Клинико-генетические аспекты бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Клинико-генетические аспекты бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких

14.01.04 - внутренние болезни

14.01.25 - пульмонология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Черкашина Ирина Ивановна

Красноярск 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» на кафедре внутренних болезней №1 и ГУ НИИ терапии СО РАМН, г. Новосибирск

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Никулина Светлана Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор Логвиненко Надежда Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Демко Ирина Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Смирнова Светлана Витальевна

доктор медицинских наук, профессор Волкова Людмила Ивановна

Ведущая организация: ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБФ России

Защита состоится «____» _______________2010 г. в ____ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при Красноярском государственном медицинском университете имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Автореферат разослан «____» ___________2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций кандидат медицинских наук, доцент С.Ю. Штарик

бронхиальный астма обструктивный генетический прогноз

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Последние десятилетия ознаменовались большими успехами в диагностике и лечении БА и ХОБЛ. Тем не менее, БА и ХОБЛ остаются важнейшей медицинской, социальной проблемой и принадлежат к числу наиболее распространенных заболеваний (Авдеев С.Н., 2006; GINA, 2007; COLD, 2007; Masoli M., Fabian D., Holt S. et al., 2004).

БА относится к числу типичных мультифакториальных заболеваний. Установлена важная роль наследственности в возникновении заболевания (Балаболкин И.И., 2003; Василевский И.В. с соавт., 2003; Украинцева С.В., 1998; Чучалин А.Г., 1999). Дискуссионным остается вопрос о типе наследования БА, так как многочисленные исследования дают весьма противоречивые результаты (Фрейдин М.Б., 2001; Wjjjst M., Fischer G., Immervoll T. et al., 1999).

Данных о пенетрантности БА чрезвычайно мало. B. Sibbald (1997) и M.Gradly et al. (1982) определили аутосомно-доминантный тип наследования БА с неполной пенетрантностью. М.Б.Фрейдин (2001) установил, что атопическая БА наследуется по рецессивному типу с 50% пенетрантностью. В популяции г. Красноярска пенетрантность БА не изучалась.

Среди большого числа генов, которые могут принимать участие в формировании предрасположенности к развитию БА, внимание привлекают гены хемокиновых рецепторов CCR5, CCR2, ген фактора некроза опухолей альфа (TNF) и ген рецептора макрофаг-колониестимулирующего фактора (c-fms). Ген c-fms кодирует рецептор, играющий важную роль в пролиферации и дифференцировке моноцитов и макрофагов (Максимов В.Н., 2007). Ген TNF отвечает за синтез TNF-б, являющийся одним из ключевых медиаторов воспалительной реакции (Buckova D. et al., 2002). Гены хемокиновых рецепторов CCR5 и CCR2 ответственны за направленную миграцию и выход из сосудистого русла в ткани иммунокомпетентных клеток (Blank U. et al.,1989; Muller A.L., Lukacs N.W., 2004). В немногочисленных работах показана важная роль полиморфизма этих генов в формировании различных заболеваний органов дыхания (Manes S. et al., 2003; Anthony W. et al., 2003; Lavergne E. et al., 2004). В то же время, существует довольно противоречивая информация об их роли в отношении развития БА (Witte J.S. et al., 2002; Schuh S.M. et al., 2002). Кроме того, работ, посвященных исследованию ассоциативной связи нарушений в системе указанных генов с БА на семейном материале, крайне мало.

Как БА, так и ХОБЛ - представляют собой хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. В настоящее время мало информативных диагностических маркеров, надежно дифференцирующих БА и ХОБЛ, поэтому их поиск продолжается (Шмелев Е.И., 2002, 2003). Разработка современных достоверных методов, позволяющих диагностировать БА и ХОБЛ на раннем этапе развития, формировать группы риска с целью проведения первичной профилактики развития БА и ХОБЛ, а также прогнозировать особенности течения этих заболеваний, является одной из актуальных проблем пульмонологии. Перспективными для этих целей являются исследования, посвященные изучению генетических основ БА и ХОБЛ (Ивчик Т.В., 1999; Викторова Т.В. с соавт., 2007; Ходжаянц Н.Е., 2004; Sakao S. et al., 2001; Joos L. et al., 2002). Следует отметить, что роль полиморфизма генов CCR5 и TNF при ХОБЛ изучена недостаточно (Корытина Г.Ф. с соавт., 2008; Сеитова Г.Н., 2006; Higham M.A et al., 2000; Huang S.L., 1997; Kucukaycan М. et al., 2002; Sakao S. et al., 2001), а данные о полиморфизме генов ССR2 и с-fms у больных ХОБЛ в литературе полностью отсутствуют.

В процессе изучения заболеваний с наследственной предрасположенностью очень важно определение фенотипических предикторов болезни. В качестве таких фенотипических предикторов могут быть использованы конституциональные особенности человека. Генетическая конституция может быть рассмотрена в виде предпосылки при формировании любой патологии человека» (Бубнов Ю.И., 1990). В литературе имеются единичные работы, посвященные выяснению взаимосвязей особенностей типа телосложения и БА (Бургарт Т.В. с соавт., 2008; Рыбас А.В., 2007; Либердовская Е.Д., 2009). Перечисленные обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Изучение влияния полиморфных вариантов генов-кандидатов на развитие и течение бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких, а также выявление особенностей морфологической конституции больных бронхиальной астмой и их родственников для осуществления генетического прогноза и оптимизации профилактики данных заболеваний.

Задачи исследования

1. Изучить пенетрантность бронхиальной астмы в семьях, проживающих в г. Красноярске.

2. Исследовать полиморфные варианты генов хемокиновых рецепторов CCR5 и CCR2, фактора некроза опухолей-б (TNF), рецептора макрофаг-колониестимулирующего фактора (c-fms) у больных бронхиальной астмой, их родственников и лиц контрольной группы и провести анализ ассоциаций аллельных вариантов, включенных в исследование генов, с бронхиальной астмой и ее клиническими проявлениями.

3. Определить полиморфные варианты генов хемокиновых рецепторов CCR2 и CCR5, фактора некроза опухолей-б (TNF) и рецептора макрофаг-колониестимулирующего фактора (c-fms) у больных ХОБЛ.

4. Выявить соматометрические особенности больных БА и их родственников и оценить взаимосвязь между полиморфизмом генов хемокиновых рецепторов CCR2 и CCR5, фактора некроза опухолей-б (TNF), рецептора макрофаг-колониестимулирующего фактора (c-fms) и соматометрическими показателями больных бронхиальной астмой.

5. Установить фенотипические предикторы бронхиальной астмы.

Научная новизна результатов исследования

В настоящей работе впервые определена пенетрантность бронхиальной астмы в семьях, проживающих в г. Красноярске.

Впервые изучен полиморфизм генов хемокиновых рецепторов CCR5 и CCR2, гена фактора некроза опухолей-б (TNF) и гена рецептора макрофаг-колониестимулирующего фактора (c-fms) в семьях больных бронхиальной астмой и больных ХОБЛ.

