Преобладанию депрессивного аффекта соответствует развитие по типу ипохондрической дистимии и коррелирует в целом с бедностью адаптационного репертуара, недостатком приспособительных средств для совладания со стрессогенным воздействием СЗ.

При развитии со сверхценными образованиями (паранойяльная и сверхценная ипохондрия) выявлена общность внутренней структуры расстройств, предполагающих фиксацию на одном из факторов, связанных с СЗ: от скрупулезного контроля врачебных назначений до сенситивных идей отношения в связи с косметическим дефектом, обусловленным СЗ. Преобладание в структуре развитий кататимного компонента соответствует и особенностям адаптационного репертуара этих пациентов: превалируют психологические защитные механизмы «стенического» полюса («рационализация», «гиперкомпенсация»), отражающие тенденцию активного совладания - борьбы с болезнью.

Несмотря на выявленные общие патопсихологические феномены при аберрантной и маскированной ипохондрии (гипонозогнозические проявления), структура адаптационного репертуара при этих типах ИР существенно различается. Так, при аберрантной ипохондрии преобладание психологических защитных механизмов «гиперкомпенсации», «отрицания», «регрессии» соотносится с низкой комплаентностью этих пациентов, отказом от лечения, нарушениями лечебно-охранительного режима с обращениями к неадекватным видам активности, оказывающим негативное воздействие на состояние здоровья. При маскированной ипохондрии выявляется высокая активность «конструктивных» механизмов - «рационализации», «компенсации», коррелирующих с низким уровнем тревоги по поводу своего состояния, сочетающимся с соблюдением врачебных рекомендаций и выбором адекватных соматическому состоянию моделей поведения.

ИР по типу «новой жизни» соотносится с высокой активностью защитного механизма «регрессии» - ухода от «старой» реальности, включающей факт СЗ, отказа от активного совладания с болезнью и компенсаторного перехода к более низкому «энергосберегающему» уровню функционирования.

Выделение пяти кластеров ИР, качественно различающихся по внутренней психологической структуре реакции на болезнь, коррелирует с пятью основными тенденциями реакции на стресс: 1) бегство (страх, тревога), 2) отказ от борьбы (печаль), 3) борьба, 4) обесценивание угрозы, 5) изоляция. Объединенные в пределах кластеров ИР демонстрируют значительное сходство психологической структуры и значимо отличаются от развитий, входящих в другие кластеры. Общность результатов, полученных в группах с разными СЗ, свидетельствует в пользу предположения о единстве закономерностей формирования реакции на соматическую болезнь.

Ипохондрический тревожный психоз (соматопсихоз) относится к группе соматически-психопатологических (имплицированных) расстройств, формирующихся на соматически измененной почве [Смулевич А.Б., 2009]. На основании собственных казуистических наблюдений (5 пациентов) при учете данных В.М.Бехтерева (1928) и C. Wernicke (1900) разработана клиническая характеристика ипохондрического тревожного психоза, базирующегося на аномальных телесных сенсациях, фобических проявлениях и сопровождающегося явлениями телесной/соматопсихической растерянности. Психопатологические проявления ипохондрического тревожного психоза принципиально отличаются от ипохондрических расстройств, свойственных неврозам (невротическая ипохондрия). В первую очередь это касается локализации патологических феноменов. В отличие от невротических болей, «относящихся к наружно лежащим нервным стволам», телесные сенсации при соматопсихозе распространяются на внутренние органы. При этом круг вовлечённых в структуры психопатологических проявлений расстройств значительно шире, чем при невротической ипохондрии. В ряду клинических проявлений соматопсихоза - острые сомато-вегетативные кризы (расширение зрачков, учащение пульса, повышение артериального давления и температуры тела), гомономные (диффузные боли в различных частях тела, жжение, парестезии, идиопатические алгии) и гетерономные (конверсии, телесные фантазии, сенестопатии), достигающие уровня психотического регистра (галлюцинации воображения) телесные сенсации, а также ипохондрические идеи одержимости (убежденность в наличии тяжёлой, неизлечимой болезни внутренних органов). При этом последние тесно связаны с коэнестезиопатическими нарушениями и не выходят за пределы аутопсихической сферы, то есть ограничиваются регистром симптомокомплексов ипохондрического ряда. Наряду с этим в клинической картине представлены депрессивные расстройства с чувством безнадежности и суицидальными идеями. Анксиозные состояния (тревога с ажитацией и приступами возбуждения) манифестируют в рамках ипохондрического психоза в сопровождении ощущений крайне тягостного телесного неблагополучия, страха смерти от неизвестного СЗ (танатофобия). При этом характерна полная поглощённость патологическими ощущениями, исключающая возможность какой-либо иной, не связанной с ипохондрическими представлениями, деятельности.

Анализ собственной казуистики, а также немногочисленных исследований, выполненных непосредственно на эту тему [Харченко С.И., 1925; Гольденберг М.А., Фельдман Л.А., 1929; Авербух Е.С., 1957; Израилевич З.И., 1929], свидетельствует о нозологической неоднородности ипохондрического тревожного психоза. В круг диагностических рубрик собственных наблюдений включены: вялотекущая шизофрения (2 набл.), расстройство личности (2 набл.), органическое поражение центральной нервной системы (1 набл.).

