 - опухолевая, у 2 - язвенная, у 2 - поверхностная формы), у 6 - кератома старческая, у 5 - меланоцитарный невус, у 4 - дерматофиброма. Мужчин было 14, женщин - 21.

Комплексная ультразвуковая оценка состояния урогенитального тракта у мужчин, изучение гемодинамики и состояния сосудов в венозном простатическом сплетении проводились на ультразвуковых сканерах: Voluson 730 Expert, Voluson 730 PRO (GE США), HDI3500 (PHILIPS США) c применением эндокавитального датчика 5 - 9 МГц. При этом использовалось три режима исследования: первый - «В» - режим - для получения серошкального изображения, второй - режим ЦДК (цветовое допплеровское картирование), третий - режим импульсной допплерографии.

При обследовании больных онихомикозом с использованием ультразвукового исследования применялось дуплексное сканирование с функциональной нагрузочной пробой (сгибательные и разгибательные движения в течение 5 - 7 минут) для оценки реактивности межфаланговых артерий стопы на сканерах HDI3500, Voluson 730 с линейным датчиком при частотной характеристике 6 - 12 МГц.

Обследование больных новообразованиями кожи проводилось с помощью ультразвуковой аппаратуры датчиками с частотной характеристикой 6 - 12 МГц и применением «гелевой подушки» на ультразвуковых сканерах Voluson 730 Expert, Voluson 730 PRO, HDI3500. Основной целью обследования этих больных являлось выявление технической возможности использования стандартного полифункционального ультразвукового датчика с частотой 6 - 12 МГц для оценки внутрикожных границ новообразований кожи при их дифференциальной диагностике в условиях амбулаторно - поликлинического приема.

При выявлении патологического типа кровотока в венозном простатическом сплетении в терапию включался ангиотропный препарат детралекс по 500 мг 2 раза в сутки в течение 45 дней. В первый месяц детралекс назначался вместе с антибиотиками, протеолитическими ферментами, витаминами, физиопроцедурами. Затем препарат применялся в виде монотерапии.

Больным онихомикозом при выявлении скрытых нарушений микроциркуляторного русла в комплексную терапию включался ангиопротектор добезилат кальция по 500 мг 3 раза в день, 3 недели, далее - по 500 мг один раз в день в соответствии с инструкцией.

Статистическая обработка проводилась с использованием критериев Стъюдента (t) и хи - квадрат (чІ). Результаты представлены в абсолютных и относительных значениях. Различия считались статистически достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение. По данным литературы известно, что урогенитальные инфекции приводят к воспалительным заболеваниям органов малого таза, течение которых отягощается за счет снижения скорости кровотока при расширении вен мочеполового сплетения и венозном застое. Это обосновывает необходимость использования ультразвукового сканирования и изучения гемодинамики в простатическом венозном сплетении у больных воспалительными заболеваниями органов малого таза, возникающих на фоне урогенитальных инфекций.

Для оценки эффективности комплексной ультразвуковой диагностики органов малого таза и гемодинамики в простатическом венозном сплетении обследовано 8100 мужчин в возрасте от 18 до 68 лет, страдающих бактериальными урогенитальными инфекциями. Группу сравнения составили 40 практически здоровых мужчин.

У всех больных (100%) установлены бактериальные урогенитальные инфекции: у 29,7% - хламидиоз, у 40,2% - уреаплазмоз, у 20,4% - микоплазмоз и их сочетание - у 9,7%.

Большинство больных (79,6%) предъявляли характерные жалобы в различных сочетаниях: дискомфорт в гениталиях и боли внизу живота, в некоторых случаях с иррадиацией в органы мошонки, жжение и зуд в уретре, наличие выделений из уретры, дизурические явления, снижение либидо, нарушение эректильной и репродуктивной функций.

Жалобы отсутствовали у 20,4% мужчин, их обследовали по настоянию половых партнеров, при обследовании которых в мазках из уретры обнаруживали увеличение количества лейкоцитов (15-20) в поле зрения.

В секрете предстательной железы количество лейкоцитов превышало в различной степени выраженности нормальные величины у всех обследованных (100%).

