Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.33 -Общественное здоровье и здравоохранение

14.00.51 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВРЕМЕННОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ С ОГРАНИЧЕНИЯМИ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Лукьянова И.Е.

Москва-2009

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Орлова Галина Георгиевна доктор медицинских наук, профессор

Юнусов Фарид Анасович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Цыбульская Инна Сергеевна

доктор медицинских наук Рогожников Вячеслав Александрович

заслуженный деятель образования РФ доктор медицинских наук, профессор

Журавлева Антонина Ивановна

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова»

Защита состоится «____» «___________» 2009 г. в ___ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.110.01 в ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава» по адресу:127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д.11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава» по адресу:127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д.11.

Автореферат разослан «____» «___________» 2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Сошников Евгений Иванович

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблем связанных с оказанием реабилитационной помощи в Российской Федерации на современном этапе обусловлена многими причинами, среди которых: ухудшение социально-демографических показателей и неуклонный рост числа нуждающихся в реабилитации, противоречивый характер формирующейся системы реабилитационной помощи, связанный с трудностями межведомственного взаимодействия, недостаточное научно-концептуальное обоснование реабилитации, обусловленное относительно молодым возрастом реабилитологии как самостоятельной науки.

Основными положениями реабилитации инвалидов - лиц с ограничениями жизнедеятельности в Российской Федерации являются государственный характер гарантий прав на реабилитацию, приоритет интересов реабилитируемого при осуществлении реабилитационных мероприятий, общедоступность системы реабилитации, комплексный подход, многообразие методов реабилитационных воздействий и форм реабилитационных учреждений.

Становление государственной службы медико-социальной экспертизы позволило усилить межведомственные связи в реабилитации и социальной адаптации и привело к совершенствованию работы реабилитационных служб в системе здравоохранения, социальной защиты населения и образования. (Л.П.Гришина с соавт. 2001; О.С.Андреева, 2002; С.Н.Пузин, 2002; Д.И.Лаврова с соавт. 2006)

Принятие в стране понятия инвалидности как ограничения всех видов жизнедеятельности, а не только связанных с нарушениями возможности трудиться свидетельствует о заинтересованности общества в решении проблем реабилитации в широком значении. (О.П.Щепин с соавт. 2003; В.И.Покровский, 2004; В.З.Кучеренко с соавт. 2004). Цели и задачи реабилитационной помощи значительно расширяются и направлены на устранение всех ограничений жизнедеятельности препятствующих социальной интеграции индивидуума (А.И.Осадчих с соавт. 2002; E.M.Crimmins M. D. Hayward, 2004; А.В.Решетников, 2006, В.И.Скворцова, 2008).

В формирование современной концепции инвалидности и реабилитологии большой вклад внесли работы отечественных ученых Т.С.Алферовой, В.М.Боголюбова, Н.Ф.Дементьевой, С.А.Леонова, Е.Т.Лильина, А.В.Мартыненко, Г.Г.Орловой, А.И.Осадчих, С.Н.Пузина, А.Н.Разумова, В.И.Стародубова, Ф.А.Юнусова.

Вместе с тем, несмотря на достигнутые в последние десятилетия определенные успехи, система реабилитационной помощи имеет достаточно выраженные противоречия, связанные, с одной стороны, с проблемами межведомственного взаимодействия, и, с другой, отсутствием общепринятой научно-обоснованной концепции реабилитационной помощи. Формирующаяся система реабилитационных центров в Российской Федерации не может преодолеть ведомственного подхода, вопросы инвалидности и реабилитации рассматриваются изолированно, преимущественно с позиции здравоохранения (О.С.Андреева, 2002; В.Н. Денисов с соавт., 2003; С.Н.Кавокин, 2003).

Ухудшение социально-демографических показателей: сокращение продолжительности здоровой жизни в результате инвалидности, рост первичной инвалидности, темпами опережающими смертность; увеличение первичной инвалидизации трудоспособного населения; регионализация проблем инвалидности с концентрацией высоких уровней на экономически неблагополучных регионах Социально-экономические аспекты инвалидности. Под. ред. Ю.В.Михайловой, А.Е.Ивановой. М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2006. - 154с., повышают потребность в инновационных теоретико-методологических исследованиях, для создания оптимальной модели управления системой реабилитации и охраны здоровья населения. Отсутствие единых научно-методологических подходов к решению вопросов реабилитации приводит к снижению эффективности многих государственных программ по реабилитации.

Медицинская модель реабилитации нуждается в оптимизации и совершенствовании путем устранения разноречивости в решении основной цели реабилитационной помощи - «восстановления социального статуса инвалида, достижения им материальной независимости и его социальной адаптации» (Постановление-Приказ Минтруда и социального развития РФ и Минздрава РФ №1/30 от 29.01.97 г.).

Важнейшее значение приобретает обоснование методологических принципов построения концептуальных положений комплексной многоуровневой реабилитационной помощи, внедрения организационно-функциональных принципов системы информационного обеспечения реабилитационных центров, современных технологий реабилитации, обеспечивающих гарантии качества и объем медико-социальной помощи на основе единого подхода к проблеме инвалидности и реабилитации. Система оказания многоуровневой реабилитационной помощи должна отвечать современным представлениям о характере причин ограничений жизнедеятельности как интегрального показателя нарушения социального функционирования.

Жизнедеятельность человека, его взаимодействие с окружающим миром происходит на некоторых уровнях, среди которых выделяются биологический (организменный), личностный, социальный. Нарушения на уровнях взаимодействия ведут к ограничениям жизнедеятельности, соответственно этим уровням должна строиться реабилитационная помощь, то есть быть дифференцированной и многоуровневой. Выделение уровней взаимодействия позволяет оценивать эффект реабилитационной помощи по достижению положительных эффектов на каждом уровне в совокупности обеспечивающих достижение медико-социального благополучия и улучшения качества жизни.