Приведенная казуистика свидетельствует о том, что ипохондрический тревожный психоз не только в клиническом, но и в социальном плане сопровождается, в сопоставлении с ипохондрическими нарушениями невротичекого уровня, более глубокими дезадаптирующими сдвигами. Течение болезни чаще всего принимает затяжной, резистентный к терапии характер.

3. Ипохондрия sine materia. Постаддиктивная ипохондрия - соматизированная фаза в рамках динамики РЛ (12 набл.). Структура конституциональной аномалии, предрасполагающей к формированию постаддиктивной ипохондрии (ПИ), соответствует истеро-возбудимому\диссоциальному РЛ. Наряду с демонстративностью, эмоциональной неустойчивостью, импульсивными реакциями, делинквентным поведением, патохарактерологические проявления включают расстройства влечений с рано проявляющейся склонностью к аддикциям (алкоголизм, злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ), игромания). При этом становление зависимостей соотносится с возрастными периодами и протекает в две стадии: поведенческой и преимущественно химической аддикции. Аддиктивное поведение реализуется уже в детстве - в дошкольном и младшем школьном возрасте (первая стадия) на базе соматотонии. Пациенты обнаруживают пристрастие к регулярным занятиям спортом, что позволяет вновь и вновь испытывать ощущение подъема, близкое к эйфории («спортивная аддикция»/«аддикция упражнений» [Короленко Ц.П., Дмитриева Н. В., 2001]). С началом подросткового периода (12-15 лет) аддикция упражнений сменяется технологической зависимостью (одержимость компьютерными играми, фильмами ужасов). В юности - к 16-20 годам (вторая стадия) - на первый план выступают социально неодобряемые формы зависимости (патологический гемблинг и химические аддикции: зависимость от ПАВ).

При рассмотрении собственно ипохондрических расстройств, формирующихся в рамках динамики РЛ, можно выделить два (неравнозначных по продолжительности и клиническим проявлениям) этапа. На первом - психопатологические расстройства выступают в форме острого ипохондрического/экзистенциального криза (ЭК), на втором, принимая затяжное течение, - определяются явлениями ПИ.

Манифестация ПИ, выступающая в рамках затяжной соматизированной фазы, приходится на окончание юношеского периода. В большинстве наблюдений ПИ, формирующаяся по механизму антиномного сдвига, дебютирует ЭК, квалифицируемым (при учёте внезапности возникновения и ведущих тревожно-фобических расстройств) в рамках атипичной, протекающей преимущественно с доминированием идеаторных феноменов, панической атаки. При этом необходимо отметить, что в большинстве случаев ЭК провоцируется триггерными воздействиями: тяжелая интоксикация (алкоголь; наркотики); соматогенные (интеркуррентная инфекция с фебрилитетом), экзогенные (черепно-мозговая травма), психогенные (реакция тяжелой утраты) вредности. Соответственно (на втором - посткризовом этапе) на смену поведенческой и химической приходит сопряженная с конституциональным задатком (патология влечений) медицинская аддикция, выражающаяся пристрастием к повторным обследованиям с привлечением известных специалистов, многократным госпитализациям, обращениям к пользующимся популярностью лечебным методикам. В попытках установить причину страдания пациентов не останавливают ни потери времени, ни финансовые затраты.

Отражением такого антиномного сдвига является замещение соматотонии (с влечением к экстремальным видам спорта, жаждой острых ощущений, толерантностью к высоким нагрузкам) противоположными в сфере телесной перцепции коэнестезиопатическими феноменами (сомато-вегетативные расстройства, психалгии, телесные фантазии). При этом проявления ПИ ассоциируются с ипохондрическими страхами (вплоть до танатофобии), постоянным анализом болезненных ощущений, приобретающим непреодолимый характер.

По завершении фазы наступает полная редукция ипохондрических расстройств с восстановлением прежнего уровня функционирования и трудоспособности при отсутствии негативных изменений. Неизменными остаются основные свойства структуры личности - возбудимость с чертами конфликтности, эксплозивности, эпизодами антисоциального поведения, сохраняются «остаточные» проявления прежнего аддиктивного поведения - трудоголизм, эпизодический прием алкоголя.

Вялотекущая ипохондрическая шизофрения (99 набл.). Вялотекущая шизофрения с картиной НИ, проявления которой сопоставимы c приводимыми в МКБ-10 критериями соматоформного и шизотипического расстройств, занимает в ряду ипохондрических нарушений эндогенно-процессуальной природы особое место. Такое положение ипохондрических состояний в структуре малопрогредиентной шизофрении связано со своеобразием клинической картины, преобладание в которой коэнестезиопатических расстройств обуславливает сходство болезненной симптоматики с проявлениями общесоматической патологии.

Проведенный анализ имеющихся клинических наблюдений свидетельствует о том, что картина вялотекущей ипохондрической шизофрении на всем протяжении исчерпывается преимущественно двумя «наборами» болезненных проявлений, складывающимися с одной стороны из коэнестезиопатий (коэнестезиопатическая шизофрения - 1-й тип), а с другой - из тревожно-фобических расстройств ипохондрического содержания (тревожно-ипохондрическая шизофрения - 2-й тип), формирующихся при явлениях ипохондрически стигматизированного поведения на базе конституционального/нажитого предрасположения (соматоперцептивная психопатия).

