Клинико-патодинамические, социально-психологические закономерности формирования ремиссий и реабилитация больных наркоманиями в условиях пенитенциарной изоляции

Таким образом, в клинической картине длительной ремиссии наркотической зависимости у несовершеннолетних осужденных выделены три основных этапа течения психопатологических расстройств. На начальном этапе (абстинентный синдром) доминировало первичное патологическое влечение на фоне полиморфной психопатоподобной симптоматики. На втором этапе (постабстинентный синдром) характерны снижение остроты проявлений патологического влечения и появление аффективных нарушений, сглаживание психопатоподобной симптоматики. В дальнейшем наблюдается этап отдаленных психических расстройств с затяжным волнообразным течением астенической и ипохондрической симптоматики.

Установлено наличие специфической криминальной субкультуры, которая в последнее время столь широко распространилась в современном обществе, что подчас трудно вычленить ее в языке, литературе, музыке, обыденной жизни. Сформировался комплекс характерных признаков криминальной общности - свой язык, обычаи и ритуалы, фольклор, музыкальные и художественные произведения, деление на касты и группы, иерархия подчинения. Также значимо формирование особых отношений и законов для осужденных (ритуалы и табу, преступные обычаи).

Исходя из социальных условий, характерных личностных особенностей для представителей «касты» (группы осужденных, разделенных по традициям криминальной среды), существуют различия клинических проявлений психических расстройств. В то же время развитие психических расстройств может влиять на разделение осужденных и способствовать переходу человека в другую касту (например: «числится за психиатром», «за бригадиром»). Осужденные с умственной отсталостью легко попадали в касту «отверженных» в силу своей неспособности критично оценивать особенности «тюремной» жизни.

Весьма разнообразны и довольно специфичны обсессивно-фобические расстройства в среде заключенных: страх «замастоваться», т. е. при общении с «обиженными» (наиболее низкая социальная группа осужденных) попасть в их касту; распространены туберкулофобия, канцеро- и ульцерофобии; бред загрязнения от осужденного из касты «отверженных» с последующей гетеро- или аутоагрессией.

Татуировки отражают особенности личности, ее внутренний мир, поведенческие реакции. Наиболее часто татуировки имеются у неоднократно судимых (особенно судимых в несовершеннолетнем возрасте и начинающих отбывать срок наказания в воспитательных колониях), среди нарушителей режима содержания, лидеров группировок (т. н. «блатных», «отрицаловки») и у личностей с психическими аномалиями. Наибольшее количество татуировок характерно для несовершеннолетних, зависимых от опиоидов, и с полинаркоманией, причем их содержание отражает более выраженную криминализацию осужденных. У них более ярко выражены агрессивные тенденции в содержании надписей и рисунков, а также криминальный смысл и содержание рисунков. Для значительной части взрослых осужденных не было характерно нанесение татуировок или они были единичны и не отражали наркотическую тематику, а несли иную смысловую нагрузку, чаще уголовного содержания. Татуировка в виде шприца, как правило, встречалась в сочетании с игральными картами, ножом, некоторыми другими символами («бардак - вот что нас губит», «решил вести преступный образ жизни»). Наиболее характерно нанесение множественных татуировок у осужденных с расстройствами личности. Более редкое использование криминальной аббревиатуры и жаргона, несомненно, отражает изменения, происходящие в криминальной субкультуре.

В большинстве случаев агрессивное и аутоагрессивное поведение у подростков отмечалось до лишения свободы, в состоянии дезадаптации происходила активация ранее существовавших форм реагирования. В наших наблюдениях у 87,0 % подростков агрессивные и аутоагрессивные формы поведения отмечались до совершения преступления (Семке В. Я. и др., 2004).

С целью психопатологического и социально-психологического анализа взаимосвязи личностных черт подростков с разными формами девиантных реализаций в условиях пенитенциарного учреждения было проведено исследование личностных особенностей несовершеннолетних правонарушителей мужского пола с разными формами зависимости от ПАВ. При психологическом исследовании установлено, что повышение демонстративности, эмоциональной лабильности свидетельствовало об «истероидном» варианте реагирования с тенденцией к психологической защите по типу вытеснения, которое проявлялось полным «отсутствием» проблем и конфликтов. Корреляционный анализ анамнестических данных и результатов теста Басса-Дарки показал, что биографические данные несовершеннолетних правонарушителей достоверно значимо коррелировали со всеми формами агрессивных и враждебных реакций. Корреляционный анализ Hand-testґа с анамнестическими данными несовершеннолетних правонарушителей выявил достоверно значимую корреляцию между клиническими признаками, определяющими ключевые симптомы патологического влечения, состоянием синдрома отмены и психологическими параметрами, характеризующими психопатологическое и агрессивное поведение.

