Оптимизация системы профилактики йоддефицитных заболеваний

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ОПТИМИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.00.03 -эндокринология

Самсонова Любовь Николаевна

Москва - 2009

Перечень принятых сокращений

АТ ТПО антитела к тиреодной пероксидазе

ВАО Восточный административный округ

ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения

ЗНПР задержка нервно-психического развития

ЙДЗ йоддефицитные заболевания

ЙП йодная профилактика

КПР коэффициент психического развития

ЛГ лютеинезирующий гормон

Ме медиана

МСКЙДЗ Международный совет по контролю йоддефицитных заболеваний

НЦПЗ РАМН Научный центр психического здоровья Российской академии медицинских наук

ПЭВМ персональная электровычислительная машина

ОТО относительный тиреоидный объём

САО Северный административный округ

СВАО Северо-Восточный административный округ

СЗАО Северо-Западный административный округ

сT4 свободный тироксин

ТТГ тиреотропный гормон

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

ЦНС центральная нервная система

ЩЖ щитовидная железа

ЭНЦ РАМН Эндокринологический научный центр Российской академии медицинских наук

ЮЗАО Юго-западый административный округ

IQ индекс интеллекта

1. Общая характеристика диссертации

Актуальность проблемы.

Чрезвычайно актуальной проблемой современной медицины является проблема профилактики йодной недостаточности в России. Медико-социальная значимость и актуальность данной проблемы обусловлена тем, что практически все регионы России являются регионами с природным дефицитом йода (Свириденко Н.Ю., 1999; Дедов И.И и соавт., 1999 -2006; Герасимов Г.А., 2001- 2008). Несмотря на то, что с 90-х годов прошлого столетия проблема йодной недостаточности вновь привлекла внимание многих специалистов (Суплотова Л.А., 1997; Свириденко Н.Ю., 1999; Таранушенко Т.Е., 1999; Древаль А.В., 2000; Малиевский О.А., 2001; Трифонова И.Ю., 2001; Свинарев М.Ю., 2002; Шилин Д.Е., 2002; Курмачева Н.А., 2003; Куулар Н.К., 2004; Фадеев В.В., 2004; Шапкина Л.А., 2005; Сибилева Е.Н, 2006; Федак И. Р., 2008; Духарева О.В, 2008; Кияев А.В., 2008 и др.) следует отметить, что такой важный вопрос этой проблемы как создание эффективной системы профилактики ЙДЗ остается до конца не решенным. В большинстве регионов России, несмотря на умеренный и лёгкий характер йодного дефицита и проводимую йодную профилактику, не только сохраняются, но и продолжают формироваться ЙДЗ (Дедов И.И., Мельничеко Г.А., Трошина Е.А и соавт,, 2006, Курмачева Н.А., 2003; Соловьева С.И., 2007). При этом спектр ЙДЗ весьма широк и не ограничивается только зобом. Наиболее медико-социально значимые из них приводят к нарушению репродуктивной функции женщины (невынашивание на ранних сроках беременности, бесплодие) и снижению интеллектуального потенциала населения (Bleichrodt N., Born M., 1994; Glinoer D., 1996; Ma T., Pretell 1996; Delange F., 2001, Касаткина Э.П., 2002 -2009; Щеплягина Л.А., 2002; Соловьева С.И., 2007). В настоящее время не вызывает сомнения, что ЙДЗ затрагивают интересы общества в целом, так как, ухудшая демографические показатели в стране и интеллектуальный потенциал нации, негативно влияют на экономический прогноз развития общества. В тоже время уникальность ЙДЗ заключается в том, что адекватная йодная профилактика полностью предупреждает формирование этих патологических состояний. Однако до настоящего времени в целом по России массовую йодную профилактику проводят менее 30% населения, среднее потребление йода по-прежнему в 2-3 раза меньше рекомендуемых норм и составляет 40-80 мкг в день; у школьников частота эндемического зоба превышает, а медиана йодурии не достигает эпидемиологического порога (Дедов И.И., Мельниченко Г.А.,Трошина Е.А. и соавт, 2006); в йоддефицитных регионах IQ школьников находится в диапазоне низкой нормы и составляет 80-89 баллов (Соловьева С.И., 2007), а младенческая смертность и заболеваемость детей первого года жизни в 1,5 - 3 раза выше, чем в йоднаполненных регионах (Курмачева Н.А., 2003)

Таким образом, большой разрыв между эффективной и современной профилактикой ЙДЗ в России определяет необходимость поиска оптимальных путей решения этой проблемы.

Цель работы: Разработать клинико-патогенетически обоснованные предложения по оптимизации системы профилактики йодной недостаточности и ЙДЗ в регионах с природным легким дефицитом йода.

Задачи исследования

1. Определить спектр необходимых и достаточных эпидемиологических параметров, позволяющих в полной мере оценить эффективность программы по профилактике ЙДЗ в регионе с легким дефицитом йода.

2. Провести оценку, существующих на сегодняшний день нормативов тиреоидного объёма у детей, с позиции повышения точности выявления зоба, как при эпидемиологических исследованиях, так и в клинической практике.

3. Оценить целесообразность сужения диапазона нормы уровня ТТГ в крови с позиции раннего выявления снижения функциональной активности щитовидной железы у населения, проживающего в регионе с легким дефицитом йода.

4. Оценить эффективность существующей в настоящее время системы профилактики ЙДЗ у беременных, детей, подростков и женщин репродуктивного возраста, проживающих в промышленном мегаполисе с природным легким дефицитом йода.

5. Изучить основные причины ментальных нарушений у детей, рожденных в регионах с легким дефицитом йода.

6. Оценить влияние на нейроинтеллектуальный статус детей первого года жизни адекватной йодной профилактики и медикаментозной коррекции гестационной гипотироксинемии препаратами левотироксина.

7. Разработать предложения по оптимизации современной системы профилактики ЙДЗ в России.

Научная новизна

Впервые в регионе с природным лёгким дефицитом йода проведена оценка эффективности программы профилактики ЙДЗ у подростков, женщин репродуктивного возраста, беременных, новорожденных, детей первого года жизни и препубертатного возраста.

Впервые показано, что в условиях современной системы йодной профилактики в регионе с легким дефицитом йода имеет место широкий спектр ЙДЗ, в том числе, приводящих к снижению интеллектуального потенциала населения.

Впервые установлено, что ведущую роль в генезе ментальных нарушений у детей, рожденных в регионе с легким дефицитом йода, играет наряду с гестационной гипотироксинемией транзиторная гипотироксинемия неонатального периода.

