Выявленная корреляция уровней антиэндотоксиновых белков со степенью тяжести заболевания, объемом поражения легочной ткани, предполагает воздействие ЛПС и факторов антиэндотоксиновой защиты на различные звенья иммунной реактивности. С целью проведения корреляционного анализа вся исследуемая группа была разделена на 2 подгруппы:

I - с нормальным или сниженным содержанием LBP в крови при первом определении; II - с изначально высокими значениями этого белка. Полученные результаты представлены в таблице 6.

Анализ показал, что у больных с высоким значением LBP наблюдается значительное увеличение содержания провоспалительных цитокинов IL-6, TNF-б, при явной недостаточности противовоспалительного действия IL-4; более выраженное снижение фагоцитарного индекса (ФИ), значений Т-лимфоцитов (CD3⁺), Т-хелперов-индукторов (CD4⁺), В-лимфоцитов (CD19⁺), нежели у пациентов с низким уровнем LBP в плазме. По нашему мнению, эти изменения характеризуют наличие взаимосвязей между основными показателями иммунитета и LBP, его определенное влияние на течение воспалительного процесса.

Таблица 6. Динамика показателей иммунитета у больных ВП с различным начальным уровнем LBP

Примеч. - Статистическая значимость различий с группой контроля:* - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001, #- различия между подгруппами - р0,05

Корреляционный анализ вывил высокую сопряженность основных иммунологических факторов, LBP, IgG к сore-региону ЛПС и цитокинов различной направленности (табл.7).

Вместе с тем, при наличии функциональной общности и аналогичной динамики, антиэндотоксиновые антитела оказывали в ряде моментов противоположное влияние на факторы клеточного иммунитета: выявлена прямая корреляция между LBP и CD19⁺ и обратная зависимость между IgG к сore-региону ЛПС и CD3⁺, CD4⁺, сохранявшаяся и нараставшая в динамике заболевания (r=-0,4;-0,78, соответственно, p<0,01). Высокая степень корреляции противоположной направленности выявлена между HLA-DR⁺ и LBP (+), HLA-DR⁺ и IgG к сore-региону ЛПС (-), что предполагает вероятность участия указанных белков в регуляции антигенпрезентирующих клеток.

Представляет интерес отрицательный характер взаимодействия ЛПС с цитокинами IL-4, IL-6 (r=-0,31; -0,34; соответственно, p<0,05) на фоне прямых корреляций антиэндотоксиновых белков с ними. Выявленные особенности с одной стороны носят закономерный характер, с другой могут свидетельствовать в пользу негативного влияния эндотоксинемии на эффекторные функции иммунитета.

Таблица 7. Корреляции антиэндотоксиновых белков с факторами иммунитета

Выявленная прямая связь между маркером, характеризующим готовность клеток к апоптозу CD95⁺, и антиэндотоксиновыми белками у больных с тяжелым течением не исключает возможность повышенной альтерации легочной ткани на фоне цитокинемии, инициируемой действием ЛПС.

Таким образом, на модели внебольничной пневмонии показано, что ЛПС грамотрицательных бактерий и система специфичных ему белков являются инициирующими факторами иммунитета, активирующими различные его звенья, в том числе посредством факторов межклеточного взаимодействия. В то же время, чрезмерная активация факторов антиэндотоксиновой защиты может оказывать негативное иммуномодифицирующее действие на реактивность в виде цитокинового дисбаланса, приводя к тяжелым формам заболевания с большим объемом легочного поражения.

Иммунологическая коррекция внебольничной пневмонии. Cпектр иммунопатологических реакций у больных ВП с тяжелым течением характеризуется нарушением способности клеток к фагоцитозу, снижением резерва микробиоцидности, депрессией Т-лимфоцитов и нарушением субпопуляционного состава, выраженным дисбалансом в системе цитокинов, признаками активации антиэндотоксиновой защиты, - комплексом факторов приводящих к развитию оксидантного стресса, повреждению иммунокомпетентных клеток и легочной ткани. Вышеуказанное обусловило актуальность поиска иммуномодуляторов с жесткими механизмами иммунонаправленного действия.