Впервые проведена оценка относительного вклада антропометрических факторов у жителей г. Красноярска в развитие бронхиальной астмы и изучена связь полиморфных вариантов генов хемокиновых рецепторов CCR2 и CCR5, фактора некроза опухолей-б (TNF) и рецептора макрофаг-колониестимулирующего фактора (c-fms) с антропометрическими признаками больных бронхиальной астмы.

Практическая значимость работы

Полученные данные расчетов пенетрантности бронхиальной астмы позволяют предполагать генетический риск развития этой патологии в семьях.

Изучение полиморфных вариантов генов хемокиновых рецепторов CCR5 и CCR2, фактора некроза опухоли-б (TNF) и рецептора макрофаг-колониестимулирующего фактора (c-fms) у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ позволяет выявить молекулярно-генетические различия при этих заболеваниях, а также осуществить генетический прогноз развития заболеваний в семьях.

Учет морфологических признаков у родственников больных с бронхиальной астмой в семье имеет существенное значение для определения прогноза и выработки профилактических мероприятий развития бронхиальной астмы.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах КрасГМУ при подготовке студентов и врачей.

Внедрение результатов исследования в практику

По теме диссертационного исследования внедрены рац. предложения:

1. «Проведение семейного анализа с использованием стандартизированных упрощенных родословных в семьях больных с бронхиальной астмой».

2. «Соматотипологическая характеристика больных бронхиальной астмой для определения прогноза тяжести течения заболевания».

3. «Клинико-функциональный алгоритм диагностики бронхиальной астмы».

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику специализированного пульмонологического отделения МУЗ ГКБ №20, терапевтических и поликлинических отделений МУ ГБ №2 и МУ ЦГБ г. Лесосибирска.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пенетрантность бронхиальной астмы в семьях г. Красноярска составляет 78%, что свидетельствует о высокой экспрессии мутантного аллеля.

2. Вклад в риск развития бронхиальной астмы вносит генотип II гена CCR5. У больных аллергической бронхиальной астмой аллель D гена хемокинового рецептора ССR5 может рассматриваться в качестве протективного фактора в отношении развития аллергической бронхиальной астмы. Носительство генотипа pq гена c-fms - предрасполагающий фактор формирования неаллергической БА.

3. Носительство гомозиготного генотипа V/V гена CCR2 является протективным фактором в отношении развития других аллергических заболеваний (аллергический ринит и атопический дерматит), а носительство аллеля 64I является предрасполагающим фактором в отношении развития аллергии.

4. Значимое снижение частоты генотипа 64V/V гена CCR2 является протективным фактором, а наличие редкого аллеля 64I предрасполагающим фактором в отношении развития ХОБЛ. Генотип A/A и аллель А полиморфизма -308 G/A гена фактора некроза опухоли TNF являются генетическими предикторами ХОБЛ.

5. Жировой дизморфизм является фенотипическим маркером аллергической бронхиальной астмы, ассоциированной с генотипом II гена CCR5.

Личный вклад автора

Диссертация является самостоятельным научным трудом, выполненным на базе кафедры внутренних болезней №1 Красноярского государственного медицинского университета им. профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого и ГУ НИИ терапии СО РАМН. Автором осуществлялся набор обследованных лиц, оценка их клинического состояния, постановка диагноза, проведение соматометрического исследования по методу Бунака В.В., Галанта И.Б. в модификации Чтецова В.П. и соавт. (1978). Автор участвовала в проведении функциональных методов исследования: спирографии, пикфлоуметрии. Автором проведен поиск и анализ литературы по теме диссертации, статистическая обработка результатов, анализ полученного материала, написание публикаций и диссертации.

Апробация основных положений работы

Основные положения исследования доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы заболеваний органов дыхания в условиях Севера» (Якутск, 2008 г.), на краевой пульмонологической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины» (Красноярск, 2008 г.), на заседании терапевтического общества (Красноярск, 2009 г.), на III Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2009 г.), на заседании проблемной комиссии по специальности «внутренние болезни» ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно - Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации», 17 мая 2010 г..

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 28 научных работ в центральной и местной печати, из них 15 - в рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 368 страницах, иллюстрирована 45 рисунками и 136 таблицами. Она состоит из введения и глав: обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Библиографический указатель включает 526 источников: 198 отечественных и 328 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В период с 2003 по 2008 гг. обследовано 548 больных БА и 96 больных ХОБЛ, проходивших стационарное лечение в пульмонологическом отделении МУЗ ГКБ № 20 г. Красноярска. Основным критерием включения в основную группу являлось наличие синдрома бронхиальной обструкции.

Критерии отбора в основную группу:

1. Наличие подтверждённого диагноза БА у пробанда;

2. Родственники пробанда с подтверждённым диагнозом БА;

3. Родственники пробанда с подтверждённым диагнозом других

аллергических заболеваний;

4. Родственники пробанда без атопических заболеваний;

5. Больные с подтверждённым диагнозом ХОБЛ;

6. Место основного проживания - г. Красноярск;

7. Способность больного выполнять необходимые процедуры;

8. Согласие на исследование.

Критерии исключения:

1. Больные с неуточнённым диагнозом БА и ХОБЛ;

2. Больные БА и ХОБЛ с другими хроническими и острыми заболеваниями легких (рак легких, туберкулёз, пневмония, ТЭЛА и др.);

3. Больные БА в сочетании с ХОБЛ;

4. Больные БА и ХОБЛ с тяжёлой сопутствующей и сочетанной патологией (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, застойная сердечная недостаточность и др.);

5. Жители Красноярского края;

6. Лица моложе 16 лет и лица с перенесёнными травмами опорно - двигательного аппарата для проведения соматометрического исследования;

7. Пациенты, не способные правильно выполнять дыхательный маневр при определении ФВД.

Согласно критериям включения и исключения, было отобрано 98 чел (они являлись пробандами) и дальнейшее исследование проведено на материале их семей. Таким образом, в основную группу вошли 98 пробандов, больных БА, 238 их родственников I, II, III степени родства и 96 больных с диагнозом ХОБЛ. Все обследованные являлись европеоидами, жителями г. Красноярска.

Согласно цели и задач исследования родственники пробандов были разделены на 3 подгруппы:

1 подгруппа - родственники с БА (55/238 - 23,11%)

2 подгруппа - родственники, у которых на основании клинико- инструментального исследования были диагностированы другие аллергические заболевания (аллергический ринит, атопический дерматит, поллиноз, крапивница и т.д. - 69/238 - 28,99%)

3 подгруппа - здоровые родственники (без атопических заболеваний) (114/238 - 47,9%). В дальнейшем родственники, имеющие БА, были соединены с группой пробандов (все больные БА).

Из 98 пробандов, больных БА, было 30 мужчин и 68 женщин. Средний возраст пробандов этой группы был 51,0 (43,0; 60,0), из них мужчин 50,5 (25,3; 65,0), женщин - 51,0 (43,5; 57,0). Среди 238 родственников было 91 мужчин и 147 женщин. Средний возраст родственников составил 30,0 (20,0; 45,0), из них мужчин - 27,0 (19,0; 40,0), женщин - 33,0 (20,7; 46,0).

