Небредовая ипохондрия при соматических, психических заболеваниях и расстройствах личности (психосоматические соотношения, психопатология, терапия)

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

14.00.18 - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Тема:

Небредовая ипохондрия при соматических, психических заболеваниях и расстройствах личности (психосоматические соотношения, психопатология, терапия)

Волель Беатриса Альбертовна

Москва - 2009

Работа выполнена в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук «Научный Центр Психического Здоровья РАМН» и ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава

Научный консультант: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Смулевич Анатолий Болеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Пантелеева Галина Петровна, профессор

доктор медицинских наук, Краснов Валерий Николаевич профессор

доктор медицинских наук, Сергеев Игорь Иванович профессор

Ведущая организация:

ФГУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росздрава»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской Академии медицинских наук «Научный Центр Психического Здоровья РАМН»

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Никифорова Ирина Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность проблемы. Исследование ипохондрических расстройств небредового регистра, учитывая их высокую распространенность не только в специализированной психиатрической сети [Rief W., Rojas G.. 2007; Noyes R. et al., 2008], но и в общемедицинской практике [Martin A., Jacobi F., 2006; Fergus T.A., Valentiner D.P, 2009], актуально как для психиатров, так и для широкого круга врачей иной профессиональной ориентации (соматологов), клинических психологов и представителей других специальностей, вовлеченных в сферу психосоматической медицины.

Вместе с тем в теоретическом плане квалификация небредовой ипохондрии (НИ) требует пересмотра целого ряда устоявшихся представлений и отказа от устаревших концепций. Проблемы психопатологии и нозологии, а также терапии НИ также далеки от разрешения.

Психопатологический анализ, представленный в исследовании, отражает назревшую к настоящему времени необходимость пересмотра круга расстройств, относимых к НИ. Актуальность такого пересмотра вытекает из потребности в коррекции в известном смысле полярных, вступающих в противоречие с клинической практикой, тенденций в концептуализации НИ. Так, на современном уровне знаний НИ остаётся дискуссионной категорией в отношении самой природы этого образования (клиническое - патохарактерологическое расстройство). В ряду психологических (психоаналитических) и бихевиористических теорий (конверсии, вегетативного невроза, внутренней картины болезни, патологического поведения в болезни, алекситимии, «тревоги о здоровье» и др.) ипохондрия концептуализируется в пределах патопсихологических формирований. При этом наряду с патопсихологическими расстройствами к НИ относятся и феномены заботы о здоровье, квалифицируемые в рамках категории «реакции в пределах ресурсов личности».

Среди исследований, выполненных с клинических позиций, НИ рассматривается как психопатологический феномен. Однако при этом также не определён ни синдромальный «объём», ни границы этого расстройства. Последнее обстоятельство обусловлено перекрыванием ипохондрии с целым рядом других психопатологических расстройств, а также с проявлениями соматической патологии. Ипохондрия, представляющая собой клиническую категорию, охватывает широкий круг патологических проявлений соматопсихической сферы, включающий такие фундаментальные психопатологические феномены, как расстройства телесного самосознания - образа и схемы тела, психосенсорные расстройства, коэнестезиопатии, соматизированная тревога и др. Однако в современных классификациях психических болезней (МКБ-10) ипохондрия интерпретируется в значительно более узких рамках соматоформных расстройств (Рубрика F4 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»; F45.2 «Ипохондрическое расстройство»), ограниченных невротической и тревожно-фобической симптоматикой (ипохондрический невроз), либо (по данным других публикаций) - как проявление конституциональных (нажитых) личностных аномалий.

В ряду психопатологических аспектов в качестве одной из наиболее существенных, не получивших на сегодняшний день окончательного разрешения, выступает проблема квалификации ипохондрии, представленная альтернативой: ипохондрия - метасиндромальное (вторичное - определяющее содержательную характеристику других психопатологических феноменов) либо примарное (самостоятельное) психопатологическое образование. Так, при всей правомерности аргументов в пользу квалификации ипохондрии как содержательного комплекса других расстройств [Hiller W. et al., 2002; Bornstein R.F., 2008; Снежневский А.В., 1983] нельзя не учитывать и позицию оппонентов такой интерпретации. В целом ряде публикаций, включая и наиболее современные [Stracevich V., Lipsitt D.R., 2001; Abramowitz J.S., Braddock A.E., 2008], приводятся вполне обоснованные клинические данные, свидетельствующие о возможности рассмотрения ипохондрии в качестве самостоятельного психопатологического феномена.

Настоящее исследование позволило наметить пути к преодолению накопившихся за последние десятилетия разногласий и определить с позиций достижений современной клинической психиатрии круг расстройств, относящихся к НИ.

Особую актуальность приобретают полученные в исследовании данные в отношении широкого круга малоизученных к настоящему времени ипохондрических состояний, формирующихся в рамках различных по нозологической природе заболеваний (соматическая патология - ипохондрия cum materia, эндогенно-процессуальные расстройства; ипохондрия, связанная с явлениями химической зависимости динамики расстройства личности).

Представленное в исследование ранжирование НИ, выступающей в рамках нозологически гетерогенных состояний в пределах единой психопатологической модели, открывает новые возможности для дальнейших фундаментальных и прикладных исследований ипохондрических расстройств.

Указанные аспекты проблемы в своей совокупности определяют цель и задачи настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования - создание современной психопатологической концепции НИ, определение клинической систематики ипохондрических расстройств небредового регистра, разработка основных принципов диагностики и методов терапии изученных расстройств, выполненных в духе современных тенденций развития клинической психиатрии.

