Клинико-патодинамические, социально-психологические закономерности формирования ремиссий и реабилитация больных наркоманиями в условиях пенитенциарной изоляции

Размещено на http: //www. allbest. ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Специальность: 14.01.27-«Наркология»

Клинико-патодинамические, социально-психологические закономерности формирования ремиссий и реабилитация больных наркоманиями в условиях пенитенциарной изоляции

Гусев Сергей Иванович

Томск 2010

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН, в ГУФСИН России по Кемеровской области.

Научный консультант:

докт. мед. наук, профессор Бохан Николай Александрович

Официальные оппоненты:

докт. мед. наук, профессор Балашов Петр Прокопьевич ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск)

докт. мед. наук Кривулин Евгений Николаевич ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» (Челябинск)

докт. мед. наук Овчинников Анатолий Александрович ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Ведущее учреждение: ФГУ Государственный Научный Центр социальной и судебной психиатрии им. В. П.Сербского Росздрава.

Защита состоится ___ декабря 2010 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья СО РАМН по адресу: 634014, Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИПЗ СО РАМН.

Автореферат разослан _____ ноября 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук О. Э. Перчаткина

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Все больше потребителей и зависимых от наркотиков совершают преступления и поступают в пенитенциарные учреждения (Агаларзаде А. З., 1990, 1996; Атонян Ю. М., Гульдан В. В., 1991; Гречаная Т. Б., Врублевский А. Г., Егоров В. Ф., 1995; Кошкина Е. Л., 1997; Гришко Л. С., 2001; Игонин А. Л., 2003; Диденко А. В., Семке В. Я., Аксенов М. М., 2008; Дмитриева Т. Б., Клименко Т. В., 2008; Трифонов О. И., 2008). При отсутствии лечения они продолжают употребление наркотиков после освобождения из мест лишения свободы. Отечественные и зарубежные исследователи рассматривают различные аспекты ремиссии, процесс формирования, причины срывов и рецидивов (Рохлина М. Л., Воронин К. Э., 1991; Пятницкая И. Н., 1994; Овчинников А. А. и др., 2003; Макушкин Е. В. И др., 2004; Клименко Т. В., 2009; Sanchez Ramos J. R., 1993; Connors Gerard J. et al., 1996; Llorente-del-Pozo J. et al., 1998). В связи с этим актуализируются проблемы организации обязательного (принудительного) лечения наркологических больных, совершивших уголовно-наказуемые деяния (Дмитриева Т. Б., Шевцова Ю. Б., 2009; Чернобровкина Т. В., 2009). При этом практически нет сведений о разработке индивидуальных программ терапии и реабилитации наркозависимых осужденных, не отражена клиническая динамика ремиссии наркоманий в условиях длительного вынужденного прекращения употребления наркотиков.

Отсутствуют описания клинических проявлений изменений личности у осужденных с разными формами наркомании. Сравнительные комплексные исследования изменений личности, медицинских и социальных последствий характерологических девиаций у подростков и взрослых осужденных в условиях изоляции при отбывании срока наказания за совершенные преступления единичны (Незнанов Н. Г., Соловьева С. Л., 1996; Балашов П. П., Миневич Н. А., Кадочникова С. В., 2002; Обросов И. Ф., 2003; Кривулин Е. Н., 2004; Семке В. Я. и др., 2007). Имеются лишь отдельные работы с указаниями на роль тех или иных факторов в формировании медико-социальных последствий заболевания (Чирко В. В., 2001; Пятницкая И. Н., Найденова Н. Г., 2002; Обросов И. Ф., 2003; Блэкборн Р., 2004; Бохан Н. А. и др., 2006).

Распространенность наркологической патологии среди несовершеннолетних увеличивается в последние годы (Селедцов А. М., Кокорина Н. П., Лопатин А. А. и др., 2002; Бохан Н. А., Семке В. Я., Мандель А. И., 2006; Кошкина Е. А., Вышинский К. В., Павловская Н. И. и др., 2009). Среди факторов, сопровождающих аддиктивное поведение подростков, наиболее выраженная взаимосвязь прослеживается с антисоциальным поведением (Худяков А. Ф., 2000; Надеждин А. В., 2003; Колосов Р. А., Сидоров П. И. и др., 2004; Масагутов Р. М., Ениколопов С. Н., 2004). Помещение подростков в пенитенциарное учреждение является стрессогенной ситуацией и может приводить к расстройствам адаптации, агрессивному и аутоагрессивному поведению (Дозорцева Е. Г., 2000; Миневич Н. А., 2002; Рыбалко М. И. и др., 2003; Сирота Н. А. и др., 2003; Цыганков Б. Д. и др., 2003; Игонин А. Л. и др., 2004; Семке В. Я., Диденко А. В., 2009).

В период после прекращения приема наркотиков наиболее часто срывы и рецидивы возникают в первый год (Дмитриева Т. Б. и др., 2000; Мандель А. И., 2000; Бохан Н. А. и др., 2004; Лопатин Д. В., Ялтонский В. М., 2008; Винникова М. А., 2009). Отсутствие научных разработок для реализации программ реабилитации создает сложности в определении наиболее эффективных методик терапии и реабилитации в условиях пенитенциарных учреждений. Это связано с необходимостью учитывать специфику криминального контингента осужденных, социально-психологические и субкультуральные особенности личности осужденного, наследственную отягощенность и сопутствующую соматическую патологию, которая выявляется именно на отдаленном этапе ремиссии.

