Хронический сальпингоофорит: патогенетические механизмы формирования, диагностическая и лечебная тактика

Исследование показателей ПОЛ на системном и локальном уровнях при различной степени тяжести ХСО установило, что при обострении ХСО легкой степени не отмечается изменения показателей ПОЛ на системном уровне. При обострении ХСО средней степени имеется повышение концентрации МДА и снижение активности каталазы в сыворотке крови (р?0,05), которые нормализуются после лечения. При обострении ХСО тяжелой степени обнаружено увеличение концентрации МДА в сыворотке крови в 1,83 раза и снижение активности каталазы на 25% по сравнению с показателями у здоровых женщин, сохраняющиеся после лечения (р?0,05) и восстанавливающиеся только во время ремиссии.

В ПЖ при обострении ХСО легкой степени выявляется повышение концентрации МДА и снижение активности каталазы (р?0,05) с нормализацией их после лечения. При обострении ХСО средней тяжести концентрация МДА в ПЖ увеличивается в 2,16 раза, а активность каталазы снижается на 39,1%. После лечения отмечается положительная динамика, однако нормализация исследуемых показателей ПОЛ на локальном уровне происходит только через 2 месяца после клинического выздоровления. У пациенток с тяжелой степенью ХСО при обострении выявлено трехкратное повышение концентрации МДА, а активность каталазы снижается в 2,3 раза. Лечение оказывает положительное влияние на показатели ПОЛ, однако после курса терапии концентрация МДА и активность каталазы достоверно отличаются от нормальных показателей с отсутствием положительной динамики во время ремиссии (р?0,05).

При исследовании эффективности МП в лечении ХСО установлено, что у пациенток, получивших курс гирудотерапии, на системном уровне отмечается более выраженное увеличение активности каталазы по сравнению с женщинами, получавшими стандартное лечение (р?0,05). На локальном уровне гирудотерапия способствует более выраженному снижению концентрации МДА и увеличению активности каталазы, чем стандартное лечение (р?0,05).

Таким образом, при легком варианте ХСО сохранены компенсаторные механизмы оксидативного гомеостаза и лечение приводит к восстановлению динамического равновесия между оксидантами и антиоксидантами. При тяжелой степени ХСО лечение не обеспечивает восстановления показателей ПОЛ, что свидетельствует об истощении компенсаторных механизмов АОС, т.е. о стойких нарушениях метаболических процессов в органах малого таза.

Особенности системного и локального иммунитета при ХСО. Обострение ХСО любой степени тяжести происходит при значительном снижении хелперной активности лимфоцитов, наиболее выраженной при тяжелом течении ХСО, при котором количество клеток CD4 составляет 25,4±1,9% (р?0,05). Восстановление хелперной активности при легкой степени ХСО происходит сразу после лечения. При тяжелом течении ХСО содержание клеток CD4 не восстанавливается даже во время клинической ремиссии (р?0,05). Одновременно при обострении увеличивается содержание цитотоксических Т-лимфоцитов с максимальным значением при тяжелом варианте ХСО - 39,2±2,1% (р?0,05). Количество клеток CD8 под действием лечения снижается более медленными темпами по мере нарастания тяжести ХСО, а при тяжелом течении заболевания не нормализуется даже во время ремиссии (р?0,05). Качество иммунного ответа отражает иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8), сниженный почти в 3 раза у пациенток с тяжелой степенью ХСО при обострении (р?0,01) и не восстанавливающийся при ремиссии (1,2±0,01). Снижение данного индекса может быть фактором риска развития аутоиммунного оофорита (В.Н. Серов, М.В. Царегородцева, 2008). По мере нарастания тяжести воспалительного процесса при обострении наблюдается прогрессирующее снижение количества NК-клеток (CD16) и клеток-индукторов апоптоза (CD95), которое при тяжелой степени составляет 4,4±0,5% и 5,6±0,6% (р?0,01). Недостаточность этого звена иммунитета при тяжелой степени ХСО, персистирующая после клинического выздоровления, не только сохраняет опасность рецидива ХСО, но и прогнозирует в будущем процессы, связанные с недостаточностью апоптоза. Подтверждением этому является то, что у пациенток с ХСО при выраженной недостаточности продукции клеток CD16 и CD95, в динамике наблюдения чаще возникали пролиферативные процессы в малом тазе: эндометриоз, миома матки, рецидив и прогрессирование спаечного процесса. Недостаточность иммунного звена, регулирующего процессы апоптоза, трудно поддается коррекции и, в ситуации, когда количество NK-клеток и клеток CD95 ниже 9,7±0,9% и 10,5±1,1% соответственно, тем более становится показанной диагностическая и санационная лапароскопия. Снижение при обострении до 15,5±1,4% (р?0,05) при тяжелом ХСО и замедленное восстановление после лечения количества клеток HLA-DR свидетельствует о стойком нарушении процессов регуляции в иммунной системе. При обострении ХСО выявлено достоверное изменение фагоцитарной активности (ФИ и ФЧ) лейкоцитов в сыворотке крови и ПЖ: при легком варианте заболевания отмечается повышение ФИ до 53,9±2,2%, (р?0,05) в ПЖ. При среднетяжелом течении ХСО выявлено снижение ФИ и ФЧ - 56,5±1,8% и 6,3±0,27 (р?0,05) на системном и значительное возрастание ФЧ - 12,3±1,5 (р?0,05) на локальном уровнях. Под действием лечения данные показатели полностью восстанавливаются у пациенток с легким и среднетяжелым вариантом заболевания. При тяжелом течении ХСО во время обострения фагоцитарная активность клеток значительно снижена как в сыворотке крови, так и в ПЖ - ФИ - 42,2±2,3%, ФЧ - 6,2±1,2. Под действием лечения ФИ нормализуется, однако ФЧ остается существенно (р?0,05) ниже нормы. При ремиссии ХСО тяжелой степени показатели фагоцитарной активности в ПЖ незначительно (р?0,05) ниже нормы, однако на системном уровне отмечается стойкое снижение фагоцитарной активности (р?0,05). Изменения внутрилейкоцитарного метаболизма при обострении происходят как на системном, так и на локальном уровне во всех группах - повышение НСТсп до 13,8±1,4% и 38,5±1,6% соответственно, и НСТстим. до 53,0±2,2% в сыворотке крови и 61,4±2,3% - в ПЖ при тяжелом варианте ХСО (р?0,05). У пациенток с легким течением ХСО значение НСТстим. в сыворотке крови и НСТсп. в ПЖ нормализуются только при ремиссии. По мере нарастания тяжести ХСО наблюдается более длительное восстановление показателей внутрилейкоцитарного метаболизма, а в ПЖ у женщин со средним и тяжелым течением ХСО данные показатели не восстанавливаются и через два месяца после клинического выздоровления (р?0,05), проявляя тенденцию к отрицательной динамике при тяжелом варианте ХСО. Изменения внутрилейкоцитарного метаболизма и функциональной активности фагоцитов свидетельствуют о прогрессирующих нарушениях адаптационных возможностей клеток иммунной защиты. Стойкое изменение функционально-метаболической активности нейтрофилов является одним из ранних маркеров перехода механизмов физиологической адаптации клеток на патологический уровень и может служить прогностическим критерием рецидива процесса или возможности осложнений.

