Диагностика и интенсивное лечение острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ДИАГНОСТИКА И ИНТЕНСИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

Каменева Евгения Александровна

МОСКВА - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Учреждении РАМН НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, на базе МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Григорьев Евгений Валерьевич

доктор медицинских наук, профессор Голубев Аркадий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Викторович

доктор медицинских наук, профессор Спиридонова Елена Александровна

доктор медицинских наук, профессор Еременко Александр Анатольевич

Ведущая организация - Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова

Защита диссертации состоится 2010 года на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при Учреждении Российской АМН Научно-исследовательском институте общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (107031, Москва, ул. Петровка, д.25 строение 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УРАМН Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН им. В.А. Неговского (Москва, ул. Петровка, д.25 стр.2)

Автореферат разослан 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д 001.051.01 доктор медицинских наук, профессор Решетняк В.И.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДср - среднее артериальное давление

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

АТ III - антитромбин III

ВСВЛ - внесосудистая воды легких

ГПЛ - гидроперекись липидов

ГЭК - гидроксиэтилированные крахмалы

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДЛП - дислипидемия

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИРГТ - интегральная реография тела

МДА - малоновый диальдегид

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ПДКВ/PEEP - положительное давление в конце выдоха/ positive end-expiratory

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПОН - полиорганная недостаточность

ПТИ - протромбиновый индекс

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

СВ - сердечный выброс

ЖЭ -жировой эмболии

СВО -системный воспалительный ответ

СИ - сердечный индекс

СРБ - С-реактивный белок

ТАГ - триацилглицеролы

ТСТ - тяжелая сочетанная травма

Х-ЛПОНП - холестерол липопротеина очень низкой плотности

ЦВД - центральное венозное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

DO2 - доставка кислорода

ERO2 - коэффициент утилизации кислорода

LIS - Lung Injury Score

PaO2/FiO2 - индекс оксигенации

PaO2, PvO2 - насыщение кислородом артериальной, венозной крови

PIP - Peak Inspiration Pressure

PCV - pressure control ventilation

VO2 - потребление кислорода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования За два последних десятилетия проблема интенсивной терапии больных с тяжелой сочетанной травмой приобрела медико-социальное значение, что обусловлено как высокой летальностью, так и инвалидизацией в основном лиц трудоспособного возраста (Власенко А.В. и соавт., 2009; Taylor B.S. et al., 2006). По данным ряда зарубежных авторов, внутрибольничная летальность при тяжелой сочетанной травме варьирует от 14 до 25% (Utter G. H. et al., 2006; Nijboer J. M. et al., 2007; Obalum D. C. et al., 2008), а согласно данным российских авторов - от 18 до 40% (Ермолов А.С. и соавт., 2006; Власенко А.В. и соавт., 2009).

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) является наиболее частым осложнением тяжелой сочетанной травмы (Киров М.Ю. и соавт., 2004; Мороз В.В. и соавт., 2007 и 2009; Bernard G.R. et al., 1994). Критерии диагностики острого повреждения легких (ОПЛ), принятые в 1992 году на Согласительной Евро-Американской конференции оказались весьма спорными (Мороз В.В. и соавт., 2007 и 2009; Власенко А.В. и соавт., 2009; Кузовлев А.Н. и соавт., 2009). В связи с чем, большинство отечественных исследователей считают ОПЛ фазой единого процесса ОРДС (Рябов Г.А., 1988; Киров М.Ю. и соавт., 2004; Васильев В.Ю., 2007; Мороз В.В. и соавт., 2007 и 2009). Связано это с тем, что появились новые технологии, позволяющие диагностировать ранние стадии нарушений функции легких. В частности, на основании показателей транспульмональной термодилюции возможна оценка содержания внесосудистой воды в легких (ВСВЛ) и определение индекса проницаемости сосудов легких. Как показывают исследования, при тяжелой сочетанной травме уже через 6-8 часов у пострадавших содержание ВСВЛ превышает физиологические значения, в то время как рентгенологические признаки ОПЛ в этот период не выявляются (Мороз В.В. и соавт., 2005; Мороз В.В. и соавт., 2006; Васильев В.Ю. и соавт., 2007; Мороз В.В. и соавт., 2009). Морфологические признаки интерстициального и альвеолярного отека регистрируются уже через 2-3 часа после травмы (Голубев А.М. и соавт., 2005). Однако с учетом того факта, что накопление внесосудистой воды в легких при ОРДС является значимым, но не единственным компонентом патогенеза ОРДС, данное явление следует рассматривать в комплексе с другими диагностическим критериями (Мороз В.В. и соавт., 2009; Sakka G. et al., 2002; Martin G.S. et al., 2005; Saheed K. et al., 2007; Berkowitz D.M. et al., 2008).

Основными причинами развития ОРДС у больных с тяжелой сочетанной травмой являются: нарушения основных звеньях системы гемостаза, микроциркуляции, повреждение эндотелия реактантами свободно-радикального окисления, инактивация сурфактанта с нарушением механики легких, нерациональная инфузионно-трансфузионная терапия, присоединение легочных и внелегочных, системных и локальных гнойно-септических осложнений, вентилятор-индуцированные повреждения (Грицан А.И. и соавт., 2002; Куклин В.Н. и соавт., 2003; Robriquet L. et al., 2006). Повреждение аэро-гематического барьера приводит к увеличению проницаемости, накоплению внесосудистой жидкости и альбумина с формированием некардиогенного отека легких (Николаенко Э.М. и соавт, 1986; Киров М.Ю. и соавт., 2003; Мороз В.В. и соавт., 2006).

При тяжелой сочетанной травме одним из компонентов патогенеза ОРДС являются расстройства липидного обмена и жировая эмболия, которая обнаруживается при патоморфологическом исследовании у каждого второго погибшего в раннем посттравматическом периоде (Пащук А.Ю., 1984; Сальников Д.И. и соавт., 1989; Guenter C.A. et al., 1981; Peltier L.F., 1984; Taylor B.S. et al., 2006). Однако прижизненная диагностика данного клинического и лабораторного феномена далека от совершенства, что диктует целесообразность включения определения дислипидемии в комплекс интенсивного наблюдения и лечения больных с тяжелой сочетанной травмой.

Несмотря на большое количество исследований и совершенствование медицинских технологий, своевременная и правильная диагностика ОРДС остается сложной клинической проблемой. Это подтверждает тот факт, что летальность при развитии ОРДС остается очень высокой, в зависимости от степени тяжести повреждения легких составляет 22-74% (Власенко А.В. и соавт., 2009; Goss C.H. et al., 2003).