Существующее противоречивое отношение к принудительному лечению алкоголизма и наркомании, в том числе и выраженное в официальных документах, сказывается на формировании индивидуальных программ терапии и реабилитации. В УК РФ от 1997 г. было введено расширение практики применения принудительного лечения от алкоголизма, наркомании, но через непродолжительное время внесены новые поправки в УК РФ с отменой принудительного лечения алкоголизма и наркомании, что характеризует крайние позиции (Корчагина Г. А., 2000; Должанская Н. А. и др., 2002; Датий А. В. и др., 2004; Кононец А. С., Макушкин Е. В., Игонин А. Л., Клименко Т. В., 2004; Кошкина Е. А., Паронян И. Д., Валькова У. В., 2009).

При введении в практику обязательного лечения при наркомании (УИК РФ 1997 г. ст. 18, пункт 3) и до настоящего времени имеется незначительное число работ по научно-практической оценке назначения, продления, прекращения и эффективности обязательного лечения в пенитенциарных условиях. Необходим поиск новых научно обоснованных программ терапии и реабилитации с использованием различных факторов мотивации отказа от потребления наркотиков и начала терапии. Изучение отдаленного этапа ремиссии позволит выявить ведущие факторы, имеющие значение в предотвращении срывов и рецидивов, коррекции личностных изменений и формировании установок на жизнь без наркотиков.

Цель исследования - установить клинические, патогенетические и социально-психологические закономерности динамики наркоманий у осужденных, особенности формирования ремиссий, терапии и реабилитации в условиях пенитенциарных учреждений.

Задачи исследования

1. Провести анализ заболеваемости и распространенности наркоманий у несовершеннолетних и взрослых осужденных в пенитенциарных учреждениях, в общей популяции населения Кемеровской области и России.

2. Изучить роль патогенетических, клинико-психопатологических и личностных особенностей в процессе формирования ремиссий при наркоманиях у несовершеннолетних и взрослых осужденных.

3. Выявить закономерности развития и особенности клинического течения наркоманий у несовершеннолетних и взрослых осужденных в зависимости от этапов и вариантов формирования ремиссий в условиях пенитенциарных учреждений.

4. Определить прогностические критерии длительности ремиссии при наркотической зависимости и создать клинико-математическую модель прогноза у несовершеннолетних и взрослых осужденных в воспитательной колонии и колонии особого режима.

5. Разработать комплексные лечебно-реабилитационные программы для осужденных с наркотической зависимостью с учетом условий пенитенциарных учреждений.

Положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость и распространенность наркоманий у осужденных имеют высокие уровни коморбидности c психической патологией, кратно превышают показатели в общей популяции населения РФ, Кемеровской области и имеют тенденцию к росту. Несовершеннолетние осужденные характеризуются большей распространенностью зависимости от каннабиноидов с дальнейшим развитием полинаркотизма, а для взрослых осужденных характерна монозависимость от опиоидов.

2. Ремиссии при наркотической зависимости в условиях пенитенциарных учреждений имеют определенные закономерности формирования (стойкая, вынужденная ремиссия), трехэтапный характер течения, который определяется вынужденным отказом от употребления наркотиков, выраженностью и торпидным характером психических и поведенческих расстройств, облигатностью условий пребывания в пенитенциарном учреждении (сексуальная, сенсорная депривация, агрессивная среда, криминальное окружение, вызванные режимом содержания ограничения).

3. В период формирования ремиссии изменение иммунологических и гематологических показателей отражает наличие латентного воспалительного процесса на фоне иммунологической недостаточности, что влияет на динамику и длительность ремиссии.

4. Прогностическими критериями длительности ремиссии у осужденных являются наличие дисфории, мимических реакций в структуре первичного патологического влечения, ранний возраст начала употребления наркотиков, судимость по ст. 105, 111 УК РФ, вес, возраст осужденного, иммунологическая недостаточность, высокий уровень агрессивности. На основании их выявления разработана клинико-математическая модель прогноза, которая позволяет дифференцировать комплексные лечебно-реабилитационные мероприятия и сформировать стойкую ремиссию у подростков и взрослых осужденных в условиях пенитенциарных учреждений. наркомания несовершеннолетний осужденный ремиссия

Научная новизна. Впервые определены закономерности клинической динамики, роль социально-биологических и психологических факторов, влияющих на формирование и течение ремиссии наркотической зависимости у несовершеннолетних и взрослых осужденных в пенитенциарных условиях. Установлена ведущая роль социальных, психологических и клинико-психопатологических симптомов (отсутствие аффективных нарушений в структуре первичного патологического влечения, дисфорических эпизодов, слабая выраженность психопатологических симптомов и кратковременность течения абстинентного синдрома), личностных особенностей (преморбидный астеноневротический или гипертимный тип личности) в процессе формирования наркотической зависимости у преступников и достижения стойких ремиссий у осужденных. Выявлено, что в генезе формирования наркотической зависимости у несовершеннолетних преобладают социально-психологические факторы с гедонистическими мотивами наркотизации, у взрослых на фоне относительной социальной адаптации также выражен гедонистический мотив наркотизации. Установлены специфические клинические и социально-психологические особенности формирования ремиссии при наркотической зависимости в пенитенциарных условиях.

Впервые выделены этапы формирования ремиссии наркотической зависимости у осужденных, которые находятся в зависимости от вида и продолжительности употребления наркотиков, наличия коморбидной психической патологии: начальный этап вынужденной ремиссии при воздержании от потребления наркотиков до 1 года; этап формирующейся ремиссии при сроке воздержания от наркотиков от 1 года до 3 лет; этап стойкой ремиссии от 3 до 5 лет и более.

Впервые с помощью множественного линейного регрессионного анализа определена возможность прогнозирования длительности ремиссии наркотической зависимости у осужденных.

Результаты комплексного клинико-психологического исследования являются основой дифференцированного подхода к индивидуальным проявлениям, аффективным и поведенческим особенностям личности в условиях пенитенциарных учреждений для разработки методов ресоциализации несовершеннолетних правонарушителей, профилактики рецидивной преступности и медицинской реабилитации подростков и взрослых с противоправным поведением.

