Комплексная оценка состояния больных в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы (клинико-патогенетическое исследование)

Размещено на http: //www. allbest. ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И. П. ПАВЛОВА

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

14.00.13 - нервные болезни

14.00.16 - патологическая физиология

Комплексная оценка состояния больных в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы (клинико-патогенетическое исследование)

Маликов Алексей Сергеевич

Санкт-Петербург 2009

Работа выполнена в Муниципальном бюджетном учреждении здравоохранения города Новосибирска «Городской клинической больнице № 1».

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Щербук Юрий Александрович; доктор медицинских наук Стрельников Александр Анатольевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дергунов Анатолий Владимирович;

доктор медицинских наук, профессор Можаев Станислав Васильевич;

доктор медицинских наук, профессор Лабзин Сергей Владимирович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова»

Защита состоится « » 2009 г. в 10 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.090.01 в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова по адресу: 197089, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д.6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова

Автореферат разослан « » 200 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Юрков И.В.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

На сегодняшний день проблема отдаленного периода ЗЧМТ, в частности, такие вопросы, как прогнозирование течения процесса, адекватная клинико-патофизиологическая и экспертная оценка, и, особенно, вторичная профилактика осложнений имеют важное социально-экономическое и общемедицинское значение. Между тем, многие вопросы этой проблемы изучены недостаточно, некоторые из них остаются дискуссионными (Ромоданов А.П. с соавт., 1984, 1986, 1988; Вологодская Н.Е. с соавт., 1988; Георгиева С.А., с соавт., 1993; Гайдар Б.В., 1998, 2002; Яхно Н.Н. с соавт., 2001; Дралюк Н.С. с соавт., 2006; Лебедев Н.В. с соавт., 2008).

Согласно статистическим данным Всемирной Организации Здравоохранения частота закрытых черепно-мозговых травм (ЗЧМТ) возрастает в среднем на 2% в год и по данным различных авторов составляет от 50 до 70% в общей структуре травм. Медико-социальное значение ЗЧМТ обусловлено преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста. В Российской Федерации повреждения головного мозга ежегодно получает 1млн. 200 тысяч человек, из которых 100 тыс. признаются инвалидами, причем 40-60 % из них второй и первой групп. (Шогам И.И. с соавт., 1992; Михайленко А.А. с соавт., 1993; Косичкин М.М. с соавт., 2000; Мякотных В.Э. с соавт., 2002; Дралюк Н.С. с соавт., 2006; Лебедев Н.В. с соавт., 2008).

С момента воздействия механической травмы появляется и непрерывно нарастает восходящий к структурным элементам головного мозга (ретикулярная формация, таламус, кора больших полушарий) мощный болевой поток, вызванный повреждением нервных элементов органов и тканей. Все это мобилизует и изменяет функции сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной, иммунной и других систем организма (Коновалов А.Н. с соавт., 1994; Климко Н.Н. с соавт., 1988; Шанин Ю.Н. с соавт., 1996; Попов Ю.В. и др., 1998; Гусев Е.И. с соавт., 2000; Шаляпина В.Г., 2005; Дралюк Н.С. с соавт., 2006; Дралюк М.Г. с соавт., 2006; Лебедев Н.В. с соавт., 2008; Raskin N.H. et al., 1980; Zimmerman M., 1981; Greenberg M., 1997; Kiefer M. et al., 2003; Stratmoen J., 2005).

Изменения в иммунной, нейроэндокринной и других системах организма в ответ на механическое повреждение связано с рядом факторов, которые необходимо учитывать при разработке лечебно-диагностических мероприятий: характер механической травмы (Георгиева С.А. и др., 1993), наличие шока и степень его тяжести, исходный иммунный и нейроэндокринный статус (Осетров А.С., 1993; Одинак М.М., 1995; Шанин Ю.Н. с соавт., 1996; Дралюк Н.С. с соавт., 2006; Дралюк М.Г. с соавт., 2006; Горобец Л.Н., 2007; Тель Л.З., 2007; Лебедев Н.В. с соавт., 2008).

Цель исследования: выявить патогенетические закономерности течения и исходов отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы с учетом степени ее тяжести для обоснования дифференцированного подхода к лечению и создания индивидуальных реабилитационных программ.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления отдаленного периода ЗЧМТ различной степени тяжести с катамнезом до 3 лет и более 10 лет.

2. Охарактеризовать наиболее типичные нейровизуализационные изменения в разные сроки отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы.

3. Выявить взаимосвязь между изменениями в сонных артериях, церебральной гемодинамикой и состоянием резерва ауторегуляции.

4. Проанализировать изменения параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета и выявить их зависимость от тяжести полученной травмы.

5. Изучить состояние стрессреализующей и стресслимитирующей систем и установить взаимосвязь нейроэндокринных изменений с тяжестью полученной травмы.

6. Провести сравнительный анализ клинических, неврологических, иммунологических, нейроэндокринных и нейровизуализационных показателей в разные сроки отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы и определить критерии ее течения и исхода.

Научная новизна.

В результате исследования особенностей течения отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы в разные сроки катамнестического наблюдения с применением единого диагностического алгоритма изучены:

- клинические, неврологические, нейропсихологические особенности у больных в разные сроки отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы с учетом степени тяжести полученной травмы;

-оценена роль факторов, влияющих на неблагоприятное течение отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы;

-выявлены неблагоприятные маркёры функционального восстановления больных в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы;

-описаны наиболее типичные нейровизуализационные изменения и показана их неспецифичность в различные сроки отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы с учетом степени тяжести полученной травмы, дана оценка корреляции нейровизуализационных параметров с клиническими проявлениями и степенью тяжести травмы;

-клинически и статистически доказана взаимосвязь между изменениями сонных артерий на экстракраниальном уровне у больных с различной степенью тяжести полученной закрытой черепно-мозговой травмы в отдаленном периоде и показана роль степени тяжести закрытой черепно-мозговой травмы в развитии морфологических изменений в отдаленном периоде, установлена взаимосвязь между изменением ауторегуляции мозгового кровотока в отдаленном периоде и степенью тяжести полученной травмы;