К таким препаратам с комплексным центробежным влиянием, начинающимся с активации моноцитарно-макрофагальной системы, нейтрофилов и натуральных киллеров, в дальнейшем последовательно нормализующим иммунный ответ, относится полиоксидоний [Ярилин А.А., 1999; Хаитов Р.М., 2003].

Исходя из результатов первых этапов исследования, особенно значимыми, по нашему мнению, являются адъювантные, антиоксидантные и детоксицирующие свойства препарата, известные из литературы, что и послужило основанием для включения полиоксидония в комплекс базисной антибактериальной терапии в ранние сроки ВП.

Показаниями для проведения иммунокоррекции явились: отсутствие по данным мониторинга адекватного иммунного ответа, клинико-иммунологического параллелизма, резистентность к базисной терапии и, как следствие, формирование тяжелых и осложненных форм ВП. Из 105 пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением ВП, согласно этим критериям было выделено 45 пациентов (с тяжелой формой заболевания). Данная группа была разделена на 2 подгруппы: основная, в комплекс лечения которой был включен полиоксидоний (25 пациентов), и подгруппа сравнения (20 больных), где проводилась стандартная терапия.

Полиоксидоний назначался с 3-4-го дня пребывания пациента в стационаре в дозе 6 мг внутримышечно один раз в сутки, через день №5 (в реанимационном отделении - в той же дозе ежедневно). В ходе лечения аллергических реакций на препарат или его побочных эффектов не наблюдалось.

Иммунологическое обследование больных обеих подгрупп по окончании курса терапии установило однонаправленные изменения, характеризующиеся нормализацией показателей неспецифической резистентности, более выраженные на фоне применения полиоксидония (основная подгруппа). Статистически значимо (р0,05) увеличились показатели фагоцитоза, содержание натуральных киллеров (p<0,01), по результатам НСТ - теста отмечалось улучшение функциональных показателей фагоцитов. Однако при этом не отмечено достоверных изменений в системе комплемента.

Наряду с перечисленными эффектами, установленными в ходе исследования, существенным результатом комплексной терапии больных с включением полиоксидония, по нашему мнению, явилось статистически значимое (р0,05) повышение относительного показателя общих Т- лимфоцитов (СD3⁺), хелперов-индукторов (СD4⁺) в основной подгруппе, в сравнении с подгруппой сравнения. У 3-х больных (12%) в основной подгруппе не отмечено положительной клинико-иммунологической динамики на фоне применения препарата.

Следует отметить, что у большинства больных ВП тяжелой степени, получавших стандартную терапию, сохранялись нарушения Т- лимфоцитарного звена.

Одним из патогенетически значимых моментов в формировании осложнений при пневмонии, является подавление гуморальных факторов защиты (В-лимфопения, снижение иммуноглобулинов M, G), поэтому нормализация уровня CD19⁺ стала положительным эффектом терапии, хотя достоверных различий в подгруппах по этим показателям не отмечалось (табл. 8).

Таблица 8. Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных с тяжелым течением внебольничной пневмонии на фоне комплексной терапии с включением полиоксидония

Примечание* - р0,05- различие между подгруппами статистически значимы; # - р0,05- различие со здоровыми

В целом комплексная базисная терапия больных ВП оказала определенное влияние на восстановление содержания иммуноглобулинов: уровень IgG повысился в обеих подгруппах, без достоверных различий между ними, (р0,05), подобная динамика наблюдалась и в значениях IgМ, однако на фоне применения полиоксидония уровень IgA стал достоверно выше, чем в подгруппе сравнения (р<0,05).

Неизвестным эффектом действия полиоксидония, выявленным в процессе иммунологического мониторинга больных пневмонией, явилось положительное влияние препарата на динамику провоспалительных цитокинов. На фоне применения препарата отмечалось статистически значимое снижение уровня цитокинов (p<0,01): сывороточного IL-8, IL-6, TNF-б, хотя указанные показатели оставались выше, чем у здоровых лиц. Наблюдалась тенденция к нормализации IL-4. В то же время, у пациентов, получавших стандартную базисную терапию, статистически значимого снижения содержания цитокинов в сыворотке не наблюдалось (рис.11)

Данный аспект действия препарата не был представлен в литературе, в связи с чем, нами сделано предположение, о более глубоком, чем считалось ранее, регуляторном действии полиоксидония, в частности через механизмы межклеточного взаимодействия, что позволяет расширить спектр показаний для его назначения.

