Хронический сальпингоофорит: патогенетические механизмы формирования, диагностическая и лечебная тактика

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность проблемы.

Хронический сальпингоофорит (ХСО) является наиболее распространенным диагнозом в гинекологической практике. Несмотря на то, что данной проблеме посвящено большое количество научных исследований (В.И. Бодяжина, 1980; В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина, 1999, 2001, 2004, 2005, 2007; Н.В. Сухих, 2002; Е.П. Шатунова, 2002; Н.М. Подзолкова, 2003; В.Н. Серов и соавт., 2000, 2003, 2005, 2007; Е.А. Степанькова, 2005; С.В. Петров, 2006), многие аспекты данной патологии продолжают оставаться нерешенными. До настоящего времени недостаточно изучены механизмы хронизации воспалительного процесса в придатках матки. Диагностика ХСО продолжает базироваться на данных клинико-лабораторного и ультразвукового исследований (УЗИ), хотя работами последнего десятилетия доказана несостоятельность существующего алгоритма: частота диагностических ошибок составляет от 30 до 50%. Несмотря на очевидный полиморфизм ХСО, отсутствует классификация данного заболевания, позволяющая разработать дифференцированную тактику терапии. Соответственно и лечебные подходы остаются стандартными, не учитывающими характера патологического процесса, длительность заболевания, возраста пациентки, сопутствующую патологию, репродуктивные цели. Широко распространенная в медицинской практике лапароскопия до настоящего времени не занимает лидирующих позиций в диагностике и лечении ХСО. Практически не разработана медицинская тактика при различных вариантах ХСО, отсутствуют рекомендации по плановому хирургическому лечению, которое представлено в основном радикальными операциями при возникновении гнойных осложнений и эндоскопическим лечением бесплодия. Следствием такого подхода являются низкая эффективность терапии данного заболевания: 70% пациенток проходят повторные курсы лечения в течение года, 39% остаются неудовлетворенными его результатами. Практически не прогнозируемыми остаются такие осложнения ХСО, как гнойные тубоовариальные образования, частота которых по данным В.И. Краснопольского и соавт. (1999), Н.М. Подзолковой (2003) постоянно возрастает. По данным различных авторов бесплодие наблюдается у 10-35% женщин с ХСО. Кроме того, у данных пациенток достоверно выше частота эктопической беременности, невынашивания и других осложнений беременности, эндометриоза, доброкачественных новообразований матки и придатков. Регулярное и не всегда обоснованное применение антибиотиков приводит не только к формированию резистентной флоры, но и к развитию дисбактериоза, поливалентной аллергии, медикаментозной перегрузке печени и мочевыделительной системы. Периодические обострения ведут к ухудшению качества жизни пациентки, отрицательно сказываются на эмоционально-психическом статусе. В связи с вышеизложенным дальнейшее изучение механизмов хронизации ХСО, разработка современных подходов к диагностике и лечению данного заболевания является одной из актуальных проблем современной гинекологии.

Цель исследования: улучшение репродуктивного здоровья и качества жизни женщин, страдающих ХСО, путем уточнения механизмов хронизации заболевания и совершенствования диагностической и лечебной тактики.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-анамнестические, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые характеристики ХСО, оценить эффективность существующей системы диагностики и лечебной тактики при ХСО.

2. Оценить возможности использования метода радиотермометрии (РТМ) в диагностике ХСО.

3. Изучить и сопоставить клинические, рентгенологические, ультразвуковые, лапароскопические и морфологические признаки различных вариантов ХСО.

4. Разработать диагностический алгоритм при ХСО.

5. Исследовать показатели системного и локального гемостаза, иммунитета, антиоксидантной системы (АОС) и гемодинамики при различных вариантах ХСО в различные фазы заболевания.

6. Разработать систему оценки степени тяжести ХСО, основываясь на выявленных патогенетических механизмах, клинико-анамнестических и эндоскопических данных.

7. Изучить влияние гирудотерапии на показатели гемодинамики, иммунной системы и АОС у пациенток с ХСО и возможности использования данного метода в лечении ХСО.

8. Разработать дифференцированную тактику лечения ХСО, основанную на системной оценке степени тяжести заболевания.

9. Оценить эффективность предложенной диагностической и лечебной тактики при ХСО.

Научная новизна.

Впервые получены данные о состоянии и изменениях в различные фазы заболевания гемостаза, иммунитета, АОС на системном и локальном уровнях и тазовой гемодинамики при ХСО, установлена взаимосвязь выявленных изменений, их роль в патогенезе хронического воспаления в придатках матки. Доказано, что формирование и прогрессирование хронического воспаления в придатках матки идет путем локального развития и персистенции синдрома воспалительного ответа со специфичными для него характеристиками: гемостазиологическими (гиперкоагуляция, локальный ДВС-синдром), иммунологическими (локальная гиперпродукция провоспалительных цитокинов с периодическим выбросом их в системный кровоток), гемодинамическими (нарушение гармоничности между оттоком и притоком крови в области малого таза, нарушением кровотока в основных сосудах матки и яичников), нарушением оксидативного гомеостаза и нарушением формирования компенсаторного противовоспалительного ответа. Впервые доказана связь между выраженностью и стойкостью изменений в системах гемодинамики, гемостаза, иммунитета, АОС и степенью тяжести заболевания. Впервые определены критерии тяжести и разработана классификация степени тяжести ХСО на основании выявленных патогенетических механизмов с учетом клинико-анамнестических, параклинических и эндоскопических данных. Впервые на основании выявленных патогенетических механизмов предложена дифференцированная лечебная тактика с учетом степени тяжести ХСО и репродуктивных задач пациентки. Впервые обоснована необходимость планового эндоскопического обследования и лечения ХСО и определены показания для органсохраняющих и радикальных операций на придатках матки. Впервые предложен алгоритм обследования пациенток с подозрением на ХСО, ведущая роль в котором принадлежит эндоскопическим методам. Впервые исследованы диагностические возможности метода РТМ при ХСО. Впервые изучено влияние гирудотерапии на клинические симптомы, состояние гемодинамики, гемостаза, иммунитета и АОС при ХСО и предложены методики лечения ХСО с использованием медицинской пиявки (МП).