-изучено изменение активности гуморального и клеточного звена иммунной системы у больных в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы различной степени тяжести;

-изучен клеточный состав цереброспинальной жидкости у больных в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы различной степени тяжести получены данные, свидетельствующие о превалировании в цереброспинальной жидкости Т-клеток с хелперно-индукторными свойствами, что подтверждает включение клеточного звена иммунной системы в патогенез отдаленного периода травмы;

-показано, что у пациентов с легкой и среднетяжелой закрытой черепно-мозговой травмы с катамнезом до 3-х лет отмечается существенное повышение активности стрессреализующей и стресслимитирующей систем организма, в то время как при тяжелой травме содержание гормонов существенно снижается;

-определены комплексные клинико-неврологические, нейро-психологические, нейровизуализационные, допплерографические, иммунологические и нейроэндокринологические критерии прогноза течения и исходов закрытой черепно-мозговой травмы с учетом степени тяжести полученной травмы;

-показано единство патогенетических механизмов в развитии различных клинических вариантов отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы различной степени тяжести.

Практическая значимость работы.

Полученные данные расширяют существующие представления о патогенезе формирования клинических, иммунологических и нейроэндокринных нарушений, их течения, степени компенсации, выраженности и локализации патоморфологических изменений, соотношения очаговых органических и нейродинамических расстройств в разные сроки отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы с учетом степени тяжести полученной травмы, что позволяет рассматривать различные клинические варианты этого процесса как детерминированную типовую реакцию.

Программа поэтапной реабилитации оказывает положительное влияние на качество жизни данной категории пациентов, снижая вероятность прогрессирования травматической болезни головного мозга. Использование традиционных методов исследования неврологических и нейропсихологических функций, применение международных клинических шкал с определением неврологического и когнитивного дефицита являются способом прогнозирования исхода отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы.

Результаты исследования могут ориентировать врачей первичного звена на раннее выявление неблагоприятных маркёров функционального восстановления в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы.

Примененный комплексный подход позволил прогнозировать течение и исходы закрытой черепно-мозговой травмы в различные сроки отдаленного периода в зависимости от степени тяжести полученной травмы, клинических, допплерографических, нейровизуализационных, иммунологических и гормональных показателей, а также создать индивидуальные комплексные реабилитационные программы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы зависят не только от преморбидного фона, характера полученной травмы, степени ее тяжести и комплекса вредных факторов и привычек, воздействующих на состояние больного в остром и отдаленном периоде травмы, но и от длительности периода катамнестического наблюдения, чем он длиннее, тем более сглаживается разница неврологических, нейропсихологических и когнитивных расстройств у пациентов с различной степенью тяжести травмы; наличие неблагоприятных маркёров течения отдаленного периода позволяют выработать дифференцированный подход к проводимым реабилитационным мероприятиям у каждой категории больных.

2. Наиболее частыми нейровизуализационными проявлениями в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы является гипотрофия вещества в сочетании с мелкоочаговыми мультифокальными изменениями, нарастающими с длительностью катамнестического наблюдения. В позднем отдаленном периоде более выражены последствия посттравматических изменений кровеносных сосудов. Нейровизуализационные изменения, выявляемые в различные сроки отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы, являются неспецифическими и не коррелируют с клиническими проявлениями и степенью тяжести полученной травмы.

3. Нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения имеют место при любой степени тяжести закрытой черепно-мозговой травмы в отдаленном периоде, выраженность их напрямую зависит от тяжести полученной травмы. Комплексная оценка состояния мозгового кровообращения ультразвуковыми методами диагностики в сочетании с клиническими и нейровизуализационными данными позволяет прогнозировать течение и исходы отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы.

4. Для всех клинических вариантов течения отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы характерны однонаправленные изменения иммунологических параметров, степень выраженности которых зависит от тяжести полученной травмы, глубины повреждения, распространенности патологического процесса и длительности катамнестического наблюдения: концентрация интерлейкина-1в, интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли-б в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости увеличивается по мере нарастания степени тяжести травмы, что позволяет расценивать данный факт как увеличение активности воспалительного процесса в нервной ткани.

5. Для больных в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы характерно существенное нарушение регуляции как клеточного, так и гуморального звеньев иммунной системы, проявляющееся прогрессивным снижением содержания про- и противовоспалительных цитокинов, снижением хелперно-индукторной субпопуляции Т-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса, естественных киллеров и В-лимфоцитов, на фоне повышения процентного содержания супрессорно-эффекторной субпопуляции Т-клеток, находящееся в прямой зависимости от степени тяжести полученной травмы.

6. У пациентов с легкой и среднетяжелой закрытой черепно-мозговой травмы с катамнезом до 3-х лет отмечается существенное повышение активности стрессреализующей и стресслимитирующей систем организма, в то время как при тяжелой травме содержание гормонов существенно снижается; по мере нарастания сроков катамнестического наблюдения отмечается прогрессивное снижение активности стрессреализующей и стресслимитирующей систем в зависимости от степени тяжести перенесенной травмы, что свидетельствует о дезорганизации нейроэндокринной системы.

7. Комплексная оценка клинических, неврологических, иммунологических, нейроэндокринных, допплерографических и нейровизуализационных показателей в различные сроки отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы с учетом степени тяжести полученной травмы позволяет прогнозировать ее течение, исходы и выявлять возникновение осложнений. Динамическое наблюдение пациентов позволило обосновать целесообразность и высокую эффективность дифференцированного подхода к ведению каждой категории больных в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы. Полученные в результате исследования данные дают возможность оптимизировать дифференцированный подход в лечении больных с различными сроками катамнестического наблюдения.

Апробация работы. Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации докладывались и обсуждались на городских, областных, республиканских конференциях и съездах неврологов, на межкафедральном совещании, в том числе:

-Всероссийский научный конгресс с международным участием «В.М.Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность», Казань, 27-30 июня 2007 г.;

-Научно-практическая конференция «Современные аспекты нейрореабилитации», Москва, 18-19 мая 2007 г.;

-Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы лечения больных с геморрагическим инсультом», Барнаул, 2008 г.;

-5-ая Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы неврологии», Новосибирск, 27 ноября 2008 г.;

-Заседания общества неврологов ( г. Новосибирск, г. Барнаул 2006, 2007, 2008, 2009 гг);

-XVI, XVII научно-практических конференциях «Актуальные вопросы современной медицины», Новосибирск, 2006, 2007 гг.

