Современные подходы к лечению эмпиемы плевры

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Современные подходы к лечению эмпиемы плевры

Баринов Олег Владимирович

14.01.17 - хирургия

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

Санкт-Петербург, 2010

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор КОТИВ Богдан Николаевич;

доктор медицинских наук, профессор СИМБИРЦЕВ Андрей Семенович.

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ЛЕВАШЕВ Юрий Николаевич;

доктор медицинских наук, профессор РОМАНЧИШЕН Анатолий Филиппович;

доктор медицинских наук, профессор НАЗАРОВ Петр Григорьевич.

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан: июль 2010 года.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук, профессор Сазонов Андрей Борисович.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Эмпиема плевры является опасным осложнением воспалительных заболеваний легких, травм груди и оперативных вмешательств. За последнее десятилетие отмечается устойчивый рост заболеваемости острой пневмонией, которая в 4% случаев осложняется развитием эмпиемы плевры (Чучалин А.Г., 2009; Light R.W., 2006). Эмпиема плевры осложняет течение травм груди в 2,9-5,2%, ранений - 5,4-21,7% (Абакумов М.М., 2005; Беляев А.А., 2007; Бисенков Л.Н., 2007; Багненко С.Ф., 2009). После операций по поводу рака легкого эмпиема плевры развивается в 2,5 - 6,5% случаях (Трахтенберг А.Х., 2000; Бисенков Л.Н., 2006), а после операций по поводу гнойно-деструктивных заболеваний - в 4,8 - 28,0% (Чепчерук Г.С., 1988; Шойхет Я.Н., 1996; Гатауллин Н.Г., 2003).

Основные трудности в лечении эмпиемы плевры возникают при нарушении способности легкого к расправлению и при бронхоплевральном сообщении (Ясногородский О.О. 2000; Гостищев В.К., 2005; Шойхет Я.Н. с соавт., 2006). После выполнения резекции легкого или пневмонэктомии по поводу эмпиемы плевры осложнения развиваются у 6,4 - 29,5 % пациентов, а летальность достигает 30%, что диктует необходимость повышения эффективности малоинвазивных методов лечения (Путов Н.В. с соавт., 1988; Чепчерук Г.С., 1988; Гостищев В.К., 2005; Шойхет Я.Н., 2006).

Эффективность видеоторакоскопических операций при эмпиеме плевры подтверждена в многочисленных исследованиях. Однако остаются неизученными возможности комбинированного использования видеоторакоскопической санации и протеолитических ферментов.

Обширный арсенал методов позволяет устранить несостоятельность культи главного бронха после пневмонэктомии, но вопросы по ведению плевральной полости после ликвидации свища остаются недостаточно освещенными.

В спектре возбудителей эмпиемы плевры увеличивается число полирезистентных штаммов (Гельфанд Б.Р., 2003). Чрезвычайно острой становится проблема рационального выбора препаратов для проведения стартовой терапии при эмпиеме плевры и локального мониторинга возбудителей госпитальных инфекций (Магомедов А.М., 2003; Плеханов А.Н., 2007).

Большинство воспалительных процессов, в том числе и в плевральной полости, вызывают индукцию эндогенного ИЛ-1в, но его уровня часто недостаточно для адекватной защиты от патогена (Кетлинский С.А., 1992; Варюшина Е.А., 2000). Мало изучены особенности реагирования иммунной системы и характер изменения клинической картины у больных эмпиемой плевры на фоне проведения терапии рекомбинантным ИЛ-1в.

Недостаточно изучены отдаленные результаты лечения больных эмпиемой плевры.

Представленные сведения диктуют необходимость совершенствования хирургической тактики, этиотропной и иммуностимулирующей терапии у больных эмпиемой плевры.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных эмпиемой плевры путем совершенствования хирургического пособия, антибактериальной и иммуностимулирующей терапии.

Научная новизна.

Предложена методика оценки степени ригидности легкого, которая позволяет обоснованно подойти к выбору лечебной тактики у больных закрытой эмпиемой плевры.

Впервые для больных эмпиемой плевры разработан эффективный лечебно-диагностический алгоритм, основанный на комплексной оценке степени ригидности и негерметичности легкого. Лечебные программы, реализованные на основе разработанного алгоритма, позволили свести к минимуму показания к выполнению оперативных вмешательств.

Показано, что наиболее эффективным методом санации плевральной полости у больных закрытой тотальной и распространенной эмпиемой плевры является видеоторакоскопическая санация в комбинации с локальной протеолитической терапией терридеказой.

Дано научное обоснование эффективности использования видеоторакоскопической санации для удаления фибринозно-гнойных напластований и оценки качества санации плевральной полости перед удалением дренажа у больных закрытой эмпиемой плевры после пневмонэктомии.