У лиц группы сравнения при трансректальном сканировании в В - режиме (серошкальная эхография) предстательная железа имела правильную форму, нормальный объем (15 - 20 смі) с сохраненной внутрижелезистой дифференциацией. Семенные пузырьки - одинаковые по размеру, толщиной до 10 мм, с неутолщенными стенками с анэхогенным секретом. Ширина вен простатического сплетения составляла в среднем 2мм. В режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) вены были проходимы, спонтанный кровоток сохранен. В режиме импульсной допплерографии скорость кровотока составила 8 - 11 см/сек, кровоток был монофазным, связанным с актом дыхания.

У 89,96% больных при трансректальном ультразвуковом исследовании в режиме серошкальной эхографии выявлялись структурные изменения семенных пузырьков, диффузно - очаговые изменения структуры предстательной железы, нарушающие внутрижелезистую дифференциацию органа. Размеры железы и семенных пузырьков существенно изменялись в зависимости от выраженности «застойных явлений» секрета.

Кистозные изменения семенного бугорка были выявлены у 10,04% пациентов, у большинства из них эти изменения сопровождались перифокальным воспалением с вовлечением везикул.

Фиброзные изменения в периуретральной и железистых зон предстательной железы в различной степени выраженности обнаруживались у 29,9%.Из них у 17,9% фиброзные изменения сопровождались наличием «акустической тени», что трактовалось как формирование вторичных кальцинатов и косвенно свидетельствовало о выраженности поствоспалительных изменений (Рис.1).

Рис.1. Результаты трансректального ультразвукового исследования в В-режиме (серошкальная эхография).

Проведена оценка ширины просвета вен простатического сплетения в режиме серошкальной эхографии. Расширение вен различной степени выраженности установлено у 79,6% пациентов, в то же время у 20,4% ширина просвета вен не отличалась от таковой у лиц группы сравнения и определялась в пределах 2 мм.

В режиме цветового допплеровского картирования оценивались проходимость вен и наличие спонтанного кровотока, а в режиме импульсной допплерографии - скоростные и спектральные характеристики.

У пациентов, не предъявлявших жалобы, вены были проходимы, определялся сохраненный спонтанный монофазный кровоток, со средней скоростью 8,5 см/сек, связанный с актом дыхания.

У пациентов, предъявлявших жалобы, была сохранена проходимость просвета вен. У части из них (15,1%) - отсутствовал спонтанный кровоток в сочетании с резко выраженным расширением просвета вен (от 6 до 12 мм) в простатическом сплетении - венозный застой , у остальных 84,9% - спонтанный кровоток определялся, поэтому у них использовался режим импульсной допплерографии для оценки фазности и скорости кровотока.

Скорость и фазность кровотока зависели от активности воспалительного процесса. У больных с активным воспалительным процессом кровоток определялся однонаправленный, псевдопульсирующий без взаимосвязи с актом дыхания с увеличенной скоростью до 25 см/сек.

У больных с активным воспалительным процессом, но в сочетании с клапанной недостаточностью вен выявлялся двунаправленный, псевдопульсирующий кровоток со скоростью до 16 см/сек, несвязанный с актом дыхания.

У пациентов в стадии стихания воспалительного процесса обнаруживался однонаправленный кровоток со скоростью от 4 до 7 см/сек, слабовыраженной псевдопульсацией без четкой взаимосвязи с актом дыхания - переходный тип.

Таким образом, при комплексном ультразвуковом исследовании органов малого таза и простатического венозного сплетения у мужчин урогенитальными инфекциями выявлялись 4 типа патологического состояния гемодинамики. Первый тип кровотока - варикозное расширение с отсутствием спонтанного кровотока (венозный застой). Второй тип - однонаправленный, псевдопульсирующий кровоток без взаимосвязи с актом дыхания с увеличением скорости до 25см/сек, третий тип - двунаправленный псевдопульсирующий кровоток, несвязанный с актом дыхания при увеличении скорости венозного оттока до 16 см/сек, четвертый тип - однонаправленный со слабовыраженной псевдопульсацией без четкой взаимосвязи с актом дыхания при незначительном снижении скорости от 4 до 7 см/сек. Характер патологических типов кровотока зависел от выраженности воспалительного процесса.

Установлено, что расширение вен у больных урогенитальными инфекциями сочетается повышением скорости венозного кровотока и обязательным изменением его спектральных характеристик допплеровсого спектра, соответствующего степени выраженности воспалительного процесса, это связано с усилением притока артериальной крови в очаг воспаления и частичным сбрасыванием ее в артериовенозные шунты. При этом повышается скорость кровотока в венах, увеличивается давление, вызывая их расширение, и передаваемая энергия систолы формирует «псевдопульсацию».

