Хирургическая инфекция мягких тканей второго уровня, особенности этиотропной терапии

При определении межмикробных взаимодействий бактерий-ассоциантов in vitro было установлено, что продукты жизнедеятельности (супернатант) грамположительных кокков в 54% случаев оказывали стимулирующее влияние на ростовые характеристики энтеробактерий, в 47% - на АЛА и в 59% - на способность формировать биопленки. Супернатанты энтеробактерий в 11% случаев оказывали стимулирующее влияние на ростовые характеристики стафилококков, а также их АЛА и способность образовывать биопленки, а в 3% - угнетали рост стрептококков. Случаев прямого и обратного антагонизма между ассоциантами не было выявлено. Таким образом, межмикробные взаимоотношения в ассоциациях характеризуются преимущественно как стимулирующие (рис.18). На возможность симбионтных отношений в бактериальных ассоциациях имеются указания в ряде исследований (Rotstein O.D., 1985; Mastropaolo M.D. et al., 2005).

Рис. 18. Межмикробные взаимодействия ассоциантов in vitro. Схема.

Межбактериальные взаимодействия при изменении видового состава микрофлоры очагов хирургической инфекции характеризовались определенной направленностью. Госпитальная микрофлора проявляла антагонизм (как прямой, так и отсроченный) в 12 из 53 случаев (23%) при развитии гнойно-воспалительных осложнений, в 60% отмечено подавление ростовых характеристик, в 53% - подавление АЛА, а в 55% - снижение способности инициирующей микрофлоры формировать биопленки; стимуляция ростовых и биологических характеристик наблюдалась крайне редко (4%). Действие инициирующей микрофлоры на госпитальную было иным. Подавление супернатантами стафилококков ростовых характеристик энтеробактерий и их биологических свойств выявлено в 4 случаях (7,5%), а отсроченный антагонизм - в 2 случаях. Продукты жизнедеятельности стрептококков и стафилококков, как инициирующей микрофлоры, значительно чаще оказывало стимулирующий эффект на ростовые характеристики (32%), АЛА (36%) и способность к формированию биопленок (40%) госпитальными бактериями. В целом направление стимулирующего эффекта в отношении ростовых характеристик и биологических свойств бактерий совпадало с направлением динамики видового состава (Streptococcus spp.>Staphylococcus spp.>Enterobacteriaceae spp. > Pseudomonas spp.), а направление антагонистических и супрессивных влияний было прямо противоположным (рис. 19). Следует отметить, что в 32 случаях из 53 (60%) смена видового состава возбудителей характеризовалась чувствительностью внебольничных штаммов к получаемому больным антибиотику и резистентностью госпитальных.



Рис. 19. Межбактериальные взаимодействия при изменении микробного пейзажа очагов хирургической инфекции мягких тканей второго уровня (in vitro). Схема.

Циркадные ритмы являются одним из фундаментальных многокомпонентных (фено- и гено-типически) способов адаптации живых клеток к ежедневному колебанию условий обитания, которые были в определенной мере изучены у Neurosora spp., Chlamydomonas spp., Cyanobacteria spp., и др. (Kondo et al.,1994). Экспериментальные исследования показали существование многократных процессов обратной связи в прокариотической циркадной системе и привели к новой молекулярной модели хроно-генератора (Iwasaki H., Kondo T., 2004).

Полученные нами экспериментальные данные свидетельствуют о наличии хронобиологических колебаний чувствительности к антибиотикам микроорганизмов различных видов в течение суток, выявлены «пики» резистентности у чувствительных штаммов и периоды чувствительности - у резистентных. Эти суточные ритмы колебаний уровня антибиотикочувствительности микроорганизмов были индивидуальны как по времени, так и по изменению значений минимально подавляющей концентрации антибиотика (МПК). При однократном пассаже (на среде, содержащей антибиотик) клонов оксациллинчувствительного S.aureus и чувствительных к цефтриаксону P.stuartii и P. aeruginosa было установлено, что в периоды наименьшей чувствительности преодоление микроорганизмом МПК антибиотика проводило к селекции антибиотикорезистентных клонов бактерий.

При оценке эффективности антибактериальной терапии больных нагноившимися послеоперационными ранами с различными сроками введения антибиотиков не было выявлено различий по срокам лечения и нормализации состояния пациентов. Однако в двух случаях возбудители, изначально антибиотикочувствительные, на фоне лечения стали резистентны к цефтриаксону. При определении суточных ритмов этих микроорганизмов - P.rettgeri и P. aeruginosa, выделенных при первой ревизии раны, установлено что «пики резистентности» предшествовали времени введения антибиотика.

Проведенные рядом авторов исследований антимикробного эффекта с помощью динамических систем, позволяющих моделировать in vitro фармакокинетические профили, позволили выявить так называемое окно концентраций антибиотиков, в пределах которого наиболее вероятна селекция устойчивых мутантов: mutant selection window - MSW (Zhao X, Drlica K., 2001, 2002). Это окно отображает диапазон концентраций от МПК до концентрации антибиотика, предотвращающей селекцию устойчивых мутантов: mutant prevention concentration - MPC (Drlica K., 2003; Homma T. et al., 2007), но не достигающей минимальной бактерицидной концентрации и не имеющей фиксированных значений (Drlica K., Zhao X., 2006). При этом концентрации, находящиеся за пределами MSW считаются безопасными в плане формирования антибиотикорезистентности (Firsov A.A. et al., 2003; Stearne L. E. T. et al., 2007). Варианты борьбы с такими мутациями разрабатываются (Фирсов А.А. с соавт., 2004; Zhanel G.G. et al., 2006).

