Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей с избыточной массой тела

Концентрация адипонектина в сыворотке крови у детей обеих групп не выходила за пределы существующих норм, тем не менее, у детей основной группы уровень адипонектина был статистически значимо снижен (8,7 против 11,1 мкг/мл). В работах последних лет, посвященных изучению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у страдающих ожирением детей и подростков, снижение уровня адипонектина рассматривается как независимый предиктор метаболического синдрома и фактор высокого риска развития кардио-васкулярной патологии.

У детей основной группы величина отношения лептин/адипонектин, отражающего функциональную активность жировой ткани, была статистически значимо в 10 раз выше, чем у детей группы сравнения (2,24•10-3 против 0,12•10-3). Учитывая про- и анти-атерогенные свойства лептина и адипонектина, коэффициент лептин/адипонектин в настоящее время рассматривается как новый маркер атеросклероза и дополнительный признак метаболического синдрома при тяжелом ожирении у взрослых пациентов.

Доказано, что наличие ожирения у детей и подростков ухудшает состояние здоровья во взрослом возрасте (Koletzko B., 2002), приводит к развитию метаболического синдрома, и формированию таких жизнеугрожающих заболеваний как сахарный диабет, гипертоническая болезнь и другие сердечно-сосудистые заболевания.

В настоящее время для детей в возрасте 10-16 лет Международной Диабетической Федерацией (2007) утверждены следующие критерии метаболического синдрома: повышение в сыворотке крови уровня триглицеридов (ТГ) ? 1,7 ммоль/л, снижение уровня холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛВП) <1,03 ммоль/л, повышение уровня глюкозы ? 5,6 ммоль/л.

Изучение липидного обмена обнаружило следующие особенности. Среди детей обеих групп показатели липидного спектра не превышали значений, принятых за норму для детей соответствующего возраста и пола. Тем не менее, у детей основной группы, прослеживалась тенденция к более высоким показателям триглицеридов, ХС ЛНП и коэффициента атерогенности при статистически значимом снижении уровня ХС ЛВП по сравнению с детьми группы сравнения. Среди детей основной группы корреляция между степенью превышения массы тела (SDS) и уровнями триглицеридов и ХС ЛНП отсутствовала (r=0,3 и r=-0,2 соответственно). В связи с этим, клинический интерес представлял анализ частоты повышенных относительно нормы показателей спектра липопротеидов у детей с поражениями ВОПТ в зависимости от массы тела (табл. 10).

Таблица 10Частота превышения показателей спектра липопротеидов сыворотки крови у детей с поражениями ВОПТ, р > 0,05

Как видно из таблицы частота повышения уровня холестерина и ХС ЛНП одинакова среди детей обеих групп. Существенно чаще у детей основной группы обнаруживалось повышение уровня триглицеридов и коэффициента атерогенности, а также снижение ХС ЛВП (различия статистически не значимы), что свидетельствовало о наличии атерогенных нарушений спектра липопротеидов. Неполные признаки метаболического синдрома - сочетание повышения уровня триглицеридов и снижение уровня холестерина ХС ЛВП - выявлялись у 5% детей основной группы и не обнаруживались у детей группы сравнения.

Нарушения углеводного обмена у детей с поражениями ВОПТ имели сходные черты с изменениями липидного обмена, и зависели от массы тела и возраста детей (рис. 3).

Несмотря на то, что натощак уровни глюкозы и базального инсулина, а также индекс инсулинорезистентности находились в пределах нормы, у детей основной группы уровень инсулина крови натощак был выше в 1,9 раз, индекс НОМА - в 1,7 раз, чем у детей группы сравнения (различия статистически значимы). У детей основной группы гиперинсулинемия по базальному инсулину и инсулинорезистентность выявлялись чаще, чем у детей группы сравнения (37% и 4%, 49% и 8%, p < 0,01).

В раннем школьном возрасте инсулинорезистентность была диагностирована уже у 35% детей основной группы, в то время как у детей группы сравнения этот показатель обнаружен не был. С возрастом частота инсулинорезистентности увеличивалась и в старшем школьном возрасте у детей основной группы выявлялась более чем у половины детей.

Корреляционная связь между степенью превышения массы тела и уровнем базального инсулина, а также индексом HOMA была расценена как очень слабая (r=0,3), что может быть обусловлено возрастом детей.

