Размещено на http://www.allbest.ru/

50

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Этиопатогенетические механизмы иммунных нарушений при внебольничной пневмонии и их коррекция

14.03.09 - «Клиническая иммунология, аллергология»

14.01.04 - «Внутренние болезни»

доктора медицинских наук

Мавзютова Гузель Анваровна

Уфа, 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Фазлыева Раиса Мугатасимовна

доктор медицинских наук, профессор Хайруллина Раиса Масгутовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ганцева Халида Ханафиевна

доктор медицинских наук, профессор Жестков Александр Викторович

доктор медицинских наук, профессор Синицын Сергей Петрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова»

Защита диссертации состоится «___» _________ 2010г. в «___» часов на заседании Объединенного диссертационного Совета ДМ 208.006.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «____»_____________2010

Ученый секретарь диссертационного совета Лукманова К.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы Внебольничная пневмония (ВП) остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, что в первую очередь, связано со стабильно высокой и растущей заболеваемостью.

В Российской Федерации за последние 30 лет показатель заболеваемости вырос в 3 раза и составляет около 400 тыс. больных ВП в год. Однако истинная заболеваемость по расчетным данным значительно выше и достигает 14-15‰ [Чучалин А.Г., 2006]. В структуре бронхолегочных заболеваний в Российской Федерации пневмонии занимают 3-е место [Козлов Р.С., 2005; Ноников В.Е., 2004].

Показатель летальности у госпитализированных пациентов с тяжелой формой заболевания варьирует от 14 до 40% и существенно возрастает среди больных старше 60 лет [Мухина М.А., 2006]. По данным ряда авторов, увеличивается число форм заболевания с тяжелым и затяжным течением, нередкими осложнениями пневмонии становятся плевриты, абсцедирование, острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок и другие [Авдеев С.Н., 2002]. У каждого 3-4-го больного ВП болезнь принимает затяжное течение [Белоусов Ю.Б., 2001; Сильвестров В.П., 2005; Синопальников А.И., 2002, 2010].

Одной из ведущих причин осложненного и затяжного течения пневмонии в настоящее время является изменение иммунологической реактивности организма [Караулов А.В.,2002; Гельцер Б.И., 2005]. Вместе с тем, характер нарушений в системе иммунитета на отдельных этапах воспалительного процесса, факторы межклеточного взаимодействия изучены недостаточно полно и трактуются неоднозначно.

Остаются неясными отдельные звенья этиопатогенетических механизмов заболевания. В частности, не изучена взаимосвязь факторов патогенности микроорганизмов, таких как бактериальный эндотоксин, с системным воспалительным ответом организма, его компонентами, в том числе цитокинами при пневмонии.

Исследования системной эндотоксинемии, её роли в системе иммунитета в целом, а также антиэндотоксиновой защиты при ВП, носят фрагментарный, и нередко противоречивый характер [Агаджанян В.В, 2006; Masia M., 2004; Lee Y.-L., 2009].

Не определена роль антиэндотоксиновой защиты в патогенезе тяжелого и осложненного течения заболевания, не изучено влияние составляющих её факторов на течение и исходы внебольничной пневмонии.

Важной проблемой является разработка рациональной этиотропной терапии на фоне постоянно развивающейся антибиотикорезистентности микроорганизмов [Козлов Р.С., 2006; Рачина Л.С., 2009 и др.], лечение с учетом особенностей иммунологического ответа организма [Новиков Ю.К., 2004; Осипов М.Ю., 2007 и др.]. Недостаточно разработаны вопросы патогенетической терапии, в том числе дезинтоксикационной, обоснованной и эффективной иммунокоррекции.

В этой связи является актуальным дальнейшее изучение этиопатогенетических аспектов заболевания и иммунных нарушений, приводящих к тяжелому и осложненному течению внебольничной пневмонии, что позволит обосновать принципы патогенетической, иммунокорригирующей терапии, направленной на регуляцию и устранение выявленных изменений.

Цель исследования. Обоснование этиопатогенетического значения системной микробной эндотоксинемии, факторов антиэндотоксиновой защиты в формировании иммунного ответа при внебольничной пневмонии и оптимизация иммунокорригирующей терапии при тяжелых и осложненных формах заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-этиологические особенности внебольничной пневмонии в условиях городского стационара с применением комплекса современных микробиологических методов исследования.

2. Выявить зависимость клинического течения внебольничной пневмонии и иммунологической реактивности от этиологических факторов - вида возбудителя и уровня бактериальной, липополисахарид-обусловленной эндотоксинемии

3. Определить особенности иммунной реактивности при различных формах ВП и оценить роль иммунологических нарушений в развитии различных клинико-морфологических вариантов заболевания

4. Разработать клинико-иммунологические критерии тяжелого и осложненного течения заболевания

5. Установить характер взаимодействия между факторами иммунного ответа, - цитокинами и системой антиэндотоксиновой защиты организма, его влияние на течение заболевания.

6. Расширить показания для применения полиоксидония при инфекциях нижних дыхательных путей. Разработать основные показания к иммунокоррекции и схемы применения полиоксидония при тяжелых формах внебольничной пневмонии и осложнениях, обосновать возможности иммунокоррекции больных с острыми постпневмоническими абсцессами.

7. Оценить влияние комплекса базисной терапии и полиоксидония на клинико-иммунологические характеристики заболевания и отдаленные результаты лечения.

Научная новизна исследования. Впервые определена связь системной эндотоксинемии и активации антиэндотоксиновых белков (липополисахаридсвязывающего белка - LBP и антител к core- региону липополисахарида) с этиологическими факторами заболевания, сопряженность этих факторов с течением внебольничной пневмонии, степенью тяжести ВП и объемом поражения легочной ткани.

Впервые разработаны и внедрены иммунологические критерии тяжелого и осложненного течения ВП с учетом состояния системной бактериальной эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты, особенностей иммунного ответа, являющиеся показанием для иммунокоррекции: снижение показателей фагоцитоза (фагоцитарного индекса и числа), натуральных киллеров CD₁₆⁺/CD₅₆⁺; CD₄⁺ - Т-хелперов, CD₁₉+- В-лимфоцитов, HLA-DR⁺(антигенов главного комплекса гистосовместимости 2-го класса); иммуноглобулинов классов G, при одновременном многократном увеличении уровней сывороточных провоспалительных цитокинов IL-6, IL-8, TNF-б, на фоне значительного снижения содержания IL-4.

