Комплексное медико-социальное исследование нарушения зрения у детей: региональные особенности, качество жизни, оптимизация медицинской помощи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лаборатория медико-социальных проблем охраны здоровья детей отдела социальной педиатрии Учреждения Российской академии медицинских наук «Научный центр здоровья детей РАМН»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Комплексное медико-социальное исследование нарушения зрения у детей: региональные особенности, качество жизни, оптимизация медицинской помощи

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Нефедовская Лилия Вазыховна

Красноярск - 2009

Работа выполнена в лаборатории медико-социальных проблем охраны здоровья детей отдела социальной педиатрии Учреждения Российской академии медицинских наук «Научный центр здоровья детей РАМН»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Альбицкий Валерий Юрьевич

Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Полунина Наталья Валентиновна

Доктор медицинских наук, профессор Новиков Олег Михайлович

Доктор медицинских наук, доцент Подкорытов Алексей Викторович

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится 2009 г. на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.03 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвитития России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвитития России.

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Е.А. Аверченко.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Профилактика заболеваний и предупреждение инвалидизации детей, связанной с заболеваниями органа зрения, относится к числу важных медико-социальных и медико-организационных задач (Антипова Ю.Н., Волик Е.И., 2004; Валиуллина С.А., Винярская И.В., Мочалова Е.К., 2005; Дашкевич В.А., Королева Г.А., Лукашев Г.А. , 2005; Сидоренко Е.И., 2006; Либман Е.С., Шахова Е.В, 2006; Resnikoff S., Pascollini D., Etya'ale D., 2004; Rohrshneider К., GreinS., 2004; Zhang H.,Bo S.H., Zhang X.T., 2006).

Обсуждая проблему, представленную в данном исследовании, прежде всего, хотелось бы подчеркнуть, что в последние годы было не так много работ, в которых с медико-социальных позиций была охарактеризована ситуация, складывающаяся среди российских детей с патологией зрения в начале 21 века. В ряде публикаций дается лишь оценка некоторых тенденций в отдельных регионах, учреждениях и клиниках у детей, страдающих болезнями глаза и придаточного аппарата (Мирская Н.Б., Барсукова Н.К., Полесский В.А., 2000; Голева Т.Н., 2004; Ермолаев А.В., Ермолаева Т.Н., Кучма В.Р.; 2005; Ченцова О.Б., Голованова Т.Б., 2005; Пыльцина Н.Ю. , 2007).

Следует отметить, что в России не получила должного развития позиция экспертов ВОЗ и ведущих отечественных авторов, направленная на решение проблемы заболеваемости и инвалидности, в том числе их профилактики, с точки зрения межсекторального подхода (WHO, 1983, 1987; Щепин О.П., 2003; Лисицын Ю.П., 2004; Стародубов В.И., 2005). Предлагаемые в настоящее время программы профилактики, имеющие, чаще всего, исключительно отраслевой характер, не могут решить вопросы устранения ряда факторов риска заболеваемости и инвалидизации детей (низких доходов, качества жилья, недостаточного культурно-образовательного уровня родителей и т.п.), поскольку эти вопросы находятся вне компетенции органов здравоохранения. Это диктует необходимость создания регионально ориентированных профилактических программ, направленных на снижение заболеваемости и инвалидности в субъектах Российской Федерации.

В связи с этим необходим учет так называемого «регионального фактора» в формировании здоровья детского населения (Стародубов В.И., Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2005). Предметом исследования при таком подходе становятся не только региональные различия в показателях здоровья, но и их корреляция с особенностями социальной среды региона. В названном региональном аспекте исследований патологии зрения у детей не проводилось.

В последнее десятилетие в мире все больше возрастает интерес к изучению качества жизни. У детей с хроническими заболеваниями оценка качества жизни позволяет получить ценную информацию о влиянии болезни на функционировании ребенка, о степени его адаптации к своему состоянию (Винярская И.В., 2008). Показатель качества жизни стал важным инструментом в оценке эффективности индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов и, особенно, таких их аспектов как социальная и психологическая помощь (Валиуллина С.А., Винярская И.В., Мочалова Е.К., 2007; Varni J.W., Seid M., Kurtin P.S.,2001). В данном аспекте исследований качества жизни у слепых и слабовидящих детей не проводилось.

Особого внимания заслуживает вопросы профилактики и коррекции нарушения зрения среди школьников, ибо условия обучения и пребывания в школе активно воздействуют на состояние здоровья ребенка в целом, и на его офтальмологическую составляющую (Ботникова Е.А., Перевощикова Е.П., 2000; Онофрийчук О.Н. 2006; Обрубов С.А., Бограш Г.И., Демидова М.Ю., 2006). Проблема усугубляется хроническим дефицитом школьных врачей. За рамками остается оценка слабой материально-технической обеспеченности офтальмологического диагностического оборудования школьных медицинских кабинетов и низкая доля ежегодных осмотров учащихся детским офтальмологом.

Все вышеизложенное убедительно показывает, насколько актуальной является представленная проблема, и диктует необходимость комплексного исследования характера и распространенности инвалидности и болезней глаза и его придаточного аппарата в регионах Российской Федерации у различных групп детей во взаимосвязи с кадрово-ресурсным обеспечением, эффективностью медицинской помощи и качеством жизни.

Цель исследования:

Научное обоснование системы мер по медико-социальной профилактике болезней глаза и нарушений зрения у детей на основании комплексного социально-гигиенического исследования детской офтальмологической заболеваемости и инвалидности в Российской Федерации.

Задачи исследования:

1. Изучить региональные особенности распространенности болезней глаза и его придаточного аппарата у детского населения Российской Федерации.

2. Проанализировать динамику и региональные различия инвалидности детей по зрению и связанные с ней нарушения и ограничения жизнедеятельности.

3. Оценить влияние среды обитания на формирование болезней глаза и инвалидности у детей и подростков в субъектах РФ.