Рисунок 11. Динамика иммунологических показателей у больных внебольничной пневмонией на фоне комплексной терапии в подгруппах: а) слева - с включением полиоксидония, б) справа - без иммуномодулятора

Результирующим вектором многостороннего влияния полиоксидония на иммунный ответ при тяжелом течении болезни стала положительная клиническая динамика заболевания.

Клиническая оценка эффектов полиоксидония по субъективным и объективным критериям, таким как кашель, одышка, температурная реакция, продолжительность и выраженность интоксикации, динамика лабораторных и рентгенологических показателей, изменения функциональных показателей дыхательной системы показала, что у пациентов основной подгруппы отмечалось более раннее (2,3±0,2 дня, р<0,05) нивелирование кашля, прекращение выделения мокроты- (2,4±0,1 дня, р<0,05)-; нормализация ЧД (на 1,3±0,1, р<0,05), температуры тела (1,2±0,5 дня, р<0,05). В основной подгруппе положительная рентгенологическая динамика на 16-й день лечения отсутствовала только у 2-х больных (8%), тогда как в подгруппе сравнения - в 6 случаях (25%). Существенного влияния препарата на показатели функции внешнего дыхания не выявлено.

Таким образом, включение полиоксидония в комплексную терапию больных с тяжелой формой ВП сопровождалось положительной клинической динамикой в виде более быстрого купирования общевоспалительного и интоксикационного синдромов, уменьшения признаков поражения легочной ткани, положительной лабораторной и рентгенологической динамикой. Динамическое наблюдение реконвалесцентов (через 3 месяца) показало, что рациональная иммуномодулирующая терапия является безопасной и обеспечивает полное восстановление больных, в том числе и нормализацию иммунного статуса.

У 25 больных с острыми постпневмоническими абсцессами в качестве иммуномодулятора в комплексе с антибактериальной терапией также применялся полиоксидоний, но по другой, предложенной нами схеме - 6мг в/м №10 ежедневно. Результаты терапии данной категории больных в большей степени проявились активацией неспецифических факторов резистентности (р<0,05) - натуральных киллеров, фагоцитарной активности, ростом относительного показателя CD3⁺, без статистически значимой динамики в субпопуляциях Т-лимфоцитов (CD4⁺, CD8⁺) и показателях гуморального иммунитета. Так же, как и при лечении пневмонии, выявлено достоверное снижение IL-6, TNF-б (р<0,05), тем не менее по окончании курса терапии полиоксидонием значения основных иммунологических параметров статистически значимо отличались от показателей здоровых лиц. Клинические эффекты лечения проявились положительной рентгенологической динамикой у 12% больных и регрессом воспалительной симптоматики в 32% случаев.

Таким образом, в результате поэтапного клинико-иммунологического обследования больных внебольничной пневмонией различной степени тяжести показано патогенетическое значение нарушений иммунологической реактивности; влияние факторов бактериальной системной эндотоксинемии и антиэндотоксиновых белков, способных через инициацию воспалительного дисбаланса цитокинов, вызывать изменения в системе клеточных и гуморальных механизмов, приводящих к более тяжелому и осложненному течению заболевания. Результаты исследования подтвердили необходимость и значимость иммуномодулирующего лечения полиоксидонием в качестве компонента комплексной терапии при тяжелых формах пневмонии и осложнениях.

Работа выполнена при поддержке Федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 гг., в рамках реализации мероприятия № 1.2.1. Государственный контракт П385 от 30.07.2009.

Выводы

1. Клиническими особенностями течения внебольничной пневмонии в условиях городского стационара в настоящее время являются частое (37,5%) развитие более тяжелых форм заболевания у лиц молодого и зрелого возраста без сопутствующей патологии, полисегментарное и долевое поражение (68,8%) легких, высокий процент осложнений (до 36,1).