На основании выявленных изменений вен и кровотока в простатическом сплетении, у обследованных больных в терапию был включен препарат из группы ангиопротекторов - детралекс.

Детралекс назначали по 500 мг 2 раза в сутки в течение 45 дней. В течение первых 30 дней - совместно с антибиотиками, протеолитическими ферментами, витаминами, физиопроцедурами, в последующие 15 дней - в виде монотерапии. Обследование больных после лечения с применением клинико - лабораторных методов исследования подтвердило купирование воспалительного процесса в уретре и предстательной железе. Количество лейкоцитов в материалах из уретры и железы не превышало 10 в поле зрения, наблюдалось существенное повышение лецитиновых зерен.

Ультразвуковое исследование также подтвердило положительную динамику показателей клинико - лабораторных методов исследования. Внутрижелезистая дифференциация железы восстановилась, значительно уменьшились инфильтративные изменения, отмечалась тенденция к уменьшению диаметра просвета вен (0,46±0,05 и 0,41±0,05 см; р>0,05). Скорость кровотока достоверно нормализовалась: у больных с исходным состоянием «венозного застоя» после проведенной терапии наблюдалось появление спонтанного кровотока со скоростью 5 - 6 см/сек, со сниженной скоростью - после лечения она определялась в пределах 8 - 10 см/сек.

Больные с повышенной скоростью кровотока от 12 до 25 см/сек были разделены на 2 группы. Из них комплексное лечение с включением детралекса получали 42 пациента, комплексное лечение без детралекса - 10.

По окончании лечения у пациентов, получавших детралекс, отмечалась нормализация скорости (17,6 ± 0,4см/сек против 9,1 ± 0,6см/сек; р<0,05), в то время как у пациентов без применения ангиопротектора регистрировалось снижение скорости спонтанного кровотока в пределах 4 - 6 см/сек. Отсутствие в терапии детралекса на фоне расширенных вен и несмотря на увеличенную скорость спонтанного кровотока в них, в процессе стихания активного воспаления, приводит к венозной дисциркуляции (снижение скорости спонтанного кровотока) в простатическом сплетении, что служит фактором риска для рецидива и быть причиной сохранения жалоб пациента. венозный сплетение урогенитальный ангиопротектор

У всех пациентов спектр кровотока стал монофазным, синхронным с актом дыхания.

Полученные результаты показывают эффективность лечения больных с применением ангиотропного препарата, оказываюшего нормализующее воздействие на микроциркуляцию, лимфатического дренажа и тонус стенок вен, о чем свидетельствуют результаты трансректального комплексного ультразвукового исследования.

Положительная динамика показателей клинико - лабораторных методов исследования, совпадающая с таковой ультразвуковых признаков, свидетельствует о целесообразности использования комплексного ультразвукового исследования для оценки эффективности лечения больных урогенитальными инфекциями.

Возможность использования измененных характеристик допплеровского спектра венозного оттока в простатическом сплетении, установленных при урогенитальных инфекциях, для обоснования своевременного направления мужчин старше 45 лет на гистологическое и иммунологическое исследования имеет важное практическое значение.

Из общего числа больных была выделена группа мужчин (350 чел.) в возрасте от 45 до 68 лет с наличием разного уровня простатического специфического антигена в периферической крови. Кроме того, у них была выявлена гиперплазия предстательной железы.

По данным отечественных исследователей простатический антиген не является специфическим маркером злокачественного новообразования в предстательной железе, так как одинаковые показатели регистрируются у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и начальными формами рака.

При исследовании венозного простатического сплетения у пациентов с различным уровнем простатического антигена выявлялись 3 типа отклонений допплеровского спектра венозного оттока, при этом клинико-лабораторных данных за наличие воспалительного процесса в органах малого таза не было. Атипичный - наличие «псевдопиков» и отсутствие взаимосвязи с актом дыхания, переходный - наличие «псевдопиков» с нечетко выраженной связью с актом дыхания. Аналогичные изменения обнаруживались при активном и при стихании инфекционно - воспалительного процесса органов малого таза у мужчин при урогенитальных инфекциях. Кроме того, установлен выраженно - атипичный тип кровотока, не выявляемый в общей группе больных, и он характеризовался отсутствием псевдопульсации и невозможностью определения взаимосвязи с актом дыхания.

