Клинико-иммунологические особенности аллергического ринита и бронхиальной астмы, оптимизация лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.00.05 Внутренние болезни

14.00.36 Аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

КЛИНИКО - ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ,

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ

Рябова Лиана Валентиновна

Челябинск 2009

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом введения в клиническую медицину и в научно-исследовательском институте иммунологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Шапошник Игорь Иосифович

доктор медицинских наук, профессор Зурочка Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Игнатова Галина Львовна

доктор медицинских наук Шамурова Юлия Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор Симбирцев Андрей Семенович

Ведущая организация: Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д.208.117.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Н.В. Тишевская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

аллергический ринит бронхиальный астма

Актуальность проблемы. Аллергия в любом клиническом проявлении является одной из форм иммунного ответа. При этом иммунная система, выполняя основную функцию в поддержании гомеостаза организма, стоит на страже сохранения здоровья. Но как любая система, она имеет предел своих возможностей (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 2005; Рабсон А. и соавт., 2006; Мейл Д. и соавт., 2007; Чепель Э. и соавт., 2008; Белоцкий С.М., Авталион Р.Р., 2008; Cohn L. et al., 2004).

Эпидемиологические исследования последних лет показали, что в настоящее время бронхиальная астма (БА) и аллергический ринит (АР) из редких заболеваний в начале 20 века превратились в часто встречаемые заболевания, особенно в высокоразвитых странах, что вызывает серьезные опасения медицинской общественности (Федосеев Г.Б., 2001, Федосеев Г.Б., Трофимов В.И., 2006, Хаитов Р.М., Ильина Н.И., 2009; Bousquet J. et al., 2001; Marcucci F. et al., 2004).

Носовые ходы и синусы являются интегральной частью дыхательных путей. Слизистая оболочка носа сходна со слизистой оболочкой бронхов, одна из концепций взаимодействия между носом и легкими считает, что это единая взаимодополняющая система (ARIA,2008). В силу этого патогенез АР и БА имеет сходную картину. Однако эти два заболевания имеют и определенные различия (Jordan T.R. et al., 2006, Fixman E.D. et al., 2007).

Учитывая ту принципиальную закономерность, что структурные изменения возникают раньше или одновременно с функциональными, но никогда не позже, мы встретили ограниченное количество работ, посвященных морфологическим изменениям при БА легкого течения (Герасин В.В. и соавт., 2006; Amin K. еt al., 2000; Barnes P.J. 2003; James A., 2005., James A. L., Wensel S., 2007).

Существует проблема лечения больных БА легкой степени тяжести, особенно интермиттирующего течения. На данный момент не существует единого мнения о ведении больных БА легкой степени тяжести. Предлагаемая медикаментозная терапия в виде ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) на начальном этапе персистирующего течения не учитывает наличие исходной иммунокомпрометации. Кроме того, лечение БА сводится к упрощенному пониманию воспалительного процесса в легочной ткани, без учета иммунологических изменений организма в целом. ИГКС, обладающие выраженной противовоспалительной активностью, вызывают блокаду аллергениндуцированной активации, подавляют позднюю астматическую реакцию, одновременно вызывают как местные, так и системные побочные эффекты. Влияние длительного применения ИГКС на иммунную систему при легкой степени тяжести БА находится на начальном этапе изучения (Sin D.D. Man J. et al., 2004; Lundback B et al., 2006).

Наличие обратимых нарушений функций иммунной системы и адаптивных механизмов лежит в основе ухудшения течения заболевания. Последние ведут к отсутствию адекватного ответа на общепринятые методы лечения, что ставит перед врачами - клиницистами вопрос о назначении иммунокоррегирующей терапии у лиц с начальными проявлениями БА. Применение иммунокорригирующей терапии ведет к нормализации нарушенных звеньев иммунной системы, модулируя иммунный ответ. В конечном итоге это улучшает клиническую картину и удлиняет продолжительность ремиссии. Но применение иммунокоррекции является вспомогательной процедурой, поэтому ее назначение должно сочетаться с противовоспалительной терапией (Федосеев Г.Б., Трофимов В.И., 2006; Баранова А.А., Балаболкина И.И., 2006; Чернеховская Н.Е. и соавт., 2008).

Цель работы:

Оценить клинико-функциональные, иммунологические и морфологические особенности течения аллергического ринита и бронхиальной астмы в разные фазы заболевания для патогенетического обоснования комплексного лечения данных состояний.

Задачи исследования:

1. Изучить внутренние и внешние факторы риска, влияющие на развитие и проявления аллергического ринита и бронхиальной астмы у лиц от 18 до 49 лет.

2. Провести анализ особенностей клинического течения аллергического ринита и бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести.

3. Определить состояние Т-лимфоцитарного, В-клеточного, фагоцитарного и гуморального звеньев иммунитета, включая цитокиновый каскад, у больных аллергическим ринитом персистирующего течения легкой степени тяжести, бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести в разные фазы заболевания.

4. Исследовать морфологические особенности бронхов у больных бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести.

5. Оценить влияние комплексного лечения, включая иммуномодуляторы, на клинико-функциональные параметры, состояние иммунной системы и морфологические показатели бронхолегочной системы. Обосновать целесообразность применения данного вида терапии.

Научная новизна результатов исследования

Впервые при проведении иммунологического исследования аллергического ринита в разных стадиях заболевания (обострения и ремиссии) выявлена недостаточная активация иммунной системы из-за неадекватного ответа в период обострения заболевания. На стадии ремиссии при отсутствии клинических проявлений установлена готовность иммунной системы к рецидиву заболевания.

Впервые установлена неэффективность иммунного ответа в виде минимальных изменений иммунной системы на стадии обострения при бронхиальной астме. В период клинической ремиссии бронхиальной астмы выявлено активное воспаление на иммунологическом и морфологическом уровне.

При исследовании цитокинового каскада выявлен дисбаланс провоспалительных и антивоспалительных цитокинов с преобладанием IL10 в стадии обострения. Неадекватность иммунного ответа на воздействие патологических стимулов различной степени активности привела к формированию порочного круга иммунокомплексных реакций.