Не исключено, что одной из причин недостаточной эффективности антибактериальной терапии являются суточные ритмы колебания уровня антибиотикочувствительности бактерий, характеризующиеся «пиками» резистентности и периодами чувствительности. Переживание микроорганизмом концентрации антибиотика, находящейся в пределах окна - MSW именно в момент «пика» резистентности, превышающего МПК, по-видимому, привело к формированию устойчивости у части клонов.

Анализ влияния антибиотиков на способность бактерий формировать биопленки in vitro показал, что бета-лактамные антибиотики и гентамицин (в концентрации ниже минимальной подавляющей) стимулировали указанную способность, а ципрофлоксацин и современные макролиды (азитромицин, кларитромицин) подавляли её. Полученные результаты согласуются с данными других авторов (Hoffmann N. et al., 2007; Mulet X. et al., 2009). Однако антибиотики, предназначенные для системного применения, не могут использоваться местно при отграниченных гнойных процессах (Политика применения антибиотиков в хирургии, 2003). Йодопирон и водный раствор хлоргексидина в субингибиторных концентрациях стимулировали пленкообразование у большинства штаммов. Однако имеются данные, что хлоргексидин может быть эффективен в борьбе с бактериями внутри пленки (Dynes J.J. et al., 2009; Shen Y. et al., 2009). Препараты йода могут оказывать различное действие на биопленки (Akiyama H. et al., 1997; Ribeiro D.P.E., 2006; Thorn R.M. et al., 2009). Эфирные масла продемонстрировали преимущественно подавляющий эффект, однако масло эвкалипта снижало образование биопленок у всех тест-штаммов, а внутривидовая динамика выраженности способности формировать биопленки при этом характеризовалась подавлением свойства не менее чем у 80% клонов всех штаммов. Можно предположить, что такое действие может быль обусловлено несколькими компонентами масла (Николаевский В.В. с соавт.,1987; Войткевич С.А., 2000), однако этот вопрос требует дальнейшего изучения. Учитывая, что эфирное масло эвкалипта оказывает аналогичный эффект на способность бактерий к инактивации лизоцима (Гандыбин Е.А., 2009), то этот препарат может быть наиболее оптимальным для исследования его эффективности в лечении отграниченных форм хирургической инфекции.

С помощью неоднородной последовательной процедуры распознавания патологических состояний (Вальд А., 1960) были выявлены наиболее информативные признаки, определяющие течение хирургической инфекции мягких тканей второго уровня, и предложен способ прогнозирования осложненного течения хирургической инфекции, основанный на интеграции показателей, отражающих состояние пациента, с одной стороны, и факторов патогенности возбудителя - с другой.

Прогнозирование было разделено на два этапа: клинический (R_К) и микробиологический (R_М). Риск развития местных осложнений с учетом клинических и микробиологических данных описан по формулам:

R_К=3,024х₁+2,245х₂+2,777х₃+1,913х₄-5,288х₅ +3,107х₆

R_М=-5,061y₁+3,832 y₂+1,800y₃+0,969y₄+2,241y₅+1,249y₆+1,894y₇

Где: х₁ - возраст > 50 лет (1 -да; -1,245 - нет);

х₂ - температура тела при поступлении >38^°С (1 - да; - 0,82-нет);

х₃ - количество лейкоцитов периферической крови > 15•10⁹/л

(1-да; -1,04-нет);

х₄ - СОЭ > 30 мм/ч (1 - да; - 0,972 - нет);

х₅ - отсутствие критериев ССВО (1 - да; -0,252 - нет);

х₆ - наличие 3-х и более критериев ССВО (1- да; -0,362 - нет);

y₁ - изолирован Streptococcus pyogenes (1- да; - 0,147- нет);

y₂ - изолирован Streptococcus spp. (1 - да; - 0,126 - нет);

y₃ - резистентность к оксациллину (1 - да; -2,069 - нет);

y₄ - резистентность к пенициллину (1 - да; - 3,106 - нет);

y₅ - резистентность к цефтриаксону (1 - да; -0,585 - нет);

y₆ - значение АКА 0,1979 антиСН₅₀ и более (1- да; -0,873 - нет);

y₇ - значение АЛА 1,16 мкг/мл и более (1- да; -0,277 - нет).

Клинический прогноз является предварительным, микробиологический - заключительным, судить о течении заболевания окончательно можно, найдя сумму R_К и R_М. При значении R< 0 прогноз считают «благоприятным», в случае, если R?0, вероятность возникновения послеоперационных местных гнойных осложнений существенна.

Разработанный способ прогнозирования является объективным и, при всеобщей компьютеризации, легко воспроизводимым (Патент РФ на изобретение № 2342656). Предложенный способ позволяет своевременно произвести коррекцию тактики лечения конкретного пациента и отдельных лечебных мероприятий по предупреждению неблагоприятных осложнений, подобрать оптимальные схемы терапии.