Практическая значимость.

В результате проведенной работы установлено, что существующая диагностическая тактика при ХСО является неадекватной: частота диагностических ошибок составляет 43,5%, а еще в 37,8% случаев диагноз оказывается неполным. Использование предложенного алгоритма диагностики, обязательным элементом которого является лапароскопия, позволяет не только оценить характер патологического процесса в области малого таза на ранних этапах заболевания, но и одновременно при необходимости выполнить хирургический этап лечения. Предложенная классификация ХСО по степени тяжести заболевания с учетом выявленных патогенетических механизмов и клинико-эндоскопических особенностей позволили применять дифференцированную тактику терапии при каждом из вариантов ХСО. Обнаруженные изменения в системах гемодинамики, гемостаза, иммунитета и АОС, их доказанная роль в патогенезе хронического воспаления в придатках матки повысили эффективность лечения данного заболевания за счет использования препаратов и методик, направленно устраняющих патогенетические звенья хронизации. Предложены и патогенетически обоснованы показания для планового хирургического органсохраняющего и радикального лечения, определены границы реализации репродуктивной функции естественным путем и с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Предложены методики планового использования гирудотерапии в лечении и реабилитации пациенток с ХСО, что позволило значительно снизить частоту обострений, избежать таких побочных эффектов синтетических лекарственных препаратов как аллергия, дисбактериоз. Гирудотерапия позволяет эффективно провести реабилитацию пациенток с ХСО. Внедрение в практику разработанной диагностической и лечебной тактики при ХСО, основывающейся на выявленных патогенетических механизмах, позволило уменьшить на 43,5% диспансерную группу женщин с ХСО, снизить обращаемость с рецидивами в течение года в 2,6, частоту госпитализаций в 3,2 раза, частоту гнойно-деструктивных осложнений ХСО в 5,8 раз, добиться стойкого клинического эффекта у 93,5% женщин. Частота эктопической беременности уменьшилась в 2,9 раза, частота осложнений беременности: внутриутробного инфицирования (ВУИ), фетоплацентарной недостаточности (ФПН), невынашивания) - на 27,6%. Предложенная лечебно-диагностическая тактика при ХСО позволила восстановить фертильность или реализовать репродуктивную функцию с использованием ВРТ у 71,8% пациенток исследуемой группы с предшествующим бесплодием воспалительного генеза. Снизилось количество ВМК за счет эндоскопических операций при ХСО (тубэктомия, добровольная хирургическая стерилизация (ДХС) на 13,4%. Использование предложенных методов диагностики и лечения ХСО привело к улучшению качества жизни у 96,7% пациенток.

Положения, выносимые на защиту.

1. Формирование и прогрессирование хронического воспалительного процесса в придатках матки происходит путем локального развития и персистенции воспаления со специфичными для синдрома воспалительного ответа гемостазиологическими (гиперкоагуляция, локальный ДВС-синдром), иммунологическими (локальная гиперпродукция цитокинов с периодическим выбросом их в системный кровоток), гемодинамическими (изменение кровотока в основных сосудах матки и яичников) нарушениями, дисбалансом оксидативного гомеостаза и нарушением формирования компенсаторного противовоспалительного ответа.

2. Ведущим методом в диагностике ХСО является эндоскопический, т.к. клинические и ультразвуковые показатели не имеют достаточной сопряженности с наличием и степенью выраженности хронического воспалительного процесса в придатках матки и его последствиями.

3. Степень тяжести ХСО определяется клиническими и параклиническими особенностями течения заболевания, состоянием локальной гемодинамики, гемостаза, иммунной системы и АОС.

4. Лечебная тактика при ХСО должна включать 3 этапа: стандартное противовоспалительное лечение, лечебно-диагностическую лапароскопию и курс реабилитации, она должна быть дифференцированной при различной степени тяжести заболевания и учитывать репродуктивные задачи пациентки.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на 2-й научно-практической конференции «Традиционные методы терапии в акушерско-гинекологической практике (Москва, НЦ АиГ, 2003), на 8-й конференции гирудологов России и стран СНГ (Москва, 2003), на заседании научного общества акушеров-гинекологов Курской области (Курск, 2005), на 9-м Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2007), на пленарном заседании итоговой научно-практической конференции КГМУ (Курск, 2008), на 11-м Международном конгрессе с курсом эндоскопии и роботохирургии «Технологии ХХI века в гинекологии» (Москва, 2008), на Всероссийской конференции с международным участием «Охрана репродуктивного здоровья - будущее России» (Белгород, 2010), на 1-м международном симпозиуме «Лечение медицинскими пиявками» (10-й Всероссийский форум «Здравница - 2010». Москва, 2010).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и факультета постдипломного образования, патофизиологии и хирургических болезней №2 КГМУ 13 октября 2009г.

1. Материал и методы исследования

радиотермометрия хронический сальпингоофорит

На первом этапе для определения эффективности существующей диагностической и лечебной тактики при ХСО обследованы 680 женщин в возрасте 18-50 лет с диагнозом ХСО, состоявших на диспансерном учете у гинеколога от 1 года до 20 лет.

На втором этапе исследования для выявления патогенетических механизмов хронизации воспалительного процесса в придатках матки проведено исследование тазовой гемодинамики, АОС, гемостаза и иммунитета на системном и локальном уровнях при обострении до лечения, после лечения и во время ремиссии (не ранее, чем через 2 месяца окончания курса противовоспалительного лечения) у 215 женщин с эндоскопически верифицированным диагнозом ХСО без сопутствующей гинекологической патологии и соматических заболеваний, оказывающих принципиальное влияние на данные системы. На основании ретро- и проспективного анализа течения заболевания пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от тяжести хронизации воспалительного процесса в придатках матки:

1-я группа - 137 женщин с легкой степенью ХСО;

2-я группа - 53 женщины со средней степенью ХСО;

3-я группа - 25 женщин с тяжелой степенью ХСО.

Курс стандартного противовоспалительного лечения проводился в течение 14-20 суток и включал антибактериальные препараты, реолитики, нестероидные противовоспалительные препараты, антиоксиданты, иммунокорректоры, витамины, физиотерапию.

