54

Размещено на http://www.allbest.ru/

Возрастные особенности слизистой оболочки полости рта и губ

14.00.53 - геронтология и гериатрия

14.00.21 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Ткаченко Татьяна Борисовна

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН и Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Рыжак Галина Анатольевна

доктор медицинских наук,

профессор Бобров Анатолий Петрович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Аничков Николай Мильевич

заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Мазуров Вадим Иванович

доктор медицинских наук,

профессор Соловьев Михаил Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Военно-медицинская академия им.С.М. Кирова" Министерства обороны РФ

Защита диссертации состоится "___" __________ 2009 г. в _____ часов на заседании Диссертационного Совета Д 601.001.01 в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197119, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Автореферат разослан "___"___________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета,

доктор биологических наук, доцент Козина Л.С.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Демографическое старение населения означает повышение доли пожилых и старых людей в общей численности населения. По данным ООН, наиболее быстро растущий сегмент старческой популяции - это лица 80 лет и старше [Kalache A., Gatti A., 2003]. Эта динамика вызывает беспокойство, так как увеличение доли лиц старших возрастов сопряжено с повышением заболеваемости, инвалидности и деменции [Tinker A., 2002; Kalache A., Gatti A., 2003]. Один из ведущих современных демографов W. Lutz с соавторами [2003] считает, что Европа вступила в критическую фазу своей демографической эволюции. По данным на 1 января 2008 г., из 4368,1 тысяч человек населения Санкт-Петербурга - 24,4% составляют пожилые люди, из них 73% женщины и 27% мужчин. Отмечен рост доли населения старших возрастных групп. Лица от 80 лет и старше составляли на 1.01.08.19%, из них 78% женщины и 22% мужчины [Сафарова Г.Л., 2002]. Согласно данным официальной статистики свыше 40% населения РФ составляют лица пожилого и старческого возраста [2004]. Специальный анализ показал, что потребность в стоматологической помощи в возрастной группе 60-69 лет составляет 94,9%, 70-79 лет - 98,7% и в 80 лет и старше - 88,6%.

Биологический возраст представляет собой степень возрастных изменений биологических возможностей организма на каждом этапе онтогенеза и определяется как длительность предстоящей жизни, как вероятность смерти в определенный период [Коркушко О.В. и др., 2002]. При физиологическом старении индивидуума его календарный и биологический возраст совпадают, тогда как расхождение в этих показателях свидетельствует о степени постарения индивидуума (или его замедлении). Признаки инволюции отмечаются уже в возрасте 30-35 лет. В 40-49 лет изменения отчетливо выражены. Наибольшего развития они достигают у людей старше 60 лет. Преждевременное старение может быть обусловлено как генетическими (эндогенными), так и внешними (экзогенными) факторами, включающими профессиональные вредности, экологические факторы, вредные привычки [Анисимов В.Н., 2008].

На фоне преждевременного старения организма состояние его органов и систем, а также течение заболеваний достоверно отличается от таковых при физиологическом старении, ухудшается прогноз, затягиваются сроки выздоровления, неэффективными оказываются общепринятые схемы лечения, как следствие, снижается качество жизни.

Для уточнения биологического возраста индивидуума обычно используется набор тестов, определяющих функциональное состояние организма и его систем [Войтенко В.П. и др., 1984; Dean W., 1986, 1998; McClearn G. E., 1997; Ingram D. K. et al., 2001]. В последнее время в литературе широко распространен термин "биомаркер старения", под которым понимают "биологический параметр организма, который либо один, либо в сочетании с другими параметрами в отсутствии болезни лучше предсказывает функциональную способность в некотором отдельном возрасте, чем хронологический возраст" [Baker G. T., Sprott R. L., 1988]. Однако достаточно трудно выбрать один показатель в качестве биомаркера старения, который бы максимально удовлетворял необходимым критериям [McClearn G. E., 1997]. Одновременно очевидной является необходимость таких маркеров для практикующих клинических специалистов всех направлений, в том числе и стоматологов. Не имея возможности в рамках амбулаторного приема в короткие сроки "фундаментально" оценить "индивидуальную программу старения", прибегнув к сложным методикам, таким, как, например, генетический анализ, возникает острая потребность в доступных методах диагностики, позволяющих составить представление об исходном состоянии организма, особенностях фона, на который накладывается развивающаяся патология, прогнозе течения заболевания и разработке оптимальной схемы лечения.

Слизистая оболочка полости рта (СОПР) и губ является тончайшим индикатором оценки патологических процессов желудочно-кишечного тракта, иммунного статуса организма, общего уровня активности, пролиферации клеточных систем [Банченко Г.В. с соавт., 1997; Canaan T. J. et al., 2005]. С возрастом заболевания СОПР развиваются на фоне снижения слюноотделения и местной резистентности тканей, нарушения процессов дифференцировки и ороговения клеток эпителия, а также изменения микробиоценоза слизистой оболочки. Подвергается атрофии эпителиальный слой СОПР, в подслизистом слое исчезают эластические волокна, ухудшается васкуляризация мягких тканей и костной основы. Наблюдается также общая дегидратация тканей. Обезвоженная СОПР становится чувствительной, легко ранимой, нарушается процесс заживления ран. Даже при незначительных повреждениях СОПР, например, зубными протезами, у пожилых людей с нарушенной трофикой и у ослабленных больных общесоматическими хроническими заболеваниями нередко образуются болезненные, долго незаживающие, декубитальные язвы. Значительно чаще, чем у молодых, у них наблюдаются болезненность и трещины в углах рта, явления кандидомикоза и аллергические реакции.