При оценке эффективности интраоперационного введения антибиотика (цефуроксим) как компонента эмпирической системной антибактериальной терапии при лечении больных флегмонами было отмечено, что у больных первой (контрольной) группы элиминация возбудителя из раны наблюдалась на 4,9±0,2 сутки, второй (получавших антибиотик во время операции) - на 4,0±0,2 сутки с момента операции (p<0,05). Исчезновение клинических признаков ССВО у больных первой группы отмечалось на 3,1±0,2 сутки, у больных второй группы - на 1,8±0,2 сутки после оперативного вмешательства (p<0,05). Повторная ревизия гнойного очага в связи с формированием местных гнойно-воспалительных осложнений (гнойных затеков) потребовалась у 16 больных (16%) первой группы, у 4 (4%) - второй. Развитие послеоперационной пневмонии наблюдалось у 8 пациентов (8%) первой группы и у 1 (1%) - второй. Длительность проведения системной антибактериальной терапии составила 4,2±0,3 суток и 2,2±0,2 суток в первой и второй группах соответственно (p<0,05). Сроки лечения в стационаре составили 19,91,2 суток у пациентов первой группы, 14,1±1,3 суток - второй (p<0,05).

Анализ результатов местного применения водной эмульсии эфирного масла эвкалипта в лечении пациентов с гнойными ранами внебольничного происхождения показал, что у больных первой (контрольной) группы элиминация возбудителя из раны наблюдалась на 4,2±0,2 сутки, второй (получавших эвкалиптовое масло) - на 2,9±0,3 сутки с момента операции (p<0,05). Биопленки в ранах не определялись на 4,0±0,2 и 2,5±0,3 сутки соответственно (p<0,05). Сроки появления грануляций в ранах составили 3,9±0,2 и 2,1±0,3 суток (p<0,05). Длительность лечения в стационаре составила 14,31,2 суток у пациентов первой группы, 10,1±1,3 суток - второй (p<0,05).

Полученные данные указывают на эффективность интраоперационного применения антибиотиков в комплексном лечении больных хирургической инфекцией мягких тканей второго уровня и местного использования эфирного эвкалиптового масла.

При обобщающем анализе клинических и бактериологических особенностей хирургической инфекции мягких тканей второго уровня было отмечено следующее. Несмотря на видовое сходство микрофлоры, изолированной из очагов инфекции больных абсцессами, некротическим целлюлитом и нагноившимися ранами (коэффициент сходства Съеренсена > 0,7), основные клинические проявления (длительность течения заболевания, тяжесть состояния больных и др.) были сходны лишь у пациентов абсцессами и нагноившимися ранами внебольничного происхождения. Характерно, что основные бактериальные патогены (стафилококки) в этих двух группах наиболее редко (4-5%) обладали фибринолитической активностью, а наиболее часто - плазмокоагулазой. Клинически это сопровождалось отграниченностью гнойного процесса с формированием пиогенной капсулы. Эти патологии также объединяла низкая частота выявления метициллинрезистентных стафилококков и энтеробактерий - продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра действия, а также невысокая способность микроорганизмов формировать биопленки. Схожесть видового состава микрофлоры, выделенной при нагноении послеоперационных ран, сопровождалась отличиями по частоте выявления фибринолитической активности (17%), более высокой АЛА стафилококков (p<0,05) и способности формировать биопленки всех групп возбудителей, частым выявлением метициллинрезистентных стафилококков (50%) и энтеробактерий - продуцентов БЛРС (58%). Эти бактериологические отличия сопровождались более длительным и тяжелым течением заболевания. Несмотря на близость спектра видового состава возбудителей некротического целлюлита к указанным выше микробным пейзажам гнойно-воспалительных очагов, эта форма хирургической инфекции характеризовалась некротическим поражением подкожной клетчатки и наиболее тяжелым состоянием пациентов, как по частоте выявления ССВО, так и с учетом критериев SOFA и SAPS-II. Бактериологические отличия некротического целлюлита заключались в наиболее частом выявлении гемолитической и фибринолитической активностей у изолированных патогенов, самой высокой частоте метициллинрезистентности стафилококков, распространенности и выраженности антикомплементарной активности микроорганизмов.

Сходство видового состава возбудителей флегмон и микрофлоры нагноившихся послеоперационных ран, средних значений АКА, частоты выявления гемолитической и фибринолитической активностей, метициллинрезистентности у стафилококков и продукции БЛРС у энтеробактерий сопровождалось существенным отличием. Последнее заключалось в более высокой АЛА и способности к образованию биопленок микроорганизмами, выделенными при нагноениях послеоперационных ран, что сопровождалось более длительным и тяжелым течением заболевания, чем при флегмонах.

Видовое сходство микрофлоры, выделенной у больных флегмонозной и некротической формами рожи, сопоставимые уровни АКА и способности формировать биопленки сопровождались различиями по средним значениям АЛА и частоте метициллинрезистентности у стафилококков (более высоким при некрозе подкожной клетчатки и более длительном течении заболевания). При этом флегмонозную форму рожи, клинически сходную с флегмонами мягких тканей, также объединяло частичное сходство по частоте выявления фибринолитической активности и беталактамазной резистентности стафилококков. Некротическую форму рожи и некротический целлюлит объединяла наиболее высокая частота выявления метициллинрезистентных стафилококков по сравнению с другими формами хирургической инфекции. Этиологически деструктивные формы рожи характеризуются присоединением к бета-гемолитическому стрептококку стафилококка, нередко метициллинрезистентного, либо вытеснением стрептококка стафилококком. С клинических позиций флегмонозную форму рожи можно охарактеризовать как «флегмону на фоне рожи» или как «флегмону после рожи». Некротическую форму рожи клинически можно трактовать, на наш взгляд, аналогичным образом - «некроз на фоне рожи» или «некроз после рожи». Бактериологические аспекты этой патологии характеризуются аналогичной тенденцией - присоединением к бета-гемолитическому стрептококку стафилококка, как правило, метициллинрезистентного, либо вытеснением стрептококка стафилококком.