При этом характер помощи не ограничивается рамками какой-либо модели реабилитации, а направлен на устранение выявленных нарушений на разных уровнях взаимодействия индивида. Вектор реабилитационной помощи суммирует элементы медицинского, психологического, социального, педагогического, профессионального воздействия, устраняя формирующие ограничения жизнедеятельности неблагоприятные условия как внутреннего (биологического), так и внешнего (социального) характера, с ориентацией на конечный медико-социальный результат - интеграцию индивидуума в общество.

Цель исследования: научное обоснование и разработка методологии организационно-функциональной модели многоуровневой реабилитационной помощи лицам с ограничениями жизнедеятельности в современных социально-экономических условиях.

Задачи исследования:

1. На основе комплексного информационно-аналитического поиска с учетом международных нормативно-правовых документов охарактеризовать современное состояние реабилитационной помощи и социальной политики в отношении лиц с ограничениями жизнедеятельности.

2. Провести медико-социальный анализ первичной инвалидности взрослого и детского населения РФ за последние 10 лет.

3. Разработать комплексную характеристику лиц с инвалидностью по медико-социальным показателям и особенностям ограничений жизнедеятельности и функционирования в соответствии с действующими Международной классификацией болезней (МКБ-Х) и Международной классификации ограничений жизнедеятельности и функционирования (МКФ).

4. Научно обосновать методологические основы и медико-социальные параметры многоуровневой реабилитационной помощи пациентам с ограничениями жизнедеятельности и функционирования.

5. Разработать организационно-функциональную модель многоуровневой реабилитационной помощи лицам с ограничениями жизнедеятельности и функционирования.

6. Обосновать разработанные этапы внедрения стратегии развития многоуровневой реабилитационной помощи лицам с ограничениями жизнедеятельности и функционирования в Российской Федерации.

Научная новизна исследования

В работе впервые:

на основе комплексного информационно-аналитического поиска с учетом международных нормативно-правовых документов выделены исторические этапы становления реабилитационного дела в России: начальный, этап становления государственной системы, этап развития экспертизы и современный этап;

на основе действующих классификаций МКБ-Х и МКФ разработана система комплексной оценки лиц с инвалидностью, которая включает анализ нарушений функций и структур организма реабилитанта, его личностных особенностей, наличия проблем в его микросоциуме и ограничений жизнедеятельности;

научно обоснованы и сформулированы медико-социальные принципы комплексной многоуровневой реабилитационной помощи лицам с инвалидностью в связи с различными группами заболеваний, и методология оценки ее эффективности;

разработана организационно-функциональная модель многоуровневой реабилитационной помощи лицам с инвалидности, с учетом особенностей нарушений функций и структур организма реабилитанта, его личностных особенностей, наличия проблем в его микросоциуме и ограничений в жизнедеятельности;

научно обоснованы этапы внедрения и стратегия развития реабилитационной помощи лицам с ограничениями жизнедеятельности

Научно-практическая значимость работы

Выделенные этапы становления и развития реабилитационного дела в России в разные исторические периоды служат информационной базой практической реабилитологии и используются для подготовки специалистов, занимающихся проблемами реабилитационной помощи лицам с ограничениями жизнедеятельности и слушателей циклов постдипломного образования.

Концепция многоуровневой реабилитационной помощи неоднократно обсуждалась на научных и научно-практических конференциях, особый интерес и одобрение вызывали вопросы возможности использования «Международной классификации ограничений жизнедеятельности и функционирования» (МКФ) в практике реабилитации, представление о реабилитации как непрерывном процессе с постепенно расширяющимися целями, включающем технологии медицинского, психологического и социального характера.

Разработанные и апробированные методические материалы по многоуровневой реабилитационной помощи и комплексной оценке используются в практике и совершенствовании деятельности реабилитационных учреждений разных форм собственности.

Организационно-функциональные принципы комплексной многоуровневой модели реабилитационной помощи лицам с ограничениями жизнедеятельности, и методология оценки ее эффективности внедрены в практику учреждений, в том числе реабилитационном центре общественной организации стомированных пациентов «АСТОМ», детском реабилитационном лагере ЛВЕ и ИКС, реабилитационном центре Российской академии медико-социальной реабилитации.

Учебные пособия по материалам диссертационного исследования используются в лекционных курсах «Основы реабилитологии», «Содержание и методика медико-социальной работы», «Оккупациональная терапия», «Социально-психологическая реабилитация», «История и организация реабилитационной помощи».

2. Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Современное состояние реабилитационной помощи и социальной политики в отношении лиц с ограничениями жизнедеятельности в историческом ракурсе.

2. Комплексная характеристика лиц с инвалидностью по медико-социальным показателям и особенностям ограничений жизнедеятельности и функционирования на основе анализа современных процессов инвалидизации взрослого и детского населения России.

3. Основные положения многоуровневой реабилитационной помощи лицам с ограничениями жизнедеятельности и функционирования в связи с различными классами заболеваний по МКБ-Х.

4. Концепция организационно-функциональной модели комплексной многоуровневой реабилитационной помощи лицам с ограничениями жизнедеятельности и методология оценки ее эффективности.

5.Этапы внедрения и стратегия развития системы реабилитационной помощи лицам с ограничениями жизнедеятельности.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику деятельности Региональной общественной организации инвалидов стомированных больных (АСТОМ), 12-го лечебно-диагностического центра Министерства обороны Российской Федерации, реабилитационного центра Российской Академии медико-социальной реабилитации, центра реабилитации инвалидов детства «Наш солнечный мир», городских клинических больницах №31 и №15 (г. Москва), Краснозаводской городской больницы (Московская область), Пензенского реабилитационного центра для молодых инвалидов.