Обоснована необходимость использования и показана высокая клиническая эффективность применения дифференцированных схем эмпирической антибактериальной терапии, учитывающих этиологию эмпиемы плевры, вне- или внутрибольничный характер происхождения инфекции, а также наличие тяжелых сопутствующих заболеваний. Установлено, что необходимым условием эффективного проведения этиотропной терапии является дифференцированный микробиологический мониторинг с учетом факторов риска колонизации госпитальными штаммами.

Иммуностимулирующая терапия рекомбинантным интерлейкином-1в в комплексном лечении различных видов эмпиемы плевры демонстрирует высокую эффективность. Разработаны новые схемы комплексной терапии с использованием рекомбинантного интерлейкина-1в, позволившие существенно улучшить результаты лечения.

С помощью комплекса лучевых диагностических методов показано, что у больных эмпиемой плевры после ликвидации гнойного процесса малоинвазивными методами лечения в отдаленном периоде отмечается благоприятная динамика остаточных воспалительных явлений. Разработана система наблюдения за пациентами, учитывающая особенности остаточных изменений в легочной паренхиме и плевральной полости в отдаленном периоде.

Практическая значимость.

Применение лечебно-диагностического алгоритма, основанного на определении степени ригидности легкого, а также комбинированного использования видеоторакоскопической санации и локальной терапии протеолитическими ферментами, сократило частоту выполнения травматичных оперативных вмешательств с 9,6% до 2,2% и сроки пребывания в стационаре больных закрытой эмпиемой плевры с 29,3±3,1 до 22,8±0,8 сут (p<0,05).

Использование у больных эмпиемой плевры с бронхоплевральным сообщением лечебно-диагностического алгоритма, основанного на определении степени ригидности и негерметичности легочной ткани, позволило увеличить частоту выздоровления с 85,2% до 96,9% и сократить длительность лечения с 44,5±3,4 до 33,3±3,2 сут (p<0,05).

Применение видеоторакоскопии с целью удаления фибринозно-гнойных напластований и для оценки завершенности качества санации плевральной полости в комплексе лечебных мероприятий у больных закрытой эмпиемой плевры после пневмонэктомии позволило уменьшить продолжительность лечения с 49,7±2,4 до 37,1±2,2 сут (p<0,05).

Применение разработанных схем эмпирической антибактериальной терапии при эмпиеме плевры создает предпосылки для более раннего купирования воспалительного процесса. Проведение дифференцированного микробиологического мониторинга возбудителей эмпиемы плевры позволяет в ранние сроки выявлять контаминацию госпитальными штаммами, а в дальнейшем - смену возбудителей инфекционного процесса.

На большом клиническом опыте показано, что проведение иммуностимулирующей терапии рекомбинантным интерлейкином-1в в составе комплексного лечения приводит к более быстрому купированию воспалительного процесса и развитию плевродеза в плевральной полости.

Разработаны программы динамического наблюдения за остаточными явлениями в легком и плевральной полости в отдаленном периоде.

Положения, выносимые на защиту.

1. При выборе лечебной тактики у больных эмпиемой плевры необходимо учитывать степень негерметичности и ригидности легкого, что позволяет объективно обосновать выбор метода санации плевральной полости, режима аспирации, показания к оперативному лечению.

2. Использование видеоторакоскопической санации в комбинации с протеолитическими ферментами является оптимальным способом санации плевральной полости у больных острой закрытой тотальной и распространенной эмпиемой плевры.

3. Схемы стартовой эмпирической антибактериальной терапии основываются на этиологии эмпиемы плевры, вне- или внутрибольничном характере происхождения инфекции, а также на наличии у пациента тяжелых сопутствующих заболеваний. Микробиологический мониторинг следует проводить дифференцированно, с учетом факторов риска колонизации госпитальными штаммами.

4. Терапия рекомбинантным интерлейкином-1в у больных эмпиемой плевры оказывает иммуностимулирующий эффект и приводит к сокращению сроков купирования воспалительного процесса в плевральной полости и развития плевродеза.

5. После ликвидации гнойного процесса с помощью малоинвазивных методов лечения у больных эмпиемой плевры в отдаленном периоде отмечается благоприятная динамика резидуальных явлений. Выраженность фиброзных изменений в отдаленном периоде определяется их распространенностью на момент выздоровления.

Апробация и реализация результатов работы.

Основные положения и выводы работы внедрены в практику в клинике госпитальной хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, в отделении торакальной хирургии Ленинградской областной клинической больницы, в 442 Окружном военном клиническом госпитале. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии ВМА им. С.М. Кирова.

Основные положения работы доложены и обсуждены на 6-й Российско - Итальянской научной конференции «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2000); на 13-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003); на 7-й международной конференции МАКМАХ/ESCMID «Антимикробная терапия» (Москва, 2005); на 6-й межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Санкт-Петербург, 2006); на научно-практической конференции с международным участием «Сепсис. Проблемы диагностики, терапии и профилактики» (Харьков, 2006); на 4-й Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и пленуме проблемной комиссии «Инфекции в хирургии» (Ярославль, 2007); на 8-й специализированной выставке «Изделия и технологии двойного назначения. Диверсификациия ОПК» (Москва, 2007); на 8-м Северо-Балтийском конгрессе по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2009).