Более длительное течение заболевания и тяжелое состояние больных с нагноившимися послеоперационными ранами по сравнению с пациентами с нагноившимися внебольничными ранами сопровождается различиями по ряду бактериологических критериев. Выделенные у пациентов с нагнившимися ранами нозокомиальные стафилококки в три раза чаще обладали фибринолитической активностью, более высокой распространенностью и выраженностью АЛА, в пять раз чаще были резистентны к оксациллину по сравнению с внебольничными. Энтеробактерии, изолированные у больных с нагноившимися послеоперационными ранами, в два раза чаще являлись продуцентами БЛРС, чем внебольничные энтеробактерии. Также нозокомиальные микроорганизмы обладали более выраженной способностью формировать биопленки в сравнении с внебольничными.

Таким образом, при хирургической инфекции мягких тканей второго уровня прослеживаются определенные клинико-бактериологические параллели. Так, возбудители отграниченных форм хирургической инфекции чаще обладают плазмокоагулазой, распространенных - способностью к фибринолизу, а некротических - гемолитической активностью. Микроорганизмы, выделенные при развитии гнойно-воспалительных осложнений, обладают гемолитической активностью, высокой АКА и резистентностью к бета-лактамным антибиотикам (метициллинрезистентные стафилококки). Микробный пейзаж очагов хирургической инфекции при длительном, затяжном течении заболевания, представлен микроорганизмами с высокими АЛА и способностью формировать биопленки, а также резистентными к бета-лактамным антибиотикам (метициллинрезистентность у стафилококков и БЛРС у энтеробактерий).

С этиологических позиций можно выделить три основных типа течения хирургической инфекции.

Первый тип подразумевает, что патология вызвана монокультурой возбудителя. Определенный набор патогенных свойств микроорганизма при достаточном уровне бактериальной обсемененности способствует инициации и развитию инфекционного процесса. Однако недостаточно высокий персистентный потенциал бактериального патогена и (или) его чувствительность к проводимому лечению приводит к гибели микроорганизма и выздоровлению больного.

При втором типе хирургическая инфекция вызывается ассоциацией микроорганизмов, либо ассоциант присоединяется к инициирующему возбудителю в ходе инфекционного процесса. В этом случае за счет симбионтных межмикробных взаимоотношений происходит стимуляция ростовых характеристик ассоциантов и, следовательно, повышение уровня бактериальной обсемененности гнойно-воспалительного очага, способности микроорганизмов к инактивации лизоцима и формированию биопленок. Такая межмикробная кооперация приводит к повышению персистентного потенциала ассоциантов, более эффективной защите от факторов неспецифической противоинфекционной резистентности и антибактериальной терапии. В этом случае наблюдается более длительное, затяжное течение заболевания.

Третий этиологически значимый тип хирургической инфекции заключается в изменении видового состава возбудителей в ходе инфекционного процесса. Заболевание инициируется возбудителем, который за счет своего патогенного потенциала (фибринолитической, гемолитической активности), а также способности к инактивации системы комплемента, не только создает очаг хирургической инфекции, как место своего обитания, но и расширяет его, поражая жизнеспособные ткани макроорганизма. Это клинически проявлялось как развитие местных гнойно-некротических осложнений. В момент развития осложнений и происходила смена видового состава возбудителей, носившая определенную направленность: Streptococcus spp.>Staphylococcus spp.>Enterobacteriaceae spp. > Pseudomonas spp. Среди причин этой смены следует выделить: чувствительность внебольничных и резистентность госпитальных бактерий к используемому антибиотику, межмикробные взаимоотношения между внебольничными (инициирующими) и нозокомиальными бактериями. Эти взаимоотношения характеризовались антагонизмом нозокомиальных патогенов в отношении внебольничных, подавлением их роста, АЛА и способности формировать биопленки. Следует отметить, что, вытеснив внебольничных микроорганизмов, госпитальные штаммы образовывали бактериальные ассоциации, межмикробные взаимоотношения в которых носили взаимовыгодный стимулирующий характер. Общий смысл динамики видового состава возбудителей хирургической инфекции на наш взгляд заключается в следующем. На смену агрессивным внебольничным возбудителям приходят полиантибиотикорезистентные госпитальные микроорганизмы с более высоким персистентным потенциалом (и повышающим его за счет межмикробных взаимодействий). Это позволяет нозокомиальным бактериям колонизировать очаг хирургической инфекции и длительно пребывать в нем, как патологической эконише, используя богатый арсенал факторов защиты. Клинически это проявлялось в более длительном, упорном течении заболевания после развившегося гнойно-некротического осложнения.

На основе результатов изучения связи клинических особенностей течения хирургической инфекции мягких тканей второго уровня с видовым составом возбудителей и их биологическими свойствами разработан способ прогнозирования осложненного течения заболевания, позволяющего производить своевременную коррекцию проводимого лечения.

Важными составляющими комплексного лечения больных хирургической инфекцией мягких тканей являются оперативное лечение, системная и местная антибактериальная терапия. Целью антибактериальной терапии является гибель бактериального патогена. Однако «освободившаяся» патологическая ниша (раневой дефект, полость гнойника) может быть колонизирована другим, госпитальным микроорганизмов с выраженным персистентным потенциалом. Другой важной задачей лечения хирургической инфекции должно быть ранне закрытие патологического дефекта (наложение вторичных швов) и снижение персистентного потенциала бактерий.