Представленное дихотомическое деление ипохондрической составляющей при вялотекущей шизофрении может быть интерпретировано с учётом дименсионального, соответствующего современному уровню развития биологической (нейробиологической) психиатрии, подхода - в рамках концепции позитивной - негативной шизофрении [Andreasen N.C., 1982; Carpenter W.T. et al., 1985; Crow T.J., 1985; Мосолов С.Н., 2001; Джонс П.Б., Бакли П.Ф., 2008]. Зависимости, отражающие поляризацию психопатологических расстройств, согласно представленной авторами концепции, отмечаются и при малопрогредиентном течении заболевания [Смулевич А.Б., 2009], что, соответственно, позволяет выделить основные тенденции в развитии эндогенного процесса - либо в сторону нарастания негативных проявлений при редукции позитивных расстройств, либо в сторону усложнения продуктивной симптоматики. Дифференциация клинических проявлений, сопровождающихся предпочтительным формированием позитивной либо негативной симптоматики, обнаруживается уже на начальных этапах ипохондрической шизофрении, манифестирующей крайними - гипертипическими нарушениями. Последние обнаруживают постепенную - на уровне преформированной (заложенной в его природе) тенденции - поляризацию клинических проявлений, реализующуюся по мере развития болезни. Так, в структуре тревожно-ипохондрической шизофрении ипохондрические симптомокомплексы представляют «осевое» расстройство, полностью определяющие клинические проявления доминирующих на всем протяжении болезни преимущественно позитивных нарушений. Тогда как в картине коэнестезиопатической шизофрении - базисной психопатологической «осью» являются негативные - астенические проявления, а динамика заболевания реализуется упрощением клинической картины с редукцией изначально фрагментарных позитивных-коэнестезиопатических симптомокомплексов и завершается формированием одноименного - астенического дефекта.

Установленные зависимости распространяются и на социальный прогноз изученных состояний: если при тревожно-ипохондрической шизофрении (2-й тип) - прогноз относительно благоприятный - инвалидизирующие тенденции реализуются достаточно медленно, то коэнестезиопатическая шизофрения (1-й тип) сопровождается в большинстве случаев быстро нарастающей социальной дезадаптацией.

Вялотекущая коэнестезиопатическая шизофрения - 1-й тип (37 набл. - 22 женщин и 15 мужчин; средний возраст - 34,3 ± 2,8 лет). Базисной характеристикой преморбидного склада пациентов являлась обнаруживающаяся уже с раннего детства отчетливая личностная аномалия, соответствующая определению «шизоидных невротиков» [Бунеев А.Н., 1923]. Продромальный период (средняя продолжительность - 7,2±4,8 лет) заболевания приходится в большинстве случаев на юношеский возраст и определяется неврастеническими симптомокомплексами, сочетающимися с полиморфными СФР.

Клиническая картина на активном этапе болезни характеризуется преобладанием патологических телесных сенсаций, предпочтительных для патологии эндогенно-процессуального круга (сенестезии и сенестопатии), выступающих в сочетании с астеническими расстройствами (гиперестезия, преходящие ощущения слабости, тяжести в конечностях и пр.). Сенестетический симптомокомплекс, относящийся по G. Huber (1974) к «базисному», облигатному для ипохондрической шизофрении расстройству (чувство «легкости» собственного тела, полета, внезапной мышечной пустоты, напряжения или спазма), включает неоднородные в психопатологическом плане, но клинически взаимосвязанные нарушения моторной и сенсорной сферы, которые с одной стороны сближались с расстройствами схемы тела и психосенсорными нарушениями, а с другой - с деперсонализационно-дереализационным синдромом.

В период стабилизации состояния происходит редукция коэнестезиопатичеких расстройств. В клинической картине на первый план вновь, как и на продромальном этапе заболевания, выступают явления астении, но уже в форме негативных изменений - аутохтонная астения с нарушением самосознания активности [Кронфельд А., 1940], реализующаяся при отсутствии побуждений к деятельности расстройствами как в когнитивной сфере (непреходящая умственная усталость, сопряженная с трудностями осмышления прочитанного и расстройствами памяти), так и изменениями общего чувства тела (ощущения необычной физической тяжести, утраты мышечного тонуса, общего бессилия), завершающихся формированием астенического дефекта (астенический вариант тонического дефекта [Иванов М.В., Незнанов Н.Г., 2008]).

Углубляющиеся в пределах ряда негативных изменений астенические расстройства принимают форму соматопсихической хрупкости (Внуков В.А., 1937) с обостренной чувствительностью к малейшим изменениям сложившегося жизненного стереотипа.

Вялотекущая тревожно-ипохондрическая шизофрения - 2-й тип (62 набл. - 34 мужчин и 28 женщин; средний возраст - 34,3 ± 2,8 лет). По структуре конституциональных аномалий большинство больных относятся к личностям стенического полюса с явлениями соматотонии. В ряду этого круга аномалий экспансивная шизоидия с явлениями проприоцептивного диатеза; обсессивно-компульсивное РЛ и девиации драматического кластера: гистрионное РЛ с истеросверхценными ипохондрическими комплексами по типу «ипохондрии красоты» (по W. Jahrreis, 1930) и истеро-возбудимое РЛ с расстройствами влечений и признаками преимущественно химической аддикции.