По материалам диссертации опубликовано 46 печатных работ, из них 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК. Получено одно авторское свидетельство на полезную модель.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста, иллюстрирована 51 рисунком и 44 таблицами. Работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 236 источников, из которых 147 отечественных и 89 иностранных.

Общая характеристика наблюдений и методов исследования.

Проведен анализ результатов лечения 426 больных эмпиемой плевры, находившихся в клинике госпитальной хирургии Военно-медицинской академии и клинических базах с 1998 по 2009 годы. Среди наблюдавшихся больных было 386 мужчин и 40 женщин. Средний возраст пациентов составил 46,1±1,5 лет.

Контрольную группу составили 173 пациента, получавших традиционное лечение, основную - 253 больных, у которых изучалась эффективность внедряемых методов. Распределение больных в зависимости от этиологии эмпиемы плевры представлено в таблице 1.

Закрытая эмпиема плевры была у 138 больных основной и у 83 больных контрольной группы. Эмпиема плевры с бронхоплевральным сообщением была у 64 больных в основной и у 61 больного в контрольной группе. Эмпиема плевры после пневмонэктомии была у 51 больного основной и у 29 больных контрольной группы.

Таблица 1. Этиология эмпиемы плевры у обследуемых больных (n=426).

У больных основной группы для выбора метода санации, режима аспирации и определения показаний к выполнению оперативных вмешательств, наряду с общепринятыми критериями, нами использовалась оценка степени ригидности легкого. Ригидность легкого определяли во время рентгеноскопии при создании дозированного разряжения в плевральной полости. Определяли уменьшение длины горизонтального отрезка, проведенного между максимально удаленной от грудной стенки точкой края коллабированного легкого и внутренней поверхностью ребер. Фиксировали позиции уменьшения размера остаточной полости: отсутствие полости, уменьшение размера полости на ѕ, на Ѕ, на ј от исходного и полностью ригидное легкое. Выделяли пять вариантов нарушения расправления легкого (степеней ригидности). Увеличение степени ригидности соответствовало более тяжелому нарушению способности легкого к расправлению (рис. 1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 1. Уменьшение размера плевральной полости в зависимости от создаваемого разряжения у пациентов с различной степенью ригидности легкого

У пациентов контрольной группы с закрытой эмпиемой плевры (n=83) лечение проводилось по традиционному лечебному алгоритму, основными элементами которого являлись: дренирование плевральной полости, санация растворами антисептиков, лизис фибринозно-гнойных напластований терридеказой и аспирация отделяемого из плевральной полости. В основной группе у больных закрытой эмпиемой плевры (n=138) лечебная тактика зависела от степени ригидности легкого (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных закрытой эмпиемой плевры в основной группе по степени ригидности легкого

Выбор оптимального метода санации плевральной полости у больных закрытой распространенной и тотальной эмпиемой плевры с частично нарушенной способностью легкого к расправлению (I - II степень ригидности легкого) представлял известную сложность. С это целью нами изучалась эффективность локальной протеолитической терапии (группа «ЛПТ»), видеоторакоскопии (группа «ВТС») и комбинации обоих методов (группа «ВТС с ЛПТ»). Пациентам группы «ЛПТ» (n=21) в плевральную полость в течение 6 дней вводили 200 - 400 ПЕ терридеказы. Пациентам группы «ВТС» (n=22) в течение 2-х сут плевральную полость промывали растворами антисептиков, а на 3-и сут под местной анестезией выполняли видеоторакоскопическую санацию плевральной полости. Для санации плевральной полости было использовано устройство, позволяющее измельчать фибринозные напластования без травматизации подлежащих тканей (патент на полезную модель № 54158 от 27.06.2006 г.). Устройство представляет собой гильзу троакара и стержень с насадкой, на которой фиксированы силиконовые трубки в виде метелки. Пациентам группы «ВТС с ЛПТ» (n=22) проводилась видеоторакоскопическая санация так же, как и у пациентов группы «ВТС», но в течение первых 2-х сут до и 3-х сут после ВТС в плевральную полость вводили по 200 - 400 ПЕ терридеказы. Остальным пациентам с закрытой эмпиемой плевры проводилась ЛПТ.

У больных эмпиемой плевры с бронхоплевральным сообщением контрольной группы (n=61) при выборе лечебной тактики, наряду с характером деструктивного процесса в легком, учитывали интенсивность сброса воздуха. Степень негерметичности легкого определяли по методу Г.С. Чепчерука (1988).

В основной группе у больных эмпиемой плевры с бронхоплевральным сообщением (n=64) выбор тактики осуществлялся не только на основе фактора негерметичности, но и ригидности легкого. Определение ригидности легкого выполнялось при разобщении просвета бронхов с внешней средой. Исходя из необходимости применения той или иной манипуляции для расправления легкого при однотипных сочетаниях ригидности (Pг) и негерметичности (Hг), были сформированы лечебные программы (табл.3).