Внедрение результатов исследования. Основные положения работы включены в программу преподавания кафедр общей патологии, патологической физиологии, неврологии и нейрохирургии Новосибирского государственного медицинского университета и кафедры нейрохирургии и неврологии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного университета применяются при проведении научно-исследовательских работ сотрудниками кафедр, используются в диагностическом и лечебном процессах в Муниципальном бюджетном учреждении здравоохранения города Новосибирска «Клинической больнице № 1», а также клиники «МЕДЕМ» города Санкт - Петербурга, о чем имеются соответствующие акты внедрения.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 43 научные работы, в том числе 15 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, глав собственных материалов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 288 страницах машинописного текста, иллюстрирована 70 таблицами и 4 рисунками. Список литературы содержит 415 цитируемых источников, из них 241 отечественных и 174 зарубежных авторов.

2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинического материала.

Предметом изучения явились две группы больных.

Первая из них состояла из 312 человек в возрасте от 18 до 65 лет в отдаленном периоде ЗЧМТ различной степени тяжести с катамнезом до трех лет. Среди обследованных было 212 (67,9%) мужчин и 100 (32,1%) женщин, что объяснялось большей подверженности травматизму, преимущественно производственному и транспортному, лиц мужского пола.

Следующей категорией больных, включенных в дизайн исследования и представляющей интерес в связи с поставленными целями, явилась группа больных из 94 человек в возрасте от 29 до 65 лет в отдаленном периоде ЗЧМТ различной степени тяжести с катамнезом cвыше десяти лет. Среди обследованных также преобладали лица мужского пола: 52 (55,3%) мужчины и 42 (44,7%) женщины. Контролем служили показатели 58 здоровых лиц, распределение мужчин и женщин было равномерным.

Все пациенты были обследованы по единому диагностическому алгоритму, включающему в клиническое и неврологическое обследование, обследование с использованием наборов психометрических тестов, нейровизуализационные, допплерографические методы, комплексное иммунологическое и эндокринное обследование.

Неврологический осмотр проводился по общепринятой схеме с использованием традиционных методов, оценкой функций черепных нервов, двигательной и чувствительной сфер, оценкой мозжечковых функций и функций тазовых органов.

Для исследования высшей нервной деятельности использовались наиболее распространенные и удобные в применении психометрические методики: тест Mini - Mental State Examination, краткий опросник для определения психического статуса Short portable mental status questionnaire. Для выявления депрессивных расстройств (HDRS) использована шкала Гамильтона, также в протокол исследования были включены следующие методики: проба Шульте, Бурдона, Крепелина, пробы на речевую активность, кинетические пробы, а также тесты рисования часов, набор тестов на лобную дисфункцию и др. Данные исследования позволяют выявить когнитивные нарушения, а именно: нарушений памяти, внимания, концентрации, умственной работоспособности и психомоторной функции.

Для оценки эмоционального состояния использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии (A.S. Zigmond, R.P. Snaith, 1983).

Дуплексное сканирование (ДС) магистральных артерий шеи осуществлялось на ультразвуковой системе Acuson 128ХР/10 (США) линейным датчиком с частотой 7 МГц по общепринятой методике (сканирование в трех плоскостях) (Лелюк С.Э., Лелюк В.Г., 2003, 2004).

Транскраниальное дуплексное сканирование среднемозговых артерий (СМА) осуществляли секторным датчиком с частотой 2,5 МГц через транстемпоральное окно (Aaslid R.,1986; Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2003, 2004).

Для определения реактивности мозговых артерий применяли гипоксическую и нитроглицериновую пробы. В результате проведенных тестов вычисляли индекс реактивности и другие показатели кровотока.

Закрытую черепно-мозговую травму, в том числе и ее отдаленный период, рассматривается сегодня, прежде всего, как проблема адекватной церебральной перфузии и поддержания цереброваскулярной ауторегуляции.

В качестве функциональных нагрузочных проб, активирующих метаболический механизм ауторегуляции, использовали пробу с задержкой дыхания и гипервентиляционную пробу в модификации, предложенной Карповым Р.С., и Дудко В.А. Оценивали следующие показатели: индекс пульсации, индексы реактивности (ИР) на нагрузку, коэффициент Овершут (КО) (Свистов Д.В., 1993), индекс сдвига порога ауторегуляции (ИСПА), цереброваскулярной реактивности (ИЦВР) предложенный (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2003, 2004; Никитин Ю.М. и соавт., 1998), а также исследовали линейные параметры кровотока, структурные изменения сосудов, состояние комплекса интима-медиа в зависимости от тяжести полученной травмы.

В комплекс иммунологического обследования входило исследование в сыворотки крови СD3, СD4, СD8 +Т-лимфоцитов, CD20+В-лимфоцитов, CD16+NK-лимфоцитов, определение концентрации интерлейкинов 1-в, 4, 6 и фактора некроза опухоли-б в сыворотке крови и ЦСЖ, а также изучение С3 и С4 компонентов комплемента, Ig A, M и G классов в сыворотке крови и ЦСЖ и острофазовых белков (гаптоглобина и церрулоплазмина).

При исследовании стресс-реализующей системы и стресслимитирующей системы определяли количество АКТГ, кортизола и иммунореактивного в-эндорфина в сыворотке крови.

Нейровизуализационные методы исследования: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) проводились всем больным по общепринятым методикам.