Родственников с БА было 55 человек (19 мужчин и 36 женщин), с другими аллергическими заболеваниями - 69 человек (22 мужчин и 47 женщин) и здоровых родственников - 114 человек (50 мужчин и 64 женщин). Средний возраст родственников с БА составил 43,0 (22,0; 62,5), из них мужчин - 40,0 (22,0; 55,0); женщин - 44,0 (22,0; 64,3). Средний возраст родственников с аллергическими заболеваниями был 28,0 (19,0; 36,8), из них мужчин - 23,0 (17,8; 29,3), женщин - 32,0 (20,0; 40,0). Средний возраст здоровых родственников составил 28,0 (19,0; 40,0), из них мужчин - 25,0 (18,8; 35,3) и женщин - 32,0 (20,0; 43,8). Среди больных ХОБЛ мужчины составляли 94,79%. Средний возраст больных ХОБЛ составил 68,5 (59,8; 74,0).

В 98 семьях пробандов проведено генеалогическое исследование. Проанализировано 98 родословных. Оценена частота встречаемости БА и других аллергических заболеваний в каждом поколении.

В 62 семьях больных БА и у 96 больных ХОБЛ проведены молекулярно-генетические исследования. Молекулярно-генетические исследования проведены на базе ГУ НИИ терапии СО РАМН (г. Новосибирск). При оценке полиморфизма генов у больных БА, их родственников и больных ХОБЛ в качестве контроля использовали популяционную выборку здоровых лиц, жителей г. Новосибирска, n= 464, средний возраст 35,0 (29,0; 45,0), обследованных в рамках международного проекта ВОЗ «МОНИКА» (Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний). Данные генотипирования предоставлены ГУ НИИ терапии СО РАМН (Новосибирск) и получены в рамках договора о сотрудничестве от 01.12.2008г.

Соматометрические исследования проведены у членов 51 семьи больных БА. В соматометрическое исследование были включены 89 пробандов без БА и 180 их родственников I и II степени родства (контрольная группа). Условиями для включения в данную контрольную группу были: отсутствие синдрома бронхиальной обструкции, нормальные показатели ФВД по данным спирометрии. Среди 89 пробандов контрольной группы, включенных в соматометрическое исследование, было 35 мужчин и 54 женщины. Средний возраст их составил 44,0 (34,5; 51,0). Среди родственников этой группы были 61 мужчина и 119 женщин. Средний возраст родственников составил 25,0 (18,0; 40,5).

Диагноз БА устанавливался в соответствии с Глобальной стратегией лечения и профилактики БА (GINA 2002, 2006, 2007) на основании жалоб на приступы затрудненного дыхания или приступообразный кашель, купирующиеся ингаляцией в₂ - агонистов, наличия обратимой бронхиальной обструкции, подтвержденной объективными методами обследования (суточный разброс ПСВ?20%, прирост ОФВ₁?12%). Степень тяжести и обострения БА определяли по общепринятым критериям (GINA 2002, 2006, 2007).

Диагноз АтД, крапивницы, АР и поллиноза устанавливался на основании критериев, изложенных в национальных согласительных документах (Хаитов Р.М., 2000; ARIA, 2001).

Диагноз ХОБЛ устанавливали по рекомендациям, представленным программой GOLD (2006, 2007гг.) на основании жалоб на хронический кашель, выделение мокроты и нарастающую по своей интенстивности одышку, наличие факторов риска в анамнезе и результатов исследования ФВД (ОФВ₁/ФЖЕЛ<70% и постбронходилатационного значения ОФВ₁< 80% от должного). I стадия диагностирована у 5 (5,2%) человек, II стадия - у 30 (31,25%), III стадия - у 50 (52,08%) и IV стадия -- у 11 (11,46%) (табл.1).

Из 96 больных ХОБЛ 62 (64,58%) имели сопутствующую патологию, из них 29 (30,25%) - по 2 сопутствующих заболевания. Среди сопутствующей патологии наиболее часто встречалась ИБС (31чел - 32,29 %), артериальная гипертензия II стадии (24чел - 25,0%) и заболевания желудочно-кишечного тракта (13 чел - 13,54%).

Таблица 1

Клиническая характеристика больных ХОБЛ

Стадии ХОБЛ	Количество больных (n= 96)
	n	%
ХОБЛ I стадия	5	5,2
ХОБЛ II стадия	30	31,25
ХОБЛ III стадия	50	52,08
ХОБЛ IV стадия	11	11,46
Возраст, M±m	68,81±0,88
Длительность заболевания, лет	13,66±0,84
Курящие/некурящие	76/20
Пачки/лет, M±m	42,39±2,56
Одышка по щкале MRC, баллы	2,19±0,09
ОФВ1, % долж	38,92±1,64
ОФВ1/ФЖЕЛ,% долж	56,65±1,28

Всем пробандам, их родственникам и больных ХОБЛ было проведено клинико-инструментальное исследование по следующей программе: клинический осмотр, оценка ФВД, генеалогическое, соматометрическое и молекулярно-генетические исследования.

Генеалогический анализ проводили с применением простого сегрегационного анализа по «сибсовому» методу Вайнберга. «Сибсовый» метод используется в предложении об исчерпывающей регистрации случаев заболевания (в частности, когда регистрация проводится через пораженных родителей) и соответственно вероятность регистрации равна 1. В этом случае оценку сегрегационной частоты получали по формуле [Лильина Е.Т. с соавт., 1983]:

SF - оценка сегрегационной частоты

r_i - количество пораженных сибсов i - ой семьи

s_i - общее число детей в одной семье

Стандартную ошибку сегрегационной частоты вычисляли по формуле для исчерпывающей регистрации (Лильина Е.Т. с соавт., 1984):

Критерии соответствия получаемых оценок сегрегационной частоты их ожидаемым значениям для определенного типа наследования вычислялись по следующей формуле: (Лильина Е.Т. с соавт., 1984):

SF - оценка сегрегационной частоты

SF₀ - ожидаемое значение сегрегационной частоты:

для аутосомно - рецессивного типа наследования - 0,25;

для аутосомно - доминантного - 0,5;

- стандартная ошибка сегрегационной частоты

Если значение t превышало величину 2,58, то для анализируемого заболевания гипотеза о соответствии определенному типу наследования отвергалась.

Пенетрантность определялась по формуле

(П) = Ч 100,

где SF - оценка сегрегационной частоты, SF₀ - ожидаемое значение сегрегационной частоты (Шабалин В.Н., 1994).

С помощью молекулярно-генетических методов исследованы полиморфные варианты генов хемокиновых рецепторов CCR5 (CCR5delta32) и CCR2 (полиморфизм V64I), гена фактора некроза опухоли (TNF позиция -308) и гена РМКСФ (c-fms) по полиморфному сайту в 3'-нетранслируемой области гена на расстоянии 34 н.п. от стоп-кодона трансляции, в позициях 34293 и 34294: ТС>СА. ДНК выделяли по стандартной методике из лейкоцитов периферической крови. Изучение полиморфных вариантов исследуемых генов проводили с помощью амплификации соответствующих участков генома методом ПЦР, используя структуру праймеров и параметры температурных циклов, описанных в литературе (Воевода М.И. с соавт., 2002; Yudin N.S et al., 1998; Warzocha К.et al., 1998).