Таблица 3. Распределение больных эмпиемой плевры с бронхоплевральным сообщением основной группы по степени негерметичности, ригидности легкого

Примечание: * - количество больных; ** - буквами A, B, C, D обозначены варианты лечебных программ.

Под нашим наблюдением находилось 88 больных эмпиемой плевры после пневмонэктомии. У 44 из них была несостоятельность культи главного бронха. Лечение пациентов с бронхиальным свищом проводилось по методике, разработанной сотрудниками нашей клиники (Биходжин Р.Ш., 2005; Лишенко В.В., 2009). У 30 больных несостоятельность культи главного бронха была устранена эндоскопическими методами. Оперативное вмешательство выполнено у 6 больных. Достигнуто закрытие свищей. У 8 пациентов (18,2%) вследствие рецидива опухолевого процесса свищи устранить не удалось, они были исключены из исследования. Характеристика методов лечения больных закрытой эмпиемой плевры после пневмонэктомии основной и контрольной групп приведена в таблице 4.

Таблица 4. Схема лечения больных закрытой эмпиемой плевры после пневмонэктомии

Одной из задач исследования являлось повышение эффективности антибактериальной терапии у больных эмпиемой плевры. С целью обоснования необходимости применения дифференцированного подхода для эмпирической антибактериальной терапии проведен анализ первичного бактериологического обследования 118 больных контрольной группы. Пациентов, поступивших из поликлинического звена, относили в группу с внебольничной инфекцией (n=56). В другую группу относили больных, переведенных в клинику из других стационаров (n=62).

Проводилось изучение микробного спектра у пациентов с различными формами эмпиемы плевры. У 12 больных парапневмонической эмпиемой плевры и 6 больных пиопневмотораксом внебольничного происхождения имелись тяжелые сопутствующие заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких (6 больных), декомпенсированный сахарный диабет (2), хроническая почечная недостаточность (1), цирроз печени (1), наркомания (2), дефицит массы тела более 30% (6). В группе больных с внутрибольничной эмпиемой плевры эти заболевания имелись у 13 пациентов (табл. 5).

Таблица 5. Характеристика больных различными формами эмпиемы плевры (n=118)

У пациентов контрольной группы эмпирическая терапия проводилась по традиционным схемам (Козлов Р.С., 2009). У пациентов основной группы назначение препаратов осуществлялось по разработанным схемам.

Для определения влияния факторов риска на колонизацию госпитальными штаммами было обследовано 50 больных основной группы. Больные, у которых были выявлены госпитальные штаммы, вошли в 1-ю группу (n=16), остальные пациенты составили 2-ю группу (n=34). Анализировали факторы: возраст; уровень гемоглобина, лейкоцитов и лимфоцитов; ЛИИ; отсутствие легкого; наличие бронхоплевральной фистулы и тотальной эмпиемы плевры; пребывание в реанимации и проведение искусственной вентиляции легких; недостаточность питания средней или тяжелой степени; наличие тяжелой сопутствующей патологии или декомпенсации дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, выделительной, нервной и эндокринной (сахарный диабет) систем. Для определения связи между выявлением колонизации госпитальными штаммами и факторами риска применялся логистический регрессионный анализ.

Контроль антибиотикочувствительности возбудителей у пациентов контрольной группы выполнялся один раз в 5 - 7 суток, либо при отсутствии эффекта от проводимой терапии. У всех пациентов основной группы этиотропная терапия корригировалась по результатам микробиологического мониторинга.

Коррекция нарушенных функций органов и систем предусматривала дезинтоксикационную терапию, устранение волемических и электролитных нарушений, гемотрансфузионную терапию, нутриционную поддержку, антикоагулянтную терапию и терапию сопутствующих заболеваний.

В основной группе с целью определения эффективности терапии рекомбинантным интерлейкином-1в был проведен анализ результатов лечения 143 больных эмпиемой плевры. При помощи метода конвертов пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 71 больной, которым в дополнение к комплексному лечению проводили терапию рекомбинантным интерлейкином-1в. Во 2-ю группу были включены 72 больных, у которых иммуностимулирующая терапия не проводилась (табл. 6).

Таблица 6. Характеристика больных эмпиемой плевры 1-й и 2-й групп

Закрытая эмпиема была у 45 больных 1-й группы и у 52 - 2-й группы. Пиопневмоторакс был у 26 больных 1-й группы и у 20 - 2-й группы. Сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания.

Иммуностимулирующую терапию проводили препаратом Беталейкин (регистрационное удостоверение Р № 000222/01-2007), действующим компонентом, которого является рекомбинантный ИЛ-1в. Терапию проводили после санации плевральной полости. Беталейкин вводили раз в сутки, подкожно в дозе 5 нг/кг веса больного. Инъекции препарата осуществляли трехкратно через день. Для предупреждения гипертермии больные принимали 500 мг парацетамола за 15 минут до инъекции препарата.

