Размещено на http://www.allbest.ru/

Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей с избыточной массой тела

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

пищеварительный лечебный тракт ребенок

Актуальность проблемы. На современном этапе развития педиатрии и гастроэнтерологии одной из актуальных и трудно решаемых проблем остается хроническое течение заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), формирование которых начинается с детства. Согласно данным Бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения города Москвы по отчету за 2007-2008 гг в сравнительной структуре заболеваний болезни органов пищеварения среди детей 0-14 лет занимают 7 место и составляют 4,1-4,0%, а среди подростков 15 - 17 лет занимают уже 5 место и составляют 7,0%, что близко к данным взрослого населения - 7,9 - 7,7%; распространенность (на 100 000 населения) ожирения среди детей 0-14 лет выросла с 758,5 до 825,2, среди подростков 15 - 17 лет - с 1652,1 до 1918,4.

За последние десятилетия накоплены данные о взаимосвязи избыточной массой тела и ожирения у взрослых больных с поражениями пищеварительного тракта, основным из которых считается стеатоз печени и поджелудочной железы (Паначева Л.А., 2007; Корочина И.Э. 2008), а также ГЭРБ. Несмотря на то, что одни исследования свидетельствуют об имеющейся связи между ожирением и ГЭРБ, подтвержденной патологическими результатами рН-метрии и манометрии (Hagen J, et al, 1987; Fisher BL, et al, 1999; Wajed SA, et al, 2001; Di Francesco V, et al., 2004; Suter M, et al, 2004; Hong D, et al, 2004), другие работы отвергают наличие выявленной взаимосвязи (Raiha I, et al, 1993; Lundell L, et al, 1995; Chang CS, et al, 1997; Jaffin BW, et al, 1999; Lagergren J, et al, 2000; Talley NJ, 2004). Остается не ясным, вызывает ли ожирение развитие рефлюкса или просто часто сочетается с ГЭРБ. Отечественные исследователи представляют похожий спектр мнений (Егорова Е.Г., Звенигородская Л.А., Лазебник Л.Б., 2005; Бондаренко Е.Ю., Таранченко Ю.В., Чикунова Б.З., Хомерики С.Г., 2007; Трухманов А.С., 2008). Тем не менее, было показано, что наличие метаболического синдрома резко ухудшает течение заболеваний ВОПТ, приводит к расстройствам терминального кровотока в СО и угнетению пролиферативной активности эпителия (Кравчук Ю.А., 2001, Гриневич В.Б., 2003). У детей данные по взаимосвязи избыточной массы тела и патологии ВОПТ в исследуемой литературе встречаются крайне редко, интерпретация результатов неоднозначна (Цветков П.М., 2002; Комисарова М.Ю., 2007; Семенюк Л.А., 2007). Гистологические признаки рефлюкс-эзофагита выявлялись с одинаковой частотой у детей независимо от массы тела, не было обнаружено связи между ГЭРБ и возрастом детей и индексом массы тела (Elitsur Y. et al, 2009; Patel N.R. et al, 2010).

Морфологическое исследование традиционно считается «золотым стандартом» верификации диагноза, при этом многие исследователи отмечают отсутствие параллелизма между клиническими, эндоскопическими и гистологическими признаками (Hassall E et al. 2000; Циммерман Я.С., Вологжанина Л.Г. 2006; Yousef M.M. et al. 2006). Морфологические изменения при рефлюкс-эзофагите широко описаны у взрослых (Riddell R.H. 1996; Tytgat G., 2004, Kahrilas PJ 2005; Rubio C.A. et al., 2006; Caviglia R. et al. 2007; Ribolsi M. et al. 2009 и др.), показано преобладание дистрофических изменений СО пищевода при ГЭРБ и ожирении (Бондаренко Е.Ю. с соавт. 2007). Наличие изменений СО ВОПТ у взрослых пациентов с патологией ВОПТ и ожирением позволяет предположить, что их формирование начинается уже в детском возрасте. У детей данные немногочисленны и в основном касаются дифференциально - диагностических признаков эозинофильного и первичного рефлюкс эзофагитов (Cucchiara S. et al. 1995; Hassall E et al. 2000; Noel R. et al., 2004; Straumann A. et al., 2005; Gonsalves N. 2007). Отечественные исследователи изучали морфологические изменения при поражениях пищевода у детей с нормальной массой тела (Ибрагимов М.Х., Баранов А.А., Щербаков П.Л. и др., 2005; Приворотский В. Ф., 2006; Семенюк Л.А. 2007). Эндоскопически-морфологического сопоставления состояния СО пищевода у детей в зависимости от массы тела до настоящего времени не проводилось.

Согласно последним исследованиям, у более, чем 2 млн подростков, большинство из которых имеют избыточную массу тела, определяются признаки метаболического синдрома (Pietrobelli A, Malavolti M, 2008). Избыточная масса тела рассматривается как независимый фактор риска развития артериальной гипертензии, в том числе и у детей и подростков (Мычка B.Б., 2002; Розанов В.Б., 2007 Долгих В.В., 2008), изменение уровней метаболитов жировой ткани - как независимый предиктор метаболического синдрома и фактор высокого риска развития кардио-васкулярной патологии (Gilardini L. et al., 2006; Yoshinaga M. et al., 2008). Ожирение рассматривается как полигенное заболевание, отражающее взаимодействие множества наследственных и внешних факторов (Clйment K. et al., 2003; Eriksson JG. et al., 2007, Rees A., et al., 2009), при этом особенности пищевого поведения наследуются наравне с метаболическими факторами (Racette SB. et al,.2003; Carnell S. et al, 2008).