Рис.3. Показатели углеводного обмена у детей с поражениями ВОПТ в зависимости от массы тела: 1 - уровень базального инсулина (мкЕД/мл), 2 - индекс инсулинорезистентности НОМА, 3 - гиперинсулинемия по базальному инсулину (%), 4 - инсулинорезистентность (%); * - р< 0,01

Нарушения углеводного обмена у детей основной группы могут отягощать течение заболеваний ВОПТ, поскольку хорошо известно, что ухудшение микроциркуляции, обусловленное гиперинсулинемией, оказывает негативное влияние на состояние СО ВОПТ, нарушает процессы регенерации и способствует развитию эрозивно-язвенных поражений (Федорченко Ю.Л., 2007; Витько Л.Г., 2008). Дистрофические, дисрегенераторные и воспалительные изменения СО ВОПТ у детей с избыточной массой тела могут поддерживаться формирующейся артериальной гипертензией и сопутствующими ей микроциркуляторными нарушениями.

Исследование В.Б.Розанова, 2007 показало, что в случае сочетания повышенного АД с избыточной массой тела риск появления АГ во взрослом возрасте увеличивается у мальчиков в 7,5, у девочек - в 5 раз по сравнению с их сверстниками без этих факторов риска. Избыточная масса тела является независимым фактором риска развития АГ, в том числе и у детей и подростков (Мычка B.Б., 2008).

Показатели АД у детей основной группы имели существенные отличия, как между детьми группы сравнения, так и внутри группы в разные возрастные периоды (рис.4).

Рис.4. Возрастная динамика САД на левой руке у детей обеих групп (А) и различия САД от SDS у детей основной группы (Б); * - р< 0,01

Несмотря на тот факт, что показатели артериального давления и ЧСС у детей обеих групп не превышали возрастных норм, у детей основной группы показатели САД на обеих руках, а также ЧСС были статистически значимо выше, чем у детей группы сравнения, и с возрастом наблюдалась отчетливая тенденция к повышению АД. У детей группы сравнения подобные изменения не выявлены.

У детей основной группы были обнаружены статистически значимые различия САД на обеих руках в зависимости от степени превышения массы тела. Тем не менее, корреляция между SDS и показателями АД не была установлена как в группе детей с избыточной массой тела (r = 0,1), так и в группе детей с ожирением (r = 0,3), что могло быть обусловлено молодым возрастом больных и косвенно указывало на обратимый характер повышения АД.

Таким образом, отсутствие взаимосвязи между степенью избытка массы тела и изменением показателей АД, липидного и углеводного обмена позволяет предполагать обратимость нарушений, обусловленную, вероятнее всего, молодым возрастом. Именно этот факт обосновывает потенциальную эффективность лечебно-профилактических мероприятий у детей, направленных на нормализацию массы тела. Полученные данные позволяют нам рассматривать детей основной группы как группу риска по развитию метаболического синдрома и доказывают приоритетную роль снижения массы тела у детей с поражениями ВОПТ в профилактике развития метаболического синдрома и социально-значимых заболеваний.

Несомненный вклад в развитие поражений ВОПТ и формирование избыточной массы тела вносил наследственный фактор, но не меньшее значение имело наличие внешнесредовых факторов, таких как интенсивное физическое развитие на первом году жизни, привычки питания и психологические особенности детей с избыточной массой тела. При сравнительном анализе динамики антропометрических показателей детей обеих групп, измеренные при рождении и в возрасте 1 года, были выявлены следующие особенности (табл. 11).

Таблица 11 Антропометрические показатели при рождении и в возрасте 1 года детей основной группы (N = 65) и группы сравнения (N = 48), Ме и ДИ

У детей обеих групп антропометрические показатели при рождении не имели отличий, однако к возрасту 1 года дети основной группы стали статистически значимо тяжелее на 450 г своих сверстников из группы сравнения. В противовес общепринятому мнению о том, что грудное вскармливание предотвращает развитие ожирения, средняя продолжительность грудного вскармливания у детей обеих групп оказалась одинаковая 4,4 мес, что согласуется с данными долговременного контролируемого исследования практики вскармливания 17000 здоровых доношенных детей в Белоруссии, которые показали, что длительность периода грудного вскармливания не снижает риск развития ожирения у детей в возрасте 6,5 лет. Частота искусственного вскармливания также была одинаковая (13%-15%), что отражает современное состояние проблемы грудного вскармливания в России.

