Комплексное ультразвуковое исследование для обеспечения лечебно-диагностического процесса в практике дерматовенеролога (клинико-ультразвуковое исследование)

Язвенная форма базально - клеточного рака характеризовалась наличием кратерообразного изъязвленного очага с диаметром около 1,6 см, плотным, неподвижным основанием.

При поверхностной форме базально-клеточного рака очаги имели неправильные очертания розового цвета с приподнятыми краями и незначительным западением в центре с мелкими, плотными, поблескивающими опухолевыми элементами по периферии.

При ультразвуковом исследовании базально - клеточный рак выявлялся в виде гипоэхогенного образования, с нечеткими границами. В каждом случае были получены количественные данные, характеризующие глубину инвазии и внутрикожное распространение по периферии, что существенно дополняли данные клинического осмотра. Глубина инвазии базальноклеточного рака в подлежащие ткани колебалась от 0,06 до 0,5 см. Внутрикожное распространение измерялось от 0,012 до 0,5 см.

Поскольку базально - клеточный рак гипоэхогенен, а дерма гиперэхогенна, то границы внутрикожного распространения опухоли точно определялись. С помощью энергетического допплера установлено наличие низкоскоростного кровотока на единичном участке внутрикожной границы опухоли и неизмененной дермы, что является основанием для более широкого иссечения в данном месте.

Полученные результаты свидетельствуют о возможности использования ультразвукового исследования с полифункциональным датчиком для определения внутрикожных границ базальноклеточного рака. Согласно данным литературы, даже использование аппаратов с частотной характеристикой 20 и 50 МГц не позволяет определить границу между паренхимой опухоли и окружающим воспалительным инфильтратом, так как они выглядят как единая гипоэхогенная структура.

У больных старческой кератомой очаги были в виде плотных бляшек коричневатого цвета, округлых очертаний, несколько приподнятые над уровнем кожи и плотно сидящие на коже, на поверхности некоторых образований определялся гиперкератоз. При ультразвуковом исследовании старческой кератомы не выявляли внутридермального распространения (красные стрелки) образования, отсутствовала инвазия в глубину (желтая стрелка), определялся четкий гиперэхогенный неизмененный базальный контур. По структуре доброкачественные новообразования были средней эхогенности с четкими контурами.

У больных дерматофибромой определялись узлы в толще кожи напоминающие горошины, подвижные, плотные, как бы вдавленные, темно- коричневого цвета, которые при ультразвуковом исследовании были с четкими контурами, не имели внутридермального распространения по периферии, глубина инвазии определялась до0,2 мм.

Меланоцитарные невусы представляли собой гиперпигментированные папулы округлой формы с четкими границами величиной диаметром от 0,5 до 1,0 см. Ультразвуковое исследование меланоцитарных невусов выявило отсутствие внутридермального распространения (красные стрелки) и инвазивного роста в глубину (желтая стрелка). Базальный контур был также не нарушен.

На представленном рисунке 3 показана доминирующая роль врача клинициста - дерматовенеролога в использовании параклинических методов исследования в лечебно - диагностическом процессе. Для дерматовенеролога важным документом является заключение врача ультразвуковой диагностики, изложенного в виде протокола исследования. По сути, заключение ультразвукового исследования наряду с результатами клинико - лабораторных исследований являются документом, на основании которого врач дерматовенеролог обосновывает диагноз и лечение больного.

Протокол ультразвукового исследования позволяет осуществлять объективно обоснованный объем лечебно - диагностического процесса и исключить претензии страховых компаний, связанных с его расширением.

Рис. 3. Клинико-диагностический алгоритм взаимодействия дерматовенеролога и врача ультразвуковой диагностики

Большим достижением в настоящее время является то, что разработанные методы ультразвукового исследования при обследовании больных урогенитальными инфекциями и болезнями кожи включены официальный классификатор медицинских услуг страховых компаний и в стандарты оказания медицинской помощи.