Материалы диссертации используются в лекционном материале и семинарских занятиях со студентами кафедры медико-психологической реабилитологии Московского государственного университета сервиса, кафедры психологии Российского государственного университета туризма и сервиса, Московского Государственного медико-стоматологического университета и Российской Академии медико-социальной реабилитации в следующих курсах: «Основы реабилитологии», «Содержание и методика медико-социальной работы», «Оккупациональная терапия», «Социально-психологическая реабилитация», «История и организация реабилитационной помощи», «Медико-социальная работа в онкологии» и др.

Апробация материалов диссертации

Материалы и результаты исследований были доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы реабилитации в современном обществе» (Москва, 2001г.); Всероссийской научно-практической конференции «Реабилитация - компонент устойчивого развития общества» (Москва, 2002г.); круглом столе по проблеме «Профориентация детей - инвалидов» (Москва, 2002г.); научно-практическом семинаре «Комплексная реабилитация стомированных больных» (Москва, 2003г.); научно-практической конференции «Гуманитарные проблемы реабилитационного сервиса» (Москва, 2004г.); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы реабилитации и интеграции в общество детей-инвалидов» (Москва, 2005г.); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня основания 12 ЛДЦ МО РФ «Стационар замещающие технологии в условиях лечебно-диагностического центра» (Москва, 2006г.); Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье. Реабилитация. Сервис» (Москва, 2006); конференции, посвященной Всемирному Дню стомированных пациентов (Москва, 2006г.); Всероссийской научно-практической конференции «Социальные технологии в различных сферах жизнедеятельности: теория и практика» (Муром, 2007г); Всероссийской научной конференции «Российские дети: здоровье, воспитание и образование. XVII - начало XXI» (Москва, 2008), V Международной иппотерапевтической конференции (Москва, 2008), Второй Всероссийской научно-практической конференции «Сохранение и укрепление здоровья в общеобразовательных учреждениях РФ» (Москва, 2008), Межрегиональная научно-практическая конференция «Социальная работа в учреждениях здравоохранения» (Курск, 2008), апробационном совете в ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава» (март, 2009).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 314 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. В указателе литературы приведены 575 источника, в том числе 126 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 52 таблицами, 13 рисунками, 6 схемами, 6 диаграммами.

Содержание работы

Во введении обосновывается актуальность проблем, связанных с оказанием реабилитационной помощи в РФ на современном этапе. Она обусловлена увеличением количества лиц с ограничением жизнедеятельности по причине травм, болезней и дефектов развития и необходимостью развития инновационных технологий реабилитационной помощи. Отмечена недостаточность существующей комплексной медико-социальной оценки характера реабилитационной помощи учетывающей иерархию взаимоотношений индивидуума в обществе с методологических позиций общественного здоровья и здравоохранения, позволяющих определить оптимальные пути и механизмы совершенствования работы по управлению реабилитационным процессом.

Сформулированы объект и предмет, цели и задачи исследования, научная новизна, научно-практическая значимость работы, а так же основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проведен анализ законодательной и научно-теоретической базы реабилитационной помощи в РФ и современных международных нормативно-правовых документов, который свидетельствует, что теоретические, правовые, методологические вопросы управления многоуровневым реабилитационным процессом лиц с ограничением жизнедеятельности не находят до сих пор достаточного решения.

Анализ истории реабилитационного дела в стране позволил выделить этапы в его развитии. Выделен начальный этап, берущий свое начало с правления великого Киевского князя Владимира до Петра I, связанный в основном с частной благотворительностью и социальной деятельностью монастырей. Продолжительность следующего этапа, обусловленного становлением государственной системы призрения инвалидов, не исключающим частной благотворительной деятельности, обозначен временем от начала царствования Петра I вплоть до Первой мировой войны и октябрьского переворота. Третий этап развития реабилитационного дела в нашей стране в основном был связан с формированием критериев пенсионного обеспечения граждан, имеющих инвалидность, развитием системы экспертизы нетрудоспособности, его хронологические границы определены 80-90 годами прошлого столетия. Настоящий этап - характеризуется активным развитием собственно реабилитационной помощи, становлением системы ее оказания на разных уровнях.

Анализ теоретико-методологической и нормативно-правовой базы, практический опыт деятельности реабилитационных отделений в структуре лечебно-профилактических учреждений показывает, что многие вопросы управления, регулирования и информационного обеспечения современного реабилитационного процесса требуют дальнейшего совершенствования.

Основным направлением при теоретическом осмыслении концепции реабилитации является изучение взаимосвязи индивидуума с ограничениями жизнедеятельности и обществом, что имеет не только важное теоретическое, но и практическое значение, способствуя целенаправленному и научно-обоснованному развитию всей системы медико-социальной помощи инвалидам. Изолированная ведомственная разработка отдельных концепций медицинской, профессиональной, социальной реабилитации вне корреляции с конечными результатами реабилитации не отвечают конечным целям - интеграции инвалида в общество.

Социальная политика в отношении инвалидов остается противоречивой: несоразмерность амбициозных задач реальным экономическим ресурсам, утрата адресности и специализации социальной политики в отношении инвалидов. Отсутствие реально действующей системы информирования населения о социальных правах, порядке и условий их реализации обуславливает недостаточную доступность реабилитационных, социально-медицинских учреждений, что снижает эффективность реализации многих законов.

Возникла потребность в создании единой системы комплексной многоуровневой реабилитационной помощи, ставящей своей целью и обеспечивающей интеграцию инвалида в общество путем устранения или возможно полной компенсации всех видов ограничений жизнедеятельности обусловленных внутренними и внешними факторами.

Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют, что разработка положений взаимодействия различных видов реабилитационного воздействия, обоснование инновационных структур реабилитационных центров на основе интеграции существующих моделей здоровья и болезни, инвалидности и реабилитации с учетом иерархии взаимоотношений индивидуума в обществе, становится приоритетной задачей развития реабилитационного направления здравоохранения.

