Психические расстройства у лиц допризывного и призывного возрастов в контексте психического здоровья детско-подросткового населения

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Специальность: 14.01.06 -«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Психические расстройства у лиц допризывного и призывного возрастов в контексте психического здоровья детско-подросткового населения

Агарков А.А.

Томск-2010

Работа выполнена в научно-исследовательском институте психического здоровья СО РАМН, в ГУЗ Томской областной клинической психиатрической больнице.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Семке Аркадий Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рыбалко Михаил Иванович

ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава (г. Барнаул) доктор медицинских наук, профессор Чуркин Александр Александрович

ФГУ ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росдзрава (г. Москва) доктор медицинских наук Елисеев Александр Викторович

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (г. Томск)

Ведущее учреждение: ФГУ Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрва (г. Москва)

Защита состоится ___ декабря 2010 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при НИИПЗ СО РАМН по адресу: 634014, г. Томск, пос. Сосновый Бор, НИИПЗ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИПЗ СО РАМН.

Автореферат разослан _____ сентября 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, кандидат медицинских наук О. Э. Перчаткина

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Состояние вопроса и актуальность исследования. Подростки являются одной из возрастных групп, испытывающих тяжелую морально-психологическую нагрузку в связи с преодолением экономического, политического, социального, культурного, образовательного кризиса, с переходом индустриального российского общества к обществу информационному (Райс Ф., 2000). По мнению Т.Б. Дмитриевой (2000), особая подверженность этой возрастной когорты к действию комплекса неблагоприятных факторов вполне очевидна. Это обусловлено анатомо-физиологической и гормональной перестройками, происходящими в организме подростка, а также спецификой социальных факторов на этапе подросткового возраста - ослабление роли семьи, вопросы дальнейшего образования и выбора профессии, отношение к службе в армии и возможности привлечения к уголовной ответственности (Личко А.Е., 1997; Дмитриева Т.Б., 1999; Canetti L. 1997). О масштабе существующей проблемы в Российской Федерации свидетельствует анализ материалов исследований НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков Научного центра здоровья РАМН за 1996-1999 гг. Так, распространенность нервно-психических расстройств среди школьников составляет 70-80%. От 20% до 50% подростков имеют ограничения в выборе профессии по состоянию здоровья (Северный А.А. с соавт., 1999; Баранов А.А., 2000).

По данным И.Я. Гуровича с соавт. (1995, 2000), Т.Б. Дмитриевой (2008, 2009) в Российской Федерации происходит значительное увеличение контингента подростков с психическими расстройствами.

Население регионов Сибири находится под прессом экономических, социальных и экологических проблем, что повлекло за собой своеобразие распространенности патологии, более высокий уровень потерь здоровья, рост психических расстройств, алкоголизма, наркомании, убийств, самоубийств (Трешутин В.А., Щепин В.О., 2001; Семке В.Я., 2006, Злова Т.П., 2007).

Проблема психических расстройств и нарушений поведения у несовершеннолетних относится к наиболее актуальной в современной детской и подростковой психиатрии. Ее значимость определяется не только их большой распространенностью в детском и подростковом возрастах, но и выраженностью социальной дезадаптации, частотой правонарушений среди несовершеннолетних (Агарков А.П., 2003, Супрун С.А., 2006,). Продолжают распространяться быстрыми темпами алкоголизация подростков, употребление наркотиков и токсикоманических веществ, растет количество суицидов (Семке В.Я., Бохан Н.А., Агарков А.П., с соавт., 2008). Приведенные данные отражают существующие негативные тенденции в психическом здоровье детско-подростковой популяции Томской области.

Социальная значимость и актуальность проблемы психического здоровья подросткового контингента определяет интерес к ней широкого круга исследователей, указывая на приоритетность данного вопроса (Личко А.Е., 1997; Дроздовский Ю.В., 1996, 2002; Миронов Н.Е., 1999; Северный А.А. с соавт., 2002; Рыбалко М.И. с соавт., 2003; Иванова Т.И., 2008 ; Логунцева А.Е. с соавт., 2008; Семке В.Я., Агарков А.П., 2010). В подростковом возрасте каждый индивидуум испытывает действие двух естественных, но не однозначных процессов: интенсивной социализации личности и активной физиологической перестройки организма. Указанные процессы зачастую достигают силы и остроты социопсихобиологического кризиса, порождающего серьезные проблемы в состоянии здоровья подростков (Демчева Н.К., 2006; Куприянова И.Е., Семке В.Я., 2006; Логунцева А.Е. и др., 2008).

Именно в подростковом возрасте происходит развитие конституционально обусловленных или приобретенных в раннем онтогенезе аномалий (Личко А.Е., 1985; Кузенкова Н.Н., 2003). Одним из главенствующих причинных биологических факторов, безусловно, является генетический. По мнению В.В. Ковалёва (1995), этиологическая роль генетического фактора с возрастом меняется. В раннем детстве (Вишневская О.П., 2003) наследственные факторы зачастую являются непосредственной причиной некоторых заболеваний (олигофрении, ранние шизофрении). Тогда как в подростковом возрасте генетический фактор приобретает значение предрасполагающего.

Для проявления наследственной предрасположенности необходимо влияние пусковых факторов. Такими факторами в подростковом возрасте во многом становятся социально-психологические. Негативные тенденции в состоянии здоровья детей и подростков явились причиной увеличения числа социально дезадаптированных детей, снижения годности юношей к военной службе до 60% от числа лиц призывного возраста, увеличения до 70% доли лиц, имеющих по состоянию здоровья ограничения к получению профессионального образования и трудоустройству (Материалы коллегии МЗ РФ от 27.03.2001. Организация медицинской помощи детям подросткового возраста в современных условиях).