Результаты исследования уровня простатического специфического антигена в циркулирующей крови показали, что у 212 (60,6%) пациентов он определялся от 4,2 до 4,7 нг/мл, у 108 (30,8%) - от 4,8 до 6,7 нг/мл, у 30 (8,6%) - от 6,8 до 7,5 нг/мл.

В результате проведенных исследований установлено, что измененный допплеровский спектр венозного оттока выявлялся у всех обследованных мужчин, при этом «переходный» тип обнаруживался у 212 (60,6%), «атипичный» - у 108 (30,8%), «выраженно - атипичный» - у 30 (8,6%).

Серошкальные признаки возможного злокачественного новообразования установлены у 58 из 108 пациентов с уровнем простатического антигена от 4,8 до 6,7 нг/мл и «атипичным» кровотоком и у всех 30 больных с уровнем простатического антигена от 6,8 до 7,5 нг/мл и «выраженно - атипичным» кровотоком.

При биопсии предстательной железы из 108 пациентов с уровнем простатического специфического антигена от 4,8 нг/мл до 6,7 нг/мл и «атипичным» спектром кровотока у 14 выявлялись атипичные клетки, последние также обнаруживались у всех 30 пациентов с уровнем простатического антигена от 6,8 нг/мл до 7,5 нг/мл и с «выраженно - атипичным» кровотоком. Таким образом, из 138 больных «атипичным» и «выраженно - атипичным» кровотоком у 44 (31,9%) определялись атипичные клетки.

За пациентами с отсутствием атипичных клеток в биопсийном материале и не имевшими серошкальных признаков возможного неопластического процесса проводилось динамическое наблюдение один раз в три месяца с определением простатического специфического антигена, пальцевым исследованием простаты, комплексной ультразвуковой диагностикой.

Ультразвуковой скрининг пациентов с переходным типом кровотока проводился не реже одного раза в год. У большинства из них отмечалась нормализация спектральных характеристик кровотока в венозном простатическом сплетении, снижение уровня простатического антигена до 4,0 нг/мл и ниже, отсутствие прогрессирования гиперплазии. Пациенты, у которых отмечался рост уровня простатического антигена, изменение параметров кровотока по «атипичному» типу наблюдались один раз в три месяца.

Результатами исследования ряда авторов показано (Михеев Н. Н., 2000; Пушкарь Д.Ю., 2003; Ohori M. еt.al., 1995, и др.), частота ложноположительных значений при доброкачественной гиперплазии предстательной железы при пороговом уровне 4 нг/мл колеблется от 20 до 55%, в связи с этим определяют плотность простатического антигена, представляющая собой отношение концентрации общего простатического антигена к объему железы, определяемому с помощью трансректального ультразвукового исследования. Учитывая более высокие концентрации простатического антигена, у больных неопластическим процессом по сравнению с доброкачественной гиперплазией, при одинаковом объеме железы плотность антигена теоретически может быть использована для определения вероятности наличия аденокарциномы в нормальной при пальцевом исследовании железе, при значениях антигена 4 - 10 нг/мл, и, соответственно, для принятия решения о показаниях к биопсии.

Некоторые авторы полагают, что при нормальных данных пальцевого исследования и плотности простатического специфического антигена меньше 0,15 нг/мл, больного можно оставить под наблюдением. Однако ряд других исследователей указывают на ненадежность данного показателя, особенно при учете возрастных колебаний антигена. Точность диагностики злокачественного процесса при ректальном пальцевом исследовании составляет 30 - 50%. Об ограниченности метода при выявлении ранних форм заболевания говорит тот факт, что в 85% случае локального злокачественного новообразования в предстательной железе при простатическом антигене в диапазоне 3 - 4 нг/мл опухоль не пальпируется, а две трети новообразований не визуализируется при трансректальном ультразвуковом исследовании.

Около половины узлов новообразований предстательной железы размерами 1 см не видны при трансректальном ультразвуковом исследовании, чувствительность метода в оценке стадии составляет 66%, специфичность - 46% .

Между тем, результаты наших исследований свидетельствуют, что измененный допплеровский спектр венозного оттока выявляется в 100% случаев у обследованных больных при значениях простатического специфического антигена от 4,2 нг/мл до 7,5 нг/мл. Нарастание уровня антигена ассоциировалось «атипичным» и «выраженно - атипичным» типами венозного оттока с наличием, как правило, серошкальных признаков злокачественного новообразования. При этом, на показатели гемодинамики в простатическом венозном сплетении в отличие от простатического антигена, не влияют возрастные аспекты.