Разработаны дифференцированные, научно обоснованные программы терапии и реабилитации при наркотической зависимости у осужденных в период отбывания срока наказания, позволяющие предупредить срывы, снизить рецидивную преступность, повысить качество социально-психологической адаптации и процесс социализации в пенитенциарных условиях и после освобождения.

Практическая значимость. Применение результатов комплексного исследования в практической работе врачей ФСИН позволяет повысить качество и эффективность диагностических, терапевтических и реабилитационных мероприятий при наркотической зависимости у осужденных. Выявленные особенности формирования и клинического течения ремиссий с последовательным этапным развитием психопатологических симптомов позволяют определить критерии и группы риска, своевременно предупредить возникновение срывов и рецидивов и сформировать качественную стойкую ремиссию. Выделение критериев эффективности терапии и стойкости ремиссии при наркотической зависимости позволяет определить объем терапевтических и реабилитационных мероприятий, показания к психофармакотерапии, к назначению и прекращению добровольного, обязательного лечения с решением вопросов о необходимости прекращения или продолжения диспансерного наблюдения после освобождения из мест лишения свободы. Создание модели прогноза длительности ремиссии позволяет проводить комплекс целевых профилактических, терапевтических и реабилитационных мероприятий. Изданы и внедрены в практику методические рекомендации с описанием особенностей формирования наркотической зависимости и состояний ремиссии у несовершеннолетних и взрослых осужденных.

Применение разработанных программ позволило сформировать стойкую ремиссию у несовершеннолетних (89,5 %) и взрослых (55,8 %) осужденных. За период отбывания срока наказания срывы и рецидивы у несовершеннолетних не наблюдались, у взрослых имели место в 1,6 % случаев. Полученные результаты работы с зависимыми от наркотиков осужденными могут быть использованы в условиях пенитенциарных учреждений с разными видами режима содержания, в наркологических диспансерах органов здравоохранения и реабилитационных центрах с целевым применением программ в зависимости от стадии ремиссии и наличия сопутствующей психической патологии.

Внедрение результатов. Результаты внедрены в практику медицинских учреждений ФСИН России, психиатрических и наркологических учреждений Кемеровской области, НИИ ФСИН России, Томского филиала Кузбасского института ФСИН России. Внедрены методические рекомендации «Подростки с синдромом зависимости от психоактивных веществ» (особенности терапии и реабилитации в пенитенциарных учреждениях), «Эмоционально-личностные особенности подростков с противоправным поведением (особенности психологической диагностики)». Основные положения применяются в практической работе врачей и психологов исправительных учреждений ФСИН России. Получена приоритетная справка на изобретение № 2010132021 от 29.07.2010 «Способ оценки риска рецидива синдрома наркотической зависимости после вынужденного воздержания от наркотиков у несовершеннолетних лиц мужского пола».

Апробация работы. Основные положения исследования изложены на Первом Всероссийском совещании главных психиатров территориальных органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ (Москва, 2004); ХII Отчетной научной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2005); научно-практической конференции СФО с международным участием «Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга» (Кемерово, 2006); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (Томск, 2006); Межрегиональной научно-практической конференции «Агрессия и психическое здоровье населения Сибири» (Новосибирск, 2006); Пятой научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения: проблемы и перспективы реализации приоритетного национального проекта Здоровье» (Кемерово 2007); XIII научной отчетной сессии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2007); 14-й Международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии» (Москва, 2008); Второй Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008); Всероссийской конференции «Охрана психического здоровья работающего населения России» (Кемерово, 2009); XIV научной отчетной сессии НИИПЗ СО РАМН (Томск, 2009); Общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (Москва, 2009); Первом Российском национальном конгрессе по наркологии (Москва, 2009); 15-й Международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии» (Москва, 2010).

Публикации. Основные материалы исследования изложены в 46 печатных работах, из них 13 - в реферируемых журналах, включенных в перечень ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом ______ машинописных страниц и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического указателя, включающего ____ источников (___ отечественных и ____ иностранных). Работа иллюстрирована 92 таблицами и 33 рисунками.

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования включал базовые объекты: воспитательная колония для несовершеннолетних осужденных г. Ленинск-Кузнецк (ЛВК), исправительная колония ФБУ ИК-29 г. Кемерово для осужденных особого режима. В данных учреждениях уголовно-исполнительной системы ГУФСИН России по Кемеровской области осуществляется добровольное и обязательное лечение осужденных от наркотической зависимости. Исследование проводилось с 2004 по 2009 г. При его проведении учитывались специфические особенности контингента больных и условий мест лишения свободы, применялся дифференцированный подход к оценке социальных, психологических и клинических факторов.

Регистрация полученных данных осуществлялась с помощью унифицированной карты стандартизованного описания обследуемого «Эпидемиология, клинико-патобиологические закономерности и профилактика психических и поведенческих расстройств в результате злоупотребления психоактивными веществами» (Бохан Н. А., Мандель А. И., Аболонин А. Ф., 2004), учитывающей анамнестические, социальные, криминологические, психопатологические, наркологические и другие характеристики, включающей 11 разделов и 608 признаков, а также с получением тех данных наблюдения за больным, которые имеются в медицинской карте, личном деле осужденного, тетради индивидуального поведения и другой специальной документации. Исследование проводилось в два этапа: на первом проведено сплошное обследование осужденных, отбывающих наказание в воспитательной колонии и исправительной колонии особо режима; на втором этапе проведены целевая выборка осужденных с наркотической зависимостью и распределение их по группам.