Соответственно в работе решались следующие задачи:

построение теоретической модели НИ, представляющей континуум основных ипохондрических состояний;

типология ипохондрических расстройств, формирующихся в условиях хронических соматических заболеваний; оценка вклада конституционально-личностной и соматической патологии в проявления статики и динамики ипохондрических состояний различного типа;

разработка клинической характеристики ипохондрического тревожного психоза (соматопсихоза);

определение психопатологической структуры НИ при вялотекущей шизофрении; установление зависимостей, определяющих динамику/течение и прогноз изученных состояний;

анализ психопатологических характеристик НИ при расстройствах личности;

определение принципов оптимизации терапевтической тактики, прогнозирования эффективности лечения ипохондрических состояний на основе разработанной психопатологической модели НИ.

Научная новизна. Впервые на репрезентативном материале показано, что НИ представляет собой дименсиональную, формирующуюся в результате перекрывания двух психопатологических рядов - коэнестезиопатического и сопряженного с ним изменениями телесного самосознания личности (соматоперцептивная психопатия), структуру. Разработанная оригинальная психопатологическая модель создает условия для интерпретации соответствующего клинической реальности многообразия проявлений НИ. Впервые сформулированы и обоснованы психопатологические подходы к описанию и систематике ипохондрических состояний, формирующихся в условиях хронической соматической патологии. Установлена роль личностного и соматических факторов в формировании ипохондрических развитий. На основании имеющейся в нашем распоряжении казуистики сформулирована клиническая характеристика ипохондрических расстройств, сопоставимых с явлениями ипохондрического тревожного психоза (соматопсихоза). Представлена типологическая дифференциация вялотекущей ипохондрической шизофрении с течением по типу коэнестезиопатической, либо тревожной ипохондрии, определяющей клинический и социальный прогноз изученных форм эндогенно-процессуальной патологии. К новым клиническим фактам относится и психопатологическая характеристика НИ, формирующаяся в пределах динамики диссоциального расстройства личности (постаддиктивная ипохондрия). На основании обширного клинического материала обобщены результаты оценки эффективности и безопасности терапии у больных с ипохондрическими расстройствами небредового регистра.

Практическая значимость исследования. Выделение ипохондрии как самостоятельного психопатологического образования, реализованное в рамках проведенного исследования, а также определение четких границ этого расстройства, способствует решению наиболее сложных лечебных и организационных проблем: распознавание и своевременная диагностика, рациональная терапия широкого контингента больных как общемедицинской, так и специализированной психиатрической сети, обнаруживающих признаки коэнестезиопатических, тревожно-фобических и других ипохондрических состояний. Благодаря данным, полученным в исследовании, минимизируется возможность ситуации, когда в связи с трудностями диагностики (невротическая, постаддиктивная и другие варианты ипохондрии) проводятся необусловленные соматическим состоянием пациента, а иногда и небезразличные для здоровья многочисленные дорогостоящие, в том числе и инвазивные (ограниченная\circumscripta ипохондрия), вмешательства. Особое значение для медицинской практики приобретают разработанные в исследовании клиническая характеристика и критерии диагностики соматопсихоза. В связи с манифестацией острых соматовегетативных расстройств, алгий, гипертермии, потерей веса проявления ипохондрического тревожного психоза (соматопсихоза) представляют наибольшие трудности для распознавания истинной природы страдания. Клиническая дифференциация ипохондрических расстройств, представленная в работе, позволила выделить состояния круга аберрантной ипохондрии, протекающие с явлениями гипо- или анозогнозии, требующих в условиях ургентной соматической патологии срочного вмешательства медицинской, в том числе и психиатрической, службы. На основе полученных данных разработаны конкретные рекомендации по терапии с применением психофармакологических средств последних генераций и психотерапевтических методик, позволяющих оптимизировать лечебный процесс у изученного контингента больных.

Полученные разработки внедрены в учебно-методическую работу кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава, а также в практику Московской клинической психиатрической больницы №1 им. Н.А. Алексеева, поликлиники №171 г. Москвы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Небредовая ипохондрия - самостоятельное психопатологическое образование, формирующееся в результате перекрывания двух психопатологических рядов - коэнестезиопатического и сопряженного с ним изменениями телесного самосознания личности (соматоперцептивная психопатия).

2. На синдромальном уровне ипохондрические расстройства гетерогенны и подразделяются на невротическую, сверхценную, ограниченную (circumscripta), аберрантную и псевдоневрастеническую ипохондрию.

3. Соматогенно провоцированные развития (ипохондрия cum materia) - затяжные ипохондрические состояния, типологическая структура и адаптационные репертуары которых определяются воздействием патогенетически различных (соматогенных, конституциональных и аутохтонных) преципитирующих факторов.

4. Ипохондрический тревожный психоз (соматопсихоз) - комплексное психопатологическое образование (дизестетические кризы, трофические нарушения, коэнестезиопатии, достигающие уровня телесных галлюцинаций и фантастических сенестопатий, аффективные и анксиозно-фобические расстройства), манифестирующее в рамках нозологически гетерогенных состояний.

5. Постаддиктивная ипохондрия - расстройство спектра медицинской аддикции, формирующееся в рамках фазной динамики расстройства личности с врожденной патологией влечений.

6. Ипохондрические расстройства при вялотекущей шизофрении психопатологически гетерогенны и дифференцируются на два типа: коэнестезиопатическую (с преобладанием патологических телесных сенсаций, перекрывающихся с астеническими симптомокомплексами, с быстро нарастающей социальной дезадаптацией и формированием астенического дефекта) и тревожно-ипохондрическую (соматизированная тревога с паническими атаками, нозо- и танатофобией, сопровождающиеся медленным нарастанием психопатоподобных и шизоидных изменений) шизофрению.

7. Оказание своевременной и квалифицированной помощи больным с расстройствами круга НИ предполагает использование возможностей сочетанного психофармако- и психотерапевтического воздействия.