Соматометрическое исследование проводили по методу Бунака В.В., И.Б. Галанта в модификации Чтецова В.П. и соавт. (1978).

При статистической обработке материала использовали стандартный алгоритм статистических процедур (Афифи А., Эйзен С., 1982; Поллард Д., 1982), при этом методы статистической обработки применялись в зависимости от характера учетных признаков и числа групп сравнения. Для определения характера распределения количественных показателей, использовали критерий Шапиро-Уилкса. При отсутствии нормального распределения описательная статистика представлена в виде медианы и перцентелей. Для определения значимости различий при множественном сравнении применяли критерий Крускала-Уоллиса, для попарного сравнения - критерий Манна-Уитни. При нормальном распределении показателей использована описательная статистика, представленная в виде среднего значения и стандартной ошибки среднего. Достоверность различий нормально распределенных показателей в сравниваемых группах определялась с использованием критерия Стъюдента (t-критерия).

Возрастную динамику количественных показателей изучали с помощью линейно-регрессионного анализа. Поправку на возраст вводили, используя данные регрессионной зависимости по формуле (Фалконер Д.С., 1985):

где y_i - корригированное значение исходной величины признака i го индивида; T_i - возраст i-го индивида; T₀ - возраст, к которому приводятся все значения (принимали равным среднему возрасту индивидов конкретной половозрастной группы); b - коэффициент регрессии признака на возраст.

Для последующего изучения взаимосвязей количественных признаков и генетического анализа данные подвергались нормировке:



Качественные критерии представлены в виде процентных долей со стандартной ошибкой доли. Для определения статистической значимости отличий между качественными признаками применяли критерий хи-квадрат (ч²). Если ожидаемые частоты были менее 5, то использовался точный критерий Фишера. Сила связи между изученными признаками определялась при помощи критерия корреляции Пирсона и при непараметрическом распределении - Спирмена.

В антропометрических исследованиях использован метод главных компонент (Епископян А.И., Ордуханян А.А., 1985, Ан С.В., 1986, Беспалько И.Г., 1991). Различия в распределении частот аллелей и генотипов изучаемых генов между группами оценивали посредством критерия ч². Когда объем выборки не превышал 5 случаев, применяли критерий Фишера. Относительный риск (OR - odds ratio) заболевания по конкретному аллелю или генотипу вычисляли как отношение шансов (OШ - odd ratio) (Bland J.M., Altman D.G., 2000). Подсчитывали OШ по стандартной формуле: ОШ=(aЧd)/(bЧc), где a - частота аллеля (генотипа) в выборке больных, b- частота аллеля (генотипа) в контрольной группе, c - сумма частот остальных аллелей (генотипов) в выборке больных, d - сумма частот остальных аллелей (генотипов) в контрольной выборке. OШ указан с 95%-ным доверительным интервалом (Confidence interval CI) (Лакин Г.Ф., 1990; Флейс Дж., 1989). Различия считали статистически значимыми при р < 0,05. Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета прикладных программ «Excel», «Statistica for Windows 6.0» и «SPSS 13».

Репрезентативность выборки: Объем выборки определялся по стандартной формуле:

где, р - величина показателя изучаемого признака; q - (100 - p);

t - доверительный коэффициент, показывающий какова вероятность того, что размеры показателя не будут выходить за границы предельной ошибки (обычно берется t = 2, что обеспечивает 95% вероятность безошибочного прогноза);

-- предельная ошибка показателя.

Общая заболеваемость БА в г. Красноярске в 2008 г. - 9,4 на 1000 нас., ХОБЛ - 9,7 на 1000 нас., доверительный коэффициент принят равным 2, что обеспечивало 95% вероятность безошибочного прогноза, предельная ошибка показателя установлена в пределах 5%, то фактическая величина (186) осмотренных превышала расчетную.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучены клинико-функциональные особенности БА у пробандов и их больных родственников. БА наблюдалась у 98 пробандов и у 55 их родственников I, II и III степени родства (табл. 2).

Таблица 2

Распределение бронхиальной астмы среди пробандов и их родственников в зависимости от клинической формы заболевания

Форма БА	Пробанды, n=98	Родственники, n=55	Р1-2
	абс	%	абс	%
Аллергическая	74	75,51	52	94,55	0,43
Неаллергическая	24	24,48	3	5,45	0,02



У 74 (75,51%) пробандов и 52 (94,55%) родственников - БА была аллергической. Неаллергическая БА встречалась у 24 (24,48%) пробандов и только у 3 (5,45%) родственников (р=0,02).

У 74 (75,51%) пробандов выявлен отягощенный аллергологический анамнез. У 31 (41,89%) из них отмечалась полисенсибилизация к бытовым и пыльцевым аллергенам, у 9 (12,16%) - изолированная сенсибилизация к бытовым аллергенам, у 6 (8,11%) - к пыльцевым аллергенам. Пищевую аллергию имели 15 (20,27%) обследованных. Лекарственная аллергия и/или непереносимость отмечена у 7 (9,46%), у большинства из них были аллергические реакции на антибиотики пенициллинового ряда в анамнезе.

Таблица 3

Распределение бронхиальной астмы среди пробандов и их родственников в зависимости от степени тяжести заболевания

Тяжесть БА	Пробанды n=98	Родственники с БА n=55	Р1-2
	абс	%	абс	%
Легкая	26	26,53	34	61,82	0,04
Среднетяжелая	46	46,94	19	34,54	0,60
Тяжелая	26	26,53	2	3,64	0,33

У 26 (26,53%) пробандов диагностирована БА легкой степени тяжести, из них у 10 (10,2%) человек - интермиттирующей и у 16 (16,33%) человек легкой персистирующей. У 46 (46,94%) человек БА была среднетяжелая и у 26 (26,53%) - тяжелая (табл. 3). У родственников пробандов выявлено преимущественно легкое течение болезни - 34 (61,82%); из них, у 31 (91,18%) человека - легкая интермиттирующая и у 3-х (8,82%) - легкая персистирующая. БА средней степени тяжести диагностирована у 19 (34,54%) человек и тяжелая - у 2 (3,64%) человек (табл.3).



Таблица 4

Распределение бронхиальной астмы среди пробандов и их родственников в зависимости от выраженности обострения заболевания

Обострение	Пробанды, n=98	Родственники с БА, n=55	Р1-2
	абс	%	абс	%
Легкое	23	23,47	1	1,82	0,37
Среднетяжелое	67	68,37	-		-
Тяжелое	8	8,16	-	-	-
Отсутствует	-	-	54	98,18	-

Длительность заболевания у пробандов в среднем составила 12,70±1,16 лет, у родственников с БА - 15,95±2,21 лет. У 23 (23,47%) пробандов выявлено лёгкое обострение БА, у 67 (68,37%) - среднетяжёлое и у 8 (8,16%) - тяжёлое (табл. 4). У 54 (98,18%) обследованных родственников обострения болезни не было. У 1 (1,82%) человека отмечалось легкое обострение (табл. 4). Стероидозависимая БА отмечена у 7 (7,14%) пробандов и у 1-ой (1,82%) родственницы - сестры пробанда.