Анализ данных производился с использованием статистических пакетов STATISTIKA 5.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для достижения поставленной цели были изучены две группы больных. Преобладание мужчины в первой группе объяснялось большей подверженности травматизму, преимущественно производственному и транспортному, лиц мужского пола. Поскольку именно транспортная и производственная травмы являются наиболее тяжелыми в остром периоде и наиболее неблагоприятны в прогностическом плане для отдаленного периода, наиболее выраженные посттравматические изменения мы наблюдали именно у лиц мужского пола. Уменьшение мужчин во второй группе достоверно отличалось (р<0,05) от показателей первой группы. Нами этот факт объяснялся меньшей продолжительностью жизни мужчин в связи с большей подверженностью их вредным привычкам, повторным ЧМТ, неблагоприятным социальным факторам, смертностью от интеркуррентных заболеваний и т.д., что не позволило им дожить до рубежа исследования. Неблагоприятными факторами, влияющими на течение и исходы отдаленного периода у мужчин, являются тяжелый физический труд, курение и злоупотребление алкоголем, для женщин - сопутствующие заболевания, длительное психо-эмоциональное напряжение и курение. Сочетание в анамнезе двух и более хронических заболеваний неблагоприятно влияет на отдаленный период ЗЧМТ и приводит к формированию более выраженных посттравматических изменений, а сама ЗЧМТ утяжеляет течение заболевания (xІ=4, 349, nґ=3, p<0,001, rк=0,832).

Существенное прогностическое значение имеет возраст на момент получения травмы: чем старше пациент, тем неблагоприятнее течение отдаленного периода. Среди обследованных нами больных с длительным катамнезом наиболее часто ЗЧМТ получали лица в возрасте 31-50 лет, что в совокупности составило 72,4% против 67,1 % в первой группе (р>0,05). Достоверно реже, чем в первой группе возраст получения травмы был старше 50 лет - 2,1% против 7,1% случаев (р<0,05). Отсутствие в данной категории больных лиц, получивших травму после 60 лет объяснялось нами тем, что они в силу различных причин не проживали после травмы 10 и более лет.

При анализе количества посттравматических изменений в отдаленном периоде ЗЧМТ в зависимости от возраста получения травмы нами было выявлено две тенденции.

Во-первых, как и в 1 группе более старший возраст является неблагоприятным фактором в плане развития посттравматических явлений в отдаленном периоде.

Во-вторых, при катамнезе более 10 лет во всех возрастных категориях пос ттравматические изменения наблюдались в 2 и более раз чаще.

При сопоставлении жалоб у больных в отдаленном периоде ЗЧМТ с катамнезом наблюдения до 3-х лет по мере утяжеления ЗЧМТ происходит повышение насыщаемости субъективными симптомами, преобладают нейродинамические нарушения. Нейропсихологические изменения характеризуются динамичностью и обратимостью и зависят от степени тяжести травмы.

При периоде катамнестического наблюдения более десяти лет происходит сглаживание разницы неврологических, нейропсихологических и когнитивных расстройств у пациентов с различной степенью тяжести травмы (xІ=112,7, nґ=3, p<0,001, rк=0,634).

При оценке неврологического дефицита были выявлены следующие тенденции. Если у больных после тяжелой ЗЧМТ удельный вес пирамидных нарушений увеличивался только на 6%, то в группе больных, перенесших легкую ЗЧМТ этот рост был почти в 3 раза больше (19%).

Чрезвычайно характерными для всех групп больных являлись изменения психики, которые наблюдались у 90,0% пациентов, перенесших тяжелую ЗЧМТ, у 33% с ЗЧМТ средней степени тяжести и у 23% больных, получивших ЗЧМТ легкой степени. Во всех группах был отмечен рост психоорганической симптоматики, особенно выраженный у больных, перенесших тяжелую ЗЧМТ (на 22%).

У больных в раннем отдаленном периоде изменения характеризовались динамичностью и обратимостью, то в позднем отдаленном периоде они отличались достаточной выраженностью и постоянством.

Характерными нейровизуализационными проявлениями в отдаленном периоде ЗЧМТ независимо от степени тяжести травмы являются гипотрофические изменения мозгового вещества в сочетании с мелкоочаговыми мультифокальными изменениями, нарастающие с длительностью катамнестического наблюдения (xІ=3,389, nґ=3, p<0,05, rк=0,570). В отдаленном периоде у больных с катамнезом более десяти лет выявляются более выраженные посттравматические изменения кровеносных сосудов. Нейровизуализационные изменения, выявляемые в различные сроки отдаленного периода у больных с закрытой черепно-мозговой травмой, являются неспецифичными и не коррелируют с клиническими проявлениями (r=0,27) и степенью тяжести (r=0,38) полученной травмы.

Одной из основных причин неудовлетворительных исходов ЗЧМТ являются вторичные повреждения мозга, пусковым механизмом которых являются нарушения церебральной гемодинамики.

Сравнительные ультразвуковые и допплерографические параметры состояния сонных артерий у пациентов в отдаленном периоде ЗЧМТ разной степени тяжести представлены в таблице 1.

Таблица 1 Сравнительные ультразвуковые параметры состояния сонных артерий у пациентов в отдаленном периоде ЗЧМТ разной степени тяжести

Показатели	Тяжелая ЗЧМТ (n=38)	ЗЧМТ средней тяжести (n=92)	Легкая ЗЧМТ (n=182)	Контрольная группа (n=34)
Диаметр ОСА, мм	6,59±0,54**	5,69±0,32*	5,67±0,34	5,720,42
Диаметр ВСА, мм	5,65±0,44	5,23±0,26*	4,88±0,48	4,930,38
Толщина КИМ, мм	1,24±0,31**	1,15±0,11*	1,07±0,21	0,890,22
Величина пульсации	1,19±0,07**	1,49±0,08*	1,39±0,22	1,320,15
Vps ОСА, см/с	61,81±12,31	63,49±12,33*	64,41±12,43	68,3521,3
Vps ВСА, см/с	53,19±13,11	53,12±14,91*	57,41±13,5	54,1214,6
PI	1,93±0,36**	2,13±0,41*	2,28±0,33	2,020,5

* - достоверное отличие от контрольной группы

** - достоверное отличие между группами с ЗЧМТ средней тяжести и тяжелой

Из которой следует, что у пациентов в отдаленном периоде легкой ЗЧМТ диаметр и показатели кровотока сонных артерий по абсолютным значениям не отличались от контрольной группы. Толщина КИМ, пульсация стенок в ОСА была достоверно больше, чем у пациентов контрольной группы (р<0,05).