Публикации результатов исследования. Данные диссертационной работы доложены на 8-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007); 3-м Национальном конгрессе по Социальной психиатрии (Москва, 2008); заседании Правления и Президиума Российского Общества Психиатров (Москва, 2009); на межотделенческой конференции Учреждения Российской Академии Медицинских Наук «Научный Центр Психического Здоровья РАМН» (Москва, 2009). По материалам диссертации опубликовано 23 научные работы, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на ….. страницах машинописного текста (основной текст…., указатель литературы….) и состоит из введения, восьми глав, приложения, заключения и выводов. Библиографический указатель содержит наименований (из них отечественных, иностранных). Главы включают обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, результаты собственных наблюдений. Приведено 8 клинических наблюдений, 13 таблиц и 30 рисунков.

Материалы и методы исследования. Исследование выполнено в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - акад. РАМН, проф. А.Б. Смулевич) Учреждения Российской Академии Медицинских Наук «Научный Центр Психического Здоровья РАМН» (директор - академик РАМН, проф. А.С. Тиганов) и на кафедре психиатрии и психосоматики ФППОВ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава (и.о. ректора - академик РАМН, проф. С.В. Грачев).

Изученная выборка (347 пациентов), предусматривающая охват ипохондрических состояний как cum, так и sine materia, сформирована из числа больных, обследованных стационарно в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук «Научный Центр Психического Здоровья РАМН» (140 наблюдений), в психиатрических больницах г. Москвы (12 наблюдений) и амбулаторно (21 наблюдение) - в общесоматических поликлиниках. В исследование также были включены 174 больных, наблюдавшихся на базе Межклинического психосоматического отделения (заведующий - акад. РАМН, проф. А.Б. Смулевич) при клинике кардиологии (директор - профессор, д.м.н. А.Л. Сыркин), клиники факультетской терапии им. В.Н. Виноградова (директор - проф., д.м.н. В.А. Сулимов), клиники кожных болезней (директор - проф., д.м.н. О.Л. Иванов) ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава, Российского онкологического научного центра (РОНЦ) им. Н.Н. Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН, проф., д.м.н. М.А. Давыдов), Гематологического научного центра РАМН (директор - академик РАН и РАМН, проф. д.м.н., А.И. Воробьёв).

За основу синдромальной квалификации ипохондрических состояний приняты признаки, используемые в МКБ-10 для характеристики "Ипохондрического расстройства" (F45.2). Однако для более адекватного решения задач исследования эти признаки были дополнены таким образом, чтобы уже при формировании выборки создавались условия для изучения полного спектра расстройств, составляющих картину НИ. Были выделены следующие критерии включения:

Блок «А». Психопатологические расстройства, отражающие нарушение телесного самосознания:

· доминирование в клинической картине патологических телесных сенсаций;

· восприятие телесных сенсаций как признака серьезного, угрожающего жизни заболевания;

· фиксация на деятельности внутренних органов;

Блок «Б». Тревожно-фобические расстройства, реализующиеся паттернами «тревоги о здоровье»:

· повышенная мнительность в отношении собственного здоровья;

· тревожные опасения за здоровье, выражающиеся в многократных попытках получить заверенья врачей о благополучном состояния организма;

· ипохондрические фобии, достигающие уровня нозомании (страх уже произошедшего поражения организма неизлечимой болезнью), сопровождающиеся навязчивостями повторного контроля;

Блок «В». Ипохондрическое поведение:

1) в условиях соматического заболевания:

· преувеличенная, превосходящая объективные основания забота о здоровье;

· методы «исцеления» недугов с помощью нетрадиционных способов терапии и самолечения;

· поиск повторных консультаций специалистов и диагностических обследований;

2) вне соматического заболевания:

· отрицание аргументов медицинского обследования, свидетельствующих о необоснованности предъявляемых жалоб;

· «активное» (ношение при себе набора «необходимых» лекарственных средств, нахождение вблизи медицинских учреждений) и «пассивное» (отказ от просмотра телепередач, затрагивающих темы болезни, общения с людьми, страдающими тяжелой соматической патологией и пр.) избегающее поведение.

В изученную выборку вошли пациенты, возраст которых на момент обследования варьировал в пределах от 18 до 75 лет, а длительность ипохондрических расстройств составила не менее 1 месяца.

Критерии исключения: признаки манифестного шизофренического/шизоаффективного/аффективного психоза; органического психического расстройства (F00-F09 по МКБ-10), психических и поведенческих нарушений вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19), умственной отсталости (F70-F79), а также наличие симптомов тяжелой соматической патологии, затрудняющей обследование пациентов.

Изученные состояния были распределены по следующим клиническим группам, соотносимым с диагностическими рубриками МКБ-10:

1) Ипохондрия cum materia: ипохондрические развития, связанные с соматическим заболеванием (142 набл.) и ипохондрический тревожный психоз\соматопсихоз (3 набл.) В двух случаях проявления соматопсихоза (без сопутствующей соматической патологии) формировались в рамках динамики расстройства личности и вялотекущей шизофрении и были включены в соответствующие клинические группы. - «Психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, квалифицированными в других разделах (F54)»;

2) Ипохондрия sine materia: невротическая (органо-невротическая) ипохондрия (67 набл.) - «Ипохондрическое расстройство» (F45.2); конституционально обусловленные и нажитые ипохондрические расстройства личности (35 набл.) - «Расстройство зрелой личности и поведения у взрослых» В рамках настоящего исследования расстройства личности рассматриваются не только в качестве преморбида шизофрении или латентного ее течения, но и как самостоятельное заболевание, обнаруживающее собственный стереотип развития и завершающееся неспецифическим для эндогенного процесса дефектом. О правомерности клинического сродства расстройств личности с психическими заболеваниями свидетельствуют данные ряда современных публикаций, выполненных на эту тему [Lopez-Ibor J , 2000; Jablensky A., 2002; Смулевич А.Б., 2009]. (F60-69); вялотекущая шизофрения (100 набл.) - «Шизотипическое расстройство» (F21.3, F21.4).