К первой группе были отнесены пациентки, течение заболевания у которых имело следующие особенности: обострения не чаще 1 раза в год; сохранение нормального менструального цикла и фертильности; осложнения беременности в виде невынашивания, ФПН, ВУИ; неспецифическая бактериальная моноинфекция при бактериоскопическом и бактериологическом исследовании вагинального и цервикального секрета, обследовании методами ИФА, ПЦР; отсутствие тубоовариальных образований и гидросальпинксов, патологических изменений в яичниках в процессе наблюдения; отсутствие или слабо выраженный варикоз вен малого таза, единичные перитубарные спайки, гидатиды, незначительная деформация труб без нарушения проходимости при лапароскопии; отсутствие возникновения сопутствующей гинекологической патологии. Обострения данного варианта характеризовались умеренным тазовым болевым синдромом и болезненностью в области придатков матки при бимануальном исследовании, гипертермией не выше 37,5єС, лейкоцитозом в периферической крови не выше 10 109/л, минимальными ультразвуковыми признаками, полным купированием хронического тазового болевого синдрома (ХТБС) и других признаков обострения после курса стандартного противовоспалительного лечения.

К средней степени хронизации воспалительного процесса в придатках матки (2-я группа) отнесены женщины со следующими особенностями течения заболевания: частота обострений 1-2 раза в год; эпизодическое нарушение менструального цикла с нарушением фолликулогенеза, рецидивирующие функциональные кисты и апоплексии яичников, тенденция к гипер- или олигоменорее; нарушение репродуктивной функции в виде бесплодия от 1 до 3 лет, рецидивирующего невынашивания, замершей беременности, выраженной ФПН, ВУИ; микстинфекция, баквагиноз; выраженная экссудация в период обострения, гидросальпинкс при УЗИ; деформация, окклюзия маточных труб, атрофия фимбрий, множественные гидатиды, спаечный процесс 1-2 степени в области малого таза при лапароскопии; прогрессирование варикоза вен малого таза, возникновение единичных фиброматозных узлов небольших размеров. Обострение протекало с длительным тазовым болевым синдромом, выраженной болезненностью в области придатков матки при бимануальном исследовании, непродолжительной (до 2-х суток) гипертермией до 38єС, лейкоцитозом в периферической крови до 15 109/л включительно. После стандартного противовоспалительного лечения не происходило полного регресса болевого синдрома и объективных признаков обострения ХСО.

К тяжелой степени ХСО (3-я группа) отнесены пациентки со следующими особенностями заболевания: частота обострений 2 и более раз в течение года; мелкокистозные изменения яичников со стойким нарушением фолликулогенеза и менструального цикла, рецидивирующие апоплексии яичников; стойкое бесплодие, некорригируемое хирургически; тяжелые дисбиотические изменения на локальном и системном уровнях; наличие экссудата в малом тазе не только в период обострения, но и после завершения лечения; выраженные макроскопические изменения маточных труб, спаечный процесс в области малого таза 3-4 степени, множественные гидатиды, рецидивирующий гидросальпинкс после лапароскопии, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс; возникновение и быстрый рост миомы; прогрессирование варикоза вен малого таза до 3-4 степени. Обострение в данной группе характеризовалось тазовым болевым синдромом, резкой болезненностью в области придатков при биманульном исследовании, отсутствием гипертермии или повышением температуры выше 38єС с последующим длительным субфебрилитетом, лейкоцитозом в периферической крови выше 15 109/л или отсутствием лейкоцитоза; низкой эффективностью стандартного лечения, как по объективным критериям, так и по субъективной оценке.

Группу сравнения составили 40 женщин без гинекологических заболеваний, сравнимые по возрасту, гинекологическому и соматическому статусу с пациентками исследуемой группы.

Для оценки эффективности использования метода гирудотерапии в лечении ХСО проведено сравнение результатов лечения в 2 группах, сопоставимых по возрасту, соматическому и акушерско-гинекологическому статусу: 1-я группа - 60 женщин с ХСО, получавших курс стандартного противовоспалительного лечения, 2-я группа - 55 пациенток, у которых лечение было дополнено курсом гирудотерапии, но исключены антиагреганты, антикоагулянты, ферментные препараты.

Третьим этапом исследования явилась разработка диагностического алгоритма и лечебной тактики при ХСО.

На четвертом этапе произведена оценка эффективности разработанной лечебно-диагностической тактики при ХСО.

Использован клинико-анамнестический метод для первичной оценки статуса пациентки.

Бактериологический и бактериоскопический методы, ПЦР, ИФА применялись для идентификации флоры и инфекционного агента при ХСО перед началом курса терапии и в динамике наблюдения.

Гемостаз исследовали на системном (кровь из локтевой вены и пальца) и локальном уровнях (кровь из шейки матки). На системном уровне определяли количество тромбоцитов, индекс тромбоцитарной активности (ИТА), время кровоточивости по Дуке (ВКД) и свертываемости капиллярной крови по Сухареву (ВСС), время свертывания по Ли-Уайту в силиконизированной (Ли-Уайт с) и несиликонизированной (Ли-Уайт нс) пробирках, индекс контактной активации (ИКА); активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), фибриноген А, фибриноген В, толерантность плазмы к гепарину (ТПГ), тромбиновое время (ТВ), спонтанный фибринолиз крови (СФ), ретракцию кровяного сгустка (РКС), продукты деградации фибриногена (ПДФ), гематокритное число (Нt). На локальном уровне определяли аналогичные показатели, кроме времени свертывания по Ли-Уайту и ИКА.

Исследование АОС проводили путем определения показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ): концентрации малонового диальдегида (МДА) (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1997 г.) и активности каталазы (Кушманова О.Д., Ивченко Е.М., 1983 г.) в сыворотке крови (системный уровень) и перитонеальной жидкости (ПЖ) (локальный уровень).