Выявленные иммунологические и морфологические изменения послужили основанием для назначения иммунокоррегирующей терапии у больных бронхиальной астмой в различные фазы заболевания, что позволило удлинить период клинической ремиссии.

Новыми являются данные об иммуномодулирующем эффекте при сочетании иммуномодуляторов у больных бронхиальной астмой смешанной формы легкой степени тяжести. Впервые выявлено воздействие комплексного лечения на обратимость изменений морфологических структур легочной ткани. Предложенный метод комплексного лечения с назначением иммуномодуляторов привел к уменьшению воспалительно-дистрофических процессов в бронхиальной стенке, а также к восстановлению структуры секреторного аппарата с уменьшением явлений дискринии, снижению степени клинических проявлений, увеличению длительности ремиссии.

На авторский метод комплексного лечения бронхиальной астмы смешанной формы легкой степени тяжести получен патент на изобретение № 2345774 от 10.02.09.

Положения, выносимые на защиту:

1. Аллергический ринит является начальной фазой проявления воспалительного процесса в бронхолегочной системе.

2. Внешние и внутренние факторы риска, участвующие в возникновении и обуславливающие проявления аллергического ринита и бронхиальной астмы, являются однотипными, что лежит в основе возникновения типичного хронического воспалительного процесса при данных заболеваниях.

3. Выявленные нарушения в разных компартментах иммунной системы больных аллергического ринита и бронхиальной астмы в фазы клинического обострения и ремиссии свидетельствуют о формировании хронического воспалительного процесса на ранних стадиях данных заболеваний.

4. Морфологические изменения слизистой оболочки бронхов разной степени наблюдались в 100% случаев у больных бронхиальной астмой на фоне клинической ремиссии.

5. Многоуровневые иммунологические и морфологические изменения у больных бронхиальной астмой обосновывают включение иммуномодуляторов (полиоксидония и галавита) в комплексное лечение астмы, которое наряду с противовоспалительной терапией приводят к клинической ремиссии заболевания и одновременно ведут к нормализации иммунологических и морфологических параметров.

Практическая значимость работы

Практическая значимость исследования состоит в патогенетическом обосновании оптимизации лечения бронхиальной астмы благодаря внедрению в комплексную противовоспалительную терапию сочетания двух иммуномодуляторов - полиоксидония и галавита. Предложенная комплексная терапия бронхиальной астмы легкой степени тяжести, оказывает положительное воздействие на восстановление иммунной дисфункции с одновременным местным противовоспалительным действием.

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в практику работы аллергологического центра на базе ЧГКБ№1, клиники Челябинской государственной медицинской академии (ЧелГМА) г. Челябинска, НИИ иммунологии, кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом введения в клиническую медицину и курса клинической лабораторной диагностики ЧелГМА. По результатам исследования написаны методические рекомендации для врачей.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на VIII, IX, и XII Всероссийских научных Форумах с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2004, 2005, 2008); на первой международной конференции «Проблемы популяционного здоровья» Монреаль-Челябинск (2003); на III конференции иммунологов Урала (Челябинск, 2003); на объединенном иммунологическом форуме: III Съезд иммунологов России, VII Национальный конгресс РААКИ, III Российская конференция: «Цитокины, Воспаление, Иммунитет» (Екатеринбург, 2004), на конференции посвященной 10-летию НЦП диагностики, лечения и профилактики дисбактериозов НИИ иммунологии ГОУ ВПО ЧелГМА и 60-летию ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ» (Челябинск, 2004), на IV конгрессе пульмонологов Уральского Федерального округа (Челябинск, 2004).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании терапевтических кафедр Челябинской государственной медицинской академии и Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (г. Челябинск), на заседаниях областных научных обществах пульмонологов, аллергологов (2009), на совместном заседании НИИ иммунологии и курса клинической лабораторной диагностики ГОУ ВПО ЧелГМА (2009).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, в том числе 8 работ из числа рекомендованного списка ВАК, монография, патент на изобретение.

Структура и объем работы

Работа состоит из введения, 5 глав, обсуждение результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Объем диссертации - 305 страниц, в том числе 86 таблиц, 2 схемы. Список используемой литературы включает 380 источников, из них 183 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование проведено на базе ГКБ №1, ГКБ№6, клиники ЧелГМА, на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом введения в клиническую медицину, а также в НИИ иммунологии ЧелГМА.

Материал работы основан на результатах проспективного рандомизированного контролируемого исследования 407 человек. Для изучения клинических особенностей АР и БА методом случайного выбора (четный - нечетный день) во время амбулаторного приема были отобраны 100 больных АР и 307 пациентов БА в возрасте от 18 до 49 лет.

В структуре АР были выделены 2 подгруппы: а) больные, имеющие интермиттирующее течение АР, в нее вошли 22 человека. б) больные АР, которые имели персистирующее течение, в нее вошли 78 человек. В данную выборку вошли только больные легкой степени тяжести, которая характеризовалась незначительными клиническими проявлениями болезни. Эта симптоматика не нарушала дневную активность и сон пациентов.

Для изучения клинических особенностей БА 307 больных были разделены на 2 группы: 1 группа - 56 человек, имеющих бронхиальную астму (БА) средней степени тяжести (средний возраст 31±3), 2 группа - 251 больной с легкой степенью бронхиальной астмы (средний возраст 27±5). Для выявления особенностей легкой бронхиальной астмы 2 группа была разделена на 2 подгруппы: 2а и 2б. В подгруппу 2а вошли больные с интермиттирующей бронхиальной астмой - всего 95 человек. Подгруппа 2 б включала в себя 156 больных того же возраста, у которых астма носила персистирующее течение.

Критерии включения больных БА в группу исследования соответствовали стандартам диагностики бронхиальной астмы на основании рекомендаций Международного консенсуса по диагностике БА.