Ведущий метод исследования - психопатологический, обеспечивающий анализ как отдельных феноменов, так и их взаимосвязей в структуре ипохондрических синдромов. Привлечение катамнестического подхода (длительность катамнеза - 1 год) представлялось адекватным для суждения о динамике изучаемых состояний. Особенности клинического материала обусловили необходимость проведения всестороннего соматического и неврологического обследования пациентов. Каждый больной был консультирован терапевтом, неврологом, окулистом. В части случаев (98 наблюдений) были использованы дополнительные современные параклинические методы (лабораторный, электрокардиографический, электроэнцефалографический, проводились компьютерная томография и/или магнитно-резонансное исследование).

Разработка терапевтических методик проведена с использованием психометрического инструмента, позволяющего провести формализованную оценку эффективности и безопасности лечебных мероприятий. С этой целью применялись следующие стандартизованные шкалы: «Шкала тревоги Шихана» (CRAS), «Шкала общего клинического впечатления» (CGI) - подшкалы тяжести (CGI-S) и улучшения (CGI-I), «Шкала общих психопатологических и негативных симптомов шизофрении» (PANSS), «Шкала Гамильтона для оценки депрессии» (НDRS-21), «Шкала для оценки депрессии Монтгомери-Айсберг» (MADRS), «Визуальная аналоговая шкала интенсивности телесных cенсаций» (VAS-S), «Шкала оценки побочных эффектов» (Side effects rating scale - UKU).

Психотерапия (рациональная, поведенческая, когнитивная и гештальт-терапия), дополняющая в комплексе лечебно-реабилитационных воздействий медикаментозную терапию, проводилась (123 набл.) с учетом психопатологических характеристик ипохондрических состояний Психотерапия пациентам изученной выборки проводилась с участием ст.н.с. Учреждения Российской Академии Медицинских Наук «Научный Центр Психического Здоровья РАМН» к.п.н. Бесковой Д.В..

При статистической обработке данных применялся пакет компьютерных программ Statistica. Использовались данные описательной статистики: средние значения стандартного отклонения; оценка значимости различий проводилась при помощи критерия ч² (Пирсона-Фишера) и метода частотных таблиц (различия считали достоверными при р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве отправного пункта в настоящем исследовании принято представление об ипохондрии как «примарном» психопатологическом образовании. Такой подход представляется наиболее перспективным в изучении ипохондрических расстройств, так как создает условия для интерпретации соответствующего клинической реальности многообразия психопатологических проявлений НИ.

1. Психопатология небредовой ипохондрии. В рамках настоящего исследования разработана психопатологическая модель НИ, формирующаяся в результате перекрывания психопатологических образований двух осей - коэнестезиопатических нарушений (I ось) и расстройств личности (РЛ) (II ось). С позиции представленной модели нарушения коэнестезиопатического ряда включают следующие психопатологические образования: соматоформные расстройства (СФР), психалгии\идиопатические алгии, телесные фантазии, соматовегетативные нарушения, пароксизмальные сенестезии, овладевающие ощущения, гетерономные телесные сенсации и феномен отчуждения чувства тела. Для анализа патохарактерологических расстройств, наиболее полно отражающих врожденные свойства личности, предрасполагающие к формированию ипохондрических расстройств, избрана группа аномалий соматопсихической сферы - «соматоперцептивные психопатии» (по R. Lemke, 1951). Проявления соматоперцептивной психопатии (акцентуации) типологически гетерогенны, что сказывается на структуре коморбидных соотношений с расстройствами, расположенными по коэнестезиопатической оси, и соучастие в формировании различных ипохондрических синдромов. Соответственно были выделены: соматопатия (невропатический диатез), соматотония, соматоперцептивная психопатия с явлениями проприоцептивного диатеза (псевдосоматические кризы, не сопряженные с тревожно-фобическими и астеническими расстройствами) и сегментарной деперсонализации (эгодистонность к проявлениям телесной сферы).

Согласно разработанной в настоящем исследовании концептуальной модели клинические проявления НИ выступают в качестве континуума психопатологических образований, на одном полюсе которого преобладают расстройства коэнестезиопатического ряда (ранжируются по мере нарастания коморбидных связей с клиническими проявлениями соматоперцептивных психопатий), а на другом - синдромы, формирующиеся с преимущественным соучастием соматоперцептивных психопатий - личностной психопатологии (ранжируются по принципу минимизации коморбидных связей с расстройствами коэнестезиопатического ряда).

Типология ипохондрических состояний, разработанная на основании представленной в исследовании психопатологической модели, включает следующие синдромы:

Невротическая ипохондрия (96 набл.) Синдромообразующий симптомокомплекс невротической ипохондрии складывается из перекрывающихся проявлений коэнестезиопатии (CФР, органо-невротические, алгические и соматовегетативные нарушения) и явлений невропатического диатеза (вегетативная лабильность, сенсибилизация к инфекционным агентам, немотивированный субфебрилитет, «псевдоаллергические» и астенические реакции и пр.). В части случаев (45 набл.) невротическая ипохондрия реализуется в пределах истеро-ипохондрии. Клиническая симптоматика истеро-ипохондрии (острые соматовегетативные кризы, имитирующие ургентную соматическую патологию - инфаркт миокарда, приступ стенокардии, «острый живот») формируется при соучастии расстройств коэнестезиопатического ряда (конверсии, телесные фантазии, истералгии, вегетативные пароксизмы), выступающих в качестве производных соматоперцептивных симптомокомплексов гистрионного расстройства личности, «иллюстрирующих» с помощью гибких конверсионных механизмов стремление к принятию роли больного.