4. Исследовать качество жизни слепых и слабовидящих детей.

5. Выявить и изучить проблемы медицинского обслуживания детей с нарушениями зрения.

6. Разработать рекомендации по совершенствованию организации офтальмологической помощи детям.

Научная новизна

Впервые в отечественной социальной педиатрии проведено комплексное исследование распространенности болезней глаза и его придаточного аппарата и инвалидности детей по зрению с позиции регионального подхода и качества жизни, в результате которого:

- выявлены динамика и региональные различия распространенности болезней глаза;

- установлены региональные и возрастные особенности инвалидности детей по зрению и связанных с ней нарушений и ограничений жизнедеятельности;

- дана оценка влияния среды обитания на формирование болезней глаза и инвалидности у детей различного возраста в регионах России;

- определены особенности качества жизни детей с глубокими нарушениями зрения;

- получена информация о состоянии, организации и качестве офтальмологической помощи в детских поликлиниках;

- выявлены проблемы и дефекты в организации работы по профилактике нарушений и коррекции зрения в школах;

- проанализирована деятельность врачей в коммерческом специализированном офтальмологическом центре и оценена удовлетворенность его пациентов медицинскими услугами.

Результаты исследования позволили научно обосновать приоритетные задачи организации офтальмологической помощи детям, разработать предложения по её совершенствованию.

Научно - практическая значимость

Предложенная методология изучения здоровья детского населения Российской Федерации позволяет выделять территориальные образования с максимальными и минимальными уровнями заболеваемости и инвалидности детей с патологией зрения.

Проведенное исследование позволяет научно обосновать и разработать основные принципы профилактики болезней глаза и его придаточного аппарата, снижения нарушения зрения у детей на федеральном и региональном уровнях с учетом среды обитания, возрастных особенностей, состояния офтальмологической помощи детскому населению.

Проведенное в базовых учреждениях исследование качества жизни детей с глубокими нарушениями зрения позволило получить ценную информацию для разработки индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов и оценить инвалидность с позиции методов социальной и психологической помощи.

Результаты исследования позволили предоставить в органы управления и учреждения здравоохранения предложения по совершенствованию офтальмологической помощи в амбулаторно-поликлиническом звене. Предложенные меры позволяют обеспечивать скоординированную работу учреждений здравоохранения и образования по сохранению зрения детей в условиях школьного обучения. Изученный опыт деятельности коммерческого ЛПУ может быть использован при организации и в деятельности частных медицинских учреждениях при оказании офтальмологической помощи детям.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования использованы Комитетом по охране здоровья Государственной Думы и Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Результаты научного исследования внедрены в работу детских лечебно-профилактических учреждений Республики Татарстан, Красноярского края.

Материалы данной работы используются в учебном процессе Отдела постдипломного образования Научного центра здоровья детей РАМН, на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, глазных болезней Российского государственного медицинского университета, Казанского медицинского университета, С. - Петербургской государственной медицинской педиатрической академии.

На основе материалов исследования издана монография «Медико-социальные проблемы нарушения зрения у детей в России» (М., 2008). Материалы диссертации также использованы в монографии «Инвалидность детского населения России» (М., 2008).

Положения, выносимые на защиту

1. Сложившаяся ситуация в состоянии здоровья детского населения Российской Федерации требует поиска новых методологических подходов к его изучению.

2. В начале XXI века патология глаза и его придаточного аппарата характеризует достаточно устойчивые тенденции: рост заболеваемости, стагнация инвалидности, выраженные региональные различия.

3. Неоднородность субъектов РФ в отношении показателей заболеваемости и инвалидности по зрению обусловлена социально-экономическими факторами среды обитания.

4. При разработке индивидуальных программ медико-социальной реабилитации детей-инвалидов по зрению должны учитываться параметры их качества жизни.

5. Меры по сохранению и коррекции зрения у детей должны иметь системный, межсекторальный характер и учитывать региональный фактор.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследования доложены на: Научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2005), X Конгрессе педиатров России (Москва, 2006), Научно-практической конференции «Современные проблемы социальной педиатрии» (С.Петербург, 2006), III Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2006), Итоговой научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2007), VII Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (Омск, 2007), Научно-практической конференции «Актуальные аспекты управления здоровьем населения» (Н. Новгород, 2007), XII Конгрессе педиатров России (Москва, 2008), Научно-практической Конференции «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» (С.-Петербург, 2008), Научно-практической конференции педиатров России (Иваново, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи» (Уфа, 2008), XVI Съезде педиатров России (Москва, 2009).

Личное участие диссертанта. Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов и их выполнения, так и при сборе первичного материала, проведении исследований, обработке, анализе и обобщении полученных результатов для написания и оформления рукописи.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы, в том числе 8 статей в журналах, рецензируемых ВАК, 2 монографии, 1 пособие для врачей.

Объем и структура диссертации. Общий объем работы составляет 380 страниц машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 68 таблицами и 86 рисунками. Библиографический указатель содержит 269 источников, из них 178 - отечественных и 91 - иностранных авторов.

Содержание работы

Настоящая работа выполнена в рамках НИР «Медико-географические особенности и региональные факторы, влияющие на состояние здоровья детского населения Российской Федерации», Научного центра здоровья детей РАМН (директор - академик РАМН, профессор А.А. Баранов). Исследование проводилось в 2005-2007 гг. на базе отдела социальной педиатрии НЦЗД РАМН (зав. - заслуженный деятель науки РФ, профессор В.Ю. Альбицкий).

Научной основой разработанной для настоящего исследования методики стал комплексный подход, основными методическими принципами (направлениями) которого явились:

1. Анализ региональных закономерностей болезней глаза и его придаточного аппарата, инвалидности у детей с патологией зрения.

2. Оценка влияния факторов среды обитания на формирование частоты болезней глаза и инвалидности у детей на российских территориях.