Диагностические критерии включали:

- приступообразный непродуктивный кашель, повторяющиеся эпизоды или приступы одышки, удушья, появления «свистов» в груди, обратимых под влиянием лечения (в2-агонистов, противовоспалительного лечения).

- Физикальные симптомы обратимой бронхиальной обструкции, выявленные при динамическом наблюдении.

- Функциональные симптомы обратимой бронхиальной обструкции при легкой степени БА ОФВ1 или ПСВ ? 80% от должных значений, вариабельность ПСВ или ОФВ1< 20 % при интермиттирующей или < 30 % при персистирующем течении. При средней степени тяжести ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должных величин, вариабильность ОФВ1 или ПСВ >30%.

- Наличие провоцирующих факторов повторных обострений (ингаляционные, пищевые, лекарственные аллергены, физическая нагрузка, холодный воздух и т.д.).

- Атопические формы (обусловленные развитием IgЕ или IgG- зависимых реакций, подтвержденных положительными кожными пробами с аллергенами и/или увеличением иммуноглобулина Е, эозинофильного катионного белка).

- Неаллергические формы, когда отсутствовали аллергические реакции в патогенезе заболевания.

- Смешанные формы, когда в патогенезе участвуют несколько механизмов (кроме положительных кожных проб с аллергенами и/или увеличением иммуноглобулина Е, эозинофильного катионного белка, у больных выявлены очаги хронической инфекции, наличие положительных бактериальных посевов из носа, зева и мокроты).

Критериями исключения больных, из группы обследуемых было отсутствие анамнестических и клинико-функциональных диагностических критериев БА, в том числе:

- Функциональные признаки малообратимой (прирост ОФВ1< 12 % под влиянием ингаляционных в2-агонистов или антихолинергические препараты, определение суточной изменчивости выраженности бронхиальной обструкции не превышающей 15%) или необратимой бронхиальной обструкции. [31].

- Ежегодное прогрессирующее снижение ОФВ1 в пределах 30 мл в год.

На первом этапе проводили исследование распространенности факторов риска у лиц АР и БА. Затем ретроспективно оценивали в каждой группе пропорцию объектов, у которых присутствовал исследуемый фактор риска. Исследование распространенности факторов риска проводилось анкетным методом.

Вторым этапом было изучение иммунологических показателей в изучаемых группах: у 42 больных АР персистирующего течения легкой степени тяжести в различные фазы заболевания и у 102 больных БА легкой (80 человек) и средней (22 человека) степени тяжести. Контрольную группу составили 22 человека.

Исследование первых двух этапов показало, что уже на ранних стадиях БА формируется хронический воспалительный процесс как проявление вторичной иммунодисфункции с изменением всех звеньев иммунитета, включая цитокиновый каскад. В отдельной серии наблюдений (21 человек) мы изучали влияние курсового комплексного лечения противовоспалительной терапии (группа кромонов) и двух иммуномодуляторов у больных БА неконтролируемого течения (в группу вошли пациенты легкой степени тяжести смешанной формы) на состояние клинических, функциональных, иммунологических и морфологических показателей. Обязательным условием включения в данную группу было: категорический отказ больных от приема ИГКС, добровольное согласие больных на данный метод лечения, а также на комплексное обследование, включая исследование иммунограмм с определением цитокинового каскада и проведение диагностической бронхоскопии до и после проведенного лечения. Проведение диагностичекой бронхоскопии и назначение иммуномодуляторов проводилось на основании решения этического комитета от 24.12.2004 №8 ГОУВПО ЧелГМА.

Лечебные мероприятия включали назначение стандартной противовоспалительной терапии группы кромонов (недокромил в дозе 2 вдоха- 4 раза в день) на протяжении 3 месяцев, затем рекомендовалась поддерживающая терапия. Иммунотерапия включала 2 иммуномодулятора - полиоксидоний (производитель ООО «Иммафарма» г. Москва, регистрационное удостоверение №96/302/9) и галавит (производитель ЗАО «Центр современной медицины «Медикор», г.Москва, регистрационное удостоверение № 000088/02-2000). Введение полиоксидония в период затухающего обострения БА проводилось внутривенно 1 раз в сутки №5, в дозе 6 мг; у больных с частично контролируемой БА препарат назначали внутримышечно или ректально 1 раз в сутки также № 5. После этого назначали курс галавита внутримышечно в дозе 0,1мг от 20 до 25 инъекций. Общая схема: 1 раз в сутки №5, внутримышечно; 1 раз в сутки № 5- 10 внутримышечно через день и 1 раз в сутки № 5-10 внутримышечно 1 раз в 3 дня.

Группу сравнения составили 22 человека больных БА средней степени тяжести. Все больные группы сравнения систематически получали ингаляционную глюкокортикостероидную терапию не менее 3 месяцев. Базисная противовоспалительная терапия состояла из ингаляций фликсотида в средней дозе 500-1000мкг в сутки. Стандартизацию основной и группы сравнения проводили по признакам пола, формы заболевания, тяжести течения и объему проводимой терапии. Одним из основных условий было наличие у больных обеих групп БА смешанной формы. При необходимости все больные пользовались в2-агонистами.

Периодичность обследования пациентов: первый визит проводился перед назначением комплексного лечения, включал клинический осмотр, функциональное, иммунологическое и морфологическое исследование. Исследуемому контингенту проводилось динамическое клиническое наблюдение с явкой к врачу до 1 года. В первые 3 месяца больные наблюдались ежемесячно (в первый месяц - 3 раза в месяц), затем через 6 месяцев от начала лечения, после чего в зависимости от длительности ремиссии. Функциональное, иммунологическое и морфологическое исследование повторялось не ранее чем через полгода от начала приема комплексного лечения. В группе сравнения клиническое, функциональное, иммунологическое и морфологическое исследование проводилось на фоне систематического приема ИГКС не менее 3 месяцев.

Методы оценки контроля БА. Оценку контроля БА проводили по бальной шкале симптомов, показателям ФВД (ОФВ1 и ПСВ), иммунологическому исследованию, включая цитокиновый каскад четырех цитокинов в супернатанте клеток периферической крови и БАЛ, а также при проведении бронхологического и морфологического исследований.