Существующие на сегодняшний день клинико-лабораторные и инструментальные способы диагностики ОРДС не удовлетворяют тем, что исследуются группы больных геторогенные по своему нозологическому составу. Отсутствие специфических клинико-лабораторных критериев диагностики ОРДС при тяжелой сочетанной травме препятствует разработке патогенетически обоснованных способов лечения этого синдрома, тогда как своевременное дифференцированное проведение мероприятий способно предотвратить критическое снижение тканевой перфузии и оксигенации, развитие полиорганной недостаточности и, в конечном итоге, летального исхода.

С этой точки зрения, перспективным направлением является разработка специфических клинико-лабораторных критериев диагностики, дифференцированного подхода к профилактике и лечению ОРДС у больных с тяжелой сочетанной травмой, что и определяет актуальность решаемой проблемы и цель настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с тяжелой сочетанной травмой путем разработки дифференцированного подхода к диагностике и лечению острого респираторного дистресс-синдрома.

Задачи исследования

1. Изучить сопряженность изменений показателей системной гемодинамики, газообменной функции легких, транспорта кислорода и оксигенации тканей при развитии острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от тяжести травматического шока.

2. Изучить особенности изменений показателей основных звеньев системы гемостаза, белков «острой фазы», липидного и липопероксидационного статуса при развитии острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от тяжести травматического шока.

3. Оценить прогностическую значимость изменений основных показателей системной гемодинамики, гемостаза и метаболизма при развитии острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой.

4. Определить клинико-лабораторные варианты развития острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме.

5. Оценить влияние традиционной терапии тяжелой сочетанной травмы на развитие различных клинико-лабораторных вариантов острого респираторного дистресс-синдрома в зависимости от тяжести травматического шока.

6. Провести сравнительный анализ развития гнойно-септических осложнений у больных с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от клинико-лабораторного варианта острого респираторного дистресс-синдрома.

7. Разработать и оценить эффективность дифференцированной диагностики и лечения острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме.

Научная новизна

Установлено, что развитие острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой обусловлено изменениями кровообращения и транспорта кислорода, которые зависят от тяжести травматического шока. При I степени тяжести травматического шока развивается гипердинамический тип кровообращения, при котором, несмотря на снижение индекса оксигенации, обеспечивается адекватный метаболическим потребностям тканей транспорт кислорода. При II и III степени тяжести травматического шока развивается гиподинамический тип кровообращения, что сопровождается снижением эффективности оксигенации и ассоциируется с прогрессированием клинической и лабораторной картины острого респираторного дистресс-синдрома.

Установлено, что увеличение концентрации белков «острой фазы», продуктов липопероксидации, дисбаланс липидных компонентов плазмы крови, нарушения основных звеньев системы гемостаза зависят от тяжести травматического шока и являются прогностически неблагоприятными критериями развития острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой.

Впервые выделены клинико-лабораторные варианты острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой. Компенсированный вариант ОРДС характеризуется развитием гипердинамического типа кровообращения, умеренной гиперкоагуляцией и индексом оксигенации 300-250; субкомпенсированный - характеризуется развитием гиподинамического типа кровообращения, соответствующими изменениями липидного и липопероксидационного статуса, основных звеньев гемостаза, белков «острой фазы» и снижением индекса оксигенации 250-200; декомпенсированный - характеризуется развитием гиподинамического типа кровообращения, соответствующими изменениями липидного и липопероксидационного статуса, основных звеньев гемостаза, белков «острой фазы», снижением индекса оксигенации менее 200, что сопровождается развитием в 100% наблюдений клиникой дыхательной недостаточности и характерной рентгенологической картиной.

Показано, что частота и тяжесть развития гнойно-септических осложнений зависит от клинико-лабораторного варианта острого респираторного дистресс-синдрома. При компенсированном варианте гнойный эндобронхит развивается в 33,3% случаев, пневмония - в 16,7%, уроинфекция - в 8,3%%; при субкомпенсированном варианте гнойный эндобронхит - в 82,4% случаев, пневмония - в 58,8%, уроинфекция - в 17,6%; при декомпенсированном варианте гнойный эндобронхит - в 100% случаев, пневмония - в 80,9%, уроинфекция - в 33,3%.

Впервые разработан и клинически апробирован дифференцированный подход к диагностике и лечению острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме, позволяющий снизить частоту развития декомпенсированного варианта ОРДС на 6,5%, в том числе среди пострадавших с III степенью травматического шока на 15,8%; уменьшить длительность проведения ИВЛ: с I степенью травматического шока - на 38,5%, со II степенью травматического шока - на 25,5% и с III степенью травматического шока - на 13,1%; пребывание пострадавших в отделении реанимации - на 32,6%, 21,5% и 12,6% соответственно; снизить общую летальность на 6,7%, а у пострадавших со II и III степенью травматического шока - на 5% и 17% соответственно.

Теоретическая и практическая значимость работы

Установленные особенности изменений показателей нарушения кровообращения, оксигенации и транспорта кислорода к тканям, белков «острой фазы», липидов плазмы крови, липопероксидации, основных звеньев системы гемостаза углубляют представления о механизмах развития и клинико-лабораторных проявлениях острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме.

Разработан оптимальный набор диагностических критериев острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой, позволяющий выделить три клинико-лабораторных варианта его течения, что является обоснованием для проведения дифференцированного интенсивного лечения.

Разработан протокол эндобронхиального введения сурфактанта в комплексной интенсивной терапии ОРДС у больных с тяжелой сочетанной травмой. Применение сурфактанта в качестве нереспираторной терапии острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой позволяет достоверно улучшить газообмен в легких при субкомпенсированном клинико-лабораторном варианте ОРДС. Разработаны показания для проведения плазмафереза у больных с тяжелой сочетанной травмой, осложненной ОРДС. Разработанный дифференцированный подход к лечению острого респираторного дистресс-синдрома с учетом его клинико-лабораторного варианта (основанный на инфузионной терапии с использованием гидроксиэтилированных крахмалов II и III поколений, эндобронхиальном введении экзогенного сурфактанта, дифференцированном подходе к коррекции нарушений основных звеньев гемостаза), позволил снизить частоту развития декомпенсированных вариантов ОРДС со II степенью травматического шока на 3%, с III степенью - на 15,8%; частоту и тяжесть гнойно-септических осложнений; длительность проведения ИВЛ; среднее пребывание в отделении реанимации; летальность.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Развитие острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме зависит от тяжести травматического шока и типа кровообращения, определяющих частоту и тяжесть его клинико-лабораторных проявлений.

2. Совокупность изменений основных показателей системной гемодинамики, оксигенации тканей, гемостаза и метаболизма позволяют выделить три клинико-лабораторных варианта развития острого респираторного дистресс-синдрома - компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.