В системе комплемента при обострении ХСО выявлено повышение в сыворотке крови компонента C3, максимальное у пациенток с легким течением ХСО. По мере прогрессирования тяжести заболевания прослеживается тенденция к снижению концентрации компонентов системы комплемента, как в сыворотке крови, так и в ПЖ. Изменения концентрации компонента С4 при обострении неоднозначны: при легкой и средней степени ХСО происходит увеличение его содержания в сыворотке крови до 511,3±26,1 мг/л (р?0,05), концентрация его в ПЖ не изменялась (р?0,05). С нарастанием тяжести заболевания происходит снижение содержания компонента С4, как на системном, так и на локальном уровнях, которое при тяжелом течении ХСО составляет 301,3±15,6 мг/л и 38,5±6,6 мг/л соответственно (р?0,05). Данные изменения свидетельствуют о чрезмерном и ускоренном потреблении компонентов комплемента в динамике воспалительного процесса, что является одним из признаков недостаточности иммунной системы организма. С нарастанием тяжести ХСО отмечается замедление нормализации концентрации компонентов системы комплемента после лечения.

Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови является одним из показателей функционирования В-клеточного звена иммунной системы. При обострении ХСО наблюдается неравномерное увеличение абсолютных величин IgA, IgM, и IgG в сыворотке крови. Соотношение IgA:IgM:IgG по мере нарастания тяжести ХСО изменяется в сторону относительного увеличения концентрации IgM и снижения IgA, составляя при тяжелом течении 0,43:1,0:2,94 (у здоровых 0,5:1,0:3,95). Под действием лечения в сыворотке крови наблюдается нормализация уровней IgA и IgM, снижается содержание IgG, однако с нарастанием степени тяжести ХСО концентрация последнего остается выше нормальной даже при ремиссии. Повышение концентрации IgG свидетельствует о патологической активации В-клеточного звена иммунитета и является признаком активации аутоиммунного процесса (Ярилин А.А.,1999). Соотношение IgA:IgM:IgG в сыворотке крови при тяжелой степени ХСО во время ремиссии составляло 1,18:1,0:5,97. В ПЖ при ХСО тяжелой степени после лечения концентрации иммуноглобулинов остаются повышенными (р?0,05), сохраняя состояние диспропорции (IgA:IgM:IgG - 0,50:1,0:3,30), нарастающее при ремиссии (0,48:1,0:2,99), что свидетельствует о продолжающемся патологическом процессе и стойком нарушении функционирования В-клеточного звена иммунитета.

При обострении ХСО обнаруживается возрастание концентрации ФНО-б в сыворотке крови в 2,6-5,0 раз в зависимости от степени тяжести воспалительного процесса, ИЛ-1в - в 1,8-3,1 раза, ИЛ-2 - в 1,8-2,8 раза, ИЛ-6 - в 2,8-3,5 раза, ИЛ-8 - в 1,5-1,9 раза. Концентрация регуляторного ИЛ-4 увеличивается в 1,5-1,6 раза. В ПЖ концентрация ФНО-б увеличивается с нарастанием тяжести ХСО в 3,2-6,2 раза, ИЛ-1в - в 2,6-4,4 раза, ИЛ-2 - в 1,2-2,9 раза, ИЛ-6 - в 3,1-3,9 раза, ИЛ-8 - в 1,7-2,3 раза, ИЛ-4 - в 1,4 - 2,1 раза. В наименьшей степени на системном уровне при обострении ХСО увеличивается концентрация ИЛ-8, что может быть следствием как недостаточной его продукции из-за сбоев иммунной системы, так и в результате того, что данный медиатор является хемокином, вырабатываемым преимущественно в очаге воспаления и обладающим локальным действием. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов при обострении ХСО приводит к системной и локальной гипертермии, интенсификации болевого синдрома, связанного с возникновением отека в очаге воспаления, нарушением микроциркуляции, а также к активации свертывающей системы с образованием микротромбов. Относительно меньшая степень увеличения концентрации ИЛ-4, основного индуктора гуморального иммунитета, в начальный период обострения может быть связана как с недостаточностью Т-хелперного звена иммунитета (пониженное количество CD4+ лимфоцитов), так и с задержкой выработки ИЛ-4 из-за недостаточной или замедленной активации клеток продуцентов провоспалительными цитокинами (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-2). После курса противовоспалительного лечения в группе с легким течением ХСО происходит постепенная нормализация содержания интерлейкинов (остаются повышенными (р?0,05) концентрации ИЛ-6 в сыворотке крови и ПЖ и ФНО-б в ПЖ) с полным восстановлением нормального цитокинового профиля во время ремиссии. При ХСО средней тяжести после лечения сохраняется гиперпродукция провоспалительных цитокинов на системном и локальном уровнях. Концентрация ИЛ-8 нормализуется на системном уровне и сохраняется повышенной в ПЖ, продукция ИЛ-2 и ИЛ-4 повышена в плазме крови и соответствует норме в ПЖ. При ремиссии ХСО средней степени тяжести восстанавливается нормальное содержание цитокинов в крови, но в ПЖ персистирует гиперпродукция ФНО-б и ИЛ-1в при нормальной концентрации ИЛ-4. Тяжелый вариант ХСО характеризуется постоянной гиперпродукцией как про-, так и противовоспалительных цитокинов на системном уровне и в ПЖ, сохраняющейся после лечения и с тенденцией к отрицательному росту при ремиссии. Повышенные концентрации ФНО-б, ИЛ-1, ИЛ-4 и ИЛ-6 по данным В.Н. Серова и М.В. Царегородцевой (2008) наблюдаются у женщин с циркулирующими антиовариальными антителами, т.е. с угрозой развития аутоиммунной овариальной недостаточности. Высокие концентрации ФНО-б и ИЛ-1в стимулируют пролиферацию и активность фибробластов, что способствует развитию спаечного процесса, активируют систему гемостаза, способствуя развитию прокоагулянтного состояния. Поэтому невозможность коррекции цитокинового баланса консервативными методами диктует необходимость активной оперативной тактики для сохранения генеративного здоровья.