У лиц преклонного возраста отмечается также выраженная тенденция к развитию гиперпластических, диспластических и опухолевых процессов в тканях челюстно-лицевой области. Лейкоплакия, например, выявляется более чем у каждого десятого из обследованных, что, с учетом потенциальной опасности этих болезней для жизни, требует неотложных мер лечения и профилактики. Курение и негигиеничное содержание зубных протезов являются предрасполагающими факторами к заболеваниям СОПР.

По неопубликованным статистическим данным об "удельном весе" заболеваний СОПР в структуре обращаемости в терапевтическое отделение, эти цифры варьируют от 0,5 до 0,9% всех первичных посещений в зависимости от возраста. Однако в повседневной клинической практике пациенты, обратившиеся за стоматологической помощью с заболеваниями слизистой оболочки, представляют одну из наиболее сложных проблем в стоматологии из-за трудностей в диагностике и лечении. Именно поэтому поиск маркеров-показателей индивидуального состояния СОПР и губ перспективен не только для повышения качества диагностики и коррекции стоматологического статуса, но и для определения общесоматического здоровья пациентов.

Еще одной насущной проблемой практикующего стоматолога является тот факт, что у пациентов пожилого возраста подчас невозможно использовать общепринятую схему лечения того или иного заболевания СОПР из-за имеющейся сопутствующей общесоматической патологии, что диктует необходимость поиска инновационных технологий для решения этой проблемы. В связи с вышеизложенным в терапии заболеваний СОПР важное значение приобретает включение в комплекс лечебно-профилактических мероприятий препаратов, способных восстанавливать местный иммунитет, улучшать микроциркуляцию, способствовать уменьшению воспаления и ускорению восстановления слизистого барьера, обладая при этом минимальным побочным воздействием на организм в целом.

Особую актуальность приобретают пептидные биорегуляторы, способные регулировать иммунные и нейроэндокринные механизмы взаимодействия органов и систем организма у лиц различных возрастных групп. Клинический опыт использования пептидных биорегуляторов показал высокую эффективность данного класса веществ при различных заболеваниях и патологических состояниях, в том числе при болезнях, которые не поддаются лечению другими медикаментозными средствами. Эти лекарственные препараты значительно повышают эффективность существующих методов реабилитации после воздействия различных экстремальных факторов (травмы, радиационные нагрузки, интоксикации, инфекции, психоэмоциональные перегрузки) и применяются для профилактики и лечения состояний, связанных с нарушением сопротивляемости организма и целого ряда физиологических функций, а также при возрастной патологии [Кузник Б.И. и др., 1995, 1999; Морозов В.Г., Хавинсон В.Х., 1996].

В последние годы, благодаря практической реализации Национальных программ профилактики стоматологических заболеваний наметилась тенденция их снижения у детей, что открывает перспективу улучшения стоматологического здоровья данной возрастной категории пациентов. Однако Программа профилактики фактически не затрагивает настоящее поколение взрослого населения и в ближайшем будущем нет оснований ожидать снижения заболеваемости среди пациентов возрастных групп 35-55 лет и старше. Более того, в связи с наблюдающейся тенденцией постарения населения особые и наиболее сложные проблемы стоматологической помощи будут среди пожилых людей. Вот почему при планировании стоматологической помощи для данной категории населения следует принимать во внимание разработанные европейским региональным бюро ВОЗ цели стоматологического здоровья, которые должны быть достигнуты к 2020 году: в возрасте 65-74 лет 90% населения должны иметь полноценные зубные ряды (естественные или восстановленные протезами), при этом число беззубых лиц не должно превысить 1%.

Исходя из вышеизложенного, целью настоящей работы явилось изучение особенностей структуры, функционирования, а также течения патологического процесса в слизистой оболочке полости рта и губ в различные возрастные периоды жизни человека и оптимизация методов лечения травматических поражений слизистой оболочки путем включения в них пептидных биорегуляторов.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить морфологические особенности слизистой оболочки полости рта и губ в норме, при соматической патологии и на фоне лечения в динамике в различные возрастные периоды жизни человека с использованием современных методов исследования.

слизистая оболочка возрастная рот губа

2. Оценить функциональное состояние слизистой оболочки полости рта и губ у здоровых пациенток различных возрастных групп, а также при наличии сопутствующей соматической патологии с помощью современных неинвазивных методик.

3. Провести сравнительную оценку эффективности разных терапевтических методов лечения (общепринятой схемы и схемы лечения, включающей пептидные биорегуляторы) пациентов различных возрастных групп с травматическими поражениями слизистой оболочки полости рта и губ.

4. Определить особенности состояния слизистой оболочки полости рта и губ пациенток пожилого и старческого возраста и факторы риска ее повышенной травматизации.

5. Разработать схему профилактики и лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ у пациентов старших возрастных групп.

Научная новизна

Впервые проведена иммуно-гистохимическая оценка состояния слизистой оболочки полости рта и губ у людей различных возрастов в норме и при сопутствующей соматической патологии.

Впервые проанализирована морфо-функциональная структура слизистой оболочки полости рта и губ при помощи современных неинвазивных методик, с помощью которых удалось проследить течение травматического поражения слизистой оболочки у людей разных возрастных групп.