Следовательно, исследование кровотока в венозном простатическом сплетении является информативным у обследованных больных, в то время как исследование кровотока в самой железе у больных неопластическим процессом обладает низкой информативностью (Богданова Е. О. и соавт., 2004).

Метод определения ультразвуковых и допплеровских признаков для обоснования раннего направления больных на гистологическое и иммунологическое исследования используется в ГУ «Городская поликлиника №220» департамента здравоохранения города Москвы с 2000 года.

На основании проведенных исследований установлена эффективность ультразвукового скрининга. При наличии на спектрограмме монофазного псевдопульсирующего кровотока, не синхронизированного с актом дыхания («атипичного» типа кровотока) больных необходимо направлять на обследование гистологическим и иммунологическим методами. Выявление монофазного псевдопульсирующего кровотока, с преобладанием пульсовых волн, синхронизированных с актом дыхания (переходного типа кровотока) также является основанием для направления больных на обследование лабораторными методами. При установлении монофазного, сглаженного по форме огибающей допплеровского спектра кровотока регистрируется наличие «выраженно - атипичного» кровотока и формируется группа больных для немедленного направления их на лабораторные методы исследования.

Наши исследования не противоречат данным Labrie Fernand et. al. (1999), которые на основании обследования 46193 мужчин с учетом результатов определения специфического антигена предстательной железы, ректальной пальпации, трансректальной эхографии установили снижение смертности от неопластического процесса в предстательной железе при проведении скрининга на 67,1%.

С внедрением скрининговой программы выявляемость новообразований в предстательной железе возрастает в 6,8 раза. Затраты на обследование и медикаментозную терапию запущенных форм заболевания превышают затраты на проведение скрининга (Калашникова Е. Э., Пугач А. В., Шевченко Е. А., 2005).

По данным литературы в последние годы наблюдается повышение числа больных онихомикозом среди лиц среднего и пожилого возраста.

Наследственная предрасположенность, различные травмы опорно - двигательного аппарата и кожи, плоскостопие, узкие межпальцевые складки, сосудистые заболевания нижних конечностей, эндокринопатии, заболевания печени, хронические инфекционные заболевания, системные поражения органов и тканей относятся к предрасполагающим факторам для присоединения грибковой инфекции.

Известно, что нарушения микроциркуляции и оксигенации тканей ногтевых валиков при онихомикозах у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно - сосудистой и нервной систем выявляется наиболее часто, и они обусловливают характер течения заболевания (Мельник А. П., 1994; Ляшко А. К., 2006).

Продукты жизнедеятельности Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale повреждают эластин и коллаген стенки артерий и вен, вызывая тем самым необратимые изменения стенок сосудов (Скурихина М. Е., Будумян Т. М., Ермолаев В. Л., 2001). В этой связи изучение состояния реактивности микроциркуляторного русла нижних конечностей с применением нагрузочной физической пробы у больных онихомикозом для выявления скрытых изменений и обоснования лечения приобретает практическую значимость.

При обследовании 62 больных онихомикозом в возрасте от 45 до 72 лет патология желудочно - кишечного тракта выявлена у 4, сердечно - сосудистой системы - у 40, сосудов нижних конечностей - у 32. Длительность заболевания составила от 3 до 20 лет.

Поражение ногтевых пластин на ногах наблюдалось у всех больных, при этом изменение ногтевых пластин больших пальцев обеих стоп - у 23 (37,1%), у 10 из них помимо этого было поражено 2 - 3 пальца на одной стопе, поражение большого пальца и ногтя только одной стопы - у 39 (62,9%).

Гипертрофический тип поражения с выраженным подногтевым гиперкератозом отмечен у 44 (71%) больных, нормотрофический - у 11 (17,7%), по типу белого онихомикоза с признаками частичного онихолизиса - у 7 (11,29%). У 33 (53,2%) больных онихомикоз сочетался с микозом стоп.

Дуплексное сканирование магистральных артерий нижних конечностей: бедренных, подколенных, а также тыльных артерий стоп и заднее - большеберцовых определило у всех пациентов магистрально неизмененный кровоток.