Впервые показано диагностическое значение альвеомуцина (муцинового антигена) в качестве маркера альвеолярного воспаления, дополнительного критерия оценки степени тяжести и объема воспалительной инфильтрации легочной ткани и этиологической характеристики заболевания.

Расширены показания к применению полиоксидония при инфекциях нижних дыхательных путей, обоснована клинико-иммунологическая эффективность применения препарата при тяжелой и осложненной форме внебольничной пневмонии в ранних сроках заболевания и у больных с острыми постпневмоническими абсцессами.

Выявлены новые аспекты иммуномодулирующей активности полиоксидония, в частности влияние на динамику субпопуляций Т-лимфоцитов и провоспалительных цитокинов IL-6, TNF-a.

Научно-практическая значимость работы. Полученные клинические и аналитические данные дополняют и углубляют представление об этиологии и иммунопатогенезе внебольничной пневмонии, обосновывают значение бактериальной эндотоксинемии и системы антиэндотоксиновой защиты в формировании иммунологических нарушений при тяжелых формах заболевания.

Предложенный способ определения показателей системной эндотоксинемии - липополисахарида (ЛПС) и показателей антиэндотоксиновых антител, липополисахаридсвязывающего белка LBP, иммуноглобулина G к core-региону липополисахарида грамотрицательных бактерий в комплексе с микробиологическими методами (сочетание бактериологического, серологического и молекулярно-биологического методов), позволит усовершенствовать этиологическую диагностику внебольничной пневмонии, вызванной грамотрицательными бактериями.

Программа иммунологического обследования больных пневмонией, включающая количественное определение сывороточного альвеомуцина, С-реактивного протеина (СРБ), показателей фагоцитоза, натуральных киллеров, маркеров активации, популяций и субпопуляций лимфоцитов, содержания иммуноглобулинов, ЦИК, цитокинов, может быть использована для характеристики адекватности иммунного ответа. Отдельные показатели данного алгоритма: уровень сывороточного альвеомуцина, СРБ; значения CD16⁺/56⁺, HLA-DR⁺, CD4⁺; IL-4, IL-6, IL-8, TNF-б в крови, - рекомендованы в качестве дополнительных критериев оценки степени тяжести заболевания.

Иммунологический мониторинг больных ВП по предложенной программе позволяет выявлять больных с вторичными иммунодефицитами с целью своевременной патогенетической коррекции.

В практику здравоохранения внедрена схема иммуномодулирующей терапии полиоксидонием, которая может быть использована для комплексной патогенетической терапии больных со среднетяжелыми, тяжелыми и осложненными формами заболевания (патент РФ№2375060 «Способ комплексной терапии внебольничной пневмонии» от 23 июня 2008г).

Внедрение результатов исследования в практику. Комплекс диагностических и иммунотерапевтических мероприятий, представленный в диссертации Г.А. Мавзютовой внедрен в работу терапевтических отделений городских больниц №5, 18, 21, торакального отделения клиники Башгосмедуниверситета (БГМУ).

Основные результаты работы, касающиеся вопросов патогенеза, методов диагностики и лечения внебольничной пневмонии, её осложнений, представлены в 2-х учебных пособиях (под грифом УМО России) и внедрены в учебный методический процесс кафедры факультетской терапии БГМУ. Изданы клинические рекомендации для врачей, посвященные вопросам иммунокоррекции, утвержденные МЗ Республики Башкортостан (2010 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиническое течение, степень тяжести и осложнения внебольничной пневмонии определяются видом возбудителя, факторами патогенности микроорганизмов (экзо- и эндотоксинами), в частности липополисахаридом грамотрицательных бактерий, вызывающим комплекс иммунологических нарушений в системе фагоцитоза, комплемента, недостаточность натуральных киллеров, нарушения окислительно-восстановительных процессов в нейтрофилах, активацию острофазовых белков (СРБ, альвеомуцина), подавление Т-клеточного ответа, снижение уровня антител (IgG), нарушение элиминации иммунных комплексов.

2. Одним из важных патогенетических механизмов измененной иммунологической реактивности при пневмонии является активация гуморальной антиэндотоксиновой защиты (липополисахаридсвязывающего белка и антител - IgG к core-региону ЛПС), приводящая к дефектам межклеточного взаимодействия (цитокиновому дисбалансу), усилению провоспалительных и альтеративных механизмов в легочной ткани.

3. Тяжелое, осложненное течение внебольничной пневмонии, сопровождающееся отсутствием адекватного иммунного ответа, является показанием для назначения в ранние сроки заболевания (5-7 день болезни) иммуномодулирующей терапии полиоксидонием по 6мг внутримышечно №5, через день, в комплексе с антибактериальными препаратами.

4. Применение полиоксидония в комплексе с базисной терапией при тяжелой форме пневмонии по предложенной схеме обусловливает положительные клинико-иммунологические эффекты, проявляющиеся активацией клеточных механизмов иммунитета - естественных киллеров, фагоцитоза, Т-лимфоцитов, и устранением цитокинового дисбаланса, что приводит к ускоренному (в среднем на 2 дня) и полному разрешению синдромов воспаления и поражения легочной ткани.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы представлены на II Международном конгрессе «Иммунитет и болезни» (Москва, 2007), XIII международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубаи, 2008), II национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007), IV Национальном Конгрессе терапевтов, XX Cъезде Российских терапевтов, (Москва, 2009), на II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010), IV конференции иммунологов Урала «Актуальные вопросы фундаментальной и клинической иммунологии и аллергологии» (Уфа, 2005), на I съезде терапевтов Республики Башкортостан «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Уфа, 2008), Республиканской научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия внутренних органов» (Уфа, 2004), конференции ученых РБ, посвященной Году 450-летия Единства Башкортостана и России (Уфа, 2007).