Комплекс клинического исследования включал: сбор и анализ аллергологического и иммунологического анамнеза, описание терапевтического статуса, изучение особенностей физикальной «картины».

Клинико-анамнестический метод использован при оценке распространенности факторов риска и наличия заболевания. На каждого участника обследуемых групп заполнена индивидуальная регистрационная форма, адаптированная к изучаемой популяции. Анкета содержала вопросы на выявление факторов риска АР и БА, заполнялась в ходе опроса. Создание основной группы и группы сравнения осуществлялась у лиц, давших согласие на участие в исследовании.

Специфическое аллергологическое обследование включало постановку кожных проб с определением порога специфической тканевой чувствительности.

При лабораторном параклиническом исследовании, помимо общего анализа крови и мокроты, проводилось цитологическое исследование мокроты и носового секрета, а также микробиологическое и микологическое исследование мокроты, полости носа и зева.

Инструментальное параклиническое исследование заключалось в применении компьютерной спирометрии и пневмотахографии, пикфлоуметрии, бронходилятационных тестов с сальбутомолом.

Иммунологическое исследование: Методы оценки клеточного иммунитета- популяции и субпопуляции лимфоцитов определялись по методике иммунофенотипирования лимфоцитов в модификации Сибиряка С.В. с соавт. (1997) с использованием моноклональных антител серии ИКО: анти-CD3, анти-CD4, анти-CD8, анти-CD10, анти-CD11b, анти-CD16, анти-CD20, анти-CD25, анти-CD34, анти-CD56, анти-CD95, анти- HLA-DR (“Медбиоспектр”, Москва). Оценка гуморального иммунитета проведена с определением иммуноглобулинов трех основных классов (Mancini G. et. al., 1965) в модификации А.А. Тихомирова (1997), содержание общего IgE определяли методом неконкурентного непрямого твердофазного иммуноферментного анализа (количественный) с использованием тест-системы для иммуноферментного анализа (ТОО «Полигност», г. Санкт-Петербург), изучали циркулирующие иммунные комплексы (по В.Гашковой и соавт (1979) и общую комплементарную активность (по 50% гемолизу). Оценивалась функциональная активность лейкоцитов с помощью спонтанного и индуцированного NST-теста. Фагоцитарную активность нейтрофилов крови проводили на модели поглощения частиц латекса. Исследовали спонтанную и митоген (ФГА и ЛПС)-индуцированную продукции цитокинов IFNг, IL1в, IL4 и IL10 в супернатантах клеток периферической крови и спонтанную продукцию тех же цитокинов в БАЛ с использованием соответствующих тест-систем для иммуноферментного анализа, произведенные ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург).

Сопоставление иммунологических показателей обследуемых осуществлялось со средними значениями показателей условноздоровых лиц, полученных в НИИ иммунологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» и являющихся частью лабораторного регистра в рамках утвержденной программы НИИ иммунологии «Клинический лабораторный мониторинг состояния иммунной системы населения Южно-Уральского региона». Условноздоровые лица (22 человека) были выявлены во время проведения профилактических медицинских осмотров, после консультативного приема врачами различных специальностей, включая врача аллерголога-иммунолога, не имеющих хронических заболеваний и отрицающих наличие острых воспалительных процессов в последние 3 месяца. Обследованный контингент и условноздоровые лица относились к одной физиологической возрастной группе (18-49 лет).

Бронхологические и морфологические методы исследования включали проведение диагностической фибробронхоскопии (аппарат «Олимпус», Япония) под местной анестезией (n=57). Бронхоальвеолярный лаваж проведен в 57 случаях по методике В.А.Герасина (1984) с последующим подсчетом клеточного состава и бактериологического исследования. Во время диагностической бронхоскопии с помощью биопсийных щипцов фирмы «Олимпус» у 54 больных были взяты бронхобиоптаты из шпоры средне-долевого бронха при диффузном поражении бронхиального дерева, при локальных процессах в бронхах - из зоны наиболее выраженных изменений. Использовался количественный (морфометрический и стереометрический) морфологический анализ бронхобиоптатов.

Количественный состав элементов эпителиальной выстилки, клеточную плотность воспалительного инфильтрата и процентное соотношение его компонентов устанавливали по методу E Savilahty (1972). Гистологические и гистохимические методы светооптического исследования бронхобиоптатов применяли с использованием гематоксилин-эозин при обзорной микроскопии. Применяли фуксилин-литиевый кармин по Вейгерту, фукселин по Харту для окраски эластических волокон, импрегнации солями серебра по Футу для ретикулярных волокон и пикрофуксина по Ван-Гизону для коллагеновых волокон.

Группу сравнения по бронхологическим и морфологическим методам составили 10 пациентов, у которых при тщательном клинико-лабораторном обследовании и последующем изучении БАЛ и бронхобиоптатов со стороны органов дыхания патологию не выявили (группа условноздоровых). Все эти исследования выполнялись на базе кафедры патологической анатомии ЧелГМА.

Методы статистической обработки. Обработка данных проведена на компьютере IBM Pentium - 4 с применением программы «Microsoft Excel».

Полученные результаты исследований были подвергнуты статистической обработке общепринятыми методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической, ее стандартной ошибки (М?m) и среднеквадратичного отклонения (у). При неравнозначных группах достоверность отличия оценивалась по U критерию Mann-Whitney или Колмогорцева-Смирнова .

О достоверности отличий средних величин при нормальном распределении показателей судили по критерию Стьюдента (t) с использованием граничных значений по Вебер. Различия считали значимыми при р<0,05.

Основные результаты исследований.

1. Ретроспективная оценка клинических особенностей АР легкой степени и БА легкой и средней степени тяжести.