Впервые показано, что группой особого риска по формированию ЙДЗ, помимо детей, беременных и кормящих женщин, являются девушки-подростки и женщины репродуктивного возраста, планирующие беременность.

Впервые показано, что старт адекватной йодной профилактики с ранних сроков гестации, не исключает возможность задержки нервно-психического развития у потомства.

Впервые показано, что коррекция гестационной гипотироксинемии препартами левотироксина на 8-9 недели беременности позволяет сохранить интеллект будущего ребенка.

Впервые определен спектр необходимых и достаточных эпидемиологических параметров, позволяющих в полной мере оценить эффективность мероприятий по профилактике ЙДЗ в регионе.

Впервые с позиции повышения точности выявления зоба, как при эпидемиологических исследованиях, так и в клинической практике обоснована целесообразность использования нормативов тиреоидного объема, предложенных ВОЗ в 2001 году.

Впервые с целью раннего выявления асимптоматической гипотироксинемии обоснована целесообразность сужения диапазона нормы ТТГ в крови от 0,5 мкЕД/мл до 2мкЕД/мл.

Впервые представлены клинико-патогенетические, обоснованные предложения по оптимизации системы профилактики ЙДЗ в регионе с легким дефицитом йода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проводимую в настоящее время профилактику ЙДЗ даже в регионе с легким дефицитом йода следует признать недостаточно эффективной.

2. В отсутствии адекватной йодной профилактики даже в регионе с легким дефицитом йода сохраняется самое тяжелое социально значимое последствие йодного дефицита - снижение интеллектуального потенциала населения.

3. Ведущую роль в генезе ЙДЗ, приводящих к снижению интеллектуального потенциала населения, в регионе с легким дефицитом йода, играют хроническая асимптоматическая гипотироксинемия у беременной, плода и новорожденного.

4. Только при условии оптимизации системы профилактики йодной недостаточности в России можно предупредить формирование ЙДЗ, приводящих к снижению интеллектуального потенциала нации.

Практическая значимость

Разработаны, клинико-патогенетически обоснованные предложения, по оптимизации системы йодной профилактики в регионах с умеренным и/или легким дефицитом йода, позволяющие предупредить формирование ЙДЗ, приводящих к ухудшению демографических показателей в стране и снижению интеллектуального потенциала нации, что имеет не только медицинское, но и большое социально-экономическое значение.

Результаты исследования включены в Квалификационный тест по детской эндокринологии, утвержденный МЗ и СР РФ в 2004 г., используются в Типовой программе дополнительного профессионального образования врачей по детской эндокринологии, утвержденной МЗ и СР РФ в 2005 г. и в преподавании на кафедре эндокринологии детского и подросткового возраста ГОУ ДПО РМАПО Росздрава. Разработанные принципы профилактики йодной недостаточности и йоддефицитных заболеваний у детей и подростков, внедрены в работу окружного детского эндокринологического отделения ВАО и САО города Москвы, используются в практике детских эндокринологов и врачей педиатров ДГП №7, ДГП №68 , Тушинской детской городской больницы города Москвы и Областной детской больницы города Орла.

Апробация диссертации

Основные результаты исследований по материалам диссертации были неоднократно доложены в России: на 3 Московском городском съезде эндокринологов (Москва, 2002), Всероссийской научно-практической конференции детских эндокринологов «Актуальные вопросы детской диабетологии и эндокринологии» (Москва, 2002), научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2003), II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), научно-практической конференции Южного Федерального Округа «Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты» (Ростов-на-Дону, 2004), заседании Московской городской ассоциации эндокринологов «Состояние зобной эндемии в Москве» (Москва, 2004), семинаре Союза педиатров России (Иркутск, 2005), III Всероссийской научно-практической конференции детских эндокринологов «Достижения науки - в практику детского эндокринолога» (Москва, 2005), конгрессе по питанию «Особенности питания детей в йоддефицитных регионах» (Москва, 2005), первой городской педиатрической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии» (Москва, 2006), IV Всероссийской научно-практической конференции детских эндокринологов «Рекомбинантные технологии в лечении эндокринологических заболеваний» (Москва, 2006), V Всероссийская научно-практическая конференция детских эндокринологов «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта “Здоровье”» (Москва, 2007), II Городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии» (Москва, 2007), VI Всероссийская научно-практическая детских эндокринологов «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта “Здоровье”» (Уфа, 2008), VII Всероссийской научно-практической конференции «Приоритетный национальный проект “Здоровье” задачи детской эндокринологии в его реализации» (Санкт-Петербург, 2009).

Отдельные положения диссертации были представлены устными и стендовыми докладами за рубежом на международных конгрессах и конференциях: на конференции к 40-летию института усовершенствования врачей Республики Казахстан (Алматы, 2003), Europen Thyroid Association Annual Meeting (Edinburg, 2003), 6-th Europen congress of endocrinology (Lyon, 2003)

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедр эндокринологии детского и подросткового возраста, эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии, педиатрии, лучевой диагностики детского возраста, анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста, отдела детской хирургии НИЦ ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей Тушинской детской городской больницы 13 марта 2009 года.

Публикации по материалам диссертации опубликовано 60 печатных работ, из них 3 в зарубежной печати и 13 в центральных рецензируемых журналах ВАК.

2. Содержание диссертационного исследования

Материалы и методы исследования

Основная часть работы выполнена в ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (ректор - академик РАМН, профессор Мошетова Л.К.) на кафедрах эндокринологии детского и подросткового возраста (зав. - профессор Касаткина Э.П.), лучевой диагностики детского возраста (зав. - профессор Пыков М.И.), акушерства и гинекологии (зав. - профессор Подзолкова Н.М.), радиологии (зав. - академик РАМН, профессор Павлов А.С.), кафедры неврологии детского возраста (зав. - профессор Зыков В.П.) Для решения поставленных задач, в рамках мониторинга эффективности мероприятий по профилактике ЙДЗ в промышленном мегаполисе с природным легким дефицитом йода, за период 2000-2006 гг. было проведено 2 эпидемиологических исследования (в 2000 году в ЮЗАО и в 2003 году в СЗАО города Москвы), а также клинические исследования пациентов. В общей сложности были обследованы 2644 человека, в том числе традиционно целевая (дети препубертатного возраста) группа населения. Характеристика обследованных групп населения представлена в таблице 1.