2. По данным комплекса микробиологических исследований в этиологии пневмоний наряду с пневмококком (15,6%), возросло значение грамотрицательных (15,5%), внутриклеточно-паразитирующих бактерий (до 42,1%) и ассоциаций микроорганизмов (24,4%). При тяжелых формах заболевания этиологически значимыми являются Str.pneumoniae (43,2%), ассоциации грамвариабельных бактерий (18,3%), H.Influenzae (15,0%), в 23,3% случаев возбудитель не устанавливается.

3. Выявлена прямая зависимость степени тяжести ВП и выраженности иммунопатологических реакций от уровня антиэндотоксиновых белков при грамотрицательной, смешанной и неуточненной этиологии инфекции, подтверждающая важную роль микробной системной эндотоксинемии в иммунопатогенезе заболевания.

4. Легкие и неосложненные формы пневмонии с очаговым поражением характеризуются умеренной активацией основных факторов иммунного ответа (комплемента, показателей НСТ, Т- и B-лимфоцитов, секреторных иммуноглобулинов, IL-2 и др.). В развитии тяжелых и осложненных форм внебольничной пневмонии с долевым и более поражением легочной ткани основное значение имеют: нарушения естественной резистентности - дисфагоцитоз, снижение естественной киллерной цитотоксичности, депрессия Т-клеточного ответа, В-лимфопения, дисиммуноглобулинемия на фоне воспалительного дисбаланса цитокинов.

5. Клинико-иммунологическими критериями тяжелого течения ВП являются: выраженность синдромов воспаления и интоксикации, долевой и более объем поражения легких, развитие осложнений (ДН II-III степени, ИТШ, плевриты, абсцедирование и др.), изменения лабораторных показателей - уровень С-реактивного белка свыше 10 мг/дл, альвеомуцина в сыворотке крови более 50 ед., снижение показателей фагоцитоза и содержания CD3⁺, CD4⁺, CD16⁺/56⁺, CD19⁺, IgG, многократное увеличение IL-6, TNF-a, IL-8, с одновременным уменьшением IL-4 более чем в 2 раза.

6. Взаимосвязь липополисахарида, антиэндотоксиновых белков с цитокинами и маркерами активации, установленная по данным иммунологического мониторинга и корреляционного анализа (LBP--IL-6, r=0,45; LBP--IL-4, r=0,62; LBP--CD95⁺, r=0,91; LBP--HLADR⁺, r=0,79; IgG к core-региону LPS--TNF-б, r=-0,45; IgG к core-региону LPS--IL-4, r=0,62; р<0,05, 0,01 и др.) оказывает усугубляющее влияние на тяжесть течения заболевания.

7. Основанием для иммунокоррекции полиоксидонием больных с тяжелым течением ВП по схеме 6 мг внутримышечно №5 через день являются положительные клинико-иммунологические эффекты лечения, проявившиеся уменьшением длительности (на 2-3 дня) и выраженности синдромов воспаления и интоксикации, своевременным клинико-рентгенологическим разрешением легочной инфильтрации (в среднем на 16-й день госпитализации), статистически значимым (р<0,05) увеличением содержания натуральных киллеров, ростом показателей фагоцитоза, Т-лимфоцитов-хелперов (CD4⁺); снижением уровней IL-6, TNF-a (p<0,01) и положительными отдаленными результатами лечения.

8. Применение полиоксидония в комплексной терапии больных с острыми постпневмоническими абсцессами в дозе 6 мг внутримышечно ежедневно №10 способствует улучшению результатов консервативной терапии, сопровождается уменьшением воспалительно-интоксикационного синдрома, достижением положительной рентгенологической динамики (в 12% случаев) и тенденцией к восстановлению иммунологической реактивности, - статистически значимым (р0,05) ростом основных показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Практические рекомендации

1. Для расширения этиологического спектра выявляемых при ВП микроорганизмов необходимо проводить комплекс микробиологических методов, включающий ИФА-детекцию антител к предполагаемому возбудителю и ПЦР-обнаружение специфических фрагментов нуклеиновых кислот.