На первом этапе осуществлен сбор первичного материала при проведении сплошного обследования осужденных, содержащихся в воспитательной колонии и колонии особого режима (с выявлением лиц, страдающих наркотической зависимостью). Всего обследовано 981 несовершеннолетний и 1 810 взрослых осужденных. В соответствии с целями и задачами методом целенаправленной выборки было выделено 470 человек: 150 несовершеннолетних мужского пола с наркотической зависимостью, отбывающих наказание в воспитательной колонии для несовершеннолетних правонарушителей, и 320 взрослых мужчин, отбывающих срок наказания в исправительной колонии особого режима. Предмет исследования - клинически очерченные психические и поведенческие расстройства, связанные с последствиями употребления наркотических веществ на разных этапах ремиссии в условиях пенитенциарного учреждения.

Критерии включения в исследование: наличие психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением наркотических веществ и формированием клинических симптомов наркотической зависимости. Критерии исключения: отсутствие симптомов зависимости от наркотических веществ или взаимосвязи психических и поведенческих расстройств с употреблением наркотиков; начальная стадия наркотической зависимости или сочетание наркотической и алкогольной зависимости.

Диагноз наркотической зависимости установлен на основании классификации МКБ-10. Для изучения психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением наркотических веществ у осужденных, применялись клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-статистический, иммунологический, биохимический методы с учетом параклинических и экспериментально-психологических данных. Помимо клинического обследования, осуществлялся анализ медицинской документации, материалов личных дел, заключений судебно-психиатрической экспертизы.

В процессе исследования выделены три основные группы несовершеннолетних осужденных с диагнозом наркотической зависимости по МКБ-10: подростки с зависимостью от каннабиноидов - первая группа (n=75); зависимые от опиоидов - вторая группа (n=34); подростки с зависимостью от нескольких веществ - третья группа (n=41); взрослые осужденные, зависимые от опиоидов (n=320), - четвертая группа. Пациенты наблюдались во время лечения, реабилитации, в период дальнейшего отбывания срока наказания. Общая продолжительность наблюдения составила от 6 месяцев до 3 лет.

При клиническом исследовании осужденных, зависимых от наркотиков, изучались условия воспитания, состав семьи, семейное окружение и социальные условия, в которых формировалась личность подростка, тип воспитания, микросоциальное окружение, их роль в формировании психических расстройств и дальнейшая клиническая динамика симптомов и синдромов в структуре длительной ремиссии наркотической зависимости в пенитенциарных условиях. Для выявления клинико-динамической характеристики и клинико-психопатологической картины течения наркотической зависимости у осужденных были проанализированы анамнестические сведения с использованием самооценки больных, данных амбулаторных карт и клинических историй болезни. При квалификации преморбидных личностных особенностей использованы классификации психопатий П. Б. Ганнушкина (1933), О. В. Кербикова (1965) с учетом возрастных особенностей становления психопатий в зависимости от их генеза (Гурьева В. А., Семке В. Я., Гиндикин В. Я., 1999) и классификация акцентуаций характера (Личко А. Е., 1977). Клинические психопатологические синдромы диагностировались в соответствии с критериями МКБ-10 (рубрики F0, F1, F3, F6, F7). Для контроля качества и стойкости ремиссии применялись клинические, психологические методики и выборочное внезапное тестирование с применением экспресс-методов.

При проведении экспериментально-психологического обследования у осужденных мужского пола использовались контент-анализ личных дел, биографический метод, метод интервью. Исследование эмоционально-волевой сферы и личностных особенностей проводилось с помощью методики «Mini-Mult» (сокращенный вариант ММPI в модификации В. П. Зайцева [1981]). Агрессивные тенденции личности выявлялись с помощью «Hand test» (Псядло Э. М., Вигдорчик М. И., 1998) и опросника Басса-Дарки (Buss A. H., Durkee A., 1957). Выраженность тревоги и депрессии оценивалась по клиническим шкалам Гамильтона (HARS, HADS; Hamilton M., 1959).

В процессе исследования применялись клинико-лабораторные и иммунологические методы. Изучался общий анализ крови, определялись количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула. Лабораторные методы исследования включали определение показателей иммунитета (Петров Р. В. и др., 1992; Ветлугина Т. П. и др., 2000). Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (Петров Р. В. и др., 1992; Manchiny et al., 1964). Определение фактора некроза опухолей альфа (ФНОб), интерлейкина-2 (ИЛ-2) проводили иммуноферментным методом с использованием наборов реагентов производства ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург) [Калинина Н. М., 1998]. Концентрацию кортизола в сыворотке крови измеряли методом иммуноферментного анализа с использованием набора реактивов ЗАО «Алкор Био» (Санкт-Петербург).

При статистической обработке данных использовались кластерный, дискриминантный анализы, критерий знаков, составление таблиц сопряженности и методики математического моделирования. Для вычисления статистических показателей были использованы компьютерные статистические программы «Microsoft Excel» (версия 7.0) и «Statistica» (версия 6.0).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В общей структуре заболеваемости в пенитенциарных учреждениях Кемеровской области психические расстройства занимают ведущее положение (37,3 %). Среди психических расстройств на первом месте - наркомании (39,7 %), на втором - алкоголизм (16,7 %). В структуре впервые выявленной заболеваемости наркомании также на первом месте (39,4 %), алкоголизм - на втором (17,4 %). Показатель распространенности наркомании среди осужденных в 2004 г. составлял 13 178,1 (на 100 тысяч осужденных), что превышало общероссийский показатель в 55 раз (240,2 на 100 тысяч населения). Повторный анализ показателя распространенности наркомании в 2008 г. показал, что распространенность наркомании в РФ составляла 252,2 на 100 тысяч населения (Кошкина Е. А., 2009), а среди осужденных Кемеровской области - 16 898,2 (выше в 67 раз). Это отражает преобладание наркотической зависимости среди осужденных по сравнению с аналогичным показателем среди населения России и свидетельствует о значительном росте наркомании среди преступников за анализируемый период.