Исследование системы иммунитета. Фенотипический состав лимфоцитов в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа с помощью моноклональных антител (производство ТОО «Сорбент» г. Москва) к мембранным кластерам дифференцировки. CD4+, CD8+, CD16+, CD95+, HLA-DR. Фагоцитарную активность нейтрофилов крови и ПЖ оценивали по фагоцитарному числу (ФЧ) (среднее количество поглощенных частиц латекса на один фагоцит) и фагоцитарному индексу (ФИ) (процент фагоцитирующих нейтрофилов из 100 клеток). Функционально- метаболическую активность нейтрофилов оценивали по показателям теста восстановления нитросинего тетразолия с интактными нейтрофилами - спонтанный НСТ-тест (НСТсп.) и с нейтрофилами, стимулированными зимозаном in vitro - НСТ-тест стимулированный (НСТстим.). Последний тест характеризует степень активности нейтрофилов при максимальной стимуляции их функций. Содержание IgA, IgM и IgG, компонентов С3 и С4 системы комплемента в сыворотке крови и ПЖ определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием набора диагностикумов ООО НПО «Медицинская иммунология» г. Москва. Концентрацию ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6 и ИЛ-8 определяли в сыворотке крови и ПЖ с помощью реактивов Procon (ООО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Гистологический метод использован для изучения характера и степени выраженности морфологических изменений в маточных трубах, яичниках и эндометрии у пациенток с ХСО. Материал для исследования получали при лапароскопии и лапаротомических операциях. В качестве материала служили биоптаты, участки резецированных яичников, удаленные маточные трубы и яичники при радикальных операциях, резецированные участки маточных труб при выполнении ДХС. Эндометрий для исследования получали после прицельного выскабливания под контролем гистероскопии.

УЗИ выполнялось на ультразвуковом аппарате «Aloka-3500» (Япония) по общепринятой методике с использованием вагинальных и трансабдоминальных конвексных датчиков с частотой 2,5-6,0 МГц.

РТМ-исследование проводилось на диагностическом комплексе РТМ-01-РЭС, предназначенном для измерения внутренней температуры тканей на глубине до 10 см по их естественному излучению в микроволновом диапазоне и температуры кожи по тепловому излучению в инфракрасном диапазоне. Использовали 9 точек в проекции матки на передней брюшной стенке и по 9 точек в проекции придатков с каждой стороны. После компьютерной обработки получали графическое изображение распределения температур в исследуемой области.

Рентгенологический метод использован как вспомогательный метод для исследования состояния полости матки, проходимости и структуры маточных труб. По показаниям проводили рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, таза, пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Эндоскопические методы. Гистероскопия проводилась для уточнения диагноза у пациенток с ХСО и ХТБС. Исследование выполнялось жидкостным методом с использованием гистероскопов фирмы Карл Шторц (Германия) и «Оптимед» (Россия) при пятикратном увеличении на 5-6 день менструального цикла. Ректороманоскопия, ирригоскопия и цистоскопия проводились по показаниям с целью дифференциальной диагностики ХТБС, а также для выявления сопутствующих изменений в прямой кишке, дистальных отделах толстого кишечника и в мочевом пузыре у пациенток с ХСО. Лапароскопия проводилась с использованием оборудования и набора инструментов фирм Карл Шторц, «Panasonic» и НПО «Крыло».

Для оценки тазовой гемодинамики использовали методы реопельвиографии (диагностический комплекс «Валента») и допплерметрического исследования кровотока в маточных и яичниковых артериях (аппарат «Алока-3500»). Определяли следующие параметры: реографический индекс (РИ), время быстрого кровенаполнения (ВБК) и время медленного кровенаполнения (ВМеК), показатель периферического сопротивления (ППС), диастолический (ДиаИ), дикротический индексы (ДикИ), индекс венозного оттока (ИВО). При допплерметрии определяли индексы резистентности (ИРМА и ИРЯА) и пульсационные индексы (ПИ) маточных и яичниковых артерий.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью статистических программ «Биостатистика», «Biostat 2008» с вычислением средних значений и ошибки средней величины. Достоверность данных оценивали по t-критерию Стьюдента, критерию Z. Различия считали достоверными при значении р?0,05.

Гирудотерапия в лечении ХСО. Нами разработан и внедрен в практику комплексный метод реабилитации при ХСО, включающий гирудотерапию, изучено влияние МП на гемостаз, гемодинамику, иммунную систему и АОС на локальном и системном уровнях. Основанием для использования гирудотерапии являются свойства секрета слюнных желез МП (hirudo medicinalis), обладающего противовоспалительным, антикоагуляционным, аналгезирующим, спазмолитическим, тромболитическим и реолитическим действием, а также способствующим нормализации показателей оксидативного гомеостаза. МП является официально разрешенным оригинальным лечебным средством, зарегистрированным в Государственной фармакопее СССР в 1973 году по Фармстатье 42-702-73. В Государственном реестре лекарственных средств в России, разрешенных к медицинскому применению, МП имеет регистрационный номер №74/270/29. Лечение МП проводилось по индивидуальной методике. Однократно использовали от 2 до 6 пиявок. Количество процедур 6-10 с интервалом 24-72 часа. Использованы следующие зоны для постановки пиявок: поясничная, крестцово-копчиковая, перианальная, промежность, нижние отделы передней брюшной стенки, область печени, своды и боковые стенки влагалища, шейка матки.

2. Результаты собственных исследований и их обсуждение

Оценка достоверности существующего диагностического алгоритма при ХСО.

В результате комплексного обследования 680 пациенток с первичным диагнозом ХСО, данный диагноз был подтвержден у 384 женщин (56,5%). У 127 женщин (18,7%) был выявлен «чистый» ХСО (т.е. без сопутствующей патологии репродуктивной сферы). У 257 пациенток (37,8%) диагностирован ХСО в сочетании с другими гинекологическими заболеваниями (эндометриоз, хронические нарушения крово- и лимфообращения, варикоз вен малого таза, гиперпластические процессы эндометрия, кисты яичников, миома матки, хронический эндометрит, посттравматические изменения половых органов, синдромы Ашермана и Аллена-Мастерса, дистопия половых органов, аномалии развития матки и придатков, рак яичников). У 296 женщин (43,5%) диагноз ХСО был исключен: у 51 пациентки (7,5%) выявлены невоспалительные заболевания репродуктивной сферы, а у 245 (36,0%) женщин выявлена соматические заболевания, протекавшие с ХТБС: заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз, грыжи межпозвоночных дисков, врожденные пороки развития, приобретенные деформации таза, пояснично-крестцового и копчикового отделов позвоночника, заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - хронический неспецифический колит, проктосигмоидит, синдром раздраженного кишечника, дивертикулы, врожденные пороки развития и опухоли кишечника, хронический аппендицит, холецистит, мезаденит, долихосигма, внутренний геморрой, глистная инвазия, патология мочевыделительной системы: дистопия почек, врожденные пороки развития, хронический цистит, стриктуры и дивертикулы мочеточников, мочекаменная болезнь, новообразования брюшной полости и забрюшинного пространства, туннельные нейропатии, нервно-психические расстройства.