Впервые определены морфо-функциональные факторы риска неблагоприятного течения патологического процесса при острой и хронической травме слизистой оболочки полости рта у пациенток пожилого возраста.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности применения в схеме лечения пациентов старших возрастных групп с травмами слизистой оболочки полости рта и губ препаратов, содержащих естественные и синтезированные биорегулирующие пептиды.

Впервые на основании полученных результатов объективного обследования пациентов с патологией слизистой оболочки полости рта и губ разработана комплексная программа по профилактике и лечению пациентов старших возрастных групп с нарушениями целостности слизистой оболочки.

Практическая ценность работы

Показана высокая диагностическая ценность современных неинвазивных методов исследования слизистой оболочки полости рта и губ - допплерографии, прижизненного сканирования, оценки микрорельефа поверхности, мексаметрии, кутометрии, себуметрии, корнеометрии, рН-метрии, теваметрии.

Доказана эффективность и целесообразность применения пептидных биорегуляторов в комплексной терапии травматических поражений слизистой оболочки полости рта и губ у пациентов различных возрастных групп.

Разработана комплексная программа коррекции травматических поражений слизистой оболочки полости рта и губ, предусматривающая включение в диагностический алгоритм обследования пациентов старших возрастных групп неинвазивных методов оценки состояния слизистой оболочки полости рта и губ, а также лечение с использованием пептидных биорегуляторов.

Результаты диссертационного исследования могут быть использованы в стоматологической практике для повышения качества диагностики заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ, определения эффективности лечения, составления прогноза течения заболевания у пациентов различных возрастов.

Результаты данной работы используются в учебном процессе кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (СПбГМУ), лаборатории по изучению репаративных возможностей кожи Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, а также в клинической деятельности стоматологической поликлиники №23 и клиники "Леге Артис" города Санкт-Петербурга.

Основные положения диссертации могут быть использованы в учебных программах кафедр терапевтической, ортопедической и хирургической стоматологии.

Положения, выносимые на защиту

1. Морфологическая структура нормальной слизистой оболочки полости рта людей различных возрастных групп без сопутствующей соматической патологии характеризуется сходными чертами, выражающимися в структуре эпителиального пласта, количестве рядов многослойного плоского эпителия, извитости базального слоя, состоянии ядер клеток эпителия, строении коллагенового каркаса собственной пластинки слизистой оболочки, артериол и венул, в представительском составе лейкоцитарного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки. Возрастные отличительные особенности проявляются в снижении количества клеток базального слоя, находящихся в состоянии митоза по мере старения организма.

2. На фоне сердечно-сосудистых заболеваний у людей среднего возраста такие морфологические показатели эпителия, как рядность эпителиального пласта многослойного плоского эпителия и митотическая активность его базального слоя, снижаются и приближаются к таковым у людей пожилого и старческого возраста, сопровождаясь характерным разряжением каркаса собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистого слоя. При отягощении анамнеза алкогольной интоксикацией на фоне описанных изменений в структуре слизистой оболочки наблюдаются обширные некрозы, с вторичным инфицированием и скудной воспалительной перифокальной реакцией ткани, некрозом миелиновых оболочек и аксонов нервных стволов в подслизистом слое.

3. Онкологические заболевания приводят к атрофии эпителия слизистой оболочки полости рта, истончению собственной пластинки слизистой оболочки и разрыхлению аргирофильных волокон подслизистого слоя вне зависимости от пола и возраста. При алкогольном циррозе печени изменения в слизистой оболочки полости рта характеризуются атрофическими процессами как в самом эпителии, так и в глубоких слоях подслизистого слоя, захватывающими мышечные волокна с повреждением их иннервации.

4. Показатели линейной и объемной скорости кровотока в сосудах микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта носят индивидуальный характер и не коррелируют с полом и возрастом здоровых обследуемых. Возрастными особенностями функционирования сосудов микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта и губ являются типы реакций сосудов на функциональную пробу по непрямому действию холода и изменения венозного оттока из системы микроциркуляторного русла.

5. Морфо-функциональное состояние неповрежденной слизистой оболочки у здоровых женщин разного возраста характеризуется незначительным уменьшением толщины эпителиального пласта слизистой оболочки по мере старения, снижением числа функционирующих капилляров и малых слюнных желез в подслизистом слое, повышением уровня пигментации слизистой оболочки нижней губы, коррелирующим с фототипом человека, снижением уровня эритемы слизистой оболочки полости рта у женщин старше 39 лет, незначительным повышением трансэпидермальной потери влаги.

6. Патология сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта влияет на морфо-функциональные показатели интактной слизистой оболочки полости рта и губ. С возрастом на фоне ишемической болезни сердца и вегетососудистой дистонии отмечается существенная атрофия эпителиального пласта, возникновение "зон плешивости" при визуализации сосудов микроциркуляторного русла, существенное снижение уровня эритемы слизистой оболочки, повышение трансэпидермальной потери влаги (у пациенток с повышенным артериальным давлением). При сопутствующем хроническом гастрите с повышенной кислотностью слизистая оболочка полости рта характеризуется разрыхлением структуры, избыточной гидратацией, повышением трансэпидермальной потери влаги, начиная уже с молодого возраста, с усугублением процесса по мере старения.