Таблица 1 Характеристика обследованных групп населения

Группы населения	n	Пол, ж/м	Возраст
Дети, первого года жизни	140	67/73 (1: 1,1)	1-12 мес.
Дети препубертатного возраста	1137	557/580 (1:1,04)	6-12 лет
Подростки	1055	590/465 (1,27 : 1)	12-17 лет
Женщины фертильного возраста	144	-	18-43 года
Беременные	134	-	18-34 года
Кормящие женщины	34	-	18-35 лет
Всего	2644	-

С целью оценки функционального состояния щитовидной железы, проживающего в регионе населения, из общего числа обследованных были сформированы группы лиц с эндемическим зобом и лиц без явной тиреоидной патологии, а также ретроспективно проанализированы результаты неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в 2000 году у 80435 (из них у 14827 новорожденных из Центра планирования семьи и репродукции человека, а также из родильных домов № 4, №10, №25 ЮЗАО), в 2001 году у 82465 и в 2006 году у 102 734 новорожденных города Москвы. Характеристика обследованных лиц с эндемическим зобом и без явной тиреоидной патологии представлена в таблице 2.

Таблица 2 Характеристика обследованных лиц с эндемическим зобом и без явной тиреоидной патологии

Группы населения	С эндемическим зобом	Без явной тиреоидной патологии
	n	Пол, ж/м	Возраст (М±у),лет	n	Пол ж/м	Возраст (М±у), лет
Дети	25	11/14	8,65±2,19	23	11/12	7,56±2,24
Подростки	71	59/12	13,63±1,7	29	23/6	13,38±2,1
Женщины	38		26,2±8,4	62		28,2±5,7
Беременные	40		26,2± 6,4	72		26,7±3,2
Всего	174			186

Примечание: при сравнении возраста пациентов внутри групп р>0,05

С целью оценки значения сужения диапазона нормы уровня ТТГ в крови для профилактики ЙДЗ, из общего числа обследованных была сформирована группа девушек и женщин репродуктивного возраста, имеющих уровень ТТГ в крови 2мкЕД/мл и меньше и группа лиц с уровнем ТТГ больше 2 мкЕД/мл, но меньше 4мкЕД/мл, т.е. группы, чья репродуктивная система наиболее уязвима к воздействию любых неблагоприятных факторов, в том числе и к гипотироксинемии. Характеристика групп в зависимости от уровня ТТГ в крови представлена в таблице 3.

Таблица 3 Характеристика группы девушек и женщин репродуктивного возраста в зависимости от уровня ТТГ в крови

Группы	Лица, имеющие в крови уровень
	ТТГ?2 мкЕД/мл	2мкЕД/мл<ТТГ<4мкЕД/мл
	n	Возраст (М±у), лет	n	Возраст (М± у), лет
Девушки	36	14,6±1,5	37	14,6±1,4
Женщины	81	28,12±6,7	47	26,3±7,11
Всего	117		84

Примечание: при сравнении возраста пациентов внутри групп р>0.05.

С целью изучения функциональных резервов щитовидной железы у детей с зобом и у детей без явной тиреоидной патологии в зависимости от уровня ТТГ в крови (2 мкЕД/мл и меньше; больше 2мкЕД/мл, но меньше 4 мкЕД/мл) были сформированы группы обследования. Характеристика детей с зобом и детей без явной тиреоидной патологии в зависимости от уровня ТТГ в крови представлена в таблице 4.

Таблица 4 Характеристика детей с зобом и детей без явной тиреоидной патологии в зависимости от уровня ТТГ в крови

Группы детей	N	Пол, ж/м	Возраст (М± у), лет
Дети без зоба, имеющие в крови уровень
2мкЕД/мл<ТТГ<4мкЕД/мл	18	12/6	11,37±4,45
ТТГ ? 2 мкЕД/мл	28	18/10	11,85±3,49
Дети с зобом, имеющие в крови уровень
2мкЕД/мл<ТТГ<4мкЕД/мл	41	30/11	12,87±2,11
ТТГ 2 мкЕД/мл	28	20/8	13,59±1,84

Примечание: при сравнении возраста пациентов внутри групп р>0.05

С целью оценки нейроинтеллектуального статуса детей, проживающих в регионе с легким дефицитом йода были сформированы целевые группы обследования. Характеристика этих групп детей представлена в таблице 5.

Таблица 5 Характеристика групп детей, у которых оценивали ментальные функции

Группы детей	n	Пол, ж/м	Возраст обследования
Дети дошкольного возраста
с ТНГ в анамнезе	46	21/25	6±0,62 лет
с нормальной функцией щитовидной железы в периоде новорожденности	23	13/10	6,3±0,69 лет
Всего	69
Группы детей	n	Пол, ж/м	Возраст обследования
Дети первого года жизни от матерей
с гестационной гипотироксинемий	13	7/6	6, 9, 12 месяцев
с медикаментозно компенсированной гестационной гипотироксинемией	13	7/6	6, 9, 12 месяцев
с нормальной функцией щитовидной железы во время беременности	16	9/7	6, 9, 12 месяцев
получавших[ адекватную йодную профилактику во время беременности	14	7/7	6, 9 месяцев
не получавших адекватную йодную профилактику во время беременности	9	4/5	6, 9 месяцев
Всего	65

При проведении мониторинга эффективности программы по профилактике ЙДЗ, согласно рекомендациям ВОЗ, ЮНИСЕФ, МСКЙДЗ использовали такие критерии как: охват населения йодной профилактикой, медиану йодурии, частотное распределение проб йодурии, частота зоба по данным пальпации щитовидной железы, частота тиромегалии по данным эховолюмометрии, частота неонатальной гипертиреотропинемии (ТТГ5 мЕд/л и ТТГ? 20 мЕд/л) по данным неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз.

Результаты пальпации щитовидной железы (n=2644) оценивали по классификации ВОЗ 1994 года.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы (n=1943) проводилось по традиционной методике на аппарате Acuson 128 X/P 7,5 МГц. Тиреоидный объём рассчитывали по формуле J. Brunn (1981 год) и оценивали по нормативам ВОЗ 1997, 2001 и 2003 гг. с учётом пола и площади поверхности тела обследуемого.

Уровень тиреотропного гормона новорожденных (n=265634) определяли иммунофлюоресцентным методом с использованием реактивов «DELFIA Neonatal h TSH» на оборудовании фирмы «Wallak» (Финляндия) в Федеральном Центре неонатального скрининга.

Процент населения, употребляющих йодированную соль или йодсодержащие препараты определяли методом анкетирования (n=2504).