Наметившаяся тенденция в группе больных в отдаленном периоде легкой ЗЧМТ получила полное развитие в группе больных с тяжелой ЗЧМТ. У большинства пациентов в отдаленном периоде тяжелой ЗЧМТ было выявлено достоверное увеличение диаметра ОСА, ВСА, а также показателей кровотока и сосудистой стенки в сравнении с группой контроля и пациентами в отдаленном периоде легкой ЗЧМТ (р<0,05). Группа больных с последствиями среднетяжелой ЗЧМТ по всем описанным показателям заняла промежуточное положение.

При изучении состояния мозгового кровотока в отдаленном периоде ЗЧМТ было установлено, что изменения ЛСК имеют место при всех клинических формах, независимо от вида и характера травмы. Динамика показателей мозгового кровотока представлена в таблице 2.

Таблица 2 Сравнительные показатели церебральной гемодинамики у больных с ЗЧМТ в различные сроки катамнестического наблюдения

Показатели Церебральной гемодинамики	Пациенты с тяжелой ЗЧМТ (n=38)	Пациенты с ЗЧМТ средней степени тяжести (n=92)	Пациенты с легкой ЗЧМТ (n=182)
Увеличенная ЛСК	2** (5,2%)	8* (8,7%)	52* (28,6%)
Нормальная ЛСК	2** (5,2%)	12 (13,0%)	26 (14,3)
Сниженная ЛСК	34** (89,6%)	72* (78,3%)	104* (57,1%)
Увеличенный PI	32** (84,4%)	48* (52,2%)	54* (29,7%)
Нормальный PI	4** (10,4%)	44* (47,8%)	128* (70,3)
Сниженный PI	2** (5,2%)	0 (0%)	0 (0%)
Асимметрия Кровотока	34** (89,6%)	54* (58,6%)	124* (68,1%)

* - достоверное различие между группами пациентов с легкой и среднетяжелой ЗЧМТ

** - достоверное различие между группами с тяжелой и среднетяжелой ЗЧМТ

Анализ данных показывает, что с течением времени ЛСК имеет тенденцию к нормализации и даже снижению, в то время, как изменение PI направлено в сторону его увеличения. Тенденция к снижению ЛСК по мере нарастания декомпенсации не случайна и отражает степень утяжеления состояния пострадавшего. По мере нарастания декомпенсации PI также достоверно увеличивался. Увеличение PI как правило сочетается с углублением степени нарушений ауторегуляции.

Показатели состояния мозгового кровотока и цереброваскулярного резерва в системе СМА представлены в таблице 3.

Таблица 3 Показатели состояния мозгового кровотока и цереброваскулярного резерва в системе СМА

Гемодинамические показатели	Группы обследованных	Р
	Основная	Контрольная
Vps, см/сек	78,4±11,07	96,5±9,27	Р>0,05
Ved, см/сек	39,3±8,92	41,3±9,34	Р<0,05
TAMX, см/сек	53,7±9,32	59,2±8,46	Р>0,05
RI, у.е.	0,53±0,04	0,56±0,03	Р>0,05
PI, у.е.	0,84±0,14	0,81±0,07	Р>0,05
SB, у.е.	37,9±15,71	38,1±12,22	Р<0,05
ИрСО2	1,22±0,09	1,2±0,08	Р<0,05
ИрО2	1,29±0,13	1,24±0,09	Р>0,05
КО	1,31±0,12	1,36±0,14	Р>0,05
ИЦВР	63,7±11,34	67,9±9,21	Р>0,05
ИСПА	0,94±0,13	1,03±0,09	Р>0,05

Исследование кровотока в бассейне СМА показало достоверное преобладание сосудистых реакций констрикторного типа при сохранении метаболического и миогенного механизмов ауторегуляции в отдаленном периоде ЗЧМТ.

Данные о содержании CD3+Т-лимфоцитов, в периферической крови у больных с закрытой черепно-мозговой травмой различной степени тяжести представлены на рисунке 1.

Рис 1 Содержание CD3+Т-лимфоцитов в крови у больных с ЗЧМТ различной степени тяжести в разные сроки катамнестического периода наблюдения (%)

Так, при изучении процентного содержания общей популяции Т-лимфоцитов в отдаленном периоде ЗЧМТ с различными сроками катамнестического наблюдения была прослежена следующая динамика. В раннем восстановительном периоде отмечалось снижение количества данной клеточной популяции прямо пропорционально тяжести черепно-мозговой травмы. В позднем восстановительном периоде у пациентов с легкой ЗЧМТ содержание CD3+Т-лимфоцитов не отличалось от контрольных значений и значений, зафиксированных в группах сравнения. При среднетяжелой закрытой черепно-мозговой травме содержание CD3+Т-лимфоцитов в крови также не отличалось от контрольных значений, но на 36% было выше значений, определяемых в группах сравнения. И наконец, при тяжелой ЗЧМТ в позднем восстановительном периоде отмечалось повышение содержания CD3+Т-лимфоцитов в периферической крови на 25% по отношению к контрольным значениям и на 171% - по отношению к значениям, зафиксированным в раннем катамнестическом периоде наблюдения. Содержание CD4+Т-лимфоцитов в крови у данной категории больных имело такую же динамику, как у CD3+Т-лимфоцитов.

Для нас представляло интерес изучения не только содержание общей популяции Т-лимфоцитов, но и отдельных субпопуляций данных клеток. Содержание CD8+Т-лимфоцитов отличалось от предыдущих показателей совершенно иной динамикой. В раннем восстановительном периоде содержание CD8+Т-лимфоцитов было обратно пропорционально степени тяжести травмы, а в позднем восстановительном периоде прослеживалась обратная динамика: по мере нарастания степени тяжести травмы увеличивалось процентное содержание CD8+Т-лимфоцитов.

Наиболее точно соотношение между лимфоцитами с хелперными и супрессорными свойствами отражает иммунорегуляторный индекс, который был изучен в данной работе. Изменение иммунорегуляторного индекса представлено в таблице

Таблица 4 Динамика иммунорегуляторного индекса крови у больных с ЗЧМТ различной степени тяжести в разные сроки катамнестического периода наблюдения (усл. ед.)

Степень тяжести	Катамнестический период до 3-х лет (M ± m)	Катамнестический период более 10 лет (M ± m)
Доноры	1,47±0,17
Легкая	1,12±0,12*	1,36±0,14 ?
Средняя	0,73±0,05*	1,04±0,09* ?
Тяжелая	0,41±0,02*	3,19±0,21* ?