7. Применение неинвазивных диагностических методов на этапах диагностики и лечения травматических поражений слизистой оболочки полости рта позволяет составить план лечения, направленный на восстановление глубоко расположенных структур (собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистого слоя), и оценить прогноз течения заболевания. Максимально неблагоприятным возрастным периодом для полноценного восстановления слизистого барьера полости рта и губ является период с 50 до 59 лет, особенно у женщин с патологией желудочно-кишечного тракта.

8. Включение в схему терапии поражений слизистой оболочки полости рта пептидных биорегуляторов оптимизирует прогноз. Коррекция острых и хронических травматических поражений слизистой оболочки полости рта эффективнее проходит при использовании пептидных биорегуляторов, что выражается в сокращении сроков эпителизации и регенерации глубоких слоев собственной пластинки слизистой оболочки полости рта у пациентов всех возрастных групп.

Связь с планом НИР

Диссертационная работа является темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 34 печатные работы, в том числе 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования материалов диссертационных исследований.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 98 рисунками. Работа состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, приложений, списка литературы. Последний включает 250 источников, из которых 92 работы отечественных и 158 - зарубежных исследователей.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции "Перспективы фундаментальной геронтологии" (Санкт-Петербург, 2006); XII Международном симпозиуме "Эколого-физиологические проблемы адаптации" (Москва, 2007); Международном конгрессе "Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе" (Санкт - Петербург, 2007); I Всероссийской конференции "История стоматологии" (Москва, 2007); XIV Российском Национальном Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2007); VI Европейском Конгрессе по геронтологии и гериатрии (Санкт-Петербург, 5-8 июля, 2007); II, III, IV научно-практических геронтологических конференциях с международным участием "Пушковские чтения", посвященных памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008); ХIII международной конференции "Новые технологии в стоматологии" (Санкт-Петербург, 2008); V Всероссийской конференции "Общество, государство и медицина для пожилых" (Москва, 2008); IХ Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию стоматологического факультета Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2008); на пленарном заседании общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2009).

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа состояла из трех этапов. На первом этапе изучали морфологическую структуру СОПР и губ у лиц различных возрастных групп гистологическими и иммуногистохимическими методами с использованием секционного материала.

На втором этапе изучали морфо-функциональные особенности СОПР и губ у женщин различных возрастных групп с использованием современных неинвазивных диагностических методов.

На третьем этапе изучали возрастные особенности течения заболеваний и патологических состояний СОПР и губ и сравнительную эффективность применения различных методов терапии.

Гистологическое и иммуногистохимическое исследование слизистой оболочки полости рта. Забор секционного материала производили в патологоанатомическом отделении больницы № 38 им. Н.А. Семашко. Возраст умерших составил от 20 до 88 лет. Образцы помещали в кассеты для обработки материала, предварительно пронумерованные, затем материал фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина и транспортировали в гистологическую лабораторию ВМА им.С.М. Кирова, где заливали в парафин, изготавливали срезы толщиной 7-10 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином по методам Ван-Гизон, Маллори, импрегнировали серебром по методу Фута и проводили свето-оптическое изучение образцов.

В работе был использован также метод полутонких срезов. Фотографирование осуществляли с помощью фотомикроскопа фирмы Opton при различных увеличениях. При этом площадь полутонких срезов не превышала 1-2 мм ². Всего было оценено 720 срезов, приготовленных по вышеуказанной методике. В ходе свето-оптического изучения образцов оценивали общую толщину СОПР, количество рядов клеток эпителия, степень зрелости клеток на поверхности эпителиального пласта, сохранность и целостность базальной мембраны, толщину герментативного слоя, особенности архитектоники собственной пластинки слизистой оболочки, наличие или отсутствие клеточной инфильтрации в образце, количество митозов в эпителиальных клетках.

С целью уточнения клеточного состава инфильтратов, присутствующих в образцах СОПР, в частности Т - и В-лимфоцитов, клеток макрофагального ряда, а также для выявления показателя пролиферативной активности клеток СОПР, был проведен иммуногистохимический анализ образцов. Материал фиксировали в нейтральном 10% растворе формалина. Для подавления активности эндогенной пероксидазы срезы инкубировали в 3% растворе перекиси водорода. Неспецифическое связывание антител предотвращали использованием кроличьей сыворотки (разведение 1: 15) с последующим нанесением первичных антител. Использовали человеческие моноклональные антитела против макрофагального антигена, общий лейкоцитарный антиген. Были определены следующие параметрические характеристики образцов: показатель пролиферативной активности (KI), индекс В-лимфоцитов (CD-20+), индекс макрофагов (CD-68+), цитотоксический индекс Т-лимфоцитов (Т-супрессоров; CD-8+), индекс Т-лимфоцитов (CD-3+), индекс Т-хелперов (CD-4+), индекс клеток-натуральных киллеров (CD - 56+), суммарный индекс клеток натуральных киллеров и лейкоцитов (CD - 16+).