Определение концентрации йода в разовых порциях мочи (n=211) проводилось церий-арсенитовым методом с влажным предварительным озолением образцов мочи (Wawschinek, 1985) на проточном спектрофотометре с микропроцессором System 103 (Ciba Corning, Англия) в лаборатории клинической биохимии ЭНЦ РАМН.

Для оценки функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы электрохемилюминесцентным методом на приборе Roche Elecsys 1010 определялись сывороточные уровни свободного тироксина (сT4, n=498), и тиреотропного гормона (ТТГ, n=498), рассчитывался индекс сT4/ТТГ. Референсные значения сT4 в возрасте 1-6 лет - 12,1- 22,0 пмоль/л, в 7-12 лет - 13,9 - 22,1 пмоль/л, в 13-17 лет - 13,6- 23,2 пмоль/л, у взрослых - 12-22 пмоль/л. Референсные значения ТТГ в возрасте 1-6 лет - 0,27-6,5 мкЕД/мл, в 7-12 лет - 0,27-4,2 мкЕД/мл, в 13 лет и старше - 0,27-4,3 мкЕД/мл.

Для оценки антитиреоидного аутоиммунитета методом иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов фирмы «Иммунотек» (Москва) определяли титр циркулирующих в сыворотке крови аутоантител к тиреоидной пероксидазе (АТ ТПО, n=498), референсные значения 0-30 Ед/мл.

С целью изучения репродуктивного статуса девушек и женщин проводили оценку гинекологического и акушерского анамнеза, стадии полового развития, характера менструального цикла, ультразвукового исследования органов малого таза, функционального состояния гипофизарно-яичниковой системы. Стадию полового развития оценивали по классификации Tanner, 1974 г. Гинекологический, акушерский анамнез и характер менструального цикла оценивали путём интервьюирования обследованных (n=201).

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось по традиционной методике трансабдоминальным конвексным датчиком 3,5 МГц и включало в себя определение эховолюмометрических параметров матки и яичников (n=201).

Для оценки функционального состояния гипофизарно - яичниковой системы (n=201) в первую фазу (на 3-5 день) менструального цикла электрохемилюминесцентным методом на приборе Roche Elecsys 1010 определяли сывороточные уровни ЛГ (референсные значения 2,4-12,6 МЕд/л), ФСГ (референсные значения 3,5-12,5 МЕд/л), пролактина (референсные значения 72-511 мЕд/л), эстрадиола (референсные значения 90-715 пмоль/л), прогестерона (референсные значения 0,5-3,5 нмоль/л); во вторую фазу (на 23-25 день) менструального цикла определяли уровень прогестерона (референсные значения 4,9 -72 нмоль/л).

Для оценки когнитивных функций у детей (n=65) в возрасте 6, 9, 12 месяцев использовали стандартизированную клинико-психологическую методику «Гном» (НЦПЗ РАМН, 1989 год), предназначенную для определения КПР, показателей развития основных нервно-психических функций и группы нервно-психического развития ребенка в возрасте до 3-х лет: нормальное (110-90 баллов), группа риска по ЗНПР (89-80 баллов), ЗНПР (79 и менее баллов).

Для оценки уровня психо-интеллектуального развития детей (n=69) старше 5 лет использовали, переведенный на русский язык и адаптированный для нашей популяции тест Wechsler D. (Wechsler Intelligence Scale for Children, WISC), предназначенный для определения вербального, невербального и общего IQ ребенка в баллах: весьма высокий интеллект (130 и более баллов), высокий интеллект (129-120 баллов), хорошая норма интеллекта (119-110 баллов), средний уровень интеллекта (109-90 баллов), сниженная норма интеллекта (89-80 баллов), пограничный уровень интеллекта (79-70 баллов), умственный дефект (69 и менее баллов).

Статистическая обработка фактического материала выполнена с применением программы BIOSTAT 4.03 (McGraw Hill, 1998) и Мicrosoft Excel и включала традиционные методики вариационной статистики. Количественные показатели представлены медианой, долями (для относительных величин), средними арифметическими значениями (для абсолютных величин) со стандартными отклонениями (M±у). Оценка достоверности различий абсолютных величин для рядов с нормальным распределением вариант выполнена по t-критерию Стъюдента; для рядов с неравным числом вариант - по критерию Манна-Уитни; значимость различий относительных величин оценивалась по критерию хи-квадрат. Статистически значимыми считались различия при величине р0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ эффективности современной системы йодной профилактики в регионе с природным легким дефицитом йода.

На сегодняшний день сложилось мнение, что существующая модель профилактики йодной недостаточности в России способна ликвидировать все медицинские и социальные проблемы, связанные с природным дефицитом йода. Однако, согласно нашим данным, такой важный вопрос этой проблемы как создание эффективной системы профилактики йодной недостаточности и ЙДЗ остаётся до конца не решенным. В большинстве регионов России, несмотря на умеренный и лёгкий характер йодного дефицита и проведение йодной профилактики, не только сохраняются, но и продолжают формироваться ЙДЗ. Примером могут служить данные эпидемиологических и клинических исследований, проведенных в Москве - в промышленном мегаполисе с природным лёгким дефицитом йода. Так, результаты крупномасштабного эпидемиологического исследования, проведенного в Москве в 2006 году (через 9 лет от возобновления йодной профилактики) показали, что медиана йодурии у детей препубертатного возраста (111,1 мкг/л) достигла целевого значения (Духарева О.В., 2008). Достигнутый результат многими исследователями трактуется как доказательство эффективности, проводимых мероприятий по ликвидации йодного дефицита и ЙДЗ в регионе с легким дефицитом йода.

Однако, проведенный нами анализ не только медианы йодурии, но и других, рекомендованных ВОЗ, критериев эффективности программы йодной профилактики, свидетельствовал об обратном.

Во-первых, в целом по городу медиана йодурии соответствовала нижним значениям целевого диапазона, более того в 3-х из 10 административных округов города (т.е. практически в каждом третьем) медиана йодурии не достигала целевых значений (в СВАО-78 мкг/л, САО - 44мкг/л, Зеленоград - 94 мкг/л), но и эти результаты были достигнуты только в одной группе населения, а именно у детей препубертатного возраста (Духарева О.В., 2008).

Во-вторых, обращала на себя внимание плохая динамика такого показателя, как частота зоба у детей препубертатного возраста. Так, через 9 лет от возобновления массовой йодной профилактики в регионе с природным легким дефицитом йода, удалось достигнуть лишь двукратного (с 9,6% до 5,2% при оценке результатов эховолюмометрии по нормативам ВОЗ 1997 года) снижения этого показателя (Духарева О.В., 2008). В то время как, согласно данным, полученным в ходе настоящего исследования, подобный результат можно получить уже через три года от возобновления адекватной йодной профилактики.