Таблица 5

Функциональная характеристика пробандов в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы

Показатели	Степень тяжести БА	Р1-2	Р1-3	Р2-3
	Легкая n=26	Среднетяжелая n=46	Тяжелая n=26
ФЖЕЛ,% долж, среднее (95%ДИ)	96,66 (82,48-110,84)	69,75 (62,53-76,99)	53,55 (44,67-62,42)	0,017	0,036	0,186
ОФВ1,% долж, среднее (95%ДИ)	102,20 (44,67-62,42)	64,31 (56,85-71,76)	53,55 (44,67-62,42)	0,04	0,002	0,02
ОФВ1 / ФЖЕЛ среднее (95%ДИ)	105,63 (100,59-110,67)	93,99 (89,26-98,73)	80,22 (72,85-87,59)	0,364	0,04	0,007
МОС75%, среднее (95%ДИ)	78,22 (56,09-100,37)	57,41 (44,98-69,85)	40,87 (35,02-46,73)	0,001	0,039	0,298



Таблица 6

Показатели функции внешнего дыхания у пациентов на момент обследования

Показате-ли	Пробанды (n=98)	Родственники с БА ( n=55)	Р1-2
	Сред-нее	Станд откл.	Станд. ошиб средн.	95% ДИ	Сред-нее	Станд откл.	Станд. ошибк.средн.	95% ДИ
ЖЕЛ,% долж	64,32	21,71	2,35	59,64 -69,01	83,64	22,42	4,24	74,95- 92,34	0,48
ФЖЕЛ,%долж	68,44	23,85	2,59	63,29-73,58	93,69	23,37	4,42	84,63 -102,75	0,67
ОФВ1,% долж	64,21	25,89	2,81	58,62-69,80	99,73	26,33	4,98	89,52-109,94	0,74
ОФВ1/ ФЖЕЛ	92,14	17,36	1,88	88,39-95,88	108,45	9,07	1,71	104,93-111,97	0,3
МОС25,%	52,15	32,71	3,55	45,10-59,21	99,81	35,58	6,72	86,01-113,61	0,63
МОС50,%	61,07	109,71	11,90	37,41-84,74	103,99	42,27	7,98	87,60-120,39	0,76
МОС75,%	61,19	39,78	4,32	52,61-69,78	121,08	50,50	9,54	102,09-141,26	0.39

Функциональные показатели подтверждали степень тяжести и обострения БА (табл. 5, 6). Более выраженные изменения ФВД имелись в группе пробандов (табл. 6).

У 19 (19,38%) пробандов БА наблюдались другие атопические поражения, в частности, АтД (4,08%), АР разной степени тяжести (14,28%) и поллиноз (1,02%). У родственников с БА выявлены различные атопические заболевания в 10,9% случаев, из них у 2 (3,64%) человек диагностирован АтД, у 4 (7,27%) - АР. Среди родственников с аллергическими заболеваниями у 11 (4,62%) человек диагностирован АтД, у 30 (12,61%) - крапивница, у 20 (8,4%) - АР разной степени тяжести, у 6 (2,52%) - поллиноз и у 2 (0,84%) - отек Квинке.

Сопутствующая патология наблюдалась у 65,31% пробандов и у 20,16% их родственников. ИБС диагностирована у 9 (9,18%) пробандов и у 11 (4,62%) родственников. ГБ II стадии выявлена у 42 (42,86%) пробандов и у 36 (15,13%) родственников. Патология ЖКТ выявлена только у пробандов в виде хронического гастрита (4,08%) и язвенной болезни желудка в фазе ремиссии (5,1%).

С целью изучения семейного накопления обследовано 98 пробандов и 238 их родственников. Семейное накопление БА в семьях г. Красноярска составило 23,11%±2,7 (55 больных родственников из 238), что значимо превышало частоту заболевания в популяции (по данным литературы - распространенность БА в популяции 5,6 - 7,3%).

В семьях пробандов с БА наибольший процент пораженных приходился на родственников II и III степени родства. Так, БА выявлена у 17 (26,98%) родственников II степени родства, у 4 (57,14%) родственников III степени родства и у 34 (20,24%) обследованных I степени родства. Заболеваемость сибсов в семьях составила 21,43% для братьев и 25,0% для сестер. Среди родственников II степени родства наиболее подвержены БА были дяди (100,0%), тети (60,0%), бабушки (60,0%), племянники (30,0%). Среди родственников I степени родства аллергические заболевания отмечены у 47 человек (27,98%), среди родственников II степени - у 21 человек (33,33%) и среди родственников III степени родства - у 1человек (14,29%), т.е. в семьях пробандов с БА аллергическими заболеваниями чаще страдали родственники II родства.

После установления значимой роли наследственности в формирование БА, проведен сегрегационный анализ, заключающийся в оценке соответствия ожидаемых при определенном типе наследования и наблюдаемых сегрегационных частот. Для сбора семейного материала использована единичная регистрация. В таблице 7 представлены сибства для анализа сегрегационной частоты БА, в которых один из родителей болен, а другой нет. Для формального генетического анализа типа наследования использован «сибсовый» метод Вайнберга. Все числовые данные в формулу Вайнберга взяты из таблицы 7.

Таблица 7

Сегрегационный анализ в семьях пробандов с бронхиальной астмой

Размер сибства	Число сибств (N)	Общее число детей в выборке (S)	Число сибств с пораженными детьми	Общее число пораженных детей (R)
			1 пораженный ребенок	2 пораженных ребенка	3 пораженных ребенка	4 пораженных ребенка
2х сибсовые	31	62	22	9	-	-	40
3хсибсовые	16	48	12	3	1	-	21
4хсибсовые	6	24	4	1	-	1	10
Всего:	53	134	38	26	3	4	71

«Сибсовый» метод Вайнберга

где, SF - оценка сегрегационной частоты

r_i - количество больных сибсов i - ой семи

s_i - общее число детей в одной семье

SF₀ - ожидаемое значение сегрегационной частоты:

для аутосомно - рецессивного типа наследования - 0,25;

для аутосомно - доминантного - 0,5;

- стандартная ошибка сегрегационной частоты

Согласно законам экспериментальной генетики, аутосомно-доминантный тип наследования, вычисляемый по методу Вайнберга, определяется, если критерий наследуемости t<2,58. Учитывая результаты «сибсового» метода сегрегационного анализа в семьях, пробанды которых страдали БА, мы предположили аутосомно-доминантный тип наследования этого заболевания.

Нами определена пенетрантность БА в семьях г. Красноярска. Для определения пенетрантности использована формула, указанная в методах исследования.

П = Ч 100 = Ч 100 = 78%.

Указав пенетрантность через отношение наблюдаемой сегрегационной частоты заболевания (SF) к ожидаемой (SF₀), выраженное в процентах (Шабалин В.Н., 1994), мы показали, что при предположении аутосомно-доминантного типа наследования она составляет 78%. Таким образом, учитывая генетическую детерминированность БА, признаки заболевания будут проявляться у 78% носителей патологического гена.