Клинико-лабораторные показатели определялись при поступлении больного (1-й срок), перед введением Беталейкина (2-й срок), через сутки после введения препарата (3-й срок), после окончания курса Беталейкина (4-й срок). Пациентам группы сравнения обследование проводилось в 1-й, 2-й и 4-й сроки. Взятие проб в 4-й срок в этой группе осуществлялось через неделю после 2-го срока.

Эффективность терапии Беталейкином при закрытой эмпиеме плевры после пневмонэктомии была изучена на основании результатов лечения 51 больного основной группы. Обследование больных проводилось совместно с сотрудником кафедры А.Г. Синенченко. С помощью метода конвертов пациенты были разделены на две группы: 1-я группа (n=26) и 2-я (n=25). Пациентам, включенным во 2-ю группу, дополнительно после удаления дренажа из плевральной полости проводилась терапия Беталейкином. Препарат вводили подкожно в дозе 5 нг/кг массы тела один раз в сутки. Инъекции выполнялись на 1-й, 3-й, 5-й день после удаления дренажа. Исследование иммунного статуса проводили до введения Беталейкина (1-е сут лечения), на следующий день после первого введения Беталейкина (2-е сут) и после окончания курса терапии Беталейкином (7-е сут).

Отдаленные результаты изучены у 111 из 253 пациентов основной группы. Исследование выполнено совместно c рентгенологом О.Ю. Саенко. После выписки пациенты обследовались через 1, 3, 6, 12, 24 месяцев. У 80 больных изучали сроки резорбции плевральных напластований по данным рентгенографии. У 31 больного для детальной оценки остаточных изменений использовали рентгенографию, УЗИ и КТ. Для оценки чувствительности УЗИ и рентгенографии определяли относительную частоту положительных ответов в группе с истинной патологией (по данным КТ).

Выделение и идентификацию возбудителей осуществляли в соответствии с приказом МЗ СССР №535 от 22.04.85 г. Для индикации присутствия в пробах неклостридиальных анаэробов использовали пробирочный метод (Добрынин В.М., 1999). Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам изучали диско-диффузионным методом.

Иммунологические исследования выполнялись в лаборатории иммунофармакологии ФГУП «Гос. НИИ ОЧБ» ФМБА РФ. Количество клеток, несущих СD маркеры, определяли в крови на проточном цитофлюориметре (Beckman, Германия), используя моноклональные антитела (Caltag, Финляндия). Уровень провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-8 измеряли иммуноферментным методом с помощью тест-систем ООО «Цитокин» (Россия). Полученные результаты сравнивали с показателями 42 здоровых доноров. Изучение функциональной активности фагоцитарной системы осуществляли методом люминолзависимой хемилюминесценции (ЛЗХЛ) с помощью мультисканирующего люминометра Victor-2 (Wallac, Финляндия). Изучали ЛЗХЛ, используя неспецифический индуктор «кислородного взрыва» - форбол-миристат ацетат (ФМА) и специфический индуктор - опсонизированный зимозан, включающий окислительно-восстановительные процессы в клетке через рецепторы, опосредующие фагоцитарный процесс (Конусова В.Г., 2003).

Оценку эффективности лечения проводили, сравнивая в контрольные сроки клинические, лабораторные показатели активности воспалительной реакции, клеточного состава экссудата, продолжительности лечения и исходы заболевания.

Для статистической обработки данных применяли методики, рекомендуемые для медицинских исследований (Реброва О.Ю., 2002).

Результаты исследования.

Результаты лечения больных закрытой эмпиемой плевры. В контрольной группе у пациентов с закрытой эмпиемой плевры продолжительность лечения составила 29,3±3,1 сут. Столь продолжительные сроки лечения были обусловлены медленным купированием воспалительного процесса. Клинически это выражалось в длительных сроках экссудации и медленной облитерации остаточных полостей.

Показаниями к декортикации и плеврэктомии у пациентов контрольной группы считали продолжающееся выделение гноя, отсутствие расправления легкого и наличие массивных шварт, резко нарушающих функцию внешнего дыхания. У 8 (9,6%) больных были выполнены оперативные вмешательства. Декортикация выполнена у 5 пациентов, резекция легкого - у 2 больных, плевропневмонэктомия - у 1 больного. Осложнения развились у 4 больных. У 3 пациентов заболевание перешло в хроническую форму. Койко-день у оперированных больных составил от 38 до 60 сут.

У пациентов основной группы с закрытой эмпиемой плевры при 0 степени ригидности проводили аспирацию с разряжением 10 - 30 см вод. ст. Санация полости достигалась промыванием растворами антисептиков и двух, трехкратным введением терридеказы. При I степени ригидности использовали аспирацию с разряжением подобранным при рентгеноскопическом контроле (до 150 см вод. ст.), которое позволяло полностью расправлять легкое. При II степени ригидности сразу расправить полностью легкое не удавалось даже при создании большого разряжения. Сначала устанавливали разряжение около 50 см вод. ст., что позволяло уменьшить объем полости эмпиемы. По мере восстановления воздушности легкого, разряжение увеличивали под рентгеноскопическим контролем до 200 см вод. ст.