Cверхценная/постаддиктивная ипохондрия (39 набл). Клиническая картина определяется коэнестезиопатиями (генерализованные психалгии, вегететативные дисфункции и телесные фантазии, преходящие сенестезии, а также кинестетические, псевдовестибулярные и сенсорные нарушения) коморбидными проявлениям соматотонии. Определение «постаддиктивная» отражает принадлежность к континууму психопатологических расстройств, формирующихся на «почве» врождённой патологии влечений. Постаддиктивная ипохондрия, манифестируя в формате антиномного сдвига, имеет противоположную по отношению к аддикции направленность, по существу замещая прежние (сопровождающиеся аутодеструкцией) пристрастия тенденциями к самосохранению и самощажению. Коэнестезиопатическая составляющая представлена главным образом в дебюте сверхценной/постаддиктивной ипохондрии и реализуется телесными феноменами, сосуществующими со страхами нераспознанного, чаще сосудистого или неврологического заболеваний (инисульто-, кардиофобия), нередко вплоть до танатофобии. Клиническое пространство сверхценной/постаддиктивной ипохондрии определяется расстройствами, относящимися к кругу личностной психопатологии - нажитое ипохондрическое расстройство личности: стойкая фиксация на проблемах «пошатнувшегося здоровья», сосуществующая с «овладевающими представлениями» [Jaspers K., I976].

Ограниченная (circumscripta) ипохондрия (18 набл). Синдром ограниченной (circumscripta) ипохондрии складывается из перекрывающихся проявлений коэнестезиопатии (идиопатические алгии) и симптомокомплексов соматотонии, выступающей в половине случаев в качестве соматоперцептивной акцентуации паранойяльного расстройства личности. Соответственно особенностям конституциональной составляющей клиническая картина «circumscripta» ипохондрии определяется односторонней активностью пациентов, направленной на устранение «телесного страдания», которое приобретает характер ипохондрической одержимости. С присущим паранойяльным личностям упорством больные настаивают на проведении оперативных вмешательств с целью удаления «больного органа».

Псевдоневрастения (49 набл). Коэнестезиопатии в пределах псевдоневрастении (в отличие от формирующих НИ гомономных телесных сенсаций) выступают в форме психосенсорных, по существу гетерономных по отношению к нормальной телесной чувствительности, расстройств (сенестезии, сенестопатии, телесные фантазии), формирующихся на базе проприоцептивного диатеза. На первом плане в клинической картине - контрастирующие (одновременная манифестация ощущений «жара», «печения» и «холода»), фантастические, отражающие искажённые представления пациентов о явлениях, происходящих в организме, расстройства телесной чувствительности («голова - воздушный шар», «руки прилипают к полу», ощущение «кувыркания» сердца). В числе других проявлений псевдоневрастении - вычурный характер коэнестезиопатий в плане пространственной локализации (точкой приложения телесных сенсаций становятся вегетативно «молчаливые» органы - мягкое небо, перикард и пр.) и формально-геометрической организации (лишённые признаков объемности беспредметные линии, спирали), отражающий деформацию всей сферы телесного самосознания пациентов с проприоцептивным диатезом.

При этом, в отличие от пациентов с невротической ипохондрией, больные, обнаруживающие клинические признаки псевдоневрастении, эгодистонны по отношению к манифестации сенсопатий. В этих случаях проявлениям телесного неблагополучия чаще всего не сопутствуют тревожные опасения и ипохондрические фобии. Пациенты в меньшей степени озабочены собственным здоровьем, длительное время отказываются от посещения специалистов, нивелируется потребность в медицинской помощи.

Аберрантная ипохондрия (10 набл) формируется полностью за счет клинических проявлений сегментарной деперсонализации, относящейся к латентным свойствам личности и проявляющейся лишь при актуализации патологии внутренних органов. Аберрантная ипохондрия характеризуется недооценкой тяжести собственного состояния (отсутствие эмоциональной реакции на угрожающий смысл диагноза) со стремлением к минимизации представлений о возможной соматической катастрофе.

2. Ипохондрия cum materia. Ипохондрические развития при соматических заболеваниях. В качестве адекватной модели для клинического изучения соматически провоцированных ипохондрических расстройств в настоящем исследовании рассматриваются ипохондрические развития (ИР). При этом возможности клинического исследования не предполагают учёта всей совокупности факторов, влияющих на формирование ипохондрии. В клиническом плане, как это следует из данных ряда публикаций (модель реципрокных/взаимообменивающихся, обратных/ отношений [Vender S. et al., 2004; Chapman B.P., 2007]), наиболее релевантны основные, доступные психопатологическому анализу, составляющие звенья патогенеза ИР: конституциональное предрасположение на уровне расстройства личности (РЛ) и соматическое заболевание (СЗ).

Выборку исследования Обследование проводилось при участии врачей-психиатров - к.м.н. Медведева В.Э., к.м.н. Терентьевой М.А., к.м.н. Фроловой В.И., к.м.н. Самушии М.А., к.м.н. Выборных Д.Э., к.м.н. Шафигуллина М.Р., Поповой Е.А., Тросновой А.П., Яньшиной Т.П. составили 142 пациента (82 мужчин и 60 женщин, средний возраст - 49,7 ± 7,8 лет; 35 - больных кожными, 68 - с сердечно-сосудистыми и 39 онкологическими заболеваниями) состояние которых соответствовало следующим критериям ИР: длительность не менее 2-х лет; динамика в форме персистирующих ипохондрических расстройств; манифестация ипохондрического синдрома во временной и клинико-патогенетической (общие симптомы, амплификация, дублирование проявлений СЗ) связи с патологией внутренних органов - ипохондрия cum materia.