3. Изучение качества жизни у детей с патологией зрения.

4. Экспертная оценка качества медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений различных форм собственности.

Методологические основы регионального подхода при изучении состояния здоровья детского населения Российской Федерации разработаны В.И. Стародубовым, А.А. Барановым, В.Ю. Альбицким (2004). По их мнению, актуальность и перспективность такого подхода обуславливают три важных обстоятельства. Во-первых, на формирование здоровья россиян не может не оказывать влияния широкий спектр климатогеографических, экологических и экономических условий проживания населения Российской Федерации, степени его миграции, этнических и социо-культурных особенностей. Во-вторых, имеются существенные различия в материально-технической базе и кадровом потенциале детского здравоохранения по регионам. Наконец, для обоснованного адресного распределения сил и средств, направляемых на укрепление и восстановление здоровья детского населения, необходима оперативная и объективная информация по отдельным субъектам РФ о ведущих факторах, влияющих на состояние здоровья детей в целом и отдельных его параметров (заболеваемость, инвалидность и др.).

В регионах России значительно варьируют возрастно-половые характеристики показателей здоровья. Применение регионального анализа позволяет понять природу этой вариации. Использование регионального подхода при изучении здоровья детского населения позволяет установить в пределах каждого федерального округа территории с максимальными уровнями заболеваемости и инвалидности в различные периоды детского возраста от отдельных причин и оценить имеющиеся резервы сокращения потерь, а, следовательно, разработать адекватные мероприятия для профилактики и снижения детской заболеваемости и инвалидности.

В соответствии с логикой исследования заболеваемости, инвалидности, качества жизни детей-инвалидов с патологией зрения, целью и задачами исследования данная работа проводилась в несколько этапов (таблица 1.).

На первом этапе была проанализирована распространенность болезней глаза и его придаточного аппарата различных возрастных групп детского населения в регионах РФ. Объектами исследования и источниками информации для формирования базы данных были отчетно-статистические формы Госкомстата РФ:

1. Отчет о числе заболеваний органа зрения зарегистрированных у больных в районе обслуживания лечебного учреждения (ф. №12, 31,47),2001-2006 гг.

Согласно Международной классификации X пересмотра и отч. ф. № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных в районе обслуживания лечебного учреждения» в научную разработку взят класс «Болезни глаза и его придаточного аппарата» (код по МКБ -X, Н 00- Н 59, в том числе миопия (Н 52.1).

2. Снижение остроты зрения у школьников по данным профилактических осмотров (ф. № 31), 2006 г.

На втором этапе анализировалась динамика и региональные различия инвалидности вследствие патологии органа зрения и связанные с ней нарушения и ограничения жизнедеятельности. Источниками информации являлись сведения о детях-инвалидах (ф. №19), 1997-2006 гг.

Таблица 1. Этапы исследования

Этапы исследования	Источники информации	Объемы, периоды
1 .Характеристика болезней глаза у детей различных возрастных групп в Российской Федерации	Статистические отчетные формы РФ 12,31,47.	32 формы статистической отчетности за 2001-2006 гг.
2. Анализ динамики и региональных различий патологии зрения у детей-инвалидов в различные периоды их жизни.	Отчетная форма №19.	23 формы статистической отчетности за 1997-2006 гг.
3. Оценка влияния среды обитания на формирование болезни глаза и инвалидизирующей патологии у детей различных возрастных категорий .	Отчетные формы № 12, 19, социально-экономические показатели РФ.	215 форм статистической отчетности за 2006 г., социально-экономические показатели 2004 г.
4. Исследование качества жизни слепых и слабовидящих детей.	Опросники Pediatric Quality of Life Inventory -PedsQL™4.0	407 анкет на детей и их родителей, заполненных в 2007 г.
5. Информация об организации качества и ресурсном обеспечении медицинской помощи детям в детских поликлиниках и школьных кабинетах	Специально-разработанные анкеты: а) оценки качества медицинской помощи ребенку 0-17 лет с нарушением зрения в детской поликлинике; б) на врача-офтальмолога, ведущего амбулаторный прием; в) изучения работы мед. сестры школьного кабинета по профилактике и коррекции зрительных нагрузок.	305 анкет на детей, посетивших детские поликлиники, детских офтальмологов и школьных медицинских сестер, собранных за период 2004-2006 гг.
6. Оценка детской офтальмологической помощи в коммерческом научно-исследовательском центре	- анкета на врачей офтальмологов ООО МНИЦ "Третий глаз"; анкета удовлетворенности родителей ребенка, посетившего МНИЦ "Третий глаз"	217 анкет на врачей -офтальмологов и родителей ребенка с патологией зрения, заполнены в 2007 г.

На третьем этапе предусматривалась оценка влияния среды обитания на формирование болезней глаза у детей и подростков в регионах России, а также инвалидности в различные возрастные периоды. Источниками информации являлись отч. ф. № 12, 19 и Социально-экономические показатели в регионах России 2004 г.

Особенности организации медицинской и социальной помощи в учреждениях различного уровня, а так же качество жизни слепых и слабовидящих детей были проанализированы в Республике Татарстан.

На четвертом этапе исследование качества жизни детей с нарушениями зрения проводилось в специальной (коррекционной) общеобразовательной школе для слепых и слабовидящих детей № 172 Ново-Савиновского района, г. Казани и школе-интернате для слепых и слабовидящих детей (поселок Лаишево Республики Татарстан). Инструментом исследования был выбран общий опросник Pediatric Quality of Life Inventory - PedsQL™4.0 (Varni et al., USA, 2001), который является одним из наиболее используемых опросников в мире, переведен на 22 языка (J.W. Varni, M. Seid, P.S. Kurtin, 2001).

На пятом этапе проводилось изучение состояния, организации и качества офтальмологической помощи в муниципальных детских поликлиниках в период 2004-2006 гг. по специально разработанным анкетам.