Доказательством эффективности внедренной методики является отсутствие нареканий со стороны страховых компаний. Например, из 8100 историй болезней больных урогенитальными инфекциями, проанализированных экспертами страховых компаний, оказанные медицинские услуги с включением комплексного ультразвукового исследования признаны обоснованными.

Совпадение ультразвуковых признаков воспалительного процесса в органах малого таза при урогенитальных инфекциях с данными клинико - лабораторных методов исследования подтверждает эффективность клинико-диагностического алгоритма взаимодействия дерматовенеролога и врача ультразвуковой диагностики.

Ультразвуковой скрининг больных воспалительными заболеваниями органов малого таза, возникшими на фоне урогенитальных инфекций, с учетом выявленных изменений допплеровского спектра венозного оттока в простатическом сплетении позволяет выявлять ранние признаки процесса малигнизации в предстательной железе.

Результаты исследования показали, что из 138 больных с «атипичным» и «выраженно - атипичным» венозным кровотоком у 44 (31,9%) при биопсии были обнаружены атипичные клетки в биоптате предстательной железы. Частота обнаружения атипичных клеток на первый взгляд кажется невысокой, но в процессе взаимодействия специалистами использованы параметры изменения венозного кровотока для своевременного направления больных на обследование лабораторными методами.

Ультразвуковой скрининг мужчин с определенной частотой, имеющих «атипичный» и «выраженно - атипичный» венозный кровоток, позволил своевременно направлять их на проведение биопсии.

Известно, что больные онихомикозом с видимой сосудистой патологией типа варикозной болезни, трофической язвы, облитерирующего атеросклероза трудно подаются излечению системными антимикотиками, в связи с чем, отечественные исследователи включают в терапию ангиопротекторы.

Вероятность недостаточной эффективности современных антимикотиков у больных онихомикозом при наличии скрытых сосудистых нарушений вполне реальная ситуация. В результате взаимодействия дерматовенеролога и врача ультразвуковой диагностики применен методический прием ультразвукового исследования с физической нагрузочной пробой.

Действительно, у больных онихомикозом старшего возраста и микозом стоп при длительном течении заболевания с поражением нескольких ногтевых пластин по гипертрофическому типу выявлены выраженные скрытые нарушения реактивности дистального микроциркуляторного русла нижних конечностей, которые послужили обоснованием для включения в терапию ангиопротекторов. Таким образом, результаты ультразвукового исследования для дерматовенеролога явились объективным документом для расширения медикаментозной терапии. Наличие обоснованности является важной составляющей при работе со страховыми компаниями и в отношении больных онихомикозом.

Продолжительность курса лечения больных онихомикозом с включением ангиопротекторов и без них достоверно не отличается. Однако в группе больных, получавших ангиопротектор, исчезли жалобы на тяжесть и отеки нижних конечностей, что тоже имеет немаловажное значение с позиций оценки качества жизни.

Возможность использования полифункциональной ультразвуковой аппаратуры со стандартным комплектом датчиков при обследовании больных кожными заболеваниями является чрезвычайно важным разделом взаимодействия врача дерматовенеролога и врача ультразвуковой диагностики, прежде всего потому, что ультразвуковое исследование является неинвазивным методом.

Увеличение возрастного ценза населения, заболеваемости новообразованиями кожи, появление новых методов лечения, требующих многократных исследований, снижение частоты активного выявления больных новообразованиями кожи при профилактических осмотрах обосновали целесообразность разработки методических приемов при осуществлении неинвазивного метода исследования полифункциональной ультразвуковой аппаратурой. При этом следует отметить, что из 35 больных новообразованиями кожи гистологическое исследование было проведено у 14.

При этом были выявлены следующие гистологические типы: солидного типа - у 4, с пилоидной дифференцировкой - у 2, смешанного строения - у 2, с очагами плоскоклеточной дифференцировки - у 1, смешанного типа с элементами пилоидной и плоскоэпителиальной дифференцировки - у 1, трихобластома - у 1, аденоидного типа - у 2, кистозного типа - у 1. Совпадение ультразвуковых признаков злокачественности с результатами гистологического исследования наблюдалось у 12 (85,7%) больных. Полученные результаты не противоречат исследованиям Don O.Kikkava et.al. (2003), которые использовали ультразвуковое исследование с применением высокочастотных датчиков 50-100 МГц для определения характера инвазии тканей опухолями и проводили коррелятивный анализ эхографических и гистологических данных. Сопоставимость результатов была равна 87,0%.