Продромальный период (средняя продолжительность - 9,2±3,5 лет) тревожно-ипохондрической шизофрении в большинстве случаев (как и при первом типе заболевания) приходится на юношеский возраст. Однако психопатологические расстройства, определяющие начальные признаки эндогенного процесса, отличаются от таковых при коэнестезиопатической шизофрении и характеризуются, в первую очередь, усугублением проявлений проприоцептивного диатеза: аутохтонно/психогенно провоцированные квазисоматические эпизоды без признаков неврастенических нарушений, подверженные спонтанному обратному развитию с полной редукцией симптоматики.

Психопатологические проявления активного этапа формируются либо внезапно в виде острой вспышки - «ипохондрического припадка» (в рамках атипичных панических атак или в структуре ЭК), либо - путем медленного формирования ипохондрической симптоматики. При манифестации ЭК у лиц с расстройствами влечений клиническая картина посткризового периода тревожно-ипохондрической шизофрении определяется явлениями ПИ, сопряженными с негативными изменениями. При дебюте с постепенным развертыванием ипохондрической симптоматики (от 2-х до 4-х лет) в клинической картине доминируют ипохондрические фобии, перманентный страх надвигающейся соматической катастрофы. Психопатологические нарушения (панические атаки, агорафобия, нозофобии), определяющие в этих случаях клиническую картину активного этапа тревожно-ипохондрической шизофрении, подвержены процессуальному видоизменению и достигают уровня нозоманий, сверхценной/постаддиктивной ипохондрии.

В период стабилизации - расстройства круга сверхценной/постаддиктивной ипохондрии усложняются психопатоподобными изменениями, сопоставимыми с явлениями «эволюционирующей шизоидии» [Ey H., 1955]: ригидность, эмоциональная нивелировка, «коммуникативная» дефицитарность [Коцюбинский А.П. и др., 2004], сопряженными с нарастанием редукции энергетического потенциала и падением работоспособности.

4. Терапия ипохондрических состояний небредового регистра. Терапия НИ представляется сложной задачей как в плане методики лечения, так и в плане набора применяемых психотропных средств. Среди факторов, влияющих на выбор психотропных средств и стратегию терапии ипохондрических состояний, существенным образом предопределяющих ее эффективность, на первом плане - психопатологическая структура НИ. Значительная роль при определении подходов к терапии НИ принадлежит и соматически измененной почве.

Наиболее оптимальной в отношении терапии ипохондрических состояний представляется позиция, основанная на комплексном подходе, включающем методы психофармако- и психотерапии.

Общее количество пациентов, получавших психофармакотерапию составило 244, из них с ипохондрией sine materia - 165 набл.: в структуре вялотекущей шизофрении - 101 набл., невротических состояний - 49 набл., в рамках расстройства личности - 12 набл.; с ипохондрией cum materia - 82 набл.: при ИР в условиях соматической патологии - 79 набл. и ипохондрическом тревожном психозе - 3 набл.. Средняя длительность курсовой психофармакотерапии в общей выборке, проводимой амбулаторно или в стационаре в режиме как моно-, так и комбинированной терапии, составила в среднем 6,4 ± 2,1 нед.

Результаты проведенного натуралистического исследования (244 набл.), выявили предпочтительность использования основных классов психофармакологических средств у больных с НИ. Среди антипсихотиков наиболее часто используемыми в изученной выборке оказались сульпирид (применяемый перорально, а также вводимый внутримышечно и внутривенно капельно) и кветиапин. Частота курсов лечения этими препаратами от общего числа больных составила 60% и 51,9% соответственно. Доли остальных антипсихотиков составили: хлорпротиксен - 42,1%, оланзапин - 40,4%, амисульпирид - 38,2%, арипипразол - 33,5%, галоперидол - 21,8%, флюпентиксол - 19,1%, алимемазин - 14,7%, перициазин - 11,9%. Среди тимоаналептиков, применяемых перорально, преимущество отдавалось пароксетину и флувоксамину (36,6% и 34,9% соответственно от общего числа пациентов). Назначение остальных антидепрессантов в таблетированной форме распределялось с тенденцией к равномерному снижению: эсциталопрам - 28,2%, кломипрамин - 22,9%, мапротилин - 21,8%, дулоксетин - 19,6%, венлафаксин - 17,5%, тианептин - 14,1%, агомелатин - 13,2%. Кломипрамин и имипрамин использовались внутривенно капельно при интенсивной терапии с частотой 29% и 26,7% (в комбинации с сульпиридом - 18,6% и 14,2%; с диазепамом - 21,2% и 17,5% соответственно). Несмотря на «ограничительные» рекомендации и негативную информацию относительно возможности развития синдрома зависимости и отмены, бензодиазепиновые анксиолитики достаточно широко применяются у пациентов с НИ. Однако, все же учитывая указанные риски при приеме производных бензодиазепина, назначение такого рода препаратов допускалось лишь на сроки не более 2-4 мес. для снятия наиболее острой психопатологической симптоматики (предпочтительными оказались кратковременные - до 4-х недель - курсы терапии). Высокая частота назначений диазепама (составляет 44,1% против 23,9% для лоразепама и 22,79% для клоназепама соответственно), вводимого внутривенно капельно, сопряжена, в том числе, с возможностью использования этого транквилизатора в парентеральной форме.

В зависимости от соучастия фактора соматической почвы в формировании ипохондрических расстройств (ипохондрия cum или sine materia), а также нозологической принадлежности ипохондрических проявлений (шизофрения, динамика расстройства личности) разработанные стратегии терапии соответствующих категорий больных последовательно изложены ниже.