Во второй главе дана характеристика базы исследования, организационно-методические аспекты и этапы проведения исследования, методологические подходы, методические приемы и методы анализа.

С учетом многообразия задач исследования реабилитационной помощи как сложной медико-социальной системы и необходимостью изучения разнообразных факторов, определяющих ограничения жизнедеятельности и функционирования у лиц с инвалидностью, исследование проведено в несколько этапов с использованием комплекса методических приемов и методов анализа: методов клинического анализа, статистических методов, многомерного статистического анализа, математического моделирования, организационного эксперимента и экспертного методов.

В качестве основного объекта исследования были избраны лица с различного вида ограничениями жизнедеятельности. Предметом исследования стала теоретико-методологическая и функционально-организационная модель многоуровневого реабилитационного процесса в системе здравоохранения и социальной защиты. Исследование проводилось сплошным методом на большом фактическом материале (схема 1).

Разработанная программа исследования включала несколько этапов. На первом этапе был проведен анализ нормативных, научных и научно-практических материалов по проблеме развития реабилитационной помощи в стране и за рубежом. На основе проведенного анализа научной литературы по проблеме оценены существующие формы реабилитационной помощи и социальной политики в отношении лиц с ограничениями жизнедеятельности.

Второй этап - социально-гигиенический - посвящен изучению медико-социальных характеристик контингентов избранных групп лиц с инвалидностью, уровня и структуры ограничений жизнедеятельности и факторов их обуславливающих.

На третьем этапе была разработана система комплексной оценки ограничений жизнедеятельности и функционирования у лиц с инвалидностью на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ)

На четвертом этапе исследования разработана функционально-организационная модель многоуровневой реабилитационной помощи и предложена концепция ее внедрения.

Цели и задачи исследования определили комплекс методических подходов в работе: изучение и обобщение опыта, монографическое описание, статистический метод, клинико-аналитический, многомерный статистический анализ, математическое моделирование, организационный эксперимент и экспертная оценка, клинические, анкетирование и интервьюирование, психологическая диагностика.

Схема 1 Направления и методы исследования

Общая схема исследования

Цель работы: научное обоснование, разработка и внедрение новой организационно-функциональной модели многоуровневой реабилитационной помощи лицам с ограничениями жизнедеятельности и функционирования в современных социально-экономических условиях
Задачи исследования:
На основе комплексного информационно-аналитического поиска охарактеризовать с учетом международных нормативно-правовых документов современное состояние реабилитационной помощи и социальной политики в отношении лиц с ограничениями жизнедеятельности в стране.	Провести медико-социальный анализ общей и первичной инвалидности взрослого и детского населения РФ.	Разработать комплексную характеристику лиц с инвалидностью по медико-социальным показателям и особенностям ограничений жизнедеятельности и функционирования.	Научно обосновать методологические основы и медико-социальные параметры многоуровневой реабилитационной помощи пациентам с ограничениями жизнедеятельности и функционирования.	Разработать организационно-функциональную модель многоуровневой реабилитационной помощи лицам с ограничениями жизнедеятельности и функционирования	Обосновать концепцию внедрения стратегии развития многоуровневой реабилитационной помощи лицам с ограничениями жизнедеятельности и функционирования
Объект наблюдения: структура реабилитационной помощи лицам с ограничениями жизнедеятельности
Методы исследования:
изучения и обобщения опыта, монографического описания, статистический метод, клинико-аналитический, многомерный статистический анализ, математическое моделирование, организационный эксперимент и экспертная оценка, клинические, анкетирования и интервьюирования, психологической диагностики

Экспертный опрос проводился по схеме, описанной Е.Н.Шиганом (1986). Мнения экспертов считали согласованными, если частота мнений по данному пункту анкеты статистически значимо превосходила 0,5 (нулевая гипотеза). Статистическая достоверность находилась по формуле (Флейс Дж., 1989):

Источники информации: статистические сборники РФ 2000-2007 годы статистические сборники Министерства труда и социального развития РФ «Регистр стомированных больных г. Москвы», «Социальный регистр стомированных больных» общественной организации стомированных больных (АСТОМ). статистические отчетные формы: карты выбывшего из стационара, амбулаторные карты, направления и заключения МСЭК, ИПР анкеты социологических опросов, регистрационные формы психологического анкетирования
Объем наблюдения:
Научно-методические источники на разных языках, нормативно-правовые акты -	Показатели по первичной и общей инвалидности в РФ 1997-2007 гг.	Наблюдавшиеся в реабилитационном центре «АСТОМ» «стомированные» пациенты - 500 человек, Наблюдавшиеся в 12 ЛДЦ сосудистые пациенты - 520 человек, Проходившие курс реабилитации в реабилитационном центре дети с различными видами ограничений - 512 человек. 1138 пациентов с дорсопатиями	Члены семей, родители и опекуны детей, проходивших курс реабилитации в реабилитационном центре - 350 человек, Работники реабилитационного центра - 60 человек.

Z=

Где Z - критериальное значение;

P - 0,5;

- частота мнений по данному вопросу;

= 1-;

n - число экспертов.

Из формулы следует, что если в опросе участвовало 7 экспертов, то частота мнений по данному пункту анкеты была статистически значимой в случае, когда 6 экспертов имели согласованное, то есть одинаковое мнение.

Изложенные в третьей главе результаты общего анализа численности, структуры инвалидности среди взрослого населения РФ за 2000-2007 гг. (по группам инвалидности с учетом класса болезней) показал следующее. Общее направление тренда - повышение абсолютной численности ВПИ, не смотря на некоторые флюктуации, в среднем увеличение числа за год составил 1331,5 тыс. инвалидов (табл.1).

Таблица 1 Динамика первичной инвалидности у взрослого населения РФ за 2000-2007 гг.