Физиологические критические сроки накопления жировой массы у детей относятся к концу первого года жизни и к 4-6 годам, возраст резкого увеличения ИМТ считается лучшим предиктором ожирения у детей дошкольного возраста (Koletzko B. et al.,. 2002; Faith M.S. et al., 2004). Оценка физического развития у детей первого года жизни, особенно при высокой скорости набора веса, позволяет проводить коррекцию режима грудного вскармливания, как по объему потребляемого молока, так и по частоте кормлений, что может предупредить развитие привычки переедания и как следствие, формирование ожирения (Farrow CV, 2009) и патологии ВОПТ. Привычки питания родителей и стиль воспитания рассматривается как основной фактор развития избыточной массы тела у детей с отягощенной наследственностью по ожирению (Cole TJ. et al, 2000; Faith M.S. et al, 2004; Goldschmidt A.B. et al, 2008; Мычка В.Б, Чазова И.Е., 2008). У детей с избыточной массой тела нередко обнаруживаются симптомы депрессии (Erickson SJ. et al, 2000; Burrows A. et al, 2002; Swallen KC. et al, 2005;), для них характерны высокий уровень тревожности, нарушения в эмоционально-волевой сфере и коммуникативно-межличностных взаимодействиях (Бекезин В.В., Козлова Л.В. 2006; Комисарова М.Ю. 2007). Выявляются нарушения пищевого поведения (Pearce MJ. et al, 2002; Strauss RS, Pollack HA. 2003; Hayden-Wade HA. et al, 2005), копирующие родительские модели пищевого поведения как средство борьбы со стрессом (Goldschmidt A.B. et al, 2008).

Нарастание общей частоты заболеваемости пищеварительного тракта с возрастом и особенности патологии ВОПТ у взрослых больных с избыточной массой тела позволяют предположить существование определенных факторов, которые по мере взросления ребенка приводят к формированию патологии ВОПТ, ассоциированной с избытком массы тела и сопутствующими метаболическими нарушениями. Комплексное исследование клинических, морфологических и метаболических аспектов проблемы поражения ВОПТ у детей с избыточной массой тела представляется актуальным для осмысления причинно следственных закономерностей, совершенствования диагностики и патогенетического обоснования терапии. В связи с этим была поставлена цель исследования: совершенствование диагностических и лечебно-профилактических подходов к поражениям верхних отделов пищеварительного тракта у детей с избыточной массой тела с позиции особенностей структуры, клинического течения, метаболического статуса, а также психосоциальных и наследственных факторов их формирования

Цель работы предопределила следующие задачи исследования:

1. Изучить структуру поражений ВОПТ и особенности клинического течения в различные возрастные периоды у детей с избыточной и нормальной массой тела

2. Провести эндоскопически-морфологическое сопоставление состояния слизистой оболочки пищевода у детей с избыточной и нормальной массой тела

3. Оценить метаболические нарушения у детей с поражениями ВОПТ в зависимости от массы тела

4. Определить роль наследственных и социально-психологических факторов, приводящих к формированию поражений ВОПТ у детей с избыточной массой тела

5. Оптимизировать тактику лечебно-профилактических мероприятий у детей с поражениями ВОПТ и избыточной массой тела

Научная новизна

Проведенное комплексное исследование показало, что структура и клиническая картина поражений ВОПТ не зависели от массы тела, возраста, пола и роста детей. Морфологические признаки рефлюкс эзофагита выявлялись у 78% детей основной группы и у 52% детей группы сравнения, с преобладанием признаков дисрегенерации над признаками воспаления. Дистрофические и дисрегенераторные изменения выявлялись у подавляющего большинства детей с поражениями ВОПТ независимо от массы тела, что свидетельствовало о наличии постоянного невысокого заброса содержимого желудка в просвет пищевода.

Показано, что при воспалительных и эрозивных поражениях СО пищевода наблюдалось статистически значимое повышение количества Т лимфоцитов в эпителиальном слое дистального отдела пищевода, соответствующем месту поражения. Также непосредственно вблизи месторасположения полипа и/или эрозивного дефекта СО пищевода увеличивалась плотность инфильтрата антигенпрезентирующих клеток, что подтверждало наличие хронического воспаления

Впервые у детей с поражениями ВОПТ, имеющих избыточную массу тела было выявлено десятикратное увеличение концентрации лептина и коэффициента лептин/адипонектин в сыворотке крови, что в настоящее время расценивается как независимый предиктор сердечно-сосудистых заболеваний. Также были выявлены ранние предикторы метаболического синдрома - возрастание частоты инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, повышение коэффициента атерогенности, статистически значимое увеличение САД с возрастом детей.

Впервые показано влияние темпов физического развития у детей с поражениями ВОПТ на формирование избыточной массой тела. Высокое гармоничное развитие детей первого года жизни из семей с отягощенной наследственностью по ожирению следует трактовать как ранний предиктор ожирения. У детей с заболеваниями ВОПТ и избыточной массой тела чаще определялась отягощенная наследственность по заболеваниям сердечно-сосудистой системы и по ожирению, «заедание» стресса, повышенный аппетит, употребление высококалорийной пищи большими разовыми объемами по сравнению с детьми с нормальной массой тела (р<0,01).

Установлено, что экстернальный тип локуса контроля (отсутствие ответственности за собственное здоровье) диагностирован у 74% детей с поражениями ВОПТ и избыточной массой тела и у 65% их матерей; 84% детей считают себя здоровыми и 100% их родителей убеждены, что их дети здоровы.

На основании проведенного исследования было доказано, что поражения ВОПТ у детей с избыточной массой тела являются вторичной проблемой по отношению к нарушениям углеводного и жирового обмена, сформированным привычкам питания, сочетающимся с отягощенной наследственностью по ожирению и психосоциальными факторами, которые формируются с раннего детского возраста. Эффективность лечебно-профилактических мероприятий обуславливается психологической готовностью семьи и ребенка к соблюдению рекомендаций специалистов.