Детализация жалоб, данные анамнеза, результаты клинико-лабораторного исследования и динамического УЗИ имеют определенное значение на начальных этапах диагностического поиска при ХТБС, однако в большинстве случаев не позволяют установить правильный и полный диагноз ввиду малосущественных различий в клиническом проявлении, анамнезе и результатах стандартного обследования при различных заболеваниях (таблица 1).

У пациенток с отсутствием гинекологических заболеваний достоверно чаще (р?0,05) наблюдались патологические роды и оперативное родоразрешение в связи с нарушением нормального биомеханизма родов, что обусловлено высокой частотой патологических изменений костного таза и пояснично-крестцового отдела позвоночника у данных женщин. Наличие жидкости в позадиматочном пространстве, мозаицизма эхоструктуры в области придатков при УЗИ, обычно расцениваемые как признаки ХСО, одинаково часто выявлялось во всех группах, и не могут считаться признаками, патогномоничными для ХСО.

Анализ факторов, провоцирующих возникновение и прогрессирование ХТБС, также не позволяет провести дифференциальную диагностику причин данного синдрома, так как не выявлено достоверных различий в частоте провоцирующих факторов в сравниваемых группах (таблица 2).

При изучении диагностических возможностей метода РТМ при ХСО и ХТБС получены результаты, свидетельствующие о высокой информативности данного метода. Персистенция очагов гипертермии, увеличение их размеров на внутренней термограмме на фоне терапии свидетельствуют о неэффективности лечения и являются ранними признаками гнойно-деструктивного процесса в области придатков матки. Наличие мигрирующих очагов термоаномалий внутренних температур указывает на гемодинамические нарушения в области малого таза.

Таблица 1. Частота встречаемости клинико-анамнестических данных, лабораторных, ультразвуковых и гемодинамических изменений в области малого таза при различных причинах ХТБС

Примечание: 1,2,3 - р?0,05 при сравнении между группами.

Таблица 2. Факторы, провоцирующие возникновение или усиление ХТБС

Примечание: 1,2,3 -р?0,05 при сравнении между группами.

Стабильные зоны гипотермии на внутренних термограммах указывают на фиброзно-спаечный процесс. Выраженный мозаицизм кожных температур со значительным градиентом свидетельствует о преобладании нейрососудистых изменений в области малого таза. Очаги гипертермии на внутренних термограммах, появляющиеся во II фазе менструального цикла, свидетельствуют о вероятности наличия эндометриоза. Таким образом, РТМ позволяет повысить эффективность дифференциальной диагностики при ХТБС, уточнить характер патологического процесса в области придатков матки, а использование данного метода в динамике позволяет контролировать эффективность проводимого лечения.

Проведенное исследование свидетельствует о недостаточной эффективности существующего диагностического алгоритма при ХСО, основывающегося на жалобах, данных клинико-лабораторного исследований и УЗИ.

Клинико-эндоскопические варианты ХСО. Применение эндоскопических методов (лапаро- и гистероскопии) позволило не только верифицировать диагноз ХСО у 384 из 680 пациенток, но и выявило неоднородность патологических изменений в придатках матки, связанных с хроническим воспалением: у 155 пациенток (40,4%) ХСО протекал без нарушения проходимости маточных труб со спаечным процессом в области малого таза не выше II степени. Эпизодически наблюдался умеренный болевой синдром, диспареуния, патологическая секреция. Нарушений менструального цикла и фертильности не было. Анамнестические особенности: раннее начало половой жизни, течение заболевания со стертой симптоматикой. Стандартное лечение давало удовлетворительный эффект. Бимануально только у каждой 3-й выявлялись изменения в придатках. Всего у 13,5% выявлены ИПП, представленные Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum. В остальных случаях присутствовала условно-патогенная и сапрофитная флора. Эндоскопически ХСО с сохранённой проходимостью труб характеризовался тонкими перитубарными спайками, не деформирующими или незначительно деформирующими трубы (31,6%), «застывшим экссудатом» в виде гидатид (14,2%); у 23,2% - гиперемией, отечностью, инъецированностью труб в сочетании с желатиноподобными спайками. Данная картина более характерна для подострого течения, но при этом у 11,6% отсутствовала рельефность эндосальпинкса (признак длительного хронического воспалительного процесса); у 5,8% женщин определялся серозный выпот в позадиматочном пространстве.

Морфологический эквивалент I варианта ХСО представлен начальными признаками деструкции тканей в виде очаговой десквамации и деформации эпителия эндосальпинкса, очаговыми разрастаниями соединительной ткани в мышечном слое, расширением капилляров и венул, склеротическими процессами в артериолах, скоплениями лимфоцитов. Оперативный объем ограничивался сальпинголизисом в 63,2%, в 36,8% - диагностической лапароскопией и санацией малого таза. Рентгенологические признаки ХСО выявлены в 14,2% случаев. В 88,4% из них метод представил достоверный результат проходимости труб, в 11,6% - ошибочный (ложноотрицательный результат объяснялся функциональной непроходимостью труб, связанной со спазмом воспаленной мышечной ткани трубы). Данные УЗИ в 52,3% случаев соответствовали клиническому диагнозу, в 47,7% - были предположительными или неполными.