Астма и аллергический ринит имеют общие факторы риска. Тем не менее, во многих исследований были установлены определенные различия факторов окружающей среды и генетических факторов, играющих роль в развитии этих заболеваний (ARIA, 2008). Поэтому на первом этапе одной из задач нашего исследования было углубленное анамнестическое исследование с целью изучения части факторов риска АР в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ. При анализе по половому составу в группе больных АР преобладали лица женского пола (интермиттирующее 0,57 и персистирующее 0,66).

При анализе наличия аллергозов у родственников больных АР в зависимости от характера течения при интермиттирующем течении генетическая предрасположенность встречалась в 38 %, а при персистирующем в - 65% случаев. Среди атопических заболеваний у родственников больных персистирующего течения АР преобладали поллинозы (0,24) и бронхиальная астма (0,09). Кожные заболевания во всех выборках занимали третье место. Аллергологический анамнез был отягощен в исследуемых группах примерно в равных пропорциях и составил 62% - при интермиттирующем течении, 85% - при персистирующем. Вначале было проведено исследование анамнестических данных по анкетированию, а затем изученные данные сопоставлены с результатами кожных аллергологических проб в сопоставляемых группах. В обеих группах АР по продолжительности клинических проявлений респираторная инфекция и аллергены, провоцирующие обострение ринита, распределились с близкой частотой. В группе с интермиттирующем течением АР достоверно чаще холодный воздух (0,29) и аэрополлютанты (0,14) играли доминирующую роль. В то время как при персистирующем течении АР достоверно чаще выявлялась лекарственная аллергия (0,23). Пищевая аллергия играла значимую роль в обеих группах больных АР, но в группе персистирующего течения АР она превалировала (0,29 и 0,49, соответственно). У лиц с интермиттирующим течением АР достоверно чаще куриные яйца (0,1) и молочные продукты (0,05) были наиболее аллергеными для этой группы больных. При персистирующем течении АР достоверно чаще сладкие (0,13) и рыбные продукты (0,03) играли доминирующую роль при обострении заболевания. У больных персистирующего течения АР достоверно чаще встречалась лекарственная аллергия (0,23), при этом она наблюдалась на различные группы лекарств. В то время как при интермиттирующем течении в сходных пропорциях она зарегистрирована только на антибактериальные препараты. Когда мы анализировали спектр возможной сенсибилизации у больных АР при проведении анкетирования, пациенты связывали клинические проявления больше с неспецифическими триггерами. На воздействие же причинно-значимых аллергенов больные указывали в равно малых долях. В то же время при объективном обследовании проведенные аллергологические пробы были положительными: в группе интермиттирующего течения АР в 94% случаев, а при персистирующем течении АР - в 95% случаев.

Мы выявили, что при интермиттирующем течении АР растительные аллергены (1,23) играли доминирующую роль. При этом эпидермальные аллергены встречались в одинаковых пропорциях при всех видах АР. Бытовые аллергены превалировали при персистирующем течении АР (0,38).

Проведение специфической диагностики выявило преобладание поливалентной специфической сенсибилизации. При интермиттирующем течении АР мы наблюдали моновалентную сенсибилизацию в 19% случаев, а при персистирующем течении - в 27%.

Исследование факторов риска развития БА проводилось в группе больных легкой степени тяжести (интермиттирующее и персистирующее течение) в сравнении с группой средней степени тяжести. При анализе по половой принадлежности в группе больных средней степени тяжести БА мужчины (0,51) и женщины (0,49) представлены в равных долях. В группе больных легкой степени тяжести БА преобладали лица мужского пола (0,64), но статистически достоверных различий между группами по признаку пола не выявлено. Преобладание мужского пола в группах с легкой степенью тяжести можно объяснить призывным возрастом, когда лица от 18 до 27 лет обязательно наблюдаются у врачей аллергологов - иммунологов до призыва в армию. При анализе клинических форм при легком интермиттирующем течении достоверно выше была выявлена атопическая форма (0,41). Частота смешанной формы астмы при равнозначных значениях во всех группах была преобладающей и составила около 65% от всех изучаемых (ср.ст.т.0,64 и лег.ст.т.0,67). Аллергическая форма достоверно чаще встречалась в группе интермиттирующего течения (0,41). Смешанная форма представлена в 55% при интермиттирующем течении, в 74% при персистирующем течении. Таким образом, ведущим по частоте клинико-патогенетического варианта астмы у лиц молодого и среднего возраста был смешанный вариант.

Наследственное предрасположение к развитию атопических заболеваний выявлено у трети больных (средней ст.т - 19человек, легкая ст.т. -68 человек) и встречалось с одинаковой частотой в двух группах. Генетическая предрасположенность выявлена у половины больных легкой степени БА (интермиттирующее течение 47%, персистирующее 57%). Среди атопических заболеваний у родственников больных по частоте на первом месте преобладала бронхиальная астма, которая составила более 25% из всех обследованных. У больных с персистирующим течением наследственное предрасположение к атопическим заболеваниям встречалось чаще, чем при интермиттирующем, но достоверных значений получено не было (0,57 и 0,47, р>0,05). Отек Квинке достоверно реже был зарегистрирован в основной группе в сравнении с больными средней степени тяжести БА (0,003 и 0,02, р<0,05).

Была отмечена высокая частота АР у больных в обеих группах исследования (легкая ст.т. 0,48, средняя ст.т. 0,36). Из сопутствующих атопических заболеваний как при интермиттирующем, так и при персистирующем течении чаще других аллергопатологий встречался аллергический ринит (0,43 и 0,51, соответственно). В основной группе достоверно чаще по частоте встречались кожные заболевания, такие как атопический дерматит, нейродермит и экзема в сравнении с группой больных средней степени тяжести БА (0,22 и 0,1, р <0,05). Различия в частоте перенесенных аллергозов у больных легкой степени не выявлены, кроме перенесенного диатеза в анамнезе (достоверно чаще у больных интермиттирующего течения - 0,22, р <0,001) и экземы (персистирующее течение 0,01, р <0,001).