Диссертация доложена и обсуждена на совместном заседании проблемной комиссии по специальности «Внутренние болезни» и кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (протокол №1 от 12 марта 2010 г.)

Диссертация апробирована 17 марта 2010г. на заседании Объединенного диссертационного Совета ДМ 208.006.05 при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (протокол №2 от 17 марта 2010 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 научных работы, в том числе 10 в журналах, включенных в перечень рецензируемых и рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 2 учебных пособия (с грифом УМО РФ). Новизна исследования подтверждена патентом РФ № 2375060 «Способ комплексной терапии внебольничной пневмонии» от 23 июня 2008 г.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 241 страницах, содержит 24 таблицы и 27 рисунков, состоит из введения, обзора литературы (одна глава), главы «Материалы и методы исследований», собственных исследований (пять глав), заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 374 источника (206 отечественных авторов и 168 зарубежных).

Содержание работы

Материалы и методы исследования. В данное исследование были включены 285 больных, прошедших лечение в стационаре за период с 2004 по 2008 гг., которым по клинико-рентгенологическим данным выставлен диагноз внебольничной пневмонии различной степени тяжести, а также 25 больных с острыми постпневмоническими абсцессами, находившихся на лечении в торакальном хирургическом отделении клиники БГМУ г. Уфы в 2008-2009 гг. Общее число обследованных больных составило 310 человек.

Согласно годовым этапам работы для решения задач исследования больные были разделены на 3 группы:

I.- группу составили 120 больных внебольничной пневмонией различной степени тяжести, которым наряду с общеклиническим обследованием и лечением было проведено расширенное иммунологическое обследование, включавшее определение показателей иммунного статуса и факторов межклеточного взаимодействия - цитокинов. Этот раздел исследований выполнен в 2004-2006 гг., совместно с к.м.н. Тюриной Е.Б.

II группа состояла из 60 пациентов с ВП различной степени тяжести, обследованных по расширенной программе, которая включала наряду с клиническим и иммунологическим обследованием изучение системной эндотоксинемии и состояния антиэндотоксинового иммунитета согласно задачам исследования (2007-2008гг.)

III. группу составили 105 больных внебольничной пневмонией со среднетяжелой, тяжелыми формами заболевания, и 25 больных с острыми постпневмоническими абсцессами, которым в комплексе со стандартным лечением проводилась (либо они составляли подгруппу сравнения) иммунокоррекция препаратом полиоксидоний под контролем иммунологического мониторинга. Этот этап работы проведен совместно с к.м.н. Мухамадиевой Л.Р. в 2007-2009 гг.

Критериями исключения из числа обследованных больных были: возраст моложе 16 лет и старше 65 лет; беременность и лактация; туберкулез и рак легких; наличие в анамнезе у больных хронических заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, заболевания почек, печени, органов эндокринной системы, гематологические и наследственные заболевания, болезни суставов и соединительной ткани и др.).

Получено информированное согласие больных на проведение обследования и лечения, пациенты были ознакомлены с основными аспектами лечебно-диагностических мероприятий в рамках научной работы.

У всех больных диагноз заболевания верифицирован на основании рекомендаций Всероссийского научного общества пульмонологов (2003, 2006).

Для оценки степени тяжести и прогноза заболевания у больных ВП использовалась шкала Pneumonia PORT, M.Fine et al. (1997), а также критерии тяжести ВП, сформулированные в рекомендациях Всероссийского научного общества пульмонологов (2003, 2006). Больные были распределены на пять классов. Пациенты, относящиеся к I, II и III классам, имеющие невысокий риск летальности (менее 5%), для удобства проведения статистических расчетов объединялись в группу с легким и среднетяжелым течением, а пациенты IV и V классов имеющие более высокий риск летальности (до 30%), составляли группу с тяжелым течением.

При анализе результатов исследования использовалось также подразделение пациентов на группы в зависимости от объема поражения легочной ткани по данным рентгенографии (больные с очаговыми изменениями, с сегментарными поражениями, с долевыми пневмониями).

С момента поступления в стационар всем пациентам назначалась антибактериальная терапия согласно стандартам, включающая аминопенициллины, цефалоспорины II-III поколения, макролиды, альтернативные антибиотики (фторхинолоны или гликопептиды), инфузионная терапия и другие препараты по показаниям, иммуномодулирующие средства только в рамках запланированного исследования.

Клиническое обследование больных осуществлялось в соответствии с действующими медико-экономическими стандартами, включавшими общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, общий анализ и бактериологическое исследование мокроты, рентгенографию органов грудной клетки в динамике, определение функции внешнего дыхания (спирографию) и электрокардиографию. По показаниям проводились фибробронхоскопия, компьютерная томография легких, пункция грудной клетки с микроскопией и бактериологическим исследованием экссудата.

В качестве исследуемого материала при проведении лабораторных исследований служили сыворотка или плазма крови больных ВП, а также мокрота, полученная с соблюдением требований к преаналитическому этапу [Зубков М.Н., 2002].

Для этиологической диагностики ВП использовали световую микроскопию и бактериологический метод [Меньшиков В.В., 2009]. Инфицированность пациентов Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae оценивали иммуноферментным методом («Вектор-Бест», Россия) по уровню сывороточных специфических иммуноглобулинов классов М и G (IgM и IgG), а также при использовании полимеразной цепной реакции (ПЦР) («Амплисенс», Россия).

Уровень альвеомуцина определяли в сыворотке крови иммуноферментным методом с помощью стандартных наборов («Хема», Россия).

Для оценки достоверности иммунологических исследований выделена контрольная группа из 20 практически здоровых лиц (18-65 лет), из них 12 женщин, 8 мужчин, не имевших в анамнезе хронических заболеваний.

Оценка иммунного статуса проводилась в динамике (в день поступления больных в стационар и через 10 дней лечения) и включала: лейкоцитограмму капиллярной крови; определение фагоцитарной активности нейтрофилов в тесте с латексом с подсчетом фагоцитарного индекса (ФИ) и фагоцитарного числа (ФЧ). Кислородзависимые механизмы бактерицидности нейтрофилов оценивались по результатам спонтанного и индуцированного частицами латекса теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ) с подсчетом индекса активации [Сомова Л.М., 2005, Кишкун А.А., 2009]

Определение содержания в крови С-реактивного протеина, компонентов комплемента -С3, -С4 осуществлялось иммунотурбидиметрическим методом на биохимическом анализаторе Hitachi-902 (“Tina-quant” Roche Diagnostics Corporation, USA).