Следовательно, в результате взаимодействия врача дерматовенеролога и врача ультразвуковой диагностики была разработана методика, обеспечивающая доступность современного неинвазивного ультразвукового метода исследования кожи, который можно применять в качестве скринингового теста при обследовании больных новообразованиями кожи.

Таким образом, на основании полученных результатов комплексного обследования 8197 больных урогенитальными инфекциями и болезнями кожи установлена эффективность ультразвуковых методов исследования с помощью полифункциональной аппаратуры при диагностике, определении активности воспалительного процесса, обосновании и оценке эффективности терапии, выявлении скрытых сосудистых нарушений микроциркуляторного русла нижних конечностей.

Ультразвуковой скрининг больных урогенитальными инфекциями при взаимодействии с дерматовенерологом способствует своевременному направлению пациентов на обследование с применением лабораторных методов исследования.

Выводы

1. Трансректальное ультразвуковое исследование в режиме серошкальной эхографии у 89,96% больных урогенитальными инфекциями выявляет диффузно - очаговые изменения структуры предстательной железы, семенных пузырьков и их размеры, у 79,6% - расширение просвета вен простатического сплетения различной степени выраженности. В режиме импульсной допплерографии у больных с активным воспалительным процессом определяется однонаправленный, псевдопульсирующий без связи с актом дыхания тип кровотока в простатическом венозном сплетении при увеличении скорости до 25 см/сек, с клапанной недостаточностью вен - двунаправленный тип кровотока при увеличении скорости венозного оттока до 16 см/сек. Однонаправленный кровоток со скоростью от 4 до 7 см/сек при слабовыраженной пульсации без четкой взаимосвязи с актом дыхания обнаруживается у пациентов в стадии стихания воспалительного процесса.

2.Обнаружение расширения вен простатического сплетения при урогенитальных инфекцияъх может служить обоснованием включения в терапию больных ангиопротекторов для коррекции скорости спонтанного кровотока и ширины просвета вен, при этом эффективность проводимой терапии объективно отражается на положительной динамике результатов комплексного ультразвукового исследования.

3. Измененные характеристики допплеровского спектра венозного оттока в простатическом сплетении, обнаруженные при ультразвуковом скрининге, являются основанием для направления больных старше 45 лет на гистологическое и иммунологическое исследования.

4. Дуплексное сканирование межфаланговых артерий стоп после нагрузочной пробы у 83,9% больных онихомикозом в возрасте старше 65 лет с длительно существующей грибковой инфекцией с поражением ногтевой пластины по гипертрофическому типу и в сочетании с микозом стоп выявляет скрытые нарушения реактивности дистального микроциркуляторного русла нижних конечностей, которые могут являться основанием для включения в терапию ангиопротекторов. У 16,1% пациентов в возрасте 49,2 ± 2,4 года с длительностью заболевания не более 5 лет с поражением одной ногтевой пластины стоп по нормотрофическому типу обнаруживается неизмененная реактивность сосудов микроциркуляторного русла.

5.Применение «гелевой подушки» позволяет использовать полифункциональную ультразвуковую аппаратуру для определения внутрикожных границ новообразований кожи. Ультразвуковыми признаками озлокачествления опухолей кожи являются: инвазия в глубину, внутридермальное распространение по периферии, гипоэхогенность структуры, нечеткость контуров, доброкачественности - отсутствие инвазии в глубину, внутридермального распространения по периферии, наличие четких контуров, средней эхогенности структуры.