Следующим этапом работы явилось изучение связи наследственной отягощенности и полиморфизма некоторых генов - кандидатов с БА. В результате проведенного исследования I/D полиморфизма гена CCR5 выявлено отсутствие статистически достоверных различий частот генотипов и аллелей у целой выборки больных БА и их родственников по сравнению с популяционным контролем (табл. 8).



Таблица 8

Распределение частот генотипов и аллелей I/D полиморфизма гена ССR5 среди больных бронхиальной астмой и контрольной группы

	Контроль (n=263)	БА (n=90)
Генотипы	n	%±m	n	%±m
II	206	78,3± 2,6	78	86,7±3,7
ID	56	21,3±2,5	12	13,3±3,5
DD	1	0,4±0,2	0	0
р	0,209
Аллели: I	468	89,0±1,4	168	93,3±1,9
D	58	11,0±1,4	12	6,7±1,9
р*	0,111
ОШ; 95% ДИ ОШ	0,576; 0,302-1,1
Генотип II	206	78,3 ±2,6	78	86,7±3,6
Генотипы ID+DD	57	21,7 ±2,6	12	13,3±3,6
р*	0,092
ОШ; 95% ДИ ОШ	1,799; 0,916-3,532

Примечание: р - уровень значимости при сравнении распределения генотипов с показателями группы контроля; р*- уровень значимости, достигнутый точным критерием Фишера;

Среди больных БА нами установлено повышение частоты носителей гомозиготного генотипа по распространенному аллелю (II) (86,7%±3,7 и 78,3%±2,6; р=0,209) и отсутствие носителей редкого гомозиготного генотипа (DD) в сравнении с группой контроля. Среди больных БА носители аллеля D гена CCR5 встречались в 1,6 раз реже, чем в группе контроля: 6,7%±1,9 (12 человек) и 11,0%±1,4 (58 человек) соответственно (ОШ = 0,567; 95% ДИ 0,302 - 1,1; р=0,111). В то же время, показаны существенные отличия в распределении частот генотипов и аллелей по гену CCR5 у больных аллергической и неаллергической БА в сравнении с контролем (табл. 9). Среди больных аллергической БА достоверно преобладал II генотип гена CCR5 по сравнению с лицами контрольной группы (90,4%±3,5 и 78,3%±2,6; ОШ = 0,383, 95% ДИ 0,167 - 0,881; р=0,019) и больными неаллергической БА (90,4%±3,5 и 70,6%±1,1; ОШ = 0,255; 95%ДИ 0,069 - 0,936; р=0,030). Тогда как, у больных неаллергической БА повышена доля ID генотипа по сравнению с лицами контрольной группы (29,4%±1,0 и 21,3%±2,5; р=0,715) и больными аллергической БА (29,4%±1,0 и 9,6%±3,3; ОШ = 0,255; 95% ДИ 0,069 - 0,936; р=0,030).

Таблица 9

Распределение частот генотипов и аллелей гена CCR5 у больных бронхиальной астмой и контрольной группы

	Контрольная группа (n=263)	Аллергическая БА (n=73)	Неаллергическая БА (n=17)
Генотипы	n	%±m	n	%±m	n	%±m
II	206	78,3± 2,6	66	90,4±3,5	12	70,6±1,1
ID	56	21,3±2,5	7	9,6±3,3	5	29,4±1,0
DD	1	0,4±0,2	-	-	-	-
р		0,064	0,715
Аллели: I	468	89,0±1,4	139	95,2±1,8	29	85,3±6,0
D	58	11,0±1,4	7	4,8±1,8	5	14,7±6,0
р*		0,026**	0,572
ОШ; 95% ДИ ОШ		0,406; 0,181-0,91	1,391; 0,518-3,735
Генотип II	206	78,3 ±2,6	66	90,4±3,4	12	70,6±1,0
Генотипы ID+DD	57	21,7 ±2,6	7	9,6±3,4	5	29,4±1,0
р*		0,019**	0,545
ОШ; 95% ДИ ОШ		0,383; 0,167-0,881	1,506; 0,509-4,451

Примечание: р - уровень значимости при сравнении распределения генотипов с показателями группы контроля; р*- уровень значимости, достигнутый точным критерием Фишера; ** - достигнутый уровень значимости при сравнении частоты генотипов и аллелей с показателями группы контроля

У больных аллергической БА частота аллеля D была существенно ниже, (4,8%±1,8 и 11,0%±1,4; ОШ = 0,406; 95%ДИ 0,181 - 0,91; р=0,026), а у больных неаллергической БА - несколько выше, чем в популяционном контроле (14,7±6,0 и 11,0%±1,4; ОШ = 1,391; 95%ДИ 0,518 -3 ,735; р=0,572). Нами выявлено незначительное снижение частоты встречаемости носителей нормального аллеля ССR5 у больных неаллергической БА в сравнении с контролем (85,3±6,4 и 89,0±1,44 р=0,572). Но, достоверных различий в распределении частот генотипов и аллелей по гену CCR5 в группе больных неаллергической БА с популяционным контролем получено не было.

Таблица 10

Распределение генотипов и частот аллелей гена ССR5 среди больных бронхиальной астмой разной степени тяжести и контрольной группы

Генотипы	Контроль (n=263) %±m (n)	Легкая БА (n=40) %±m (n)	Средняя БА (n=34) %±m (n)	Тяжелая БА (n=16) %±m (n)
II	78,3± 2,6(206)	92,5±4,3(37)	82,4±6,6(28)	81,3±9,8(13)
ID	21,3±2,5(56)	7,5±4,0(3)	17,6±6,4(6)	18,7±9,6(3)
DD	0,4±0,2(1)	-	-	-
р		0,110	0,826	0,940
Аллели
I	89,0±1,4(468)	96,3±2,2(77)	91,2±3,5(62)	90,6±5,2(29)
D	11,0±1,4(58)	3,7±1,9(3)	8,8±3,3(6)	9,4±5,0(3)
р*		0,045**	0,682	1,0
ОШ, 95%ДИ ОШ		0,314; 0,096-1,028	0,781; 0,323-1,885	0,835; 0,247-2,826
Генотип II	78,3 ±2,6(206)	92,5±4,3(37)	82,4±6,6(28)	81,3±9,8(13)
Генотипы ID+DD	21,7 ±2,5(57)	7,5±4,0(3)	17,6±6,4(6)	18,7±9,6(3)
р*		0,034**	0,663	1,0
ОШ; 95%ДИ ОШ		0,293; 0,087-0,985	0,774; 0,306-,961	0,834; 0,23-3,027

Примечание: р - уровень значимости при сравнении распределения генотипов с показателями группы контроля; р*- уровень значимости, достигнуиый точным критерием Фишера; ** - достигнутый уровень значимости при сравнении частоты генотипов и аллелей с показателями группы контроля

Анализ распределения генотипов полиморфизма гена CCR5 в выборке больных астмой показал статистически значимую ассоциацию генотипа II с легким течением БА (табл. 10). Носителей генотипа II среди больных легкой БА было достоверно больше в сравнении с лицами контрольной группы (92,5%±4,3 и 78,3±2,6; р=0,034). Аллель I среди лиц с легкой астмой встречался также значимо чаще, чем в контроле (96,3%±2,1 и 89,0±1,4; ОШ = 0,314; 95% ДИ 0,096 - 1,028; р=0,045).