У 103 женщин (26,8%) на фоне ХСО имелись нарушения проходимости труб в различных отделах. Болевой синдром имелся у 92,2%, бесплодие - у 100% пациенток (в 68,0% вторичное), патологическая секреция - у 62,1%, диспареуния - у 94,2%, нарушения менструального цикла - у 25,2% женщин. Противовоспалительное лечение давало умеренный положительный, но непродолжительный эффект. Бимануально в 100% выявлялись изменения в придатках матки. У 52,4% женщин обнаружена комбинация сексуально-трансмиссивных инфекций. Эндоскопическая картина характеризовалась рубцово-спаечными и инфильтративными изменениями труб со склеродистрофическими изменениями тканей. Сактосальпинксы имелись у 66,0% женщин. У 48,5% при разведении ампулярного отдела обнаруживалось глубокое повреждение слизистой трубы с образованием многочисленных карманов. Сопутствующая патология в 32,0% случаев представлена перигепатитом, в 16,5% - варикозным расширением вен мезосальпинкса, в 8,7% эндометриоидными гетеротопиями, в 5,8% - миоматозными узлами, в 13,6% - склерополикистозными изменениями яичников. Объем оперативного лечения включал реконструктивно-восстановительные операции на трубах, тубэктомию, адгезиолизис, коагуляцию эндометриоидных очагов, миомэктомию. Сравнение полученных данных при лапароскопии с данными УЗИ показало совпадение диагноза в 66,0%, а в 34,0% диагноз был неполным. Рентгенологический метод у пациенток данной группы позволял выявить нарушение проходимости труб, но был неинформативен в выявлении и степени выраженности спаечного процесса малого таза, не позволял судить о морфологических изменениях маточных труб.

У 69 (18,0%) женщин выявлены изменения в виде хронического пельвиоперитонита. К данному состоянию относили последствия локального (периметрит, перисальпингит, периоофорит) или диффузного пельвиоперитонита, распространяющегося на париетальную и висцеральную брюшину малого таза, с образованием спаек между брюшиной малого таза, маткой, придатками, сальником, петлями тонкой, слепой и сигмовидной кишки, мочевым пузырём. У всех пациенток наблюдался болевой синдром с частыми рецидивами и малоэффективным противовоспалительным лечением, бесплодие, у 76,8% - патологическая секреция, нарушение менструального цикла - у 24,6%, нарушение функций кишечника, мочевого пузыря - у 39,1% женщин. В анамнезе у 44,9% - перенесенные послеродовые или послеабортные воспалительные заболевания, у 78,2% - артифициальные или самопроизвольные аборты, длительная или осложненная внутриматочная контрацепция у 34,8%. Бимануально в 100% случаев выявлялись изменения в придатках. Характерной особенностью пациенток данной группы явилась высокая частота выявления ИПП (73,9%) (преимущественно хламидиоза) и баквагиноза (42,0%). При лапароскопии выявлены следующие изменения: спаечный процесс 3-4 степени - 100%, гидросальпинкс - 73,9%, облитерация воронки трубы - 26,1%, варикоз вен малого таза - 33,3%; очаги эндометриоза обнаруживались у 15,9%, функциональные кисты яичников у 11,6% женщин, миоматозные узлы - в 4,3% случаев. Необходимость в оперативном лечении была у 100% больных, причем кроме органкорригирующих операций у 23,2% произведена тубэктомия в связи с выраженными визуальными морфологическими изменениями маточных труб. Данные УЗИ соответствовали уточненному диагнозу в 30,4%, в 69,6% были неполными. Результаты рентгенологического обследования в 100% случаев были неполными.

У 57 пациенток (14,8%) заболевание протекало с преимущественным поражением яичников в виде мелкокистозной дегенерации, мало затрагивая маточные трубы. Клинически ХСО проявлялся эпизодическими болями внизу живота, выраженным синдромом овуляции и предменструальным синдромом, эпизодической диспареунией, патологической секрецией, нарушениями менструального цикла. Особенности анамнеза: частые вирусные инфекции, высокая частота аппендэктомий (28,1%) в пубертатном периоде, каждая 3-я из которых сопровождалась энуклеацией кисты, резекцией или удалением правого яичника, рецидивирующие апоплексии яичника, неустойчивый менструальный цикл. Необъяснимое бесплодие наблюдалось у 36,8% женщин. Противовоспалительное лечение давало положительный, но непродолжительный клинический эффект. Бимануально изменения в придатках матки выявлялись у всех пациенток. В данной группе наиболее типичным было присутствие вирусов, микоплазм, ассоциаций сексуально-трансмиссивных инфекций. При эндоскопическом исследовании обнаружено незначительное уплотнение капсулы, большое количество просвечивающих фолликулов при наличии доминантных или стигм произошедшей овуляции, наличие кист желтого тела. У 77,2% пациенток имелось ассиметричное увеличение правого яичника, у 22,8% - обоих. Гистологический анализ биоптатов яичников выявил лимфоидную инфильтрацию, фибросклероз, атретические фолликулы наряду с доминантными и полноценными желтыми телами. УЗИ дало наибольший (84,2%) результат достоверных диагнозов: выявлялась мультифолликулярная структура яичников. Рентгенологический метод у пациенток данной группы был малоинформативен.

Выделенные эндоскопические варианты ХСО при схожей клинической картине, данных анамнеза, результатах клинико-лабораторного исследования и УЗИ имеют различные морфологические и функциональные характеристики, требующие дифференцированной лечебной тактики. Только эндоскопические методы позволяют верифицировать диагноз ХСО, выявить сопутствующую патологию, определить характер и степень выраженности патологических изменений в придатках матки, что, в свою очередь, позволяет выбрать соответствующую тактику лечения и повысить эффективность проводимой терапии. Лапароскопия дает возможность одновременно с диагностическим процессом проведения и лечебных манипуляций. В проведенном исследовании лапароскопия оказалась чисто диагностической только у 41,6% пациенток, в остальных случаях проводились санационные мероприятия, в том числе и на органах, не затрагивающих репродуктивную сферу. Задержка с применением эндоскопических методов ведет к диагностическим ошибкам или неполной постановке диагноза, неадекватной и неэффективной лечебной тактике, ухудшению или потере репродуктивного здоровья, формированию «синдрома хронической тазовой боли», сохраняющегося даже после устранения первопричины синдрома и с большим трудом поддающегося лечению. Установлено, что частота диагностических ошибок без применения эндоскопических методов составляет 43,5%, а еще в 37,8% случаев диагноз оказывается неполным. Отсутствие алгоритма диагностики ХСО ведет к диагностическим ошибкам, снижению эффективности проводимой терапии. На основании проведенного исследования предлагается следующий алгоритм диагностики ХСО (рис. 1).