В результате исследования кровотока в межфаланговых артериях первого пальца стопы у 10 больных наблюдалась сохраненная «реактивность» сосудов микроциркуляторного русла , но она была выражена меньше, чем у пациентов без поражения ногтевой пластины. В возникновении этих изменений нельзя исключить роль грибковой инфекции, заключающаяся в ее влиянии на эластичность эндотелия сосудов мелкого калибра. Ультразвуковые признаки изменений сосудов микроциркуляторного русла стопы характеризовались тем, что минимальная диастолическая скорость после нагрузочной пробы, несмотря на сохраненную положительную сосудистую реактивность у лиц с поражением ногтевой пластины была достоверно ниже, чем у пациентов без онихомикоза (1,17 ± 0,05 и 1,4 ± 0,06; р<0,05). Индекс резистивности пораженной стопы был достоверно выше, чем непораженной (0,96 ± 0,04 и 0,85 ± 0,04; р<0,05).

Средний возраст у этих 10 (16,1%) больных составлял 49,2 ± 2,4 года, длительность онихомикоза не превышала 5 лет и поражена была одна ногтевая пластина на одной стопе. У 6 больных ногтевые пластины были поражены по нормотрофическому типу, у 3 - гипертрофическому и у 1 - по типу онихолизиса.

При обследовании 52 (83,9%) больных онихомикозом обнаруживались патологические изменения артериальных стенок дистального микроциркуляторного русла стопы, позволяющие сделать вывод о нарушении сосудистой реактивности, о чем свидетельствует сохранение высокого периферического сосудистого сопротивления после нагрузочной пробы.

На эхограмме изменения артериальных стенок дистального микроциркуляторного русла стопы и нарушение сосудистой реактивности выражалось отрицательным значением минимальной диастолической скорости и значением больше единицы резистивного индекса до проведения функциональной нагрузочной пробы. Диастолическая скорость артериального кровотока после проведения нагрузочной пробы достоверно увеличилась у всех пациентов. Однако, с межфаланговых артерий пораженного пальца она оставалась с отрицательным знаком, а непораженного - положительным. Индекс резистивности у пациентов с пораженной ногтевой пластиной достоверно уменьшился, но оставался больше единицы, у пациентов без поражения ногтевой пластинки индекс определялся меньше единицы.

Представленные эхограммы соответственно показывают магистрально неизмененный спектр кровотока; увеличение диастолической составляющей спектра, свидетельствующее о снижении периферического сопротивления и о сохранении реактивности сосудистой стенки; отсутствие изменения спектральных характеристик кровотока; отрицательный знак диастолической составляющей и высокое периферическое сопротивление, свидетельствующие о нарушении реактивности сосудистой стенки.

Максимальная систолическая скорость зависит от силы сердечного выброса у каждого пациента, поэтому она имела различные параметры. Основными показателями для суждения о состоянии реактивности микроциркуляторного русла были изменения показателя диастолической скорости и резистивного индекса, что согласуется с исследованиями многих авторов, проводивших исследования с функциональными пробами (Берестень Н. Ф., Кузнецов М. Р., Москаленко Е. П., 2004; Стороженко С. Ю. и соавт., 2007).

Ногтевые пластины на пальцах обеих стоп были поражены у 23 из 52 больных, изменение ногтей пальцев только одной стопы - у 29. У всех больных исследование кровотока в межфаланговой артерии большого пальца проводилось на обеих стопах.

Средний возраст 52 пациентов с длительностью онихомикоза свыше 5 лет составил 68,3±5,8 лет. Поражение ногтевых пластин по гипертрофическому типу отмечалось у 41, нормотрофическому - у 5 и онихолизис - у 6.

Статистическая оценка полученных результатов позволяет заключить, что скрытые изменения реактивности микроциркуляторного русла стопы достоверно часто выявлялись у больных онихомикозом в старшей возрастной группе (68,3 ± 5,8 года против 49,2 ± 2,4 года; р?0,05) при длительном течении заболевания (более 5 лет). Нарушение кровотока в дистальных отделах нижних конечностей чаще обнаруживалось у больных с поражением большего количества ногтей по гипертрофическому типу и в сочетании с микозом стоп. Данные приведены в таблице 1.