Рис.20. Клинико-бактериологические подходы к прогнозированию осложнений и проведению этиотропной терапии хирургической инфекции мягких тканей второго уровня. Схема.

Одним из моментов, повышающих эффективность системной антибактериальной терапии, является адекватный выбор антибиотика. Полученные данные о ведущих типах резистености возбудителей при различных формах хирургической инфекции позволяют выбрать наиболее эффективный препарат для эмпирической антибактериальной терапии. Второй момент подразумевает интраоперационное системное применение антибиотика, что позволяет уменьшить длительность антибактериальной терапии и сократить сроки лечения. Применение эвкалиптового масла как компонента местного лечения хирургической инфекции, направленного на подавление персистентного потенциала микроорганизмов, приводит к более быстрой элиминации возбудителя и уменьшению сроков лечения пациентов.

Оценивая полученный фактический материал в целом (рис. 20), следует выделить следующие моменты:

Разнообразие клинических форм хирургической инфекции мягких тканей второго уровня и характер течения заболевания связаны с особенностями видового состава возбудителей и их биологических свойств (патогенный и персистентный потенциалы, антибиотикорезистентность, способность к образованию биопленок), симбионтными межмикробными взаимоотношениями.

Выделены три этиологически значимых типа течения хирургической хирургической инфекции мягких тканей: инициированный монокультурой возбудителя, вызванный ассоциацией микроорганизмов и характеризующийся сменой видового состава микрофлоры очага хирургической инфекции в ходе заболевания.

Выявленные клинико-бактериологическое особенности хирургической инфекции мягких тканей второго уровня позволили разработать способ прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений в течение заболевания и разработать подходы к повышению эффективности системной и местной этиотропной терапии хирургической инфекции мягких тканей второго уровня.

Выводы

1. Клиническая картина различных форм хирургической инфекции мягких тканей второго уровня у 25% обследованных пациентов характеризовалась слабой выраженностью признаков локального воспаления.

2. Динамика видового состава возбудителей хирургической инфекции в 1994-2008 гг. проявилась в увеличении частоты выделения стафилококков и стрептококков и снижении количества энтеробактерий, повышении доли метициллинрезистентных стафилококков и энтеробактерий - продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра действия.

3. При изучении связи биологических свойств возбудителя с клиническими особенностями хирургической инфекции установлено, что при некротическом поражении подкожной клетчатки стабильно выделялись гемолитически активные бактериальные патогены, при неотграниченных гнойных процессах - стафилококки, способные к фибринолизу, а при отграниченных формах хирургической инфекции - коагулазоположительные стафилококки без фибринолитической активности.

4. Выделены три этиологически значимых типа течения хирургической хирургической инфекции мягких тканей: инициированный монокультурой возбудителя, вызванный ассоциацией микроорганизмов и третий - характеризующийся сменой видового состава микрофлоры очага хирургической инфекции в ходе заболевания.

5. Хирургическая инфекция мягких тканей второго уровня, вызванная ассоциациями микроорганизмов, протекала более тяжело и длительно по сравнению с патологией, вызванной монокультурой возбудителя, что определялось симбионтными межмикробными взаимоотношениями, направленными на стимуляцию роста, антилизоцимной активности бактерий и их способности формировать биопленки.

6. Развитие местных гнойно-некротических осложнений сопровождалось сменой видового состава микрофлоры очагов инфекции в направлении: Streptococcus spp.>Staphylococcus spp.>Enterobacteriaceae spp. > Pseudomonas spp., обусловленной антибиотикочувствительностью внебольничных и антибиотикорезистентностью госпитальных штаммов, антагонизмом госпитальных патогенов в отношении внебольничных, подавлением их ростовых характеристик, антилизоцимной активности и формирования биопленок с одновременной стимуляцией указанных биологических свойств госпитальных микроорганизмов внебольничными.

7. Основные возбудители абсцессов мягких тканей и внебольничных гнойных ран стафилококки были чувствительны к цефалоспоринам и фторхинолонам. Метициллинрезистентные стафилококки - ведущие возбудители флегмон, некротического целлюлита и ассоцианты пенициллинчувствительных стрептококков, возбудителей осложненных форм рожи, были чувствительны к гликопептидам, фторхинолонам и карбапенемам. Нозокомиальные энтеробактерии и стафилококки были чувствительны к карбапенемам, фторхинолонам и современным макролидам.

8. Одной из причин недостаточной эффективности антибактериальной терапии является селекция антибиотикорезистентных клонов бактерий в результате преодоления микроорганизмом минимально подавляющей концентрации антибиотика в периоды наименьшей чувствительности («пики резистентности»), обусловленные циркадными ритмами колебания уровня антибиотикочувствительности микроорганизмов.

9. На основе результатов изучения связи клинических особенностей течения хирургической инфекции мягких тканей второго уровня с видовым составом возбудителей и их биологическими свойствами разработан способ прогнозирования развития послеоперационных местных гнойно-некротических осложнений, требующих повторного оперативного вмешательства.

10. Местное применение эвкалиптового масла в лечении хирургической инфекции способствовало подавлению формирования микробных биопленок, сокращало сроки лечения пациентов.

11. Интраоперационное применение антибиотиков у больных хирургической инфекцией мягких тканей второго уровня способствовало снижению в четыре раза частоты развития послеоперационных местных гнойно-некротических осложнений и уменьшению длительности лечения пациентов.