Состояние и охрана психического здоровья подростков, подлежащих призыву на военную службу, рассматриваются как элемент национальной безопасности страны, и ему придается особое значение (Литвинцев С.В., 2001). Ухудшение состояния здоровья подростков в Российской Федерации наглядно подтверждается снижением годности к военной службе лиц призывного возраста за 10-летний период (1988-1997 гг.) на 24,2% (Ядчук В.Н., 2001). Среди причин, обусловивших освобождение лиц призывного возраста от службы в армии по состоянию здоровья, 33,0% приходится на психические расстройства. По данным С.В. Литвинцева (2001), в структуре психических расстройств, послуживших причиной освобождения лиц призывного возраста от службы в армии в 1996-1999 гг., первое место по Российской Федерации занимает умственная отсталость, при этом число призывников с данной патологией увеличилось за 4 года на 26,5%. Психические расстройства вследствие органических поражений головного мозга стабильно составляют 20-21%. Имеет устойчивую тенденцию к повышению распространенность среди призывников личностных расстройств - с 9,6% до 15,5%, злоупотребление алкоголем и токсическими веществами - с 9,4% до 13,0%. Ухудшается «социальная характеристика призыва», в том числе увеличивается количество призывников, имеющих неполное среднее образование и ниже, более 60% призывников - выходцы из неблагополучных или неполных семей.

Отсутствие комплексных программ профилактики психических расстройств и реабилитации у подростков, страдающих нервно-психическими заболеваниями, основанных на целостном понимании клинико-эпидемиологической картины данного контингента, влиянии социально-экономических факторов, клинической динамики, адаптационных возможностей, требует углубленной разработки эпидемиологического направления, проведения фундаментальных клинико-динамических исследований с учетом специфических региональных особенностей, с последующей разработкой на их основе дифференцированных превентивно-реабилитационных программ подростков допризывного возраста, страдающих психическими расстройствами.

Цель исследования: Изучение эпидемиологических, клинических, клинико-биологических особенностей возникновения и развития основных психических расстройств у подростков допризывного и призывного возрастов с разработкой новых организационных форм и дифференцированных реабилитационных программ оказания помощи.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ распространенности психических расстройств в детско-подростковых популяциях Сибирского региона.

2. Определить клиническую структуру психических расстройств у лиц призывного возраста, прошедших военно-психиатрическую экспертизу.

3. Изучить социально-демографические и конституционально-биологические факторы, влияющие на формирование и течение основных психических расстройств у подростков допризывного и призывного возрастов.

4. Выявить основные факторы риска и прогностические критерии развития психических нарушений в детско-подростковом возрасте.

5. Разработать дифференцированные программы комплексной реабилитации допризывников с психическими расстройствами.

6. Разработать организационную модель межведомственного взаимодействия с целью оказания специализированной психосоциальной помощи детям и подросткам.

Положения, выносимые на защиту:

1. Высокий удельный вес психической патологии, впервые диагностированной при проведении военно-психиатрической экспертизы у лиц призывного возраста, обусловлен низкой выявляемостью расстройств, в основном за счет сельских жителей.

2. Структура выявленной первичной заболеваемости в изучаемой популяции представлена расстройствами личности, сформировавшимися к настоящему возрасту, умственной отсталостью, в основном за счет легких форм и органическими психическими расстройствами с явлениями дезадаптации.

3. Для каждой группы расстройств вклад факторов риска по формированию патологии различен: для умственной отсталости ведущее значение приобретает группа экзогенно-органических факторов (патология беременности, родов, периода новорожденности, имеющие самые большие значения); для расстройств личности - группа социальных факторов (стратегия воспитания, отношение к больному в семье, взаимоотношения в семье, место жительства) и для органических психических расстройств - группа смешанных факторов, для которых характерна разнородность признаков с относительно низкими значениями (наследственная отягощенность; профессиональное образование; нарушения развития до 7 лет; жилищные условия).

4. Организационная модель по оказанию помощи подросткам допризывного и призывного возрастов позволяет сформулировать цели и задачи для специалистов разных ведомств на этапах их взаимодействия. Реабилитационные и превентивные мероприятия, проводимые в рамках данной модели с учетом клинико-динамических особенностей заболеваний, способствуют повышению эффективности терапевтического воздействия, раннему выявлению патологии и первичной профилактике психических расстройств у детей и подростков.

Научная новизна исследования. Выявлены существенные различия, как в уровнях распространенности учтенной психической патологии, так и в темпах прироста показателей в детско-подростковом населении Томской, Кемеровской областей и республики Бурятия за последние 9 лет. Томская область и Бурятия, для которых характерны гиперцентрализация помощи, малая плотность населения, занимают крайние положения как по выявляемости, так и по наблюдению детей и подростков с психическими расстройствами. Кемеровская область, отличающаяся высокой плотностью населения и наибольшей доступностью психиатрической помощи, в силу ее децентрализации, демонстрирует относительно большую эффективность лишь для подросткового населения.

Получены приоритетные данные по клинической структуре психических расстройств у лиц допризывного и призывного возрастов, поступивших на военно-психиатрическую экспертизу - расстройства личности, умственная отсталость и расстройства органического генеза. Показано, что в абсолютном большинстве случаев (по всем группам расстройств) патология была диагностирована впервые при прохождении освидетельствования, с преобладанием удельного веса сельских жителей над городскими.