Показатель впервые выявленной заболеваемости среди осужденных в 2008 г. составил 821,7 на 100 тысяч населения (по РФ - 18,7; Кошкина Е. А., 2009). Еще более значимые различия по впервые выявленной заболеваемости наркоманией наблюдаются среди подростков. Впервые выявленная заболеваемость наркоманиями у осужденных подростков в 2008 г. составила 14 960,0 на 100 тысяч несовершеннолетних осужденных, что выше общероссийского показателя в 1 290 раз (11,6 на 100 тысяч подросткового населения). Эти цифры отражают реально сложившуюся обстановку, когда значительная часть преступлений совершается лицами, зависимыми от наркотиков (кражи, грабежи, незаконный оборот наркотиков). Основной причиной совершения преступлений является поиск денег на приобретение наркотиков, как следствие выраженности первичного патологического влечения и состояний абстиненции.

При комплексном изучении осужденных, страдающих различными видами зависимости от наркотиков и отбывающих наказание в воспитательной колонии для несовершеннолетних и колонии особого режима для взрослых осужденных, выявлено, что большинство из них воспитывались в неполных семьях с преобладанием гипоопеки или бессистемным воспитанием. Обоими родителями воспитывалось 29,3 % осужденных, одним из родителей - 40,7 %, родной матерью и отчимом - 16,7 %, в приёмной семье - 2,7 %, в интернатах и детдомах - 10,7 %. Среди условий воспитания преобладали бессистемные - 25,3 %; гипоопека - 44,7 %; гиперопека - 15,3 %; завышение требований - 9,3 % (табл. 1).

Таблица 1 Распределение осужденных по характеру воспитания (абс., %)

Анализ результатов дисперсионного анализа показал, что наиболее ранние сроки начала употребления наркотиков наблюдались в группах подростков, условия воспитания которых были бессистемными или сопровождались завышенными требованиями. С помощью однофакторного дисперсионного анализа исследовалось влияние взаимоотношений родителей на время начала употребления наркотиков. Этот фактор являлся статистически значимым. Более ранние сроки начала употребления наркотиков имели несовершеннолетние, в чьих семьях отношения родителей были конфликтными. Более поздний срок начала употребления наркотиков наблюдался в группе несовершеннолетних с гармоничными взаимоотношениями родителей в семье.

Относительные показатели у обследованных, осужденных за насильственные преступления (ст. 105, 111, 161, 162, 131, 132 УК РФ), в группе несовершеннолетних (62,7 %) статистически значительно выше (р<0,01), чем в группе взрослых (49,2 %). В то же время взрослые чаще (16,9 %), чем подростки (8 %), имели статьи, связанные с незаконным оборотом наркотиков (табл. 2).

Таблица 2 Сравнительный анализ преступлений, совершенных осужденными по основным статьям УК РФ

Для взрослых осужденных характерен достоверно больший (р<0,01) средний срок наказания (8,0 года) по сравнению с несовершеннолетними (3,9 года). Взрослым осужденным ст. 97 (принудительное лечение от наркомании) назначалась чаще (80,6 %), чем подросткам (14,0 %; р<0,01). Назначение принудительного лечения от наркотической зависимости более характерно для взрослых осужденных (табл. 3).

Таблица 3 Распределение осужденных по назначению принудительного лечения по поводу наркотической зависимости

Исследовался аспект частоты назначения принудительного лечения от наркомании в зависимости от вида совершенного преступления. В группе несовершеннолетних ст. 97 в сочетании со ст. 105 и 111 УК РФ (57,1 %) назначалась статистически значимо (р<0,01) чаще, чем в группе взрослых (14,3 %). В группе взрослых ст. 97 назначалась чаще, чем в группе несовершеннолетних со ст. 158 УК РФ (р<0,02). Это свидетельствует о том, что употребление наркотиков подростками чаще приводило к тяжким насильственным преступлениям, тогда как для взрослых характерны корыстные преступления, связанные с более высокой дозой наркотиков и поиском денег для их приобретения. Имелись достоверно значимые различия между продолжительностью времени от начала употребления наркотиков до формирования зависимости у несовершеннолетних и взрослых осужденных. В группе подростков, зависимых от опиоидов, отмечался наиболее ранний возраст начала употребления наркотиков (12,3 года) и начала формирования зависимости, что достоверно значительно ниже, чем у взрослых осужденных, зависимых от опиоидов (16,2 года).

Таблица 4 Средний возраст осужденных на момент начала употребления наркотика и формирования наркотической зависимости

Для несовершеннолетних с полинаркотической зависимостью был значимо ниже промежуток после первого употребления наркотика и началом формирования наркотической зависимости. При анализе среднего возраста заболевания выявлено, что он достоверно выше (p<0,01) в группе взрослых осужденных (16,8 года), чем у несовершеннолетних (13,1 года по группам) осужденных (табл. 4).

С помощью однофакторного дисперсионного анализа доказано, что в группе несовершеннолетних тип акцентуации характера влиял на возраст начала употребления наркотиков (рис. 1).

Рис. 1 Средний возраст начала употребления наркотиков в зависимости от акцентуации характера у осужденных подростков

Наиболее ранний возраст начала употребления наркотиков наблюдался у осужденных с сенситивными преморбидными акцентуациями характера (12,1 года), возбудимыми (12,5 года) и конформными (12,6 года). В то же время сравнительно поздний возраст начала употребления наркотиков был отмечен у гипертимных (14,0 года) и неустойчивых (14,3 года).