У 65 пациентов с распространенной и тотальной закрытой эмпиемой плевры с I - II степенью ригидности легкого проводилось сравнение эффективности ЛПТ, ВТС и комбинации обоих методов для санации плевральной полости. Выздоровление достигнуто у всех пациентов. Количество лейкоцитов в крови, ЛИИ, объем и цитоз экссудата к 14-м сут у пациентов групп «ЛПТ» и «ВТС» достоверно не отличались. Толщина и общая протяженность шварты на момент выписки также достоверно не отличались. Длительность лечения больных группы «ЛПТ» была 27,4±1,5 сут, а пациентов группы «ВТС» - 26,5±1,6 сут. У больных группы «ЛПТ с ВТС» указанные критерии были достоверно ниже, чем у пациентов групп «ЛПТ» и «ВТС», а продолжительность лечения сократилась до 20,5±1,4 сут (p<0,05).

При III - IV степени ригидности легкого у пациентов с ограниченной эмпиемой плевры (n=3) проводилось консервативное лечение, имевшее целью постепенную облитерацию полости.

У 5 пациентов с распространенной эмпиемой плевры в сочетании с III - IV степенью ригидности легких проведение консервативных мероприятий рассматривалось как предоперационная подготовка. К третьей неделе лечения явления гнойного воспаления в плевральной полости были купированы, но степень ригидности легкого уменьшалась незначительно. Наличие массивных и протяженных плевральных шварт, являвшихся причиной ригидности легкого III - IV степени, рассматривали как показание к оперативному вмешательству (декортикация и плеврэктомия), а их сочетание с наличием грубых фиброзных изменений и больших остаточных полостей в легком - как показание к выполнению резекции легкого. Декортикация и плеврэктомия была выполнена двум больным, а одному пациенту - в комбинации с резекцией легкого. У одного пациента заболевание перешло в хроническую форму. У двух пациентов имелись функциональные противопоказания к резекции легкого, поэтому было продолжено консервативное лечение вплоть до полной облитерации полости.

Удовлетворительные результаты достигнуты у 137 из 138 пациентов с закрытой эмпиемой плевры основной группы (99,3%). У одного больного заболевание перешло в хроническую форму. Продолжительность лечения больных составила 22,8±0,8 сут. На основании анализа результатов лечения больных закрытой эмпиемой плевры был разработан лечебно-диагностический алгоритм (табл.7).

Результаты лечения больных эмпиемой плевры с бронхоплевральным свищом

В контрольной группе выздоровление было достигнуто у 52 пациентов (85,2%) с эмпиемой плевры с бронхоплевральным свищом. У 12 (19,7%) пациентов были выполнены оперативные вмешательства. Пневмонэктомия выполнена 8 больным, резекция легкого - 4 больным. Выздоровление после операции было достигнуто у 8 больных, умерло двое пациентов, а у двоих заболевание перешло в хроническую форму. Продолжительность лечения больных после оперативного лечения колебалась от 44 до 82 сут. В целом по группе переход заболевания в хроническую форму отмечен у 7 больных (11,5%). Умерло двое пациентов (3,3%). Продолжительность лечения составила 44,5±3,4 сут.

Таблица 7. Алгоритм лечения больных закрытой эмпиемой плевры

У больных основной группы эмпиемой плевры с бронхоплевральным сообщением лечение осуществлялось по разработанным программам.

Вариант лечебной программы «А» был применен у 12 пациентов, у которых способность легкого к расправлению не была нарушена, а имевшийся небольшой сброс воздуха не препятствовал расправлению легкого при аспирации (Рг 0; Hг I-II). Больным на фоне базового лечебного комплекса проводилась аспирация с разряжением 10 - 30 см вод. ст.

Вариант лечебной программы «В» был использован у 16 пациентов, у которых отмечался массивный сброс воздуха при сохраненной способности легкого к полному расправлению (Pг 0; Hг III-IV), либо наблюдалась начальная степень ригидности легкого в сочетании с небольшим сбросом воздуха (Pг I; Hг I-II). Проводили аспирацию с «опережением». При рентгеноскопии подбирали разряжение (до 200 см вод. ст.), которое позволяло полностью расправлять легкое, несмотря на имеющийся сброс воздуха.