3. Традиционные методы коррекции изменений системной гемодинамики, оксигенации тканей, гемостаза и метаболизма при тяжелой сочетанной травме не всегда позволяют ограничить частоту и тяжесть развития острого респираторного дистресс-синдрома, не зависимо от степени тяжести травматического шока.

4. Частота и структура гнойно-септических осложнений при тяжелой сочетанной травме сопряжена с клинико-лабораторными вариантами острого респираторного дистресс-синдрома.

5. Дифференцированный подход к диагностике и лечению острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме позволяет уменьшить частоту развития его декомпенсированного варианта, что способствует уменьшению количества гнойно-септических осложнений, органных дисфункций, длительности респираторной поддержки, времени интенсивного лечения в реанимации и, в конечном итоге, снизить общую летальность в среднем на 6,7%, а при III степени травматического шока - на 17%.

Практическая реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии и реанимации МУЗ «ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского» (г. Кемерово), МУЗ «ГКБ № 11» (г. Кемерово), Филиала УРАМН НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (г. Новокузнецк). Основные результаты и положения диссертации включены в учебный процесс на кафедрах анестезиологии и реаниматологии и патологический физиологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава», кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУДПО «Новокузнецкий ГИУВ Росздрава». Результаты работы использованы при написании методических рекомендаций для врачей «Интенсивная терапия тяжелой сочетанной травмы» (Кемерово, 2010); «Алгоритм диагностики синдрома острого повреждения легких» (Кемерово, 2010), утвержденных Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области.

Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на четвертой Российской конференции «Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция» (Москва, 2005); второй Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Анапа, 2005); межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005); международном симпозиуме «Острое повреждение легких, острый респираторный дистресс синдром, пневмонии при критических состояниях» (Прага, Чешская Республика, 2007); Всероссийской научной конференции с международным участием «Новые технологии в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины. Современная помощь в многопрофильной больнице» (Новокузнецк, 2008); VI межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2009); Всероссийской конференции с международным участием «Беломорский симпозиум III» (Архангельск, 2009); международном симпозиуме «Особенности различных форм острого повреждения легких» (Словакия, Пиештяны, 2009), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященного 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского (2009), на конференции с международным участием «Технологии жизнеобеспечения при критических состояниях» (Москва, 2010). Окончательная апробация была проведена на совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУВПО КемГМА Росздрава и филиала УРАМН НИИ общей реаниматологии им. В.А Неговского РАМН.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 274 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 80 таблицами и 94 рисунками. Библиография включает 359 источника литературы, в том числе 197 зарубежных. Публикации По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 10 в журналах, рекомендованных ВАК.

Личный вклад Разработка гипотезы и дизайна исследования, анализ данных литературы по теме исследования, разработка и клиническая апробация способов диагностики и лечения острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой, статистическая обработка полученных данных, их анализ и интерпретация, написание диссертации выполнены лично автором.

Содержание работы

респираторный дистресс синдром травма

Материалы и методы исследования. Настоящее исследование основано на ретроспективном и проспективном анализе клинических наблюдений, результатов лабораторных и интсрументальных методов исследований 220 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (ТСТ), находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского» г. Кемерово за период с 2005 по 2009 гг. Дизайн исследования одобрен локально-этической комиссией КемГМА и МУЗ «ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского».

Для выполнения поставленной цели исследование проводилось в 2 этапа. Первый этап был определен задачами 1-5 и для его реализации была сформирована группа I.

Группа I (группа сравнения, n=104) - больные, которым проводилась традиционная интенсивная терапия посттравматического периода без учета клинико-лабораторного варианта ОРДС.

Второй этап исследования был определен задачей 6-7. Гипотеза данного этапа заключалась в следующем: своевременное выделение вариантов ОРДС и дифференцированный подход к комплексной терапии острого респираторного дистресс-синдрома с учетом его клинико-лабораторного варианта у больных с тяжелой сочетанной травмой может способствовать снижению летальности, длительности респираторной поддержки и времени интенсивного лечения пострадавших в отделении реанимации, а также снижению частоты и тяжести развития гнойно-септических осложнений. Для этого была сформирована группа II.

Группа II (основная, n=116) - пациенты, которым проводилась дифференцированная терапия синдрома ОРДС с учетом его клинико-лабораторного варианта в комплексной терапии больных с ТСТ.

Критерии включения: тяжелая сочетанная травма. Критерии исключения: тяжелая ЧМТ с угнетением сознания 8 и менее баллов по шкале ком Глазго и /или показателям компьютерной томографии (наличие внутричерепного объема), возраст менее 16 и старше 56 лет, травма органов грудной клетки, травма органов брюшной полости с тяжелой внутрибрюшной кровопотерей, известные на момент поступления хронические заболевания (сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, тяжелые хронические болезни органов дыхания, хроническая сердечная недостаточность и др.).

Средний возраст больных группы сравнения составил 36,63±1,11 лет, в основной группе - 35,46±1,45.

Все пациенты поступали в состоянии травматического шока. Тяжесть шока определяли в первые часы поступления по шкале СПб НИИ СП им. Джанелидзе, тяжесть травмы - по шкале TRISS. Согласно определению тяжести травматического шока по шкале СПб НИИ СП им. Джанелидзе больные основной и группы сравнения были подразделены на три подгруппы (табл. 1).

Таблица 1 Распределение больных по степени тяжести травматического шока (M±m)

Группа сравнения
	1 подгруппа (I степень ТШ), n=24	2 подгруппа (II степень ТШ), n=50	3 подгруппа (III степень ТШ), n=30
СПб НИИ СП им. Джанелидзе	11,08±0,30	17,20±0,30	27,67±0,80
ISS, балл	16,46±0,54	21,94±0,74	31,10±2,03
RTS, балл	7,724±0,06	7,543±0,07	5,992±0,15
TRISS, %	3,57±0,91	16,51±1,34	49,25±2,34
Основная группа
	1 подгруппа (I степень ТШ), n=21	2 подгруппа (II степень ТШ), n=57	3 подгруппа (III степень ТШ), n=38
СПб НИИ СП им. Джанелидзе	10,55±0,58	16,50±0,53	27,22±0,84
ISS	18,09±1,79	21,57±1,21	34,78±3,01
RTS	7,805±0,04	7,334±0,14	6,152±0,21
TRISS, %	3,41±0,08	17,22±1,04	49,98±1,72

В группе сравнения 31 пациент (29,8%) и 44 (37,9%) в основной группе были оперированы по поводу открытых переломов (выполнялось ПХО ран), 13 (12,5%) и 17 (14,7%) соответственно - тупой травмы живота (разрыв селезенки или печени с внутрибрюшным кровотечением легкой и средней степени тяжести). Плановое оперативное лечение по стабилизации переломов выполнялось отсрочено: в группе сравнения на 3,59±0,97 сутки, в основной группе - на 3,18±1,01 сутки.