Функциональные (неинвазивные) методы исследования возрастных особенностей слизистой оболочки полости рта и губ

Изучение возрастных особенностей регионарной микрогемодинамики СОПР и губ проводили с участием 110 человек (мужчин и женщин) в возрасте от 20 до 79 лет в кабинете функциональной диагностики клинической базы кафедры терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. В исследовании применяли специализированный прибор для ультразвуковой допплерографии "МИНИМАКС - ДОППЛЕР - К" и датчик с параметрами измерений 20 МГц и диаметром рабочей части 1,5 мм фирмы "СП Минимакс" (Санкт-Петербург). Глубина измерений при использовании датчика 20 МГц составляла 0-0,8 см, интенсивность излучения - не более 0,05 Вт/см². Прибор дает возможность производить широкий диапазон исследований состояния кровотока. При обработке получаемых результатов с помощью специального программного обеспечения "МИНИМАКС" дополнительно производили расчет средних и максимальных значений линейной (V, V max) и объемной (Q, Q max) скоростей кровотока, минимальной линейной скорости (V min), диастолической скорости кровотока (Dk), индекса пульсации (PI), индекса циркуляторного сопротивления (RI).

Для динамической оценки микроциркуляторного русла во время допплерографического исследования проводили функциональную пробу по непрямому действию холода, которая определяет реактивность сосудов [Досычев Е.А., Михеев Г.Н., 1982], адаптированную для исследования СОПР [Шторм А.А. и др., 1984]. Результаты проб интерпретировали согласно трем выделенным типам реакции сосудов микроциркуляторного русла пародонта и слизистой оболочки полости рта [Патент на изобретение № 2161913 от 20.01.2001].

Таблица 1. Приборы, использованные для оценки слизистой оболочки полости рта и губ

Совместно с лабораторией по изучению репаративных процессов в коже Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова нами была проведена комплексная функциональная оценка СОПР и губ у людей различных возрастных групп с использованием современных диагностических методов (табл.1).

Клиническое исследование слизистой оболочки полости рта и губ

Клиническое исследование пациентов с заболеваниями и патологическими состояниями СОПР и губ было выполнено на базе стоматологической поликлиники № 23 г. Санкт-Петербурга, являющейся клинической базой кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. С целью выполнения независимого рандомизированного двойного слепого исследования для оценки сравнительной эффективности пептидсодержащих гелей, способствующих эпителизации СОПР и губ, идентичная группа пациентов наблюдалась и получала лечение в клинике "Леге Артис" г. Санкт-Петербурга. Пациентки различных возрастных групп были обследованы в лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ молекулярной медицины ММА им. И.М. Сеченова (г. Москва) с целью составления комплексного представления о морфо-функциональном состоянии СОПР и губ и инволютивных процессах в ней.

В исследование были включены 725 женщин в возрасте от 20 до 79 лет, которых методом рандомизации разделили на 2 группы. Группу контроля составили 110 (15,17%) пациенток без патологических изменений слизистой оболочки полости рта и губ и без выраженной соматической патологии в анамнезе. В основную группу были включены 615 (84,83%) пациенток.

Пациентки находились под наблюдением с января 2004 г. по май 2008 г. В клиническое и лабораторно-инструментальное обследование входило изучение анамнеза жизни, заболевания, общего и локального стоматологического статуса пациента.

Все обследованные были разделены на возрастные группы: 20-29 лет, 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 дет, 60-69 лет, 70-79 лет, 80-89 лет.

Пациентки основной группы обследования были разделены на подгруппы по возрасту аналогично группе контроля, а также по состоянию СОПР, методу лечения изменения СОПР. Группу 1 (комплексное лечение слизистой оболочки проводили с применением геля "VIVAX DENT") составили 307 пациенток, у 153 из которых (подгруппа А) был поставлен диагноз острая травма СОПР и губ и у 154 (подгруппа Б) - диагноз хроническая травма СОПР и губ (поражение протезного ложа, плоская лейкоплакия). Группу 2 (комплексное лечение слизистой оболочки проводили с применением "Солкосерил дентальной адгезивной пасты") составили 308 пациенток, у 153 из которых (подгруппа А) был поставлен диагноз острая травма СОПР и губ и у 155 (подгруппа Б) - диагноз хроническая травма СОПР и губ (поражение протезного ложа, плоская лейкоплакия). При сборе анамнеза в основной группе были выявлены как практически здоровые женщины, так и пациентки, страдающие сердечно-сосудистой патологией - ишемической болезнью сердца (ИБС), вегетососудистой дистонией (ВСД) по гипертоническому типу - и патологией желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит). На момент обследования все пациентки находились в стадии стойкой ремиссии сопутствующего соматического заболевания.

Оценку стоматологического статуса пациентов проводили, учитывая следующие индексы: индекс гигиены (ИГ); пародонтальный индекс (ПИ); индекс PMA.

Лабораторные методы исследования, использованные для оценки слизистой оболочки полости рта и губ

При клиническом обследовании пациентов в условиях стоматологического амбулаторного приема проводили сбор анамнеза, осмотр полости рта. На всех пациенток оформляли стандартную стоматологическую историю болезни формы 043у, каждая подписывала информированное согласие на участие в исследовании. Для дифференциальной диагностики травматического высыпного элемента определяли наличие и границы зоны воспаления путем окрашивания СОПР раствором Шиллера-Писарева, анализировали мазок-отпечаток: мазки окрашивали и определяли индекс дифференцировки клеток неороговевающего и ороговевающего эпителия (ИДК) [Банченко Г.В., 1997 г.] на основании ядерно-цитоплазматического соотношения и индекс кератинизации (ИК) [Данилевский Н.Ф., 1993 г.] по проценту безъядерных клеток [Токмакова С.И. и др., 2002]. Материалом для цитологического исследования служили соскобы как с интактной СОПР в области нижней губы, щеки по линии смыкания зубов, так и на границе неповрежденной СОПР и зоны травмирования. Соскобы производили стерильным стоматологическим терапевтическим шпателем, наносили на предметное стекло, высушивали в течение 1 часа, фиксировали в смеси 96% -го этилового спирта и медицинского эфира в соотношении 1: 1 в течение 10 минут, окрашивали по Романовскому - Гимзе и изучали в световом микроскопе под иммерсионной системой при увеличении объектива Ч40 и Ч90, окуляра Ч7.