Объектами исследования пятого этапа явились: детские поликлиники г. Казани, детские офтальмологи и сестринский персонал школьных медицинских кабинетов Республики Татарстан.

На шестом этапе в негосударственном Медицинском научно-исследовательском центре «Третий глаз» (г. Казань), анализировалась деятельность врача-офтальмолога, оказывающего медицинскую помощь детям, а так же оценивалась удовлетворенность родителей больного ребенка этим видом помощи.

Анализ показателей по данным отчетно-статистических форм проводился в целом по Российской Федерации. В содержательном плане его целью являлась общая характеристика деятельности здравоохранения, начиная с заболеваемости по обращаемости, в том числе и выявленной впервые, детей с болезнями глаза и его придаточного аппарата (ф. № 12), а так же школьников с патологией зрения (ф. № 31) и детей-инвалидов, характеризующихся глубокой потерей зрения (ф. №19). Другие отчетные формы (№№ 14,17,47) сводились в основном к факторам, обуславливающим заболеваемость и инвалидизацию детей и подростков с нарушением зрительной функции.

Единицами наблюдения явились: дети до 17 лет с болезнями глаза и придаточного аппарата, дети-инвалиды с глубоким нарушение зрения и слепые (по данным медицинской статистики); дети, обратившиеся в амбулаторно-поликлинические учреждения к детскому офтальмологу; школьники, имевшие различную степень миопии; врачи-офтальмологи, ведущие амбулаторный прием; средние медицинские работники школьных медицинских кабинетов.

В исследовании были использованы следующие методические приемы: анкетный метод, статистический, экспертных оценок, факторный анализ, картографический.

Статистическая обработка выполнена на основе пакета программ статистического анализа и Мастера диаграмм в Microsoft Excel 2002, а так же пакета прикладных программ STATISTICA 6,0.

Для статистической обработки данных были использованы методы описательной статистики, анализ динамических рядов, точный метод Фишера, хи-квадрат, метод персентилей, корреляционно-регрессионный анализ, методы многомерного статистического анализа (компонентный, кластерный анализ, множественная регрессия).

Анализируя болезни глаза среди детского населения 0-17 лет, была установлена устойчивая тенденция к постоянному повышению уровня патологии данного класса (2001-2006 гг.) с 11313 до 12450%ооо. Наиболее существенным оказался рост показателей за исходный период у младенцев до 1 года (+11,1%) и детей до 14 лет (+12,1%). Такая же ситуация просматривалась в отношении миопии, которая составила 40-44,4% всей зарегистрированной патологии данного класса (4946-5199%ооо). С увеличением возраста доля миопии в числе всех зарегистрированных случаев болезни глаза достигала 56-64%.

Две довольно устойчивые группы детей 0-14 лет с более высокими показателями заболеваемости возглавляют Северо-Западный, Приволжский и Центральный ФО, а группу с низкими уровнями заболеваемости образуют Южный и Дальневосточный округа (табл.2).

Более отчетливая группировка складывается в возрастной категории 15-17 лет, где полюсные различия показателей выглядят более контрастно, что объясняется спецификой определяющих ее причин. Указанная вариабельность характерна как для впервые выявленной, так и общей заболеваемости.

Таблица 2. Заболеваемость глаза и придаточного аппарата у детей 0-14 и 15-17 лет по федеральным округам РФ, 2006 г.

Федеральный округ	Заболеваемость на 100 тыс. детей 0-14 лет	Заболеваемость на 100 тыс. детей 15-17 лет
СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ	13236,1	27885,5
ПРИВОЛЖСКИЙ	12627,6	20396,8
центральный	12298,0	17670,3
уральский	12224,9	16726,1
российская федерация	11424,5	16770,4
сибирский	10752,5	15623,5
дальневосточный	10690,0	12888,1
южный	8500,4	11111,9

Рассмотренные проблемы сконцентрированы не только на конкретных территориях и в федеральных округах, но и в определенных возрастных группах, где показатели имеют существенное различие. Причиной данной вариативности могут быть факторы, влияющие на доступность и качество офтальмологической помощи, связанной с обеспеченностью ЛПУ профильными специалистами. Поэтому поляризация регионов имеет выраженное различие. Данное заключение наиболее ярко проявляется при региональном анализе миопии в конкретных возрастных группах.

Общей закономерностью региональной вариации миопии среди детей младшей и старшей возрастной группы являются значения Сибирского и Уральского федеральных округов, которые оказались близкими к среднероссийскому показателю и их различия расположены в пределах 8-17% (табл.3). Наряду с этим наблюдается значительный разброс показателей двух мегаполисов (Москва, Санкт-Петербург), показатели миопии которых расположены в зоне высоких значений. Противоположную позицию занимают Московская и Ленинградская области, которые расположены в нижней трети ранговых позиций. Диспропорции такого рода связаны с развитием, а главное с доступностью офтальмологической помощи детям. Полученные результаты, основанные на дифференциации территорий, демонстрируют необходимость учета региональной специфики, касающейся проблемы болезней глаз в целом и миопии в частности, как наиболее распространенной патологии, влияющей на здоровье детей.

Таблица 3. Заболеваемость детского населения РФ миопией по федеральным округам, 2006г.

Федеральный округ	Заболеваемость на 100 тыс. детей 0-14 лет	Заболеваемость на 100 тыс. детей 15-17 лет
ПРИВОЛЖСКИЙ	4568,9	12014,3
центральный	4097,9	10494,7
северо-западный	4017,8	15415,3
уральский	4001,3	9308,7
российская федерация	3686,0	9236,2
сибирский	3199,6	7869,4
дальневосточный	2758,9	6480,6
южный	2499,6	4839,7

Анализ ежегодных профилактических осмотров офтальмологами школьников показал, что ими было охвачено в среднем 76,5%, в том числе до 14 лет - 83%, 15-17 лет - 56%. Причины низкой доли осмотренных подростков по большей части носили субъективный характер (нежелание являться на осмотры, недостоверная информация или ее отсутствии о сроках осмотра и др.). В ряде случаев сложившаяся ситуация была связана с недочетами в организации работы первичного звена здравоохранения.