Во всех группах степень шока зависела от характера и тяжести повреждений, в первую очередь, скелетной травмы (табл. 2).

Таблица 2 Характер и локализация повреждений у пострадавших в группах исследования

Характер и локализация повреждений	Количество пострадавших
	Группа сравнения	Основная группа
	I	II	III	I	II	III
Скелетная травма (бедро, голень/плечо)	4	1	-	3	6	1
Скелетная травма (кости таза, бедро, голень/плечо)	-	5	5		11	10
Скелетная травма (кости таза, голень/плечо)	1	6	-	1	7	1
Скелетная травма + неосложненная травма позвоночника	2	1	-	4	3	2
Скелетная травма + тупая травма живота (повреждение 1 паренхиматозного органа)	-	2	6		4	7
ЧМТ + скелетная травма (2 и более сегментов)	14	29	15	13	25	9
ЧМТ + скелетная травма (1 и более сегментов) + тупая травма живота (повреждение 1 паренхиматозного органа)	-	2	3		1	5
ЧМТ + скелетная травма (1 и более сегментов) + неосложненная травма позвоночника	3	4	1			3
ВСЕГО:	24	50	30	21	57	38
	104	116

Как видно из таблиц 1 и 2, основная группа по характеру и локализации повреждений, степени утраты сознания, а также возрасту, полу была идентичной группе сравнения.

Общие методы исследования. Всем пациентам проводилось стандартное обследование при поступлении в клинику. Общее клиническое обследование включало в себя мониторинг АД, ЧСС, ЦВД, температуры тела, частоты дыхания, SpO₂ (Nihon Kohden BSM 23, Япония; Siemens Sirecust 1260; Siеmens SC 6000, Германия); определение степени тяжести шока и тяжести повреждения по шкалам СПб НИИ СП им. Джанелидзе (Селезнев С.А. и соавт., 2004), TRISS (Boyd C.R., 1987), ультразвуковое исследование органов брюшной и грудной клетки («ALOKA-630», Япония), по показаниям МСКТ головного мозга («PHILIPS TOMOSCAN», Голландия). Рентгенологическое исследование скелетной травмы в большинстве случаев проводилось после стабилизации состояния больного, то есть после купирования симптомов шока.

Определение степени повреждения легких оценивалось с помощью существующей количественной шкалы Lung Injury Score - LIS (J.P Murray, 1988), диагностических критериев Согласительной Европейско-Американской конференции (Bernard G. R. et al., 1994).

Специальные методы исследования. Клинико-лабораторное обследование в группах исследуемых больных с целью определения риска развития, эффективности профилактики и лечения ОРДС включало:

1. Определение степени тяжести шока и тяжести повреждения по шкалам СПб НИИ СП им. Джанелидзе и TRISS при поступлении больного.

2. Гемодинамический мониторинг - интегральная реография тела по М.И. Тищенко (реограф «Диамант-Р», г. Санкт-Петербург) с оценкой СИ, ОПСС.

3. Исследование белков «острой фазы», липопероксидационного статуса и компонентов липидного обмена: С-реактивный белок (СРБ) определяли в сыворотке крови с помощью наборов CRP latex test (Germany, HUMATEX); церулоплазмин - методом Ревина, малоновый диальдегид (МДА) и гидроперекись липидов (ГПЛ) на спектрофотометре «Apple» (длина волны 530 нм, 135 нм и 233 нм соответственно) (Россия); Х-ЛПОНП, ТАГ, сывороточную липазу на анализаторе Cobas Miras Plus (USA).

4. Исследование газового состава крови проводили на аппарате «Bayer Rapid-Lab 865» (USA) с расчетом индекса оксинегации, показателей транспорта кислорода (доставки кислорода (DO₂), потребления (VO₂) и коэффициента утилизации кислорода (ErO₂) по формулам P. L Marino).

5. Концентрацию лактата определяли на анализаторе «Ciba-Orning 259» (USA).

6. Оценка состояния системы гемостаза у всех больных проводилась с помощью определения классических лабораторных показателей свертываемости крови и экспресс-диагностики с использованием метода регистрации резонансных колебаний на портативном анализаторе АРП-01 «МЕДНОРД» (г. Томск). Биохимические показатели: количественный анализ тромбоцитов крови (метод подсчета тромбоцитов в счетной камере Горяева с фазоконтрастной приставкой); активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) (тест-набор фирмы “Технология”, Барнаул); протромбиновое время (ПВ) по A.J. Qwick (1935) с расчетом протромбинового индекса (ПТИ); гравиметрический метод определения фибриногена по Р.А. Рутберг; определение концентрации плазминогена и антитромбина III на спектрофотометре «Apple» (длина волны 405 нм) (Россия); определение концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) с помощью орто-фенантролинового теста; определение ионизированного кальция на аппарате «Bayer Rapid-Lab 865» (США) (Баркаган З.С., Момот А.П., 2001).

Экспресс-анализ на анализаторе АРП-01 «МЕДНОРД» позволяет провести комплексный анализ реологических характеристик цельной крови с возможностью оценки тромбоцитарного компонента гемостаза, основных этапов гемокоагуляции и активности фибринолитической системы: r (характеризует процесс образования протромбиназы, активации протромбина и образования тромбина), k и Kk (характеризуют интенсивность тромбинообразования и процесс полимеризации фибрина), АМ (фибрин - тромбоцитарная константа или максимальная плотность сгустка, характеризует физико-химические свойства сгустка), Т (время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка или константа тотального свертывания крови), F (суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка, характеризует активность системы фибринолиза), Аr (интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов).

Исследование осуществлялось в динамике на 1, 3, 5, 7, 9 и 12 сутки острого периода травматической болезни. Контрольную группу составили практически здоровые добровольцы (n=20): 12 мужчин и 8 женщин.

Диагноз СВО, сепсиса и тяжелого сепсиса выставлялся на основании критериев Чикагской согласительной конференции ACCP/SCCM (R. С. Bone, 1992). Для доклинической оценки развития сепсиса использовали прокальцитониновый тест. Полуколичественную методику прокальцитонинового теста PCT-Q плазмы проводили иммунолюминометрическим методом (B.R.A.Н.M.S. Diagnostica, GmbH, Berlin, Germany).

Лечебные мероприятия у больных с тяжелой сочетанной травмой (группа сравнения). Лечебные мероприятия при поступлении пострадавших в стационар заключались в максимально полном и быстром восстановлении основных жизненно важных функций - нормализация объема циркулирующей крови, гемодинамики, показателей газообменной и вентиляционной функции легких, адекватное обезболивание, профилактика и лечение гнойно-септических осложнений.