Практическая значимость

Структура воспалительных поражений и моторно-эвакуаторные нарушения ВОПТ, абдоминальный и диспепсический синдром у детей не зависят от массы тела, возраста, пола и роста, что позволяет рассматривать диетотерапию как ключевой метод терапии при заболеваниях ВОПТ.

У детей с эндоскопическими признаками воспаления ВОПТ преобладающими морфологическим изменениями являются дистрофические и дисрегенераторные процессы в независимости от массы тела. Хроническое воспаление встречается менее, чем у половины детей с эндоскопическими признаками эзофагита.

Инсулинорезистентность и гиперлептинемия являются ранними предикторами метаболических нарушений, выявляемых уже при избыточной массе тела у детей с заболеваниями ВОПТ. Отсутствие изменений липидного спектра и сохраненная функция эндотелия предполагает обратимость процесса развития метаболического синдрома в детском возрасте.

Мониторинг прибавки массы тела является необходимым условием наблюдения детей из семей с отягощенной наследственностью по ожирению и заболеваниям пищеварительной системы, поскольку уже на первом году жизни эти дети отличаются избыточным темпом прибавки массы тела. Высокое гармоничное развитие детей первого года жизни из семей с отягощенной наследственностью по ожирению следует трактовать как ранний предиктор ожирения.

Обоснована необходимость семейного психологического консультирования с целью формирования мотивации к снижению массы тела.

Внедрение в практику результатов работы.

Результаты исследований и алгоритм лечебно-профилактических мероприятий у детей с поражениями ВОПТ с избыточной и нормальной массой тела внедрены в практику работы педиатрического отделения старшего возраста ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, в практику работы 1-педиатрического отделения поликлиники №13 при ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, в учебно-педагогический процесс кафедры госпитальной педиатрии и курса гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту.

Сравнительный анализ частоты и структуры поражений ВОПТ у детей с избыточной и нормальной массой тела в зависимости от возраста, пола и роста не выявил значимых различий. Структура ВОПТ у детей с избыточной массой тела соответствует таковой у детей с нормальной массой тела. Морфологические изменения СО пищевода на всем протяжении его дистального отдела, расцениваемые как норма, минимальные или слабо выраженные встречаются в 86 - 95% независимо от массы тела ребенка.

Тем не менее, морфологические признаки рефлюкс-эзофагита в непосредственной близости от нижнего пищеводного сфинктера выявляются у 78% детей с избыточной массой тела и у 52% детей с нормальной массой тела, что позволяет предположить дальнейшее развитие патологического процесса в более позднем возрасте при сохранении имеющихся привычек питания на фоне отягощенных психосоциальных и наследственных факторов.

У детей с поражениями ВОПТ и избыточной массой тела выявлены ранние предикторы метаболического синдрома. Доказано статистически значимое возрастание частоты инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, уровня лептина и повышение коэффициента лептин/адипонектин в отличие от детей с нормальной массой тела. Тем не менее, отсутствие изменений липидного спектра и сохраненная функция эндотелия может свидетельствовать об обратимости формирования метаболического синдрома.

Ключевым фактором поддержания хронического течения поражений ВОПТ у детей с избыточной массой тела являются сформированные привычки питания: «заедание» стресса, повышенный аппетит, употребление высококалорийной пищи большими разовыми объемами, которые обнаруживаются статистически значимо чаще (р<0,01) по сравнению с детьми с нормальной массой тела. Высокое гармоничное развитие детей первого года жизни из семей с отягощенной наследственностью по ожирению следует трактовать как ранний предиктор ожирения.

Психосоциальные факторы оказывают существенное влияние на формирование поражений ВОПТ. Показано, что 84% детей считают себя здоровыми и 100% их родителей не считают избыток массы тела заболеванием. Экстернальный тип локуса контроля диагностирован у 74% детей с поражениями ВОПТ и избыточной массой тела и у 65% их матерей.

Алгоритм обследования детей с поражениями ВОПТ и избыточной массой тела должен включать обязательное проведение ФГДС, определение спектра липопротеидов сыворотки крови, уровня базального инсулина и глюкозы натощак. На основании выявленных изменений всем детям показана консультация психолога с выработкой мотивации на снижение массы тела и соблюдение принципов диетотерапии.

Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры детских болезней №2 педиатрического факультета РГМУ, кафедры патологической анатомии московского факультета РГМУ и сотрудников детской городской клинической больницы (ДГКБ) №13 им. Н.Ф. Филатова; Первом Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007), «Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе» (Москва, 2008); XV, XVI Конгрессах детских гастроэнтерологов России и стран СНГ» (Москва, 2008, 2009); XIII, XIV Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2007, 2008); Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008); 11-ом Международном Славяно-балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2009»; III Всероссийской научно-практической конференции детских диетологов (Москва, 2009); 11 Международном медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» (Нижний Новгород, 2010)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 28 печатных работ, из них 15 статей опубликовано в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав собственных результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 252 страницах машинописного текста, содержит 95 таблиц, 18 рисунков. Библиографический указатель содержит 261 источник, из них 108 отечественных и 153 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая клиническая характеристика больных и методы исследований.

Исследования проводились на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова в педиатрическом, поликлиническом отделениях и консультативно-диагностическом центре.

Для решения поставленных задач нами было обследовано 316 детей с поражениями ВОПТ, имеющих избыточную и нормальную массу тела. Дети были разделены на основную группу и группу сравнения в зависимости от индекса массы тела (ИМТ), который определялся с учётом возраста и пола по рекомендованным нормам ВОЗ. Степень избытка массы тела оценивалась по стандартному отклонению SDS ИМТ, являющемуся общепринятым критерием избытка массы тела, с использованием программы Growth Analyser 3.5 (Dutch Growth Foundation) и рекомендованных ВОЗ значений SDS (Табл. 1).