В конце первого года обучения число выявленных детей с патологией зрения увеличивается до 9% (за год до поступления в школу - 5%), а при переходе к предметному обучению их доля возрастает до 11,6%. Снижение (на 31%) выявленных нарушений со стороны остроты зрения у подростков, передаваемых под наблюдение в поликлиники для взрослых, связано с неполнотой сведений, касающихся заболеваний органов зрения.

Доля инвалидов среди детей с болезнями глаза составляет около 1%. Возрастная структура инвалидности при данной патологии среди детей в возрасте 0-15 лет за период 1996-2006 г.г. не изменилась. По-прежнему большинство из них составляли дети в возрасте 10-14 лет - 44,9%. Несколько увеличился удельный вес детей в возрасте 0-4 года до 12,5% (на 3,6%) и в возрасте 15 лет - до 13,4% (на 6,1%). Уменьшилась доля детей в возрасте 5-9 лет до 29,9% (на 7,2%).

После включения в 2001 г. подростков в возрасте 16 и 17 лет в регистр инвалидности группа детей 10-14-летнего возраста остается наиболее многочисленной. За счет расширения возрастного состава старшей подростковой группы инвалидов она вышла на 2-е место. В 2006 г. на их долю пришлось 36,4%. Подростки младшего возраста остались на первой позиции. Теперь на долю детей-инвалидов с болезнями глаза в возрасте 5-9 лет приходится 24,2%, а дети в возрасте 0-4 года составляют 10,1%.

Анализ распространенности инвалидности в связи с болезнями глаза в 2001-2006г.г. среди детей в возрасте 0-17 лет в региональном аспекте показал, что в Северо-Западном, Приволжском, Сибирском ФО, как и в России в целом, имело место постепенное достоверное снижение показателей (табл. 4). В остальных округах уровень инвалидности от указанной причины стал снижаться после некоторого подъема в 2002-2003 гг. При этом, если в Уральском и Дальневосточном ФО он стал ниже, чем в 2001 г., то в Южном и Центральном ФО не достиг этого уровня. В 2006 г. был отмечен значительный рост инвалидности от этой причины в Южном ФО. Минимальные показатели распространенности инвалидности при болезнях глаза и его придаточного аппарата у детей в 2006 г. отмечались в Северо-Западном и Сибирском ФО, максимальные - в Южном ФО. Обращает на себя внимание, что уровни детской инвалидности в течение почти всего изучаемого периода в Южном и Приволжском ФО были стабильно выше среднероссийских показателей, а в остальных федеральных округах ниже таковых. Выявлена достаточно определенная тенденция увеличения показателя инвалидности при болезнях глаза с севера на юг по всей территории России.

Таблица 4. Динамика инвалидности детского населения (0-17 лет), обусловленной зрительными нарушениями, по федеральным округам (2006 г.; %00)

Территории	2001 г.	2002 г.	2003 г.	2004 г.	2005 г.	2006 г.	R2*
РФ	15,88	16,14	16,11	15,84	14,74	14,94	0,645
Северо-Западный	14,32	14,14	14,02	13,76	12,94	12,18	0,8767
Центральный	14,09	15,22	15,6	15,43	14,63	14,12	0,0209
Приволжский	17,32*	17,11	16,91	16,66	15,04	14,12	0,8508
Южный	17,22*	18,18*	20,16*	18,6*	17,92*	22,47*	0,4414
Уральский	14,88	14,88	14,69	14,13	12,77	12,17	0,8694
Сибирский	15,22	15,26	14,86	14,4	13,02	11,97	0,8745
Дальневосточный	16,34	16,98	15,95	14,95	14,0	12,7	0,8859

R² - коэффициент аппроксимации при моделировании трендов

* достоверное превышение российского показателя, p<0,05

Распространенность инвалидности в связи со зрительными нарушениями характеризуется интенсивным увеличением показателя при переходе от возраста к возрасту. Максимальный уровень достигается в возрасте 10-14 лет, далее имеет место некоторое его снижение. В возрасте 5-9 лет инвалидность увеличивается в сравнении с предыдущей возрастной группой в 2,5 раза, в возрасте 10-14 лет на 29,3%, в возрасте 15-17 лет остается практически на достигнутом уровне. Во всех возрастных группах отмечается превышение ее показателей у мальчиков.

Раскрытие всего многообразия причин распространенности региональной заболеваемости и инвалидности возможно при изучении факторов и силы их влияния на изучаемый объект исследования (патология зрительной функции у детей различных возрастных категорий). Задача отбора наиболее значимых показателей для включения в разработку была решена на основании результатов компонентного анализа. В итоге сокращения информационного пространства получены три наиболее влиятельных фактора, обусловивших 84,4% общей вариации показателей заболеваемости детей с изучаемой патологией в регионах страны. Вклад трех показателей неоднозначен и главная роль (53,%) принадлежит экономическому развитию территории. Наиболее существенное влияние данной компоненты на показатели здоровья оказывают: число безработных; доля населения с денежными доходами ниже прожиточного минимума; величина валового регионального продукта на душу населения.