При этом, в группе больных БА по мере нарастания степени тяжести заболевания прослеживалась тенденция к накоплению гетерозиготного генотипа ID и аллеля D (табл. 10). По результатам нашего исследования, статистически значимых различий в частотах генотипов и аллелей гена хемокинового рецептора ССR5 между контрольной группой, выборкой родственников пробандов I, II и III степени родства не получено. Носители гетерозиготного генотипа (ID) и гомозиготного генотипа по редкому аллелю (DD) встречалась несколько чаще среди родственников с признаками атопии (25,5%±5,8), чем в группе контроля (21,7%±2,6), но статистически достоверных различий между исследуемыми группами не получено (OШ=1,234; 95%ДИ 0,629 - 2,421; p = 0,593). Носителей аллеля D в группе родственников с аллергией было также больше, чем в контроле (13,6±3,3 и 11,0±1,4; ОШ=0,785; 95% ДИ 0,42 - 1,443; =0,415). Среди здоровых родственников носители генотипов ID и DD встречались реже (14,9%±3,8), чем в контрольной группе (21,7%±2,6), но статистически достоверных различий между исследуемыми группами также не получено (OШ=1,575; 95%ДИ 0,815-3,042; p = 0,216). В группе здоровых родственников и контрольной группе частота гомозиготного генотипа II достигала 85,1%±3,8 и 78,3%±2,6 соответственно. Отмечено, что носителей аллеля D в группе здоровых родственников было значительно меньше в сравнении с контролем (8,0%±2,1 и 11,0±1,4; ОШ = 0,706; 95% ДИ 0,383 -1,30; p = 0,314).

В целом, при изучении вклада полиморфизма гена CCR5 мы установили ассоциацию с развитием аллергической БА в семьях. Выявленное повышение частоты генотипа II гена CCR5 у больных аллергической БА по сравнению с контрольной группой может свидетельствовать о значимом вкладе в риск развития аллергической бронхиальной астмы. Результаты нашего исследования позволяют сделать вывод о том, что аллель D гена хемокинового рецептора ССR5 можно рассматривать как протективный фактор развития аллергической БА.

В нашем исследовании у больных БА не выявлено изменений в распределении генотипов гена CCR2 по сравнению с популяционным контролем (ОШ = 0,999; 95% ДИ - 0,575-1,738; р=1,0) (табл. 11). При изучении данных по носительству аллелей V и I достоверных различий между больными БА и лицами контрольной группы выявлено также не было (ОШ = 0,949; 95%ДИ 0,572 - 1,575; р = 0,899) (табл. 11). Но, нами выявлены статистически достоверные различия частот аллелей в группе родственников с аллергией в сравнении с популяционной контрольной группой. Аллель 64I гена CCR2 чаще встречался в группе родственников с аллергическими заболеваниями по сравнению с контрольной группой (19,0±3,6 и 11,6±1,1; р = 0,035). Показатель ОШ составил 1,77, 95%ДИ 1,07 -2,95. Наряду с этим, наблюдалось статистически достоверное увеличение частоты генотипа V/V среди здоровых родственников по сравнению с группой родственников с аллергией (82,8%±4,0 и 67,2%±6,2 соответственно: ОШ = 0,4; 95% ДИ 0,196 - 0,93; р = 0,04) (табл. 12).

Таблица 11

Распределение частот генотипов и аллелей полиморфизма гена ССR2 у больных бронхиальной астмой и контрольной группы

	Контроль (n=464)	Больные БА (n=90)
Генотипы	n	%±m	n	%±m
64V/ V	366	78,9±1,9	71	78,9±4,4
64V/ I	88	19,0±1,8	18	20,0±4,2
64I/ I	10	2,1±1,4	1	1,1±1,0
р	0,796
Аллели: V	820	88,4±1,1	160	88,9±2,4
I	108	11,6±1,1	20	11,1±2,4
р*	0,899
ОШ; 95% ДИ ОШ	0,949; 0,572-1,575
Генотип 64V/64V	366	78,9±1,9	71	78,9±4,3
Генотипы V/I+I/I	98	21,1±1,9	19	21,1±4,3
р*	1,0
ОШ; 95% ДИ ОШ	0,999; 0,575-1,738

Примечание: р - уровень значимости при сравнении распределения генотипов с показателями группы контроля; р* - уровень значимости, достигнутый точным критерием Фишера;

Также выявлены статистически значимые различия в распределении частот аллелей между группами родственников с аллергией и здоровыми родственниками. Доля носителей аллеля 64I выше в группе родственников с аллергией по сравнению с группой здоровых родственников (19,0±3,6 и 9,2±2,2 соответственно, р=0,01). Отношение шансов обнаружить носителя аллеля 64I в группе родственников с аллергией в 2,6 раза выше, чем в группе здоровых родственников (95% ДИ 1,3-5,4).

Таблица 12

Распределение частот генотипов и аллелей полиморфизма гена ССR2 среди родственников

Аллели	Родственники с аллергическими заболеваниями % ±m (n=58)	Здоровые родственники % ±m (n=87)
V	81,0±3,6(94)	90,8±2,2(158)
I	19,0±3,6(22)	9,2±2,2(16)
р	0,01*
ОШ; 95% ДИ ОШ	0,379; 0,185-0,776
Генотип 64V/V	67,2±6,2(39)	82,8±4,0(72)
Генотипы 64V/I+64I/I	32,8±6,2(19)	17,2±4,0(15)
р	0,04**
ОШ; 95% ДИ ОШ	0,428; 0,196-0,934

Примечание: р - уровень значимости, достигнутый точным критерием Фишера;

* - достигнутый уровень значимости при сравнении частоты аллелей;

** - достигнутый уровень значимости при сравнении частоты генотипов



Таким образом, на основании этих данных можно предположить, что аллель 64I вносит определенный вклад в развитие других аллергических заболеваний. Носительство аллеля 64I является предрасполагающим фактором в отношении развития аллергии.

В 2002 году обнаружена ассоциация -308A аллеля гена фактора некроза опухоли TNF с повышенным риском развития БА (Witte J.S. et al., 2002). Известно, что G-308A полиморфизм в промоторной области гена фактора некроза опухоли TNF ассоциирован с повышением продукции TNF-б. В нашем исследовании у пробандов и их родственников с БА не выявлено связи полиморфизма гена фактора некроза опухоли TNF в позиции -308 с предрасположенностью к БА. При анализе распределения частот генотипов среди больных БА, установлена тенденция к увеличению доли носителей «мутантного» гомозиготного генотипа А/А по сравнению контролем (4,5%±2,2 и 1,9%±0,8 соответственно), но различие не достигало уровня статистической достоверности (р=0,357). Отмечена тенденция к повышению аллеля -308A (12,4±2,5 и 11,4%±1,4 соответственно) по сравнению контролем, но различие также не достигало уровня статистической достоверности (ОШ = 0,915; 95%ДИ 0,543 - 1,543; р=0,789) (табл. 13).