При исследовании влияния МП на показатели иммунной системы установлено, что гирудотерапия в большей степени, чем стандартное лечение способствует нормализации состава лимфоцитов, фагоцитарной и кислородзависимой активности нейтрофилов, снижению в сыворотке крови компонентов С3 и С4 системы комплемента, концентрации IgG, как на системном, так и на локальном уровнях, концентрации IgM в ПЖ, что свидетельствует о более выраженном подавляющем влиянии МП на В-клеточное и активирующем на Т-клеточное звено иммунитета. МП в большей степени, чем стандартное лечение подавляет чрезмерную продукцию провоспалительных цитокинов и активирует выработку ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-4 при их низкой концентрации.

Таким образом, при обострении ХСО происходят изменения в Т- и В-клеточном звеньях иммунитета, в системе комплемента, фагоцитарной активности нейтрофилов, в продукции провоспалительных и противовоспалительных цитокинов как на системном, так и на локальном уровнях. Диапазон и длительность изменений соответствуют степени тяжести воспалительного процесса. Проведенное исследование иммунной системы при ХСО позволяет предложить в качестве диагностических тестов степени тяжести заболевания, возможного рецидива или осложнений определение в динамике фенотипического состава лимфоцитов CD4, CD8 с подсчетом иммунорегуляторного индекса, показателей функционально-метаболической активности фагоцитов, концентрации компонентов системы комплемента, ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4. Данные показатели более информативны при исследовании ПЖ.

Прогностически неблагоприятными признаками являются: сниженный, без тенденции к нормализации, иммунорегуляторный индекс, отсутствие снижения концентраций ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-6; прогрессирующее снижение компонентов системы комплемента; стабильно низкие или высокие концентрации IgM, ИЛ-2, ИЛ-4. Прогностическими критериями, свидетельствующими о возможном переходе воспалительного процесса в другое патоморфологическое русло, являются снижение количества NK-клеток (CD16), клеток-индукторов апоптоза (CD95) - при недостаточности данного звена возможно возникновение эндометриоза, миомы, формирование и распространение спаечного процесса в области малого таза. Наличие перманентно повышенных концентраций IgA, IgM, IgG, а также ФНО-б, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4 и ИЛ-6, снижение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 свидетельствует о высоком риске развития аутоиммунного процесса. Изменения иммунной системы в зависимости от степени тяжести ХСО на системном и локальном уровнях представлены на рисунках 2, 3 в процентном отношении к нормальным показателям.

Выявленные нарушения гемодинамики, гемостаза, иммунитета и АОС являются взаимосвязанными, и степень их отклонений свидетельствует о тяжести заболевания. Полученные результаты позволяют сказать, что хронический воспалительный процесс в придатках матки протекает по типу локального варианта системного воспалительного ответа. В ответ на воздействие повреждающего агента, инициирующего иммунный ответ организма в виде воспалительной реакции, включаются и механизмы контроля за степенью выраженности этой реакции (система компенсаторного противовоспалительного ответа - CARS по определению R.C. Bone, 1997).

Рис. 2. Изменения иммунной системы в зависимости от степени тяжести воспалительного процесса на системном уровне

Рис. 3. Изменения иммунной системы в зависимости от степени тяжести воспалительного процесса на локальном уровне

При нарушении взаимодействия между системами воспалительного ответа и CARS возникают либо избыточная реакция организма на повреждающее воздействие - классический синдром системного воспалительного ответа, либо при чрезмерной активности CARS организм оказывается не в состоянии адекватно противостоять повреждающему фактору, что ведет к хронизации или генерализации воспаления, т.е. к прогрессированию заболевания, и взаимному потенцированию патологических изменений в системах гемостаза, гемодинамики, иммунитета и АОС.

Основываясь на выявленных патогенетических механизмах, данных анамнеза, результатах клинического, лабораторного, УЗИ, эндоскопического исследований, отражающих неоднородность изменений в организме женщины при ХСО, была разработана классификация заболевания по степени тяжести (таблица 3).

При сумме баллов до 10 имеет место легкая степень тяжести ХСО, от 11 до 20 баллов - средняя степень, более 20 баллов - тяжелая степень ХСО.

Данная классификация позволила разработать дифференцированную тактику лечения при различной степени тяжести ХСО с учетом репродуктивных задач пациентки.

Лечение ХСО.