В качестве триггеров обострения астмы в основной группе достоверно чаще, чем в контроле, выступала пищевая аллергия (1гр - 0,16 и 2гр. 0,31, р<0,05). Неспецифические триггеры в обеих группах встречались с близкой частотой. В убывающем порядке наиболее частыми триггерами в группе легкой БА определялись: аллергены, курение, физическая нагрузка, респираторная инфекция, пищевая аллергия, холодный воздух, лекарственная аллергия, аэрополлютанты и профессиональные сенситизаторы. Сходная частота различных неспецифических триггеров отмечалась у больных с интермиттирующим и персистирующим течением. При этом нужно отметить, что в группе персистирующего течения достоверно чаще играли роль лекарственная аллергия и воздействие холодного воздуха на обострение астмы. По данным анкетирования у больных БА в обеих группах превалировала домашняя пыль (0,35 ср.ст.т 0,24легкая ст.т.). При равных значениях встречалась аллергия к животным, пыльце растений, лекарствам и профессиональным сенситизаторам в обеих группах. В основной группе была отмечена тенденция к более частой встречаемости пищевой аллергии в сравнении с контролем (0,23 и 0,13, р >0,05). При сравнении различного течения легкой БА достоверно чаще при интермиттирующем течении встречалось влияние пищевой аллергии на обострение БА. Аллергены, которые провоцировали астматические эпизоды по данным аллергического анамнеза в обеих группах, в целом мало отличались друг от друга. При анализе сенсибилизации к лекарственным препаратам и группам лекарств при сравнении основной группы достоверно реже, чем в группе сравнения, встречалась аллергия к анальгину (0,02 и 0,09, р<0,05) , одновременно в основной группе встречались случаи аллергии к СА и витаминам в то время, когда в группе сравнения этого не наблюдалось. При сравнительной сопоставимости сенсибилизации к лекарственным препаратам в группе с персистирующим течением достоверно чаще встречалась непереносимость АБ препаратов (0,24 и 0,09, р<0,05).В наших исследованиях поликомпонентная лекарственная аллергия наиболее чаще выявлена в группе персистирующего течения БА в сравнении с интермиттирующим (это имеет достоверное подтверждение: 0,43 и 0,19, р<0,05, таблица 9).

Пищевая аллергия достоверно чаще встречалась в группе больных с легким течением в сравнении с группой сравнения (0,63 и 0,27, р <0,001). Достоверная значимость в основной группе была выявлена у продуктов растительного происхождения в сравнении с группой больных средней степени БА (0,36 и 0,14, р <0,001). Сравнивая интермиттирующее и персистирующее течение БА, мы выявили, что растительные продукты достоверно чаще играли роль в обострении БА у больных с интермиттирующим течением (0,51 и 0,26, р <0,001). После опроса больных мы сравнивали выявленный атопический статус методом анкетирования с данными скарификационных кожных аллергопроб. В 93% случаев в основной группе и в 73% в группе сравнения больные имели положительные аллергопробы. Моносенсибилизация достоверно чаще (около 25%) наблюдалась при легком течении, чем в группе больных средней степени тяжести БА (9%). Поливалентная сенсибилизация к трем видам аллергенов была достоверно чаще выявлена в группе с легким течением БА. У больных со средней степенью тяжести достоверно чаще наблюдалась поливалентная сенсибилизация к двум и к пяти видам аллергенов. В изучаемой выборке аллергического тестирования у больных с интермиттирующим и персистирующим течением достоверных различий не было получено. Достоверно реже в основной группе больных БА встречались слабо положительные аллергопробы в сравнении с группой сравнения (0,84 и 0,5, р<0,05). Эти данные показывают, что постоянный прием гормональных препаратов снижает ответ кожи на введение аллергенов.

Исследование сезонности обострения в группе больных БА показал, что в основной группе наблюдалась тенденция более частого обострения в весенне-летний период, что характерно для пыльцевой аллергии. В то же время в группе сравнения достоверно чаще отмечалось неконтролируемое течение астмы в осенний период.

Достоверно чаще у больных легкой степени БА выявлены заболевания верхних дыхательных путей (0,32). Инфекционно-зависимый компонент, играющий значимую роль в патогенезе астмы в виде хронической инфекции нижних дыхательных путей, присутствовал в равных долях в обеих группах. При сравнении персистирующего и интермиттирующего течения БА около 60 % больных имели хронические инфекции верхних и нижних дыхательных путей, при этом достоверных различий между группами мы не выявили.

Учитывая тот факт, что обе группы представлены пациентами одного возраста, мы выявили сходные данные по сопутствующей патологии в обеих группах. Практически 60% обследуемых на момент изучения имели ту или иную сопутствующую патологию других органов. В группе с интермиттирующим течением больных достоверно чаще встречались пациенты с заболеваниями сердца и сосудов, а также с патологией эндокринной системы. Из 95 человек с интермиттирующим течением 70% больных имели сопутствующие заболевания других органов, в то время как при персистирующем течении только 54%.

Средние величины функциональных показателей в обеих группах демонстрировали смешанный тип вентиляционных нарушений с преобладанием в период обострения бронхиальной обструкции, которая имела генерализованный характер. Петля «поток- объем» у всех больных была типичной обструктивной формы. В группе больных со средней степенью тяжести астмы выявлено достоверное снижение всех показателей бронхиальной проходимости в сравнении с основной группой, как в период обострения, так и в период контролируемого течения астмы.

Кроме изучения бактериальных посевов мокроты, мы диагностировали дисбиоз слизистых оболочек организма (полость рта и полость носа), как маркера иммунной недостаточности с колонизацией условно-патогенной микрофлоры. Микробный пейзаж рото- и носоглотки у больных легкой и средней степени тяжести БА составил более 50%. При микробиологическом исследовании бронхиального секрета частота выделения микрофлоры при легкой и средней степени тяжести составила 0,69 и 0,54 соответственно.

При анализе частоты и выраженности маркеров воспаления в носовом секрете при АР и БА, также как и в мокроте при БА мы получили сходные изменения, при этом в обеих группах наблюдалось эозинофильно-нейтрофильное воспаление с преобладанием эозинофильного.