Избранные формы соматической патологии (кожные, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания) условно могут быть ранжированы в рамках континуума, на одном полюсе которого относительно благоприятно протекающие дерматологические, а на другом - наиболее злокачественные - онкологические заболевания. Сердечно-сосудистая патология занимает промежуточное между крайними формами положение и находится в центре континуума. Кожные заболевания (атопический дерматит, псориаз) при том, что характеризуются хроническим течением с периодическими экзацербациями, не угрожают жизни пациентов, не нарушают кардинальным образом социальной адаптации этой категории больных (практически все пациенты на протяжении болезни сохраняют свой профессиональный статус). Сердечно-сосудистая патология (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия) протекает с сердечными и сосудистыми катастрофами, представляет перманентную опасность для жизни пациентов, однако с сохраняющейся альтернативой, позволяющей жить. Больше чем у половины пациентов изученной выборки (53,3%) обнаруживались признаки снижения трудоспособности и профессионального стандарта. Онкологические заболевания (рак тела и шейки матки, желудка, опухоли яичников, лейкозы) с момента манифестации характеризуются плохим прогнозом с угрозой летального исхода. У этой категории пациентов обнаруживались значительно более драматические показатели снижения работоспособности (81,2%), формирующиеся при этом за относительно короткий период болезни.

Соматическое состояние Консультанты: кардиологи - проф., д.м.н. А.Л. Сыркин, д.м.н. Ф.Ю. Копылов, к.м.н. А.В. Добровольский, аспирант О.В. Мачильская; дерматологи - д.м.н. А.Н. Львов, к.м.н А.В. Миченко, аспирант А.А. Токаева; гематолог - к.м.н. Савенко Т.А; онкологи - член-корреспондент РАМН, проф. д.м.н. И.С. Стилиди, проф., д.м.н. В.В. Кузнецов, проф., д.м.н. В.А. Горбунова, к.м.н. Е.А. Мустахина оценивалось на основании диагноза, занесенного в историю болезни стационара или амбулаторную карту поликлиники на день осмотра.

Для анализа психологических факторов, соучаствующих в формировании ИР в условиях соматической болезни, части пациентам этой группы (96 из 142 наблюдений) проведено исследование механизмов психологической защиты с применением психометрических тестов Патопсихологический анализ проводился с участием ст.н.с. отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Учреждения Российской Академии Медицинских Наук «Научный Центр Психического Здоровья РАМН» к.п.н. Бесковой Д.А. (опросника реакции на болезнь [Prichard M.et al., 1974] и опросника LIFE SIYLE INDEX (LSI) [Plutchik R., Kellerman H., 1979], адаптированного и стандартизированного на российской выборке Романовой Е.С. и Гребенниковым Л.Р., 1996).

В результате проведенного клинического исследования выделено 7 типов ИР, отражающих основные тенденции соматогенно провоцированной ипохондрии.

1. Паранойяльное ИР наблюдалось в 16 случаях (из них 6 пациентов с кожной, 5 пациентов - с онкологической патологией, 5 - с сердечно-сосудистыми заболеваниями). Средняя длительность паранойяльного ИР -- 3,8±1,3 лет. Средний возраст пациентов -- 41,9±3,4 лет. Паранойяльное ИР чаще всего манифестирует у больных с акцентуацией по типу сегментарной деперсонализации, формирующейся на базе паранойяльного РЛ. Клиническая картина паранойяльного ИР определяется либо идеями изобретательства (разработка собственной концепции болезни и парамедицинских методов лечения, сопровождающихся иногда аутодеструктивными действиями), либо сутяжничеством: рентными (требования компенсации ущерба, причинённого СЗ) и эквитными (выявление ущерба, причинённого действиями медицинского персонала; обвинение сотрудников медицинских учреждений в ошибочной диагностике или неправильном лечении) установками.

2. Развитие по типу аберрантной ипохондрии наблюдалось в 10 случаях (из них 2 пациента с кожной, 4 - онкологической патологией; 4 - сердечно-сосудистыми заболеваниями). Средняя длительность развития по типу аберрантной ипохондрии составила 2,7±1,1 лет. Средний возраст пациентов -- 38,7±2,6 лет. При формировании аберрантной ипохондрии у лиц с явлениями сегментарной деперсонализации проявления патологии внутренних органов интерпретируется пациентами лишь как незначительные отклонения от нормы. Больные исключают возможность летального исхода (пациент знает, что при его болезни возможна смерть, но убежден, что благодаря «волшебному» исцелению его это не коснется), демонстрируют безразличие к угрожающим аспектам соматического недуга. В некоторых случаях аберрантная ипохондрия сопровождается дезадаптивным поведением [Strauss D.H., 1990], нередко препятствующим неотложной медицинской помощи, а также проведению лечебных процедур и реабилитационных мероприятий.

3. Развитие по типу сверхценной ипохондрии формировалось в 12 наблюдениях (из них 5 пациентов с кожной, 3 - с онкологической патологией; 4 - с сердечно-сосудистыми заболеваниями). Средняя длительность развития составила 4,2±1,8 лет. Средний возраст пациентов -- 48,5± 3,6 лет. ИР по типу сверхценной ипохондрии наблюдается у лиц с соматотонией и реализуется в пределах синдромов ригидной ипохондрии и рационализации терапии [Иванов С.В., 2002]. При формировании ригидной ипохондрии больные устанавливает жесткий, всесторонний регламент повседневной деятельности. Все медицинские назначения и рекомендации пациентами соблюдаются неукоснительно. При этом в одних случаях обнаруживается ипохондрическая фиксация на медикаментозных назначениях: всякие попытки заменить лекарственное средство встречают протест со стороны больного. В другой части наблюдений на первый план выступает повышенная мнительность в отношении клинических эффектов соматотропных препаратов. При синдроме рационализации терапии доминирует приверженность к нетрадиционным методам борьбы с болезнью (фитотерапия, аюрведа и пр.).