Таблица 1 Оценка массы тела в зависимости от SDS индекса массы тела

В основную исследуемую группу были включены 187 детей с поражениями ВОПТ, имевших превышение массы тела с SDS = 1,00 - 2,72. Термин «превышение» - overweight характеризует наличие избытка массы тела выше установленной нормы, но в русскоязычной литературе мало употребим, поэтому мы сочли целесообразным использовать термин «избыточная масса тела» для всех детей, у которых SDS индекса массы тела выше 0,99. Таким образом, основную группу составили 127 детей с избыточной массой тела (SDS = 1,00 - 1,99) и 60 детей с ожирением (SDS = 2,01 - 2,72). Группу сравнения составили 129 детей с поражениями ВОПТ, имевших нормальную массу тела (SDS = -0,97 - +0,99). Характер распределения детей в основной группе по наличию избыточной массы тела и ожирения соответствует современному состоянию популяции, 2/3 которой имеют избыточную массу тела и 1/3 - ожирение.

С целью изучения возрастных особенностей поражения ВОПТ у детей с нормальной и избыточной массой тела все обследованные дети были разделены на возрастные группы 7- 11 лет и 12-15 лет согласно принятой возрастной периодизации Н. П. Гундобина (табл.2).

Таблица 2. Распределение детей по возрасту, полу и массе тела, кол-во (%)

Различия по соотношению мальчики/девочки, возрасту и росту между основной группой и группой сравнения незначимы (р > 0,05). Среди всех наблюдаемых детей, страдающих заболеваниями ВОПТ, преобладали дети в возрасте от 12 до 15 лет; количество обследованных мальчиков в этой возрастной группе в среднем в 1,7 раза больше, чем девочек.

У 74-78% детей обеих групп жалобы продолжались более 1 года, продолжительность жалоб составляла в среднем 3,6 лет, увеличивалась с возрастом детей, что подтверждало отсутствие эффективного лечения и профилактических мероприятий. Среди детей обеих групп не было выявлено различий в течении беременности и родов, прибавке в массе за беременность, продолжительности грудного вскармливания и частоте искусственного вскармливания, частоте перенесенных заболеваний. Анамнез жизни в целом был одинаков в обеих группах детей, что предполагало поиск иных факторов, оказывающих влияние на развитие патологии ВОПТ и избыточной массы тела у детей исследуемых групп.

В структуре сопутствующей патологии у детей основной группы статистически значимо чаще встречались эхографическое увеличение размеров поджелудочной железы, головные боли напряжения и артериальная гипертензия, а среди детей группы сравнения - синдром Пайра. В целом группы детей оказались однородны по анализируемым показателям, а выявленные различия объяснялись делением детей на группы в зависимости от массы тела.

Для выявления заболеваний ВОПТ детям проводилось комплексное гастроэнтерологическое обследование, включающее ФЭГДС, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, по показаниям проводилось рентгенологическое исследование пищеварительного тракта с барием. Оценка физического развития и определение степени превышения массы тела проводились по рекомендованным методикам: измерение роста осуществлялось на механическом ростомере, измерение веса - на электронных весах. Артериальное давление измерялось на левой и правой руках стандартным способом.

Оценка эндоскопических изменений проводилась в соответствии с Лос-Анжелеской классификацией (1996 г). Морфологические исследования биоптатов пищевода выполнялись проф. Тертычным А.С. (каф. патологической анатомии. Моск. ф-та РГМУ, зав.каф. - проф. Туманова О.Л.). Биопсия СО пищевода бралась в двух точках - биопсия 1 - на расстоянии 3 см выше Z-линии, биопсия 2 - на расстоянии 1 см выше Z-линии. Обработка биопсийного материала проводилась в соответствии с разработанными на кафедре патологической анатомии РГМУ протоколами обработки биопсий желудочно-кишечного тракта у детей, использовались методы окраски гематоксилином и эозином, альциановым синим (выявление кислых муцинов рН 2,5), PAS реакция (выявление нейтральных муцинов и гликогена).

При гистологическом исследовании СО пищевода оценивались дистрофические, дисрегенераторные, воспалительные изменения, сосудистые нарушения и эрозивно-язвенные поражения. Дистрофические изменения оценивались по наличию расширенных межэпителиальных контактов, вакуолизации эпителия, полиморфизму ядер, появлению баллонных клеток и обнаружению крупных гранул кератогиалина. Оценка дисрегенераторных изменений проводилась по наличию расширенного базального слоя, удлинения и увеличения сосочков. Воспалительные изменения оценивались по повышению содержания в эпителии уровня внутриэпителиальных лимфоцитов, появлению эозинофильных лейкоцитов в эпителиальном пласте, наличию воспалительной инфильтрации стромы и формированию в строме лимфоидных фолликулов. Проводилось сопоставление полученных морфологических данных с местом взятия биоптатов (1 или 2 точка взятия) и массой тела ребенка. Иммуно-гистохимическое исследование проводилось с использованием моноклональных антител CD3 и CD7 для выявления в тканях Т-лимфоцитов и CD1а для обнаружения дендритных антигенпрезентирующих клеток Лангерганса. Иммуно-гистохимическое исследование проводилось с использованием реактивов и протоколов фирмы «ДАКО» (Дания) на автостейнере этой же фирмы согласно разработанным специально для данных антител инструкциям по проведению всех этапов исследования.

Подсчет клеток в биоптатах СО пищевода проводился по цифровым фотографиям гистологических препаратов. Фотографии были получены на микроскопе Olympus BX31, оснащенным камерой с программным обеспечением Olympus, при увеличении объектива х40. Подсчет выполняли на экране монитора по сетке (24х18 клеток), на которую накладывалась фотография. Площадь одного поля подсчета составляла 0,14487 мм² (длина 439 мкм, ширина 330 мкм, площадь 144870 мкм²). При размерах эпителиального пласта, занимающего 3/4, 2/3 или 1/2 площади фотографии полученное количество клеток на меньшую площадь затем перерассчитывали на полную площадь фотографии.