Иммунофенотипирование лимфоцитов проводилось методом проточной цитофлюорометрии на приборе Epics XL фирмы «Coulter» с определением маркеров: СD₂⁺ - T-лимфоцитов, CD₃⁺ -зрелых Т-лимфоцитов, CD₄⁺ - Т-хелперов-индукторов, CD₈⁺ - Т-цитотоксических клеток, CD₁₆⁺/CD₅₆⁺- натуральных киллеров, CD₁₉⁺- В-лимфоцитов, HLA-DR⁺ (антигенов главного комплекса гистосовместимости 2-го класса) [Чередеев А.Н., 1999; Байрамгулов Ф.А., 2001].

Содержание иммуноглобулинов классов A, M, G в сыворотке крови определялось иммунотурбидиметрическим методом на биохимическом анализаторе Hitachi-902 (Roche Diagnostics Corporation, USA).

Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) оценивалось преципитационным методом с 3,5% раствором полиэтиленгликоля (мол. м 6000Д) [Имельбаева Э.А., 2006].

Содержание сывороточных цитокинов IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, TNF-б оценивали количественным иммуноферментным методом («Протеиновый контур», Россия) в динамике (при поступлении в стационар и через 10 суток) [Рябичева Т.Г., 2004].

Исследование системной липополисахаридобусловленной бактериальной эндотоксинемии и факторов антиэндотоксиновой защиты проводилось при использовании:

А. LAL-теста кинетическим хромогенным турбидиметрическим методом по конечной точке с использованием реактива - Endosafe ENDOCHROME^TM (0,015-0,12 EU/мл) (Charles River Laboratories, США) в плазме крови больных ВП [Лал-тест, 2008].

Б. Количественного определения липополисахаридсвязывающего белка - LBP (lipopolysacharide binding protein) в плазме пациентов методом ИФА («HyСult biotechnology», Голландия). Минимальное количество, определяемое тестом, составляет 1 нг/мл, диапазон измеряемых концентраций - 0,8-50 нг/мл;

В. Количественного определения антител к core-региону эндотоксина - Endocab (endotoxin-core antibodies) в плазме пациентов методом ИФА («HyСult biotechnology», Голландия). Порог чувствительности - 0,125 GMU для IgG.

Статистическая обработка данных проводилась методами описательной, параметрической и непараметрической статистики [Боровиков В.П., 2003; Петри А., 2009].

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью современного пакета прикладных программ «Statistica for Windows» (6).

Определяли среднюю арифметическую (М), стандартную ошибку средней арифметической (m), квадратичного отклонения. Проводили расчет показателей структуры (в %). Для оценки значимости различий показателей использовали критерий Манна-Уитни для независимых выборок и парный критерий Т- Вилкоксона для зависимых выборок. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. При сравнении качественных признаков использованы критерии ч² (при n>30) и Фишера (при n<30).

Применялся дисперсионный анализ и множественные сравнения с поправкой Бонферрони, для изучения взаимосвязи признаков -корреляционный анализ с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r_s).

Результаты собственных исследований и их обсуждение Этиологическая характеристика больных ВП:

· По данным бактериологического исследования мокроты (310 человек) у больных ВП преобладала грамположительная (30,8%) и грамвариабельная бактериальная флора (24,4%), в 15,9% случаев обнаружены грамотрицательные бактерии, возбудитель не установлен у 28,9% больных, что в целом соответствует полученным ранее данным [Зубков М.Н. 2002; Козлов Р.С. 2005]. Среди грамположительных бактерий Streptococcus pneumoniae был выявлен у 17,8% пациентов с ВП, другие представители Streptococcus spp. высевались в 15,5%, тогда как Staphylococcus aureus лишь в 4,2% случаев. Грамотрицательные бактерии в мокроте больных в 14,2% случаев были представлены Haemophilus influenzae, в 1,7% - Moraxella catarrhalis. Таким образом, доля Str.pneumoniaе в этиологии ВП по нашим данным оказалась существенно меньшей, чем представлено в литературе, тогда как процент грамотрицательных бактерий - более высокий.

· По результатам комплексного микробиологического обследования (165 из 310) пациентов установлено следующее.

По данным ИФА повышение титра антител к Chl.pneumoniae более чем в 4 раза с 1-го по 10-й день заболевания у больных ВП наблюдалось в 11,1% случаев, к Ch.trachomatis - в 15,5%, к M.pneumoniae - в 15,8% случаев (суммарно 42,1%), что может указывать на самостоятельное этиологическое значение этих микроорганизмов, либо их ассоциаций с другими бактериями.

Результаты исследования методом ПЦР подтвердили данные серологического исследования мокроты на специфические фрагменты ДНК M.pneumoniae в 57,3% случаев, Chl.pneumoniae - в 80,0%.

В результате расширения перечня методов исследования в этиологической структуре уменьшилась доля больных с неуточненным диагнозом (рис. 1).

Анализ этиологической структуры внебольничной пневмонии в зависимости от степени тяжести показал, что у больных со среднетяжелым и легким течением заболевания преимущественно обнаруживались M.pneumoniae и Chl.pneumoniae (21,2%), Str.pneumoniae (18,8%), грамотрицательная микрофлора встречалась в 16,0% случаев (из них H.influenzae 12,0%), ассоциации бактерий - в 11,7%, возбудитель не обнаружен в 32,3% случаев.

Напротив, у больных с тяжелым течением в этиологии преобладали Str.pneumoniae (42,3% случаев), ассоциации грамвариабельных бактерий и M.pneumoniae (17,8%). H.influenzae обнаружены у 14,7% пациентов, возбудитель не установлен в 25,2% случаев.