В-третьих, такой эпидемиологический показатель, как частота неонатальной гипертиреотропинемии (ТТГ>5мкЕД/мл) и через 9 лет от возобновления йодной профилактики не достигал целевых значений, характерных для регионов со спорадической формой зоба, и составлял 11% (Духарева О.В., 2008)

Наконец, охват населения йодной профилактикой не соответствовал целевым значениям. Так, согласно нашим данным, использовали в питании йодированную соль, т.е. получали не более 150 мкг йода в сутки при условии её правильного хранения и использования, только 76% детей школьного возраста, 64% подростков и 37,8% женщин репродуктивного возраста. Использовали йодсодержащие препараты в виде витамино-минеральных комплексов и препаратов калия йодида в дозе 150- 200 мкг/сут только 35,8% беременных и 44% кормящих женщин. Получали адаптированные молочные смеси с содержанием йода не менее 100 мкг/л (в среднем 110 ± 10 мкг/л) только 31% детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании. Таким образом, проведенный нами анализ выше перечисленных эпидемиологических показателей, свидетельствовал о низкой эффективности, проводимых мероприятий и о необходимости коррекции в системе йодной профилактики в России.

Кроме того, согласно нашим данным, даже в регионе легкого дефицита йода, современная система йодной профилактики не гарантирует нормальную функциональную активность щитовидной железы всем проживающим там людям. Так, на фоне проводимой в настоящее время йодной профилактики, практически у каждой пятой женщины (20,4%) в первом триместре беременности выявляется гестационная гипотироксинемия. Проведенное нами исследование, показало, что даже в условиях легкого дефицита йода наличие гестационной гипотироксинемии у женщин в первом триместре беременности ухудшает значения КПР у детей первого года жизни в среднем на 4-8 баллов, за счет снижения показателей развития таких важных нервно-психических функций как моторная и познавательная (таблица 5) .

Кроме того, согласно нашим данным, в регионе с легким дефицитом йода на фоне проводимой в настоящее время йодной профилактики около 0,6% новорожденных имеют тразиторную гипотироксинемию (ТНГ), что практически в 2-3 раза чаще, чем в йодобеспеченных регионах (Delang F., Fisher D.A., 1995). При этом, дети, перенесшие ТНГ имеют на 7-9 баллов более низкие показатели общего, вербального, невербального IQ, в первую очередь за счёт снижения отдельных интеллектуальных операций, характеризующих уровень наглядно-образного и логического мышления, что может потребовать проведение дополнительных коррекционных педагогических мероприятий, с учетом индивидуальных особенностей интеллектуального статуса ребенка (таблица 6,7)

Таблица 5 Показатели в возрасте 6, 9 и 12 месяцев КПР, моторных и познавательных функций у детей от матерей с гестационной гипотироксинемией

Возраст, месяцы	Показатели (М±у), балл	Дети от матерей, имеющих в 1-ом триместре гестации	Р
		низкий с Т4 n=13	нормальный сТ4 n=16
6 месяцев	КПР	88,69±6,7	96±5,2	0,000
	Функции
	Моторные	14,23±4	18,44±2,39	0,000
	Познавательные	14,46±3,13	17,56±3,08	0,01
9 месяцев	КПР	93±5,67	97,38±4,36	0,03
	Функции
	Моторные	15,47±4,49	18,75±2,89	0,04
	Познавательные	17,23±1,79	18,63±1,93	0,06
12 месяцев	КПР	95,54±4,43	98,92±2,52	0,000
	Функции
	Моторные	17,46±3,6	19,69±1,25	0,03
	Познавательные	17,08±1,89	19±1,86	0,01

Таблица 6 Показатели IQ детей, перенесших ТНГ

Показатели (М±у), балл	Дети, перенесшие ТНГ n=46	Контрольная группа детей N=23	Р
Вербальный IQ	107±11,9	114±10,5	0,02
Невербальный IQ	111±11,3	119±14	0,01
Общий IQ	109±11,5	118±11,9	0,003

Таблица 7 Структура интеллекта детей, перенесших ТНГ

Субтесты	Дети, перенесшие ТНГ, n=46	Контрольная группа, n=23	Р
Осведомленность	10,95±4,2	12,26±4,5	0,264
Понятливость	12,17±3,5	12,69±3,1	0,829
Арифметический	12,27±1,9	12,87±2,5	0,43
Сходство	12,75±3,55	14,69±2,4	0,046
Словарный	8,87±2,1	9,21±2,3	0,56
Повторение цифр	10,35±2	11,04±2,8	0,27
Недостающие детали	12,62±3,2	13,86±2,3	0,06
Последовательные картинки	12,57±2,28	14,08±3,10	0,036
Кубики Коса	13,82±2,12	14,56±2,48	0,2
Складывание фигур	10,85±3,98	13,78±2,39	0,02
Шифровка	10,27±2,3	10,48±2,5	0,475
Лабиринты	9,55±4,5	9,82±2,23	0,43

Более того, согласно нашим данным, на фоне проводимой в настоящее время йодной профилактики, в регионе с легким дефицитом йода и в других возрастных группах (подростки, дети школьного возраста, женщины репродуктивного возраста) в большом проценте случаев (в 53,5%, 52%, 27,4% соответственно) выявляется хроническая асимптоматическая гипотироксинемия, что также может негативно отражаться на интеллектуальной работоспособности человека, в том числе и на его способности к обучению. Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что даже в регионе с легким дефицитом йода, современная система йодной профилактики мало эффективна, так как на её фоне сохраняются патогенетические предпосылки (в первую очередь в виде гестационной гипотироксинемии, гипотироксинемии плода и новорожденного) для формирования ЙДЗ, приводящих к снижению интеллектуального потенциала населения. Полученные результаты определили необходимость поиска причин низкой эффективности системы по профилактике йодной недостаточности и ЙДЗ в России.

Причины низкой эффективности, проводимой в настоящее время йодной профилактики в России.

Безусловно, очень важные причины подобного явления в России - это и отсутствие федерального закона об обязательном всеобщем йодировании соли, и низкий уровень информированности населения, о наличии, средствах и методах профилактики ЙДЗ, и недостаточное участие в реализации программы йодной профилактики врачей всех специальностей. Понятно, что при этих условиях нереально улучшить качество проводимых мероприятий, и ускорить процесс ликвидации ЙДЗ в России. Однако на наш взгляд есть и другие причины, устранение которых позволит улучшить качество проводимых мероприятий по ликвидации йодного дефицита у населения большинства регионов России и ускорит процесс ликвидации ЙДЗ.