Таблица 5. Результаты компонентного анализа показателей болезней глаза у детей и подростков в регионах России

№	Показатели на 100 000 детей и подростков соответствующего возраста	№ компоненты
		1	2	3
1.	Заболеваемость болезнями глаза детей, впервые выявленная	0,20	0,89	0,28
2.	Заболеваемость болезнями глаза подростков, впервые выявленная	0,15	0,56	0,67
3.	Заболеваемость болезнями глаза детей	0,58	0,77	0,07
4.	Заболеваемость болезнями глаза подростков	0,80	0,40	0,27
5.	Заболеваемость миопией детей, впервые выявленная '	0,63	0,22	0,50
6.	Заболеваемость миопией подростков, впервые выявленная	0,36	0,12	0,81
7.	Заболеваемость миопией детей	0,85	0,20	0,25
8.	Заболеваемость миопией подростков	0,92	0,21	0,24
Вклад компоненты в общую дисперсию, %	64,5	11,1	8,8
Итого:	84,4

Вторая ранговая позиция в проекции среды обитания связана с индикаторами народонаселения (17%). Составляющие этой компоненты представлены высокими долями малообразованного сельского населения, проживающего в малонаселенных пунктах (до 500 человек), долей школьников, занимающихся во вторую смену, что в большинстве случаев обуславливают отсутствие медицинского персонала школьных и медицинских кабинетов.

Третью факторную позицию занимает развитие инфраструктуры, которая тесно консолидируется с экономическим потенциалом региона. В данном контексте значительную факторную нагрузку несут ресурсы здравоохранения: обеспеченность детей педиатрами и сестринским медицинским персоналом; число абортов на 100 родов. С учетом взаимодействия факторов здравоохранения, жилищной обеспеченности, развитием общественного транспорта, благоустройством библиотечного фонда, вклад их в болезни глаз, в основном миопии, составляет 24%.

Факторный анализ заболеваемости органа зрения у подростков показал, что её уровень более выражен в городах с высокой долей малообразованного работающего населения. Однако в этих поселениях распространено обучение школьников в одну смену. Указанные особенности связаны с низкой численностью городского населения. Вместе с тем, эти данные, не дают веских оснований для обобщающих выводов об относительно большем влиянии на здоровье градообразующих факторов и в большей степени обусловлены системой организации медицинской помощи детям. Сложившаяся ситуация вносит 17-ти процентный вклад в формирование изучаемого признака здоровья.

Приведем, как пример, графическую характеристику модели подростковой глазной заболеваемости (таким же образом проведен анализ по уровням миопии и инвалидности). На ней выделены местоположения регионов-лидеров и регионов-исключений из установленного «правила» (модели). Так, в двух регионах-лидерах по изучаемому показателю заболеваемости - в Мурманской области и в Республике Ингушетия - значения показателей должны быть существенно ниже (на графике точки выходят за верхнюю границу предсказанных значений) и составлять примерно 16600 и 21000, соответственно на 100 тыс. подростков 15-17 лет. Демографическая ситуация, не предполагает в этих регионах столь высоких значений. В то же время в Кабардино-Балкарской Республике изучаемая заболеваемость должна быть существенно выше: не 4068, как в реальности, а около 15000 на 100 тыс. Очевидно, имеет место некачественный учет патологии. По-видимому, в иерархии факторов, способствующих возникновению недоучета заболеваемости болезни глаз, имеет значение дефицит кадрового потенциала детских офтальмологов, низкая медицинская активность семей, неудовлетворительная материальная база лечебно-профилактических учреждений, в том числе и школьной медицины.

Рис. 1. Результаты сопоставления реальных и предсказанных на основе демографической модели показателей заболеваемости болезнями глаза у подростков в регионах России (на 100 тыс.).

В других же регионах - в Ярославской области, Республике Ингушетия, Москве и Санкт-Петербурге и др.- лидерство по данному показателю заболеваемости оправдано с точки зрения рассматриваемой модели. При этом факторы риска в разных регионах, естественно, отличаются, поскольку указанные территории имеют практически «полярные» социально-экономические различия между собой (например, Москва и Республика Ингушетия). Так, в Москве при полном отсутствии сельского населения отмечаются весьма низкие показатели малообразованного занятого населения и доли школьников, обучающихся во вторую смену. Поэтому, ведущими факторами риска здесь можно считать показатель, связанный с чрезмерной учебной нагрузкой в школах инновационного типа, и все негативные влияния высокоурбанизированной среды. Напротив, в Республике Ингушетия, где доля городского населения намного ниже среднего по стране (соответственно 42,5 и 69,3%), самая высокая доля в стране малообразованного работающего населения - 9,0% (в среднем в России 1,1%). То есть повышение уровня образования среди населения является для этого региона опосредованной профилактической мерой в отношении болезней, в том числе и патологии зрения детей. Аналогичная ситуация (хотя и не столь ярко выраженная) отмечается и в Курганской области. В Ульяновской и Ярославской областях отличие состоит в довольно высоком уровне численности городских жителей при недостаточной образованности занятого населения. Важным в этом контексте является тот факт, что согласно описываемой демографической модели наиболее высокие показатели заболеваемости болезнями глаза у подростков среди регионов страны должны быть в республике Ингушетия, городах Санкт-Петербург и Москва.

Логически связанная с предыдущим показателями патологии глаза миопия подростков тоже может быть описана аналогичной моделью. Рост миопии у подростков на территории страны идет более интенсивно в городах с высокой долей малообразованного работающего населения с преимущественным распространением обучения школьников в одну смену. Формально положительная связь между рассматриваемыми показателями, с одной стороны, и частотой миопией среди подростков существует. Однако сила этой связи далека от единицы (R = 0,54) и носит средний характер, тем не менее, вклад модели в формирование миопии существенно выше и составляет 25,7%.