внебольничный пневмония иммунный реактивность



Рисунок 1. Этиологическая структура внебольничной пневмонии по результатам комплексного микробиологического обследования (в %)

Во всех случаях заболевания, вызванных Str.pneumoniae, наряду со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, клинически имело место долевое поражение легких, тогда как на фоне высоких титров антител к M.pneumoniae и Chl.pneumoniae, как правило, очаговое, реже сегментарное воспаление. В группе пациентов с невыясненной этиологией ВП долевые и очаговые поражения встречались в равной степени.

Клинико-иммунологическая характеристика больных ВП, критерии степени тяжести. С целью изучения клинико-иммунологических особенностей течения внебольничной пневмонии различной степени тяжести в период с 2004 по 2008 годы было обследовано 285 больных, находившихся на стационарном лечении, в возрасте от 16 до 65 лет, (средний возраст 41,7±1,3 лет), среди них 138 (48,4 %) мужчин и 147 (51,6%) женщин.

Пациенты I, II и III класса по шкале PORT (<70, ?71-90 баллов), имеющих низкий риск летальности, менее 5%, составили подгруппу А - 178 человек (62,4%); пациенты IV и V классов (?91 баллов), риск летальности до 30%, объединены в подгруппу Б - 107 человек (37,5%). По данным рентгенографии больные подразделялись на пациентов с очаговыми изменениями - 89 (31,2%), сегментарными поражениями - 81 (28,4%), долевыми - 92 (32,3%) и более одной доли пневмониями - 23 человека (8%).

Больные с тяжелыми формами ВП (подгруппа Б) характеризовались более выраженным синдромом интоксикации, высокой лихорадкой (>39°С), типичной аускультативной картиной (бронхиальное дыхание, крепитация), преобладанием долевого поражения - 97 больных подгруппы (90,65%), развитием осложнений в отличие от пациентов с легким и среднетяжелым течением (подгруппа А). При этом ведущими осложнениями явились дыхательная недостаточность II-III степени - 103 пациента (96,26%), экссудативный плеврит - 14 (13,1%), ИТШ I-II степени -12 (11,2%), абсцедирование - 8 (7,5%).

По данным обследования выявлена зависимость выраженности синдромов: общевоспалительного, интоксикационного, поражения легочной ткани, бронхита от степени тяжести пневмонии и объема инфильтрации легочной ткани.

Выраженность общевоспалительного синдрома коррелировала с высоким уровнем острофазовых белков в крови, таких как С-реактивный белок и альвеомуцин. В обеих подгруппах количественный показатель С-реактивного белка (СРБ) был достоверно выше, чем в контроле, составляя (10,54±1,94) мг/дл и (5,15±1,11) мг/дл соответственно (р<0,05), его уровень при тяжелых формах был почти в 2 раза выше, чем при среднетяжелых и легких. На фоне долевого поражения значение СРБ было в 1,4 выше, чем при сегментарном и в 2,6 раза, чем при очаговом.

Уровень сывороточного альвеомуцина у больных ВП в день госпитализации превышал показатель здоровых на 34% (52,592,8 ед./мл и 39,222,8 ед./мл соответственно), на 10-й день пребывания в стационаре среднее значение этого показателя снижалось в среднем до (49,882,29) ед./мл, не достигая при этом контрольных значений (рис.2).



Рисунок 2. Динамика сывороточного альвеомуцина в зависимости от объема поражения легких

*- различие с контролем статистически значимо, p0,05

Значение этого показателя в первые дни болезни не зависело от степени тяжести ВП, однако в динамике наиболее высокий уровень альвеомуцина наблюдался у больных с тяжелой формой заболевания.

В ходе исследования выявлена зависимость содержания сывороточного альвеомуцина от этиологии заболевания, так при пневмококковой пневмонии его уровень был значимо выше (p0,05), чем при микоплазменной.

Таким образом, установлены определенные параллели между изменениями уровня муцинового антигена в сыворотке крови и некоторыми клиническими особенностями внебольничной пневмонии (степень тяжести, объем поражения альвеолярной ткани), определено диагностическое значение нового маркера воспалительной инфильтрации, белка альвеомуцина, обладающего большей специфичностью для болезней органов дыхания, чем СРБ.

На I этапе исследования был проведен иммунологический мониторинг репрезентативной группы больных ВП, состоящей из 120 пациентов, которые в зависимости от особенностей течения болезни были разделены на 2 подгруппы: I подгруппу составили 83 пациента (с легкой и среднетяжелой степенью ВП по шкале PORT), во II вошли 37 пациентов (тяжелая форма заболевания).

Анализ данных лейкограммы капиллярной крови в обеих подгруппах больных ВП выявил, неспецифические изменения отражающие интенсивность воспалительного процесса в виде лейкоцитоза с нейтрофилезом, моноцитоза, ускорения СОЭ. В обеих подгруппах больных отмечалась относительная лимфопения; установлены абсолютный лимфоцитоз у больных первой подгруппы и тенденция к снижению абсолютного содержания лимфоцитов во 2-й подгруппе (тяжелые формы), что свидетельствует о недостаточном реагировании лимфоцитарного звена при тяжелом течении воспаления.

Результаты исследования фагоцитарной активности нейтрофилов у больных ВП различной степени тяжести (табл. 1) показали, что процент активных фагоцитов в обеих подгруппах независимо от степени тяжести заболевания был достоверно (р<0,001) ниже, чем у лиц контрольной группы, наблюдалось также и снижение фагоцитарного числа (р<0,001). В динамике наблюдался рост значений указанных показателей, но они не достигали уровня контроля.

Таблица 1. Значения показателей фагоцитарного звена иммунитета больных внебольничной пневмонией различной степени тяжести

Показатели	Исследуемые подгруппы больных ВП (n=120) (M+m)	ПЗЛ (контроль) (n=20)
	1-я подгруппа (n=83)	2-я подгруппа (n=37)
	1-е сутки	10-е сутки	1-е сутки	10-е сутки
ФИ (%)	29,40±3,06**	32,50±3,47**	37,33±5,88*	35,30±5,27*	50,80±1,85
ФЧ	3,11±0,13**	3,37±0,23*	3,51±0,29**	3,74±0,25*	5,85±0,43

Примечание - статистическая значимость различий с группой контроля: * - p<0,05; ** - p<0,01;

Метаболическая активность нейтрофильных лейкоцитов по данным НСТ-теста характеризовалась увеличением содержания клеток, способных восстанавливать нитросиний тетразолий в обеих подгруппах, что мы расцениваем как активацию нейтрофилов в ответ на антигенную бактериальную стимуляцию. Функциональный резерв микробиоцидности нейтрофилов периферической крови (НСТст.-НСТсп.) был снижен в обеих подгруппах, но достоверно значимо в подгруппе с тяжелым течением ВП (табл.2).