Таблица 13

Распределение частот генотипов и аллелей -G308A полиморфизма гена TNF в группе больных БА и в контрольной группе

	Контрольная группа (n=258)	БА (n=89)
Генотипы	n	%±m	n	%±m
G/G	204	79,1±2,5	71	79,8±1,2
G/A	49	19,0±2,4	14	15,7±3,9
A/A	5	1,9±0,8	4	4,5±2,2
р	0,357
Аллели: G	457	88,6±1,4	156	87,6±2,5
A	59	11,4±1,4	22	12,4±2,5
р*	0,787
ОШ; 95% ДИ ОШ	0,915; 0,543-1,543
Генотип G/G	204	79,1±2,5	71	79,8±4,3
Генотипы G/A+A/A	54	20,9±2,5	18	20,2±4,3
р*	1,0
ОШ; 95% ДИ ОШ	0,958; 0,527-1,741

Примечание: р - уровень значимости при сравнении распределения генотипов с показателями группы контроля ; р* - уровень значимости, достигнутый точным критерием Фишера

Распределение генотипов и аллелей в гене фактора некроза опухоли TNF у больных БА отличается от наблюдаемых у больных БА в других исследованиях (Баранов В.С. с соавт., 2000, 2008; Останкова Ю.В. с соавт., 2008; Witte J.S. et al., 2002). Результаты работы Иващенко Т.Э. с соавт. (2008) свидетельствовали о безусловной связи полиморфизма G-308А гена TNF с БА и, по-мнению авторов, наличие аллеля -308А следует рассматривать как фактор наследственного риска атопической БА. В нашем исследовании подтвердить эту ассоциацию не удалось. Однако не исключен вклад данного полиморфизма в предрасположенность к БА, что подтверждается результатами исследований, проведенных на других популяциях и требует дальнейшего изучения. Анализ полиморфизма в 3'нетранслируемой области гена рецептора макрофаг-колониестимулирующего фактора (с-fms) среди пробандов и их родственников, страдающих БА, показал преобладание носителей гетерозиготного генотипа pq (38,9%±5,1 и 29,3%±2,1 соответственно) и снижение носителей редкого мутантного генотипа qq в сравнении с контролем (4,4%±2,2 и 8,7%±1,3 соответственно) (табл. 14).



Таблица 14

Распределение частот генотипов и аллелей полиморфизма гена c-fmsв группе больных бронхиальной астмой и в контрольной группе

	Контроль (n=461)	БА (n=90)
Генотипы	n	%±m	n	%±m
pp	286	62,0±2,3	51	56,7±5,2
pq	135	29,3±2,1	35	38,9±5,1
qq	40	8,7±1,3	4	4,4±2,2
р	0,117
Аллели
p	707	76,7±1,4	137	76,1±3,2
q	215	23,3±1,4	43	23,9±3,2
р*	0,848
ОШ; 95% ДИ ОШ	0,969; 0,666-1,410
Генотип pp	286	62,0±2,3	51	56,7±5,2
Генотипы pq+qq	175	38,0±2,3	39	43,3±5,2
р*	0,346
ОШ; 95% ДИ ОШ	0,8; 0,506-1,264

Примечание: р - уровень значимости при сравнении распределения генотипов с показателями группы контроля; р* - уровень значимости, достигнутый точным критерием Фишера

Но, распределение частот генотипов гена c-fms достоверно не отличались между выборками больных БА и лицами контрольной группы (р = 0,402 и р = 0,093 соответственно). Различий в распределении частот аллелей полиморфного локуса гена c-fms в исследуемых группах нами не выявлено (ОШ = 0,969; 95% ДИ 0,666 - 1,41; р = 0,848). Распределение частот генотипов и аллелей гена c-fms среди больных аллергической БА практически не отличалось от лиц контрольной группы (р=0,341).

Наряду с этим, среди больных неаллергической БА наблюдалось статистически достоверное уменьшение частоты генотипа рр (35,3%±1,6 и 62,0%±2,3 соответственно, р=0,034) и значимое преобладание носителей гетерозиготного генотипа в сравнении с популяционным контролем (табл. 15).

Таблица 15

Распределение частот генотипов и аллелей гена с-fms среди больных разной формой бронхиальной астмой и контрольной группы

Генотипы	Контрольная группа (n=461)	Аллергическая БА (n=73)	Неаллергическая БА (n=17)
	n	%±m	n	%±m	n	%±m
pp	286	62,0±2,3	45	61,6±5,7	6	35,3±1,6
pq	135	29,3±2,1	25	34,2±5,6	10	58,8±1,9
qq	40	8,7±1,3	3	4,1±2,3	1	5,9±5,7
р		0,341	0,034**
Аллели: p	707	76,7±1,4	115	78,8±3,4	22	64,7±8,2
q	215	23,3±1,4	31	21,8±3,4	12	35,3±8,2
р*		0,627	0,148
ОШ; 95%ДИ ОШ		1,128; 0,738-1,726	0,558; 0,271-1,145
Генотип pp	286	62,0±2,3	45	61,6±5.7	6	35,3±1,6
Генотипы pq+qq	175	38,0±2,3	28	38,4±5,7	11	64,7±1,6
р*		1,0	0,040**
ОШ; 95% ДИ ОШ		0,983; 0,592-1,634	0,334; 0,121-0,919

Примечание: р - уровень значимости при сравнении распределения генотипов с показателями группы контроля; р* - уровень значимости, достигнутый точным критерием Фишера; ** - достигнутый уровень значимости при сравнении частоты генотипов с показателями группы контроля

Носителей гетерозиготного генотипа (pq) было почти в 1,5 раза больше, чем в контрольной группе (58,8%±1,9 и29,3%±2,1 соответственно, р=0,034), что свидетельствовало об ассоциации между наличием генотипа pq и неаллергической БА (табл. 15).

Частоты генотипов и аллелей полиморфного локуса гена c-fms в группах родственников достоверно не различались с контрольной группой. Но, среди родственников с аллергией носителей гетерозиготного генотипа pq было больше, чем среди лиц контрольной группы (40,4%±6,5 и 29,3%±2,1 соответственно, р = 0,215). При этом, носители аллеля q среди родственников с аллергическими заболеваниями встречались чаще, чем в контроле (28,9%±4,2 и 23,3%±1,4, ОШ = 1,342; 95%ДИ 0,870 - 2,068; р = 0,2).

Таким образом, учитывая полученные результаты, генотип pq гена с-fms можно рассматривать как генетический предиктор формирования неаллергической БА. Носители аллеля р гена рецептора макрофаг колонии стимулирующего фактора с-fms имеют достаточно большой риск развития БА по сравнению с лицами контрольной группы. Генотип qq вероятно можно рассматривать как протективный фактор в отношении развития БА. Родственников больных БА с различными проявлениями аллергии и генотипом pq можно отнести к группе риска развития данной патологии. В доступной литературе исследования ассоциации полиморфизма 3'UTR (34293 и 34294 TC>CA) гена с-fms с БА отсутствует. Предложить стройную обоснованную гипотезу, объясняющую причинно-следственные связи, которые дают обнаруженные ассоциации, пока не представляется возможным. В таких случаях обычной практикой является попытка повторения исследования на больших выборках, экспериментальные работы на культурах клеток, животных с изучением экспрессии гена и т.д.