2. С целью оценки этиологической значимости грамотрицательных бактерий при ВП, особенно у больных с тяжелыми и осложненными формами заболевания, проводить определение в сыворотке антиэндотоксиновых белков LBP, IgG к core - региону LPS.

3. Для более полной характеристики степени тяжести ВП и объема воспалительного поражения легких проводить комплексное лабораторное исследование, включающее количественное определение альвеомуцина (муцинового антигена), С-реактивного протеина и компонентов комплемента с учетом информативности, быстроты применения и доступности. Использовать эти показатели наряду с общепринятыми, в качестве дополнительных критериев степени тяжести пневмонии.

4. Для своевременной иммунокорригирующей терапии, осуществлять обязательный иммунологический мониторинг больных с тяжелым и осложненным течением ВП с включением в изучаемую панель, в комплексе с основными параметрами клеточного и гуморального иммунитета и факторами неспецифической резистентности показателей цитокинов - IL-4, IL-6, IL-8, TNF-a.

5. Включать в комплексную базисную терапию больных с тяжелым и осложненным течением ВП одновременно с антимикробными химиопрепаратами в ранние сроки госпитализации (3-4 день лечения) полиоксидоний по 6мг внутримышечно через день (ежедневно) №5-10 с целью восстановления иммунологической реактивности, улучшения клинического течения заболевания, своевременного и полного разрешения воспалительного процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тюрина Е.Б., Фазлыева Р.М., Мавзютов А.Р., Мавзютова Г.А. Актуальность внебольничных пневмоний микоплазменной и хламидийной этиологии, их клинические особенности // Здравоохр. Башкортостана. Спец. выпуск. - 2004. - № 2: Рациональная фармакотерапия заболеваний внутренних органов: Респуб. науч.-практич. конф., посвящ. 100-летию проф. З. Ш. Загидуллина и 90-летию М. Н. Фридмана. - С. 102.

2. Тюрина, Е.Б., Мавзютова Г.А. Значение цитокинов в системе иммунного ответа при внебольничной пневмонии // Иммунология Урала. - 2005. - № 1(4): Материалы IV конференции иммунологов Урала (2005, г. Уфа). - С. 97.

3. Тюрина, Е.Б. Фазлыева Р.М., Мавзютова Г.А. Роль межклеточного взаимодействия в системе иммунного ответа при внебольничной пневмонии // Актуальные вопросы клинической медицины: сб. науч. трудов, посвященный 70-летию каф. факультетской терапии / Башк. гос. мед. ун-т. - Уфа: БГМУ, 2005. - С. 179-180.

4. Тюрина, Е.Б., Фазлыева Р.М., Мавзютова Г.А. Роль цитокинов ИЛ-2,4, Инф-г в иммунопатогенезе внебольничных пневмоний // Вятский медицинский вестник. Спец. Выпуск. - 2005. - № 1: Материалы IX итоговой научно-практической конференции. - С. 11.

5. Фазлыева Р.М., Тюрина Е.Б., Мавзютов А.Р., Мавзютова Г.А. Некоторые особенности межклеточного взаимодействия в патогенезе иммунологических нарушений при внебольничной пневмонии. / Д-27594 от 17.05.05

6. Фазлыева Р.М, Тюрина Е.Б., Мавзютова Г.А., О.З. Кималова, Н.Р. Бикметова. Значение изменений иммунологических показателей при внебольничной пневмонии // Актуальные проблемы поликлинической терапии. - Уфа, 2006. - С. 79-81.

7. Тюрина Е.Б., Фазлыева Р.М., Мавзютова Г.А., Бикметова Н.Р. Роль цитокинов в иммунопатогенезе внебольничной пневмонии // Аллергология и иммунология. - 2006. - Т. 7, № 3. - С. 297.

8. Мавзютова Г.А., Фазлыева Р.М., Харрасова Л.Р., Тюрина Е.Б., Бикметова Н.Р. Клинико-иммунологические корреляции при внебольничной пневмонии // Научный прорыв: сборник научных трудов конференции ученых РБ, посвященной Году 450-летия Единства Башкортостана и России. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2007. - С. 25-27.