6. Показателями эффективности взаимодействия врача дерматовенеролога и врача ультразвуковой диагностики при обеспечении лечебно - диагностического процесса на современном уровне являются: совпадение ультразвуковых признаков воспаления, эффективности лечения, злокачественности, с результатами клинико - лабораторных методов исследования у больных урогенитальными инфекциями и новообразованиями кожи; включение комплексного ультразвукового исследования в стандарты оказания медицинской помощи больным урогенитальными инфекциями и онихомикозом

Практические рекомендации

Для определения степени выраженности воспалительного процесса урогенитального тракта и оценки эффективности лечения больных рекомендуется наряду клинико - лабораторными методами исследования использовать комплексную ультразвуковую диагностику, выявляющую серошкальные признаки воспаления, изменения венозного кровотока и состояния вен в простатическом сплетении.

Для обоснования включения в терапию больных урогенитальными инфекциями ангиопротекторов рекомендуется использовать комплексную ультразвуковую диагностику.

С целью выявления скрытых изменений реактивности дистального артериального микроциркуляторного русла при онихомикозе, а также для обоснования включения в терапию больных рекомендуется применять дуплексное сканирование дистального отдела артериального русла нижних конечностей с нагрузочной пробой.

При обследовании больных с новообразованими кожи с помощью полифункциональной ультразвуковой аппаратуры с частотной характеристикой 6 - 12 МГц рекомендуется исследование проводить с применением «гелевой подушки».

Ультразвуковой скрининг мужчин старше 45 лет рекомендуется проводить с целью раннего выявления показаний для обследования лабораторными методами.

Для обеспечения своевременного лечебно - диагностического процесса на современном уровне следует осуществлять постоянное взаимодействие дерматовенеролога и врача ультразвуковой диагностики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Резайкин А.В. Оценка влияния конституциональных особенностей пациентов на диагностические возможности двухмерной серошкальной эхографии/ А.В. Резайкин, С.Э. Лелюк, В.Г. Лелюк //Ультразвуковая диагностика. - 1998.- №4. - с.75-82.

2.Резайкин А.В. Методология и значимость исследований кровотока в венах простатического венозного сплетения при воспалительных заболеваниях предстательной железы/ А.В. Резайкин, В.Г. Лелюк, Д.Н. Рассказов и др. // Материалы научно-практической конференции, посвящ.10 - летию клинического госпиталя ГУВД г. Москвы: сборник научных трудов. - М., 1999.- С.99-101.

3.Резайкин А.В. Кровоток в простатическом венозном сплетении при воспалительных заболеваниях предстательной железы (проспективное клинико-ультразвуковое исследование) / А.В. Резайкин, Д.Н. Рассказов, Н.К. Абудуев и др.// Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине: материалы VI международной конференции к 200-летию военно-медицинской академии.- Санкт-Петербург, 1999.-С.132-134.

4.Васильев М.М. Некоторые показатели гемодинамики у мужчин с инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитального тракта / М.М. Васильев, В.Г. Лелюк, Н.К. Абудуев, Д.Н. Рассказов, А.В. Резайкин. //Материалы конференции посвящ.60- летию кафедры кожных и венерических болезней Московского государственного медико-стоматологического университета. -М., 1999.-С.141-142.

5.Лелюк В.Г. Ультразвуковая диагностика в современной клинике / В.Г Лелюк, С.Э Лелюк., А.Б. Кутузова, А.В. Резайкин и др. //Материалы. научно-практической конференции, посвящ.10 - летию клинического госпиталя ГУВД г. Москвы: сборник научных трудов.-М., 1999.- С.100-104

6.Резайкин А.В. Клиническое значение исследования кровотока в простатическом венозном сплетении у больных с различными формами простатитов/А.В.Резайкин, Д.Н.Рассказов, В.Г.Лелюк и др.//Сборник научных трудов, посвященный 50- летию клинической больницы № 84.-М., 1999.-С.87-91.

7.Васильев М.М. Клинико-ультразвуковая оценка венозного кровообращения в простатическом и лозовидном сплетениях при инфекционно-воспалительных заболеваниях мочеполовых органов у мужчин/ М.М.Васильев, Н.К. Абудуев, В.Г. Лелюк, А.В. Резайкин и др.//Вестник дерматологии и венерологии, 2000.-№3.- С.43-45.