Для более детального изучения индивидуальных проявлений, аффективных и поведенческих особенностей в условиях пенитенциарного учреждения результаты тестирования, полученные с применением методики многостороннего исследования личности, были подвергнуты кластерному анализу. Наиболее информативным оказалось разделение всей когорты обследуемых на 4 группы соответственно кластерам, сформированным значениями ведущих шкал теста ММРI (достоверность различий между кластерами была подтверждена дисперсионным анализом) (рис. 4).

Рис. 4 Усредненные личностные профили групп несовершеннолетних правонарушителей соответственно 4 кластерам, сформированным значениями ведущих шкал теста MMPI

Статистический анализ результатов экспериментально-психологического обследования подростков, отбывающих срок наказания в воспитательной колонии, позволил выделить паттерны личностных характеристик, представляющие группы несовершеннолетних правонарушителей. В первой группе «демонстративно-ипохондричных» доминировали правонарушители, отбывающие наказания за грабеж. В группе «личностно-дисгармоничных» подростков большинство было судимо за убийство. Третья группа «социально-дезадаптированных» подростков совершали преступления, связанные с умышленным причинением тяжкого вреда здоровью, к ним применялись принудительные меры медицинского характера по поводу наркологических расстройств. Четвертая группа «тревожно-импульсивных» подростков наиболее часто была судима за разбой и умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, в том числе повлекшее смерть пострадавшего. За кражу были судимы подростки всех групп.

В патогенных подростковых группах, формирующихся в условиях пенитенциарного учреждения, у осужденных легко возникали архаические аффекты с агрессией или аутоагрессией, истерическими защитными реакциями, а страх и тревога возникали не как проявление расстройств эмоциональной сферы, а реактивно, ситуационно. Данное положение можно объяснить условиями пенитенциарного учреждения. Необходимость жить по расписанию, выполнять распоряжения, подчиняться режиму, субъективные ощущения неволи, бесправности, жалости к себе формировали у осужденных психастенические черты, особенности взаимоотношений - истероидные, демонстративные реакции.

В местах лишения свободы находятся осужденные, которых можно классифицировать по разным признакам: по возрастному цензу, по направленности преступлений, по половому признаку и т. д. Особый интерес вызывают осужденные, которые совершили преступления, связанные с употреблением наркотиков, состоянием опьянения или абстинентным синдромом.

Одним из проблемных моментов является прекращение назначения и проведения наркологической экспертизы, и патология в виде алкоголизма и наркомании на этапе следствия юридически практически не устанавливается и не отражается в уголовных делах. Проведенная экспертиза несовершеннолетним была назначена еще до отмены принудительного лечения, в настоящее время таких случаев практически нет. Подросткам наркологическая экспертиза назначалась и проводилась в единичных случаях (3,3 %). После отмены принудительного лечения от наркомании и алкоголизма (в 2003 г.) наркологическая экспертиза для лиц, совершивших преступления, практически не проводится. Исключение составляют редкие случаи проведения комплексной судебно-психиатрической экспертизы с участием врачей психиатров-наркологов.

Среди взрослых осужденных зафиксировано наибольшее число лиц, проходивших наркологическую экспертизу после совершения преступления (88,1 %), до отмены принудительного лечения от наркомании (табл. 11).

Таблица 11 Анализ проведения судебно-психиатрической, наркологической экспертизы и лечения от наркотической зависимости

Таким образом, резко снижается возможность установления факта как разовых случаев алкогольного и наркотического опьянения, так и состояний зависимости и их роли в совершении преступлений. Принудительное лечение от наркотической зависимости в большинстве случаев назначалось взрослым осужденным (94,1 %), а несовершеннолетним, зависимым от опиоидов - в 5,9 % случаев. Относительно высокие показатели проведения судебно-психиатрической экспертизы у несовершеннолетних, зависимых от наркотиков (до 29,4 % у зависимых от опиоидов), связаны, прежде всего, с наличием коморбидной психической патологии и совершением тяжких преступлений в состоянии опьянения. В дальнейшем наркологическая экспертиза преступникам практически не проводилась и не проводится в настоящее время.