Для оценки липидного профиля проводились исследования липидограммы крови методом тонкослойной хроматографии с определением уровня общих липидов, фосфолипидов, неэтерифицированных жирных кислот, свободного холестерина, триглицеридов и эфиров холестерина (Крылов В.И., Вельтищев Ю.Е., 1985).

Лабораторные исследования проводились в ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий» в лаборатории гормонально-клеточных взаимодействий (руководитель - д.б.н., профессор Метельская В.А.) и в клинико - диагностической лаборатории (руководитель к.м.н. Олферьев А.М). Для оценки спектра липопротеидов сыворотки крови содержание холестерина и триглицеридов определяли энзиматически на автоанализаторе «Airone-200» (Италия) с помощью наборов фирмы «Human» (Германия). Содержание липопротеидов высокой плотности определяли тем же методом после осаждения из сыворотки апо-В-содержащих липопротеидов низкой и очень низкой плотности Na-солью фосфовольфрамовой кислоты. Уровень липопротеидов низкой плотности рассчитывали по формуле Фридвальда.

Изучение углеводного обмена включало в себя проведение стандартного глюкозотолерантного теста с определением уровня глюкозы и иммунореактивного инсулина сыворотки крови (0, 60, 120 мин). Уровень базального инсулина в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью наборов фирмы DSL (США). Концентрацию глюкозы определяли глюкозооксидазным методом на том же анализаторе и с использованием наборов той же фирмы.

Уровни лептина и адипонектина в сыворотке крови определяли методом ИФА с использованием коммерческих наборов фирмы DSL (США) -лептин и BioVendor (Чехия ) - адипонектин.

Концентрацию конечных стабильных метаболитов оксида азота (сумму нитратов и нитритов) в сыворотке крови определяли колориметрическим методом с помощью реактива Грисса в авторской модификации [43].

Количественная оценка качества жизни, связанного со здоровьем, проводилась по адаптированному вопроснику TACQOL, содержала 56 комбинированных пунктов, объединенных в 7 шкал по 8 пунктов. Каждый пункт оценивался по двум параметрам: как часто возникает проблема, связанная со здоровьем, и, если проблема возникает, какова эмоциональная реакция ребенка на нее. Для шкал позитивного и негативного настроения каждый пункт состоял из единственного вопроса с 3 категориями ответов. Дети отвечали на вопросы детской формы в присутствии исследователя, для родителей была использована родительская форма TACQOL. Для психологического обследования использовались следующие методы: беседа с ребенком, анкетирование, опросник «Анализ семейных взаимоотношений», опросник Г. Айзенка ЕРI (подростковый вариант), методика диагностики уровня субъективного контроля, тест цветовых выборов М. Люшера.

Анализ количественных данных выполняли в пакете программ NCSS 2004 & PASS 2005. Так как для большинства данных гипотеза о нормальности выборок отвергалась по критерию согласия Шапиро-Уилка, результаты представляли в виде медианы Ме и её доверительного интервала ДИ. Сравнение независимых выборок производили по критерию Манна-Уитни-Вилкоксона. Коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмана вычислялись в пакете программ Statistica 6.0. Сравнение качественных данных производили по двухстороннему критерию Фишера с его доверительными границами в пакетах Statistica 6.0 и NCSS 2004 & PASS 2005. Статистические диаграммы строили в пакете Statistica 6.0. Все расчеты выполнялись с доверительной вероятностью р = 0,95.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для выполнения поставленных задач было изучено состояния ВОПТ у детей в зависимости от массы тела, возраста, пола и роста. Физическое развитие является показателем состояния здоровья и отражает процессы роста и созревания детского организма. В обеих группах среди мальчиков и девочек преобладали дети среднего и высокого роста, больше половины основной группы составили высокие дети, результаты оценки физического развития детей обеих групп представлены в таблице 3.

Таблица 3Физическое развитие детей основной группы (n=187) и группы сравнения (n=129), кол-во (%)

Оценка гармоничности физического развития выявила преобладание детей с дисгармоничным развитием (по избытку массы тела) 74-79% среди детей основной группы, в тоже время у детей группы сравнения дисгармоничное развитие (по дефициту массы тела) определялось у мальчиков в 8%, у девочек в 19%.

Следующим этапом исследования был анализ клинического течения и структуры заболеваний ВОПТ в зависимости от возраста, пола, массы тела и роста детей. Сводные данные, характеризующие абдоминальный синдром в зависимости от массы тела, представлены в таблице 4.

Частота локализации и характер самостоятельных болей были однотипными среди детей обеих групп и не зависели от их массы тела и роста. Дети жаловались на редкие (75-78%) приступообразные (63-67%) боли после еды (59-66%), локализующиеся в эпигастрии (66-69%) и вокруг пупка (52-66%).

С возрастом, в целом, наблюдалось уменьшение частоты абдоминального синдрома среди детей обеих групп, но в основной группе частота редких болей была постоянной по мере взросления детей. Не отмечали связь абдоминального синдрома с приемом пищи 22-26% детей не зависимо от массы тела.

Анализ частоты болей в правой и левой подвздошной области выявил четкие гендерные различия, наиболее выраженные в обеих группах в младшем школьном возрасте (у 20% девочек и 5% мальчиков), что вероятнее всего связано с ростом и созреванием яичников и матки. Частота жалоб у девочек на редкие, приступообразные, голодные, ночные боли в животе, а также отсутствие взаимосвязи абдоминалгий с едой увеличивалась с возрастом, не зависела от массы тела и роста; девочки жаловались чаще, чем мальчики.