Коррекция травматических поражений слизистой оболочки полости рта и губ у пациентов различных возрастных групп

Лечебно-профилактический гель для полости рта серии "VIVAX DENT" (производство Санкт-Петербург) Состав геля: вода очищенная, глицерин, биоантиоксидантный комплекс "Неовитин"^®, гидроокись натрия, 1,3 бутиленгликоль, метилпарабен, пропилпарабен, этилпарабен, сополимер акрилата/С_10-30 алкилакрилата, полиоксиэтилен сорбитанмоноолеат, трилон Б,

аминокислотные комплексы АК-1 (Lys-Glu) - пептиды тимуса, АК-7 (Ala-Glu-Asp-Gly) - пептиды сосудов, АК-12 (Lys-Glu-Asp) - пептиды хрящевой и костной тканей (Санитарно-эпидемиологическое заключение №77.01.16.915. П.044274.10.05 от 31.10.2005; Сертификат соответствия № РОСС RU. АЯ 61. В74230 от 03.11.2005 г.).

"Солкосерил дентальная адгезивная паста" (производство фирмы "Валеант Фармасьютикал", Швейцария). Препарат представляет собой депротеинизированный методом ультрафильтрации диализат из крови здоровых молочных телят, стандартизированный химически и биологически. Солкосерил содержит широкий спектр природных низкомолекулярных соединений с молекулярной массой до 5000 Да: гликопептиды, нуклеозиды и нуклеотиды, аминокислоты, олигопептиды, микроэлементы, электролиты, промежуточные продукты углеводного и жирового обмена. Помимо этого, в состав пасты включены: полидоканол 600 - местный анестетик, консерванты (метил-парагидроксибензоат (Е 218); пропил-парагидроксибензоат (Е216)), вспомогательные вещества (натрия карбоксиметилцеллюлоза; масло перечной мяты; ментол), основа пасты (натрия карбоксиметилцеллюлоза, желатин, пектин, полиэтилен 350.000, жидкий парафин).

Схема применения обоих препаратов (гель "VIVAX DENT" и "Солкосерил дентальная адгезивная паста") была идентичной. После устранения причины, приведшей к травматическому повреждению СОПР и/или губ, тщательной дифференциальной диагностики, постановки диагноза проводили антисептическую обработку раневой или эрозированной поверхности, а также зоны гиперкератоза (в случае лейкоплакии для удаления чешуек очага гиперкератоза использовали отвар листьев земляники) раствором 0,1% хлоргексидина, затем пораженный участок подсушивали стерильным марлевым тампоном с последующим нанесением полоски геля или пасты, без втирания. Процедуру повторяли 3 раза в день после еды, после чистки зубов; последний раз - перед сном. При лечении поражения СОПР в области протезного ложа препарат наносили на предварительно тщательно очищенный и антисептически обработанный 0,1% раствором хлоргексидина протез. После обучения применению препаратов пациентки самостоятельно применяли лекарственное средство в домашних условиях ежедневно 3 раза после еды и предварительной чистки зубов и/или протеза. Средства гигиены были выбраны одинаковые в обеих группах - зубная паста "Жемчуг". Контрольные осмотры проводили каждые 3 дня. Лечение проводили до исчезновения симптомов.

Особенность проведения сравнительной оценки эффективности действия вышеуказанных препаратов заключалась в том, что исследование было независимое, двойное и слепое. В исследовании препараты были обозначены, как пептид № 1 и пептид № 2. Только по достижении клинического выздоровления с тюбика препарата удаляли защитную пленку и фиксировали его истинное наименование (либо "VIVAX DENT", либо "Солкосерил дентальная адгезивная паста").

Статистические методы оценки результатов обследования и лечения

Все полученные результаты были математически обработаны в несколько этапов. На первом этапе получения результатов обследования состояния СОПР и губ на измерительных приборах информацию обрабатывали программным обеспечением самого прибора, установленным под "Windows 98". На втором этапе все полученные данные обрабатывали методами математической статистики с применением специализированного пакета прикладных программ для медико-биологических исследований Statistica 6,0 (Statsoft, USA) для Windows, путем сравнения объективных показателей СОПР пациентов различных возрастных групп, а также сравнения параметров, характеризующих СОПР до и после проведенного лечения. Применяемые методы обработки полученных результатов исследования обеспечивают выполнение общепринятых математико-статистических методов (расчет параметров вариации признаков, t-критерий Стьюдента для зависимых равновеликих и независимых разновеликих выборок, непараметрических критериев Вилкоксона, Манна-Уитни) [Григорьев С.Г. и соавт., 2002]. Достоверность различия показателей, определенных параметрическими и непараметрическими методами, считалась подтвержденной при уровне значимости (p) не выше 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Возрастные особенности морфологической структуры слизистой оболочки полости рта и губ