Практические рекомендации

1. В условиях хирургического стационара целесообразно использовать способ прогнозирования неблагоприятного течения острой хирургической инфекции мягких тканей (длительного течения заболевания и возникновения гнойно-некротических осложнений, требующих повторного оперативного вмешательства). Разработанный способ прогнозирования неблагоприятного течения острой хирургической инфекции мягких тканей позволяет своевременно выявлять больных с потенциально неблагоприятным течением заболевания и подобрать оптимальные схемы лечения, что позволит уменьшить количество неблагоприятных исходов и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

2. Выбор антибактериального препарата для проведения эффективной эмпирической антимикробной терапии необходимо проводить на основании данных мониторинга антибиотикочувствительности внебольничных и госпитальных возбудителей хирургической инфекции.

3. Возможность смены видового состава возбудителей хирургической инфекции мягких тканей в ходе заболевания диктует необходимость проведения бактериологического исследования патологического материала в динамике, при развитии осложнений, с определением антибиотикочувствительности выделенных микроорганизмов, что позволит повысить эффективность проводимой антибактериальной терапии.

4. Использование интраоперационной антибактериальной терапии в комплексе традиционных лечебных мероприятий способствует более быстрой элиминации возбудителя из очага инфекции, сокращению сроков нормализации состояния пациентов, снижению частоты гнойно-воспалительных осложнений, сокращению сроков лечения больных флегмонами мягких тканей. Местное применение эвкалиптового масла в лечении хирургической инфекции, направленное на подавление формирования биопленок, способствует более быстрой элиминации возбудителя и уменьшению сроков лечения пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК.

1. Микробиологические особенности течения гнойно-воспалительных процессов мягких тканей у больных сахарным диабетом./ Гавриленко В.Г., Фадеев С.Б., Бухарин О.В., Карташова О.Л., Киргизова С.Б.// Вестник хирургии.- 2001.- №6.- С. 39-41.

2. Особенности хирургической инфекции мягких тканей./Фадеев С.Б., Чернова О.Л., Киргизова С.Б., Бухарин О.В. // Хирургия.- 2001.- №7.- С.42-44.

3. Н.И. Слепых. Особенности этиотропной терапии при хирургической инфекции мягких тканей./ Слепых Н.И., Фадеев С.Б. // Медицинская помощь.- 2002.- №1.- С. 14-16.

4. Суточные биоритмы антибиотикорезистентности, плазмокоагули-рующей и антилизоцимной активностей Staphylococcus aureus./ Перунова Н.Б., Фадеев С.Б, Паромова Я.И., Тимохина Т.Х., Галян С.Л., Бухарин О.В. // Журн. микробиол. эпидемиол. иммунобиол. - 2008, №3.- С. 6-9.

5. Биоритмы антибиотикорезистентности микроорганизмов./ Бухарин О.В., Перунова Н.Б., Фадеев С.Б., Тимохина Т.Х., Явнова С.В. // Журн. микробиол. эпидемиол. иммунобиол. - 2008, №5.- С. 35-38.

6. Выбор антибактериальной терапии в комплексном лечении различных форм рожистого воспаления в хирургическом стационаре./ Тарасенко В.С., Глазева С.А., Фадеев С.Б., Бухарин О.В., Малицкая Е.В.// Хирург.- 2008, №11.- С. 10-15.

7. Оценка суточной динамики чувствительности к цефтриаксону и меропенему грамотрицательных возбудителей нозокомиальной хирургической инфекции./ Фадеев С.Б., Перунова Н.Б., Тимохина Т.Х., Паромова Я.И., Бухарин О.В. // Медицинская наука и образование Урала.- 2009, № 3.- С. 16-19.

8. Способность возбудителей флегмон мягких тканей формировать биопленки./ Фадеев С.Б., Немцева Н.В., Перунова Н.Б., Тарасенко В.С., Бухарин О.В.// Инфекции в хирургии.- 2009, Том 7, №2.- С.41-45.

9. С.Б. Фадеев Формирование биопленок возбудителями хирурги-ческой инфекции мягких тканей./ Фадеев С.Б., Немцева Н.В. // Журн. микробиол. эпидемиол. иммунобиол. - 2009, №4.- С. 114-117.

10. Формирование биопленок возбудителями раневой инфекции и флегмон мягких тканей./ Фадеев С.Б., Немцева Н.В., Перунова Н.Б., Бухарин О.В. // Хирург.- 2010, №1.- С. 11-18.

Прочие публикации

1. С.Б. Фадеев. Некоторые этиологические аспекты хирургической инфекции мягких тканей./ Фадеев С.Б.// Анналы травматологии и орто-педии.- 2001.- №2.- С.61-63.

2. С.Б. Фадеев. Этиопатогенетические особенности хирургической инфекции мягких тканей./Фадеев С.Б., Волков Д.В., Демин Д.Б.// Вертикаль: Оренбургский научный вестник. - 2001.- №2.- С. 30.

3. Комбинированная местная антибактериальная терапия хирургичес-кой инфекции мягких тканей./Фадеев С.Б., Гавриленко В.Г., Карташова О.Л., Киргизова С.Б., Басов Ф.В., Семенов С.М. // Сб. трудов IV научно-практической конф. врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины».- Оренбург, 2003.- С. 303-304.

4. С.Б. Фадеев. Особенности эмпирической этиотропной терапии хирургической инфекции мягких тканей./ Фадеев С.Б., Тарасенко В.С., Стадников Б.А. // Тезисы V Российской конф. «Современные проблемы антимикробной химиотерапии».- Москва, 2003г. - С. 41.