Таблица 3. Шкала оценки степени тяжести ХСО

На основании проведенного исследования разработано 3-х этапное лечение ХСО: при обострении без признаков нагноения 1-м этапом лечения любого варианта ХСО является стандартный курс противовоспалительной терапии. После ликвидации активных проявлений воспалительного процесса показан 2-й этап лечения - лечебно-диагностическая лапароскопия, без которой невозможно определить характер патологического процесса и степень выраженности изменений в области малого таза и выполнить необходимые лечебные мероприятия. На 3-м этапе проводится реабилитация с учетом степени тяжести и клинико-эндоскопических особенностей ХСО.

При легком варианте ХСО продолжительность противовоспалительного лечения, проводимого на 1-м этапе, составляет 8-12 суток. Объем лапароскопического вмешательства включает уточнение диагноза, адгезио- и фимбрио-лизис, удаление функциональных кист яичников, гидатид, эвакуацию экссудата из малого таза. При визуальных признаках продолжающегося воспаления (наличие мутного экссудата в позадиматочном пространстве, гиперемия брюшины малого таза, фимбрий и воронки маточных труб) малый таз дренируют и 2-х кратно с интервалом 12 часов вводят диоксидин 0,5% - 40,0 с последующим введением через 8 часов 50 мл мезогеля и удалением дренажа. При отсутствии визуальных признаков персистирующего воспаления на завершающем этапе лапароскопии в малый таз вводят 50 мл мезогеля без оставления дренажа. Ведение послеоперационного периода - стандартное. Антибактериальная терапия назначается только после посева ПЖ при наличии флоры с учетом её чувствительности и при визуальных признаках продолжающегося воспаления. На 3-м этапе лечения для нормализации гемодинамики, иммунной системы, гемостаза и АОС со 2-х суток после операции показан курс гирудотерапии: 7-8 процедур с интервалом 24-48-72 часа. Первые 2-3 процедуры проводят ежедневно, затем 3 процедуры через день, последующие с интервалом 72 часа. Используются интравагинальные точки, точки сводов влагалища, шейки матки, передней брюшной стенки, печени, крестцово-копчиковой области. На одну процедуру применяют 3-4 пиявки.

Преимущество курса реабилитации с помощью медицинской пиявки доказывает исследование тазовой гемодинамики в послеоперационном периоде после лапароскопических реконструктивных операций на придатках матки (адгезиолизис, стоматопластика, диатермокаутеризация яичников) у 99 женщин, 48 из которых получали стандартный курс реабилитации, включавший реолитики, ферментные препараты, антиоксиданты, иммуномодуляторы, физиолечение, а 51 пациентка - курс гирудотерапии. При использовании МП значительно быстрее происходит восстановление микроциркуляции и венозного оттока (ППС, ДикИ, ДиаИ, РИ, ИВО) в малом тазе, улучшение артериального притока крови, о чем свидетельствует более значительное снижение ВМеК, ВБК и соотношения ВМеК/ВБК, составившее 1,39±0,07 и 1,61±0,08 соответственно (р?0,05). При использовании МП на 7-е сутки после лапароскопии состояние микроциркуляции и венозного оттока оказывается значительно лучшим, чем при стандартном курсе реабилитации (ДиаИ, ИВО, ППС) (р?0,05).

Одновременно при необходимости проводится коррекция влагалищного биоценоза вагинормом С - 1 раз в сутки в течение 7 дней. В следующем цикле назначают иммунал по 1 таблетке 3 раза в день - 20 суток или настойка женьшеня внутрь за 30-40 минут до еды по 15-25 капель 2 раза в день в течение 30 суток в течение 30 суток, после чего пациентке рекомендуют беременность.

При средней степени тяжести ХСО лапароскопия проводится после 10-14-дневного курса противовоспалительного лечения и ликвидации активных признаков воспалительного процесса и включает уточнение диагноза, устранение спаек, функциональных кист яичников, гидатид, восстановление проходимости и анатомических структур маточных труб. У пациенток старше 35 лет, не планирующих деторождение и избравших в качестве контрацепции ДХС, может быть произведена тубэктомия. На завершающем этапе при наличии визуальных признаков продолжающегося воспалительного процесса малый таз дренируют и 3-х кратно с интервалом 12 часов вводят диоксидин 0,5% - 40,0 с последующим введением 50 мл мезогеля через 8 часов и удалением дренажа. При отсутствии признаков продолжающегося воспаления дренируют малый таз и вводят мексидол 6,0 на 40,0 мл физиологического раствора. Через 12 часов вводят 50-100 мл мезогеля и удаляют дренаж. При наличии показаний применяется динамическая лапароскопия. Послеоперационный период ведется по существующим стандартам. Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности микроорганизмов после посева ПЖ. При ХСО средней степени тяжести реабилитация проводится в течение 2-3 менструальных циклов, с учетом изменений придатков матки при лапароскопии, объема оперативного лечения, скорости и степени восстановления показателей гомеостаза. Ведущая роль в реабилитации отводится иммунокорригирующей терапии. Для ускоренного выведения токсических продуктов, способствующих патологической активации иммунитета, нарушению метаболических процессов и персистенции локального воспаления, со 2-х суток после лапароскопии назначают 3 сеанса плазмофереза через 48 часов. Для восстановления тазовой гемодинамики, гемостаза, иммунной системы и АОС со 2-х суток после операции проводится курс гирудотерапии в количестве 8-10 процедур с интервалом 24-48-72 часа с использованием преимущественно интравагинальных и пояснично-крестцовых точек. Для нормализации иммунного ответа после хирургических вмешательств, препаратом первого выбора является иммуномодулятор, воздействующий на клетки моноцитарно-макрофагальной системы, что соответствует естественному ходу формирования иммунного ответа. Таким препаратом является лонгидаза (полиоксидоний), которая нормализует содержание клеток CD4, CD16 CD95, корригирует представительство HLA-DR лимфоцитов, повышает функциональную активность и снижает активность кислородзависимых систем нейтрофилов, содержание ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-6 и ИЛ-8. Лонгидаза способствует снижению концентрации МДА и увеличению активности каталазы, оказывает дезинтоксикационное и мембранстабилизирующее действие. Данный препарат можно применять одновременно с антибиотиками, что ведет к потенцированию лечебного эффекта: антибактериальный препарат подавляет активность и резистентность микробного агента, а иммунокорригирующий повышает активность иммунокомпетентных клеток и иммунной системы в целом. Лонгидаза назначается со 2-х суток после операции по 3000 МЕ внутримышечно через 48 часов №7. Одновременно проводится коррекция влагалищной и кишечной микрофлоры. В следующем менструальном цикле назначается курс внутрисосудистого лазерного облучения крови (ВЛОК): 7-10 сеансов с мощностью лазера на конце световода 1,5-2,0 мВт и длительностью процедуры 15-20 мин. Для выведения токсических метаболитов и кишечного эндотоксина назначается энтеросгель по 15,0 3 раза в день в течение 7 дней. Для восстановления АОС мексикор (мексидол) по 5,0 мл внутримышечно через 24 часа - №15. Для нормализации функционирования иммунной системы на этом этапе показан препарат, обладающий «центробежным» иммунокорригирующим эффектом иммунофан 0,005% раствор по 1,0 через 48 часов внутримышечно №5. Иммунофан активирует пролиферацию и дифференцировку Т-клеток путем усиления выработки ИЛ-2 и его рецепции чувствительными клетками, нормализует содержание CD4, CD16 лимфоцитов, снижает концентрацию ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-6.