С целью создания собственного представления о возрастных особенностях слизистой оболочки полости рта и сопоставления результатов инвазивных и неинвазивных методов исследования СОПР нами было проведено изучение 720 морфологических срезов, изготовленных из секционного материала СОПР умерших в возрасте от 20 до 88 лет. Морфологическое исследование слизистой оболочки полости рта гистологическим и иммуногистохимическим методами показало, что у погибших от травмы без соматической и стоматологической патологии людей (контрольная группа) пласт эпителия выражен хорошо и составляет 24-27 слоев клеток, базальная поверхность эпителия извита. Собственная соединительнотканная пластинка слизистой плотная, состоит из плотно скомпонованных коллагеновых волокон с небольшим количеством капилляров и диффузно расположенными макрофагами и Т-лимфоцитами. Во всех случаях в собственной соединительно-тканной пластинке слизистой оболочки и в подслизистом слое имело место умеренное количество макрофагов (положительная реакция с CD-68+) и Т-лимфоцитов (CD-3+), представленных преимущественно, Т-супрессорами (CD-8+), которые располагались не только в подслизистом слое, но и между клетками эпителия. Непрямой иммунопероксидазной реакцией, направленной на выявление пролиферативной активности (К-67), были найдены эпителиоциты в различных стадиях митотической активности. Если у погибших возрастной группы 21-30 лет количество клеток в состоянии митоза составляло от 11,6 % до 26,2 %, то в возрастной группе 51-60 лет - от 6,9 % до 7,1% клеток.

Структура слизистой оболочки полости рта при патологии сердечно-сосудистой системы во всех возрастных группах достоверно не отличалась. Проведенное морфологическое и морфометрическое исследование показало, что прямой корреляции явлений атрофии слизистой оболочки с возрастом больных с сердечно-сосудистой патологией не выявлено. Достоверные отличия (p<0,05) отмечались только в показателе уровня митотической активности клеток базального слоя эпителия (4,6±0,34% в группе старше 80 лет против 6,8±0,07% в группах от 50 до 80 лет). В образцах каждой из исследованных возрастных групп имели место как случаи с хорошо выраженной слизистой оболочкой (19 - 27 слоев клеток), без каких-либо признаков ее атрофии (в том числе в образце умершего в возрасте 88 лет), так и со значительной атрофией эпителия (менее 15 слоев клеток), собственной пластинки и подслизистого слоя (наиболее показательно - в группе 51-60 лет). Причем не во всех случаях эти процессы шли параллельно: иногда достаточно сохранный эпителий располагался над практически отсутствующей соединительной тканью собственной пластинки и подслизистого слоя.

Воспалительная инфильтрация встречалась у умерших от сердечно-сосудистой патологии в 16,7% наблюдений и также не коррелировала с возрастом больных. Возможно, причиной ее появления были местные воспалительные заболевания СОПР, не связанные с основным соматическим заболеванием. Различий в гистологической картине препаратов, связанных с полом, выявлено не было. Особенностью изменения слизистой оболочки полости рта при алкоголизме на фоне сердечно-сосудистой патологии является наличие в 50% случаев некрозов, преимущественно в собственной пластинке слизистой оболочки, без выраженной воспалительной реакции в образцах. В связи с тем, что у этих больных найдена выраженная аксоно - и миелинопатия, можно предположить, что некрозы носят нейротрофический характер.

В образцах умерших от онкологической патологии в возрасте от 61 до 80 лет эпителий слизистой оболочки полости рта во всех случаях был атрофирован, иногда значительно, собственная пластинка слизистой истончена, подслизистый слой представлен преимущественно рыхло расположенными аргирофильными волокнами. В 66,7% наблюдений имела место очаговая или диффузная воспалительная инфильтрация, преимущественно за счет лимфоцитов и макрофагов.

В образцах умерших от цирроза печени в одном из наблюдений имела место гипертрофия эпителия с явлениями гиперкератоза и акантоза, собственная пластинка и подслизистый слой в данном случае были выражены удовлетворительно, без значительной атрофии, но имели место мелкие некрозы, без выраженной воспалительной реакции. В других наблюдениях наблюдалась атрофия эпителия различной степени выраженности, часто с умеренной лимфо-макрофагальной инфильтрацией собственной пластинки. В глубоких отделах подслизистого слоя наблюдалась атрофия мышечных волокон, характерная для повреждения их иннервации, то есть резко выраженная атрофия отдельных пучков на фоне сохранных и даже гипертрофированных волокон.

Таким образом, собственные морфологические и иммуно-гистохимические исследования показали, что можно говорить об индивидуальной "программе" возрастных изменений СОПР каждого человека. Вне зависимости от возраста СОПР и губ может иметь как нормальную структуру, так и отличаться признаками дегенерации (снижение количества слоев эпителия, понижения доли митотически активных клеток в базальном слое эпителия, разрыхление стромы собственной пластинки СОПР, ее вакуолизация). Наличие лейкоцитарно-лимфоцитарной инфильтрации, как правило, связано с наличием местной патологии в полости рта, либо заболеваний пародонта, либо влиянием протеза. Специфическим является изменение СОПР при сопутствующей соматической патологии, особенно отягощенной хроническим алкоголизмом.