Определены факторы риска и их вклад в формирование рассматриваемой патологии: для первой группы факторов характерно наличие экзогенных вредностей на разных этапах онтогенеза - от внутриутробного до подросткового периода. Вклад данного фактора имеет наибольшее значение в развитии умственной отсталости. Второй фактор представлен социальными показателями с высокими значениями характеристик семьи и значим для расстройств личности. Третья группа факторов важна в развитии органических расстройств и характеризуется разнородностью признаков с относительно низкими значениями.

Полученные данные являются методологической базой для разработки лечебно-профилактических программ для детей и подростков с психическими нарушениями. Разработана структура организационной модели межведомственного взаимодействия по оказанию психосоциальной помощи детям и подросткам.

Практическая значимость. Результаты сравнительного изучения распространенности психических расстройств в детско-подростковом населении отдельных административных территорий Сибири помогают в оптимизации специализированной службы. Разработанные и внедренные дифференцированные комплексные реабилитационные программы по оказанию помощи детям и подросткам на разных этапах наблюдения способствуют повышению эффективности реабилитации подростков с психическими нарушениями. Создана функциональная модель организации межведомственного взаимодействия по оказанию специализированной психосоциальной помощи детям и подросткам.

Результаты исследования внедрены в практику Томской областной клинической психиатрической больницы; Кемеровской областной клинической психиатрической больницы; Читинской психиатрической больницы; в учебный процесс кафедры психиатрии Кемеровской медицинской академии, кафедры психиатрии Омской медицинской академии.

Апробация работы. Материалы диссертации и основные положения были доложены и обсуждены на отчетных сессиях НИИ психического здоровья СО РАМН (2005-2009 гг.), конференциях регионального уровня; Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психические нарушения в детско-подростковом возрасте (клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты)» (Томск, 22-23 сентября 2004 г.); II Дальневосточный конгресс «Человек и лекарство» с международным участием; Школа-семинар для практических врачей по специальности психиатрия «Психические расстройства у детей и подростков» (Владивосток, 27-28 сентября 2005 г.); Научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 14 октября 2005 г.); II национальный конгресс по социальной психиатрии с международным участием «Социальные преобразования и психическое здоровье» (Москва, 29-30 ноября 2006 г.); Российская научно-практическая конференция «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 19-20 декабря 2006 г.); Научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 100-летнему юбилею со дня основания Томской клинической психиатрической больницы «Охрана психического здоровья в демографической политике страны» (Томск, 9-10 октября 2008 г.); Межрегиональная научно-практическая конференция «Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты» (Барнаул, 17-18 июня 2009 г.); Межрегиональная научно-практическая конференция «Психическое здоровье семьи в современном мире» (Томск, 8-9 октября 2009 г.); 2-я региональная научно-практическая конференция «Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства» (Томск, 29-30 октября 2009 г.); Региональная научно-практическая конференция «Онтогенетические аспекты психического здоровья» (Омск, 19-20 апреля 2010 г.); Региональная научно-практическая конференция с международным участием «Психическое здоровье детей и подростков: клинико-эпидемиологические и биологические аспекты» (Томск, 27 апреля 2010 г).

По материалам исследования опубликовано 58 работ, в том числе в журналах, рекомендуемых ВАК - 17.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав по результатам собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 29 рисунками. Библиографический указатель включает 223 отечественных и 161 зарубежных источников.

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования работа проводилась в несколько этапов. Первый этап включал сравнительный анализ показателей распространенности психических расстройств в детско-подростковом населении Томской, Кемеровской областей и республики Бурятия в период с 2000 по 2008 годы.

Основным источником информации служили официальные данные Центрального статистического управления, данные отчетов-вкладышей «Отчет о контингентах психически больных», утвержденные ЦСУ РФ и предоставленные психиатрическими учреждениями.

В Бакчарском районе Томской области было проведено клинико-психологическое обследование 193 подростков (учащиеся общеобразовательных школ и профессионально-технического училища).

В городе Томске обследовано 120 человек (88 юношей в лицее и 32 в гимназии) от 15 до 17 лет.

На втором этапе были проанализированы данные военно-врачебных комиссий и военно-психиатрических экспертиз, что позволило определить основные психические расстройства, характерные для призывников и допризывников, направляемых на экспертизу, уровень их распространенности. Систематика по типам и формам течения психических расстройств проводилась в соответствии с МКБ-10, принятой в России.

Анализ актов экспертизы, историй болезни, амбулаторных карт 994 человек в возрасте от 16 до 18 лет, прошедших военно-врачебную экспертизу в течение 2004 года, позволил сформировать основную группу исследования из 957 человек (у 25 подэкспертных не было обнаружено психических нарушений, у 12 - психические нарушения были представлены расстройствами шизофреничного спектра).

Критерии включения:

Мужской пол

Возрастной интервал от 16 до 18 лет

Установленный диагноз психического расстройства любой степени тяжести.

На каждого больного была заполнена разработанная для настоящего исследования «Базисная карта оценки психического здоровья подростков допризывного и призывного возрастов». Базисная карта заполнялась на основании клинического и психологического обследования, беседы с родственниками, характеристик с места учебы или работы призывников, актов медицинского освидетельствования, амбулаторных карт, историй болезни подростков, проходивших стационарную или амбулаторную экспертизу в условиях Томской клинической психиатрической больницы. При исследовании соблюдались принципы информированного согласия и партнерства.