После курса реабилитации проводится клиническое, ультразвуковое обследование, исследование системного и локального иммунитета, гемостаза, АОС и тазовой гемодинамики. При отсутствии клинических и ультразвуковых признаков воспаления, нормализации показателей системного и локального гомеостаза пациентке рекомендуют беременность. При сохраняющихся нарушениях локального иммунитета курс реабилитации дополняют еще 1 циклом терапии: токоферола ацетат по 100 мг внутрь через 48 часов № 15 и деринат - 1,5% раствор по 5,0 мл внутримышечно с интервалом 48 часов - №10. Деринат увеличивает представительность лимфоцитов CD4, нормализует содержание клеток CD16 и HLA-DR, снижает количество CD95 лимфоцитов, повышает фагоцитарную активность нейтрофилов, снижает концентрацию IgМ, IgG, ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-2, ИЛ-6 и ИЛ-8, повышает уровень ИЛ-4.

Женщинам, не планирующим деторождение, для профилактики рецидивов рекомендуются курсы гирудотерапии 1-2 раза в год. Лечение начинают с 4-5 дня менструального цикла. 2 процедуры проводят через 48 часов, следующие 2 - с интервалом 72 часа, затем 2 процедуры через 96 часов и 2-3 процедуры 1 раз в неделю. Используют интравагинальные, промежностные, перианальные точки, точки крестцово-копчиковой зоны, передней брюшной стенки и печени. На 1 сеанс применяют 2-4 пиявки.

Недостаточная эффективность проведенного лечения (рецидив заболевания, бесплодие в течение 12 месяцев, рецидив гидросальпинкса, персистенция или прогрессирование патологических изменений локального гомеостаза) является признаком наличия тяжелого варианта ХСО и требует соответствующей лечебной тактики.

При тяжелом варианте ХСО имеются декомпенсированные нарушения локального гомеостаза, не восстанавливающиеся после курса противовоспалительного лечения (стойкая гиперкоагуляция или локальный ДВС-синдром, нарушение всех составляющих тазовой гемодинамики и АОС, стойкая дисфункция иммунной системы) и сохраняющиеся или прогрессирующие во время ремиссии, что обосновывает необходимость планового радикального оперативного лечения - тубэктомии до развития тяжелых осложнений, даже несмотря на регресс клинических симптомов и положительную динамику стандартных лабораторных показателей. У пациенток с нереализованной детородной функцией вопрос о тубэктомии должен ставиться после 2-х безуспешных курсов лечения ХСО, чтобы не допустить возникновения тяжелых осложнений и своевременно использовать возможности ВРТ для реализации репродуктивной функции. Оперативное лечение может осуществляться при обострении и во время ремиссии. При обострении тубэктомия проводится после 12-15-дневного курса противовоспалительного лечения и предоперационной подготовки, включающей курс ультрафиолетового облучения крови (УФОК) - 5-7 процедур, проводимых ежедневно. Количество облучаемой крови составляет 1-3 мл на кг массы тела. Во время ремиссии перед операцией проводится 3-5 процедур УФОК, противовоспалительное лечение не показано. Объём оперативного вмешательства включает не только тубэктомию, но и адгезиолизис, коагуляцию очагов эндометриоза, резекцию варикозных вен и т.д. На завершающем этапе операции при наличии признаков персистирующего воспалительного процесса малый таз дренируют и вводят диоксидин 0,5% - 40,0 с повторным 3-х кратным введением препарата в той же дозировке с интервалом 12 часов, через 8 часов после последнего введения вводят 50-100 мл мезогеля и дренаж удаляют. При отсутствии визуальных признаков активного воспаления в брюшную полость вводят мексидол - 10,0 на 40 мл физиологического раствора, через 8 часов 50-100 мл мезогеля и удаляют дренаж. Ведение послеоперационного периода - стандартное. Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности микроорганизмов после посева ПЖ. Послеоперационная реабилитация играет важную роль в восстановлении и сохранении репродуктивного здоровья пациентки, т.к. стойкие нарушения локального гомеостаза при ХСО тяжелой степени, в первую очередь, иммунной системы могут привести к развитию других заболеваний (аутоиммунного оофорита, фибромиомы матки), способствующих значительному ухудшению или даже потере репродуктивного потенциала. Со 2-х суток после операции назначают 3 сеанса плазмофереза через 48 часов, мексикор по 5,0 мл внутримышечно с интервалом 24 часа - №15, курс гирудотерапии - 5-8 процедур через 48-96 часов. Используют точки передней брюшной стенки, печени, крестцово-копчиковой области, интравагинальные точки. С целью иммунокоррекции назначают лонгидазу по 3000 МЕ или полиоксидоний по 6 мг внутримышечно через 48 часов №7. Одновременно поводится коррекция вагинального и кишечного биоценоза. В следующем менструальном цикле назначают курс ВЛОК: 7-10 сеансов с мощностью лазера на конце световода 1,5-2,0 мВт и длительностью процедуры 15-20 минут, иммунофан 0,005% раствор по 1,0 внутримышечно через 48 часов внутримышечно №5 и токоферола ацетат по 0,1 внутрь через 48 часов №15. Через один менструальный цикл назначается деринат - 1,5% раствор по 5,0 мл внутримышечно с интервалом 48 часов - №10. После курса реабилитации проводится обследование пациентки. При нормализации показателей локального гомеостаза могут быть использованы ВРТ для реализации репродуктивной функции. Использование предложенной тактики способствует регрессу ХТБС, патологической секреции, диспареунии, положительной динамике и нормализации показателей локального гомеостаза, что является доказательством более высокой эффективности разработанных подходов по сравнению со стандартным лечением.