Возрастные особенности морфо-функциональной структуры слизистой оболочки полости рта и губ

Результаты функционального исследования состояния сосудов микроциркуляторного русла СОПР и губ 110 пациентов обоего пола в возрасте от 20 до 79 лет показали, что достоверных различий, связанных с полом или возрастом, в измеряемых методом ультразвуковой допплерографии показателях средней линейной и объемной скорости кровотока, а также индексах периферического сопротивления выявлено не было. Уровень средних величин линейной скорости кровотока (Vср.) составлял 0,567±0,032 см/с в возрасте 20-39 лет; 0,486±0,033 см/с в возрасте 40-59 лет; 0,506±0,047 см/с (в возрасте 60 лет и старше), а средней объемной скорости кровотока (Q ср.) - 0,0679±0,0045см³ /с (20-39 лет); 0,0589±0,0046 см³/с (в возрасте 40-59 лет); 0,049±0,003 см³/с (в возрасте 60 лет и старше).

При сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия на фоне ВСД, ИБС) величины линейной скорости кровотока (Vср.) составляли 0,807±0,077 см/с в возрасте 20-39 лет; 0,420±0,023см/с в возрасте 40-59 лет; 0,428±0,034 см/с (в возрасте 60 лет и старше), а средней объемной скорости кровотока (Q ср.) - 0,100±0,009 см³/с (в возрасте 20-39 лет); 0,052±0,0002 см³/с (в возрасте 40-59 лет); 0,054±0,005 см³/с (в возрасте 60 лет и старше). При тенденции к гипотонии на фоне ВСД и ИБС средняя линейная скорость кровотока (Vср.) составляла 1,989±0,14 см/с в возрасте 20-49 лет; 1,808±0,1см/с - в возрасте 50 лет и старше; а средняя объемная скорость кровотока (Q ср.) - 0,249±0,022 см³/с (в возрасте 20-49 лет); 0,241±0,015 см³/с (в возрасте 50 лет и старше).

Однако достаточно информативными для оценки возрастных изменений стали результаты пробы по непрямому действию холода и количество венозных волн на допплерограмме. Если в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет лишь в 15% случаев отмечались единичные признаки затрудненного венозного оттока из исследуемой области МЦР СОПР, то уже в возрасте 40-49 лет их количество возрастало до 21%, в возрасте 50-59 лет - до 36%, в возрасте 60-69 лет - до 52%, а у лиц старше 70 лет регистрировались в 98% случаев.

1 - "нормальный" тип реакции

2 - "ослабленный" тип реакции

3 - "атипичная" реакция

Рис.1. Виды реакции сосудов микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта на функциональную пробу по непрямому действию холода.

Типы реакции на непрямое действие холода также достоверно отличались в разных возрастных группах обследуемых (рис.1). В группах 20-29 и 30-39 лет в 65% случаев регистрировали нормальную реакцию, в 25% случаев - ослабленную и лишь в 10% случаев - атипичную. У 54 % пациентов ву возрасте 40-49 лет отмечена нормальная реакция микрососудов, у 38% - ослабленная, у 8% пациентов - атипичная. В группе 50-59 лет у 24% пациентов была нормальная реакция микрососудов, у 56% - ослабленная, у 20% пациентов - атипичная реакция; в возрасте 60-69 лет у 31% пациентов отмечена нормальная реакция микрососудов, у 66% - ослабленная, у 3% - атипичная. И у пациентов старше 70 лет в 19% случаев отмечена нормальная реакция микрососудов, в 76% - ослабленная, в 5% случаев - атипичная реакция. При этом в 78% случаев во всех возрастных группах регистрировались отличия в типах реакции на непрямое действие холода микрососудов верхней и нижней челюсти у одного и того же пациента. Для нижней челюсти в большей мере (67%) был характерен 2 тип реакции. Худшие результаты обследования отмечались у мужчин и женщин с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы в анамнезе (ВСД, ИБС). Различий в вышеприведенных показателях у обследованных мужчин и женщин мы не отмечали.

Таблица 2. Результаты клинической оценки статуса слизистой оболочки полости рта пациенток контрольной и основных групп в начале обследования

*p<0,05 по сравнению с показателем в контрольной группе.

Для выявления клинико-функциональных и лабораторных особенностей СОПР и губ у пациенток различных возрастных групп обследовали группу контроля, которую составили 110 (15,17%) женщин без патологических изменений слизистой оболочки полости рта и губ и без выраженной соматической патологии в анамнезе.

На основании обследования полости рта пациенток из группы контроля и основных групп был сделан вывод о том, что такие показатели, как индекс гигиены (ИГ), пародонтальный индекс (ПИ) и индекс PMA не отличались у пациенток обеих основных групп, однако достоверно превышали значения вышеуказанных индексов у пациенток из группы контроля в соответствующих возрастных подгруппах (p<0,05). Основываясь на данных литературы и собственных наблюдений, отмеченные различия связаны, на наш взгляд, с наличием у большей части пациенток из основных групп 1 и 2 сопутствующих соматических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и сердечно-сосудистой системы (ССС), которые оказывают влияние на состояние тканей пародонта и СОПР и губ.

Результаты оценки процесса дифференцировки клеток различных участков эпителия при цитологическом исследовании соскобов слизистой оболочки полости рта и губ у людей молодого и среднего возраста (20-59 лет) показали, что колебания средних значений ИДК на слизистой оболочке с неороговевающим типом эпителия и индекса кератинизации (ИК) были незначительны как в группе контроля, так и в основных группах обследования. Аналогичная тенденция отмечалась и среди пациенток в возрасте 60 лет и старше.