Терапия ипохондрии cum materia

1. Терапия ипохондрических развитий при соматических заболеваниях. Психотерапия. Для всех больных с ипохондрией cum materia, нуждающихся в оказании психотерапевтической помощи (123 набл.), основной терапевтической задачей является формирование максимально адаптивных (в рамках ресурсов личности) способов реагирования на соматическую болезнь, коррекция неадекватных поведенческих проявлений в рамках ИР. На основании установленных психопатологических и клинико-психологических характеристик ИР выделены центральные мишени психотерапевтического воздействия для определения оптимальных методов психологической помощи. Cсоответственно все ипохондрические состояния с точки зрения потребности в психокоррекционном воздействии были разделены на две группы: ИР, сопровождающиеся нарушениями комплаентности (1 группа - паранойяльная, сверхценная ипохондрия), вплоть до игнорирования рекомендаций охранительного режима и отказов от лечения с риском утяжеления клиники соматического заболевания и развития угрожающих жизни осложнений (аберрантная ипохондрия) и ИР с удовлетворительным уровнем комплаентности (2 группа - невротическая ипохондрия, развитие по типу «новой жизни», ипохондрическая дистимия). В первой группе больных - с низким уровнем комплаентности (36 набл.) - основной мишенью психотерапевтического воздействия являлось повышение комплаентности за счет принятия пациентом факта наличия серьезного заболевания, формирования адекватного образа болезни и осознания ел значимости. Средством достижения психотерапевтического эффекта в этой группе становится реструктуризация ведущей когнитивной модальности при неадаптивном восприятии и неадекватном реагировании (в том числе неадекватной внутренней картиной болезни с самостоятельной разработкой концепции заболевания в рамках сверхценной и паранойяльной ипохондрии), что осуществляется с помощью элементов рациональной и поведенческой терапии. Для больных второй группы - с удовлетворительным уровнем комплаентности (87 набл.) - выделены следующие мишени психотерапевтического воздействия: снижение интенсивности тревожных и депрессивных расстройств, гармонизация восприятия собственной болезни, направленная на уменьшение чувства бессилия, редуцирование катастрофического образа болезни. В этих случаях психотерапевтическое воздействие проводится с использованием элементов когнитивной и гештальт-терапии, направленных на адаптивную проработку, отреагирование и купирование повышенной тревожности.

Психофармакотерапия проведена 79 больным с ИР, формирующимися в условиях хронического соматического заболевания. Методика терапии ипохондрии cum materia существенно отличается от применяемой при лечении ипохондрии sine materia. Соответственно средством выбора при лечении ипохондрических состояний в условиях соматической патологии являются препараты, обладающие наиболее благоприятным профилем переносимости и безопасности. В число этих средств включены медикаменты с минимальной выраженностью признаков поведенческой токсичности; нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, которые не могли бы нарушить функции внутренних органов, а также центральной нервной системы и\или привести к усугублению соматической и психической патологии.

Набор психотропных средств, применяемых при терапии ипохондрии cum materia, ограничен в основном анксиолитиками, антидепрессантами последних генераций, лишенных в большинстве случаев отрицательного влияния на функции внутренних органов и систем организма. Суточные дозы препаратов, применяемых при терапии ипохондрических состояний в условиях соматической патологии, составили в среднем 1/2 от применяемых при ипохондрии, манифестирующих в рамках шизофрении и динамики расстройств личности.

В результате проведенного исследования выявлена потребность в психофармакотерапии пациентов в зависимости от тяжести соматической патологии и формирующихся на ел фоне структуры ИР. Так, при благоприятном течении СЗ - кожная патология (где преимущественно накапливаются больные с ИР по типу маскированной ипохондрии) - пациенты в минимальном количестве случаев нуждались в психофармакотерапии - 25,7% (от общего числа больных с дерматологическими заболеваниями). Напротив, при прогрессирующей динамике СЗ (сердечно-сосудистая и онкологическая патология), характеризующегося тенденцией к накоплению клинически более тяжелых типов ИР (по типу «новой жизни», невротическая ипохондрия и ипохондрическая дистимия), обнаруживается большая потребность в психофармакотерапии (63,2% и 69,2% от общего числа наблюдений с этими формами СЗ).

2. Терапия ипохондрического тревожного психоза (соматопсихоза). Наличие в структуре соматопсихоза гетерогенных психопатологических проявлений диктует необходимость проведения в этих случаях интенсивной комбинированной (с применением основных классов психотропных и соматотропных препаратов) терапии. Стойкость клинических проявлений, а также резистентность к терапии (как указывалось выше) ипохондрических нарушений, формирующих картину ипохондрического тревожного психоза, обуславливает потребность в проведении длительных курсов психофармакотерапии (до 2-х месяцев). Эффективными у пациентов с соматопсихозом оказались следующие группы препаратов: антипсихотики - сульпирид, кветиапин (применяемые с учетом наличия соматически измененной почвы преимущественно в средних дозах); тимоаналептики - гетероциклические (амитриптилин, лудиомил) и последних генераций (препарат двойного действия - дулоксетин, селективный ингибитор обратного захвата серотонина - эсциталопрам), применяемые, в том числе, в комбинации с анксиолитиками (включая внутривенно капельный способ введения препаратов обоих классов, обеспечивающих быструю и эффективную редукцию острых тревожно-аффективных проявлений).