4. Развитие по типу маскированной ипохондрии формировалось в 14 случаях в условиях относительно благоприятного течения СЗ. В большинстве случаев маскированная ипохондрия наблюдается при кожной (атопический дерматит, псориаз легкого течения) патологии, в меньшей части наблюдений - при сердечно-сосудистой - в стадии компенсации: ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия невысокого функционального класса; редкие пароксизмы мерцательной аритмии при отсутствии острых сердечных или сосудистых катастроф и хронической сердечной недостаточности в анамнезе. Средняя длительность развития - 6,9±3,7 лет. Средний возраст пациентов -- 29,5± 7,8 лет. ИР по типу маскированной ипохондрии при раннем начале заболевания (до 7 лет) проявляется в начинающейся уже с юношеского возраста ассимиляции склада личности к проявлениям дерматологического заболевания как к облигатной составляющей обыденной жизни. При этом постепенно снижается общий уровень телесной перцепции, чувствительность к болевым ощущениям, вырабатывается своего рода «иммунитет» как к неприятным телесным ощущениям (при обострениях дерматологической патологии отмечается повышенная толерантность к дискомфорту, связанному с появлением зуда), так и внешним проявлениям недуга (редуцируется сенситивность, пациенты без стеснения появляются на людях даже в периоды обострений кожного заболевания). При манифестации СЗ в среднем возрасте (5 пациентов, страдающих сердечно-сосудистой патологией) признаки ИР появляются через 1/2-2 года после манифестации либо экзацербации сердечно-сосудистой патологии. По мере стабилизации соматического состояния обнаруживается тенденция к снижению аффекта тревоги до субклинического уровня, не отражающегося на поведении больных. Пациенты постепенно начинают «контролировать» болезнь: снижают количество употребляемых медикаментов в периоды стабилизации, не прибегают к приему всего необходимого набора соматотропных препаратов, самостоятельно купируя обострения СЗ (пароксизм мерцательной аритмии, приступ стенокардии).

5. Развитие по типу невротической ипохондрии наблюдалось в 47 случаях (у 13 пациентов обнаруживались признаки кожной патологии; у 18 - сердечно-сосудистого заболевания и 16 больных - опухолевого процесса). Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на то, что у большой части пациентов клинические проявления СЗ, хотя и не носили столь благоприятный (как в случае маскированной ипохондрии) характер, симптомы телесного недуга были компенсированы. Средняя длительность развития по типу НИ - 5,9±2,5 лет. Средний возраст пациентов -- 44,5± 8,6 лет. Клиническая картина ИР по типу невротической ипохондрии реализуется различными органo-невротическими нарушениями, амплифицирующими признаки актуального СЗ: со стороны сердечно-сосудистой системы (кардиалгии, усиленное сердцебиение, изменения частоты и ритма сердечных сокращений, увеличение амплитуды колебаний артериального давления и др.), кожи (зуд, жжение, стягивание кожи), органа-мишени опухолевого процесса (при раке желудка - гастралгии, при опухоли матки - ощущение онемения в нижней части живота, внутренней поверхности бедер), сопряженными с утрированной ипохондрической рефлексией.

6. Развитие по типу «новой жизни» формировалось у 11 пациентов при явлениях психосоматического стресса (острый инфаркт миокарда, аортокоронарное шунтирование (АКШ) - 9 наблюдений, злокачественные новообразования: лимфогрануломатоз - аллогенная трансплантация костного мозга, полисистемная химио- и радиотерапия - 2 наблюдения). Средняя длительность развития по типу «новой жизни» - 3,1±1,4 лет. Средний возраст больных -- 42,5± 5,9 лет. Несмотря на то что при развитии по типу «новой жизни» не обнаружено корреляций с каким-либо вариантом соматоперцептивной психопатии РЛ, анализ структуры конституциональных аномалий в изученных наблюдениях указывает на наличие следующих клинических особенностей. В ряду патохарактерологических расстройств пациентов превалируют пунктуальность, ответственность, склонность к формированию сверхценных идей (трудоголизм): «одержимость» работой, сосуществующая с идеей собственной неуязвимости. Манифестация ИР по типу «новой жизни» происходит либо вслед за инфарктом миокарда или АКШ, либо после удаления опухоли (на начальных этапах химио- или лучевой терапии). В этих случаях формируется тревожно-депрессивное состояние с явлениями танатофобии и острыми диссоциативными явлениями: отчуждение сознания собственного «Я» с феноменом «переоценки ценностей» [Самушия М.А., 2006]. Такого рода психопатологические проявления, определяющие дебют ИР, могут рассматриваться в рамках соматогенно провоцированного, но по структуре сопоставимого с аутохтонным, сдвига в самосознании, сопровождающегося «надломом» жизненной кривой и последующим формированием «новой» личности с изменением приоритетов и представлений о смысле бытия. В ситуации острой соматической катастрофы происходит полное изменение структуры личности с появлением ранее не свойственных (полярных по отношению к преморбидному складу), сопоставимых с аномалиями ипохондрического круга, патохарактерологических проявлений (нажитая ипохондрическая психопатия). По мере стабилизации соматического состояния после успешно выполненной операции АКШ или пересадки костного мозга, вопреки ожиданиям, ранее деловые люди с широким кругом служебных обязанностей и межличностных контактов по ипохондрическим соображениям отказываются от возобновления профессиональной деятельности. Определявшее до манифестации признаков СЗ и последующего оперативного вмешательства сознание полного контроля над собственной жизнью парадоксальным образом сменяется «потерей доверия к телу» [Feldman H., 1972]. Возникает не свойственная ранее озабоченность своим здоровьем, рефлексивное самонаблюдение. На первом плане в ряду ипохондрических симптомокомплексов - страх рецидива/повторения соматической катастрофы, сосуществующий с идеей создания комфортного существования в условиях пошатнувшегося здоровья. Ипохондрические опасения реализуются как снижением уровня притязаний (переход от трудоголизма к сугубо «бытовому» образу жизни), так и строгим выполнением врачебных рекомендаций, обеспечивающих возможность проективного контроля над ухудшением состояния с устранением факторов, способных в субъективном восприятии привести к прогрессированию болезни: снижение психоэмоциональных нагрузок; при крайних вариантах - смена места жительства (переезд в сельскую местность).