Рис. 1. Диагностический алгоритм при ХСО

Патогенетические механизмы формирования ХСО.

Для выявления патогенетических механизмов хронизации воспаления в придатках матки проведено динамическое исследование тазовой гемодинамики, гемостаза, АОС и иммунитета на системном и локальном уровнях у 215 женщин с легкой, средней и тяжелой степенью ХСО без сопутствующей гинекологической патологии и соматических заболеваний, оказывающих принципиальное влияние на данные системы.

Исследование тазовой гемодинамики установило, что при обострении ХСО легкой степени имеются нарушения микроциркуляции и венозного оттока (увеличение ППС, ВБК и ВМеК, снижение РИ, увеличение ДиаИ, ДикИ, ИВО), восстанавливающиеся после курса противовоспалительного лечения. При обострении ХСО средней степени отмечаются более выраженные нарушения в системе микроциркуляции и венозного оттока, а также нарушение артериального притока (увеличение соотношения ВМеК/ВБК до 1,62, возрастание ИРМА). После лечения происходит восстановление артериального притока, улучшение венозного оттока и микроциркуляции. однако после завершения курса терапии ВМеК, РИ, ДикИ, ДиаИ, ИВО и ППС отличаются от нормальных показателей (р?0,05), что свидетельствует о появлении органических изменений в капиллярной и венозной системах. При ремиссии наблюдается отрицательная динамика показателей микроциркуляции и венозного оттока (р?0,05). При обострении ХСО тяжелой степени имеется нарушение всех составляющих гемодинамики малого таза. Максимальные отклонения выявлены в системе микроциркуляции и венозном оттоке: ППС увеличивается в 2,45 раза, ИВО - в 2,53, ДиаИ - в 2,58, ДикИ - в 1,97, РИ снижается в 2,29 раза, ВМеК увеличивается в 2,53, а ВБК - в 1,52 раза с отрицательной динамикой их соотношения до 1,76. Значительно страдает артериальный приток, о чем свидетельствует возрастание ИРМА, ИРЯА и ПИ маточных и яичниковых артерий. После курса противовоспалительного лечения наблюдается положительная динамика кровообращения в органах малого таза, однако показатели, характеризующие артериальную, венозную и микроциркуляторную составляющие гемодинамики не нормализуются (р?0,05). Во время ремиссии наблюдается их отрицательная динамика, что свидетельствует о наличии выраженных органических изменений в сосудах различного калибра органов малого таза при тяжелой степени ХСО.

Исследование гемодинамики малого таза после лапароскопических реконструктивно-пластических операций на придатках матки выявило выраженное ухудшение всех составляющих кровотока в первые двое суток послеоперационного периода. При использовании стандартных методик улучшения кровотока и профилактики тромбообразования (препараты гепарина, трентал, курантил, аспирин) восстановление гемодинамики происходило на 8-12-е сутки послеоперационного периода. После операций только на яичниках (диатермокаутеризация, энуклеация кист) изменения тазовой гемодинамики были несущественными. Таким образом, при ХСО наблюдаются достоверные нарушения кровообращения в малом тазе, степень выраженности которых зависит от тяжести воспалительного процесса.

При исследовании влияния гирудотерапии на тазовую гемодинамику при ХСО установлено, что МП способствует более выраженному и стойкому восстановлению гемодинамики по сравнению со стандартным лечением, о чем свидетельствует более значительное снижение соотношения ВМеК/ВБК, составившее 1,03±0,01 во 2-й группе и 1,12±0,01 в 1-й группе (р?0,05), более выраженное снижение ППС, ИВО, ДиаИ и ДикИ у пациенток, получавших гирудотерапию (р?0,05).

При исследовании системного и локального гемостаза у пациенток с ХСО в различные фазы заболевания установлено, что изменения со стороны сосудисто-тромбоцитарного звена на системном уровне имеются только при обострении тяжелого варианта ХСО, при котором выявлено снижение количества тромбоцитов, возрастание ИТА до 27,9±2,3%, (р?0,05) с нормализацией данных показателей после лечения. С увеличением тяжести ХСО при обострении отмечается нарастание прокоагуляционной активности сосудисто-тромбоцитарного звена на локальном уровне: снижается количество тромбоцитов, (при тяжелом варианте ХСО - на 20,5%), возрастает ИТА до 28,6±1,4%, укорачивается ВСС до 3,2±0,3 мин (р?0,05). Лечение восстанавливает показатели сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза на локальном уровне у пациенток с легким и среднетяжелым вариантом ХСО. При тяжелом варианте ХСО даже во время ремиссии сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза находится в состоянии гиперактивации, обеспечивая постоянное прокоагулянтное состояние на локальном уровне, о чем свидетельствуют остающееся ниже нормы количество тромбоцитов - 208,3±8,8 109/л и укорочение ВСС - 3,2±0,5 мин (р?0,05).