Таблица 4. Характеристика абдоминального синдрома у детей основной группы (n=187) и группы сравнения (n=129), кол-во (%)

При пальпации живота боли определялись у подавляющего большинства детей независимо от возраста, пола, роста и массы тела. Наличие болей, выявляемых при пальпации, значительно отличалось от частоты самостоятельных болей, оцененных самими детьми. Болезненность в пилородуоденальной зоне выявлялась в 81-84%, в то время как жаловались на боли в этой области 66-69% детей. Болезненность при пальпации в области проекции хвоста поджелудочной железы и проекции желчного пузыря обнаруживалась в 2 раза чаще, чем жаловались дети обеих групп. Наоборот, боли в околопупочной области беспокоили более половины обследованных детей обеих групп, но при пальпации болезненность определялась лишь в 12-17%. Эти факты подтверждают субъективность восприятия боли детьми независимо от возраста, пола и массы тела.

Частота симптомов диспепсии в целом была близка в обеих группах, убывала с возрастом, независимо от пола, роста и массы тела, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями - ростом и созреванием органов ВОПТ, и в немалой степени стабилизацией психоэмоционального фона ребенка и подростка (табл. 5).

Таблица 5. Частота симптомов диспепсии у детей основной группы (n=187) и группы сравнения (n=129), кол-во (%)

Тошнота и отрыжка являлись постоянными симптомами поражения ВОПТ у половины детей и не зависели от возраста и массы тела, что указывает на сохраняющуюся несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера, нарушение аккомодации желудка и повышенное интрагастральное давление. На изжогу дети основной группы жалуются в 2 раза чаще, чем группы сравнения (24% и 13%, р < 0,02). Отрыжка кислым, как и изжога, являясь клиническим эквивалентом рефлюкса, чаще встречалась у детей основной группы (17%), чем в группе сравнения (12%) независимо от возраста, пола и роста, имела тенденцию к незначительному снижению частоты с возрастом. Рвота пищей встречалась у ј детей основной группы и у 1/3 детей группы сравнения (р < 0,03), частота ее выявления не зависела от роста детей, существенно уменьшалась с возрастом у всех детей обеих групп, отражая созревание центральной нервной системы.

Проведя анализ абдоминального и диспепсического синдромов, мы не выявили различий в частоте симптомов у детей в зависимости от массы тела, роста, возраста и пола. Все же необходимо отметить, что среди детей основной группы боли в эпигастрии, после еды, изжога и отрыжка кислым встречались несколько чаще, чем у детей группы сравнения независимо от возраста, пола и роста, имели тенденцию к незначительному снижению частоты симптомов по мере взросления детей. Сохраняющиеся жалобы свидетельствуют об имеющихся функциональных нарушениях, которые в дальнейшем могут привести к формированию эндоскопически негативной ГЭРБ, недостаточности кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Структура поражений ВОПТ в целом была практически одинакова и не зависела от роста и массы тела детей (табл. 6). Наиболее часто диагностировался гастродуоденит (73-78%), частота его выявления в целом не зависела от возраста, пола, массы тела и роста детей, тем не менее в старшем школьном возрасте у мальчиков группы сравнения гастродуоденит обнаруживался в 1,2 раза чаще, чем у мальчиков основной группы (р < 0,01).

Таблица 6. Воспалительные и деструктивные поражения ВОПТ у детей основной группы (n=187) и группы сравнения (n=129), кол-во (%), р > 0,05

На втором месте по частоте обнаружения оказался эзофагит (56-67%), который диагностировался у детей группы сравнения чаще, чем у детей основной группы не зависимо от возраста, пола и роста (р > 0,05). Но у мальчиков старшего школьного возраста группы сравнения эзофагит диагностировался статистически значимо чаще, чем в основной группе (72% и 57% соответственно, р < 0,01). Эндоскопические признаки эзофагита выявляются у половины детей независимо от пола и массы тела уже в младшем школьном возрасте, что с одной стороны указывает на имеющиеся погрешности питания, а с другой стороны отражают проблемы периодов роста ребенка. Известно, что в возрасте 8-9 лет наблюдается окончание периода 1го физиологического вытяжения, когда выявляется наибольшая диспропорция между ростом организма ребёнка в целом и его внутренних органов.

Частота обнаружения полипа кардии (7-8%), непосредственной причиной формирования которого считается гастроэзофагеальный рефлюкс, не имела тенденции к снижению с возрастом детей, не зависела от массы тела и роста детей, у мальчиков была выше, чем у девочек. Гастрит и дуоденит диагностировались у 14-19% детей, их выявляемость в целом не зависела от возраста, пола, массы тела и роста ребенка.

Частота обнаружения эрозивно-язвенных поражений ВОПТ среди детей обеих групп составляла менее чем 10% и не зависела от массы тела и роста детей, но обнаружила негативную тенденцию увеличиваться с возрастом детей (рис.1). В младшем школьном возрасте среди детей основной группы эрозивный эзофагит встречался чаще, чем у детей группы сравнения (7% и 4% соответственно, р > 0,05), а у мальчиков группы сравнения - только в старшем возрасте. Частота выявления эрозивного эзофагита увеличивалась с возрастом детей независимо от массы тела. Эрозивный гастрит у мальчиков обнаруживался чаще, чем у девочек независимо от возраста, роста и массы тела (р > 0,05), выявляемость его увеличивалась с возрастом детей. Достаточно частое выявление эрозивного эзофагита среди детей основной группы в младшем школьном возрасте совпадает со средним возрастом резкой прибавки массы тела детей основной группы - 7 лет, причиной которой 40% детей считали начало школьного обучения. При этом следует заметить, что не только стресс, связанный с трудностями обучения и школьной адаптацией, но и серьезные нарушения режима и качества питания вносят свой вклад в увеличение массы тела.

Рис. 1. Динамика развития эрозивно-язвенных поражений ВОПТ в зависимости от возраста, пола и массы тела детей.