Коррекция расстройств кровообращения направлена, в первую очередь, на восполнение ОЦК. Инфузионно-трансфузионная терапия носила следующие качественные и количественные характеристики: физиологические потребности рассчитывались исходя из массы тела больного 30-50 мл/кг (средний объем инфузии 35±11 мл/кг). Коллоидные растворы были представлены декстранами (в 82,4% случаев) (полиглюкин - до 20 мл/кг в сутки), гидрокстиэтилированными крахмалами (17,6%) разных производителей (450/0.7 и 6% 200/0.5 в дозе 10-25 мл/кг в сутки). Соотношение кристаллоидов и коллоидов у пациентов обеих групп было следующее: при I степени ТШ - 1:1 (без препаратов крови); при II степени ТШ - 1:1 с трансфузией эритроцитарной массы при снижении гемоглобина 75 г/л и ниже; при III степени ТШ - 1:1,5. СЗП переливалась при снижении концентрации антитромбина III менее 80% в дозе от 500 мл до 1000 мл в сутки. Результаты лечения на этом этапе считали удовлетворительными, если стабилизировалась гемодинамика без применения вазопрессоров, достигалась умеренная гемодилюция с уровнем Hb 90-100 г/л и гемотакрита около 30%, что обеспечивает адекватный транспорт кислорода к тканям, АДср более 70 мм рт.ст., ЦВД более 10 мм рт.ст., темп диуреза более 1 мл/кг в час. При развитии стойкой артериальной гипотензии у пострадавших с III степенью ТШ осуществлялась симпатомитическая поддержка - адреналин (0,03 - 0,12 мкг/кг/мин), добутамин или допамин (3 - 15 мкг/кг/мин).

Коррекция расстройств дыхания заключалась в переводе больных на ИВЛ со II-III степенью ТШ. Пациентам c I степенью ТШ в 80% случаев достаточно было проведение инсуфляции увлажненного кислорода. Основным показанием для перевода больного на ИВЛ служило снижение респираторного индекса до 250 и менее с обязательной синхронизацией с респиратором. При необходимости использовались миорелаксанты (веро-пипекуроний, павулон, тракриум). ИВЛ осуществлялась на аппаратах Puritan Bennett 760 (США), Drдger Evita 4, Drдger Savina, Drдger XL (Германия). ИВЛ проводилась в прессоциклическом режиме (PCV, BIPAP) согласно концепции «безопасной ИВЛ»: давление на вдохе не выше 15-17 см. вод. ст. для создания дыхательного объема 6-7 мл/кг массы тела, соотношение вдох-выдох 1:1,2 или 1:1,7, частота дыхания - 16-20 в минуту, фракция кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂) не менее 40%. Выбор адекватного ПДКВ (PEEP) осуществляли по кривой «давление-объем». При снижении индекса оксигенации менее 250 проводился маневр «открытия легких» в соответствии с «пошаговой» методикой (stepwise) (Проценко Д.Н. и соав., 2006). Респираторная терапия была направлена на достижение следующих параметров: РаСО₂ = 34-40 мм рт. ст., РаО₂ до 150 мм рт. ст., но не менее 80 мм рт. ст., сатурация не менее 95%.

Всем больным с ТСТ по показаниям проводилась бронхосанация как с использованием одноразовых стерильных аспирационных катетеров, так и с помощью фиброволоконной оптики («OLYMPUS», Япония). Во время эндоскопического исследования выполнялся лаваж трахеобронхиального дерева (ТБД) и забор промывных вод с целью определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

С целью коррекции нарушений гемостаза назначалась гепаринотерапия (гепарин в дозе 10 000 ед. в сутки), дезагрегационная терапия (пентоксифиллин в дозе от 150 до 300 мг/сутки). У пациентов со II-III степенью ТШ по показаниям проводили трансфузию СЗП (при снижении АТ III менее 80%) в дозе от 500 мл до 1000 мл в сутки.

Обезболивание пострадавших обеспечивалось наркотическими препаратами (промедол 20-60 мг/сут), нестероидными противовоспалительными препаратами (кеторолак 90-120 мг/сут, ксефокам 8-16 мг/сут). Седация пациентов с целью синхронизации с аппаратом ИВЛ осуществлялась при помощи инфузии комбинаций бензодиазепинов (седуксен, реланиум, сибазон 0,1 - 0,5 мг/кг в час), пропофола (диприван) - 1,5 - 2 мг/кг или тиопентала натрия - 1-2 мг/кг/в час в течение 3-5 суток тиопентала натрия. Целью седации было достижение и поддержание (-) 3 уровня по RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) (Cohen I. L. et al., 2002; Kress J.P. et al., 2002). Эмпирическая антибактериальная терапия проводилась антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, аминогликозиды II поколения в максимальных терапевтических дозировках) с последующей сменой после определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Нутритивная поддержка проводилась в различных вариантах в зависимости от вида и тяжести травматического повреждения. Придерживались принципа раннего начала энтерального питания с целью профилактики транслокации кишечной флоры и развития стрессовых эрозий и язв.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью приложения Microsoft Excel 2003 к программному пакету Microsoft Office 2003 общепринятыми параметрическими и непараметрическими методами статистики, а также с использованием программы «InStat 3». Харктер распределения определялся по критерию Колмогорова-Смирнова. Характер связи между явлениями (для оценки степени зависимости результатов от влияния различных факторов) исследовался с вычислением коэффициента корреляции Пирсона. Данные приведены как среднее арифметическое значение M±у. Разницу величин признавали достоверной при p<0,05. Оценку разности между генеральными долями (частотами) проводили исходя из разности между выбранными долями (частотами) с помощью t- критерия Стьюдента.