Терапия ипохондрии sine materia

1. Терапия вялотекущей ипохондрической шизофрении. Примат в лечении ипохондрических расстройств эндогенно-процессуальной природы бесспорно принадлежит психофармакотерапии. Эффективность медикаментозного воздействия при ипохондрии, выступающей в структуре вялотекущей шизофрении (93 набл.)., обеспечивается лишь в условиях длительной курсовой терапии с применением более высоких доз (по сравнению с максимальными суточными дозами препаратов, применяемых при терапии ипохондрических состояний cum materia) психотропных средств и альтернативных (внутримышечный, внутривенно капельный) методов их введения. По результатам проведенного исследования (без учета типологической структуры вялотекущей ипохондрической шизофрении) среди средств базисной терапии ипохондрических состояний, формирующихся в рамках эндогенно-процессуального заболевания, выявляется отчетливое преимущество (p<0,01) антипсихотиков (88,1%). Частота применения других психотропных средств в изученной выборке составила 39,3% (для антидепрессантов) и 19,8% (для транквилизаторов).

При этом стратегия терапии вялотекущей ипохондрической шизофрении определяется, в первую очередь, основными закономерностями течения эндогенного заболевания (позитивная-негативная шизофрения). Так, по результатам проведенного клинического исследования эффективности препарата кветиапина у пациентов с тревожно-ипохондрической шизофренией - эффективность монотерапии атипичным антипсихотиком по шкале CGI (количество респондеров) - составила 64%, тогда как при коэнестезиопатической шизофрении - эффективность даже комбинированной терапии (кветиапин+эсциталопрам) - оказалась не столь высокой - 55% респондеров. По Шкале общих психопатологических и негативных симптомов PANSS положительная динамика при тревожно-ипохондрической шизофрении регистрировалась уже начиная с 2-З нед. терапии, а к концу 6 нед. степень редукции симптоматики составила для общих психопатологических симптомов 44%, для негативных расстройств - 17 %. Тогда как при коэнестезиопатической шизофрении редукция симптоматики по PANSS регистрировалась позже - к концу 6 нед. терапии и составила для общих психопатологических расстройств лишь 27%, а для негативных расстройств не достигла даже статистически достоверных различий по сравнению с исходными показателями.

При вялотекущей ипохондрической шизофрении психотерапия (когнитивная, поведенческая, рациональная), проведенная пациентам (35 набл.), играла вспомогательную роль и преследовала цель поддержания благоприятных условий для социальной адаптации.

2. Терапия небредовой (постаддиктивной) ипохондрии в рамках фазовой динамики РЛ. При терапии постаддиктивной ипохондрии, формирующейся в рамках психопатии (12 набл.), в качестве мишени психофармакологического воздействия выступает не РЛ как таковое, а симптомокомплексы (соматизированная фаза), отражающие динамику РЛ. Полученные результаты исследования, касающиеся терапии ипохондрических состояний, формирующихся в рамках РЛ, подтверждают целесообразность комплексного (психофармакотерапия в сочетании с психотерапией) лечения изученных состояний. Основная роль отводится стратегиям психофармакотерапии, ориентированным на решение задач купирования проявлений экзистенциального криза (первый этап) и последующего курсового лечения посткризовой - постаддиктивной ипохондрии (второй этап). Учитывая сложную психопатологическую структуру постаддиктивной ипохондрии, отражающую фазовую динамику РЛ (экзистенциальный криз - соматизированная фаза), предполагается этапность медикаментозного воздействия: купирующая и последующая - курсовая и поддерживающая терапия (с использованием на первоначальном этапе интенсивных воздействий с парентеральном введением бензодиазепиновых транквилизаторов и сульпирида, и последующим присоединением низких и средних доз антипсихотиков и антидепрессантов последних генераций). Купирующая терапия экзистенциального криза осуществляется с использованием интенсивных воздействий - парентерального введения бензодиазепиновых транквилизаторов и сульпирида, противотревожный эффект которых может быть при необходимости усилен путем присоединения антидепрессантов (амитриптилин/мапротилин до 100 мг/сут, венлафаксин - 225 мг/сут) или атипичных антипсихотиков (амисульпирид, кветиапин, оланзапин, клозапин, арипипразол), обладающих анксиолитической активностью. Курсовая и поддерживающая терапия (второй этап), направленные не только на уменьшение интенсивности формирующихся проявлений постаддиктивной ипохондрии, но и на снижение риска повторения\экзацербаций острых ипохондрических пароксизмов, предусматривала длительное применение психотропных средств в режиме комбинированной терапии (в рамках настоящего исследования тестировались атипичный антипсихотик - амисульприд и антидепрессант двойного действия - венлафаксин). По результатам проведенного исследования к концу 6-й нед. терапии при постаддиктивной ипохондрии эффективность лечения (количество респондеров) составила 75%.

Психотерапия при постаддиктивной ипохондрии ориентирована, прежде всего, на предотвращение рецидивов социально неприемлемых аддикций и редуцирования медицинской аддикции. Эффективны позитивные и когнитивно-бихевиоральные техники, позволяющие (с учетом заложенной в структуре личности тенденции к смене зависимостей) сформировать у пациента стабильную установку на профессиональную деятельность. Результативна также и семейная психотерапия, направленная на коррекцию дезадаптивных моделей поведения и гармонизацию семейных отношений.