При моделировании миопии у детей до 14 лет установлена своя специфика. Наибольший вклад в проявление этой патологии выделен от сочетания признаков, включающих состав занятого населения по уровню образования в процентах, начальное образование, доли учащихся государственных и муниципальных дневных общеобразовательных учреждений, занимающихся во вторую смену (на начало учебного года; в процентах от общей численности учащихся) и доли сельского населения, проживающего в населенных пунктов численностью до 500 человек

Результаты анализа модели показали, что в пяти регионах реальные значения миопии среди детей намного выше предсказанных: в Чувашской Республике, Курганской, Омской, Мурманской областях и в Республике Башкортостан. То есть на этих территориях реальные уровни показателя либо обусловлены иными причинами, чем демографическая ситуация, либо имеет место некачественная информация. Лидерами же среди территорий страны, согласно полученной модели, должны быть (в порядке убывания): Псковская, Тульская, Новгородская, Тверская области, Чувашская республика, Архангельская и Ярославская области. В реальности же только два региона из перечисленных - Псковская область и Чувашская республика -- входят в эту группу.

Классификация регионов, проведенная на основании наиболее информативных показателей системы переменных «инвалидность детей с патологией зрения - заболеваемость миопией - среда обитания», позволила уточнить социально-географическую типологию России в отношении факторов роста инвалидизации. Так, показатели инвалидности вследствие болезней глаза выше в территориях с высокой долей бедного населения, высоким уровнем миопии и небольших трат на покупку продовольственных товаров. Предложенная модель объясняет лидерство инвалидов в Республике Ингушетии (47,5 на 10 тыс.). Схожая ситуация установлена и для другого региона Южного округа - Республики Дагестан. С другой стороны, высокий валовой региональный продукт не всегда является залогом должного качества жизни населения в регионе, а низкая инвалидность детей на некоторых «богатых» территориях может быть связана лишь с отсутствием экономических мотивов родителей к определению инвалидности ребенка. На основе данной модели в Липецкой, Саратовской и Новосибирской областях показатели инвалидности должны быть раза в 2,5- 3 выше, хотя в разряд математических исключений из модели эти регионы не вышли.

Роль развития инфраструктуры и медицинского обеспечения в формировании инвалидности вследствие патологии зрения доказана с помощью 15 из 43-х характеристик, отобранных для анализа, которые показали значимые связи. В результате анализа сопряженных характеристик с учетом направленности связей можно утверждать, что развитие инфраструктуры в регионах с высокими показателями инвалидности весьма специфично. В то же время наряду с позитивным развитием инфраструктуры в этих регионах велика доля ветхого и аварийного жилья. Так же менее доступна стационарная медицинская помощь населению. В сочетании с показателями заболеваемости глаза формируется модель инвалидности, которая растет с увеличением первично выявленной миопии, снижения числа посещений в ЛПУ и ростом численности населения на одного врача. Иными словами, инвалидность увеличивается пропорционально росту распространенности частоты снижения зрения и уменьшения доступности медицинской помощи. Данная модель в большой степени вероятности объясняет лидерство республик Южного Федерального округа - Ингушетии и Дагестана.

Проведенный анализ позволяет выделить региональную проблему заболеваемости детей и подростков с болезнями глаза, которая выше в тех регионах, где экономическая составляющая лучше и характеризуется низкой напряженностью на рынке труда и более высокими доходами населения. В отношении инвалидности складываются противоположные закономерности: инвалидность выше в бедных регионах, где проживает большая часть сельского населения. В этих регионах не в полной мере компенсируется рост выплат по пособиям и социальной помощи. Одновременно отмечается низкая обеспеченность детскими офтальмологами в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения. Все эти факторы влияют на уровень доступности специализированной социально-медицинской помощи детям-инвалидам с болезнями глаза с потерей зрения.

Анализируя результаты проведенного исследования качества жизни (КЖ) слепых и слабовидящих детей, были установлены факторы со стороны детей-инвалидов и их родителей, детерминирующих КЖ. Как показало исследование, аспекты функционирования КЖ достаточно высоки. Понимание природы данного показателя может стать важным инструментом в разработке индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов и оценке их эффективности, особенно таких методов как социальная и психологическая помощь.

Обращает на себя внимание, что большинство учащихся коррекционной школы воспитываются в полных семьях, отмечается достаточно высокий процент многодетных семей (13%). В 17% семей имеются другие дети с нарушениями зрения. Социальный статус семей, имеющих слепого или слабовидящего ребенка, характеризуется большим количеством безработных отцов и матерей-домохозяек. Большинство семей (56%) имеют доходы ниже прожиточного минимума. Почти в половине случаев у родителей ребенка отмечается наличие вредных привычек.

Наиболее распространенными видами офтальмологической патологии у слепых и слабовидящих детей оказались следующие: атрофия зрительного нерва, дегенеративная миопия, косоглазие, амблиопия, нистагм. Особое внимание заслуживает значительная частота встречаемости ретинопатии недоношенных в возрастной группе 8-12 лет по сравнению с более старшими детьми, как у учащихся коррекционной школы, так и школы-интерната, что свидетельствует о росте этой патологии в условиях совершенствования методов выхаживания недоношенных детей, профилактики и лечении преждевременных родов.

В структуре глазной заболеваемости подростков 13-18 лет на первом месте по частоте находилось косоглазие - 32,3%, на втором - амблиопия (26,5%) и миопия (26,5%), на третьем - гиперметропия - 23,5%. Затем следовала атрофия зрительного нерва (17,6%), астигматизм (14,7%) и нистагм (14,7%). В единичных случаях были диагностированы: амавроз Либера, анизометропия, афакия, гипоплазия макулы, глаукома, катаракта, микрофтальм, ретинопатия недоношенных.