Результаты собственных исследований

Результаты исследования больных с тяжелой сочетанной травмой на фоне традиционной терапии ОРДС

Для оценки нарушений гемодинамики показатели контрольной группы были приняты как нормодинамический тип кровообращения: СИ 3,15±0,29 - 3,31±0,37 л/мин·м². Исследование функционального состояния системы кровообращения неинвазивным методом ИРГТ выявило различные варианты гемодинамического статуса у больных с ТСТ (табл. 3, рис. 1). У пациентов с I степенью ТШ сердечный индекс при поступлении составил 2,99±0,83 л/мин·м², ОПСС 1589,42±471,23 дин/сек/см^-5. К 3 суткам происходит достоверное увеличение СИ до 3,45±0,64 л/мин·м² (на 15,4% по сравнению с 1 сутками, p<0,05) (рис. 1). При относительно умеренной кровопотере доставка кислорода к тканям поддерживается гипердинамическим типом кровообращения. ЦВД при поступлении свидетельствует о гиповолемии, но уже ко вторым суткам после травмы происходит достоверная нормализация показателя (по сравнению с 1-ми сутками увеличивается на 121,1% при p<0,05). Тахикардия уменьшается к 3-им суткам на 10,7% при p<0,05.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Динамика СИ (л/мин·м²) у больных с ТСТ группы сравнения

У пациентов со II степенью шока нормодинамический тип кровообращения при поступлении к 3-5 суткам сменяется гиподинамическим. Нормальные показатели СИ, ОППС снижаются к 3 суткам на 12,9% и 9,1% соответственно при p<0,05, а к 5 суткам - на 14,8% и 9,8% соответственно при p<0,05. Увеличение СИ отмечено только на 9 сутки посттравматического периода - на 19,2% при p<0,05 в сравнении с 5-ми сутками (3,29±0,38 л/мин·м²) (рис. 1). Среднее АД увеличивается, а ЧСС снижается достоверно, начиная со 2 суток исследования. ЦВД достоверно увеличивается по сравнению с первыми только на третье сутками, что свидетельствует о полноценном восполнении ОЦК.

Таблица 3 Характеристика гемодинамических нарушений у пациентов группы сравнения (M±д)

I степень шока
Показатель	1 сутки, n=24	2 сутки, n=24	3 сутки, n=24	5 сутки, n=14	7 сутки, n=10	9 сутки, n=8	12 сутки, n=3
CИ, л/мин·м2	2,99± 0,83	3,34± 1,47	3,45± 0,64*	3,57± 0,41*	3,42± 0,28	3,52± 0,34	3,51± 0,47
ОПСС, дин/сек/см-5	1589,42 ±471,23	1541,01 ±509,74	1580,67 ±322,11	1547,50 ±190,67	1535,10 ±249,57	1440,13 ±267,65	1351,01 ±18,59
АДср, мм рт.ст.	88,74± 11,37	87,92± 11,56	90,42± 8,38	95,71± 6,47*	92,33± 8,32	93,75± 4,87	91,11± 6,95
ЧСС в мин	102,54± 5,54	95,33± 10,19	91,58± 7,79*	86,29± 6,51*	83,02± 11,42*	84,25± 10,07*	86,00± 3,48*
ЦВД, мм вод.ст.	23,75± 9,06	52,50± 24,74*	59,17± 35,37*	61,43± 29,29*	62,00± 20,43*	56,25± 20,65*	60,00± 20,00*
II степень шока
Показатель	1 сутки, n=50	2 сутки, n=50	3 сутки, n=50	5 сутки, n=36	7 сутки, n=24	9 сутки, n=18	12 сутки, n=8
CИ, л/мин·м2	3,24± 0,71	3,04± 0,92	2,82± 0,57*	2,76± 0,60*	2,84± 0,54*	3,29± 0,38 **	3,34± 0,39**
ОПСС, дин/сек/см-5	1648,62 ±354,90	1550,82 ±398,81	1498,26 ±373,14*	1486,61 ±358,44*	1470,00 ±387,02	1468,72 ±183,45*	1471,50 ±246,61
АДср, мм рт.ст.	70,93± 15,77	84,62± 12,52*	86,09± 11,46*	89,37± 11,52*	91,11± 7,99*	92,04± 4,46*	90,42± 8,06*
ЧСС в мин	112,01± 10,68	101,28± 13,36*	97,58± 11,59*	94,78± 10,05*	90,46± 7,69*	88,67± 7,47*	87,88± 7,18*
ЦВД, мм вод.ст.	15,80± 8,49	29,40± 16,26*	60,23± 37,34*	58,11± 38,40*	63,75± 35,47*	47,78± 29,40*	70,22± 24,52*
III степень шока
Показатель	1 сутки, n=30	2 сутки, n=30	3 сутки, n=23	5 сутки, n=18	7 сутки, n=16	9 сутки, n=13	12 сутки, n=10
CИ, л/мин·м2	2,84± 0,66	2,69± 0,77	2,76± 0,86	2,57± 0,72	2,73± 0,64	3,17± 1,29	3,22± 0,32
ОПСС, дин/сек/см-5	1400,05 ±371,03	1220,77 ±524,23	1152,96 ±477,86*	1368,94 ±498,30	1570,06 ±448,16**	1496,15 ±345,45**	1396,50 ±313,44
АДср, мм рт.ст.	42,88± 17,58	67,33± 21,96*	78,12± 19,28*	88,15± 13,45*	99,79± 9,40*	86,92± 9,84*	87,00± 13,91*
ЦВД, мм вод.ст.	12,67± 6,57	31,00± 12,59	48,30± 11,50*	72,78± 34,11*	65,63± 25,56*	65,38± 8,91*	56,00± 26,34*

Примечание: * - p<0,05 по сравнению с 1-ми сутками посттравматического периода;

** - p<0,05 по сравнению с 3-ми сутками посттравматического периода.

Пострадавшим с III степенью шока характерно развитие гиподинамического типа кровообращения с момента поступления. СИ на момент поступления в отделение реанимации составлял 2,84±0,66 л/мин·м². Достоверного увеличения СИ за период исследования не происходит (рис. 1). В ответ на гиповолемию в первые сутки происходит повышение ОПСС, но уже к 3-им суткам снижается на 17,6% при p<0,05. Нарушения гемодинамики характеризуются низким средним артериальным давлением (42,88±17,58 мм рт.ст. при поступлении) и компенсаторно высокой частотой сердечных сокращений (119,02±11,17 уд. в минуту) на протяжении первых 3 суток травматической болезни, что потребовало назначение симпатомиметической терапии (адреналин 0,02- 0,12 мкг/кг·мин, допамина 10-15 мкг/кг·мин). ЦВД при поступлении свидетельствовало о выраженной гиповолемии, компенсация которой достигалась только к 5 суткам исследования, что связано с продолжающимся кровотечением из мест переломов в мягкие ткани.

Таким образом, у пациентов с I степенью ТШ развивается гипердинамический тип кровообращения, со II и III степенью ТШ - гиподинамический, несмотря на проведение инфузионно-трансфузионной терапии и применения препаратов с вазоактивным и кардиотоническим действием. Увеличение СРБ при тяжелой сочетанной травме свидетельствует о развитии системной воспалительной реакции, которая изначально носит асептический характер, а при присоединении инфекционного агента - септический. Увеличение концентрации церулоплазмина свидетельствует об активации собственной антиоксидантной системы организма в условиях гипоксии и ишемии тканей (рис.2).