Обобщая вышеизложенное, при сопоставлении факторов риска у больных АР и БА были выявлены сходные показатели. Независимо от патологии наследственная предрасположенность превалировала более 50%, из сопутствующей аллергопатологии дерматоаллергозы присутствовали в обеих группах более 30%. У 48% больных БА легкой степени сочеталась с АР. При проведении анкетирования аллергия зарегистрирована и при АР, и при БА. При этом лекарственная сенсибилизация встречалась около 20% в обеих группах, в то время как пищевая аллергия превалировала у больных АР до 45%. Воздействие респираторной инфекции, холодного воздуха и аэрополлютантов зарегистрировано в обеих группах с преобладанием у больных БА. Причинно-значимая аллергия, играющая важную роль в сенсибилизации организма, была выявлена около 95% случаев у всех больных АР и БА, независимо от вида заболевания. При этом у большинства пациентов наблюдалась поливалентная сенсибилизация с превалированием пыльцевых аллергенов. По-видимому, анализ клинического материала не может ответить на многие вопросы по проблеме патогенеза БА.

2. Иммунологические изменения, включая цитокиновый каскад у больных АР и БА в разные фазы заболевания.

Современная концепция патогенеза БА представляет иммунные нарушения как ключевые в инициации заболевания и клинических проявлениях патологии. В силу этого мы изучили некоторые аспекты иммунопатогенеза при помощи исследований показателей иммунной защиты.

Сравнительный анализ популяционного состава лимфоцитов на основе идентификации клеток с помощью моноклональных антител против маркерных антигенов поверхности лимфоцитов в группе больных персистирующего течения АР и БА легкой степени тяжести в различных фазах заболевания, а также с группой практически здоровых лиц показал однотипные изменения.

Анализ популяционного спектра лимфоцитов на основе идентификации клеток при помощи моноклональных антител против маркерных антигенов поверхности лимфоцитов показал, что у больных АР в обе фазы заболевания относительный и абсолютный уровень CD4 и CD8- позитивных лимфоцитов достоверно снижен в сравнении с данными показателями контрольной группы. При этом имеется общая тенденция к снижению хелперно-супрессорного коэффициента у больных АР в обеих фазах заболевания, но в фазу обострения это достигает достоверного снижения. Сравнивая показатели В-клеточного звена, мы отмечали различие между больными АР в разные фазы заболевания. В фазе обострения АР мы выявили тенденцию к снижению относительных и достоверное снижение абсолютных показателей уровня CD20 позитивных лимфоцитов, а также тенденцию к снижению абсолютных показателей нейтрофилов, абсолютных и относительных показателей количества моноцитов, уровня Ig M, ЦИК-зависимой реакции и активности фагоцитоза нейтрофилов в сравнении с группой контроля.

В фазе ремиссии АР отмечалась тенденция к активации В-клеточного звена, что выражалось в тенденции к повышению относительных и абсолютных показателей уровня CD20 позитивных лимфоцитов, отмечено достоверно статистическое повышение Ig А, Ig Е, тенденция к активации относительных и абсолютных показателей моноцитов, тенденция к повышению активности, интенсивности и фагоцитарного числа нейтрофилов в сравнении со здоровыми лицами. При этом отмечена общая тенденция в обеих группах к снижению NK-клеток, тенденция к снижению относительных и статистически достоверное понижение абсолютных показателей CD16, CD56 и CD95 позитивных лимфоцитов.

Анализируя фагоцитарную функцию у больных АР, нужно отметить, что наши исследования показали достоверное повышение спонтанной и индуцирующей способности нейтрофилов в обеих фазах заболевания, кроме абсолютных показателей индуцированного НСТ-теста в фазе обострения.

Таким образом, проводя сравнительный анализ показателей иммунного статуса у больных АР в разные фазы заболевания в сравнении с группой контроля практически здоровых лиц, мы установили общую тенденцию, характерную для хронического воспалительного процесса, что проявилось снижением работы Т-клеточного звена в обеих фазах заболевания. Различия в зависимости от фазы заболевания мы выявили только при сравнении В-клеточного звена. При этом в фазе клинической ремиссии отмечалась активация В-клеточного звена с тенденцией к повышению NK-клеток и системы комплемента.

Изучение популяционного спектра лимфоцитов тем же методом у больных БА легкой степени в фазе ремиссии выявило угнетение Т-клеточного звена, что проявилось достоверным снижением СD 3 % , СD 4 %, CD4/CD8 и тенденцией к снижению СD 8 %, в сравнении с группой контроля. Обострение хронического процесса обычно протекало менее бурно в сравнении с острым процессом и чаще имело тенденцию к вялотекущему течению. Анализируя субпопуляцию лимфоцитов у больных БА легкой степени тяжести в стадии обострения, мы выявили достоверное снижение абсолютного и относительного числа лимфоцитов, незначительную активизацию Т- клеточного звена в виде небольшого повышения СD 3 % в сравнении с ремиссией, небольшое повышение СD 4 % и достоверное повышение СD 8 % в сравнении с контрольной группой. Высокий уровень Т-цитотоксических лимфоцитов соответственно привел к достоверному снижению соотношения CD4/CD8 в сравнении с нормой. В стадии обострения процесса также отмечалось достоверное повышение комплемента и NK-клеток у больных БА. Остальные изучаемые показатели имели лишь тенденцию к повышению в сравнении с группой контроля, кроме СD56 и клеток, несущих рецепторы готовности к апоптозу СD95.

В обеих фазах воспалительного процесса у больных БА легкой степени были выявлены однонаправленные изменения показателей, отражающие нарушения гуморального иммунитета иммуноглобулинов в виде достоверного роста IgЕ. В фазе обострения мы отмечали снижение С1-С4 фракций комплемента в периферической крови в сравнении с нормой, что связано с повышенным расходом белков в очаге воспаления. Косвенно это подтверждало повышением CD11b рецептора на В клетках. В стадии ремиссии в отношении каскада комплемента мы наблюдали обратную реакцию. Анализируя показатели работы фагоцитарного звена, мы могли констатировать торпидность нейтрофилов и моноцитов. При сравнении различных фаз хронического воспалительного процесса отмечалось снижение активации иммунной системы, т.е. вялотекущий хронический процесс сопровождался недостаточным по интенсивности иммунным ответом. Это являлось одной из причин хронизации процесса.