Таблица 2. Функциональная характеристика нейтрофилов у больных ВП различной степени тяжести по данным НСТ теста

Показатели	Исследуемые группы (M+m)
	I подгруппа (n=83)	II подгруппа (n=37)	Контроль (n=20)
НСТ-тест, спонтанный (у.е.)	0,66±0,05***	0,65±0,04***	0,43±0,02
НСТ-тест, стимулированный (у.е.)	0,85±0,07*	0,72±0,05	0,68±0,03
Индекс стимуляции	1,29±0,02*	1,1±0,01***?	1,58±0,01

Примечание - статистическая значимость различий с группой контроля: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001., ?-различия между подгруппами (p<0,01)

Показатели гемолитической активности комплемента сыворотки крови у больных внебольничной пневмонией характеризовались следующими особенностями. При легкой и средней степени тяжести, с очаговым и сегментарным поражением легких наблюдалось достоверное (p<0,01) повышение С3 и снижение С4 (p<0,05) компонентов комплемента. При тяжелом течении и долевом поражении легких, отсутствовала адекватная реакция системы комплемента, и показатели практически не отличались от контроля.

Таким образом, первая неспецифическая линия защиты при ВП сопровождается снижением поглотительной активности нейтрофилов, активацией процессов свободно-радикального окисления, отсутствием адекватной реакции системы комплемента, что соответствует степени тяжести и объему поражения легких.

Одним из проявлений дисфагоцитоза, более выраженного у больных с тяжелым течением ВП, по нашему мнению, является статистически значимое повышение содержания ЦИК в динамике заболевания (рис. 3).

С целью определения патогенетического значения иммунных нарушений в развитии внебольничной пневмонии проведен анализ показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета с учетом степени тяжести и объема поражения легочной ткани (рис.4). У больных с легким и среднетяжелым течением заболевания в начальном периоде имело место статистически значимое увеличение относительного количества Т-лимфоцитов (CD2⁺) (р<0,05). Абсолютное значение Т-лимфоцитов имело тенденцию к снижению, более выраженную у больных с тяжелым течением (p>0,05). Легкая и среднетяжелая формы ВП, характеризовались тенденцией к повышению CD3⁺ (p>0,05), тогда как при тяжелом течении установлено снижение относительного количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3⁺) (р<0,001), преимущественно Т-хелперов (CD4⁺) (р<0,01).

Рисунок 3. Содержание ЦИК у больных ВП в подгруппах с различной степенью тяжести в динамике.

***- различия с контролем статистически значимы(p<0,001)

Абсолютное и относительное значения В-лимфоцитов (CD19⁺) в начале заболевания имели лишь тенденцию к снижению в обеих подгруппах больных (р>0,05).

Относительное количество цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8⁺) повышалось в обеих подгруппах больных, но статистически значимо только у больных с легкими формами ВП (р<0,05). Абсолютное значение (CD8⁺) Т-лимфоцитов в обеих подгруппах имело тенденцию к снижению и достоверно не отличалось от показателей здоровых.

Одним из механизмов, обуславливающих степень тяжести заболевания и формирование осложнений, наряду с вышеперечисленными, является естественная киллерная цитотоксичность. У обследованных нами больных ВП выявлено снижение относительного и абсолютного показателя естественных киллерных клеток (CD16⁺/56⁺), более выраженное у больных с тяжелыми формами заболевания.

Оценка адекватности антигенпрезентации, как составляющей иммунного ответа, проводилась по уровню HLA-DR⁺ (на моноцитах/макрофагах). Как относительное, так и абсолютное его значения были снижены в обеих подгруппах, но значимые изменения выявлены только во II подгруппе. Указанные изменения наряду с выявленным снижением Т-хелперов-индукторов у тяжелых больных, позволяют предполагать определенную недостаточность системы презентации бактериальных антигенов молекулами главного комплекса гистосовместимости II класса.



Рисунок 4. Показатели субпопуляций лимфоцитов у больных внебольничной пневмонией в зависимости от степени тяжести заболевания

Примечание - статистическая значимость различий с группой контроля:* - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001.

В процессе иммунологического мониторинга (1-10 дни наблюдения), на фоне антибактериальной терапии выявлено повышение относительного и абсолютного показателей Т-лимфоцитов (CD2⁺), (CD3⁺), Т-хелперов-индукторов (CD4⁺), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8⁺) в обеих подгруппах. Относительные и абсолютные показатели В-лимфоцитов (CD19⁺) в I подгруппе существенно не менялись, в то время как у больных с тяжелой формой ВП статистически значимо снижались их относительные и абсолютные значения (p<0,01).

Относительное число естественных киллерных клеток (CD16⁺/56⁺) в динамике нормализовалось в обеих подгруппах больных, и было сопоставимо с показателями здоровых лиц.

Значения HLA-DR⁺, как относительные, так и абсолютные, повышались в обеих подгруппах, достигая значения здоровых, кроме абсолютного показателя во II подгруппе.

Анализ содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови у больных внебольничной пневмонией установил ряд особенностей: отсутствие зависимости уровней IgG, IgM от степени тяжести процесса (табл. 3), корреляцию содержания IgA с объемом легочного поражения (рис. 5).