9. Фазлыева Р.М., Мавзютова Г.А., Харрасова Л.Р. Дисбаланс цитокинов в системе иммунного ответа при внебольничной пневмонии // Журнал ассоциации детских иммунологов и аллергологов России (АДАИР). - 2007. - № 11 (прил. 2). - С. 98.

10. Фазлыева Р.М., Тюрина Е.Б., Мавзютова Г.А., Харрасова Л.Р. Клинико-иммунологические характеристики тяжелого течения внебольничной пневмонии // II национальный конгресс терапевтов: сборник материалов (7-9 ноября 2007 г., Москва). - М., 2007. - С. 221.

11. Мавзютова Г.А., Фазлыева Р.М., Тюрина Е.Б., Хайруллина Р.М., Бикметова Н.Р. Особенности иммунных нарушений при внебольничных пневмониях // Медицинская иммунология. - 2007. - Т. 9, № 6. - С. 605-612.

12. Фазлыева Р.М., Мухамадиева Л.Р., Мавзютова Г. А., Бикметова Н. Р. Оценка клинико-иммунологической эффективности полиоксидония и имунофана в комплексной терапии внебольничной пневмонии // Актуальные вопросы внутренних болезней: материалы I съезда терапевтов Республики Башкортостан (7-8 окт. 2008 г., Уфа) / Башк. гос. мед. ун-т, Ассоциация терапевтов РБ. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2008. - С. 102-105.

13. Мавзютова Г.А., Фазлыева Р.М., Кузовкина О.З., Хасанова С.Г. Этиологические аспекты течения внебольничной пневмонии в городских условиях // Актуальные вопросы внутренних болезней: материалы I съезда терапевтов РБ (7-8 окт. 2008 г., Уфа) / Башк. гос. мед. ун-т, Ассоциация терапевтов РБ. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2008. - С. 100-102.

14. Фазлыева Р.М., Мавзютова Г.А., Харрасова Л.Р., Бикметова Н.Р., Нуртдинова Г.М. Имунофан в комплексной терапии внебольничной пневмонии. // Российский иммунологический журнал. - 2008. - Т. 2 (11), № 2-3. - С. 205.

15. Мавзютова Г.А., Фазлыева Р.М., Харрасова Л.Р., Тюрина Е.Б., Бикметова Н.Р. Иммунологические критерии степени тяжести внебольничной пневмонии. // Аллергология и иммунология. - 2008. - Т. 9, № 1: XIII международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (2008 г., Дубай). - С. 28.

16. Мавзютова Г.А., Харрасова Л.Р., Фазлыева Р.М, Нуртдинова Г.М. Оценка клинико-иммунологической эффективности полиоксидония в комплексной терапии внебольничной пневмонии // Медицинская наука - 2008: Материалы Республиканской конференции, посвященной Году социальной поддержки семьи, Дню Медицинского работника. - Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «БГМУ», 2008. - С. 252-253.

17. Мавзютова Г.А., Кузовкина О.З., Фазлыева Р.М. Диагностическое значение определения уровня альвеомуцина у больных внебольничной пневмонией // Медицинская наука - 2008: Материалы Республиканской конференции молодых ученых РБ, посвященной Году социальной поддержки семьи, Дню Медицинского работника. - Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «БГМУ», 2008. - С. 150-152.

18. Мухамадиева Л.Р., Мавзютова Г.А., Фазлыева Р.М., Бикметова Н.Р. Клинико-иммунологическая эффективность имунофана и полиоксидония в комплексной терапии внебольничной пневмонии // Медицинская иммунология. - 2009. - Т. 11, № 1. - С. 57-62.

19. Фазлыева Р.М., Мавзютова Г.А., Кузовкина О.З. Клинико-диагностическое значение определения альвеомуцина у больных внебольничной пневмонией // Клиническая лабораторная диагностика. - 2010, №3.- С.51-53

20. Мухамадиева Л.Р., Мавзютова Г.А., Фазлыева Р.М. Способ комплексной терапии внебольничной пневмонии: патент РФ 2375060.- Бюллетень изобретений Роспатента.- 2009, №34.