Примечание: * - обозначены величины, достоверно отличающиеся от контроля, закрытый мозговой травма клинический

?- обозначены величины, достоверно отличающиеся от значений в группе сравнения

Из таблицы следует, что в раннем восстановительном периоде клеточное равновесие смещалось в пользу лимфоцитов с супрессорными свойствами, а в позднем восстановительном периоде - в пользу Т-лимфоцитов с хелперными и индукторными свойствами. По всей видимости, в раннем катамнестическом периоде на фоне острого стресса, каким является черепно-мозговая травма, организм пытается ограничить развитие иммунных реакций, и предотвратить еще один стресс - аутоиммунную атаку. В позднем катамнестическом периоде при тяжелой травме степень выраженности иммунных реакций нарастает и формируют своеобразный порочный круг развития аутоиммунного процесса.

Содержание CD20+В-лимфоцитов в периферической крови в период наблюдения до трех лет отмечалось снижение содержания CD20+В-лимфоцитов в крови, причем, чем тяжелее была травма, тем ниже было количество CD20+В-лимфоцитов в сыворотке крови. В период наблюдения пациентов свыше 10 лет изучаемый показатель достоверно отличался от контрольных значений только у пациентов с тяжелой закрытой черепно-мозговой травмой и был выше контрольных значений на 65%. То есть можно говорить о длительном подавлении на фоне травматического стресса и гуморального звена иммунной системы.

Содержание CD16+NK-лимфоцитов в крови при легкой закрытой черепно-мозговой травме на протяжении всего периода наблюдения достоверно не отличался от контрольных значений, не было различий в содержании CD16+NK-лимфоцитов и между группами сравнения. При черепно-мозговой травме средней степени тяжести отмечалось снижение данного показателя на 39% по отношению к контрольным значениям в группе пациентов, наблюдавшихся в первые 3 года после травмы, а в группе пациентов, наблюдавшихся в период более 10-и лет после травмы, содержание CD16+NK-лимфоцитов в сыворотке крови не отличалось от контрольных значений, но на 85% превышало значения данного показателя, определенные у пациентов с легкой ЗЧМТ. При тяжелой травме в содержании CD16+NK-лимфоцитов в крови была следующая динамика: их содержание было снижено в обеих группах наблюдения, разница между группами составила 82%, более выраженное снижение отмечалось в ранние сроки наблюдения. Таким образом, данные клетки были в большей степени подвержены супрессии на фоне травматического воздействия и в дальнейшем, по-видимому, не вовлекались в иммунные процессы. Учитывая сходные клеточные реакции в ответ на черепно-мозговую травму, мы можем предположить наличие регуляторной системы, способной координировать поведение клеток в ходе воспалительной реакции на травматическое повреждение.

Динамика интерлейкина-1в (ИЛ-1в) у больных в разные сроки катамнестического периода представлена на рисунке 2.



Рис.2 Содержание интерлейкина-1в в сыворотке крови у больных с ЗЧМТ различной степени тяжести в разные сроки катамнестического периода наблюдения (пкг/мл)

У больных с закрытой черепно-мозговой травмой легкой степени тяжести содержание ИЛ-1в в сыворотке крови не отличалось от контрольных значений на протяжении всего срока наблюдения. При ЗЧМТ средней степени тяжести и тяжелой закрытой черепно-мозговой травме в раннем катамнестическом периоде отмечалось снижение ИЛ-1в в сыворотке прямо пропорционально тяжести травмы; в период наблюдения более 10-и лет после травмы содержание данного цитокина не отличалось от контрольных значений и значений, определяемых у больных с легкой и среднетяжелой травмой. У больных с катамнезом более 10 лет с тяжелой травмой отмечалось повышение изучаемого показателя.

Интерлейкин-4 по направленности действия не относится к классическим провоспалительным цитокинам и характеризуется широким спектром действия на В-клетки, Т-клетки, тимоциты, макрофаги (повышение экспрессии Ia-антигенов), гемопоэтические предшественники, эозинофилы (поддерживает рост), нейтрофилы и эпителиальные клетки, влияет на изотопическое переключение синтеза IgE и IgG1 в В-клетках. Учитывая большую вероятность развития иммунных реакций в нервной ткани при черепно-мозговой травме, изучение содержания данного цитокина представлялось весьма интересным.

Содержание интерлейкина-4 (ИЛ-4) в крови у данной категории больных имело такую же динамику, как и ИЛ-1в.

Таким образом, все клинические варианты течения отдаленного периода ЗЧМТ у больных с катамнезом до трех лет характеризуются прогрессивным, связанным с тяжестью полученной травмы (t=6,92, nґ=1, p<0,001), снижением концентрации интерлейнинов-1в и -4, CD3+, CD4+, CD16+, CD20+ и иммунорегуляторного индекса, а также повышением процентного содержания CD8+, что свидетельствует о развитии вторичной комбинированной иммунной недостаточности. При длительности катамнестического наблюдения более десяти лет содержание интерлейнинов-1в и -4, интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли-б в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости, значения CD3+, CD4+, CD20+ и иммунорегуляторного индекса по мере утяжеления травмы (xІ=123,0, nґ=3, p<0,001, rк=0,700) повышались при одновременном снижении уровней CD8+ и CD16+, что позволяет расценивать данный факт как активацию гуморального звена иммунной системы и увеличение активности иммуновоспалительного процесса в нервной ткани.

Особый интерес врачей к Интерлейкину - 6 (ИЛ-6) связан с весьма разнообразным характером его действия, участием не только в процессе воспаления, но и в регуляции функций эндокринной системы и обмена веществ. ИЛ-6 можно рассматривать и как провоспалительный, и как противовоспалительный цитокин. Он вырабатывается не только клетками иммунной системы и вспомогательными клетками, обладающими иммунной функцией (моноцитами, макрофагами, лимфоцитами, эндотелиоцитами, астроцитами и клетками микроглии), но также многими клетками, не имеющими прямого отношения к иммунной системе.