* - p<0,05 по сравнению с 1-ми сутками посттравматического периода

Рис. 2. Динамика концентрации СРБ у больных группы сравнения

У больных с I степенью ТШ группы сравнения, начиная со вторых суток исследования, достоверно увеличивается содержание СРБ в крови, составляя на 3 сутки 44,33±24,89 мг/л (на 793,8% (p<0,05 по сравнению с 1 сутками) с последующим постепенным снижением к 9-12 суткам. У пациентов со II степенью шока повышение СРБ более значительное и на 7 сутки исследования составляет 68,75±31,16 мг/л. У пациентов с III ст. ТШ СРБ достигает своей максимальной концентрации к 5 суткам исследования - 96,94±28,72 мг/л (по сравнению с 1 сутками увеличивается на 866,5% (p<0,05)). Нормализации за период исследования концентрации СРБ у пострадавших со II и III ст. ТШ не происходит.

Концентрация церулоплазмина у пострадавших с I степенью ТШ достоверно повышается со вторых суток и достигает своего максимума в 5 суткам. Снижение церулоплазмина так же, как и СРБ происходит только к 9-12 суткам исследования. У больных со II и III степенью ТШ концентрация церулоплазмина, начиная со вторых суток, достоверно увеличивается к 5 суткам исследования: у больных со II ст. ТШ до 298,38±35,34 мг/л (увеличивается по сравнению с 1 сутками на 14,7% (p<0,05) и на 16,5% (p<0,05) - с группой контроля); с III ст. ТШ -на 23,3% (p<0,05) и 29,9% (p<0,05) соответственно. Нормализации концентрации церулоплазмина не происходит за период исследования у больных со II и III степенью ТШ. Выявлена прямая корреляция между увеличением концентраций СРБ и церулоплазмина: r = 0,75 при p = 0,050 для I степени ТШ; r = 0,90 при p = 0,006 для II степени ТШ; r = 0,87 при p = 0,011 для III степени ТШ.

В условиях снижения оксигенации и ишемии тканей происходит активация перекисного окисления липидов с образованием гидроперекиси липидов (ГПЛ) и малонового диальдегида (МДА), по скорости образования последнего можно судить об активации ПОЛ. При этом повышение ГПЛ соответствует увеличению МДА: r = 0,90 при p = 0,005 для I степени ТШ; r = 0,82 при p = 0,025 для II степени ТШ; r = 0,83 при p = 0,020 для III степени ТШ. У пациентов группы сравнения с I степенью ТШ достоверное увеличение ГПЛ и МДА происходит со 2-3 суток после травмы: МДА увеличивается по сравнению с группой контроля на 129,1% (p<0,05) и с 1 сутками - на 56,4% (p<0,05) на 2 сутки, ГПЛ увеличивается на 3 сутки по сравнению с группой контроля на 16% при p<0,05 и с 1 сутками - на 16,8% при p<0,05. Активность ПОЛ снижается только к 9-12 суткам исследования.

Достоверные различия с группой контроля в показателях МДА у пострадавших со II ст. ТШ имеются уже в первые сутки травматической болезни, но своего максимума ПОЛ достигает на 3-5 сутки исследования: МДА составило 11,89±3,78 мкмоль/л (увеличение по сравнению с 1 сутками на 57,5% (p<0,05) и с группой контроля - на 158,5% (p<0,05); ГПЛ увеличивается уже на 3 сутки и составляет 3,05±1,28 усл. ед. - увеличено в сравнении с 1 сутками на 58% (p<0,05) и группой контроля на 103,3% (p<0,05). Нормализация показателей происходит только к 12 суткам исследования (рис. 3).



* - p<0,05 по сравнению с 1-ми сутками; ** - p<0,05 по сравнению с контролем

Рис. 3. Динамика МДА (а) и ГПЛ (б) у больных с ТСТ группы сравнения

В третьей подгруппе (III степень ТШ) на протяжении всего периода исследования происходит выраженная активация ПОЛ без нормализации показателей за период наблюдения. 5 сутки, как и у пострадавших со II степенью ТШ являются критическими: МДА увеличивается на 79,2% при p<0,05 по сравнению с первыми сутками (13,53±5,56 мкмоль/л), ГПЛ - на 123,9% при p<0,05 (4,12±1,15 усл. ед.) (рис. 3).

Выявленные изменения в концентрации белков «острой фазы» и активации ПОЛ соответствуют развивающемуся окислительному стрессу у больных с тяжелой сочетанной травмой в условиях снижения оксигенации, т.е. в условиях гипоксии и ишемии тканей.

Изменения показателей липидного обмена у больных с тяжелой сочетанной травмой мало изучены. При этом, согласно биохимической теории развития жировой эмболии, возникающая дислипидемия при тяжелой сочетанной травме, приводящая к повышению Х-ЛПОНП, ТАГ, имеет важное значение в развитии ОРДС.



* - p<0,05 по сравнению с 1-ми сутками; ** - p<0,05 по сравнению с контролем

Рис. 4. Динамика Х-ЛПОНП и ТАГ у больных группы сравнения

У всех пострадавших с ТСТ увеличение сывороточной липазы выявлено уже в первые сутки: с I степенью ТШ на 268,5% при p<0,05; со II ст. ТШ - на 316,1% при p<0,05; с III ст. ТШ - на на 564,5% (p<0,05). При этом повышение Х-ЛПОНП и ТАГ происходит только на 2 сутки исследования. Максимальных своих концентраций Х-ЛПОНП, ТАГ и липаза достигают на 3-5 сутки у больных со II и III ст. ТШ. Нормализациия показателей происходит только у больных с I степенью ТШ на 12 сутки исследования (рис. 4, 5).

Сравнительный анализ корреляции выявил, что для всех подгрупп исследования характерно:

- повышение Х-ЛПОНП соответствует повышению ТАГ: r = 0,91 при p=0,004 для пациентов с I степенью ТШ, r = 0,84 при p=0,017 для пострадавших со II степенью ТШ и r = 0,90 при p=0,006 для пациентов с III степенью ТШ;

- повышение Х-ЛПОНП соответствует повышению сывороточной липазы: r = 0,93 при p=0,002 для пациентов с I степенью ТШ, r = 0,88 при p=0,008 для пострадавших со II степенью ТШ; - повышение ТАГ соответствует повышению сывороточной липазы: r = 0,92 при p=0,003 для пациентов с I степенью ТШ, r = 0,90 при p=0,006 для пострадавших со II степенью ТШ и r = 0,86 при p=0,014 для пациентов с III степенью ТШ.