Согласно полученным нами данным, причина низкой эффективности современной системы профилактики ЙДЗ в России состоит в первую очередь в неадекватном проведении и контроле мероприятий по профилактике йодной недостаточности в группах высоко риска по формированию ЙДЗ. На наш взгляд, первое, что следует сделать в этом направлении - это решить вопрос о расширении групп риска по развитию ЙДЗ. Традиционно к подобным группам относят беременных, кормящих женщин и детей. Это вполне понятно, так как именно эти периоды жизни характеризуются высокой потребностью в йоде. При недостаточном потреблении йода низкий уровень тиреоидных гормонов в эти периоды жизни грозит, как известно, женщине осложнениями течения беременности, а ее потомству - ухудшением ментального статуса. Следует заметить, что из детей особой группой риска по формированию ЙДЗ являются дети первого года жизни, начиная с неонатального периода (ВОЗ, 2007). Это вполне объяснимо, так как этот период жизни характеризуется необычайно высокой потребностью в йоде. Высокая потребность в йоде обусловлена тем, что в течение первого года жизни, но особенно активно в течение неонатального периода при обязательном участии тиреоидных гормонов продолжается процесс созревания головного мозга. Недостаточное поступление йода на этом этапе развития головного мозга значительно ухудшает прогноз интеллектуального развития ребенка. Согласно нашим данным о высокой потребности в йоде у детей, находящихся на естественном вскармливании, говорит тот факт, что только в группе кормящих матерей, получающих наряду с йодированной солью йодсодержащие препараты в дозе не менее 200 мкг/сут, как медиана йодурии матерей (164,4 мкг/л), так и медиана йодурии их детей (159,2 мкг/л) соответствовала целевым значениям (рис.1,2). Однако особого внимания требуют дети, находящиеся на искусственном вскармливании, так как в нашей стране на сегодняшний день, все еще преобладает этот вид вскармливания детей первого года жизни. О высокой потребности в йоде, детей, находящихся на искусственном вскармливании, говорит тот факт, что лишь в группе детей, получающих молочные смеси с высоким содержанием йода (в среднем 110±10 мкг/л), медиана йодурии достигала оптимальных величин - 226,4 мкг/л (рис. 3).

Рис. 1 Медиана йодурии (мкг/л) кормящих матерей в зависимости от йодного обеспечения, * p<0,01.



Рис. 2 Медиана йодурии детей (мкг/л), находящихся на естественном вскармливании в зависимости от йодного обеспечения кормящей матери, * p<0,05.

Примечание: кормящие матери, не проводящие йодную профилактику (группа 1); использующие йодированную соль (группа 2); использующие йодированную соль и йодсодержащие витаминно-минеральные комплексы с содержанием йода 150 мкг/сут (группа 3); использующие йодированную соль и препараты йода в дозе 200 мкг/сут (группа 4).

Рис. 3. Медиана йодурии детей (мкг/л), находящихся на искусственном вскармливании в зависимости от йодного обеспечения, * p<0,05.

Примечание: дети, получающие молочные смеси с содержанием йода < 5 мкг/100 мл (группа 1), 5-9 мкг/100 мл (группа 2); 10 и более/100 мл (группа 3).

Безусловно, полученные данные подтверждают высокую потребность в йоде этих, уязвимых к йодной недостаточности групп детей, и определяют необходимость считать детей первого года жизни, начиная с неонатального периода жизни, группой особо высокого риска по формированию ЙДЗ.

Однако, согласно нашим данным, ещё две возрастные группы должны быть отнесены к группам высокого риска по формированию ЙДЗ. К этим группам следует отнести женщин фертильного возраста, планирующих беременность. Подтверждением этому могут служить, полученные нами, на фоне проводимой в настоящее время йодной профилактики, данные о функциональном состоянии щитовидной железы в этой группе населения. Нами установлено, что практически у каждой четвертой женщины, имеющей нормальные размеры щитовидной железы (в 27% случаев), и у каждой третьей женщины, имеющей зоб (в 32% случаев), выявляется хроническая асимптоматическая гипотироксинемия, которая в прегравидарном периоде грозит нарушением репродуктивной функции женщины, а зачатие на фоне асимптоматической гипотироксинении - ухудшением ментального статуса потомства. Нами установлено, что даже налаженная система йодной профилактики (в первую очередь среди таких групп риска по формированию ЙДЗ, как беременные и кормящие), способна лишь частично улучшить нейроинтеллектуальный прогноз будущего потомства. Согласно нашим данным, во всех анализируемых возрастных группах детей (в 6 и 9 месяцев), чьи матери в условиях легкого дефицита йода с ранних сроков (с 5-8 недели) гестации и весь период лактации принимали помимо йодированной соли препараты калия йодида (в дозе 150-200 мкг/сут), средний КПР был на 4-5 баллов выше за счет лучшего развития познавательных функций, однако соответствовал нижней норме интеллекта. При этом по среднему показателю развития моторных функций и доле детей, составляющих группу риска по ЗНПР (в 6 месяцев р=0,102; в 9 месяцев р=0,162) эта группа детей не отличалась от группы детей, чьи матери в период гестации и лактации не проводили йодную профилактику (таблица 8).

Таблица 8 Показатели в возрасте 6 и 9 месяцев КПР, моторных и познавательных функций детей, чьи матери с ранних сроков гестации и весь период лактации проводили адекватную йодную профилактику

Возраст, месяцы	Показатели (М±у), балл	Дети, чьи матери во время гестации и лактации	Р
		Проводили адекватную йодную профилактику n=14	Не проводили йодную профилактику n=9
6 месяцев	КПР	92,83±5,42	87,78±3,08	0,019
	Функции
	Моторные	15,45±2,57	14,52±4,23	0,517
	Познавательные	17,38±2,13	13,26±2,43	0,001
9 месяцев	КПР	94,92±4,11	90,78±3,55	0,022
	Функции
	Моторные	18,33±2,01	16,92±2,76	0,17
	Познавательные	16,59±1,83	13,86±3,83	0,03

Все выше изложенное не дискредитирует йодную профилактику, а свидетельствует лишь о том, что для профилактики ментальных нарушений у детей, рожденных в йоддефицитном регионе, будущая мать должна принимать препараты йода ещё до беременности, а наступление беременности диктует лишь необходимость увеличения дозы йода до 250 мкг/сут. На сегодняшний день женщина не только редко планирует беременность, но и обращается к врачу в связи с беременностью значительно позже необходимого срока, то дотация, так необходимых в этот период жизни адекватных доз йодсодержащих препаратов, может запаздывать.