При изучении концентрации ИЛ-6 и фактора некроза опухоли-б

(ФНО- б) в сыворотке крови у больных в отдаленном периоде ЗЧМТ было показано, что концентрации данных цитокинов превышала нормативное значение только у пациентов с тяжелой ЗЧМТ. В то же время у больных с данной патологий уровень ИЛ-6 и ФНО- б в цереброспинальной жидкости превышал контрольное значение уже у пациентов с легкой ЗЧМТ. Степень тяжести ЗЧМТ влияла на концентрацию ИЛ-6 и ФНО- б в ЦСЖ, причем у больных в отдаленном периоде тяжелой ЗЧМТ уровень данных цитокинов существенно превышал соответствующий сывороточный уровень.

О развитии системного воспалительного ответа при тяжелых ЗЧМТ, взаимосвязи нервных и иммунных механизмов говорят и показатели острофазовой реакции. Так у больных с последствиями среднетяжелой и тяжелой ЗЧМТ было выявлено повышение концентрации С3 компонента комплемента в сыворотке крови, а у пациентов с тяжелой травмой - и С4 компонента комплемента и церулоплазмина.

В то же время содержание гаптоглобина существенно повышалось в сыворотке крови у больных в отдаленном периоде тяжелой ЗЧМТ. По-видимому, это существенное повышение концентрации гаптоглобина связано с повышением содержания форменных элементов в ЦСЖ у пациентов со среднетяжелой и тяжелой травмой соответственно на 54% и 127% соответственно. Кроме того, при тяжелых ЗЧМТ в ЦСЖ возможно попадание эритроцитов, при гемолизе которых освобождается гемоглобин.

Интересно изменение содержания различных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости у больных в отдаленном периоде ЗЧМТ различной степени тяжести.

У больных в отдаленном периоде среднетяжелой и тяжелой ЗЧМТ было выявлено значительное превышение концентрации IgM в сыворотке крови по сравнению с контрольным уровнем. В то время как в ЦСЖ было отмечено более чем 2-х кратное повышение только у пациентов с тяжелой ЗЧМТ. По-видимому, данный факт свидетельствует о существенном повышении проницаемости гематоэнцефалического барьера.

В то же время, концентрация IgA в сыворотке крови и ЦСЖ отличалась от контрольного уровня только у больных в отдаленном периоде тяжелой ЗЧМТ. Она была соответственно на 32% и 25% ниже. Учитывая, что данный иммуноглобулин является секреторным, т.е. синтезируется плазматическими клетками в различные секреты, можно говорить, что снижение содержания IgA при наличии активированных В-лимфоцитов может свидетельствовать о нарушении переключения плазматических клеток с синтеза IgM на синтез IgA (Berczi I., Chow D.A., Sabbadini E.R., 1998, 2001). Вероятно, это связано с блокадой ФНО-б активности ИЛ-4, который стимулирует гуморальный иммунный ответ и способствует переключению синтеза иммуноглобулинов плазматическими клетками (Kepa L., Adamek B., Stolarz W., 1998).

Однако, говорить о блокаде механизмов переключения синтеза иммуноглобулинов вторичного иммунного ответа не приходится. При изучении содержания IgG в сыворотке крови и ЦСЖ было обнаружено их достоверное повышение в обеих биологических средах у больных в отдаленном периоде среднетяжелой и тяжелой ЗЧМТ (на 49% и 118% в крови, на 106% и 192% в ЦСЖ соответственно). Вероятно, что изменение в состоянии нейроиммунной системы приводит к активации вегетативных центров ЦНС, что в свою очередь может стимулировать иммунную систему.

Изучение гормональных взаимодействий при черепно-мозговой травме показало, что реализация ответа симпато-адреналовой системы происходит одновременно со стимуляцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензиновой систем. Ключевую роль в их одновременной активации играет кортиколиберин.

При исследовании основных гормонов стресс-реализующей системы - АКТГ и кортизола у больных ЗЧМТ различной степени тяжести были показаны следующие результаты, отраженные на графиках (Рис.3,4).



Рис. 3 Содержание АКТГ в сыворотке крови у больных с закрытой черепно-мозговой травмой различной степени тяжести в разные сроки катамнестического периода наблюдения (нг/мл)

Рис. 4 Содержание кортизола в сыворотке крови у больных с закрытой черепно-мозговой травмой различной степени тяжести в разные сроки катамнестического периода наблюдения (нмоль/л)

Из приведенных графиков следует, что у больных с катамнезом наблюдения до трех лет с последствиями ЗЧМТ тяжелой степени тяжести выявлялось снижение концентраций как АКТГ, так и кортизола (на 48% и 26% соответственно). Известно, что тяжелые ЗЧМТ как в остром, так и отдаленном периодах могут сопровождаться развитием гипопитуитаризма, который характеризуется снижением в основном синтеза и секреции АКТГ и гормона роста. При этом снижения уровня АКТГ в сыворотке крови сопровождается адекватным снижением содержания кортизола, что свидетельствует об адекватном ответе коры надпочечников. Именно у этих больных были выявлены наиболее существенные изменения в иммунной системе: снижение уровней про- и противовоспалительных цитокинов, общего количества лимфоцитов, процентного содержания хелперно-индукторной субпопуляции Т-лимфоцитов, NK-клеток и В-лимфоцитов при самом высоком содержании супрессорно-эффекторной субпопуляции Т-лимфоцитов в раннем катамнестическом периоде наблюдения. По-видимому, при тяжелой ЗЧМТ происходит нарушение взаимоотношений между нервной, иммунной и эндокринной системами, что служит основой для развития клинических проявлений эндокринной патологии и вторичной иммунологической недостаточности.

Важно отметить, что изменения одного из основных показателей стресслимиттирующей системы - в-эндорфина у больных в раннем катамнестическом периоде наблюдения в зависимости от степени тяжести полученной ЗЧМТ практически повторяют показатели АКТГ и кортизола. У пациентов с ЗЧМТ легкой и средней степенями тяжести содержание данного опиоидного пептида было достоверно выше контрольного значения (на 66% и 30% соответственно), а у больных, получивших травму тяжелой степени - на 26% ниже. В то же время даже повышение уровня иммунореактивного в-эндорфина у больных с травмами легкой и средней степени тяжести практически не оказывает существенного значение на иммунную и эндокринную системы, за исключением повышения генерации CD8+-лимфоцитов, обладающих преимущественно супрессорно-эффекторной активностью, что, вероятно, имеет значение в предупреждении развития аутоиммунной патологии.