Годы	Общее число ВПИ	Прирост (+) или убыль (-)	Всего (%)	В том числе по возрасту
				трудоспособного возраста	пенсионного возраста
	абс.чис. (тыс. человек)	абс.чис. (тыс. человек)	%		абс.чис. (тыс. человек)	%	абс.чис. (тыс. человек)	%
2000	1109			100,0	553	49,8	556	50,2
2001	1200	+91	+7,6	100,0	567	47,3	633	52,7
2002	1184	-16	-1,3	100,0	550	46,4	634	53,6
2003	1092	-92	-8,4	100,0	537	49,1	555	50,9
2004	1463	+371	+25,3	100,0	529	36,2	934	63,8
2005	1799	+336	+18,7	100,0	565,5	31,5	1233,5	68,5
2006	1474	-325	-22,0	100,0	544,8	37,0	929,2	63,0
2007	1109	-365	-32,9	100,0	454,3	41,0	654,7	59,0

Основную массу лиц, впервые признанных инвалидами в 2000-2007 гг. составляли инвалиды II группы, доля которых в среднем была равна - 61,4% от общего числа; доля инвалидов I группы в среднем была равна - 11,6%, III группы - 27% (табл. 2).

Таблица 2 Структура первичной инвалидности у взрослого населения с учетом группы инвалидности в РФ в 2000-2007 гг.

Годы	Всего абс.число (тыс. человек)	%	В том числе по группам (абс. число и %)
			I группа	II группа	III группа
			абс.ч. (тыс. человек)	%	абс.ч. (тыс. человек)	%	абс.ч. (тыс. человек)	%
2000	1109	100	139,7	12,6	701,9	63,3	267,4	24,1
2001	1200	100	142,8	11,9	766,8	63,9	291,2	24,2
2002	1184	100	152,7	12,9	744,7	62,9	286,6	24,2
2003	1092	100	140,8	12,9	672,6	61,6	278,6	25,5
2004	1463	100	165,3	11,3	934,8	63,9	362,9	24,8
2005	1799	100	192,4	10,7	1077,6	59,9	529	29,4
2006	1474	100	138,5	9,4	806,3	54,7	529,2	35,9
2007	1109	100	106,5	9,6	594,4	53,6	408,1	36,8

Первое ранговое место за изучаемый период занимают болезни системы кровообращения, уровень которых в среднем составляет 46,7 на 10 тыс. взрослого населения РФ. Второе ранговое место занимают злокачественные новообразования, - 11,3 на 10 тыс. взрослого населения РФ. Третье ранговое место занимают болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - 6,6 на 10 тыс. взрослого населения РФ. Четвертое ранговое место - последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин - 4,9 на 10 тыс. взрослого населения РФ (табл. 3).

Анализ детской инвалидности в РФ за 1999-2007 гг. показал рост общей численности и уровня инвалидности среди детского населения. В 2007 г. общий контингент детей-инвалидов составил 523204 человек - 197,9 на 10000 соответствующего населения. В общем контингенте детей-инвалидов преобладают мальчики - 58,4%. По мере взросления детей распространенность инвалидности в РФ нарастает, достигая максимальных значений в возрасте 10-14 лет - 32,1% от общего числа. Основная масса впервые признанных инвалидами представлена детьми до 4 лет - 42,6%.

Таблица 3 Динамика впервые признанных инвалидами и уровня первичной инвалидности по классам болезней в РФ в 2000-2007 гг. (абс. числа и на 10 000 взрослого населения)

№	Классы	Годы
		2000	2002	2004	2007
		абс. чис.	на 10тыс взр.нас.	абс. чис.	на 10тыс взр.нас.	абс. чис.	на 10тыс взр.нас.	абс. чис.	на 10тыс взр.нас.
1	Туберкулез	41	2,8	38	2,6	36	2,5	17	18
2	Злокачественные новообразования	142	9,7	150	10,3	170	11,8	30	2,1
3	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ	35	2,4	37	2,6	45	3,1	172	12,1
4	Психические расстройства и расстройства поведения	49	3,3	46	3,1	44	3,1	33	2,3
5	Болезни нервной системы	35	2,4	36	2,5	42	2,9	37	2,6
6	Болезни глаза и его придаточного аппарата	40	2,7	40	2,7	45	3,1	32	2,2
7	Болезни уха и сосцевидного отростка	6	0,4	7	0,5	7	0,5	11	0,8
8	Болезни системы кровообращения	511	35,1	573	39,4	799	55,5	533	37,5
9	Болезни органов дыхания	40	2,8	45	3,1	47	3,3	31	2,2
10	Болезни органов пищеварения	20	1,4	20	1,4	20	1,4	18	1,3
11	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	75	5,1	82	5,6	99	6,9	90	6,3
12	Последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин	71	4,9	71	4,9	70	4,9	56	3,9
13	Последствия производственных травм	11	0,7	10	0,7	9	0,6	6	0,4
14	Профессиональные болезни	4	0,3	4	0,3	4	0,3	3	0,2
	Всего	1109	76,2	1184	81,5	1463	101,7	1109	78,0

Анализ контингента детей-инвалидов РФ в 2007 г. с учетом классов болезней (МКБ-X) показал, что лидирующее положения занимают: психические расстройства и расстройства поведения - 24,1%, болезни нервной системы - 21,2% врожденные аномалии - 19,0% от общего числа детей инвалидов.

Среди главных нарушений состояния здоровья преобладают висцеральные, метаболические нарушения и расстройства питания - 24,0%, двигательные нарушения - 23,3%, умственные нарушения - 22,8%.

Анализ по ведущему ограничению жизнедеятельности выявил следующее: ограничения способности адекватно вести себя наблюдались в 37,6% случаев, ограничения способности передвигаться - 27,6%, ограничения способности общаться - 17,8% (табл. 4).