При отказе пациентки от радикального оперативного лечения она должна быть предупреждена о возможных неблагоприятных последствиях (развитие аутоиммунного оофорита, фибромиомы матки, эндометриоза, формирование гнойников в области придатков), которые могут привести как к необратимой утрате репродуктивного потенциала, так и к радикальным операциям с потерей гормональной и сексуальной функций. При отказе от тубэктомии лечение пациенток с тяжелым вариантом ХСО проводится по алгоритму лечения ХСО средней степени тяжести. С профилактической целью рекомендуется противорецидивное лечение 1-2 раза в год, включающее гирудотерапию, плазмоферез или ВЛОК, иммуномодуляторы.

Внедрение в практику разработанной диагностической и лечебной тактики при ХСО, основывающейся на выявленных патогенетических механизмах, позволило уменьшить на 43.5% диспансерную группу женщин с ХСО, снизить обращаемость с рецидивами в течение года в 2,6, частоту госпитализаций в 3,2 раза, частоту гнойно-деструктивных осложнений ХСО в 5,8 раза, добиться стойкого клинического эффекта у 93,5% женщин. Частота эктопической беременности уменьшилась в 2,9 раза, частота осложнений беременности (ВУИ, ФПН, невынашивания) - на 27,6%. Снизилось количество ВМК за счет эндоскопических операций при ХСО (тубэктомия, ДХС) на 13,4%. Предложенная лечебно-диагностическая тактика при ХСО позволила восстановить фертильность или реализовать репродуктивную функцию с использованием ВРТ у 71,8% пациенток исследуемой группы с предшествующим бесплодием воспалительного генеза. Использование предложенных методов диагностики и лечения ХСО привело к улучшению качества жизни у 96,7%, а стандартные методы терапии - только у 22,8% пациенток.

Заключение

ВЫВОДЫ.

1. Клинические и ультразвуковые показатели не имеют достаточной сопряженности с происходящими патофизиологическими и морфологическими изменениями в придатках матки и не позволяют определить истинную тяжесть и прогноз у больных с ХСО. Существующий диагностический алгоритм ХСО без эндоскопических методов исследования в 43,5% случаев приводит к диагностическим ошибкам, а в 37,8% - к неполному диагнозу.

2. Метод РТМ является эффективным неинвазивным методом диагностики синдрома хронических тазовых болей, обострения хронического воспалительного процесса в придатках матки, а также динамического контроля за эффективностью проводимого лечения.

3. Эндоскопическое исследование органов малого таза позволяет верифицировать диагноз ХСО, выявить сопутствующую патологию, определить характер и степень выраженности патологических изменений в придатках матки. Выявленные эндоскопические варианты ХСО (ХСО с проходимыми маточными трубами, ХСО с непроходимыми маточными трубами и ХСО с преимущественным поражением яичников) при схожей клинической картине, данных анамнеза, результатах клинико-лабораторного исследования и УЗИ имеют различные морфологические и функциональные характеристики, требующие дифференцированной лечебной тактики.

4. Диагностический алгоритм при ХСО должен включать клинико-анамнестические, лабораторные, ультразвуковые и эндоскопические методы исследования при ведущей роли эндоскопических методов обследования.

5. Формирование и прогрессирование хронического воспалительного процесса в придатках матки происходит путем локального развития и персистенции воспаления со специфичными для синдрома воспалительного ответа гемостазиологическими (гиперкоагуляция, локальный ДВС-синдром), иммунологическими (локальная гиперпродукция цитокинов с периодическим выбросом их в системный кровоток), гемодинамическими (изменение кровотока в основных сосудах матки и яичников) нарушениями, дисбалансом оксидативного гомеостаза и нарушением формирования компенсаторного противовоспалительного ответа.

6. Степень тяжести ХСО целесообразно определять на основании выявленных патофизиологических изменений, клинико-эндоскопических особенностей и параклинических характеристик по балльной системе (0-3) по 10 параметрам. При сумме баллов до 10 имеет место легкая степень тяжести ХСО, от 11 до 20 баллов - средняя степень, более 20 баллов - тяжелая степень ХСО.

7. Лечение ХСО должно включать 3 этапа: курс стандартной противовоспалительной терапии, лечебно-диагностическую лапароскопию, курс реабилитации. Продолжительность и особенности каждого этапа определяются степенью тяжести течения заболевания и учетом репродуктивных задач пациентки.

8. Гирудотерапия обеспечивает эффективную коррекцию локальных нарушений гемодинамики, гемостаза, иммунитета и АОС, является патогенетически обоснованным методом терапии ХСО и может использоваться как в лечении обострений заболевания, так и в качестве профилактического противорецидивного метода терапии.