Таблица 6. Показатели КЖ слепых и слабовидящих детей (общая группа) и здоровых детей 8-12 и 13-18 лет (по ответам детей)

Аспекты КЖ	8-12 лет	13-18 лет
	Слепые и слабовидящие дети М±у	Здоровые дети М±у	Слепые и слабовидящие дети М±у	Здоровые дети М±у
Физическое функционирование (ФФ)	69,4±20,4*	82,8±12,7*	77,4±18,5*	84,0±14,5*
Эмоциональное функционирование (ЭФ)	61,8±16,9*	71,9±16,8*	67,6±17,4	71,2±17,6
Социальное функционирование (СФ)	68,0±15,9*	83,0±15,1*	78,9±20,6*	88,7±11,9*
Школьное функционирование (ШФ)	63,9±18,9*	72,2±15,0*	58,8±17,9*	70,9±16,0*
Общий балл (ОБ)	66,4±13,5*	78,4±11,3*	71,7±15,0*	79,5±16,2*

* - р<0,01

Изучение КЖ детей с нарушения зрения показало, что у слепых и слабовидящих детей, обучающихся в разных видах специальных учреждений, оно не имеет отличий. В целом КЖ слепых и слабовидящих детей достоверно ниже, чем их здоровых сверстников, как по общему баллу, так и по всем аспектам (табл. 6). При изучении особенностей КЖ детей с разной степенью снижения зрения выявлено, что этот показатель достоверно ниже у тотально слепых детей, чем у слабовидящих, по всем параметрам (Р<0,05).

Среди аспектов, составляющих КЖ, у детей с нарушениями зрения в большей степени страдает физическое и социальное функционирование. Среди факторов, влияющих на КЖ слепых и слабовидящих детей, значимо следующих: социальный статус отца, наличие у родителей вредных привычек, взаимоотношения в семье, школьная успеваемость, отношение ребенка к школе. При этом родители оценивают КЖ детей с нарушениями зрения ниже, чем сами дети. Выявленные различия, по мнению родителей и педагогов, работающих в школе-интернате, в оценке КЖ детей младшей возрастной группы, свидетельствуют о недостаточной информированности последних о детях в первое время их пребывания в закрытом учреждении.

Качество медицинской помощи неразрывно связано с уровнем организации и профессионализма врачей. Состояние амбулаторно-поликлинического звена в Российской Федерации для оказания медицинских услуг имеет некоторые особенности, которые в целом отражают тенденцию некоторого снижения численности офтальмологических отделений (кабинетов) из-за отсутствия врачебных должностей. Уменьшается и численность детских офтальмологических коек на 15,6% в 2006 г. по сравнению с 2001г. Однако данное снижение соответствует уменьшению числа детей за тот же период. Одновременно функционирование койки в году за 6 лет снизилось с 310,6 до 300 дней. Данная ситуация связана с фактором объективного характера, направленным на оптимизацию деятельности дорогостоящего сектора здравоохранения - стационарного.

За этот же период была введена в эксплуатацию лишь одна новая больница в 2002 году. Все офтальмологические больницы имели в своем составе поликлиники. Число фактически развернутых коек составляло около 50% от объема коечного фонда. Остальной коечный фонд простаивал за счет неудовлетворительного состояния зданий, которым требовался капитальный ремонт, реконструкция, снос.

Характеристика кадрового потенциала врачей-офтальмологов выявила ряд важных закономерностей. При незначительном увеличении числа штатных должностей в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в стационарах офтальмологического профиля значительно увеличились штатные должности и число физических лиц. В целом укомплектованность ЛПУ страны офтальмологами составила 95%. Обращает на себя внимание низкий уровень укомплектованности врачами данного профиля, ведущими амбулаторный прием. Доля врачей в поликлинических учреждениях, имеющих сертификат специалиста, составила не более 85%, что свидетельствует о неиспользуемых ресурсах улучшения качества и эффективности специализированной помощи.

Оценка деятельности детских офтальмологов Республики Татарстан выявила трудности и нерешенные вопросы, связанные, с одной стороны, с дефицитом врачебных должностей, с другой, - увеличением численности обслуживаемого населения. Это, безусловно, оказывало влияние не только на доступность, но и качество оказываемой помощи в городах и районных центрах. Положение усугубляется недостатками, связанными с низкой обеспеченностью современной аппаратурой и переуплотненными помещениями, не соответствующими санитарным нормам.

Проведенная экспертиза качества офтальмологической помощи в детских поликлиниках позволила охарактеризовать организацию, характер и объем оказанных специализированных услуг детям. Экспертизой установлено, что большинство посещений (64,1%) было проведено для консультативных или профилактических осмотров, которые заключались в проверке зрения, и в целом не нуждались в компетенции врача-специалиста. Целью каждого восьмого визита (12,9%) являлись лечебные процедуры и только 5,7% обратились для диспансерного наблюдения. Своевременно обратились к врачу-офтальмологу 85,7%. В профилактической работе (в 28,6% случаев) выявлены следующие недостатки: большая очередь на прием, отсутствие предварительной записи, неудовлетворительная работа регистратуры.

Экспертиза показала высокий уровень качества лабораторно-диагностического обследования: только в 1,3% случаев оно не было назначено.

При оценке диспансеризации были установлены две большие группы детей (77,6%), нуждающихся в наблюдении у врача-офтальмолога. В первую группу (52,2%) были отнесены практически здоровые, но нуждающиеся в наблюдении дети, во вторую (25,4%) - дети с глазными болезнями. Группа риска составила 17,9%; 4,5% детей отнесены к категории «в наблюдении не нуждаются». Большинство пациентов (93,5)% своевременно были взяты на диспансерный учет, однако в 61,1% посещения их в ЛПУ были признаны нерегулярными. При этом регулярность визитов не зависела от возраста детей и их принадлежности к какой-либо из диспансерных групп. Анализ установил связь между периодичностью посещений и курацией различными врачами, а именно: нерегулярность посещений сочетается с курацией различными врачами (29,2%), или временно прикрепленными (15,4%) (р <0,01; ч² =7,46).

Рис. 2. Структура причин неполноценной диспансеризации

Данные об организации амбулаторно-поликлинической помощи врачом-офтальмологом, позволили оценить диспансерную помощь как имеющую полноценный характер только в 62,5%; в 6,9% случаев диспансеризация была признана неэффективной, а в 30,6% - неполноценной. Причины неполноценной диспансеризации представлены на рисунке 1.