Таким образом, наиболее ранний возраст начала употребления наркотиков подростками соответствовал сенситивному, возбудимому и конформному типам акцентуации характера; наиболее поздние сроки начала употребления наркотиков - неустойчивому и гипертимному типам. У взрослых осужденных отмечался более поздний возраст начала употребления наркотиков (от 14,5 до 18,1 лет), чем у несовершеннолетних (от 12,5 до 14,3 лет). В группе взрослых наиболее ранние сроки начала употребления наркотиков связаны с гипертимным (14,5 лет) и возбудимым (15,6 лет) типами личности, наиболее поздний срок начала употребления наркотиков - с неустойчивым (18,0) и истерическим (18,1) преморбидными типами личности. В соответствии с классификацией А. Е. Личко (1977) и клинико-психологическими особенностями осужденных были выделены следующие акцентуации характера: 1-й тип - астеноневротический, 2-й тип - сенситивный, 3-й тип - гипертимный, 4-й тип - шизоидный, 5-й тип - возбудимый, 6-й тип - неустойчивый, 7-й тип - конформный, 8-й тип - истерический.

В целом у подростков отмечался более ранний возраст начала половой жизни, чем у взрослых осужденных. До 14 лет только 8,1 % взрослых осужденных имели половые отношения, тогда как в группах несовершеннолетних - от 25,6 до 31,7 %. С помощью корреляционного анализа выявлено, что существовала прямая статистически значимая связь между возрастом начала половой жизни и возрастом начала употребления наркотиков, а также более ранним формированием наркотической зависимости. Корреляционная матрица для группы подростков: возраст начала половой жизни - начало употребления наркотиков (0,32) и возраст начала заболевания (0,33). Значимость коэффициента модуля от 0 до 1 - чем ближе к единице, тем теснее связь (табл. 5). Более ранний возраст начала половой жизни соответствовал более ранним срокам начала заболевания.

Таблица 5 Анализ взаимосвязи возраста начала половой жизни, возраста начала употребления наркотиков и заболевания

Выявлено большое количество психотравмирующих ситуаций, высокая частота соматических заболеваний и невротических расстройств в детстве. В связи с этим наличие перенесённых психотравмирующих ситуаций в детстве отмечали 38,6 % осужденных. В большинстве случаев они наблюдались у несовершеннолетних (37,3 % - у зависимых от каннабиноидов, 41,5 % - при полинаркотической зависимости). У взрослых количество психотравмирующих ситуаций в детстве (12,5 %) было значительно ниже (табл. 6).

Таблица 6 Психические травмы в детстве у осужденных

Высокая частота соматических заболеваний в детстве встречалась в 27,3 % случаев; невротические эпизоды - в 55,3 %, из них энурез - в 13,3 %, заикание - в 2,0 %, другие эпизоды - в 20,0 %, комбинированные - в 20,0 %. У 45,0 % выявлены соматические заболевания с преобладанием патологии лёгких и ЖКТ. У несовершеннолетних, зависимых от опиоидов, и несовершеннолетних с полинаркотической зависимостью преобладали вирусные гепатиты (17,1 %). Для взрослых по всем группам оказалось характерно явное преобладание соматических заболеваний: заболевания дыхательной системы (13,6 %), вирусный гепатит (30,9 %), заболевания ЖКТ (9,7 %), венерические заболевания (15,3 %), туберкулёз (18,1 %). Не было выявлено заболеваний в 15,3 % случаев (табл. 7).

Таблица 7 Соматические заболевания у подростков и взрослых осужденных

Ведущим мотивом начала употребления наркотиков для несовершеннолетних в 97,0 % случаев являлся гедонистический мотив, у взрослых - в 75,0 %. Выявлены статистически значимые различия по наличию атарактического мотива начала употребления наркотиков у взрослых и подростков, зависимых от опиоидов. У несовершеннолетних этот мотив полностью отсутствовал (табл. 8).

Таблица 8 Мотивы первого употребления ПАВ у взрослых и несовершеннолетних осужденных, зависимых от опиоидов

Основным мотивом дальнейшего постоянного употребления наркотиков у несовершеннолетних оказался гедонистический: у зависимых от каннабиноидов - 72,0 %, от опиоидов - 79,4 % и при полинаркомании - 80,5 %. Практически неактуальными оказались следующие мотивы употребления наркотиков: коммуникативный, демонстративный, гиперактивации, асоциальный, атарактический (от 5,9 до 10,7 % в первой группе). Слабо выраженными оказался субмиссивный мотив у зависимых от каннабиноидов - 10,7 %, от опиоидов - 8,8 % и при полинаркомании - 7,3 % случаев (рис. 2).

Рис. 2 Мотивы систематического употребления наркотиков у подростков и взрослых осужденных

Для выявления возможных особенностей биохимических и иммунологических показателей у осужденных были проведены комплексные клинико-лабораторные исследования в группах несовершеннолетних и взрослых осужденных (табл. 9).

Таблица 9 Гематологические и иммунологические показатели у осужденных с наркотической зависимостью

Примечание. * - p<0,05 при сравнении групп с использованием критерия Манна-Уитни.

В группах несовершеннолетних и взрослых осужденных был повышен уровень СОЭ, регистрировался относительный лимфоцитоз, что свидетельствовало о хронических воспалительных процессах. Частота обнаружения клинических признаков вторичной иммунологической недостаточности оказалось довольно высокой: инфекционный или аллергический синдромы выявлены в 47,2% случаев. В трети случаев иммунологическая недостаточность была связана с наличием вирусного гепатита.

Обращал на себя внимание более низкий уровень гемоглобина у подростков. У несовершеннолетних реже, чем у взрослых, встречался высокий уровень кортизола, что, возможно, объясняется особенностями адаптации стрессорных систем у подростков в условиях заключения. У подростков уровень кортизола не коррелировал с иммунологическими показателями, в то время как у взрослых структура корреляционных взаимосвязей свидетельствовала о том, что высокий уровень кортизола играл роль иммуносупрессирующего фактора. У взрослых уровень сывороточного интерлейкина-2 был ниже, чем у подростков.

Тем не менее основные биохимические и иммунологические показатели у осужденных с наркотической зависимостью часто находились в границах нормы, что может быть связано с отставленным периодом исследования от постоянного приема наркотиков и проведением ряда терапевтических и реабилитационных мероприятий на отдаленном этапе ремиссии.