Из разнообразных причин, приводящих к первичной инвалидности взрослого населения РФ на протяжении несколько лет ведущие ранговые позиции занимали: болезни системы кровообращения, злокачественные заболевания, болезни костно-мышечной системы, а так же последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин. Это определило выбор групп для дальнейшего исследования: стомированные пациенты (500 человек), пациенты с заболеваниями сосудистой системы (520 человек), пациенты с болезнями костно-мышечной системы (1138 человек), дети с инвалидностью (512 детей).

Таблица 4. Сводные данные по структуре инвалидности с учетом классов болезней, главному нарушению состояния здоровья и ведущему ограничению жизнедеятельности детей-инвалидов РФ в 2007 г. (абс. числа и уровень на 10000 соответствующего населения)

Классы болезней (МКБ-10)	Главное нарушение состояния здоровья	Ведущее ограничение жизнедеятельности
	абс. число	На 10 тыс		абс. число	На 10 тыс		абс. число	На 10 тыс
Психические расстройства и расстройства поведения	126267	47,8	Висцеральные и метаболические нарушения и расстройства питания	125841	47,6	Способность адекватно вести себя	196812	37,6
Болезни нервной системы	111349	42,1	Умственные нарушения	122065	46,2	Способность передвигаться	144583	54,7
Врожденные аномалии	99732	37,7	Двигательные нарушения	119450	45,2	Способность общаться	93301	35,3

Традиционный анализ с учетом классов болезней и групп инвалидности показал, что среди заболеваний, приведших к наложению стомы, в анализируемой группе пациентов на первом месте находятся новообразования, которые составили подавляющее большинство - 90,6% (453) пациента, меньшая группа представлена болезнями органов пищеварения - 8,6% и травмами органов пищеварения - 0,8%.

Наиболее распространенной группой инвалидности, определяемой стомированым пациентам, является II группа, которая составляет 67,4%, далее следуют пациенты, не имеющие группы инвалидности по ряду причин - 14,8%, пациенты III группы - 10% и пациенты I группы - 7,8%.

Среди заболеваний системы кровообращения в наблюдаемой группе преобладали болезни артерий, артериол и капилляров, представленные атеросклерозом аорты, артерий конечностей, синдромом Рейно, эмболией и тромбозом артерий нижних конечностей. Общее число таких пациентов составило 298 (57,3% случаев). Следующие по численности наблюдались болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированные в других рубриках, общее количество таких пациентов было 144 (27,7%). На третьем месте - цереброваскулярные болезни 78 пациентов (15%).

Согласно алгоритму клинико-аналитического исследования, распределение групп инвалидности в группе пациентов с заболеваниями системы кровообращения: на первом ранговом месте лица с III группой инвалидности - 82 пациента (15,8%), со II группой - 34 пациента (6,5%), остальные пациенты, которых преобладающее большинство без группы инвалидности - 404 (77,7%).

При первичном освидетельствовании больных с БКМС отмечено преобладание лиц молодого возраста (46,6%) над старшими возрастными группами. Из общей группы инвалидов с БКМС первичные инвалиды с остеохондрозом и другими дорсопатиями в 1994 г. составляли 38,1% от всей группы БКМС, в 1996 г.-32,4%, в 1999 г.- 39,9%, в 2003 г. их доля возросла до 42,3%, являясь ведущей группой заболеваний в процессе инвалидизации пациентов с БКМС. По группам инвалидности: на первом ранговом месте лица с III группой (51,6%), на втором - II группа (43,3%) и на третьем - I группа инвалидности - 5,1% ВПИ.

Проведенный общий анализ первичной инвалидности взрослого и детского населения свидетельствует о постоянном тренде увеличения численности ВПИ, общей численности, уровня инвалидности в РФ. Лидирующие положение по первичной инвалидизации взрослого населения в последние годы занимают болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. У детей ведущими заболеваниями являются психические расстройства и расстройства поведения, болезни нервной системы и врожденные аномалии.

В четвертой главе выбранные для исследования группы пациенты со стомой, с заболеваниями системы кровообращения и болезнями костно-мышечной системы, отражающие ведущие тенденции инвалидности взрослого населения, были подвергнуты экспертно-реабилитационной оценке. Проведенный в третьей главе традиционный анализ по МКБ-Х, группам инвалидности и половозрастному составу, не позволяет судить о нарушениях и ограничениях жизнедеятельности и функционирования, необходимых для выработки адекватной тактики медико-социальной реабилитационной помощи.

Для оценки степени ограничений жизнедеятельности у лиц в избранных для исследования группах, была проведена комплексная экспертно-реабилитационная диагностика в соответствии с МКФ, которая включала анализ основных нарушений функций и структур организма, активности и участия (сфер жизнедеятельности), личностных факторов и факторов контекста (окружающей среды).

Анализ основных нарушенных функций и структур организма показал следующие результаты (диаграммы 1, 2). В изучаемой группе «стомированных» пациентов ведущими были нарушения в виде боли (100%), а так же функций и структур: пищеварительной системы (100%), кожи (81,6% - 100%), урогенитальной и репродуктивной системы (65,8%-34,4%), сердечнососудистой, иммунной и дыхательной систем (37,3% -25,2%).

Для пациентов с заболеваниями системы кровообращения анализируемой группы наиболее характерными были нарушения функций: сердечнососудистой, иммунной и дыхательной систем (100%), сенсорных функций и боль (90,3%), урогенитальных и репродуктивных (53,2%), связанных с движением (34%) и кожи (31,7%). Структуры организма были нарушены реже, так как большинство нарушений носили функциональный характер и не имели аналога в нарушениях соответствующих структур. Были зафиксированы нарушения структур сердечнососудистой, иммунной и дыхательной систем (96,5%), кожи (27,5%), связанных с движением (14,2%) и урогенитальной и репродуктивной систем (12,5%).