У больных в позднем отдаленном периоде (с катамнезом более 10 лет), получивших ЗЧМТ легкой и средней степени тяжести, концентрация АКТГ в сыворотке крови не отличалась от показателей контрольной группы, но была достоверно ниже (на 48% и 2,9 раза соответственно) показателей, определяемых у пациентов с меньшей продолжительностью катамнестического наблюдения. При этом содержание кортизола в сыворотке крови у больных с легкой ЗЧМТ не отличалось от контроля, а с травмой средней степени тяжести - было существенно ниже (на 20%) контрольных значений. У больных, получивших тяжелую ЗЧМТ, в позднем отдаленном периоде содержание АКТГ было в 2,7 раза ниже контрольных значений и на 48% ниже значений, определяемых у пациентов в раннем отдаленном периоде, а концентрация кортизола ниже на 49% и 31% соответственно. Более длительный период после перенесенной травмы, вероятно, приводит к снижению активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, которая у больных с легкой и среднетяжелой ЗЧМТ проявляется отсутствием реакции этой системы на внешнюю и внутреннюю стимуляцию, а у пациентов с тяжелой травмой - развитием выраженного гипопитуитаризма и, следовательно, гипокортицизма (Beck-Peccoz P., 2005). Интересно отметить, что у пациентов с длительным катамнезом наблюдения после легкой и среднетяжелой травмы, показатели гуморального и клеточного звеньев иммунной системы практически не отличались от контрольных значений, за исключением иммунорегуляторного индекса, уровень которого у больных со среднетяжелой травмой был достоверно ниже контроля. Это обстоятельство позволяло нам считать, что столь длительный период после перенесенной травмы приводит к некоторой адаптации иммунной системы и восстановлению ее взаимоотношений с эндокринной системой. В то же время, некоторое повышение хелперно-индукторной активности Т-лимфоцитов, процентного содержания В-лимфоцитов и концентрации интерлейкина-4, может свидетельствовать о присоединении аутоиммунного компонента, что может способствовать ухудшению клинической картины и неблагоприятному варианту течения отдаленного периода. Резкое снижение концентраций АКТГ и кортизола у больных в позднем отдаленном периоде с тяжелой ЗЧМТ сопровождается существенным повышением про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови, общего количества лимфоцитов, процентного содержания CD4+, CD20+ и ИРИ, а также снижению процента CD8+ и CD16+ в периферической крови. Тяжелая ЗЧМТ по данным разных авторов в 50% случаев сопровождается развитием вторичной транзиторной недостаточности в отдаленном периоде (Пальцев М.А., Кветной И.М., 2008; Cohan P., Wang C., McArthur D.L. et al., 2005), а 30% больных после травматического повреждения головного мозга имеют дисфункцию передней доли гипофиза (Schneider M., Schneider H.J., Stalla G.K., 2005). Такое значительное угнетение гипофизарно-надпочечниковой системы у больных, получивших тяжелую травму головного мозга, приводит к выходу из-под нейроэндокринного контроля гуморального звена иммунной системы и присоединению асептического иммуновоспалительного процесса.

Изменение содержания иммунореактивного в-эндорфина в сыворотке крови больных в позднем отдаленном периоде в зависимости от степени тяжести ЗЧМТ было идентичным изменению кортизола.

Следовательно, у больных с катамнезом ЗЧМТ более 10-ти лет отмечается значительная дезорганизация работы нейроэндокринной и иммунной систем. Снижение концентрации иммунореактивного в-эндорфина у больных с последствиями тяжелой ЗЧМТ и в раннем, и более выраженное в позднем периодах наблюдения хорошо сочетается с более выраженными психическими нарушениями у этой категории больных. Важно отметить, что АКТГ и бета-эндорфин, известны как гуморальные факторы поддержки интереса к жизни. Известно также, что бета-эндорфин устраняет информационную перегрузку. Таким образом, у пациентов с легкой и среднетяжелой черепно-мозговой травмой с катамнезом до 3-х лет отмечается существенное повышение активности стрессреализующей (адренокортикотропный гормон и кортизол) и стресслимитирующей (в-эндорфин) систем организма (t=2,46, nґ=1, p=0,030 и t=- 0,172, nґ=1, p=0,045 соответственно), в то время как при тяжелой травме содержание гормонов существенно снижается; по мере нарастания сроков катамнестического наблюдения отмечается прогрессивное снижение активности стрессреализующей и стресслимитирующей систем в зависимости от степени тяжести перенесенной травмы (xІ=3,321, nґ=3, p<0,05, rк=0,560 и xІ=4, 211, nґ=3, p<0,001, rк=0,830 соответственно), что свидетельствует о дезорганизации нейроэндокринной системы.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления у больных в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы с катамнестическим периодом наблюдения до трех лет по коэффициенту насыщаемости субъективными симптомами находятся в прямой зависимости от степени тяжести и характера полученной травмы, преморбидного фона и комплекса вредных факторов и привычек, воздействующих на состояние больного в остром и отдаленном периоде, при этом преобладают нейродинамические нарушения, характеризующиеся динамичностью и обратимостью; чем длительнее период катамнестического наблюдения, тем более сглаживается разница неврологических, нейропсихологических и когнитивных расстройств у пациентов с различной степенью тяжести травмы.

2. Неблагоприятными факторами, влияющими на течение и исходы отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы у мужчин, являются тяжелый физический труд, курение и злоупотребление алкоголем, для женщин - сопутствующие заболевания, длительное психоэмоциональное напряжение и курение. Сочетание в анамнезе двух и более хронических заболеваний неблагоприятно влияет на отдаленный период закрытой черепно-мозговой травмы и приводит к формированию более выраженных посттравматических изменений, а сама закрытая черепно-мозговая травма утяжеляет течение заболевания. Наличие неблагоприятных маркёров течения отдаленного периода позволяют выработать дифференцированный подход к проводимым реабилитационным мероприятиям у каждой категории больных.