Анализ полученных данных показал, что у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой имеется повышение Х-ЛПОНП, ТАГ, но у больных с I и II степенью травматического шока все изменения в пределах физиологической нормы, несмотря на достоверные различия с группой контроля. Значимая дислипидемия развивается только у пациентов с неблагоприятным исходом и у всех пострадавших с III степенью ТШ, которая способна усугублять течение ОРДС.

* - p<0,05 по сравнению с 1-ми сутками;

** - p<0,05 по сравнению с контролем

Рис. 5. Динамика сывороточной липазы у больных с ТСТ группы сравнения

Анализ полученных данных показал, что уже в первые сутки посттравматического периода независимо от характера повреждения у всех больных развивались нарушения в системе гемостаза. Они касаются всех звеньев свертывания крови. Установлено, что для больных с ТСТ I ст. ТШ характерно развитие гиперкоагуляции: увеличена интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов (Ar) на 35,15% (p<0,05) по сравнению с группой контроля; время реакции (r) уменьшено в первые сутки на 36,9% по сравнению с группой контроля (p<0,05), а АПТВ - на 11,9%; k (константа тромбина) уменьшен на 36,7% (p<0,05); Kk (характеризует интенсивность тромбинообразования) увеличен на 121,4% (p<0,05); максимальная плотность сгустка (АМ) увеличена на 21,3% (p<0,05) в первые сутки. Уменьшение активности коагуляционного звена гемостаза происходит с 3 суток исследования. Снижена активность системы фибринолиза - F (суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка) уменьшен на 55,8% (p<0,05) в первые сутки по сравнению с группой контроля. Это подтверждается снижением в крови концентрации плазминогена на 19,3% (p<0,05) по сравнению с первыми сутками и на 28,2% (p<0,05) по сравнению с группой контроля на вторые сутки исследования. Восстановление активности фибринолитической системы наблюдается с 5 суток лечения. В результате коагулопатии потребления снижается концентрация физиологических антикоагулянтов, в частности, антитромбина III на 5 сутки посттравматического периода - на 89,99±20,88%, что на 22,4% (p<0,05) меньше в сравнении с первыми сутками и на 12,5% - с контролем (p<0,05).

У пострадавших со II степенью ТШ наблюдается выраженная спонтанная агрегация тромбоцитов (в первые сутки на 44,8% выше по сравнению с группой контроля при p0,05). Количество тромбоцитов, начиная снижаться со 2 суток, к 5 суткам исследования составляет - 168,96±45,12·10⁹/л, что на 22,5% (p0,05) меньше, чем в первые сутки травмы и на 24,4% - с контролем (p0,05). В коауляционном звене гемостаза развивается гиперкоагуляции, но в меньшей степени выраженная, чем у пациентов с I степенью ТШ. Время реакции (r) уменьшено в первые сутки на 25,1% по сравнению с группой контроля (p<0,05). Показатель k уменьшен на 17,3 % (p<0,05), Kk увеличен на 84% (p<0,05), максимальная плотность сгустка (АМ) - на 17,2% (p<0,05) в первые сутки по сравнению с группой контроля. При этом время образования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (T) сколько-нибудь значимо не изменяется. Установлено снижение IV фактора свертывания крови - ионизированного кальция - на 26,8% в первые сутки по сравнению с контролем (p<0,05), а на 3-5 сутки он составляет 0,77±0,12 ммоль/л. РФМК повышается на протяжении всего периода исследования, максимально на 3 сутки - 12,42±4,53 мг/100 мл (на 326,8% выше в сравнении с первыми сутками при p<0,05). Первые 3 суток достоверного изменения в активности фибринолитической активности не выявлено. Угнетение фибринолиза отмечено на 5 сутки, что подтверждается снижением плазминогена на 31,5% (p<0,05). К 5 суткам снижается активность и антитромбина III на 29,9% (p<0,05). Нормализация показателей достигается на 9-12 сутки исследования.

Степень клинических проявлений ДВС крови во многом определяется глубиной дисбаланса между свертыванием и противосвертыванием и зависит от степени тяжести травмы. У пациентов с III степенью ТШ в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза в первые сутки после травмы снижена спонтанная агрегация тромбоцитов на 20,2% при нормальном количестве тромбоцитов (200,89±53,51·10⁹/л). Повышена активность фибринолитической системы F на 9,6%. В коагуляционном звене гемостаза показатели времени реакции r и константы тромбина k удлиняются на 8,2% и 34% (p<0,05) соответственно по сравнению с группой контроля, что приводит к образованию рыхлого сгустка - АМ уменьшена на 6,4%. Время образования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (T) увеличивается на 27,1% (p<0,05). Начиная с первых суток, снижается концентрация АТ III на 20,3% при p<0,05. Выше описанная картина характеризует развитие гипокоагуляционного синдрома у пациентов с ТСТ с III степенью травматического шока в первые сутки после травмы. Это подтверждается клинической картиной - кровотечения из мест повреждения (в том числе и в мягкие ткани с развитием обширных гематом) и сохранение геморрагического синдрома в течение 2-3 суток с момента получения травмы. К 5 суткам исследования в коагуляционном звене гемостаза развивается картина гиперкоагуляции: r и k уменьшаются по сравнению с первыми сутками на 42,9% (p<0,05) и 55,6% (p<0,05) соответственно и по сравнению с группой контроля - на 38,2% (p<0,05) и 40,4% (p<0,05) соответственно; Kk увеличивается на 80,3% (p<0,05) по сравнению с первыми сутками и на 125,4% (p<0,05) по сравнению с группой контроля. На 3 сутки снижается количество ионизированного кальция на 22,4% (p<0,05) по сравнению с первыми сутками и на 48% (p<0,05) - с группой контроля. Максимальная плотность сгустка (АМ) увеличивается на 34,5% (p<0,05) по сравнению с первыми сутками и на 25,9% (p<0,05) по сравнению с контролем, а время ее образования (Т) уменьшается на 32,2% (p<0,05) по сравнению с первыми сутками исследования. В сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза на 3 сутки повышается спонтанная агрегация тромбоцитов на 47,2% (p<0,05). Снижается количество тромбоцитов на 3 сутки до 142,55±36,88·10⁹/л (на 29% при p<0,05). На 476,4% (p<0,05) к 5 суткам увеличивается содержание РФМК, что подтверждает развитие тяжелого ДВС крови. Снижается активность системы фибринолиза и физиологических антикоагулянтов. К 3 суткам концентрация АТ III снижается на 26,9% (p<0,05), плазминогена на 35,7% (p<0,05), что приводит к снижению фибринолитической активности F к 5 суткам на 64,6% (p<0,05). Достоверная нормализация показателей характерна только для коагуляционного звена гемостаза к 12 суткам исследования. Количество тромбоцитов восстанавливается также к 12 суткам, но при этом, они сохраняют свою повышенную функциональную активность.