Таблица 3. Динамика показателей гуморального звена иммунитета у больных внебольничной пневмонией различной степени тяжести

Показатели	Больные внебольничной пневмонией (n=120) (M+m)	ПЗЛ (n=20)
	1-я подгруппа (n=83)	2-я подгруппа (n=37)
	1-е сутки	10-е сутки	1-е сутки	10-е сутки
IgA, г/л	3,23±0,29	3,25±0,41	3,45±0,48	2,86±0,43	2,88±0,31
IgM, г/л	1,41±0,05	1,63±0,12	1,54±0,23	1,61±0,21	1,85±0,88
IgG, г/л	10,91±1,09	11,22±1,35	10,74±0,51*	10,46±0,70*	12,5±0,68

* - различие с группой контроля статистически значимо (p<0,05).

Исследование уровня цитокинов в сыворотке крови также проводилось с учетом степени тяжести заболевания. При этом определялись основные лимфо- и монокины воспалительного ряда IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, TNF-б в динамике заболевания.

Рисунок 5. Содержание иммуноглобулинов А, М, G у больных внебольничной пневмонией в зависимости от объема поражения легочной ткани

* - статистическая значимость различий с группой контроля (p<0,05)

При изучении цитокинового статуса общим положением для больных ВП с различной степенью тяжести заболевания было начальное повышение в крови уровня воспалительного цитокина IL-2 (p<0,01) и тенденция к увеличению значения TNF-б (рис. 6).

У больных с легким и среднетяжелым течением ВП незначительно повышались уровни IL-4, значения цитокина IL-6 и провоспалительного хемокина IL-8. При тяжелой форме ВП уровень лимфокина IL-4 был ниже контрольного значения (p<0,01), значение IL-8 статистически значимо выше - (p<0,05), а показатель IL-6 превышал его в десятки раз.

В процессе иммунологического мониторинга выявлено (табл. 4): сохранение высокого уровня IL-2 в обеих подгруппах с дальнейшим нарастанием при тяжелых формах ВП, увеличение значения IL-4 в подгруппе с легкой и среднетяжелой формой заболевания и продолжающееся снижение уровня этого цитокина при тяжелом течении заболевания (p<0,001). В первой подгруппе отмечалось одновременное снижение IL-6, IL-8, TNF-б, в то время как во второй подгруппе (тяжелая степень ВП) уровень IL-8 снижался, IL-6 оставался высоким, а значение TNF-б достоверно нарастало (p<0,01).



Рисунок 6. Уровень цитокинов в сыворотке крови больных внебольничной пневмонией (2-3 день госпитализации)

Примечание - статистическая значимость различий с группой контроля: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001.

Таблица 4. Динамика показателей цитокинов у больных ВП различной степени тяжести

Показатели	Больные внебольничной пневмонией (n=120) (M+m)	ПЗЛ (n=20)
	1-я подгруппа (n=83)	2-я подгруппа (n=37)
	1-е сутки	10-е сутки	1-е сутки	10-е сутки
IL-2, пг/мл	86,80±19,15**	87,26±27,60**	55,26±17,48**	73,60±37,47**	22,90±4,70
IL-4, пг/мл	39,96±13,10	47,00±17,87	14,89±5,20**	3,51±1,14***	30,60±6,60
IL-6, пг/мл	6,07±3,24	2,42±2,03*	64,20±48,65***	59,16±30,8***	5,50±2,30
IL-8, пг/мл	8,53±3,20	4,13±0,95*	11,77±4,28*	6,54±2,11	7,50±2,90
TNF-б, пг/мл	1,88±0,70*	0,95±0,40	2,24±1,46	4,09±2,62**	1,50±0,35

Примечание - статистическая значимость различий с группой контроля * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001.

Изменения уровней цитокинов, характерные для той или иной степени тяжести, соответствовали также и объему поражения легочной ткани. Так, показатель IL-8 был в 1,9 раза выше при сегментарном и в 2,7 раза - при долевом поражении, чем при очаговом, тогда как уровень в определенной степени противовоспалительного цитокина IL-4 достоверно снижался, пропорционально объему легочной инфильтрации.

Таким образом, содержание интерлейкинов в сыворотке крови больных ВП с различной степенью тяжести следует рассматривать как безусловный показатель системной воспалительной реакции, клинически проявляющейся более значительным поражением легочной ткани. Об этом свидетельствуют равноценная активация и закономерная динамика оппозиционных цитокинов у больных с легким и среднетяжелым течением ВП и выраженный дисбаланс цитокинового профиля у больных с тяжелым течением заболевания.

На основании проведенного нами исследования, установлены основные иммунопатологические реакции, обуславливающие формирование тяжелых и осложненных форм ВП со значительным объемом легочного поражения. К ним относятся дефекты неспецифической резистентности с дисфагоцитозом, неадекватность клеточных механизмов - снижение общих Т-лимфоцитов (CD3⁺), Т-хелперов-индукторов (CD4⁺), В-лимфопения (CD19⁺), снижение показателя натуральных киллерных клеток (СD16⁺/56⁺); дисиммуноглобулинемия на фоне системной воспалительной реакции.

Данные корреляционного анализа подтверждают индуцирующую роль цитокинов в выявленных нарушениях иммунного ответа.

Установленные прямые корреляции между уровнями цитокинов и показателями иммунной системы свидетельствуют о преимущественно активирующем влиянии указанных факторов межклеточного взаимодействия на различные звенья иммунной системы. Однако следует отметить, что корреляционные характеристики у больных внебольничной пневмонией тяжелого течения имеют некоторые особенности (рис.7).



Рисунок 7. Корреляции между показателями иммунной системы у больных внебольничной пневмонией второй подгруппы (тяжелое течение ВП)

Примечание _____r+_________прямые корреляции r- -------------------- обратные корреляции, значения r- сила связи признаков

Данные взаимоотношения, проявившиеся при тяжелых формах заболевания, подтверждают превалирование провоспалительной функции цитокинов. Они не являются характерными для обычного течения воспалительного процесса, что не исключает дисбаланс взаимосвязей между компонентами иммунной системы и формирование неполноценного иммунного ответа.

Участие в нашем исследовании пациентов зрелого возраста с благополучным анамнезом и отсутствием в анамнезе клинических проявлений иммунологической недостаточности привело к необходимости изучения факторов, способных модифицировать иммунный ответ, в частности компонентов бактериальных патогенов. При этом на одном из ведущих мест по степени флогогенности и способности видоизменять иммунный ответ находится ЛПС грамотрицательных бактерий [Ярилин А.А., 1999].