На третьем этапе проведен сравнительный анализ социально-демографических и конституционально-биологических характеристик больных трех групп исследования: расстройства личности (587 человек), умственная отсталость (323), расстройства органического генеза (47).

Для изучения взаимосвязи иммунопатологии и нарушений психического здоровья в онтогенетическом аспекте проведено клинико-иммунологическое обследование 126 юношей в возрасте 16-18 лет, находящихся на военно-психиатрической экспертизе: у 28 юношей - психические нарушения донозологического уровня (нарушения поведения, эмоционально-волевые, внимания, гиперактивность); у 24 диагностирована умственная отсталость, у 74 человек - расстройство личности. В качестве региональных иммунологических норм использовали показатели иммунного статуса 50 практически здоровых молодых мужчин в возрасте 18-23 года.

Статистическая обработка 174 признаков позволила сформировать наиболее значимые для формирования и развития патологии и ранжировать их по значимости, определив тем самым основные направления комплексной реабилитации больных.

На четвертом этапе разработаны и внедрены дифференцированные комплексные реабилитационные программы. Предложена и внедрена в работу функциональная модель организации межведомственной помощи детям и подросткам Томской области.

Методы исследования. В качестве основных прилагались:

клинико-эпидемиологический - при анализе распространенности психической патологии, ее отдельных форм; основных параметров заболевания; социально-демографических характеристик;

клинико-психопатологический - для оценки симптомов, синдромов и состояний больных на разных этапах заболевания;

клинико-катамнестический - для ретроспективной оценки течения заболевания и факторов, влияющих на динамику заболевания, социальную и профессиональную адаптацию больных.

Лабораторные исследования включали общий анализ крови, анализ иммунного статуса по общепринятым в клинической практике методам [Петров и др.]: фенотипирование иммунокомпетентных клеток осуществляли в цитотоксическом и иммунофлюоресцентном тестах с использованием моноклональных антител фирмы «Сорбент» (Москва) к поверхностным антигенам CD3, CD4, CD8, CD16, CD20; фагоцитарную активность лейкоцитов (фагоцитарный индекс - ФИ и фагоцитарное число - ФЧ) оценивали в тест-системе с меламино-формальдегидным латексом; концентрацию сывороточных иммуноглобулинов M, G, A определяли по Манчини; уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови - полиэтиленгликолевым методом с использованием ПЭГ-6000.

Все обследуемые были осмотрены терапевтом, окулистом, неврологом в целях выявления соматической и неврологической патологии.

Использовались параклинические методы исследования (биохимические анализы крови, УЗИ, ЭКГ, по показаниям применялись ЭЭГ, РЭГ, компьютерная и ядерно-магнитнорезонансная томография).

Статистический метод применялся для объективизации полученных данных с использованием пакета Statistica v. 6.0, 2002 StatSoft, Inc. и пакета SPSS 11.5 (Боровиков В.П. STATISTICA: Искусство анализа данных на компьютере СПб: Питер, 2003) - сравнения долей - Z-преобразование Фишера с оценкой достоверности различий по критерию Стьюдента и критерия хи-квадрат (хІ), факторный анализ, метод парных корреляций по Спирмену.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение динамики основных показателей распространенности психической патологии, ее нозологических единиц на отдельных территориях России, сравнение с показателями других территорий, как сходных, так и отличающихся социально-демографической структурой населения (в том числе и по этническому составу), организацией специализированной помощи, необходимы для определения степени выявляемости психической патологии, оценки деятельности службы и оптимизации специализированной помощи.

Для проведения настоящей части исследования нами были выбраны три территории Сибири - Томская, Кемеровская области и республика Бурятия. Соотношение городского и сельского населения Томской области и Бурятии практически равно, Кемеровская область является самой урбанизированной в Сибирском регионе. Для всех территорий характерна полиэтничность населения, однако подавляющее большинство населения является европеоидами, и лишь в Бурятии табельную национальность представляют центральные монголоиды. Данный факт может иметь влияние на показатели распространенности психической патологии в силу культуральных особенностей лиц разной национальности при идентификации психического состояния.

Рисунок 1. Сравнительная динамика первичной заболеваемости психическими расстройствами детей (до 14 лет) (на 100 тыс. человек детского населения)

Для Кемеровской области характерна децентрализация специализированной помощи, а Томская область также как и Бурятия имеют гиперцентрализованную помощь, сосредоточенную в областном центре и в столице республики.

Девятилетний анализ (2000-2008 гг.) основных показателей распространенности психических расстройств в детско-подростковых популяциях изучаемых территорий показал существенные различия, как между территориями, так и в сравнении с показателями округа и России.

На рисунке 1 отчетливо видны относительно стабильные и малого размаха темпы прироста показателей для региона в целом. Для Томской области характерны высокие показатели, существенно превышающие показатели Бурятии, Кемеровская область занимает промежуточное положение. Томская область имеет изначально высокие показатели и темпы прироста.

Общая заболеваемость психическими расстройствами сохраняет тенденции и соотношения территорий, как и первичная. Наиболее высокие показатели характерны для Томской области (3689,5 в 2000 г. и 6868,8 в 2007 г.), опережая как общероссийские, так и региональные. В Бурятии показатели состоящих на учете психически больных детей крайне низкие, с невысокими темпами прироста. Кемеровская область на всем протяжении последних девяти лет также имеет относительно стабильные показатели общей заболеваемости, которые практически в два раза ниже показателей Томской области, но выше чем в Бурятии.