5. Основные этиологически значимые типы течения хирургической инфекции мягких тканей./Фадеев С.Б., Иванов Ю.Б., Черкасов С.В., Глазева С.А., Чевычалова Е.В. // Сб. трудов IV научно-практической конф. врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины».- Оренбург, 2003.- С. 302-303.

6. Эмпирическая антибактериальная терапия в лечении хирургической инфекции мягких тканей./Фадеев С.Б., Тарасенко В.С., Стрельцов Ю.П., Белоклоков С.В., Волков Д.В., Демин Д.Б. // Сб. трудов IV научно-практической конф. врачей Приволжско - Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины».- Оренбург, 2003.- С. 305-306.

7. С.Б. Фадеев. Этиологические аспекты течения хирургической инфекции мягких тканей./ Фадеев С.Б., Черкасов С.В., Демин Д. Б. //Труды международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии».- Москва, 2003.- С.109.

8. С.В. Черкасов. Клинико-этиологическое значение антибиотико-резистентности возбудителей хирургической инфекции мягких тканей./ Черкасов С.В., Фадеев С.Б., Иванов Ю.Б. // Тезисы V Российской конф. «Современные проблемы антимикробной химиотерапии».- Москва, 2003г.- С. 15.

9. Видовое разнообразие возбудителей хирургической инфекции мягких тканей, вызванной микробными ассоциациями./ Фадеев С.Б., Чевычалова Е.В., Сгибнев А.В., Бадьянова Е.В. // Сб. трудов V научно-практической конф. врачей Приволжско-Уральского Военного округа.- Оренбург, 2004.- С. 326-327.

10. Динамика видового состава хирургической инфекции мягких тканей./ Фадеев С.Б., Тарасенко В.С, Стадников Б.А., Стрельцов Ю.П. // Сб. трудов V научно-практической конф. врачей Приволжско-Уральского Военного округа.- Оренбург, 2004.- С. 324-325.

11. Изменение видового состава возбудителей хирургической инфекции мягких тканей./ Фадеев С.Б., Тарасенко В.С., Стадников Б.А., Казеннов А.Н. //Тезисы 11-й научной конф. Европейского общества химиотерапии инфекционных заболеваний и 6-й Российской конф. «Современные проблемы антибактериальной терапии».- Москва, 2004.- С. 30.

12. Комбинированная местная антибактериальная терапия хирургичес-кой инфекции мягких тканей./ Фадеев С.Б., Стадников Б.А., Черкасов С.В., Иванов Ю.Б. // Тезисы 11-й научной конф. Европейского общества химиотерапии инфекционных заболеваний и 6-й Российской конф. «Современные проблемы антибактериальной терапии».- Москва, 2004.- С. 31.

13. С.Б. Фадеев. Клиническое значение видового разнообразия возбудителей хирургической инфекции мягких тканей, вызванной микробными ассоциациями./ Фадеев С.Б., Черкасов С.В. // Тезисы 11-й научной конф. Европейского общества химиотерапии инфекционных заболеваний и 6-й Российской конф. «Современные проблемы антибактериальной терапии».- Москва, 2004.- С. 30-31.

14. Оценка эффективности интраоперационной антибактериальной терапии хирургической инфекции мягких тканей./Фадеев С.Б., Тарасенко В.С., Стадников Б.А., Стрельцов Ю.П. // Тезисы 4-ой Всеармейской международной конф. «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций».- Москва, 2004.- С. 76-77.

15. С.Б. Фадеев. Этиологическое значение антибиотикорезистентности возбудителей хирургической инфекции мягких тканей./ Фадеев С.Б., Забирова Т.М., Глазева С.А. // Сб. трудов V научно-практической конф. врачей Приволжско-Уральского Военного округа.- Оренбург, 2004.- С. 329-331.

16. Чувствительность к антибактериальным препаратам возбудителей хирургической инфекции мягких тканей./ Чевычалова Е.В., Глазева С.А., Тарасенко В.С., Фадеев С.Б. // Сб. трудов V научно-практической конф. врачей Приволжско-Уральского Военного округа.- Оренбург, 2004.- С. 333-336.

17. Сравнительная характеристика чувствительности к бета-лактамным антибиотикам возбудителей флегмон и абсцессов мягких тканей./Малицкая Е.В., Тарасенко В.С., Фадеев С.Б., Глазева С.А. //Сб. трудов VI Межрегиональной научно-практической конф. врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины».- Оренбург, 2005.-Том II.- С.337-339.

18. С.Б. Фадеев Анализ изменения видового состава возбудителей хирургической инфекции мягких тканей за 1994-2004 гг./ Фадеев С.Б., Глазева С.А., Чевычалова Е.В. //Клин. микробиол. антимикроб. химиотер.-2005.-Том 7, №2, Приложение1.- С.55.

19. Десятилетняя динамика видового состава возбудителей нозокомиальной хирургической инфекции мягких тканей./Фадеев С.Б., Малицкая Е.В., Тарасенко В.С., Стрельцов Ю.П. //Сб. трудов VI Межрегиональной научно-практической конф. врачей Приволжско- Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины».- Оренбург, 2005.-Том II.- С.324-325.

20. С.Б. Фадеев. Клиническая оценка видового разнообразия возбудителей хирургической инфекции мягких тканей./ Фадеев С.Б., Шиленко П.А. // Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений. Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. Москва, 2005г. - С. 26.