К группе высокого риска по формированию ЙДЗ следует отнести и девушек-подростков. На наш взгляд, существует две причины, заставляющие считать девушек-подростков группой высокого риска по формированию ЙДЗ. Во-первых, потому, что именно они пополнят ряды женщин фертильного возраста и, во-вторых, как контингент лиц, который в условиях йодного дефицита склонен к развитию ЙДЗ. Нами установлено, что при одинаковом охвате массовой йодной профилактикой подростков и детей (р >0,05), как через 3, так и через 6 лет от возобновления йодной профилактики в городе, частота зоба у подростков не только превышала эпидемиологический уровень ( в 2000 году - 37,3%, в 2003 году - 15%), но и была в 2-2,5 раза выше, чем у детей (р=0,001). Это вполне объяснимо, так как пубертатный период жизни характеризуется с одной стороны повышенной потребностью в тиреоидных гормонах, (так необходимых для обеспечения высоких темпов роста и полового развития), с другой - особенностями обмена йода (повышенное выделение почками), что в итоге приводит к относительной йодной недостаточности даже при условии нормального поступления йода из вне и усугубляется при недостаточном потреблении данного микронутриента. Кроме того, среди обследованных подростков зоб чаще выявлялся у девушек. Соотношение лиц женского пола к мужскому составило 4,8:1, в то время как у препубертатных детей с зобом это соотношение 1:1,3 (р<0,05), что, по-видимому, можно объяснить специфическим действием эстрогенов на систему гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа. Кроме того, согласно полученным нами данным, на фоне проводимой в настоящее время йодной профилактики, практически у каждого третьего подростка без зоба (в 34% случаев) и у каждого второго подростка с зобом (в 57% случаев), выявляется хроническая асимптоматическая гипотироксинемия.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что на фоне проводимой массовой йодной профилактики в регионе с легким дефицитом йода, в такой группе населения как девушки-подростки сохраняются патогенетические предпосылки для развитиях ЙДЗ. Подтверждением тому могут служить наши данные о том, что хроническая асимптоматическая гипотироксинемия практически у каждой второй девушки-подростка сочетается с менструальной дисфункции по типу опсоменореи, которая в репродуктивном возрасте может стать причиной бесплодия. Кроме того, даже при сохранной детородной функции, не только сохраняющаяся, но и усугубляющая в период гестации гипотироксинемия может стать причиной нарушения ментальных функций у потомства.

Помимо расширения групп риска по формированию ЙДЗ, следует пересмотреть методы и средства проведения йодной профилактики в группах высокого риска формирования ЙДЗ. Согласно нашим данным, проведение на сегодняшний день в группах риска только массовой йодной профилактики (т.е. использование в качестве профилактического средства только йодированной соли) значимо снижает эффективность мероприятий по ликвидации ЙДЗ. Установлено, что при этих условиях медиана йодурии у кормящих женщин (43,7 мкг/л), детей первого года жизни, находящиеся на естественном (36,4 мкг/л) и искусственном вскармливании (37,8 мкг/л) не достигает целевых значений (рис.1,2,3). Следует заметить, что мы ни сколько не умаляем достоинств (доступность, эффективность, безопасность, комплаетность) массовой йодной профилактики в других группах населения йоддефицитных регионов. Однако на сегодняшний день: недостаточный охват населения массовой йодной профилактикой (в целом по стране 29%), пренебрежение (в 60% - 85% случаях) правилами хранения и использования йодированной соли, существующие рекомендации по ограничению употребления натрия детям до 3-х лет и беременным и несоответствие современного стандарта йодирования соли (40 ± 15 мг/кг) физиологической потребности в натрии (40-60 мэкв/м2) приводит к тому, что согласно нашим данным реальное поступление йода из соли не превышает 30-70% от нормы. Понятно, что в такой ситуации добиться адекватной дотации йода в группах высокого риска по ЙДЗ, используя в качестве профилактического средства только йодированную соль (даже с пониженным содержанием натрия), просто не представляется возможным.

Кроме того, следует изменить нормативы потребления йода в сторону повышения в таких группах риска по развитию ЙДЗ как женщины репродуктивного возраста и девушки-подростки. Так, несколько удивляют рекомендации по нормативам потребления йода в таких группах, как девушки-подростки (150 мкг/сут) и женщины, планирующие беременность (150 мкг/сут). Данные рекомендации являются стандартными практически для всех слоев населения, за исключением беременных (250 мкг/сут), кормящих женщин (250 мкг/сут) и детей до 2-х летнего возраста (90 мкг/сут). При этом следует заметить, что вопрос о нормативах потребления йода населением остается на сегодняшний день одним из актуальных вопросов современной тиреодологии. О чём свидетельствует тот факт, что за последнее время вопрос нормативов потребления йода населением пересматривался ВОЗ трижды (1999, 2001, 2007 гг.) и каждый раз в сторону повышения норм потребления йода в группах высокого риска развития ЙДЗ. Однако это практически не коснулось выше перечисленных групп риска по формированию ЙДЗ, что на наш взгляд, абсолютно неверно. Мы глубоко убеждены, что нормативы потребления йода и в этих группах населения требуют пересмотра в сторону повышения. Это определяется необходимостью обеспечения чрезвычайно ответственных периодов жизни (прегравидарный, ранний гравидарный, неонатальный период) адекватным количеством йода, что повышает возможность зачатия, создает условия для нормального течения беременности, родов, рождения здорового ребенка и его интеллектуального развития в будущем.

Наконец следует решить вопрос об адекватном контроле мероприятий по профилактике ЙДЗ. в группах риска, то до настоящего времени не только в нашей, но и в других странах, показатели йодного обеспечения этих наиболее уязвимых к йодной недостаточности групп населения, как правило, не оцениваются. Понятно, что в такой ситуации трудно не только правильно оценить эффективность проводимых профилактических мероприятий в группах риска по развитию ЙДЗ, но и (что самое главное) решить вопрос о необходимости их коррекции. Более того, в большинстве регионов России практически отсутствует не только систематический (не реже 1 раза в 2 года), но и самое главное адекватный контроль эффективности мероприятий по профилактике йодной недостаточности в традиционно целевых группах наблюдения. Подобная ситуация, безусловно, снижает действенность этих мероприятий, так как не позволяет осознать недостатки и необходимость серьёзной коррекции данной системы йодной профилактики. Следует заметить, что на сегодняшний день, согласно рекомендациям ВОЗ, ЮНИСЕФ, МСКЙДЗ, контроль, как тяжести йодного дефицита (зобной эндемии), так и эффективности программы по профилактике йодной недостаточности в регионе включает оценку таких параметров как: охват населения массовой йодной профилактикой; медиана йодурии у детей препубертатного возраста; частота зоба у детей препубертатного возраста; уровень ТТГ в неонатальном периоде жизни; уровень тиреоглобулина у детей препубертатного возраста. Выше изложенное определило необходимость оценить спектр и качество, предлагаемых для этой цели параметров, т.е. насколько адекватно данные параметры позволяют оценить эффективность проводимых мероприятий по ликвидации йодного дефицита и ЙДЗ.