ЯБДК в группе сравнения выявлялась чаще, чем в основной группе независимо от пола и роста детей, что косвенно указывает на различные способы совладания со стрессом у детей в зависимости от массы тела. Среди детей младшего школьного возраста ЯБДК была диагностирована только у 1 мальчика основной группы, среди детей старшего школьного возраста обеих исследуемых групп частота ее выявления резко увеличилась, достигая среди мальчиков статистически значимых различий (6% и 19%, соответственно, р < 0,01). Клинический интерес представляет развитие ЯБДК в старшем школьном возрасте у детей обеих групп, что может быть обусловлено реализацией совокупности наследственных и стрессовых факторов на фоне диетических погрешностей. Наши данные соответствуют среднестатистическим показателям доли ЯБДК в структуре заболеваний ВОПТ, которые составляют 7,2%, и согласуются с современным состоянием проблемы. Тем не менее, более низкая частота развития ЯБДК в основной группе может быть обусловлена привычкой «заедать» стресс.

В тоже время ЯБ желудка не выявлялась среди исследуемых детей. Эрозивный бульбит обнаруживался редко (4-8%), преимущественно среди детей среднего роста независимо от массы тела, частота его выявления имела тенденцию увеличиваться с возрастом (p > 0,05).

Нарушения моторики ВОПТ в среднем встречались у 1/3 детей, несколько чаще среди детей среднего роста и в группе сравнения (рис.2).

Рис.2 Динамика развития моторно-эвакуаторных нарушений ВОПТ в зависимости от возраста, пола и массы тела детей.

Недостаточность кардии и ГЭР среди детей младшего школьного возраста диагностировались в группе сравнения чаще, чем в основной группе (р > 0,05). С возрастом частота обнаружения недостаточности кардии в основной группе возрастала, особенно среди мальчиков, при этом частота ГЭР среди мальчиков основной группы оставалась практически неизменной, в группе сравнения снижалась и составляла 30% независимо от массы тела детей. По результатам рентгенологического исследования ВОПТ с бариевой взвесью ГЭР не был получен у 22 детей (32%) основной группы и у 13 детей (25%) группы сравнения, у остальных детей заброс бариевой взвеси определялся на различном протяжении (табл. 7). ГЭР в нижнюю треть пищевода обнаруживался у детей группы сравнения в 2 раза чаще, чем у детей основной группы (р < 0,01), в то же время рефлюкс в верхнюю треть пищевода диагностировался у детей основной группы почти в 3 раза чаще, чем у детей группы сравнения (р < 0,04). Рефлюксы в среднюю и верхнюю треть пищевода преобладали у детей основной группы, а в нижнюю и среднюю треть пищевода - у детей группы сравнения.

Таблица 7. Частота выявления гастроэзофагеального рефлюкса при рентгенологическом исследовании у детей основной группы (n=46) и группы сравнения (n=40), кол-во (%)

Недостаточность кардии и ГЭР преобладали среди детей среднего роста основной группы и высоких детей группы сравнения (р > 0,05).

Перегиб желудка почти в 2 раза чаще диагностировался у детей основной группы (р < 0,005), частота его выявления увеличивалась с возрастом среди детей основной группы, достигая у мальчиков статистически значимых различий. В старшем школьном возрасте в основной группе перегиб желудка у мальчиков выявляется в 6 раз чаще, чем у девочек (р < 0,01). Перегиб желудка преобладал среди детей основной группы независимо от роста, а среди высоких мальчиков основной группы выявлялся в 4 раза чаще, чем среди высоких девочек (р < 0,03). Эта патология, по-видимому, обусловлена избытком висцерального жира, вызывающего нарушения положения желудка у детей основной группы.

ДГР и дискинезия двенадцатиперстной кишки чаще диагностировались у детей группы сравнения независимо от пола и возраста (р > 0,05), у детей основной группы частота их выявления нарастала с возрастом, у детей группы сравнения оставалась неизменной. В основной группе ДГР преобладал у детей среднего роста, а в группе сравнения - у высоких детей, достигая статистически значимых величин у мальчиков (р < 0,01). Дискинезия двенадцатиперстной кишки чаще встречалась у мальчиков среднего роста основной группы и у высоких детей группы сравнения, у мальчиков группы сравнения чаще, чем у девочек (р < 0,04).

Анализ моторно-эвакуаторных нарушений ВОПТ у детей с различной массой тела и ростом показал, что в группе сравнения частота их обнаружения зависела от роста детей, косвенно подтверждая функциональный характер изучаемых симптомов. Наоборот, в основной группе частота моторно-эвакуаторных нарушений не зависела от роста детей и увеличивалась с их возрастом, что свидетельствовало о стойких привычках питания и образе жизни ребенка.

Таким образом, проведя тщательный анализ клинических симптомов, структуры воспалительных и эрозивно-язвенных поражений ВОПТ, а также моторно-эвакуаторных нарушений, мы можем сделать вывод об отсутствии статистически значимых различий у детей в зависимости от возраста, пола, роста и массы тела. Обнаруживаемые поражения ВОПТ у взрослых с ожирением вероятнее всего обусловлены длительным наличием избыточной массы тела и нарушениями питания, что в конечном итоге приводит к трансформации функциональных нарушений ВОПТ в органическую патологию.

При эндоскопическом исследовании эзофагит был диагностирован у 56% детей основной группы и у 67% детей группы сравнения. Дистрофические изменения СО пищевода (вакуолизация эпителия, баллонные клетки, полиморфизм ядер, расширение межэпителиальных контактов) носили распространенный характер, обнаруживались у 56-96% детей и не зависели от массы тела. Дисрегенераторные изменения СО пищевода (расширение базального слоя, увеличение и удлинение сосочков) выявлялись у 48-85% детей обеих групп, признаки хронического воспаления (повышение уровня внутриэпителиальных лимфоцитов, инфильтрация стромы, лимфоидные фолликулы) встречались в 5-56%, в целом менее чем у половины детей, и частота их также не зависела от массы тела ребенка. Частота всех изученных изменений СО пищевода убывала в проксимальном направлении и была максимальной в непосредственной близости к нижнему пищеводному сфинктеру (табл.8).