ВЫВОДЫ

1. Согласно разработанной концепции небредовая ипохондрия представляет собой первичное психопатологическое образование, структура которого модифицируется при соучастии феноменов коэнестезиопатического ряда (органо-невротические нарушения, алгии, телесные фантазии, сенестезии, сенестопатии и расстройство чувства тела) и личностных аномалий: соматоперцептивное расстройство личности с явлениями невропатического /соматопатия/, проприоцептивного диатеза, соматотонии и сегментарной деперсонализации.

2. Небредовая ипохондрия на синдромальном уровне гетерогенна и подразделяется на невротическую, сверхценную, ограниченную (circumscripta), аберрантную и псевдоневрастеническую ипохондрию.

2.1 Невротическая ипохондрия (комплекс соматоформных и конверсионных расстройств, перекрывающихся с тревожными опасениями за здоровье и ипохондрическими фобиями) реализуется обостренным самонаблюдением с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия.

2.2 Сверхценная ипохондрия (ипохондрическая одержимость со стремлением к многократным обследованиям и полному контролю над функциями организма) выступает в форме овладевающих представлений нераспознанного недуга, провоцирующих коэнестезиопатические (вегетативные пароксизмы, генерализованные психалгии) нарушения.

2.3 Ограниченная (circumscripta) ипохондрия (комплекс локальных болевых ощущений /идиопатические алгии/, сосуществующих со стойкой фиксацией на телесных сенсациях) реализуется односторонней активностью пациентов, направленной на устранение «больного органа» (проведение болезненных диагностических манипуляций, оперативных вмешательств).

2.4 Псевдоневрастеническая ипохондрия (комплекс пароксизмально возникающих квазисоматических, алгических и гетерономных телесных сенсаций, выступающих на идеаторном уровне в форме нестандартных, несоответствующих конвенциональным, представлений о строение тела) отражает деформацию сферы телесного самосознания в регистре психосенсорных расстройств.

2.5 Аберрантная ипохондрия (отчуждение сознания собственной телесности с эгодистонным отношением к проявлениям соматопсихической сферы и пренебрежением собственным здоровьем) формируется за счет клинических проявлений личностных аномалий, проявляется (в условиях соматического заболевания) в недооценке тяжести патологии внутренних органов (отсутствие эмоциональной реакции на угрожающий смысл диагноза) со стремлением к минимизации представлений о возможной соматической катастрофе и дезадаптивным поведением.

3. Соматогенно провоцированные развития (ипохондрия cum materia) представляют собой затяжные ипохондрические состояния, типологическая структура (паранойяльное, по типу аберрантной, сверхценной, маскированной, невротической ипохондрии, «новой жизни», ипохондрической дистимии) и адаптационные репертуары которых определяются воздействием (совместным - реципрокные соотношения либо избирательным) патогенетически различных - в первую очередь соматогенных, конституциональных и аутохтонных - преципитирующих факторов.

3.1 Формирование развитий по типу паранойяльной (изобретение неконвенциональных способов избавления от недуга; сутяжничество с рентными, эквитными установками), сверхценной и аберрантной ипохондрии сопряжено в целом с высокой активностью психологических защитных механизмов (с преобладанием гиперкомпенсации), определяется конституциональными факторами (паранойяльное расстройство личности, явления соматотонии и сегментарной деперсонализации) - при ограничении соматогенных триггерными воздействиями.

3.2 Формирование гетерогенных по клиническим проявлениям и адаптационным репертуарам - невротической (преобладание незрелых механизмов вытеснения, регрессии) и маскированной (совладание с болезнью с сохранением активного образа жизни; конструктивные психологические защиты - интеллектуализация, компенсация) ипохондрии соучаствуют как различные конституциональные (невротическая ипохондрия\ соматопатия; маскированная ипохондрия\проприоцептивный диатез - в рамках ананкастного, истерического, шизоидного расстройства личности), так и общие для обоих типов развитий соматогенные (относительно благоприятная, медленно прогрессирующая патология) преципитирующие факторы.

3.3 Развитие по типу «новой жизни» (ипохондрическая система проективного контроля соматического состояния, элиминирующая, в субъективном восприятии, возможность рецидива соматической катастрофы и прогрессирования болезни) манифестирует в условиях острого психосоматического стресса по механизму аутохтонного сдвига (высокая активность психологического защитного механизма регрессии), сопровождающегося «надломом» жизненной кривой и формированием нажитого ипохондрического расстройства личности.

3.4 Развитие по типу ипохондрической дистимии (гипотимия с чувством безнадежности, пессимистической оценкой перспектив лечения, сосуществующая со стойкой фиксацией на нарушениях функций организма, астеническими и инсомническими расстройствами) формируется при общей низкой активности защитных механизмов в условиях тяжелой, прогрессирующей (в противоположность невротической и маскированной ипохондрии) патологии и полностью определяется соматогенным фактором.

3.5 Дифференциация ипохондрии cum materia выявляет предпочтительность отдельных типов развитий для определенных видов соматических заболеваний: при дерматозах (с малопрогредиентным течением) - развития относительно благоприятного типа - маскированная ипохондрия; при сердечно-сосудистых и онкологических заболеваниях (с прогрессирующим ухудшением состояния - сердечная недостаточность, метастазирование опухоли) - более тяжелые развития - невротическая ипохондрия, ипохондрическая дистимия; при явлениях психосоматического стресса (сопряженные с риском для жизни хирургические вмешательства, острая манифестация\ экзацербация соматического заболевания) - развитие по типу «новой жизни».