7. Развитие по типу ипохондрической дистимии формировалось у 32 пациентов (в 23 набл. при сердечно-сосудистой патологии и в 9 набл. - при раковом процессе) на отдаленных этапах соматических недугов, сопряженных как с развитием хронической сердечной недостаточности и множественным метастазированием раковой опухоли, так и возникновением ургентных или сопутствующих инфекционных (рак желудка, осложненный стенозом, перфорацией или кровотечением; развитие гнойного параметрита при опухоли матки; присоединение инфекции дыхательных и мочевыводящих путей при хроническом лимфоидном лейкозе) осложнений. Средняя длительность развития - 2,9 ± 1,4 лет. Средний возраст пациентов -- 52,5 ± 7,6 лет. Как и при предыдущем типе развития при ипохондрической дистимии не обнаружено каких-либо статически значимых корреляций с вариантом соматоперцептивной психопатии. Необходимо отметить, что на начальных этапах СЗ - в условиях компенсации соматической патологии и отсутствия угрожающих жизни осложнений со стороны внутренних органов, пациенты сохраняют адекватный стиль совладания (копинга) с болезнью. Клинические проявления ИР формируются на поздних этапах СЗ - в условиях утяжеления соматического состояния, сопровождающегося субъективно трудно переносимыми проявлениями (персистирующие жалобы на боли в различных частях тела при онкологическом заболевании, одышка, частые приступы стенокардии - при поражении сердца; повторные госпитализации) и сокращением всех видов привычной повседневной активности, обнаруживая отчетливый параллелизм с динамикой соматического статуса пациентов. Ведущими признаками клинической картины ипохондрической дистимии являются аффективные расстройства (подавленность, плаксивость, пессимистическая оценка перспектив лечения), сопровождающиеся астеническими (пациенты жалуются на потерю сил, беспомощность, любая деятельность сопряжена с необходимостью преодоления немощи, слабости) и ипохондрическими проявлениями. В ряду последних - стойкая фиксация на нарушениях функций организма (одышка, сердцебиение, неприятные болевые ощущения в области желудка и пр.), страх рецидива СЗ или возникновения ургентных состояний, опасения необратимой утраты социально-профессионального статуса, собственной недееспособности. В этих случаях у больных возникает ощущение «тупика» из-за неспособности решать тягостные для них проблемы, направленные на улучшение соматического благополучия, что проявляется резким ограничением собственной активности (пациенты проявляют безразличие к врачебным рекомендациям), избегающим поведением (отказываются от реабилитационных мероприятий). Наряду с ипохондрическими проявлениями в большинстве случаев в структуре ИР выявляются расстройства сна и аппетита, связанные непосредственно с биоритмами СЗ.

Представленная типология развитий отражает условия формирования соматогенно провоцированной ипохондрии и выявляет предпочтительные для определенной соматической патологии ИР: при дерматозах (с малопрогредиентным течением) - развития относительно благоприятного типа - маскированная ипохондрия; при сердечно-сосудистых и онкологических заболеваниях (с прогрессирующим ухудшением состояния - сердечная недостаточность, метастазирование опухоли) - более тяжелые развития - невротическая ипохондрия, ипохондрическая дистимия; при явлениях психосоматического стресса (сопряженные с риском для жизни хирургические вмешательства, острая манифестация/экзацербация СЗ) - развитие по типу «новой жизни».

Разработанная типология ИР, отражающая неоднозначное участие личностного и соматического факторов в формировании соматогенно провоцированной ипохондрии, лишь отчасти подтверждает концепцию реципрокных отношений (о которой упоминалось выше). При этом, как свидетельствуют полученные данные, возможны не только варианты, когда соматоперцептивная психопатия/РЛ и СЗ взаимодействуют «на равных» (невротическая и маскированная ипохондрия), но и другие ситуации - когда «движущей» силой в формировании ипохондрии является только один из преципитирующих патогенетических механизмов. Так, в одних случаях (паранойяльное ИР, аберрантная, сверхценная ипохондрия) в клинической картине ипохондрического синдрома обнаруживается четкий параллелизм с конституциональным/соматоперцептивным предрасположением, в то время как вклад СЗ (тип соматической патологии, уровень её тяжести, субъективная переносимость проявлений заболевания) не сказывается существенным образом на проявлениях и динамике ипохондрии. В других наблюдениях - ИР по типу «новой жизни» - соматическая вредность выступает как триггерный механизм, лишь провоцирующий аутохтонный сдвиг. И, наконец, при ипохондрической дистимии - симптоматика полностью определяется соматогенным фактором и практически не связана с преморбидными аномалиями личности.

Клинико-психологические характеристики ипохондрических развитий. Клинико-психологический анализ структуры ИР позволил выделить патопсихологические феномены соматогенно провоцированной ипохондрии и характеристики адаптационных реакций при НИ в условиях хронической соматической болезни.

На основании результатов проведенного исследования выделено 5 кластеров ИР, сходных по структуре адаптационного репертуара: с преобладанием тревожного аффекта, с преобладанием депрессивного аффекта, с формированием сверхценных образований, с выявлением гипонозогнозических проявлений и с формированием новой реальности.

Преобладание тревожного аффекта отмечается в рамках ИР по типу невротической ипохондрии и коррелирует с преобладанием незрелых психологических защитных механизмов, не позволяющих в достаточной степени нивелировать катастрофический смысл СЗ, что сопровождается появлением фобических расстройств, тревожно-ипохондрической фиксации на телесных сенсациях, нарастанием мнительности в отношении симптомов болезни. клинический соматический личностный небредовый ипохондрия