Вариант лечебной программы «С» был применен у 21 пациента. У 13 пациентов был массивный сброс воздуха (Нг III-IV) в сочетании с I степенью ригидности легкого, а у 8-ми несмотря на небольшой сброс воздуха (Hг I-II), была II степень ригидности легкого. В первые 2-3 сут проводили пассивное дренирование плевральной полости в расчете на выпадение фибрина и герметизацию (или уменьшение) дефекта в легком. Затем начинали чередовать пассивное дренирование и аспирацию при разряжении 5 - 10 см вод. ст., постепенно увеличивая разряжение до 20 - 30 см вод. ст. под контролем рентгеноскопии. Подбирали разряжение, при котором легкое начинало расправляться, но сброс воздуха не увеличивался. К 7 - 14-м сут по мере купирования воспалительного процесса у всех больных отмечалось уменьшение степени ригидности и негерметичности легкого. У 10 из 21 больного к 14-м сут лечения удалось расправить легкое. Еще у 9-ти больных (Рг I; Нг I-II), несмотря на сброс воздуха, при аспирации легкое расправлялось. В таких случаях проводилась постоянная аспирация с «опережением». Разряжение подбиралось при рентгеноскопическом контроле. У двух больных (Рг I; Нг III) сохранялся массивный сброс воздуха в сочетании с небольшой степенью ригидности легкого. После купирования воспалительного процесса этим пациентам была выполнена временная эндобронхиальная окклюзия, позволившая добиться расправления легкого.

Вариант лечебной программы «D» был разработан для наиболее тяжелых сочетаний ригидности и негерметичности легкого. У 8-ми больных была II степень ригидности легкого в сочетании с массивным сбросом воздуха (Нг III-IV). У 7-ми пациентов способность легкого к расправлению была резко или полностью нарушена (Рг III-IV). У 9-ти пациентов с ограниченным характером пиопневмоторакса было продолжено консервативное лечение, имевшее целью постепенную облитерацию полости. Аспирацию использовали, когда сохранялась способность легкого хотя бы к частичному расправлению.

При тотальном пиопневмотораксе (n=6) пациентов готовили к оперативному вмешательству. Для детальной оценки причин, вызвавших развитие ригидного легкого, выполняли КТ с одновременной аспирацией. Исследование выполняли при поступлении и на 14-е сут. лечения. У 3-х больных в связи со стойким коллапсом легкого (III-IV степень ригидности), наличием грубых фиброзных изменений и больших остаточных полостей в легком после купирования острого гнойного процесса была выполнена пневмонэктомия. У 3-х больных (Рг II; Нг III-IV) имелись противопоказания к операции. Этим больным проводились лечебные мероприятия по программе «С». В результате у одного больного достигнуто выздоровление, а двое были выписаны с дренажом (табл.8).

Таблица 8. Результаты лечения больных эмпиемой плевры с бронхоплевральным сообщением в основной группе, n=64

На основании комплексной оценки ригидности и негерметичности легкого был разработан алгоритм лечения больных эмпиемой плевры с бронхоплевральным сообщением (табл. 9).

Таблица 9. Алгоритм лечения больных эмпиемой плевры с бронхоплевральным свищом

Результаты лечения больных закрытой эмпиемой плевры после пневмонэктомии.

Выявлено преимущество комбинированного использования видеоторакоскопической санации и ЛПТ терридеказой для санации плевральной полости при закрытой эмпиеме плевры после пневмонэктомии. К 14-м суткам лечения у больных основной группы объем и цитоз экссудата, ЛИИ были достоверно ниже, чем у пациентов в контрольной группе.

У 35 пациентов основной группы (68,6%) во время диагностической торакоскопии, выполненной после завершения санации полости, были выявлены скопления фибрина, которые могли являться причиной рецидива гнойного процесса. Напластования были удалены во время торакоскопии. В послеоперационном периоде пациентам одно- двухкратно вводилась терридеказа.

В 1-й основной группе (пациенты, не получавшие Беталейкин) у 9 из 26 больных (34,6%) после удаления дренажной трубки отмечалось ухудшение клинико-лабораторных показателей, потребовавшее повторных эвакуаций всего экссудата у 9 больных. Отсутствие видимых причин, поддерживающих воспалительный процесс, диктовало необходимость изучения механизмов иммунных нарушений у данных больных. Выздоровление было достигнуто у 24 больных (92,3%), у 2 пациентов заболевание перешло в хроническую форму.

У пациентов контрольной группы после удаления дренажа чаще обострялся гнойный процесс (р<0,05). Повторные эвакуации всего экссудата потребовались у 18 из 29 пациентов (62,1%). Выздоровление было достигнуто у 23 из 29 больных (79,3%), у 6 пациентов заболевание перешло в хроническую форму. Продолжительность первого этапа лечения составила у больных контрольной группы 20,7±1,0 сут и 14,6±0,6 сут у больных основной группы (p<0,05). Продолжительность второго этапа у больных контрольной группы составила 29,0±2,0 сут и 23,0±1,4 сут у больных первой основной группы (p<0,05). Общая продолжительность лечения составила у больных контрольной группы 49,7±2,4 сут и 37,1±2,2 сут - у больных первой основной группы (p<0,05).