4. Ипохондрический тревожный психоз является нозологически гетерогенным (шизофрения, динамика расстройства личности, органическое поражение ЦНС) и комплексным психопатологическим образованием, включающим проявления соматопсихоза (дизестетические, вазомоторные кризы, трофические нарушения, коэнестезиопатии, достигающие уровня телесных галлюцинаций и фантастических сенестопатий), аффективные (ипохондрические депрессии) и анксиозно-фобические расстройства (страх тяжёлого СЗ, неминуемой физической гибели, танатофобия) с ажитацией.

5. Постаддиктивная ипохондрия - расстройство спектра медицинской аддикции (обсессивное стремление к обследованиям с целью установить «истинную причину» страдания) - проявление фазной (с соучастием триггерных воздействий) динамики расстройства личности с врожденной патологией влечений, реализующейся по механизму антиномного (замещение химических аддикций медицинской) сдвига.

6. Небредовая ипохондрия, определяющая клинические проявления малопрогредиентной шизофрении (дебютирует либо остро - ипохондрическим кризом, либо - медленным нарастанием симптоматики), развивается по стереотипу вялотекущего процесса, дифференцирующегося по психопатологическим проявлениям и социальному прогнозу на коэнестезиопатическую и тревожно-ипохондрическую шизофрению.

6.1 При коэнестезиопатической шизофрении, протекающей с преобладанием патологических телесных сенсаций (сенестезии, сенестопатии, сенесталгии), уже в дебюте перекрывающихся с астеническими симптомокомплексами (аутохтонная астения), динамика заболевания сопровождается формированием (по мере редукции позитивных расстройств) астенического дефекта с быстро нарастающей социальной дезадаптацией.

6.2 При тревожно-ипохондрической шизофрении (соматизированная тревога с паническими атаками, нозо- и танатофобией) клиническая картина по мере течения заболевания усложняется за счёт нарастающих психопатоподобных (вычурные формы оздоровительного поведения, моральная ипохондрия) и шизоидных (ригидность, эмоциональная нивелировка, «коммуникативная» дефицитарность) изменений, приводящих к снижению (менее значительному относительно коэнестезиопатической шизофрении) возможностей социальной адаптации.

7. Основным методом лечения небредовой ипохондрии является психофармакотерапия (при анализе частоты использования препаратов основных классов психотропных средств предпочтительны: среди антипсихотиков - сульпирид и кветиапин - 60% и 51,9%, анксиолитик диазепам - 44,1% и селективные антидепрессанты - 35,4%) в сочетании психотерапевтическими и реабилитационными мероприятиями, проводимыми с учетом психопатологической структуры ипохондрического синдрома, а также наличия соматически измененной почвы.

7.1 При лечении ипохондрии cum materia предпочтительны психотропные средства (малые и средние дозы) с низкой вероятностью неблагоприятных взаимодействий с соматотропными препаратами; эффективна непродолжительная курсовая и корригирующая терапия.

7.2 При лечении ипохондрии sine materia эффективны антипсихотики и анксиолитики - парентеральное введение - при купировании острых ипохондрических\экзистенциальных кризов, пероральное применение (атипичные антипсихотики) - при длительной курсовой и поддерживающей терапии тревожно-ипохондрических и негативных расстройств.

7.3 Ключевые мишени психотерапии небредовой ипохондрии: повышение комплаентности (рациональная, поведенческая терапия), редукция анксиозно-фобических расстройств (когнитивная терапия, гештальт-терапия).

Практические рекомендации

В лечении больных с ипохондрическими состояниями необходимо использовать комплексные стратегии (медикаментозные, психокоррекционные, реабилитационные), дифференцированные с учетом разработанной психопатологической модели НИ, а также наличия соматической измененной почвы в структуре синдрома. Оказание помощи пациентам с ипохондрическими расстройствами целесообразно проводить с учетом полипрофессионального подхода, обеспечивающего тесное взаимодействие и преемственность между психиатрической и общемедицинской службами, условия для повышения квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений общей медицины в области диагностики и терапии «трудного» контингента больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Волель Б.А., Яньшина Т.П. Инволюционная истерия в рамках динамики расстройств личности. // Журн. невропат. и психиатр. им. С.С. Корсакова - 2005, №8 - С.18-23.

Волель Б.А. Инволюционная истерия: аспекты клиники, психосоматические корреляции, терапия. // Психические расстройства в общей медицине. - 2007, №3 - С.50-54.

Волель Б.А., Дубницкая Э.Б., Серебрякова Е.В. Эсциталопрам - второе поколение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (клиническая эффективность при депрессиях легкой и умеренной степени тяжести). // Социальная и клиническая психиатрия. - 2005. - Т. 15, вып. 2. - С. 61-66.

Волель Б.А., Серебрякова Е.В. Вялотекущая ипохондрическая шизофрения (аспекты типологии и течения). // Психиатрия - 2006, №4 - С. 16-23.

Дубницкая Э.Б., Волель Б.А., Серебрякова Е.В. Небредовая ипохондрия: история и современное состояние проблемы (обзор литературы). // Психиатрия - 2008, №1 - С. 44-54.