Анализируя две фазы воспалительного процесса у больных БА, мы выявили достоверную активизацию Т-клеточного звена, системы комплемента и NK-клеток на фоне снижения лимфоцитов в стадии обострения в сравнении с ремиссией. В обеих фазах воспалительного процесса у больных БА легкой степени выявлены однонаправленные изменения показателей, отражающие нарушения гуморального иммунитета иммуноглобулинов в виде достоверного роста IgЕ. Остальные показатели претерпели незначительные изменения в обеих группах. Анализируя две фазы воспалительного процесса у больных БА, мы выявили достоверную активизацию Т-клеточного звена, системы комплемента и NK-клеток на фоне снижения лимфоцитов в стадии обострения в сравнении с ремиссией. В обеих фазах воспалительного процесса у больных БА легкой степени выявлены однонаправленные изменения показателей, отражающие нарушения гуморального иммунитета иммуноглобулинов в виде достоверного роста IgЕ. Остальные показатели претерпели незначительные изменения в обеих группах. На рис.1 представлены популяционные показатели у больных АР и БА в разные фазы заболевания.

Рис1. Показатели популяционного спектра у больных АР и БА в разные фазы заболевания.

Значения показателей иммунограмм в фазе ремиссии, которые до этого соответствовали картине активного воспаления, указывали на наличие иммуносупрессии в организме, но насколько выражена эта тенденция, только по анализу иммунограмм мы сказать не могли. Все эти процессы сопровождались структурной перестройкой как провоспалительного, так и антивоспалительного цитокинового каскада. Для определения этой тенденции вторым этапом данного исследования было выявление различий в цитокиновом каскаде у больных персистирующего течения АР и БА в обеих фазах заболевания.

С открытием субпопуляций Th1 и Th2 клеток стало очевидным, что продукция IgE зависит от Th2 лимфоцитов. При этом главными цитокинами, связанными с Th2 ответом, служат IL4 и IL10. Спонтанная продукция клетками IFN-г при персистирующем течении АР как на стадии обострения, так и на стадии ремиссии имела тенденцию к повышению по сравнению с контрольной группой. В результате анализа спонтанной продукции провоспалительного цитокина IL-1в, было выявлено статистически значимое снижение спонтанной, PHA-индуцированной и LPS-стимулированной продукции в стадию обострения по сравнению со стадией ремиссии и условноздоровыми. В стадию обострения отмечалось достоверное снижение как спонтанной, так и PHA-, LPS-индуцированной продукции IL-4. При сравнении с условноздоровыми спонтанная продукция снижена почти в десять раз, а при сравнении с группой ремиссии спонтанная продукция снижена в тридцать раз. В период воспаления наблюдалось резкое статистически достоверное повышение спонтанной, PHA-индуцированной и LPS-индуцированной продукции IL-10, по сравнению, как со стадией ремиссии, так и с контрольной группой. Данные представлены на рис.2.

Рис.2 Показатели цитокинового каскада у больных АР в разные фазы заболевания.

Продукция клетками IFNг при БА как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии практически однотипна (рис.3). В группе условноздоровых лиц выработка клетками IFNг ниже, чем в группе больных БА, но результаты не достигли статистической достоверности. Спонтанная продукция провоспалительного цитокина IL1в в стадии обострения снижена в сравнении с условноздоровыми, но разница не достигла статистически достоверных результатов, в то время как спонтанная продукция IL1в у больных БА в стадии ремиссии достоверно выше, чем в стадии обострения. При анализе спонтанной продукции IL4 мы отмечали достоверное снижение у лиц БА в стадии обострения в сравнении с БА в стадии ремиссии в пять раз, а в сравнении с условноздоровыми - в два раза. Спонтанная продукция IL10 достоверно выше в стадии обострения БА в сравнении с БА в стадии ремиссии и с группой условноздоровых. Достоверное повышение уровня IL10 у больных БА в стадии обострения получено и при PHA- индуцированной, и при LPS-индуцированной продукции IL10 в сравнении с двумя другими группами.

Рис.3 Показатели цитокинового каскада при БА в разные фазы заболевания

При исследовании иммунного статуса результаты, полученные в данном исследовании у пациентов на стадиях обострения и ремиссии АР, полностью согласуются с патогенетическими фазами аллергического процесса первого типа. Данный процесс характеризуется продукцией цитокиновой сети IgЕ-зависимых процессов, что особенно выражено в разности биосинтеза и секреции IL-4 и IL-10. Уже на ранней стадии развития бронхиальной астмы сформировались элементы хронического воспалительного процесса на уровне иммунной системы, которые характеризовались изменениями в Т-, В- лимфоцитарном и фагоцитарном звеньях системного уровня. Одной из причин хронизации воспалительного процесса при астме проявлялась неэффективностью иммунного ответа на любые флогогенные стимулы, что подтверждалось снижением активации иммунной системы в фазе обострения, т.е. вялотекущий хронический процесс сопровождался недостаточным по интенсивности иммунным ответом. Все это явилось основой для изменения характера и количества продуцируемых цитокинов. Полученные данные также показали, что при бронхиальной астме синтез и активация цитокинов зависел от фазы заболевания. В стадии обострения наблюдался дисбаланс провоспалительных и антивоспалительных цитокинов с преобладанием противовоспалительного IL10, действие которого направлено на процесс затухания легочного воспаления. Однако интенсивность иммунного ответа была неадекватна в сравнении с активностью патологических стимулов, запустивших данную реакцию. В результате мы имели наслоение новых обострений на незавершенный репаративный процесс. В конечном итоге сформировался порочный круг иммунных реакций.