Характеристика бактериальной системной эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты у больных ВП различной степени тяжести. При исследовании состояния системной бактериальной эндотоксинемии и антиэндотоксинового иммунитета у 60 больных внебольничной пневмонией с различной степенью тяжести и клинико-морфологическими формами заболевания (очаговыми, сегментарными, долевыми), было показано большее, нежели предполагалось ранее, значение грамотрицательных бактерий и ассоциаций микроорганизмов.

При определении уровня липополисахарида (ЛПС) в плазме крови в начальном периоде лечения выявлено, что он составлял в среднем 0,149+0,06 ЕЭ/мл, не превышая пороговых значений (1,143 ЕЭ/мл). В динамике заболевания (через 10 дней лечения) содержание ЛПС статистически значимо не менялось (0,114+ 0,022 ЕЭ/мл).

Отсутствие достоверного повышения содержания ЛПС в крови, по нашему мнению, объясняется поступлением больных в основном на 5-7 день болезни, когда механизмы иммунного ответа могли уже ингибировать системную эндотоксинемию, а также ЛПС-нейтрализующими свойствами плазмы в процессе анализа, что могло повлиять на технический результат определения липополисахарида в крови [Бондаренко В.М., 2002] .

Несмотря на отсутствие диагностически значимого уровня ЛПС в крови при ВП, получены данные, характеризующие изменения в системе антиэндотоксиновой защиты у значительной части пациентов в момент госпитализации, а также в динамике на фоне лечения. Так, отклонения в сторону повышения или снижения от среднего уровня липополисахаридсвязывающего белка - LBP в плазме крови в день поступления в стационар (до начала антибактериальной терапии) были выявлены у 48 пациентов (80,0%), в остальных случаях значения показателя были ниже порогового. При этом признаки активации этой фазы иммунного ответа наблюдались у 29 больных (48,3%), а у остальных пациентов констатировано сниженное или нормальное значение LBP (рис. 8). Среднее значение данного показателя составляло 37,93+1,59 мкг/мл (в контроле 8,63 мкг/мл p=0,02) с максимальным увеличением до 71,63 и снижением до 2,39 мкг/мл.

Рисунок 8. Гистограмма распределения концентрации LBP у больных ВП: по оси абсцисс - значения LBP, мкг/мл; по оси ординат - число наблюдений

Высокие значения антиэндотоксиновых белков выявлены у 9 больных ВП (31%) с неуточненным характером возбудителя и у 7 (24,1%) с сомнительными результатами бактериологического исследования, при этом в посевах мокроты выявлялись представители условно-патогенной или нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей. Высокий уровень LBP наблюдался при пневмониях с грамотрицательной этиологией, в частности, вызванных H.Influenzae - 5 (17,2%), либо ассоциациями грамположительных и грамотрицательных бактерий - 8 пациентов (27,6%).

Низкое содержание LBP в крови констатировано преимущественно при стрептококковой этиологии ВП (включая ассоциации стрептококка с микроорганизмами других видов) (11 больных - 57,8%), реже - при обнаружении внутриклеточно паразитирующих бактерий и неуточнённой этиологии заболевания (8 пациентов - 42,2%).

При сопоставлении уровней LBP со степенью тяжести ВП установлено, что у большинства больных - 23 (79,3%) с повышенным уровнем LBP имели место средней степени тяжести - 17 (58,6%) и тяжелая - 6 (20,7%) формы заболевания с сегментарным и долевым поражением легких. При невысоких значениях LBP в плазме (средний, ниже среднего) в основном воспалительный процесс носил очаговый, реже сегментарный характер с относительно легким течением заболевания (20,7% против 31,6% во втором случае, p<0,05), в этой подгруппе больных с тяжелой формой ВП не было (рис. 9).

Рисунок 9. Распределение пневмонии по степени тяжести (в %) у больных с различным содержанием LBP в плазме крови (слева - при высоком уровне LBP, справа - при низком значении)

Была проанализирована и другая важная составляющая системы антиэндотоксинового иммунитета - антитела (IgG) к core-региону ЛПС. Среднее значение оптической плотности данного показателя у обследованных нами пациентов более чем в 3 раза превышало контрольное значение (табл.5).

Изучение состояния антиэндотоксинового иммунитета в динамике через 10 дней лечения, включавшего антибиотики широкого спектра действия, показало однонаправленные изменения обоих показателей, как липополисахаридсвязывающего белка, так и антител к сore-региону ЛПС в сторону нормализации.

Более чем у половины пациентов, имевших исходно высокие значения LBP, отмечалась тенденция к снижению его уровня. В остальных случаях уровень LBP оставался повышенным. Мониторинг содержания в плазме антител (IgG) к сore-региону ЛПС (1-10 дни лечения) выявил параллельное динамике LBP снижение этого показателя.

Таблица 5. Динамика показателей LBP и антител IgG к core-региону ЛПС у больных ВП

Показатели	Исследуемые группы (M+m)
	Больные ВП (n=60)	Показатели здоровых, контроль (n=20)
	I определение	II определение
ЛПС, ЕЭ/мл	0,149+0,06	0,114+0,022	1,143+0,2
LBP, мкг/мл	37,93+1,59**	15,77+0,63**	8,63+0,7
IgG к core-reg. ЛПС, GMU/ml	386,3+0,52***	319,9+7,3***	76,1+1,78

Примечание- различие с контролем статистически значимо *-(p<0,05) **- (p<0,01),***-p<0,001

Уровень IgG к сore-региону ЛПС аналогично показателю LBP зависел от этиологии внебольничной пневмонии (рис.10).



Рисунок 10. Этиологическая структура больных ВП с высоким уровнем IgG к core-региону ЛПС в крови: по оси абсцисс число больных в %, оси ординат данные микробиологического исследования

У 73% обследованных больных ВП с высоким уровнем иммуноглобулина G к сore-региону ЛПС в крови, имело место сегментарное или долевое поражение легких, отмечалось среднетяжелое (12 больных - 63,2%) или тяжелое (7 больных - 36,8%) течение заболевания.