8.Васильев М.М.Возможность применения детралекса в терапии хронического уретрогенного простатита/ М.М.Васильев, Н.К. Абудуев, А.В.Резайкин и др. //Отечественная дерматовенерология-2000: проблемы, поиски, решения: Сб. научн.тр.-Н.Новгород, 2000.-С.156-158.

9. Абудуев Н.К.Опыт применения детралекса в комплексном лечении больных хроническим уретрогенным простатитом/Н.К.Абудуев, А.А.Кубанова, А.В.Резайкин и др.//Вестник дерматологии и венерологии.-2001.-№5.-С.65-67.

10. Васенова В.Ю. Патогенез и лечение онихомикозов/ В.Ю. Васенова, Ю.С Бутов, А.В.Резайкин.// Вестник последипломного медицинского образования.- 2003.- №1.-С. 30.

11.Васенова В.Ю. Патогенез и терапия онихомикозов / В.Ю. Васенова, Ю.С. Бутов, А.В. Резайкин // Первый Российский конгресс дерматовенерологов.- СПб, 2003, том 1.-С.271-272.

12.Vasenova V.Yu. Pathogenesis and therapy of onychomycosis / V.Yu.Vasenova, Yu. S. Butov, A.V. Rezaykin // JEADY. Abstracts of the13th Congress of the European Academy of Dermatology and Venerology, 17-21 November 2004.- Florence, Italy.-Р.384-385.

13.Новиков А.Г. Использование ультразвукового исследования для определения объемных параметров базально - клеточного рака кожи / А.Г. Новиков, А.В. Резайкин //Вестник дерматологии и венерологии.- 2004.-№2.-С.42-44.

14. Васенова В.Ю. Влияние сосудистой патологии на течение онихомикозов / В.Ю. Васенова, А.В. Резайкин //Сибирский журнал дерматологии и венерологии.- 2005.- №6.-С.52-53.

15. Резайкин А.В. Роль комплексного ультразвукового исследования в практике дерматовенеролога /А.В. Резайкин //Вестник последипломного медицинского образования.-2009.-№1.-С.63-65.

16.Резайкин А.В. Ультразвуковая диагностика в дерматовенерологии /А.В.Резайкин // Вестник последипломного медицинского образования.-2009.-№2.-С.58-59.

17.Резайкин А.В. Эффективность комплексной ультразвуковой диагностики органов малого таза и состояние гемодинамики в простатическом венозном сплетении у мужчин с инфекционно - воспалительными заболеваниями мочеполовых органов /А.В.Резайкин//Вестник дерматологии и венерологии.-2009.-№4.-С.58-61

18.Резайкин А.В. Ультразвуковой скрининг больных урогенитальными инфекциями для формирования групп «повышенного онкориска» /А.В.Резайкин, А.Р.Зубарев //Вестник дерматологии и венерологии.-2009.-№.5-С.

19.Резайкин А.В. Состояние реактивности микроциркуляторного русла нижних конечностей при онихомикозе /А.В.Резайкин, В.Ю. Васенова, Ю.С. Бутов// Вестник дерматологии и венерологии.-2009.-№5.-С.

20.Резайкин А.В. Современный подход к использованию ультразвуковой диагностики в практике дерматовенеролога/А.В.Резайкин, А.Р.Зубарев, Г.В.Родионова//Тезисы III Всероссийского конгресса дерматовенерологов.-М., 2009.-С.

21. Резайкин А.В. Ультразвуковая диагностика новообразований кожи /А.В.Резайкин// Вестник последипломного медицинского образования.-2009.-№3.- С.

22.Резайкин А.В. Способ оценки риска развития неопластического процесса в предстстельной железе у мужчин старше сорока лет /А.В.Резайкин, А.Р.Зубарев// Бюллетень изобретений и полезных моделей.-2009.-№21.

23.Резайкин А.В. Способ дифференциальной диагностик язвенной формы базально-клеточного рака и старческой кератомы с изъязвлением /А.В.Резайкин, А.Р.Зубарев// Бюллетень изобретений и полезных моделей.-2009.-№22.

Размещено на Allbest.ru