При анализе физического развития детей обеих групп на протяжении их жизни обнаруживались следующие характерные особенности (рис.5). Интенсивность развития у детей основной группы на первом году жизни была значительно выше; однако при рождении у 14% детей выявлялось дисгармоничное развитие по дефициту массы тела, нивелировавшееся к концу первого года жизни, когда физическое развитие выше среднего и высокое выявлялось более чем у 60% детей. Частота дисгармоничного развития по избытку массы тела возрастала к 1 году жизни в 3 раза, а к моменту обследования - в 15 раз по сравнению с моментом рождения.

Рис.5 Физическое развитие детей основной группы (n=65) и группы сравнения (n=48) на протяжении 1 года жизни и на момент наблюдения, %

Трансформация высокого гармоничного развития в дисгармоничное развитие (по избытку массы) обнаруживалась у половины детей основной группы, в то время как в группе сравнения только у 4% детей (p < 0,01) (рис. 6). Наши данные демонстрируют прогностическую значимость ранней прибавки массы тела. Причиной интенсивного роста в первом полугодии первого года жизни вероятнее всего является перекорм ребенка, особенно учитывая режим свободного вскармливания, когда число кормлений не регламентировано и может достигать 10-12 раз в сутки. Часто на любое беспокойство ребенка мать предлагает ему грудь или смесь (при искусственном вскармливании). Во втором полугодии перекорм вероятнее всего обусловлен привычками родителей кормить ребенка большими объемами пищи и заставлять все съедать, особенно в семьях с избыточной массой тела, формируя тем самым нездоровые привычки питания.

Рис.6. Динамика физического развития детей основной группы (n=65) и группы сравнения (n=48) на протяжении 1 года жизни и на момент наблюдения, %

Высокое гармоничное развитие детей первого года жизни из семей с отягощенной наследственностью по ожирению следует трактовать как ранний предиктор ожирения. Физическое развитие должно анализироваться ежемесячно на первом году жизни, что позволит прослеживать тенденции формирования избыточной массы тела и даст возможность своевременно скорректировать режим питания, сохраняя суточные нормы потребления макро и микронутриентов, увеличить физическую активность ребенка и сконцентрировать внимание матери на формирующейся проблеме ожирения у ее ребенка.

Изучение наследственных факторов у детей обеих групп, вносящих свой вклад в формирование заболеваний пищеварительной системы, ожирения, а также сердечно-сосудистой системы и сахарного диабета, показало следующие результаты (табл. 12).

Таблица 12. Частота отягощенной наследственности у детей основной группы (n=187) и группы сравнения (n=129), кол-во (%)

Анализ данных показал, что основной вклад в состояние здоровья детей с поражениями ВОПТ вносит не столько наследственность по заболеваниям пищеварительной системы, которая встречается у 2/3 детей обеих групп, а такие социально значимые болезни как ожирение и заболевания сердечно-сосудистой системы.

У детей основной группы наследственность по ожирению обнаруживалась в 7,5 раз чаще, а по заболеваниям сердечно-сосудистой системы в 1,3 раза чаще чем у детей группы сравнения (60% и 8%, 76% и 57%, р < 0,01). Именно эти заболевания во многом обусловлены стилем жизни в семьях с отягощенной наследственностью, сформированными стойкими поведенческими стереотипами и привычками питания. Тем не менее, 40% детей основной группы не имели наследственности по ожирению, что предполагает возможность моделирования стиля жизни, поведенческих стереотипов и привычек питания, которые вносят важный вклад в состояние здоровья детей (рис.7). У детей основной группы статистически значимо чаще по сравнению с детьми группы сравнения выявлялось употребление высококалорийной пищи большими разовыми объемами, повышенный аппетит и «заедание» стресса, при этом перекусы и нерегулярное несбалансированное питание обнаруживались у подавляющего большинства детей обеих групп, что играло немаловажную роль в поддержание хронического течения заболеваний пищеварительного тракта.

Рис.7. Частота привычек питания детей обеих групп (А) и совместная оценка привычек питания детьми основной группы и их родителями (Б), %, р < 0,01; † - р > 0,05

На повышенный аппетит одинаково часто обращали внимание около половины опрошенных детей и их родителей. А высокие статистически значимые различия по всем остальным привычкам питания, свидетельствуют о том, что родители не знали и не интересовались тем, как и чем питается их ребенок. По результатам анкетирования всего 14% родителей отмечали поздний прием пищи как неправильную привычку питания. Дети, среди родителей которых проводилось анкетирование, имели среднее SDS 1,81, но только 7% их родителей расценивали ожирение как болезнь, а 68% родителей считали своего ребенка здоровым.

Привычки питания детей являлись во многих случаях непосредственной причиной возникновения и персистирования абдоминального синдрома (табл. 13).

Таблица 13. Характеристика самостоятельных болей у детей основной группы (n=187) и группы сравнения (n=129), кол-во (%)

Самостоятельные боли после погрешностей в диете возникали у половины детей основной группы и встречались в 1,5 раза чаще, чем у детей группы сравнения, но при этом проведение диетотерапии у детей основной группы было в 1,5 раза эффективнее, чем у детей группы сравнения. Результаты исследования демонстрируют первостепенную роль привычек питания в формировании и поддержании патологии ВОПТ у детей с избыточной массой тела, особенно из семей с отягощенной наследственностью по ожирению. Сохраняющиеся привычки питания в дальнейшем будут с большой долей вероятности приводить к развитию таких заболеваний ВОПТ, как ГЭРБ и недостаточность кардии, особенно учитывая уже имеющиеся морфологические признаки рефлюкс-эзофагита у большинства детей основной группы, а также частоту обнаружения у них перегиба желудка. Эти факты определяют направление лечебно профилактических мероприятий, прежде всего, ориентированных на изменение образа жизни и сопутствующего ему снижения массы тела.

Трудности терапии поражений ВОПТ у детей с избыточной массой тела и ожирением определили актуальность изучения психологических особенностей этой группы детей. Оказалось, что качество жизни, связанное со здоровьем, у детей с поражениями ВОПТ было одинаковым и не зависело от массы тела, при этом 84% детей основной группы не рассматривали свое состояние как болезнь и такой же точки зрения придерживались 100% их родителей. Наши данные не согласуются с результатами других исследований в которых у подростков с ожирением определялось сниженное качество жизни. Возможно, различия в полученных данных зависят от того, что мы опрашивали детей преимущественно с избыточной массой тела, а оппоненты - с ожирением. Интерпретация результатов оценки качества жизни достаточно неоднозначна, особенно с учетом внешнесредовых факторов и национальных приоритетов, в частности в отношении здоровья, которое в России у детей и подростков имеет низкий рейтинг (Журавлева И.В., 2002).

Дети основной группы отвечали на вопросник TACQOL вместе со своими родителями. При сравнительном анализе детских и родительских форм вопросника оказалось, что оценка родителями качества жизни своих детей существенно отличалась от оценки качества жизни, выполненной самими детьми (рис.8).

Рисунок 8. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем, выполненная детьми и их родителями. 1 - высокое качество жизни; 2 - среднее качество жизни; 3 - низкое качество жизни.

Качество жизни своих детей как высокое расценивали 27,3% родителей, как среднее - 72,7% родителей. В это же время 60,6% их детей качество своей жизни оценивали как высокое и 24,2 % детей как среднее. Обращает на себя внимание тот факт, что родители не отмечали вообще у своих детей низкого качества жизни, в то время как 15,2% детей его расценивали как низкое. В целом родители существенно занижали качество жизни своих детей.

При изучении частоты нарушений процессов воспитания в семьях детей основной группы был обнаружены типы воспитания доминирующей гиперпротекции с повышенным контролем за ребенком в 57% семей, неустойчивый тип воспитания - в 62 % семей и только в 6% семей установлен гармоничный тип воспитания.

Тест цветовых выборов М. Люшера показал, что эмоциональное состояние, расцениваемое как «хорошее», не было выявлено ни у одного ребенка. У 33 % детей состояние было расценено как «удовлетворительное», а у 67% - как «плохое». Оценка типов темперамента у 49 детей основной группы (тест Айзенка) выявила холерический темперамент с высокими показателями нейротизма, эмоциональной лабильности у 65% детей, смешанный тип темперамента с высоким нейротизмом - у 20% детей, в то же время эмоционально устойчивые флегматики или сангвиники составляли лишь 15% детей. Эти результаты отражали существующие личностные и семейные проблемы, одним из простых путей их разрешения являлся прием пищи.

Изучая пищевые стереотипы, было обращено внимание на то, что дети основной группы употребляли термин «заедание стресса» почти в 2 раза чаще, чем дети группы сравнения (р < 0,01). Привычка «заедать стресс» воспроизводит тип реагирования на отрицательные эмоции, унаследованные от родителей (в основном материнский) и расценивается как неадаптивный вариант копинг-поведения (совладания со стрессом).

Анализ психологических особенностей выявил статистически значимые различия по частоте их нарушений в зависимости от массы тела (табл.14).

Таблица 14 Частота психологических особенностей детей основной группы (n=97) и группы сравнения (n=53), кол-во (%)

Повышенный уровень тревожности обнаруживался среди детей основной группы в 1,5 раза чаще, сложные детско-родительские отношения и страхи - в 2 раза чаще, чем в группе сравнения, что совпадает с литературными данными. Интересно, что страхи (в основном связанные со школой), которые могли быть причиной «заедания стресса» встречались у 33% детей с избыточной массой тела и 17 % детей с нормальной массой тела. В это же самое время дети обеих групп называли при опросе стресс как причину повышенного аппетита в 2 раза чаще (59 и 33% соответственно).

И если в основной группе 2/3 детей заедали стресс и имели избыточную массу тела, то в группе сравнения 1/3 детей таким же образом справлялась со стрессом, при этом сохраняя нормальную массу тела. С одной стороны эти факты подтверждают роль наследственности в формировании избыточной массы тела, а с другой стороны, такие привычки питания у детей с нормальной массой тела могут в юношеском и взрослом возрасте привести к увеличению массы тела и развитию ожирения, а также к нарастанию частоты поражений ВОПТ.

Продолжительное сохранение синдрома абдоминалгии и диспепсии на фоне постоянных нарушений диеты во многом было обусловлено степенью ответственности (уровнем контроля) ребенка за свое здоровье и родителей за его здоровье, которая в основной группе отсутствовала у 74% детей и 65% их матерей. Полученные результаты подтверждают значимость проведения семейной психотерапии с целью формирования устойчивой комплаентности у детей с поражением ВОПТ и избыточной массой тела. Эффективность воздействия на внешнесредовые факторы определяет возможности профилактики развития избыточной массы тела и поражения ВОПТ. Именно разрушение пищевых стереотипов и является главной целью психолога, гастроэнтеролога и педиатра. Психологическое консультирование должно проводиться со всеми членами семьи, поскольку родители определяют рацион ребенка, соблюдение диеты всей семьей позволяет добиться желаемого результата.

С целью повышения эффективности индивидуальных лечебных программ у детей с различными поражениями верхних отделов пищеварительного тракта и избыточной массой тела необходимо учитывать клинические признаки заболевания, эндоскопические и морфологические критерии, метаболические нарушения и психологические особенности детей.

ВЫВОДЫ

1. Структура воспалительных поражений ВОПТ у детей не зависела от массы тела, возраста, пола и роста. Эрозивно-язвенные поражения ВОПТ обнаруживались у 10% детей и их частота не зависела от пола, массы тела и роста детей, имела тенденцию увеличиваться с возрастом. Эзофагит выявлялся у 56-62% детей, гастродуоденит у 75-78%, частота воспалительных поражений ВОПТ по мере взросления детей обеих групп оставалась неизменной

2. Частота моторно-эвакуаторных нарушений ВОПТ у детей не зависела от массы тела, возраста, пола и роста, в среднем встречалась у 1/3 детей обеих групп. Абдоминальный и диспепсический синдромы у детей с поражениями ВОПТ не зависели от массы тела, возраста, пола и роста, были представлены в большинстве случаев редкими приступообразными болями, возникающими после диетических погрешностей.

3. Воспалительные и эрозивные поражения слизистой оболочки пищевода характеризовались статистически значимым повышением количества Т лимфоцитов в эпителиальном слое дистального отдела пищевода, соответствующем месту поражения. Также непосредственно вблизи месторасположения полипа и/или эрозивного дефекта слизистой оболочки пищевода увеличивалась плотность инфильтрата антигенпрезентирующих клеток, свидетельствующих о течении хронического воспалительного процесса.

4. Морфологические признаки рефлюкс эзофагита на протяжении 1 см выше Z-линии диагностировались у 78% детей основной группы и у 52% детей группы сравнения, признаки дисрегенерации преобладали над признаками воспаления.

5. У детей с поражениями ВОПТ и избыточной массой тела было выявлено десятикратное увеличение концентрации лептина и коэффициента лептин/адипонектин в сыворотке крови по сравнению с детьми, имеющими нормальную массу тела (p < 0,01), установлена корреляционная зависимость между степенью превышения массы тела и уровнем лептина (r = 0,73) не зависимо от пола детей, что в настоящее время расценивается как независимый предиктор сердечно-сосудистых заболеваний.

6. У детей с поражениями ВОПТ и избыточной массой тела чаще, чем у детей с нормальной массой тела обнаруживались инсулинорезистентность (49% и 8%, p < 0,01), повышение коэффициента атерогенности (44% и 29%, p > 0,05), статистически значимое увеличение САД с возрастом детей, что позволяет интерпретировать эти изменения как ранние предикторы метаболического синдрома.

7. Высокое гармоничное развитие детей первого года жизни из семей с отягощенной наследственностью по ожирению следует трактовать как ранний предиктор ожирения. Возрастная динамика гармоничного физического развития в дисгармоничное обнаруживалась у 85% детей с избыточной массой тела и у 40% детей с нормальной массой тела. Высокое гармоничное развитие в возрасте 1 года трансформировалось в дисгармоничное развитие (по избытку массы) у 51% детей с избыточной массой тела и у 4% детей с нормальной массой тела (p < 0,01), что обусловливает прогностическую ценность оценки физического развития детей в разные возрастные периоды.

8. Поражения ВОПТ у детей с избыточной массой тела вторичны по отношению к нарушениям жирового и углеводного обмена, сформированным привычкам питания, сочетающимся с отягощенной наследственностью по ожирению и психосоциальными факторами, которые формируются с раннего детского возраста. Мотивация к изменению образа жизни отсутствует у 84% детей и 100% их родителей, отсутствие ответственности за свое здоровье выявляется у 74% детей и 65% их матерей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отсутствие различий в состояния органов ВОПТ у детей с избыточной и нормальной массой тела предопределяет проведение длительной диетотерапии как ключевого метода терапии при заболеваниях ВОПТ. Поскольку привычки питания детей с избыточной массой тела поддерживают хроническое течение патологии ВОПТ, необходимо проводить их коррекцию с раннего возраста.

2. Алгоритм обследования у детей с поражениями ВОПТ и избыточной массой тела должен включать: фиброгастродуоденоскопию, исследование липидного спектра крови, определение уровня базального инсулина и индекса инсулинорезистентности, оценку динамики АД с целью раннего выявления предикторов метаболического синдрома, обязательную семейную консультацию психолога с формированием мотивации на снижение веса и комплаентности к терапии.

3. При эндоскопическом обнаружении полипов и эрозий слизистой оболочки пищевода всем детям показано иммуногистохимическое исследование биоптатов полипов и эрозий с целью определения активности текущего воспалительного процесса. Диспансерное наблюдение за эрозиями и полипами пищевода должно включать иммуногистохимическое исследование биоптата слизистой оболочки.

4.Детям из семей, с отягощенной наследственностью по ожирению следует проводить ежемесячный контроль прибавки массы тела на первом году жизни и коррекции вскармливания с целью профилактики раннего развития избыточной массы тела и заболеваний пищеварительной системы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Варианты суточных ритмов АД у детей с вегетативной дистонией // Вестник Аритмологии. - 2000. - № 18. - С.81

2. Протокол суточного мониторирования артериального давления у детей // Российский педиатрический журнал. - 2001. - №1- С. 43-44 (соавт. Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П., Творогова Т.М.).

3. Углеводы в питании детей: физиологические аспекты // Вопросы детской диетологии. - 2003. - Т. 1 №3. - С.48-55 (соавт. Грибакин С.Г., Кургашова Е.К., Мухина Ю.Г., Бельмер С.В.)

4. Трудности диагностики синдрома Ледда у детей // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы докладов Первого съезда колопроктологов России с международным участием. Самара, 2003 г. - С.510-511 (соавт. Мухина Ю.Г., Шумилов П.В., Фатеев Ю.Е., Калинцева В.А.

5. Gastrointestinal tract's pathology in children with obesity // International Symposium ”Childhood Obesity: From basic knowledge to effect-tive prevention” & the 14th Workshop “European Child-hood Obesity Group”, Zaragoza, Spain 23-25 Sept, 2004 / Int J Obes - 2004. - Vol.28. - Suppl.3. - Р.124 (соавт. Мухина Ю.Г., Карян Г.Л., Белякова Т.Ю.

6. Патология ЖКТ у детей с ожирением // Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2004. - С. 65 (соавт. Мухина Ю.Г., Карян Г.Л., Белякова Т.Ю., Калинцева В.А.)

7. Особенности патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с избыточной массой тела // Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России. - Вопросы детской диетологии. - 2005. - Т 3, №1. - С. 66-67 (соавт. Карян Г.Л., Мухина Ю.Г., Белякова Т.Ю.).

8. Трудности диагностики хронического течения синдрома Ледда у детей старшего возраста // Трудный пациент. - 2006. - Т.4, №2. - С. 5-9 (соавт. Мухина Ю.Г., Смирнов А.Н., Шумилов П.В., Фатеев Ю.Е., Залихин Д.В.).

9. Результаты диспансеризации подростков с жалобами на боли в животе. Признаки соматического неблагополучия // Трудный пациент. - 2006. - Т.4, №2. -С. 9-14 (соавт. Мухина Ю.Г., Косицкая О.Г., Шумилов П.В., Михеева А.А., Чечельницкая С.М.).

10. Современные подходы к терапии мальабсорбции у детей // Фарматека. - 2006. - №12. - С.49-58 (соавт. Шумилов П.В., Мухина Ю.Г., Чубарова А.И.).

11. Современные подходы к диагностике и терапии дисахаридазной недостаточности у детей // Трудный пациент - 2006. - Т.4, №.9. - С.12-16 (соавт. Мухина Ю.Г., Шумилова П.В, Чубарова А.И., Корнева Т.И., Кургашева Е.К.).

12. Корреляционный анализ компонентов минерального обмена у детей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и различной массой тела // Вестник РГМУ. - 2006. - Т.53, №6 - С.57-60 (соавт. Карян Г.Л., Соколова Н.А., Савина М.И., Тогузов Р.Т., Мухина Ю.Г.)

13. Поражения желудочно-кишечного тракта у детей с пищевой аллергией // Трудный пациент. - 2007, Т.5, №10. - С. 19-25 (соавт. Шумилов П.В., Юдина О.В., Мухина Ю.Г., Ипатова М.Г., Пампура А.Н.).

14. Синдром срыгивания и рвоты у детей первого года жизни: дифференциальная диагностика и тактика ведения // Журнал педиатрия им. Г.Н. Сперанского. - 2007. - Т. 86, №6. - С.96-101 (соавт. Мухина Ю.Г., Шумилов П.В., Володина И.И.).

15. Эозинофильные воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта и пищевая аллергия у детей // Вопросы современной педиатрии. - 2007. - т. 6, №4. - С. 43 - 53 (соавт. Шумилов П.В., Мухина Ю.Г., Тертычный А.С., Юдина О.В.)

16. Особенности метаболического и психологического статуса детей с патологией верхних отделов пищеварительного тракта, страдающих превышением массы тела // Вопросы современной детской диетологии. - 2008. - т.6, №6. - С.5-10 (соавт. Карян Г.Л., Усачева Е.М., Мухина Ю.Г., Корнева Т.И.)

17. Эрозивный эзофагит и полипы пищевода у детей с превышением массы тела // Материалы XV Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей»». под ред Ю.Г. Мухиной, С.В. Бельмера. - М.: ИД «Медпрактика-М». - 2008. - С.110-111 (соавт. Володина И.И., Усачева Е.М., Паршина П.В.)

Размещено на Allbest.ru