21. Способ оценки антибиотикорезистентности возбудителей хирургической инфекции мягких тканей./ Фадеев С.Б., Чевычалова Е.В., Глазева С.А., Чернов А.В. // Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений. Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. Москва, 2005г. - С. 25.

22. С.Б. Фадеев. Видовой состав внебольничных и нозокомиальных возбудителей хирургической инфекции мягких тканей. / Фадеев С.Б. //Сб. материалов VII Всероссийской научно-практической конф. врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины». Оренбург, 2006.-Том II.- С. 634-637.

23. Динамика видового состава возбудителей нозокомиальной хирургической инфекции мягких тканей за 1994-2005 гг. / Фадеев С.Б., Перунова Н.Б., Кретинин С.В., Корнилов С.А., Неверов, А.Н., Черников Д.А. // Материалы международного конгресса «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины». Москва, 2006.- С. 182-183.

24. С.Б. Фадеев. Использование комбинированной антибактериальной терапии при хирургической инфекции мягких тканей./Фадеев С.Б., ТарасенкоВ.С., Стадников Б.А.// Сб. материалов VI Всеармейской международной конф. «Инфекции в хирургии мирного и военного времени». Москва, 2006.- С. 32.

25. С.Б. Фадеев. Использование комбинированной антибактериальной терапии при различных формах хирургической инфекции. /Фадеев С.Б., Тарасенко В.С., Стадников Б.А. //Сб. материалов VII Всероссийской научно-практической конф. врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины». Оренбург, 2006.-Том II.- С. 631-634.

26. С.Б. Фадеев. Интраоперационное применение цефуроксима в комплексном лечении больных флегмонами мягких тканей, профилактике послеоперационных осложнений./Фадеев С.Б.// Материалы международного конгресса «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины». Москва, 2006.- С. 180-181.

27. С.Б. Фадеев. Интраоперационная антибактериальная терапия в комплексном лечении гнойной раневой инфекции./Фадеев С.Б., Перунова Н.Б., Тарасенко В.С. // Материалы международной конф. «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». Санкт-Петербург, 2006.- С. 231.

28. С.Б. Фадеев. Персистентные свойства и антибиотикорезистентность Pseudomonas aeruginosa - возбудителя нозокомиальной раневой инфекции. / Фадеев С.Б., Кретинин С.В.// Материалы международной конф. «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». Санкт-Петербург, 2006.- С. 231-232.

29. Оценка перисистентного потенциала энтеробактерий - возбудителей флегмон и абсцессов мягких тканей. / Малицкая Е.В., Тарасенко В.С., Фадеев С.Б., Коваленко Л.В., Стрельцов. Ю.П. //Сб. материалов VII Всероссийской научно-практической конф. врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины». Оренбург, 2006.-Том II.- С. 530-531.

30. С.Б. Фадеев. Антибиотикорезистентность и персистентные свойства коагулазонегативных стафилококков - возбудителей нозокомиальной хирургической инфекции мягких тканей. /Фадеев С.Б. // Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений. Пятая научно-практическая конференция. Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. - М.: ГЕОС, 2007.- С. 50-51.

31. С.Б. Фадеев. Антибиотикорезистентность стафилококков - возбуди-телей хирургической инфекции мягких тканей второго уровня. / Фадеев С.Б., Малицкая Е.В. //Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. - 2007.- Том 9, №2, Приложение 1. - С. 41.

32. С.Б. Фадеев. Хирургическая тактика при некротическом целю-лите, вызванным внебольничными метициллинрезистентными стафило-кокками./ Фадеев С.Б., Тарасенко В.С. // Сб. материалов VII Всеармейской международной конф. «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции». ЦВДО «Подмосковье», 2007. - С. 137.

33. Хронобиологическая характеристика чувствительности к оксациллину Staphylococcus aureus - возбудителей абсцессов мягких тканей./ Фадеев С.Б., Перунова Н.Б., Тимохина Т.Х., Бухарин О.В. // Сб. материалов VII Всеармейской международной конф. «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции». ЦВДО «Подмосковье», 2007. -С. 139.

34. С.Б. Фадеев Суточные ритмы чувствительности к оксациллину стафилококков - возбудителей абсцессов мягких тканей./ Фадеев С.Б., Перунова Н.Б., Явнова С.В. // Инфекции в хирургии. - 2008.- Том 6, Приложение 1.- С. 70.

Патент

1. Способ прогнозирования осложненного течения флегмон./ Малицкая Е. В., Фадеев С. Б., Глазева С. А., Бухарин О. В., Тарасенко В. С., Сгибнев А.В., Хуснутдинова Л. М.//Патент РФ на изобретение № 2342656., 2008, Бюл. № 36.

Список сокращений

АЛА - антилизоцимная активность

АКА - антикомплементарная активность

БЛРС - бета-лактамазы расширенного спектра действия

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МПК - минимальная подавляющая концентрация (антибиотика)

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

СNS - коагулазонегативные стафилококки

СPS - коагулазопозитивные стафилококки

SIRS - Systemic Inflammatory Response Syndrome

Фадеев Сергей Борисович

Хирургическая инфекция мягких тканей второго уровня, особенности этиотропной терапии

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Оригинал макет подготовлен в программе Word for Windows 2003

Усл.-печ. л. 2,0. Печать оперативная.

Бумага офсетная. Гарнитура Times.

Тираж 200 экз.

Размещено на Allbest.ru