Наличие клинических признаков иммунологической недостаточности в виде частых (чаще 2 раз в год) обострений герпетической инфекции, ассоциированное с высоким уровнем кортизола и агрессивности в тесте Басса-Дарки, являлось прогностически неблагоприятным признаком, позволяющим оценивать риск рецидива синдрома зависимости после вынужденного воздержания от наркотиков у несовершеннолетних.

Более 60,7 % несовершеннолетних совершили насильственные преступления в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Подростки, зависимые от каннабиноидов, в 41,3 % случаев совершили насильственные преступления, от опиоидов - в 32,4 %, при полинаркотической зависимости - в 24,4 %. Среди несовершеннолетних, зависимых от наркотиков и осужденных по ст. 105, 111 УК РФ, 87,5 % совершили преступление в состоянии алкогольного опьянения; что статистически значимо выше (р<0,01), чем в группе взрослых, осужденных по этим статьям - 32,6 % (табл. 10).

Сложность квалификации состояния опьянения связана с редким назначением и проведением экспертизы на наркотическое опьянение. В материалах личных дел, приговорах суда указывалось только состояние алкогольного опьянения, тогда как при клиническом обследовании подростков выяснялось, что они употребляли не алкоголь, а наркотики или несколько веществ одновременно.

Таблица 10 Случаи совершения преступлений по статьям 105, 111 УК РФ осужденными в состоянии алкогольного опьянения

Среди взрослых эти преступления совершались в наркотическом опьянении чаще, чем среди подростков (21,6 и 6,7 %; р<0,01). В группе взрослых в наркотическом опьянении чаще, чем в группе подростков, совершались преступления по ст. 105, 111 (р<0,01), ст. 161, 162 (р<0,01) и ст. 158 УК РФ (р<0,01). Эти данные объясняются тем, что в большинстве случаев основной целью совершения преступлений было получение денег, реализация украденного имущества для приобретения наркотиков.

Длительность синдрома отмены в среднем составляла 4,8 дня. При анализе по группам видно, что абстинентный синдром наиболее быстро, легко и кратковременно протекал в группе зависимых от каннабиноидов, у 29,3 % осужденных он составлял 1--2 дня. В клинической картине преобладали беспокойство, вялость, анорексия, вегетативная лабильность. Продолжительность в большинстве случаев до 4 дней. Длительное и более затяжное течение чаще отмечалось у зависимых от опиоидов с продолжительностью течения острой симптоматики в течение 4--5 дней в 72,2 % случаев (рис. 3).

Рис. 3 Длительность абстинентного синдрома у несовершеннолетних и взрослых осужденных

Несовершеннолетние с полинаркотической зависимостью также преимущественно употребляли опиоиды, что подтверждалось сходством динамики абстиненции. У несовершеннолетних, зависимых от опиоидов, чаще отмечались боли в суставах, мышцах, животе, мышечные спазмы и беспокойство. Длительность течения составляла 6 дней и более. В группе лиц с полинаркотической зависимостью все эти симптомы имели тенденцию к затяжному течению. У взрослых осужденных с длительным течением наркотической зависимости продолжительность абстинентного синдрома более 6 дней составляла 53,8 % случаев. С помощью однофакторного дисперсионного анализа выявлены статистически значимые различия в длительности синдрома отмены в исследуемых группах. Средняя длительность синдрома отмены при прекращении употребления каннабиноидов у несовершеннолетних составляла 4,3 дня; у подростков, прекративших внутривенное употребление опиоидов, средняя длительность абстинентного синдрома - 6,4 дня. Наибольшая длительность синдрома отмены у взрослых осужденных - 8,9 дня и у несовершеннолетних с полинаркотической зависимостью - 8,7 дня. Следовательно, наименьшая продолжительность абстинентного синдрома была у несовершеннолетних, зависимых от каннабиноидов.

Были выделены основные этапы динамики психопатологических расстройств в период ремиссии зависимости от наркотиков у несовершеннолетних, совершивших различные преступления.

Первый этап - острых абстинентных расстройств (абстинентный синдром). При аресте прекращался прием наркотических веществ и отсутствовала возможность их приобретения. В период до 3 суток развивалась клиника абстинентного синдрома. Этот период, отличающийся остротой развития клинических симптомов и быстрой динамикой, наиболее тяжело переживался подростками и был связан как с психическими, так и соматическими симптомами. Для подростков, зависимых от каннабиноидов, он протекал более легко и кратковременно: в клинической картине преобладали вялость, анорексия, вегетативная лабильность. Продолжительность в большинстве случаев до 4 дней. У подростков, зависимых от опиатов, чаще отмечались боли в суставах, мышцах, животе, мышечные спазмы и беспокойство. Длительность течения - 6 дней и более. В группе с диагнозом полинаркомании все эти симптомы имели тенденцию к затяжному течению.

Второй этап - постабстинентных расстройств (постабстинентное состояние) характеризовался сглаживанием острых симптомов абстиненции и преобладанием психопатологических симптомов. В клинической картине преобладала психопатоподобная симптоматика с быстрой истощаемостью аффективных вспышек и преобладанием астенической и ипохондрической симптоматики. Аффективная лабильность и пониженное настроение, как правило, уровня cубдепрессии, без оформления в клинику классической депрессии. В определенной мере сложность динамики была связана с наличием психогенных факторов: влиянием судебно-следственной ситуации, необходимостью социальной адаптации к нормам криминальной субкультуры. Длительность течения до 1 месяца.