Таблица 1. Клинические показатели у больных онихомикозом в зависимости от изменения реактивности микроциркуляторного русла

Признаки	Реактивность	чІ	Р
	Сохранена	Нарушена
Число больных	10 (16,1±4,7%)	52 (83,9±4,6%)	t	< 0,001
Возраст, годы	49,2±2,4	68,3±5,8	t	< 0,05
Длительность заболевания, годы	До 5	5-20
Тип поражения (число больных) Гипертрофический Нормотрофический Онихолизис	3(30%) 6(60%) 1(10%)	41 (78,8%) 5(9,6%) 6(11,5%)	21,4 14,5 0,01	<0,001 <0,001 >0,05
Количество пораженных ногтевых пластинок 1 2-3	10 0	29 23	11,8 20,1	<0,005 <0,001
Сочетание с микозом стоп	0	33	27,3	<0,001

t-критерий Стьюдента

При выявлении нарушений реактивности микроциркуляторного русла в комплекс лечения включался ангиопротектор добезилат кальция по 500 мг 3 раза в день, 3 недели, далее по 500 мг один раз в день в соответствии с инструкцией. Пациентов разделили на 2 группы. Первая (24 пациента из 52) - получала лечение с включением ангиопротектора, вторая - лечение получила без применения этого препарата. В первой группе больных курс лечения в среднем составил 4,7 ± 0,8 мес., во второй группе - 5,6 ± 1,1 месяца. Лечение больные переносили хорошо, а в группе, получавших ангиопротектор, больные отмечали исчезновение тяжести и отеков в нижних конечностях.

Таким образом, ультразвуковое исследование у больных онихомикозом межфаланговых артерий больших пальцев с применением пробы с физической нагрузкой выявляет скрытые нарушения реактивности сосудов микроциркуляторного русла, которые обосновывают включение в терапию ангиопротектора.

Среди неинвазивных методов исследования кожи в настоящее время внимание ученых привлекает ультразвуковые методы. Ультразвуковая аппаратура для исследования кожи имеет свои отличительные черты, заключающиеся в использовании узкоспециализированных датчиков с частотной характеристикой от 20 МГц и выше.

Разработка методических приемов неинвазивных методов исследования, в частности, с использованием полифункциональной ультразвуковой аппаратуры для обследования больных с болезнями кожи является весьма актуальной задачей, так как по данным некоторых исследователей наблюдается постоянное увеличение показателей заболеваемости новообразованиями кожи в Российской Федерации, появление новых методов лечения, требующих многократных контрольных исследований. (Дубенский В. В., Гармонов А. А., 2004; Кубанова А. А., Мартынов А. А., 2007; Дубенский В. В., Дубенский Вл. В., Гармонов А. А., 2008; 2009).

Разработка методических приемов заключается в применении «гелевой подушки» при использовании ультразвукового сканера HDI3500, Voluson 730 PRO, Voluson 730 Expert с линейным датчиком частотной характеристикой 6 -12 МГц. Гель на участок поражения кожи наносится предварительно охлажденный при температуре плюс 4єС в течение 20 - 30 минут толщиной не менее 10 мм и длиной на всю сканирующую поверхность датчика. Датчик устанавливается под углом 90 градусов к исследуемой области без механической компрессии на «гелевую подушку» (чуть касаясь). В режиме серошкальной эхографии на эхограмме оценивают структуру новообразования, наличие инвазии и ее глубину.

Толстый слой геля важен, ибо только при этом сохраняется необходимое расстояние от датчика до сканируемой поверхности без нарушения контактной среды (т.е. позволяет избежать воздушной прослойки).

Преимущество применения датчика с частотой 6 - 12 МГц с «гелевой подушкой» заключается в возможности сканирования в глубину до 10 см, а не 2 - 3 мм в отличие от высочастотных датчиков. Используемая частота 6 - 12 МГц с «гелевой подушкой» позволяет увидеть глубину инвазии, характер (четкие или «размытые») границ новообразования.

Для определения характера роста опухолей и их дифференциальной диагностики обследовались 35 больных новообразованиями кожи в возрасте от 45 до 79 лет с длительностью заболевания от 2 месяцев до 15 лет. Среди них мужчин -14, женщин - 21. Базально - клеточный рак установлен - у 20, старческая кератома - у 6, меланоцитарный невус -у 5, дерматофиброма - у 4 (Рис.2).

Локализация новообразований была самая разнообразная (кожа лба, бровной дуги, кончика и крыла носа, щек, верхней губы, височной и теменной, заушной областей, шеи, надключичной и грудной областей, спины, голени).

Рис. 2. Новообразования кожи.

У больных базально - клеточным раком при опухолевой форме очаги имели округлые очертания с гладкой поверхностью или покрытые сероватыми плотными чешуйками диаметром до 2 см, выступающие над уровнем кожи от бледно - розовой до застойной окраски.