Таким образом, у больных закрытой эмпиемой плевры после дренирования следует проводить санацию плевральной полости, сочетая ЛПТ и видеоторакоскопическую санацию. Завершенность санации следует оценивать во время диагностической видеоторакоскопии. При выявлении локальных фибринозных напластований необходимо продолжить введение терридеказы. Перед удалением дренажа плевральную полость следует полностью заполнить изотоническим раствором хлорида натрия. В последующем необходимы ежедневные плевральные пункции для контроля состава экссудата и насыщения его антибактериальным препаратом.

Эмпирическая антибактериальная терапия у больных эмпиемой плевры.

При поступлении в стационар от 50 больных основной группы было выделено 75 штаммов возбудителей. Доля НГОБ составила 26,7%, энтеробактерий - 22,7%, ГПБ - 30,7%, анаэробных бактерий - 20%. К 14-м сут пребывания в стационаре от этих же больных было выделено 86 штаммов возбудителей, при этом анаэробы обнаружены не были, а доля НГОБ увеличилась до 43% преимущественно за счет штаммов P. аeruginosa (p<0,05). За период наблюдения госпитальные штаммы были выделены у 16 больных с эмпиемой плевры (32%), при этом у 10 больных произошла повторная смена возбудителей. Колонизация госпитальными штаммами происходила с 3-х по 11-е сутки, достигая максимума к 5 - 7-м сут.

Установлено, что колонизация госпитальными штаммами достоверно чаще происходила у пациентов, имеющих ряд факторов риска. Наиболее информативными из них являлись: тотальная эмпиема плевры, бронхоплевральная фистула, недостаточность питания II - III степени.

Предложена схема по проведению микробиологического мониторинга пациентов. Больным, не имеющим факторов риска колонизации госпитальными штаммами, микробиологическое исследование необходимо проводить в режиме скрининга 1 раз в 7 дней. Больным, имеющим указанные факторы, эти исследования следует проводить каждые 72 ч до стабилизации состояния.

Эффективность применения Беталейкина у больных эмпиемой плевры.

Для изучения эффективности терапии рекомбинантным интерлейкином-1в (Беталейкином) проводилось обследование 143 пациентов. Больным 1-й группы (n=71) проводили терапию Беталейкином. Во 2-й группе (n=72) иммуностимулирующая терапия не проводилась.

При первом исследовании у пациентов определялись клинико-лаборатoрные признаки активного гнойного процесса. Ко 2-му контрольному сроку у больных обеих групп было отмечено снижение лейкоцитоза, количества гнойного отделяемого из плевральной полости и лейкоцитарного индекса интоксикации. Несмотря на положительную клиническую динамику, цитоз плеврального экссудата превышал уровень 10Ч10⁹/л.

После введения Беталейкина (3-й срок) у больных 1-й группы отмечалось уменьшение объема экссудации из плевральной полости со 150 [100; 300] мл до 30 [10; 50] мл в сутки (p<0,05).

После окончания курса рекомбинантного интерлейкина-1в (4-й срок) у пациентов 1-й группы объем отделяемого по дренажам сократился до 10 [0; 20,0] мл/сут., в то время как у пациентов 2-й (контрольной) группы объем экссудации снижался незначительно. У пациентов 1-й группы происходило достоверное снижение цитоза экссудата, что клинически соответствовало серозному характеру экссудата. У пациентов 2-й группы цитоз экссудата не изменялся, по дренажам продолжал выделяться серозно-гнойный экссудат. К 4-му контрольному сроку ЛИИ и количество лейкоцитов крови у больных 1-й группы были ниже по сравнению с показателями больных во 2-й группе (p<0,05).

Выздоровление было достигнуто у всех пациентов 1-й группы и у 70 из 72 пациентов 2-й группы. Расправление легкого и формирование плевродеза у пациентов, получавших рекомбинантный интерлейкин-1в, происходило на 7 - 8 сут быстрее, чем у пациентов группы сравнения. Сроки прекращения экссудации составили в 1-й группе 17,4±2,0 сут, а во 2-й группе - 25,1±2,7 сут (p<0,05). Сроки облитерации полости составили: в 1-й группе 22,3±1,8 сут, а во 2-й группе - 30,5±3,3 сут (p<0,05). Койко-день в 1-й группе составил 23,0±1,6 сут, а во 2-й группе - 31,0±2,9 сут (p<0,05).

При сравнении показателей иммунного статуса у пациентов 1-й группы с аналогичными показателями 2-й группы в 1-й и 2-й контрольные сроки достоверных различий не отмечено.

При поступлении в стационар у больных 1-й группы на фоне лейкоцитоза отмечалось достоверное снижение относительного содержания лимфоцитов. Абсолютное содержание лимфоцитов имело тенденцию к снижению относительно нормальных значений. Была выявлена тенденция к снижению относительного и абсолютного содержания CD3 и CD4 субпопуляций лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса. Напротив, содержание Т-киллеров, натуральных киллерных клеток и клеток, несущих на своей поверхности рецепторы к ИЛ-2, в абсолютном и процентном выражении имело тенденцию к повышению.