9. Внедрение в практику разработанной диагностической и лечебной тактики при ХСО, основывающейся на выявленных патогенетических механизмах, улучшает репродуктивное здоровье и качество жизни женщин, снижает частоту осложнений заболевания и осложнений последующей беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Наличие у пациенток ХСО в течение одного года и более является показанием для использования лапаро- и гистероскопии, которые позволяют уточнить характер и выраженность патологического процесса, провести лечебные манипуляции и выработать адекватную программу реабилитации. В качестве одного из неинвазивных методов дифференциальной диагностики ХТБС и динамического контроля за качеством лечебного процесса при ХСО рекомендуется метод РТМ.

2. Лечебная тактика у больных с ХСО должна основываться на выявлении степени тяжести заболевания с обязательным учетом репродуктивных задач пациентки. Лечение ХСО включает 3 этапа: стандартный курс противовоспалительной терапии; лечебно-диагностическую лапароскопию, курс реабилитации.

3. При ХСО легкой степени на 1-м этапе рекомендуется проведение стандартного противовоспалительного лечения в течение 8-12 суток, после чего выполняется лапароскопия. При наличии воспалительного процесса (наличие мутного экссудата, гиперемия брюшины брюшины малого таза, фимбрий и воронок маточных труб) малый таз дренируют, назначают антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры. Этап реабилитации включает курс гирудотерапии (7-8 процедур). Первые 2-3 процедуры гирудотерапии проводят ежедневно, 3 процедуры проводят с интервалом через день, последующие - с интервалом в 3 дня. Для проведения гирудотерапии используются интравагинальные точки, точки сводов влагалища, шейки матки, передней брюшной стенки, печени, крестцово-копчиковой области. Целесообразна также коррекция влагалищного биоценоза вагинормом С (1 раз в сутки в течение 7 дней) и иммунокоррекция препаратами растительного происхождения (иммунал по 1 таблетке 3 раза в день в течение 20 суток или настойка женьшеня внутрь за 30-40 минут до еды по 15-25 капель 2 раза в день в течение 30 суток), после чего пациентке рекомендуют беременность.

4. При средней степени тяжести ХСО лапароскопию целесообразно проводить после 10-14-дневного курса противовоспалительного лечения и ликвидации всех активных проявлений воспалительного процесса, поскольку, кроме уточнения диагноза, лапароскопия может включать проведение реконструктивно-пластических операций. Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности микрофлоры Реабилитация проводится со 2-х суток послеоперационного периода: 3 сеанса плазмафереза через 48 часов, курс гирудотерапии - 8-10 процедур с интервалом 24-72 часа, мексикор по 5,0 внутримышечно через 48 часов (15 инъекций/курс), лонгидаза по 3000 МЕ внутримышечно через 48 часов (7 инъекций/курс). В следующем цикле назначается иммунофан 0,005% по 1,0 внутримышечно через 48 часов (5 инъекций/курс). После обследования разрешают беременность или курс реабилитации продолжают (токоферола ацетат по 100 мг внутрь через 48 часов - 15 приемов/курс и 1,5% раствор дерината по 5,0 мл внутримышечно с интервалом 48 часов - 10 инъекций/курс). Для профилактики обострений ХСО у данных больных рекомендуются сеансы гирудотерапии 1-2 раза в год (лечение начинают с 4-5 дня менструального цикла, две процедуры проводят через 48 часов, следующие две с интервалом 72 часа, две - через 96 часов и две-три процедуры один раз в неделю). Недостаточная эффективность проведенного лечения (рецидив заболевания, отсутствие беременности в течение 12 месяцев после окончания лечения, формирование гидросальпинксов, персистенция или прогрессирование патологических изменений локального гомеостаза) является признаком наличия тяжелого варианта ХСО и требует соответствующей лечебной тактики.

5. При ХСО тяжелой степени рекомендуется плановая тубэктомия, выполняемая после курса противовоспалительного лечения или в период ремиссии, с проведением последующего курса реабилитации, включающего плазмаферез, гирудотерапию, применение иммунокорригирующих препаратов, антиоксидантов. У пациенток с нереализованной детородной функцией необходимо своевременно использовать современные ВРТ. При отказе пациентки от тубэктомии лечение тяжелого варианта ХСО целесообразно проводить по алгоритму лечения ХСО средней степени. С профилактической целью 1-2 раза в год рекомендуется проведение противорецидивного лечения, включающего гирудотерапию (5-7 процедур с интервалом 48-72 часа), плазмоферез (3 сеанса через 48 часов) или ВЛОК (6-7 сеансов), иммунокоррекцию (лонгидаза, иммунофан, деринат).

6. Критериями качества лечения ХСО являются ликвидация клинических проявлений заболевания, нормализация показателей локального гомеостаза, отсутствие рецидивов и осложнений, сохранение или восстановление репродуктивной функции, улучшение качества жизни.

Литература

1. Хардиков А.В., Газазян М.Г. Анализ осложнений внутриматочной контрацепции, исследуемый в сельской местности // Журнал акушерства и женских болезней. -- 1998. -- Спецвыпуск. -- С. 39 (перечень ВАК РФ).

2. Газазян М.Г., Хардиков А.В. Возможности улучшения репродуктивного здоровья женщин // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». -- 1998. -- №1. -- С. 15--21.

3. Хардиков А.В., Газазян М.Г., Кеня А.Н. Возможности улучшения послеродовой контрацепции. // Журнал акушерства и женских болезней. -- 1999. -- Спецвыпуск. -- С. 51 (перечень ВАК РФ).

4. Хардиков А.В., Газазян М.Г Возможности улучшения контрацепции в сельской местности // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. -- 2000. -- №3. -- С. 74--77 (перечень ВАК РФ).

5. Газазян М.Г., Хардиков А.В. ДХС после родов методом мини-лапаротомии, как эффективный и безопасный способ контрацепции // Материалы 2-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -- М., 2000. -- С. 196.

6. Хардиков А.В. Возможности повышения эффективности и безопасности метода ВМК. // Материалы 3-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -- М., 2000. -- С. 228.