Таблица 8. Частота изменений слизистой оболочки пищевода на уровне 1 см выше Z линии у детей основной группы (n=27) и группы сравнения (n=21), кол-во (%), p > 0,05

Таким образом, обнаруженные нами морфологические признаки свидетельствовали о наличии постоянного невысокого рефлюкса желудочного содержимого в просвет пищевода у детей обеих групп, что находило свое отражение в преобладании дистрофических и дисрегенераторных процессов над воспалительными. Мы можем утверждать, что в дистальном отделе пищевода редко встречались характерные признаки острого воспалительного процесса, вблизи нижнего пищеводного сфинктера выявлялась тенденция к более частому обнаружению изучаемых признаков у детей основной группы, чем в группе сравнения (различия статистически незначимы).

Проведенное иммуногистохимическое исследование воспалительных и эрозивных изменений СО пищевода показало статистически значимое повышение количества Т лимфоцитов в эпителиальном слое дистального отдела пищевода, соответствующем месту поражения. К сожалению, существует очень мало публикаций, содержащих абсолютные количественные данные, только в единичных приводится площадь подсчета, а в остальных она не оговаривается, что делает невозможным сравнительный анализ представленных результатов исследований, тем не менее в литературе поддерживается точка зрения об увеличении количества Т-клеток при хроническом воспалении СО пищевода у детей. Также непосредственно вблизи месторасположения полипа и/или эрозивного дефекта СО пищевода увеличивалась плотность инфильтрата антигенпрезентирующих клеток Лангерганса. При рутинном гистологическом исследовании повышение количества внутриэпителиальных лимфоцитов обнаруживалось лишь у 1/3 детей с воспалительными и эрозивными поражениями СО пищевода. Полученные результаты подтверждают существование хронического воспаления при наличии полипов и/или эрозии СО пищевода и позволяют рекомендовать обязательное иммуногистохимическое исследование биоптатов полипов и эрозий с целью определения интенсивности воспалительного процесса.

У детей с избыточной массой тела морфологические признаки рефлюкс-эзофагита обнаруживались в 1,5 чаще, чем у детей с нормальной массой тела (78 и 52% соответственно, различия статистически не значимы), что в дальнейшем может трансформироваться в ГЭРБ у взрослых с ожирением. Наши результаты близки с данными Elitsur Y с соавт., 2009, выявившими среди 738 детей отсутствие связи между ГЭРБ, возрастом и SDS ИМТ, при этом морфологические признаки рефлюкс-эзофагита одинаково часто встречались у детей с нормальной, избыточной массой тела и ожирением (65%, 69% и 68% детей соответственно, p > 0.05).

В работах последних лет показано, что наличие избыточной массы тела является отягчающим фактором развития деструктивных процессов в СО ВОПТ, обусловленных нарушениями микроциркуляции и гемостаза на фоне инсулинорезистентности и гиперлипидемии (Кравчук Ю.А. 2001, Нилова Т.В., 2002, Гриневич В.Б., 2003. Попутчикова Е.А. 2003). Анализ уровня в сыворотке крови конечных стабильных метаболитов оксида азота (NO) как показателя функциональной активности сосудистого эндотелия не выявил различий между детьми обеих сравниваемых групп, их концентрация оставалась в пределах установленных норм (Метельская В.А., 2005). Обнаруженная сохранная функция эндотелия свидетельствует об отсутствии нарушений микроциркуляции у детей не зависимо от массы тела, что вероятнее всего обусловлено коротким анамнезом заболевания (табл.9).

Таблица 9.Суммарные метаболиты NO в сыворотке крови детей с заболеваниями ВОПТ, Ме и ДИ

Важную роль в формировании хронического воспалительного процесса и атеросклероза играют метаболиты жировой ткани. У детей с патологией ВОПТ были выявлены существенные различия концентрации в сыворотке крови метаболитов жировой ткани в зависимости от массы тела. У детей с избыточной массой тела нарушения обмена лептина отражались в десятикратном увеличении его концентрации в сыворотке крови по сравнению с детьми, имеющими нормальную массу тела (16,8 и 1,24 нг/мл соответственно, p < 0,01). Физиологический половой диморфизм концентрации лептина в сыворотке крови детей основной группы отсутствовал, в то время как у детей группы сравнения был сохранен. Поскольку у девочек и мальчиков состав тела в период пубертата изменяется неодинаково, уровень лептина отражает эти половые отличия и наши результаты согласуются с данными литературы, свидетельствующими о том, что среди детей с нормальной массой тела у мальчиков уровень лептина статистически значимо ниже, чем у девочек.

В основной группе обнаруживалась корреляционная зависимость между степенью превышения массы тела и уровнем лептина (r = 0,73) не зависимо от пола детей. Наши результаты также согласуются с мнением, что у детей с избыточной массой тела концентрация лептина статистически значимо выше, чем у детей с нормальной массой тела. Обращает на себя внимание тот факт, что обнаруженный нами уровень лептина в сыворотке крови у детей с избыточной массой тела был практически равен уровню лептина в сыворотке крови у детей с ожирением (по литературным данным). Это свидетельствует о раннем развитии гиперлептинемии уже у детей с избыточной массой тела при достижении «критического уровня» жировой ткани, продуцирующей лептин. Однако нами не было выявлено связи между частотой морфологических признаков рефлюкс эзофагита и уровнем лептина и адипонектина в сыворотке крови детей обеих групп. Таким образом, можно предположить, что у детей на органном уровне воздействие адипокинов еще не проявляется.