21. Мавзютова Г.А., Фазлыева Р.М., Авзалетдинов А.Р., Мухамадиева Л.Р., Кузовкина О.З. Иммунологические эффекты полиоксидония в комплексном лечении внебольничной пневмонии, осложненной абсцедированием / // Материалы IV Национального Конгресса терапевтов и XX Cъезда Российских терапевтов. - М., 2009.- С.236

22. Избранные лекции по внутренним болезням: учебное пособие (под грифом УМО РФ) для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия» «Медико-профилактическое дело», врачей интернов и клинических ординаторов: в 3-х ч. / Р.М. Фазлыева, Г.А. Мавзютова, Г.К. Макеева [и др.]; под ред. Р.М. Фазлыевой. - Уфа: БГМУ, 2009. - Ч. I: Болезни органов дыхания. Нарушения ритма сердца.- 240с.

23. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней: учебное пособие (под грифом УМО РФ) для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия» «Медико-профилактическое дело», врачей интернов и клинических ординаторов: в 3-х ч. / Р.М. Фазлыева, Г.А. Мавзютова, Г.К.Макеева [и др.]; под ред. Р.М. Фазлыевой.- Уфа: БГМУ, 2009.- 148с.

24. Болезни органов дыхания: учебно-методическое пособие к практическим занятиям по дисциплине внутренние болезни для студентов IV курса, обучающихся по специальности «Лечебное дело» / Р.М. Фазлыева, Г.А. Мавзютова, Г.К. Макеева [и др.]; под ред. Р.М. Фазлыевой. - Уфа: изд-во БГМУ, 2008. - 110 с.

25. Болезни органов дыхания: учебно-методическое пособие к практическим занятиям по дисциплине внутренние болезни для студентов IV курса, обучающихся по специальности «Педиатрия» / Р.М. Фазлыева, Г.А. Мавзютова, Г.К. Макеева [и др.]; под ред. Р.М. Фазлыевой. - Уфа: БГМУ, 2008. - 148 с.

26. Болезни органов дыхания: учебно-методическое пособие к практическим занятиям по дисциплине внутренние болезни для студентов IV курса, обучающихся по специальности «Медико-профилактическое дело» / Р.М. Фазлыева, Г.А. Мавзютова, Г.К. Макеева [и др.]; под ред. Р.М. Фазлыевой. - Уфа: изд-во БГМУ, 2008. - 86 с.

27. Мавзютова Г.А., Фазлыева Р.М., Мавзютов А.Р., Хайруллина Р.М., Акбашева А.О., Кузовкина О.З. Состояние антиэндотоксиновой защиты при внебольничной пневмонии // ЖМЭИ.- 2010, №4.- С..57-61

28. Мавзютова Г.А., Фазлыева Р.М., Мавзютов А.Р., Кузовкина О.З., Хасанова Г. Ф. Клинические и микробиологические особенности внебольничной пневмонии. // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье».- 2010, №2.- С.

29. Мавзютова Г.А., Фазлыева Р.М., Мавзютов А.Р., Кузовкина О.З., Акбашева А.О. Показатели антиэндотоксиновой защиты при внебольничной пневмонии // Инфекционные болезни.- 2010, т.8.- Приложение №1.- С.182.

30. Хасанова Г.Ф., Хасанова С.Г., Мавзютова Г.А., Жарикова Н.В., Титова Т.Н. Неферментирующие грамотрицательные бактерии в этиологии внутрибольничных инфекций // Инфекционные болезни.- 2010, т.8.- Приложение №1.- С.349.

31. Хасанова Г.Ф., Хасанова С.Г., Мавзютова Г.А., Жарикова Н.В., Титова Т.Н. Антибиотикорезистентность клинических штаммов Pseudomonas aeruginosa in vitro, выделенных при инфекциях нижних дыхательных путей // Инфекционные болезни.- 2010, т.8.- Приложение №1.- С.349-350.

Размещено на Allbest.ru