7. Хардиков А.В., Газазян М.Г. Добровольная хирургическая стерилизация после родов методом мини-лапаротомии. // Акушерство и гинекология. - 2000. -- №3. -- С. 26--31 (перечень ВАК РФ).

8. Хардиков А.В., Газазян М.Г., Кеня А.Н. Добровольная хирургическая стерилизация после родов методом мини-лапаротомии. // Методические рекомендации. -- Курск: КГМУ, 2001 - 12 с.

9. Газазян М.Г., Хардиков А.В. Что препятствует снижению абортов в России. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии // Материалы научно-практ. конф., посвященной 80-летию проф. М.И. Медведевой. -- Курск, 2001. -- С. 58--59.

10. Хардиков А.В., Газазян М.Г., Иванова О.Ю. Опыт использования гирудотерапии при хронических сальпингоофоритах. // Материалы 4-го Всероссийского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка». -- М., 2002. -- С. 383.

11. Хардиков А.В., Ежикова Л.В. Структура врожденных пороков развития, возможности их прогнозирования и диагностики. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию проф. М.И. Медведевой. -- Курск, 2001. -- С. 79--81.

12. Хардиков А.В., Газазян М.Г., Иванова О.Ю. Гирудотерапия в лечении хронических сальпингоофоритов. // Материалы 8-й конференции ассоциации гирудологов России и стран СНГ. -- М., 2003. -- С. 22.

13. Хардиков А.В., Газазян М.Г. Гирудотерапия как метод профилактики осложнений после операции кесарева сечения. // Материалы 8-й конференции ассоциации гирудологов России и стран СНГ. -- М., 2003. -- С. 23.

14. Хардиков А.В., Кирьянов В.М., Болотский В.Н. Возможности использования РТМ в диагностике хронических сальпингоофоритов. // Сборник трудов юбилейной научной конференции КГМУ и сессии центра РАМН, посвященный 70-летию КГМУ. -- Курск, 2005. -- Т.1. -- С. 375.

15. Хардиков А.В. Эффективность использования гипохлорита натрия в лечении рецидивов хронических сальпингоофоритов. // Материалы 7-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -- М., 2005. -- С. 531.

16. Хардиков А.В. Болотский В.Н., Кирьянов В.М. Диагностические возможности радиотермометрии при хронических сальпингоофоритах. // Материалы 7-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -- М., 2005. -- С. 532.

17. Хардиков А.В. Динамика демографических и акушерских показателей в регионе Центральной России // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -- М., 2006. -- С. 666.

18. Хардиков А.В. Влияние ХСО на течение беременности, роды и перинатальные исходы. // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -- М., 2006. -- С. 285.

19. Хардиков А.В., Газазян М.Г. Дифференциальный диагноз при хроническом тазовом болевом синдроме в гинекологической практике. // Материалы международной заочной электронной научно-практ. конф. «Патофизиология, клиника и терапия боли». -- Курск, 2007. -- С. 91--92.

20. Хардиков А.В. Эффективность гирудотерапии в лечении хронических сальпингоофоритов. // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -- М., 2007. -- С. 554.

21. Хардиков А.В., Газазян М.Г. Гирудотерапия в лечении хронических сальпингоофоритов. -- Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008. -- 116 с.

22. Хардиков А.В., Газазян М.Г. Особенности локальной продукции цитокинов у пациенток с хроническим сальпингоофоритом // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». -- 2008. -- №4. -- С. 117--121 (перечень ВАК РФ).

23. Хардиков А.В. Особенности локального иммунитета при хроническом сальпингоофорите // Аллергология и иммунология. -- 2009. -- Т.10. -- № 2. -- С. 252 (перечень ВАК РФ).

24. Хардиков А.В., Газазян М.Г. Новые подходы к диагностике и лечению хронического сальпингоофорита // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -- 2009. -- Т.8. -- №2. -- С.22--27 (перечень ВАК РФ).

25. Хардиков А.В., Газазян М.Г., Сухих Н.В. Оптимизация диагностики и лечения хронических сальпингоофоритов // Российский вестник акушера-гинеколога. -- 2009. -- Т.9. -- №3. -- С.67--71 (перечень ВАК РФ).

26. Хардиков А.В. Возможности радиотермометрии в дифференциальной диагностике тазового болевого синдрома и вариантов хронических сальпингоофоритов // Вестник новых медицинских технологий. -- 2009. -- Т.ХVI. -- №2. -- С.150--151 (перечень ВАК РФ).

27. Хардиков А.В., Газазян М.Г., Пономарева Н.А. Особенности течения первого триместра беременности при ХСО // Вестник Российского университета дружбы народов. -- 2009. -- №6. -- С.157--161 (перечень ВАК РФ).

28. Хардиков А.В., Газазян М.Г. Почему аборт остается популярным методом регулирования рождаемости в России // Вестник Российского университета дружбы народов. -- 2009. -- №7. -- С. 142--145 (перечень ВАК РФ).

29. Хардиков А.В., Газазян М.Г., Совершенствование диагностической тактики при хроническом тазовом болевом синдроме // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». -- 2009. -- №3. -- С.82--87 (перечень ВАК РФ).

30. Хардиков А.В. Дифференцированная тактика лечения хронических сальпингоофоритов // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Охрана репродуктивного здоровья - будущее России». -- Белгород, 2010. -- С.92--96.

31. Газазян М.Г., Хардиков А.В. Влияние иммунокорригирующей прегравидарной подготовки на течение и исходы беременности у больных с хроническими сальпингоофоритами // Проблемы репродукции. -- 2010. -- Т.16. -- №2. -- С.92--96 (перечень ВАК РФ).

32. Хардиков А.В., Газазян М.Г. Эффективность коррекции тазовой гемодинамики методом гирудотерапии у пациенток с хроническим сальпингоофоритом // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -- 2010. -- Т. 9. -- №1. -- С.64--66 (перечень ВАК РФ).

Размещено на Allbest.ru