Анализ спектра и качества параметров, используемых в настоящее время для контроля эффективности программы по профилактике йодной недостаточности и ЙДЗ.

В настоящее время для контроля эффективности программы по профилактике ЙДЗ, из вышеперечисленных параметров практически оцениваются лишь два первых (охват населения массовой йодной профилактикой и медиана йодурии у детей препубертатного возраста) - прямых показателя йодного обеспечения. В то время как остается дискутабельным вопрос о целесообразности оценки в этой ситуации такого показателя как частота зоба у детей препубертатного возраста. Основным аргументом против использования оценки частоты зоба у детей препубертатного возраста при мониторинге региона на фоне профилактики йодной недостаточности является то, что распространенность зоба у детей препубертатного возраста - это косвенный и мало динамичный признак йодного обеспечения населения. Однако при изучении взаимосвязи между частотой зоба у детей препубертатного возраста и йодным обеспечением населения, проживающего в промышленном мегаполисе с природным легким дефицитом йода, мы получили данные, свидетельствующие о том, что на фоне адекватного поступления йода в организм уже через 6 месяцев у 90% детей и подростков с диффузным эндемическим зобом наблюдается положительная динамика показателей тиреоидного объёма: нормализация у 17,5% и уменьшение (в среднем на 36,3%) у 72,5% пациентов. Выше изложенное подтверждается и нашими данными, полученными в ходе эпидемиологического исследования в ЮЗАО Москвы. Так, в данном округе уже через 3 года от возобновления йодной профилактики было достигнуто не только целевое значение медианы йодурии (151,2 мкг/л), но и двукратное снижение частоты зоба у детей препубертатного возраста (с 9,6% до 4,7%) при оценке результатов эховолюмометрии по нормативам 1997 года). Кроме того, согласно нашим данным, функциональное состояние щитовидной железы пациентов с зобом (среднее значение сT4 13,05±2,93 пмоль/л; медиана ТТГ 3,61 мкЕД/мл) в целом значительно хуже, чем детей и подростков без зоба (среднее значение сT4 15,35±1,97 пмоль/л, р=0,02, медиана ТТГ 1,35 мкЕД/мл, р=0,000). В тоже время, у тех детей из этой группы,у которых на фоне адекватной дотации йода нормализовался тиреоидный объём (среднее значение ОТО 88,72±5,92%, р=0,07) практически нормализовались и показатели функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы. О чем свидетельствуют сопоставимые с показателями детей без зоба среднее значение сT4 (15,23±1,78 пмоль/л s 15,35±1,97 пмоль/л, р=0,91) и медианы ТТГ (2,6 мкЕД/мл s 1,35 мкЕД/мл, р= 0,87). Отсюда следует, что нормализация размеров щитовидной железы у пациентов с зобом, является показателем нормализации ее функции, что в свою очередь является непременным условием ликвидации ЙДЗ.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что использование только такого показателя йодного обеспечения, как медиана йодурии, допустимо только при мониторинге йоддефицитного, но экологически чистого региона. В данном регионе достаточный уровень йодного обеспечения решает практически вопросы и нормализации размеров, и нормализации функциональной активности щитовидной железы. Следовательно, в регионе ликвидируется опасность формирования зоба и других ЙДЗ.

Однако подобных регионов в России, где эндемический зоб представлен только йоддефицитным зобом мало. Так, в Москве (в промышленном мегаполисе с природным легким дефицитом йода) изучение у пациентов с зобом эффекта восполнения йодной недостаточности препаратами калия йодида, выявило, что у 10% пациентов, размеры зоба либо не изменились (7,5%), либо даже увеличились (2,5%). Назначение препаратов калия йодида не привело к уменьшению размеров (среднее значение ОТО 156,71±29,16% s 164,31±34,84%, р=0,17) и к улучшению функции щитовидной железы в этой группе пациентов. Так, у 2 из 7 пациентов был диагностирован субклинический гипотиреоз и в целом отмечалась тенденция к более высокой медиане ТТГ (2,82 мкЕД/мл s 1,35 мкЕД/мл, р = 0,08). На сегодняшний день доказано, что в генезе такого зоба помимо недостаточного потребления йода могут принимать участие и другие струмогенные факторы (Чупрун В.Ф., 1984; Браверманн Л.И., 2000; Ликашина О.П., 2000; Gaitan E., 1984-2000; Knudsen N., 2002). Таким образом, у определенной части населения экологически неблагополучного региона нормализация йодного обеспечения не приведет к нормализации размеров щитовидной железы, а самое главное к улучшению её функции и, следовательно, к ликвидации ЙДЗ. Отсюда следует, что при мониторинге йоддефицитного, но экологически неблагополучного региона (а таких регионов большинство в России) необходимо использовать не только традиционные показатели йодного обеспечения (процент охвата населения массовой йодной профилактикой и медиана йодурии у детей препубертатного возраста), но и такой показатель как частота зоба у детей препубертатного возраста.

Итак, ликвидация медико-социально значимых ЙДЗ невозможна без ликвидации зобной эндемии, общепризнанным индикатором которой на сегодняшний день является такой показатель, как частота зоба у детей препубертатного возраста. Так, двукратное снижение частоты зоба у детей препубертатного возраста через 3 года от старта йодной профилактики в промышленном регионе с природным легким дефицитом йода свидетельствует с одной стороны о преобладании в генезе зоба дефицита йода, с другой - об эффективности проводимых профилактических мероприятий. Отсутствие такой динамики со стороны данного показателя свидетельствует либо о неэффективности, проводимых мероприятий по нормализации потребления йода в регионе (при этом и медиана йодурии у детей препубертатного возраста не достигает целевых значений), либо о необходимости поиска и других (помимо недостаточного потребления йода) причин зобной эндемии.