Третий этап - период ремиссии наркотической зависимости (длительность 1--3 года с волнообразным течением). Особенно наглядно это проявлялось в отдаленном периоде ремиссии, когда существовала возможность длительного динамического наблюдения. Отмечались выраженные стойкие изменения личности, которые прослеживались на фоне длительного отказа от наркотиков и сохранялись в течение длительного времени после систематического потребления наркотика (до 1 года и более). Преобладали вялость, отсутствие побуждений к действию, уход во внутренний мир, снижение внимания, нарушение долговременной памяти и психомоторных функций до апатоабулического состояния. Таким образом, ведущим синдромом в отдаленном периоде ремиссии была астеноипохондрическая симптоматика с вялостью, апатией и периодическим обострением патологического влечения к наркотикам.

У осужденных отмечался низкий уровень осознания болезни на протяжении всех этапов течения ремиссии вплоть до анозогнозии (49,3 %) и формальной критики (26,0 %). При анализе по группам была наиболее выражена анозогнозия у зависимых от каннабиноидов - 53,3 %; поверхностная критика было наименее выражена в группе полинаркоманий. Самым характерным показателем являлось достоверное преобладание открытого стремления к потреблению наркотиков (19,5 %) у лиц с полинаркотической зависимостью. Характерны следующие механизмы психологической защиты: вытеснение - 7,0 %, рационализация - 16,0 %. У большинства осужденных отсутствовали мотивы прекращения употребления наркотиков - до 85,0 % в группе с полинаркотической зависимостью. Они прекращали употреблять наркотики только в ситуации вынужденного воздержания, при аресте.

Наиболее выраженными психические нарушения у осужденных были на высоте абстинентных состояний в первые 3 дня и в ранней стадии постабстинентного периода. В дальнейшем они постепенно становились менее интенсивными, и состояние компенсации или субкомпенсации констатировалось на 12--15-й день лишения наркотика (опиаты). Начало стабилизации психического состояния с минимальной выраженностью психопатологических симптомов отмечалось при продолжительности воздержания от приема наркотиков не менее 2--3 месяцев. Симптомы дисфории составляли «психопатологический фон», на котором развивались или усиливались иные психические расстройства (например, ипохондрические). Таким образом, дисфория выступала в роли маркера психического состояния. Психопатические (психопатоподобные) расстройства в абстинентном периоде проявлялись в первую очередь повышенной возбудимостью с выраженной наклонностью к конфликтам.

Синдром отмены наркотиков имел отличия по группам. В структуре абстинентного синдрома у подростков с полинаркотической зависимостью преобладали тревога и беспокойство - 59,3 %, расстройства ЖКТ - 52,0 % (также выраженные при зависимости от опиоидов), аффективные нарушения - 19,5 %. Алгические симптомы (боли в мышцах, суставах, в области живота) - 36,7 %; анорексия - 36,7 %. Для группы подростков с зависимостью от опиоидов были характерны дисфорические состояния - 41,2 % и депрессивная симптоматика - 23,5 %. Компульсивный характер патологического влечения выражен у подростков, зависимых от опиоидов (55,9 %), и у подростков с полинаркоманией (58,5 %). Обсессивное влечение преобладало у зависимых от каннабиноидов (34,7 %). Диссомнические расстройства выражены во всех трех группах, но преобладали при полинаркотической зависимости - 68,3 % (наркофильные сновидения - 26,8 %; нарушения засыпания - 12,2 %).

Причиной синдрома отмены в 76,0 % случаев была ситуация вынужденного воздержания при отсутствии наркотиков. У несовершеннолетних, зависимых от каннабиноидов, в 72,0 % случаев мотивом прекращения употребления наркотиков была ситуация ареста и прекращения доступа к наркотикам, при полинаркомании - 85,4 %. Стремление прекратить употребление наркотиков отмечалось только в 4,0 % случаев у зависимых от каннабиноидов, у зависимых от опиоидов - в 20,6 %, при полинаркоманиях - в 12,2 %. Несовершеннолетними отмечалось, что лечение по поводу наркомании до осуждения проводилось лишь в 20,0 % случаев. Наиболее часто ремиссия наступала после пребывания в местах лишения свободы.

При анализе по группам четко просматривается, что в большинстве случаев ремиссии наступали после помещения в колонию: в 48,0 % - у зависимых от каннабиноидов, в 50,0 % - у зависимых от опиоидов и в 46,3 % - при полинаркомании. Редкие и короткие ремиссии отмечались на свободе после лечения у несовершеннолетних, зависимых от опиоидов (5,9 %), при полинаркотической зависимости - в 9,8 % случаев.

Психотические эпизоды отсутствовали. Для несовершеннолетних, зависимых от опиоидов, затяжные состояния обострения патологического влечения отмечались в 37,0 % случаев, при полинаркоманиях - в 59,0 %. Клиническая картина характеризовалась облигатными и факультативными признаками с длительным, волнообразным течением продолжительностью 1--3 месяца. В единичных случаях отмечено дальнейшее развитие ипохондрических реакций с волнообразным течением и периодическим ухудшением состояния. При полинаркотической зависимости отмечались стойкие и затяжные психопатоподобные состояния с дисфорическим фоном настроения, тревогой, бессонницей и выраженной поисковой активностью наркотиков или их заменителей. Продолжительность от нескольких дней до 1--2 месяцев. Сохраняющиеся психопатологические симптомы затрудняли социальную адаптацию несовершеннолетних и требовали постоянного внимания со стороны медицинского и другого обслуживающего персонала. Выраженность симптомов анозогнозии затрудняла своевременное обращение за медицинской помощью и способствовала затяжному течению. Клиническая картина усложнялась аффективными вспышками, выраженными нарушениями сна и периодическим обострением патологического влечения к наркотикам, которое маскировалось раздражительностью, обострением психопатоподобной симптоматики, нарушениями поведения, шантажно-демонстративными угрозами и поступками. Астенические состояния представляли наиболее универсальные (в биологическом и социальном смысле) формы реагирования, встречаясь как в период постабстинентных расстройств, так и в течение отдаленного этапа ремиссии.