Ведущие нарушения функций у пациентов с БКМС: нейромышечные, скелетные и связанные с движением (100%), нарушения сенсорных функций и боль (86,6%), сердечнососудистой, крови, иммунной и дыхательной систем (20,8%). Среди основных структур организма, нарушенных у пациентов с дорсопатиями, выделялись нарушения структур, связанных с движением (90,6%), структуры нервной системы (86,9%).

Диаграмма 1 Шкала нарушений функций организма в исследуемых группах (%)

Функции организма:

b100-199 умственные

b210-299 сенсорные и боль

b310-399 голоса и речи

b410-499 сердечнососудистой, крови, иммунной и дыхательной систем

b510-599 пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма

b610-699 урогенитальные и репродуктивные

b710-799 нейромышечные, скелетные и связанные с движением

b810-899 кожи и связанных с ней структур

Таким образом, на основании клинико-аналитического исследования основных медико-биологических характеристик лиц с ограничениями жизнедеятельности и функционирования в трех группах: пациенты со стомами, с заболеваниями системы кровообращения, с болезнями костно-мышечной системы - выявлены значительные отличия характеристик ограничений и нарушений функций и структур организма, являющиеся важными показателями для планирования процесса медико-социальной помощи этим группам. Несмотря на то, что часть наблюдаемых пациентов не имела инвалидности, нами фиксировались существенные ограничения жизнедеятельности, функционирования и здоровья у этих лиц, согласно МКФ. инвалидность нетрудоспособность жизнедеятельность болезнь

Диаграмма 2. Шкала нарушений структур организма в исследуемых группах (%)

Структуры организма:

s110-199 нервной системы

s210-199 глаз, ухо и относящиеся к ним

s310-399 участвующие в голосообразовании и речи

s410-499 сердечнососудистой, иммунной и дыхательной систем

s510-599 относящиеся к пищеварительной системе, метаболизму и эндокринной системе

s610-699 относящиеся к урогенитальной и репродуктивной системам

s710-799 связанные с движением

s810-899 кожа и относящиеся к ней структуры

Особой проблемой организации реабилитационной помощи является детская инвалидность, не ставя задачи решить ее в этой работе, представляется необходимым, освятить ее некоторые моменты для определения возможных путей адекватного ее решения.

Соответственно с алгоритмом клинико-аналитического исследования выявлялись ведущие нарушения функций и структур организма у детей в анализируемой группе. Выявлено: нарушения нейромышечных функций, скелетных и связанных с движением (82,0%), нарушение умственных функций (77,5%), нарушения сенсорных функций и боль (42,2%), нарушения функции голоса и речи (20,5%); нарушения структур нервной системы (76,1%), нарушения структур, связанных с движением (67,7%), нарушения структур сердечнососудистой, иммунной и дыхательной систем (18,5%) (диаграммы 1, 2)

Как свидетельствуют наши данные, согласующиеся с другими исследователями, показатели наличия или отсутствия ограничений жизнедеятельности являются более информативными не только в плане анализа инвалидизирующих состояний, но и при планировании реабилитационных мероприятий.

Проведенные нами исследования, направленные на выявление ограничений жизнедеятельности и их степени путем опроса, наблюдения и психологического тестирования, показали наличие взаимосвязей между имеющимися соматическими нарушениями, внешними факторами, личностными особенностями пациентов и формами и видами реабилитационной помощи, в которой они нуждались.

Опрос проводился среди лиц с ограничениями жизнедеятельности разной степени выраженности, обусловленных нарушениями функции выделения (пациенты со стомой), и пациентов с заболеваниями сосудов нижних конечностей. Путем опроса были выявлены способности и ограничения в сфере самообслуживания, самостоятельного передвижения, обучения и межличностной коммуникации.

Пациенты со стомой (73,4%) испытывают большие ограничения в самообслуживании (способность самостоятельно удовлетворять основные физиологические потребности, осуществлять повседневную бытовую деятельность и соблюдать личную гигиену), чем сосудистые больные (10,2%). Эта тенденция прослеживается во всех возрастных группах, причем проблемы нарастают с возрастом и степень их утяжеляется. Это, безусловно, связано с наличием стомы, уход за которой относится к самообслуживанию, и только 0,2% стомированных пациентов не имеют ограничений в этой области.

В ходе опроса способность к самостоятельному передвижению, куда включены способность самостоятельно перемещаться в пространстве, преодолевать препятствия, сохранять равновесие тела в рамках выполняемой бытовой, общественной, профессиональной деятельности, и ее ограничения, также были исследованы. Большая группа стомрованных пациентов, имела незначительные проблемы с самостоятельным передвижением - 77,4%, что также связано с наличием стомы, кало- и мочепремников, которые ограничивают их в способность перемещаться. Отчетливой связи с возрастом не наблюдается (среди 40-49 летних - 16,1%, и 50-59 летних - 5,9%), скорее ограничения связаны с длительностью наличия стомы у пациента и его индивидуальной приспособленности к ней. У пациентов с сосудистой патологией выраженность ограничений в передвижении (более половины всех опрошенных) наступает в 40-49 летнем возрасте и быстро прогрессирует, переходя в группу существенных ограничений к 80 и старше, что согласуется с динамикой протекания основных заболеваний сосудов нижних конечностей.

Способность к обучению выявлялась путем наблюдения и анализа педагогического процесса в ходе обучения стомированных пациентов навыкам ухода за стомой в «Школе стомированного пациента». Резких нарушений способности к обучению, как и предполагалось, нами выявлено не было, однако, следует отметить увеличение с возрастом доли лиц, испытывающих незначительные затруднения в этой области, что требует разработки особых педагогических методик для лиц старшего возраста, отличных от общепедагогических практик, наиболее приемлемых в молодом возрасте.