В плазменном звене гемостаза при обострении ХСО отмечается нарастание концентрации фибриногена А на локальном и системном уровнях, достигающее 5,9±0,4 г/л и 4,6±0,4 г/л соответственно при тяжелом течении заболевания, увеличение ПТИ до 98,4±2,1% и 98,9±1,3%, уменьшение АПТВ до 37,6±1,6 с и 33,9±1,9 с, что свидетельствует об активации как внешнего, так и внутреннего путей свертывания. Наличие в крови из шейки матки фибриногена В и ПДФ при среднетяжелом и тяжелом варианте ХСО является признаком декомпенсированного нарушения местного гомеостаза в виде локального ДВС-синдрома. При среднетяжелом варианте ХСО под действием лечения показатели плазменного звена гемостаза полностью восстанавливаются на системном и локальном уровнях только при ремиссии. Появление в сыворотке крови фибриногена В и ПДФ у 8,7% при тяжелом варианте обострения ХСО свидетельствует о декомпенсации системы гемостаза уже на системном уровне. На локальном уровне признаки хронического ДВС-синдрома (фибриноген В и ПДФ) при обострении имеются у 52,2% женщин с тяжелым вариантом ХСО. При тяжелом варианте ХСО даже через два месяца после клинического выздоровления сохраняется системная и локальная гиперфибриногенемия 4,3±0,3 г/л и 4,7±0,2 г/л, локальное укорочение АПТВ - 35,7±1,5 с. (р?0,05), а у 17,4% пациенток во время ремиссии сохраняются признаки локального ДВС-синдрома, что свидетельствует о тяжести гемостазиологических нарушений. Гиперфибриногенемия способствует не только отграничению воспалительного очага, но также стимуляции экспрессии ФНО-б и ИЛ-1 на мононуклеарах и активации выработки ИЛ-8, что ухудшает прогноз течения воспалительного процесса (А.Д. Макацария и соавт., 2006).

По мере нарастания тяжести ХСО прогрессирует угнетение антикоагулянтного звена, как на системном, так и на локальном уровне, особенно выраженное при обострении ХСО тяжелой степени: ТПГ уменьшается до 10,8±0,6 мин, ТВ укорачивается до 10,6±0,6 с (р?0,05). При ХСО легкой и средней степени тяжести данные показатели восстанавливаются после лечения на системном и локальном уровнях. При тяжелом варианте ХСО под действием лечения активность антикоагулянтной системы восстанавливается на системном уровне, однако локальная недостаточность звена сохраняется и ухудшается при ремиссии: ТПГ - 11,0±0,5 мин, ТВ - 11,0±0,6 с (р?0,05), что свидетельствует о чрезмерном потреблении или недостаточном образовании гемостазиологических компонентов при продолжающемся воспалительном процессе.

С увеличением тяжести ХСО происходит снижение активности фибринолитического звена системы гемостаза. При обострении ХСО легкой степени отмечается активация фибринолиза на локальном уровне - снижение показателя СФ до 13,8±0,3% (р?0,05), нормализующегося после лечения. При среднетяжелом и тяжелом варианте ХСО показатели фибринолиза прогрессивно ухудшаются, особенно в очаге воспаления и не восстанавливаются после лечения, оставаясь даже при ремиссии ниже нормы, как на локальном (11,1±0,4%), так и на системном уровнях (13,8±0,3%) (р?0,05), что является одним из факторов, способствующих персистенции прокоагулянтного состояния при ХСО. Степень снижения активности фибринолиза может служить одним из диагностических критериев тяжести ХСО и адекватности проводимого лечения. Прогностически ухудшение процессов фибринолиза свидетельствует о высокой вероятности осложнений. Компоненты фибринолитической системы (активаторы плазминогена) активируют миграцию лейкоцитов и их адгезию к эндотелию и компонентам субэндотелиального матрикса и при ее несостоятельности повышается вероятность затяжного течения воспалительного процесса. По мере нарастания тяжести ХСО при обострении отмечается нарастание локального гематокрита, сохраняющееся во время ремиссии при тяжелом варианте ХСО.

Таким образом, по мере нарастания тяжести ХСО наблюдается активация и постоянная стимуляция сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звеньев системы гемостаза медиаторами воспаления, что обусловливает прокоагулянтное состояние у данных пациенток, особенно на локальном уровне. Одновременно наблюдается снижение активности фибринолитической и антикоагулянтной систем. Следствием этого является состояние гиперкоагуляции или нестабильности гемостаза. При глубоких нарушениях в системе гемокоагуляции, связанных с истощением компенсаторных возможностей, появляются признаки хронического ДВС-синдрома сначала на локальном, а позднее и на системном уровне. Консервативная тактика при тяжелом варианте ХСО не обеспечивает восстановления гемостаза, что диктует необходимость своевременного перехода к оперативному лечению.

При изучении влияния гирудотерапии на состояние гемостаза при ХСО установлено, что МП обладает более значимым регулирующим и нормализующим влиянием на гемостаз по сравнению со стандартным лечением, как на региональном, так и на системном уровнях, способствует устранению гиперкоагуляции, нормализует коагуляционный потенциал при гипокоагуляции и полностью ликвидирует проявления локального ДВС-синдрома, не оказывая существенного влияния на показатели гемостаза при нормокоагуляции. При хроническом ДВС-синдроме под воздействием гирудотерапии существенно увеличивались АПТВ, ПТИ, показатель РКС. Снижались концентрация фибриногена А, показатели ТПГ, ТВ и СФ как на системном, так и на локальном уровнях, фибриноген В и ПДФ переставали обнаруживаться (р?0,05). При исходной гиперкоагуляции отмечено увеличение значений ТПГ и ТВ как на системном, так и на локальном уровнях (р?0,05), снижение ПТИ, активация фибринолиза на локальном уровне: увеличение показателя СФ и снижение значения РКС (р?0,05).

Диагностическими критериями тяжести ХСО являются следующие показатели локального гемостаза: концентрация фибриногена более 5,9±0,4г/л, наличие фибриногена В и ПДФ, возрастание ИТА более 28,6±1,4%, уменьшение АПТВ ? 33,9±1,9 с, ТВ ? 10,6±0,6 с, ТПГ ? 10,8±0,6 мин, значений СФ ? 12,2±0,5%. Повышенная концентрация фибриногена, уменьшение АПТВ и возрастание ПТИ, наличие фибриногена В и ПДФ на локальном уровне, нарушения в системе фибринолиза могут служить критериями не только тяжести заболевания и адекватности проводимого лечения, но и быть прогностическими. Появление признаков хронического ДВС-синдрома на системном уровне, свидетельствует о неконтролируемом развитии воспалительной реакции, наличии декомпенсации в системе гемостаза. Прогностическими критериями рецидива обострения и развития осложнений являются сохранение отклонений вышеуказанных показателей после лечения и во время ремиссии или их отрицательная динамика, а также появление и персистенция таких отклонений на системном уровне.