Рисунок 2. Сравнительная динамика первичной заболеваемости психическими расстройствами подростков (на 100 тыс. человек подросткового населения)

Представленные на рисунке 2 данные наглядно демонстрируют существенные различия на протяжении девяти лет между уровнями первичной выявляемости психической патологии в подростковом населении. Высокий уровень показателей первичной заболеваемости по Сибирскому Федеральному округу (существенно превышающему показатели по федерации) может являться свидетельством неблагополучия по психическому здоровью подростков, живущих в Сибири. Кемеровскую область отличают самые высокие показатели первичной заболеваемости с общей тенденцией к некоторому снижению в последние три года, но остающиеся выше российских. Для Бурятии характерным является неуклонный рост показателей с неравномерными колебаниями, как в сторону плюса, так и минуса в разные годы, стабильно остающихся ниже российских. Томская область занимает промежуточное положение, ее показатели неизменно превышают федеральные, однако не достигают окружных.

Анализ показателей состоящих на диспансерном учете и получающих лечебно-консультативную помощь подростков с психическими расстройствами выявил высокий уровень в Сибирском федеральном округе по сравнению с республиканскими, большие значения показателей приходятся на Томскую и Кемеровскую области, в то время как показатели Бурятии не достигают федеральных. В подростковом населении Томской области показатели болезненности выросли с 3101,5 в 2000 году до 6035,2 в 2007 г., в то время как по Российской Федерации он остается практически стабильным.

В целом для Сибирского федерального округа характерны более высокие показатели как первичной, так и общей заболеваемости психическими расстройствами детей и подростков по сравнению с показателями в России. Республику Бурятия выделяют самые низкие показатели в течение девяти лет. Томская и Кемеровская области неравнозначны по показателям как выявляемости, так и по состоящим на учете. Для Томской области характерны более высокие показатели среди детского населения, для Кемеровской - подросткового. Особенности организации специализированной помощи не объясняют в полной мере данную ситуацию. Так, несмотря на гиперцентрализацию помощи, малую плотность населения в Томской области и Бурятии, они занимают крайние положения как по выявляемости, так и по наблюдению. В то же время Кемеровская область, отличающаяся высокой плотностью населения и наибольшей доступностью психиатрической помощи, в силу ее децентрализации, демонстрирует относительно большую эффективность лишь для подросткового населения. Исходя из положения, что истинный уровень психического здоровья детско-подросткового населения данных территорий Сибири должен быть одинаковым, приобретают значение не только и не столько приближенность, доступность помощи, сколько такие факторы как наличие дополнительных форм и структур по выявлению, лечению и наблюдению детей и подростков с психическими расстройствами. Большое значение в данном контексте приобретает изменение толерантности населения к психической патологии, повышение грамотности не только родителей, но и врачей общесоматической сети, а также работников образования всех уровней, что будет залогом профилактики психических расстройств и полноценной реабилитации больных детей и подростков.

Изучение распространенности психических расстройств в детско-подростковом возрасте в Томской области на отдельных административных единицах показало неравномерность выявления патологии среди детей в районах области. Широта диапазона показателей детей с впервые в жизни установленным диагнозом находится в пределах от 73,6 до 4832,2 на 100 000 населения в разных районах области. Наиболее высокие показатели заболеваемости психическими расстройствами зарегистрированы в Чаинском, Парабельском Кривошеинском районах (4832,2 - 2387,7 - 2013,4, соответственно на 100 000 населения). Для Тегульдетского и Верхнекетского районов характерны низкие показатели (73,6 и 248,4). Город Томск занимает промежуточное положение, и его показатель первичной заболеваемости психическими расстройствами детей составляет 1554,8 на 100 000 населения.

Анализ показателей заболеваемости психическими расстройствами детей в динамике по районам области, несмотря на крайнюю их неравномерность, позволяет выделить две группы районов: с ростом интенсивных показателей (девять районов) и снижением (семь районов).

Несмотря на общую тенденцию к росту величина показателей различна на точках сравнения и на протяжении всего периода. Самая высокая первичная заболеваемость у детей и самый быстрый темп роста наблюдаются в Чаинском районе: 1464,3 в 1999 г., 5954,8 в 2002 г. и 4832,2 в 2007 г. В остальных районах области показатель первичной заболеваемости за период 1999-2007 гг. увеличился в среднем в 2 раза, за исключением Каргасокского и Колпашевского районов, где первичная заболеваемость у детей увеличилась в 9,2 и 3,7 раза соответственно.

Во второй группе обращают внимание Шегарский и Парабельский районы тем, что изначально в 1999 г. они были лидерами по первичной заболеваемости (3107,1 и 3254,9 соответственно). В Парабельском районе до 2002 года отмечалось снижение ее показателей до 523,4 с последующим повышением до 2387,7. В Шегарском - в 2003 и 2006 гг. наблюдался подъем первичной заболеваемости практически до начальных значений (2964,3 и 2708,5 соответственно). Несмотря на это данные районы остаются в группе со снижающейся первичной заболеваемостью.

Для подростковой заболеваемости также характерен широкий разброс показателей по районам области. Для группы районов наряду с большим разбросом показателей характерен их рост по сравнению с исходными данными 1999 года. Четко прослеживается и неравномерность темпов прироста показателей в разные годы, от плюса до минуса. При этом в Зырянском районе данный интервал находится в пределах от 15,6 до 1070,3, в то время как в Парабельском - от нуля до нуля в соответствующие годы.

Для второй группы районов характерным является снижение показателей первичной заболеваемости подростков, при разных темпах и существенными различиями величин показателей. Так, практически на порядок снизились показатели первичной заболеваемости в Томском, Первомайском районах.

Анализируя данные первичной заболеваемости детского населения Томской области по нозологиям, выявлено, что основной удельный вес в общей структуре психических расстройств составляют умственная отсталость и непсихотические расстройства, распределение которых по территории области также крайне неравномерно. Так, показатели учтенной заболеваемости умственной отсталостью колеблются от нуля в Тегульдетском до 805,3 на 100000 соответствующего населения в Чаинском районах. Для всех районов области характерны крайне неравномерные темпы прироста показателей (независимо от знака).

Разброс показателей заболеваемости психическими расстройствами непсихотического характера у детей по районам области крайне широк и находится в пределах от 27,4 в Кожевниковском районе до 4026,8 в Чаинском. Темпы прироста учтенной заболеваемости психическими расстройствами непсихотического характера у детей отличаются неравномерностью.

Для уточнения реальных показателей распространенности психических расстройств непсихотического характера в подростковой популяции в Бакчарском районе было проведено клинико-эпидемиологическое обследование школьников и учащихся профессионально-технического училища. Необходимость ранней диагностики ставит проблему обследования больших групп населения. Это заставляет обратить внимание на медико-психологические методы, с помощью которых могут быть выделены лица, страдающие пограничными расстройствами или предрасположенные к ним.

Было обследовано 193 подростка, учащихся старших классов среднеобразовательной школы и профессионального училища. Было получено 145 годных к обработке анкет. Скрининг-исследование (Шкала для психологической экспресс-диагностики уровня невротизации, 1999) показало высокий уровень невротизации у детей и подростков. У всех детей были выявлены признаки невротизации, в 10,3% случаев - высокий уровень, что позволяет отнести данных детей в группу риска по развитию психических нарушений, а в ряде случаев - имеющих те или иные нарушения психического функционирования.

Последующее углубленное клинико-психологическое обследование детей с разными уровнями невротизации позволило выделить группу подростков с психическими расстройствами и определить их структуру. Основной патологией были расстройства психологического развития (51,8% случаев). Эмоциональные расстройства и расстройства поведения в 33,0% случаев, умственная отсталость - в 6,2%.

Безвыборочное исследование всех прошедших военно-врачебную психиатрическую экспертизу в течение 2004 года в Томской клинической психиатрической больнице, являющейся единственным учреждением на территории Томской области для проведения экспертизы, позволило сформировать репрезентативную выборку для изучения распространенности психических расстройств, характерных для данной субпопуляции. А изучение клинической структуры и основных социально-демографических и конституционально-биологических характеристик стало основой для определения факторов риска развития психической патологии у лиц изучаемого возраста.

Из всех прошедших экспертизу в 96,28% случаев (957 человек) были выявлены психические расстройства. В соответствии с критериями МКБ-10 большая доля (61,34% - 587 человек) пришлась на патологию, относящуюся к группе расстройств личности; в 33,75% случаев (323 человека) была диагностирована умственная отсталость, третью группу составили пациенты с органическими нарушениями (4,91% - 47 пациентов).

В большинстве случаев (89,2%) подростки прошли стационарную экспертизу, а допризывники с расстройствами личности направлялись в стационар. Средний возраст лиц, вошедших в исследование, составил 17,7±0,5 лет, что объясняется направлением на экспертизу лиц допризывного (16 лет) и призывного (18 лет) возрастов. Средний возраст больных, вошедших в группы с разной патологией, достоверных различий не имеет. Сравнение по возрасту начала заболевания продемонстрировало особенности этиопатогенеза сравниваемых заболеваний. Средний показатель возраста начала заболевания по группе в целом составил 11,95±9,6 лет, в том числе умственная отсталость диагностировалась в возрасте 1,65±2,89, органические расстройства в 9,05±5,93 и расстройства личности в 17,94±7,12 лет. В данной ситуации заслуживает внимания, что до поступления на экспертизу подавляющее большинство подростков не состояли на учете по поводу психического расстройства (87,2%). Сравнительный анализ структуры состоящих/несостоящих на учете по поводу психического заболевания призывников из сельской местности и г. Томска показал различия, достигающие достоверности на уровне Р < 0,001. Так, доля несостоящих на учете среди сельских подростков составила 95,9%, в то время как среди городских - 68,3%. На диспансерном учете также больше состояло подростков в городской группе по сравнению с сельской (16,03% и 3,12%, соответственно). На консультативном - среди жителей села - 2 призывника, в то время как доля городских призывников по данному показателю составила 14,74%.

В целом, наглядно продемонстрировано, что, несмотря на раннее начало заболевания, наличие необходимого набора признаков патологии, в подавляющем большинстве случаев дети и подростки сельской местности и достоверно реже их городские сверстники наблюдаются у специалистов, получают необходимую помощь. Данное положение подтверждается и тем, что в 84,4% случаев до поступления на экспертизу подростки, имеющие психические расстройства, не получали никакой помощи (92,88% в сельской группе и 66,03% в городской). Также обращает внимание факт, что городским детям и подросткам помощь оказывалась в более полном объеме. Так, в 10,26% случаев жителям города оказывалась комплексная (фармакологическая, психокоррекционная, педагогическая) помощь, в то время как в районах области данный показатель составил лишь 1% (Р < 0,001). Также для жителей села госпитализация в психиатрический стационар явилась первой в 92,43% случаев, для городских - в 65,71% (Р< 0,001).

Достоверно (Р<0,001) чаще общественно опасные деяния совершали подростки с расстройствами личности (31,6%), на втором месте - с умственной отсталостью (16,7%), у лиц с органическими расстройствами данный показатель составил 8,4%. Соотношение однократно и неоднократно совершенных деликтов у подростков с личностными и органическими расстройствами оставляет 2: 1, в то время как данное соотношение в группе подростков с умственной отсталостью обратное и составляет 1: 3 (соответственно - однократно и неоднократно). Состоят или состояли на учете в комиссиях по делам несовершеннолетних больше подростков с расстройствами личности (128 человек - 21,8%), с умственной отсталостью - 25 подростков (7,8%) и лишь один подросток с органическим расстройством состоял ранее на учете.

По месту жительства среди подэкспертных преобладали жители села, соотношение которых по всей группе составляет 2:1, жителей сельских районов во всей выборке было 657 человек (68,65%). Значимых значений достигают различия по умственной отсталости и расстройствам личности. Из всей группы подростков с расстройствами личности 427 были жителями сел Томской области (табл. 1).

Таблица 1 Распределение городских и сельских жителей в зависимости от нозологической принадлежности

Примечание - * Р< 0,001

Высокий процент выявляемости лиц с расстройствами личности лишь при прохождении экспертизы объясним как возрастом формирования данной патологии, так и достаточно высокой терпимостью к поведенческим нарушениям у подростков со стороны окружающих, в том числе родственников больных, особенно в сельской местности.

Участие множества факторов в развитии психической патологи не вызывает сомнений. Значимыми среди социальных факторов являются условия проживания, воспитания, среды, в которой происходит формирование личности ребенка, а в последующем социализация подростка. Проведенный корреляционный анализ позволил определить социальные факторы, имеющие положительные или отрицательные связи с существующей патологией на уровне не ниже Р<0,05. Высокий уровень взаимосвязи продемонстрировали все группы расстройств с условиями проживания. При наличии органических расстройств в 72,3% случаев подростки проживают с родителями, что существенно превышает аналогичный показатель при умственной отсталости (Р<0,05) и не достигает уровня достоверности при сравнении с группой допризывников с расстройствами личности.

Представляет интерес факт практически равнозначного количества допризывников, проживающих в специализированных учреждениях, таких как школа-интернат и вспомогательная школа, основным показанием для направления в которые является невозможность обучения в общеобразовательных школах, чаще всего обусловленная интеллектуальной недостаточностью. И если пребывание в данных учреждениях объяснимо для подростков с умственной отсталостью, то для подростков с расстройствами личности характерны грубые нарушения поведения, влияющие на школьную адаптацию.

Важным показателем сохранности/нарушения психической деятельности, социальной адаптации подростка является возможность его к обучению и трудовой деятельности. На рисунке 3 представлена структура занятости призывников к моменту их поступления на экспертизу. Более чем в половине случаев (58,52%) 16-18-летние подростки не учатся и не работают. Наибольший удельный вес составляет группа подэкспертных, обучающихся в профессиональных училищах, однако и на их долю приходится лишь 23,4%.

Рисунок 3. Профиль обучения и трудовой занятости призывников с психическими расстройствами (в процентах)

На момент исследования не учатся и не работают в группе с умственной отсталостью 74,61% подростков, в группе с органическим поражением - 42,55% и в группе с расстройствами личности 50,94% подростков (табл.2). Среднее профессиональное образование было ведущим во всех группах, с явным преобладанием по данному показателю лиц с расстройствами личности (75,00%). В вузах обучалось лишь 13 человек - двое из группы с органическими расстройствами, остальные с расстройствами личности.

Для лиц с умственной отсталостью наиболее типичным было обучение во вспомогательных школах (5,26%) и училищах (12,07%).

По мнению Туманова Н.А. (2004), лица, обучавшиеся по программе специализированной коррекционной школы, имеют, как правило, более высокий социальный статус и уровень качества жизни.

Наибольшая доля работающих характерна для группы лиц с расстройствами поведения. В целом можно говорить, что группа призывников с органическими расстройствами является более благополучной в сравнении с другими, различия достигают уровня значимости по показателям обучения в средней школе, профессиональных училищах и неработающих.

Анализ профессиональной деятельности показал, что доля работающих составила из всей группы исследования лишь 9,82% (94 человека). Основной процент приходится на группу лиц с расстройствами личности - 79,79%, удельный вес работающих в группе с умственной отсталостью - 17,02%, в группе с органическими расстройствами - 3,19%. Внутригрупповая структура трудовой занятости свидетельствует о преимущественной занятости призывников с умственной отсталостью в сельском хозяйстве, а с расстройствами личности в промышленности и в небольшом проценте в сфере обслуживания. Половина подэкспертных как с расстройствами личности, так и с умственной отсталостью не работают, доля же неработающих лиц с умственной отсталостью составляет 78,04.% В целом неработающие по всей группе исследования составили 60,50% (579 человек). На долю учащихся приходится 16,93% (162 человека). При этом самый низкий процент приходится на группу с умственной отсталостью.

Таблица 2 Сравнительная характеристика образовательного уровня

Примечание - * Р< 0,05 * *Р< 0,001

Изучение брачного статуса призывников с психическими расстройствами показало отсутствие достоверных различий между группами подростков с органическими и личностными расстройствами (55,3% и 51,3% соответственно). Доля данного показателя в группе лиц с умственной отсталостью практически в три раза меньше, чем в других (Р<0,001). Подавляющее большинство холосты (96,45%), проживают с родителями, в браке состоят 14, в гражданском - 16 человек с расстройством личности и трое с умственной отсталостью.

Полная семья была лишь у половины подростков (56,43%), основную долю составили пациенты с органическими расстройствами (72,34% случаев). Вне зависимости от состава семьи, степени родства лиц, заменяющих родителей, сравнительный анализ основных стратегий воспитания показал наличие существенных различий в группах исследования. По всем группам исследования наибольший удельный вес приходится на один из видов дисгармоничных стилей воспитания - подчинение старшим с множеством запретов и наказаний, достигая в группе с умственной отсталостью 68,6% (при уровне достоверности различий с группой органических расстройств Р<0,01, с группой личностных расстройств - Р<0,001). Данный стиль воспитания в совокупности с гипоопекой, достигающей уровня безразличия (14,9%), может являться фактором, усугубляющим незрелость и дисгармоничность эмоционально-волевой сферы, характерных для лиц с умственной отсталостью, и приводить к нарушениям поведения и адаптации в целом.

В группе призывников с расстройствами личности практически равные доли составляют гиперопека и гипоопека (19,4% и 15,2%, соответственно). Можно предполагать, что наряду с другими факторами, данные стили воспитания являются причинными в нарушении адекватного формирования личности через нарушение мотивационной и самооценочной сфер.

Для группы призывников с органическими расстройствами характерно более равномерное распределение стилей воспитания за счет достоверно (Р<0,05) более низкого процента гипоопеки и относительно высокого - партнерства.

В целом, различия разных стратегий воспитания призывников с различной патологией, достигающие уровня достоверности (от Р<0,05 до Р<0,001), выделяют группу с умственной отсталостью, в которой преобладают дисгармоничные стили. Также выявлено, что в сельской местности достоверно чаще, чем в городской, в воспитании лиц с умственной отсталостью используется гипопека (17,5% сельских и 8,9% городских, Р<0,05), обратное соотношение (15,2% случаев из города и 6,2% из села, Р<0,01) определено по партнерским взаимоотношениям в семье. Достоверные различия при сравнении групп с органическими и личностными расстройствами выявлены лишь по показателю «гипоопека» с меньшим ее удельным весом в первой группе.

Особенности воспитания вырабатывают ценностные ориентиры при формировании личности, во многом определяют стратегии поведения индивида. Знание приоритетных ценностей необходимо при определении основных мишеней психокоррекционного и терапевтического воздействия для лиц с нарушением адаптации при разных формах психического неблагополучия. Для решения данной задачи мы проанализировали сведения о ценностных ориентирах у лиц призывного и допризывного возрастов, поступивших на военно-психиатрическую экспертизу. Самый высокий удельный вес приходится на материальное благополучие. Такие же ценности как любовь, свобода и т.п. встречались в единичных случаях, не достигая уровня значимости.

Дальнейшее изучение приоритетных ценностей по группам призывников с разной психической патологией показало, что «материальное благополучие» в основном формируется за счет группы подростков с умственной отсталостью, в которой данный показатель составил 62,2%, достоверно превышая аналогичный показатель в других группах (Р< 0,001).

В группах подростков с органическими и личностными расстройствами без достоверных различий в системе ценностей преобладают семья и брак и в сравнении с группой призывников с умственной отсталостью существенно большее значение приобретают образование и профессия. Показатель «прочие» имеет разное наполнение в группе призывников с умственной отсталостью и расстройствами личности. Если в последней появляются такие ценности как дружба, свобода (единичные случаи), то во второй данный показатель сформировался в основном за счет отсутствия ценностей в силу интеллектуальной недостаточности.

Воспитание в родительской семье, отношение к ребенку, подростку имеет большое значение не только в социализации личности, его мировоззрении, но и сказывается на формировании характера, может являться почвой для неблагоприятного течения возрастных кризов, формирования невротической личности, девиантного поведения. Организация свободного времени, наличие увлечений, ценностных ориентиров способствуют оптимальной социальной адаптации подростков, их личностному росту, а при наличии психической патологии могут являться резервом компенсации.

Проведенный анализ данных, полученных в исследовании по времяпрепровождению призывников, их увлечениям, показал отсутствие увлечений и интересов интеллектуального характера, в том числе и при полной сохранности познавательных функций. Лишь в единичных случаях подростки с расстройствами личности занимались физкультурой. В асоциальных компаниях проводят время подростки всех групп практически в равном количестве (от 2,1% в группе с органическим поражением до 4,0% в группах с расстройством личности и с умственной отсталостью, различия не достигают уровня значимости). Чаще всего подростки с умственной отсталостью заняты домашней работой (47,7%), в то время как данный показатель для подростков с органическими и личностными расстройствами существенно ниже (28,6% и 27,6%); различие с первой группой достигает высокого уровня значимости (Р<0,001). Для подростков с расстройствами личности и органического происхождения (без достоверных различий) практически равное место занимают развлечения (37,4% и 34,0%) и домашняя работа (28,6% и 27,7% в соответствующих группах). При этом достоверное большее количество подростков с личностными и органическими расстройствами в сравнении с умственно отсталыми проводят в клубах, компьютерных играх, смотрят развлекательные программы по телевидению и т.д. (для подростков с умственной отсталостью такой вид времяпрепровождения характерен лишь в 10,2% случаев (Р<0,05). В целом по всей группе исследования отмечается относительно равномерное распределение видов времяпрепровождения по таким показателям как домашняя работа (35,0%), развлечения (28,1%) и бесцельное (2,4%). Небольшой процент приходится на физическое самосовершенствование (2,4%) и времяпрепровождение в асоциальных компаниях (3,9%).