Анализ ограничений пациентов в сфере общения показал, что у стомированных пациентов и пациентов с сосудистой патологией различной этиологии существенных ограничений в этой сфере нет. Несколько большие количество обследуемых, имеющих проблемы с общением среди стомированных (на 11, 8% больше, чем среди сосудистых больных с незначительными ограничениями и на 4,7% с существенными), вновь свидетельствует о проблемах личностно-психологического приспособления к стоме, приводящих к некоторым сдвигам и в коммуникативной сфере личности.

Полный анализ контекстных факторов, включающий факторы окружающей природной и социальной среды, которые могут влиять на индивида с изменением здоровья, на показатели здоровья и показатели, связанные со здоровьем этого индивида, весьма затруднен в силу своей обширности и не был целью нашего исследования.

Однако, в связи с большой ролью в реабилитационном процессе непосредственного окружения, включающего семейную и домашнюю обстановку, место работы, школу нами путем опроса, было исследовано наличие семейных проблем пациентов, без конкретизации типа семьи (собственная или родительская).

Более половины респондентов не отмечают проблем в своих семьях, больше всего таких ответов получено в возрастных группах от 30 до 79 лет. Более молодые испытуемые склонны отмечать незначительные проблемы (81,8%), группа старше 80 лет находит существенные проблемы в своих семьях в 26,7% случаев.

К факторам окружающей среды согласно МКФ относится многообразие микро и макросоциума, а также формы идеологии, политики и социальных институтов. Потребуются дальнейшие исследования, по изучению степени влияния факторов окружающей среды на жизнедеятельность и функционирование лиц с инвалидностью. Использование для ориентации в многообразии окружающих факторов, имеющих значение для здоровья и реабилитации критериев МКФ, позволит вести эти исследования на уровне международных стандартов, с получением сопоставимых результатов.

Внутренние (личностные) факторы индивида, так же как и внешние (окружающая среда) оказывают значительное влияние как на ограничения жизнедеятельности, так и на ход реабилитационного процесса. Анализ личностных характеристик стомированных пациентов по данным социо-психологического исследования показал следующее: здоровье для пациентов разных возрастных групп имеет одинаково большую, но различную по смыслу ценность. У пациентов трудоспособного возраста оно представляет самостоятельную аксеологическую единицу. В пожилом возрасте здоровье ценится за возможность поддерживать более широкие межличностные связи.

В трудоспособном возрасте у стомированных людей более выражена готовность принимать на себя ответственность за свою жизнь. Их желание улучшить здоровье, прежде всего, зависит от них самих, а потом уже от специалистов, государства, общества, близкого окружения. Пожилые пациенты (а они составляют большинство стомированных пациентов) менее склонны менять свой образ жизни для улучшения качества жизни. Они охотнее обращаются за помощью к специалистам, в государственные и общественные организации, к родственникам и друзьям.

Таким образом, для большинства стомированных пациентов характерна недостаточно активная личностная позиция в организации своей жизни. Тем не менее, когда пациентам удаётся улучшить своё здоровье, это даёт им возможность поддерживать самоуважение, уважение окружающих и постоянство межличностных контактов, обеспечивая тем самым их социальную адаптацию.

Среди стомированных пациентов 78% испытывают неудовлетворенность эмоциональной поддержкой, оказываемой им окружающими. В основном это пожилые одинокие люди, овдовевшие или находящиеся в разводе и живущие в семьях детей.

У 94,7% стомированных больных отчетливо выражены черты дисгармоничного отношения к болезни. Таких пациентов можно условно разделить на три группы в соответствии с типом отношения к болезни:

· эгоцентрический

· обсессивно-фобический

· эйфорично-эргопатический.

Таким образом, содержание и сущность ограничений жизнедеятельности раскрываются посредством отдельных, но взаимосвязанных параметров: функций и структур организма, сфер жизнедеятельности, факторов окружающей среды и личностных факторов.

Проведение экспертизы реализует многоцелевые подходы к функционированию и ограничению жизнедеятельности как взаимодействующих и развивающихся процессов, позволяя целенаправленно и дифференцированно, в зависимости от выявленных нарушений, планировать реабилитационную помощь.

Структура экспертно-реабилитационной информации, предусматривающая выявление изменений функций организма в едином блоке с факторами внешней среды позволяет предусмотреть меры как по устранению нарушений со стороны организма, так и социальных препятствий, обеспечивая комплексную многоуровневую реабилитационную помощь.

Подобный подход к сбору информации и его анализу позволяет использовать полученные результаты и при исследовании эффективности реабилитационных мероприятий в системе здравоохранения, а также при изучении качества жизни, факторов внешней среды, планирования мер социальной защиты, компенсационных систем их политики и реализации.

Пятая глава посвящена разработке модели комплексной многоуровневой реабилитационной помощи. Выявленные ограничения жизнедеятельности в трех плоскостях взаимодействия индивида со средой требуют своей коррекции в ходе реабилитационной помощи, формируемой так же на трех уровнях.

Реабилитационная помощь стомированым пациентам на фоне коррекции медико-биологических проблем, связанных со стомой, сосредотачивается на психолого-социальном уровне (схема 2).

В реабилитации стомированных людей в первую очередь необходимо обеспечить их высококачественными средствами ухода. Это позволит контролировать функцию кишечника или мочеточника, поможет адаптировать пациента к новому состоянию организма и даст ощущение надежности и защищенности. Основой качественной реабилитационной помощи стомированым пациентам является решение проблем доступности средств ухода, начиная с раннего послеоперационного периода.

Наиболее доступным и эффективным методом работы с пациентом и его семьей может стать проведение занятий в «Школе стомированного пациента». Основная цель которой -- повышение информированности стомированных пациентов и улучшение их адаптации к новому состоянию организма.

«Школа стомированного пациента» решает следующие задачи: