Хирургическая инфекция мягких тканей второго уровня, особенности этиотропной терапии

Материалы и методы исследования. Работа проводилась на базе муниципальной городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Оренбурга, кафедры госпитальной хирургии и кафедры микробиологии Оренбургской государственной медицинской академии, часть исследований была выполнена в лаборатории биомониторинга и молекулярно-генетических исследований Института клеточного и внутриклеточного симбиоза.

Для решения поставленных задач была проведена ретроспективная оценка динамики видового состава внебольничных и госпитальных возбудителей хирургической инфекции в 1994-2008 гг. по результатам бактериологических исследований, выполненных у 4869 больных хирургической инфекцией мягких тканей и у 2183 пациентов, повторно прооперированных по поводу гнойно-воспалительных осложнений.

Исследование видового состава, антибиотикорезистентности и биологических свойств микрофлоры очагов хирургической инфекции мягких тканей второго уровня (подкожной клетчатки) проведено у 550 стационарных больных (у 100 - абсцессами мягких тканей, 100- флегмонами мягких тканей, 50- флегмонозной формой и у 50 - некротической формой рожистого воспаления, у 50 - некротическим целлюлитом, у 100 пациентов нагноившимися внебольничными ранами, у 100 больных с нагноениями послеоперационных ран после лапаротомии по поводу различной патологии, сопровождавшейся перитонитом).

Всем больным проводили клинико-лабораторное обследование, оперативное лечение (вскрытие гнойника, некрэктомия, ревизия и дренирование образовавшейся полости) с последующими ежедневными (по мере необходимости - до трех раз в сутки) перевязками с растворами антисептиков (хлоргексидин, йодопирон) или мазями (“Левосин”, “Левомеколь”, “Ируксол”), физлечение (УВЧ-терапия, ультрафиолетовое, лазерное облучение раны). Лечебные мероприятия включали также антибактериальную терапию. В первый день больным, как правило, назначали полусинтетические пенициллины или цефалоспорины I-III поколений и/или аминогликозиды, фторхинолоны в рекомендуемых дозировках (Страчунский Л.С. с соавт., 2002), далее лечение проводилось с учетом чувствительности выделенных возбудителей к антибактериальным препаратам. Ряду больных по показаниям проводили инфузионную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию (Стручков В.И. с соавт., 1991). Возникновение в ходе заболевания гнойных затеков, распространение гнойно-некротического процесса за пределы первичного очага расценивали как возникновение гнойно-септических осложнений, требующих повторного оперативного вмешательства.

Клиническая оценка течения заболевания проводилась с учетом изменений локального статуса, показателей общих анализов крови и мочи, диагностических критериев синдрома системного воспалительного ответа (Савельев В.С., 2003) и параметров тяжести состояния больных по шкалам SOFA (Vincent J.L. et al., 1996) и SAPS-II (Le Gall J.R. et al., 1993). Бактериологическое исследование очагов хирургической инфекции проводили в динамике (интраоперационно, на 1, 2, 3, 5, 7-е сутки после операции, а также при развитии гнойно-септических осложнений) по общепринятым методикам (Биргер О.М. с соавт., 1982; Брико Н.И. с соавт., 2002). Определяли уровень бактериальной обсемененности (Шапиро А.В., Фельдман Ю.М., 1984), видовой состав возбудителей и их биологические свойства: плазмокоагулазную, фибринолитическую, гемолитическую активности по общепринятым методикам («Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования…», Приказ МЗ СССР №353, 1985), чувствительность к антибиотикам (Сидоренко С.В., 2001; Скала Л.З. с соавт., 2004), антилизоцимную активность (Бухарин О.В. с соавт., 1999) и антикомплементарную активность (Брудастов Ю.А., 1992), способность формировать биопленки (O`Toole G.F. et al., 2000). Также проводили визуальное выявление микробных биопленок в гнойно-воспалительном очаге (Quigley G.A., Hein J.W., 1962; Addy M. et al.,1993). Для выявления сходства видового состава возбудителей в различных клинических группах использовался коэффициент Съеренсена - показатель сходства (Миркин Б.М. с соавт., 1989). Для обнаружения биопленок в биоптатах, полученных интраоперационно и во время перевязок, использовали иммерсионную оптическую и фазово-контрастную микроскопию (Axiostar plus, Carl Zeiss) с выборочной фотографией образцов.

Суточные ритмы антибиотикочувствительности микроорганизмов определяли по изменению значений минимальной подавляющей концентрации (МПК) антибиотиков в течение суток с 3-часовым интервалом (Тимохина Т.Х с соавт., 2006).

Для исследования антагонистических свойств бактерий использовали методы прямого антагонизма по Murray и отсроченного антагонизма по Frederiq (Кудлай Д.Г., Лиходед В.Г., 1986). Количественную оценку влияния микроорганизмов на ростовые характеристики ассоциантов, их антилизоцимную активность и способность формировать биопленки проводили фотометрическим методом (Бухарин О.В. с соавт., 2001). Влияние антибиотиков, йодопирона, хлоргексидина и водных эмульсий эфирных масел на способность бактерий формировать биопленки с учетом внутривидового разнообразия штаммов (Lederberg J., Lederberg E.M., 1952) определяли фотометрическими методами (Бухарин О.В. с соавт., 2001; O`Toole G.F. et al., 2000) с использованием фотометра ELx808 (BioTeK, США).

Оценку эффективности эмпирической антибактериальной терапии цефтриаксоном больных с нагноениями послеоперационных ран с учетом хронобиологических особенностей антибиотикочувствительности возбудителей проводили по следующим критериям: исчезновение признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), инволюция локальных клинических симптомов хирургической инфекции, нормализация лабораторных показателей, длительность лечения в стационаре, частота развития гнойно-некротических осложнений, требующих повторного оперативного вмешательства, а также длительность выделения раневой микрофлоры. Исследование проводили у 40 пациентов, вошедших в общую выборку. Цефтриаксон вводили внутривенно 1 раз в сутки в рекомендуемой дозировке (Страчунский Л.С. с соавт., 2005) в 6⁰⁰, 12⁰⁰, 18⁰⁰ или 24⁰⁰ (все больные были разделены на 4 равные группы в зависимости от времени введения антибиотика).

Эффективность интраоперационнной антибактериальной терапии оценивали у 200 больных флегмонами подкожной клетчатки. Первая группа (100 пациентов) получала стандартное лечение. Пациентам второй группы (100 пациентов, не вошедших в основную выборку) дополнительно во время операции вводили цефуроксим (1-2 г внутривенно). Длительность антибактериальной терапии определялась интенсивностью экссудативных и репаративных процессов в ране и, в первую очередь, сроками ликвидации клинических признаков ССВО + 1 сутки.

Оценка эффективности местного применения эвкалиптового масла проводилась при лечении 60 больных гнойными внебольничными ранами. Группу сравнения (первая) составили 30 пациентов с нагноившимися внебольничными ранами, вторую группу (опытная) - 30 больных нагноившимися ранами внебольничной этиологии и давших информированное согласие. Эвкалиптовое масло применялось местно: проводилось орошение раны 3,3% водной эмульсией эфирного масла эвкалипта 1 раз в сутки с последующим наложением асептической повязки. Эффективность лечения оценивалась по срокам исчезновения биопленок в ранах, элиминации возбудителя, появления грануляций в ранах и длительности лечения.

Все результаты обработаны статистически с применением программного пакета «MS Excel» с определением критерия значимости (t) Стьюдента, вероятности значений разницы (р), коэффициента корреляции Пирсона (r_xy) для оценки силы и направленности корреляционной связи между двумя изучаемыми явлениями (Гланц С., 1998).

Результаты исследования и их обсуждение. Ретроспективная оценка особенностей видового состава возбудителей хирургической инфекции проведена по данным бактериологических исследований, проведенных в муниципальной городской клинической больнице скорой медицинской помощи №1, оказывающей неотложную хирургическую помощь более чем половине населения г. Оренбурга. Было установлено, что динамика видового состава возбудителей хирургической инфекции в 1994-2008 гг. проявилась в увеличении частоты выделения стафилококков (с 41% до 64%) и стрептококков (с 8% до 16%) - внебольничных возбудителей хирургической инфекции (рисунок 1а), а также повышении роли коагулазопозитивных стафилококков (с 23% до 42%) и некотором снижении энтеробактерий (с 43% до 27%) как основных госпитальных патогенов (рисунок 1б). Частота выявления неферментирующих бактерий как важных возбудителей госпитальных инфекций варьировала от 8% до 12%. Аналогичная ситуация наблюдалась в большинстве стационаров (Решедько Г.К. с соавт., 2006; Дехнич А.В. с соавт., 2008; Gould F. K. et al., 2009).

При анализе антибиотикорезистентности внебольничных возбудителей хирургической инфекции отмечено увеличение количества штаммов, устойчивых к 3 и более используемым в стационаре антибиотикам различных групп с 28,2% в 1994г. до 42,9% в 2008г. Обращает внимание выявление в 2004-2005 гг. внебольничных метициллинрезистентных стафилококков (12% и 25% соответственно) с дальнейшим увеличением частоты их выделения до 46% в 2008г., а также увеличение доли энтеробактерий (с 6% в 2003г. до 20% в 2008г.), продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия.

Анализ антибиотикорезистентности нозокомиальных возбудителей, выделенных с 1994г. по 2008г., выявил повышение уровня резистентности стафилококков к оксациллину (с 28% до 62%) и гентамицину (с 16% до 36%). Резистентность госпитальных энтеробактерий, связанная с продукцией бета-лактамаз расширенного спектра, за 2005-2008 гг. увеличилась с 13% до 28%.

Нозокомиальные псевдомонады были резистентны к антибиотикам трех и более групп. Однако отмечен достаточно высокий уровень чувствительности всех возбудителей к фторхинолонам (от 72% до 95%), цефепиму (от 77% до 94%), карбапенемам (100%). Не было выявлено ни одного ванкомицинрезистентного стафилококка. Полученные результаты согласуются с данными других авторов (Страчунский Л.С. с соавт., 2005; Решедько Г.К. с соавт., 2008)

При выполнении клинической части работы было обследовано в динамике 550 больных хирургической инфекцией мягких тканей второго уровня (поражением подкожной клетчатки).

Клиническая картина различных форм хирургической инфекции мягких тканей второго уровня достаточно разнообразна, но в то же время имеет общие черты. У трети больных флегмонами и абсцессами клиническая картина была практически идентичной и определение характера гнойно-воспалительного поражения тканей (отграниченное пиогенной капсулой или неотграниченное) происходило только во время оперативного вмешательства. У ряда больных (от 10 до 30%) флегмонами мягких тканей, деструктивными формами рожи и некротическим целлюлитом клиника ограничивалась наличием болезненного инфильтрата, локальной гиперемии без четких границ и признаков некроза, слабовыраженной локальной гипертермией и отсутствием флюктуации, что затрудняло дифференциальную диагностику на дооперационном этапе. У 2/3 пациентов старше 50 лет, а также страдающих сахарным диабетом отмечена стертость клиники локального воспаления (слабая болезненность, отсутствие гиперемии и гипертермии), а у 14 больных с нагноившимися послеоперационными ранами единственным клиническим проявлением гнойно-воспалительного процесса было выделение гноя или серозной жидкости из раны.

Следует отметить, что удовлетворительное состояние чаще наблюдалось у больных абсцессами (48% пациентов) и нагноившимися внебольничными ранами (32%), а тяжелое - у пациентов с нагноившимися послеоперационными ранами (26%), некротической формой рожи (24%) и некротическим целлюлитом (32%). Результаты оценки состояния больных по шкале SAPS II указывали на низкий риск развития неблагоприятного исхода заболевания (таб. 1).

Таблица 1. Тяжесть состояния обследованных больных, длительность лечения, летальность.

* - p<0,05 для различий в сравнении с первой группой (абсцессы).

Однако в группах больных, где наблюдалась летальность (некротическая форма рожи, некротический целлюлит, нагноившиеся послеоперационные раны) определяемый коэффициент составил более 40 баллов. Оценка состояния пациентов по шкале SOFA была направлена на определение степени полиорганной недостаточности. Несмотря на низкий уровень определяемого показателя в целом, у больных некротической формой рожи, некротическим целлюлитом и нагноившимися послеоперационными ранами оценка по шкале SOFA составила в среднем более 3 баллов.

В ходе постановки диагноза важным является определение характера и распространенности гнойно-некротического процесса, в том числе и по уровню поражения (Ahrenholz D.H. 1991; Sanchez U., Peralta G., 2003). Помимо стандартного диагностического набора (данные анамнеза, местные и общие клинические проявления, анализ крови) в этом могут помочь дополнительные методы исследования: рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография (Schmid M.R. et al., 1998; Chao H.C. et al., 2000; Struk D.W. et al., 2001; Wong C. et al., 2004). Однако их проведение не должно задерживать лечение. В ряде диагностически сомнительных ситуаций мы оправданно придерживались традиционного правила: «хирургическое вмешательство - лучший метод диагностики» (Barie P.S. 2004).

При изучении микрофлоры очагов хирургической инфекции мягких тканей было определено, что видовой состав возбудителей представлен следующими основными группами микроорганизмов: стафилококки (коагулазоположительные - 46,3% и коагулазоотрицательные - 14%), стрептококки (20,2%), энтерококки (2,05%), энтеробактерии (15,3%) и псевдомонады (1,8%). Последние, равно как и Acinetobacter spp. (0,1%), Candida spp. (0,25%) были изолированы у пациентов с нагноившимися послеоперационными ранами. Полученные результаты, свидетельствующие о доминировании в спектре возбудителей хирургической инфекции мягких тканей бактериальных патогенов двух групп - стафилококков и энтеробактерий, подтверждают данные многих других исследователей (Шляпников С. А. , 2003; Bowler P.G., et al., 2001; Chang C.M. et al., 2005; Howell-Jones R. S. et al., 2005). На все возрастающее значение коагулазонегативных стафилококков как возбудителей хирургической инфекции указывают многие отечественные и зарубежные исследователи (Дегтева Г.К. с соавт., 1991; John J.F., Harvin A.M., 2007; Zhanel G.G. et al., 2008). Результаты нашего исследования также подтверждают наличие указанной тенденции. Приводимые в научной литературе сведения о возрастающем в последние годы этиологическом значении стрептококков (Тотолян А.А., Малеев В.В., 1996; Swartz M.N.,2004; Skoff T.H. et. al.,2009) и нозокомиальных псевдомонад (Шагинян И.А., Чернуха М.Ю., 2005; Al-Hasan M.N. et al., 2008) согласуются с данными, полученными в ходе настоящей работы.

Анализ видового состава возбудителей хирургической инфекции мягких тканей второго уровня по клиническим группам выявил определенные особенности. Среди возбудителей абсцессов доминировали грамположительные кокки, преимущественно коагулазопозитивные (рис. 2а).

Значительную долю составили также коагулазоотрицательные стафилококки и стрептококки. Однако в спектре видового состава возбудителей флегмон (рис. 2б) грамотрицательные микроорганизмы занимали важное место, встречаясь в три раза чаще, чем при абсцессах. Доля стрептококков и стафилококков при этом несколько уменьшилась. При абсцессах и флегмонах мягких тканей распространенным видом микроорганизмов был S. aureus. При анализе видового состава микроорганизмов, выделенных из очагов хирургической инфекции при флегмонозной и некротической формах рожистого воспаления, были выявлены схожие тенденции (рис. 2в, 2г). Энтеробактерии составляли незначительную часть микробного пейзажа очагов инфекции в обоих случаях. Доминирующее значение имели стрептококки (преимущественно S. pyogenes). Значительную часть микробного пейзажа очагов инфекции при осложненных формах рожи занимали стафилококки, причем наибольшая частота выделения коагулазоположительных стафилококков наблюдалась при некротической форме рожи (рис. 2г). Видовой состав возбудителей некротического целлюлита характеризовался не просто доминированием грамположительных кокков (S. aureus или ассоциации стафилококков и стрептококков), а отсутствием грамотрицательной микрофлоры (рис. 2д).

Следует отметить, что если при флегмонозной и некротической формах рожи наиболее часто выделялся S. pyogenes, то при некротическом целлюлите - S. aureus. Видовой состав микрофлоры внебольничных гнойных ран (рис. 2е) характеризовался преобладанием коагулазоположительных стафилококков, прежде всего S. aureus. Заметную часть микробного пейзажа гнойных ран внебольничного происхождения занимали коагулазоотрицательные стафилококки и стрептококки.

Спектр микроорганизмов, выделенных из нагноившихся послеоперационных ран, характеризовался наибольшим видовым разнообразием (рис. 2ж). Ведущими бактериальными патогенами в этой группе были также коагулазопозитивные стафилококки (преимущественно S. aureus). Энтеробактерии составили седьмую часть микробного пейзажа нагноившихся послеоперационных ран, а типичный нозокомиальный возбудитель P. aeruginosa - 7%. Один штамм Acinetobacter baumannii и два штамма Candida spp. были выделены в ассоциации с энтеробактериями.

В настоящем исследовании было проведено изучение биологических свойств возбудителей хирургической инфекции мягких тканей второго уровня. Определена частота выявления гемолитической активности микроорганизмов, наиболее значимых секретируемых факторов персистенции бактерий - антилизоцимной и антикомплементарной активностей, способности микроорганизмов формировать биопленки, наличие плазмокоагулазной и фибринолитической активности у основных внебольничных возбудителей - стафилококков, антибиотико-чувствительность выделенных микроорганизмов.

При определении чувствительности бактериальных патогенов к бета-лактамным антибактериальным препаратам, наиболее широко применяемым в клинической практике, были выявлены различия в типах резистентности микроорганизмов, выделенных у больных различных клинических групп. Бета-лактамазная резистентность и, следовательно, чувствительность к ингибитор-защищенным пенициллинам и цефалоспоринам, была характерна для большей части стафилококков, выделенных у пациентов с внебольничными гнойными ранами и абсцессами (рис. 3). Ведущим типом резистентности стафилококков, выделенных у больных деструктивными формами рожи, была метициллинрезистентность, а основным возбудителем некротического целлюлита был метициллинрезистентный стафилококк.

Большинство энтеробактерий, изолированных у больных абсцессами и внебольничными гнойными ранами чувствительны к цефалоспоринам (рис. 4). Энтеробактерии, выделенные у больных деструктивными формами рожи, были чувствительны к бета-лактамным препаратам, но эти микроорганизмы составляли незначительную часть микробного пейзажа очагов инфекции этих пациентов. Более половины энтеробактерий, выделенных у больных флегмонами мягких тканей, послеоперационными нагноившимися ранами, являлись продуцентами бета-лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС).

Основные возбудители абсцессов мягких тканей и гнойных ран внебольничного происхождения - метициллинчувствительные стафилококки характеризовались устойчивостью к природным пенициллинам и ампициллину (бета-лактамазная резистентость) и чувствительностью к цефалоспоринам и фторхинолонам (82%). Основные возбудители флегмон и некротического целлюлита - метициллинрезистентные стафилококки были чувствительны к гликопептидам (100%), фторхинолонам (80%) и карбапенемам (100%). Возбудители деструктивных форм рожистого воспаления - стрептококки являлись чувствительными ко всем бета-лактамным препаратам, а их ассоцианты - метициллинрезистентные стафилококки - к гликопептидам (100%), фторхинолонам (78%) и карбапенемам (100%).

Основные нозокомиальные возбудители хирургических инфекций мягких тканей второго уровня - энтеробактерии, продуценты бета-лактамаз расширенного спектра действия, были чувствительны к карбапенемам (99%), фторхинолонам (76%) и современным макролидам (азитромицин - 77%, кларитромицин - 87%), а метициллинрезистентные стафилококки сохраняли чувствительность к гликопептидам (100%) и карбапенемам (100%). Аналогичные данные приводятся в отечественной и зарубежной литературе (Ефименко Н.И. с соавт., 2004; Ki V., Rotstein C., 2008).

Возбудители, обладающие гемолитической активностью, в 1,5 раза чаще выделялись у больных деструктивными формами рожи и некротическим целлюлитом (рис. 5).

Коагулазоположительные стафилококки, обладающие фибрино-литической активностью (рис. 6), в 5 раз чаще выделялись при неотграниченных, распространенных формах (25% в среднем) хирургической инфекции (флегмонах, флегмонозной и некротической роже, некротическом целлюлите), чем при отграниченных - абсцессах и внебольничных ранах (4,6% в среднем). При отграниченных формах гнойного процесса течение заболевания характеризовалось наименьшей продолжительностью и низкой частотой развития осложнений, менее тяжелым состоянием больных (таб. 1). Частота выявления фибринолитической активности у стафилококков, изолированных при неотграниченных формах (флегмонах, флегмонозной и некротической роже, некротическом целлюлите) была в 5 раз выше и составила 25% в среднем.

Рис. 5. Частота встречаемости гемолитической активности микроорганизмов, выделенных из очагов хирургической инфекции мягких тканей.

Рис. 6. Плазмокоагулазная и фибринолитическая активности стафилококков, выделенных при различных формах хирургической инфекции мягких тканей второго уровня.

При анализе показателей, характеризующих секретируемые факторы персистенции возбудителей хирургической инфекции, было установлено, что более высокий уровень распространенности и выраженности антилизоцимной активности (АЛА) отмечался у энтеробактерий (81,8%) и псевдомонад (100%) по сравнению с грамположительными возбудителями хирургической инфекции - стафилококками (55,6%) и стрептококками (40,6%). АЛА была выявлена у 43,8% энтерококков.

Следует отметить, что если заметных различий между коагулазопозитивными и коагулазонегативными стафилококками по распространенности активности не наблюдалось (51,2% и 53,7% соответственно), то средние значения АЛА коагулазоотрицательных стафилококков (1,58±0,02 мкг/млОД) были выше (р<0,05), чем у коагулазоположительных (1,34±0,01 мкг/млОД). Уровень АЛА стафилококков, изолированных у больных некротическим целлюлитом, некротической формой рожи и нагноившимися послеоперационными ранами был заметно выше (р<0,05) по сравнению с выраженностью антилизоцимного признака стафилококков, выделенных у пациентов других клинических групп (рис. 7).

Рис. 7. Антилизоцимная активность микроорганизмов, выделенных из очагов хирургической инфекции мягких тканей.

Выявлена прямая корреляционная связь уровня АЛА внебольничных стафилококков и нозокомиальных энтеробактерий и псевдомонад с длительностью течения заболевания (r_xy = 0,69). Полученные данные согласуются с одним из положений теории персистенции микроорганизмов, гласящим, что широкая распространенность антилизоцимного признака, сопровождающаяся высокими значениями последнего, позволяет микроорганизмам достаточно длительно персистировать в организме хозяина (Бухарин О.В. с соавт., 2007) и определять длительность течения инфекционного процесса.

Проведенные исследования показали, что антикомплементарная активность является свойством, характерным для возбудителей хирургической инфекции мягких тканей. Способностью к инактивации комплемента обладали все исследованные штаммы энтеробактерий и псевдомонад (100%), а также большинство стафилококков (от 73% до 97,8% при различных формах хирургической инфекции). Несколько реже АКА выявлялась у стрептококков (от 60% до 87,5%), причем наиболее часто признак наблюдался у больных деструктивными формами рожистого воспаления и некротическим целлюлитом (от 82% до 87,5%), отличающихся тяжестью течения заболевания и состояния больных, где стрептококки составляли значительную часть микробного пейзажа очагов инфекции. Наименьшая распространенность антикомплементарного признака была зарегистрирована у энтерококков (43,8%), не являющихся основными возбудителями хирургических инфекций. АКА стафилококков была заметно выше в группах больных флегмонами и некротическим целлюлитом (рис.8).

Рис. 8. Антикомплементарная активность микроорганизмов, выделенных из очагов хирургической инфекции мягких тканей.

Наибольшие значения антикомплементарного признака стрептококков зарегистрированы у больных деструктивными формами рожи, где стрептококк является основным возбудителем. Самые высокие значения АКА энтеробактерий были определены у штаммов, выделенных из нагноившихся внебольничных и послеоперационных ран.

Рассматривая связь уровня АКА микроорганизмов с клиническими особенностями течения хирургической инфекции, следует отметить, что наиболее выраженная прямая корреляционная связь была выявлена между выраженностью антикомплементарной активности бактериального патогена и частотой развития местных гнойно-некротических осложнений (коэффициент корреляции 0,7).

Корреляция с другими клиническими критериями была менее выраженной (коэффициенты корреляции не выше 0,46). Выявленная закономерность указывает на возможность использования уровня АКА возбудителя для прогнозирования развития местных гнойно-некротических осложнений (N. Hoiby, 1990; Х.И. Исхакова, Л.Г. Баженов, 1991).

Значения способности формировать биопленки у микроорганизмов, выделенных при различных формах хирургической инфекции внебольничного генеза, не продемонстрировали принципиальных различий (рис 9). Обращают внимание значения способности образовывать биопленки у стафилококков, выделенных у больных флегмонами и деструктивными формами рожи, которые (способности) несколько выше, чем в других случаях.

Рис. 9. Способность микроорганизмов, выделенных из очагов хирургической инфекции мягких тканей, формировать биопленки.

Стрептококки, изолированные у больных деструктивными формами рожистого воспаления, обладали несколько большей способностью формировать пленки по сравнению с другими внебольничными стрептококками. Однако способность образовывать биопленки госпитальными штаммами стафилококков, энтеробактерий и псевдомонад, выделенных у больных с нагноившимися послеоперационными ранами и у пациентов других групп при изменении видового состава возбудителей в ходе заболевания, были выше, чем у внебольничных штаммов (p<0,05). Не выявлено различий в способности формировать биопленки у внебольничных и госпитальных штаммов стрептококков, составляющих незначительную часть спектра нозокомиальных возбудителей.

Количественную оценку способности микроорганизмов формировать биопленки дополняли качественной (визуальной) с использованием иммерсионной световой и фазово-контрастной микроскопии. На рисунке 10 в нативном неокрашенном препарате отчетливо видны биопленки, сформированные P. aeruginosa на поверхности покровного стекла и свободно расположенные планктонные бактерии. На рисунке 11 в окрашенном препарате - громадная биопленка сложной структуры, сформированная на покровном стекле ассоциацией S. haemolyticus и K. pneumoniae в течение 36 часов. Биопленка представляет собой организованную мелкоячеистую структуру.

Рис. 12. Фотография. Гнойная рана области локтевого сустава до обработки раствором Люголя (А) и после (Б). Видны темные участки раны (желто-коричневого цвета), после биопсии с которых микроскопически выявлены биопленки.

Выявление биопленок в гнойно-воспалительном очаге проводилось в два этапа. Первый, ориентировочный этап, заключался в орошении очага хирургической инфекции раствором Люголя. О возможном наличии биопленок судили по наличию желто-коричневой окраски фрагментов стенок и дна раны (рис. 12).

Второй этап - микроскопия препаратов патологического материала: гнойное отделяемое, некроз, фибрин, соскоб с поверхности грануляций (рис. 13, 14).

Частота выявления биопленок в гнойно-воспалительных очагах при различных формах хирургической инфекции подкожной клетчатки и в разные сроки имела определенные различия (рис. 15). При абсцессах и флегмонах в ходе послеоперационного периода биопленки выявлялись чаще, чем интраопрерационно. При деструктивных формах рожи биопленки удалось выявить только на вторые, а при некротическом целлюлите - на третьи сутки после операции. При нагноившихся внебольничных и послеоперационных ранах максимальная частота выявления биопленок отмечена во время операции, в дальнейшем наблюдалась тенденция к более редкому обнаружению этих образований. Бактериальные пленки выявлялись в очаге хирургической инфекции на поверхности участков некроза и фибринозных наслоениях, а также на поверхности тусклых, «вялых» грануляций. На поверхности чистых «сочных» грануляций биопленки обнаружить не удалось.

Рис. 15. Частота выявления биопленок в очагах хирургической инфекции.

Наиболее выраженная тенденция к снижению частоты выявления биопленок наблюдалась у больных с внебольничными нагноившимися ранами, а достаточно четкая обратная динамика по указанному критерию - у пациентов флегмонами подкожной клетчатки.

Было установлено, что выраженность способности возбудителей формировать биопленки коррелировала с длительностью течения заболевания (r_xy = 0,67). Корреляция указанной способности со сроками регрессии клинических признаков SIRS была менее значимой и носила обратный характер (r_xy = - 0,42). Корреляционная связь способности микроорганизмов образовывать биопленку со сроками появления грануляций в ранах была слабой (r_xy = - 0,27) равно как и с уровнем чувствительности бактерий к различным антибиотикам (r_xy от - 0,21 до 0,36).

Микроскопическое исследование патологического материала, полученного при ревизии гнойных ран в день госпитализации больных, показало наличие биоплёнок в 27 из 30 (90%) случаев (рис. 14, 15).

Микрофлора очагов хирургической инфекции мягких тканей второго уровня была представлена как монофлорой возбудителей (73,5% больных), так и ассоциациями микроорганизмов (26,5% пациентов). Частота выявления бактериальных ассоциаций была максимальной у больных флегмонами мягких тканей и минимальной - при абсцессах (рис. 16).

Рис. 16. Частота выделения монофлоры и ассоциаций микроорганизмов при различных формах хирургической инфекции мягких тканей второго уровня.

Бактерии, выделенные в ассоциациях, обладали более высоким уровнем антибиотикорезистентности, антилизоцимной активности и способности формировать биопленки (p<0,05). Хирургическая инфекция мягких тканей, вызванная ассоциациями микроорганизмов, протекала более тяжело (при сравнении по шкале SAPS-II, p<0,05) и длительно по сравнению с патологией, вызванной монокультурой возбудителя (p<0,05). При флегмонах мягких тканей наиболее характерными являлись ассоциации стафилококков с энтеробактериями (25%), а также сложные ассоциации стафилококков, стрептококков и энтеробактерий (35%). При флегмонозной форме рожи чаще встречались ассоциации стафилококков (60%), а при некротической форме рожи и некротическом целлюлите - ассоциации стафилококков и стрептококков (54% и 89% соответственно). Наиболее характерными при нагноении послеоперационных ран являлись ассоциации стафилококков и энтерококков (41%), практически не встречавшиеся при других формах хирургической инфекции.

Развитие местных гнойно-некротических осложнений у больных хирургической инфекцией мягких тканей второго уровня (71 пациент - 12,9% от общего количества больных) в большинстве случаев (75%) сопровождалось изменением видового состава возбудителей.

Рис. 17. Изменение микробного пейзажа очагов хирургической инфекции мягких тканей при развитии гнойно-некротических осложнений.

Это изменение заключалось в уменьшении доли грамположительных кокков (со 100% до 51%), появлении грамотрицательных бактерий (рис. 17), а также значительным повышением частоты образования ассоциаций бактерий (p<0,05). Динамика видового состава микрофлоры очагов хирургической инфекции происходила в направлении: Streptococcus spp.>Staphylococcus spp.>Enterobacteriaceae spp. > Pseudomonas spp. При этом был возможен переход через одно звено, однако не было отмечено противоположного направления изменения видового состава микроорганизмов. Такая динамика сопровождалась повышением уровня антибиотикорезистентности микроорганизмов, антилизоцимной активности стафилококков и их способности формировать биопленки (p<0,05).