У обследованных осужденных установлены следующие диагнозы коморбидной психической патологии: расстройства личности - от 8,8 до 10,7 %, органическое заболевание головного мозга - от 27,8 до 30,7 %. Умственная отсталость среди обследуемого контингента взрослых осужденных встречалась в 3,4 %, у несовершеннолетних с зависимостью от опиоидов - в 11,8 %, а при полинаркотической зависимости - в 21,9 %. По-видимому, снижение умственных способностей в сочетании с компульсивным влечением к наркотикам приводит к неразборчивости в приеме различных ПАВ и быстрому формированию полинаркотической зависимости.

При сочетании зависимости от наркотиков и другой психической патологии необходимо шире использовать возможности применения амбулаторного принудительного лечения и наблюдения врача-психиатра (по ст. 97 УК РФ). Однако, как показывает практика, такие случаи очень редки. Так, среди обследуемого контингента, несмотря на психическую патологию и зависимость от наркотиков у 81 подростка, принудительные меры были рекомендованы при проведении экспертизы только 1 подростку (1,2 %). У взрослых осужденных из 320 человек амбулаторное наблюдение у врача-психиатра было назначено также 1 осужденному (0,3 %).

В декабре 2003 г. вышел Федеральный закон № 162-ФЗ «О внесении изменений в Уголовный Кодекс Российской Федерации», в новой редакции упразднивший принудительное лечение осужденных от алкоголизма и наркомании. Одновременно с этим законом был издан второй Федеральный закон № 163-ФЗ «О приведении Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации и других законодательных актов в соответствие с Федеральным законом «О внесении изменений и дополнений в Уголовный кодекс Российской Федерации». Ст. 2 второго Закона изменила редакцию ст. 18 Уголовно-исполнительного кодекса таким образом, что вместо отмененного принудительного лечения, назначаемого судом, было введено обязательное лечение, назначаемое медицинскими комиссиями. В то же время необходимо разделить медицинский и юридический критерии назначения обязательного лечения и введения санкций за отказ от него. После отмены данной принудительной меры медицинского характера резко возросла нагрузка на врачей-психиатров следственных изоляторов, которые наряду с выявлением лиц с психической патологией должны выявлять наркологическую патологию.

В 2005 г. по сравнению с 2004 г. число подростков, проходящих курс терапии от алкоголизма, увеличилось более чем в 2 раза, а от наркотической зависимости - почти в 6 раз. Среди взрослых осужденных число лиц, желающих пройти добровольное лечение, было ниже, чем среди подростков, что связано с более выраженной деформацией личности, нарастанием симптомов анозогнозии и тяжестью основного заболевания. В целом отмечен рост желающих пройти добровольное лечение от алкогольной (16,5 %) и наркотической (28,0 %) зависимостей в 2005 г. по сравнению с 2004 г. (табл. 12).

Таблица 12 Анализ показателей добровольного и обязательного лечения осужденных

Обязательное лечение больных, зависимых от наркотиков, осуществляется врачами психиатрами-наркологами, которые проводят диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия. В лечебно-реабилитационных мероприятиях участвовали психолог, социальный работник и другие специалисты. В 2004--2005 гг. при проведении полного курса реабилитации среди несовершеннолетних, зависимых от алкоголя и наркотиков, наблюдалось увеличение числа добровольных обращений осужденных и, соответственно, выработки у них стойкой ремиссии. Все это отражает эффективность комплекса мероприятий, направленных на осознание и признание факта зависимости от алкоголя или наркотиков, формирование мотивации на начало терапии. Наиболее часто ремиссия наступала после пребывания в местах лишения свободы. У несовершеннолетних преобладало добровольное лечение от наркотической зависимости (табл. 13).

Таблица 13 Анализ данных терапии и особенности ремиссии у осужденных с наркотической зависимостью

В группе несовершеннолетних зависимые от каннабиноидов в 94,7 % случаев проходили добровольное лечение от наркотической зависимости, тогда как зависимые от опиоидов - в 67,6 %, с полинаркотической зависимостью - в 46,3 %. В остальных случаях назначалось обязательное лечение в стационарных и амбулаторных условиях. Взрослым осужденным до 2003 г. в основном назначалось принудительное лечение от наркомании. После отмены принудительного лечения часть осужденных продолжила лечение добровольно (17,8 %), остальным при отсутствии признаков стойкой ремиссии было назначено обязательное лечение (78,8 %).

У взрослых осужденных в связи с выраженностью симптомов зависимости и анозогнозии, изменениями личности в 11,6 % случаев отмечались отказы от лечения. Кроме того, даже в условиях отсутствия доступа наркотиков появлялись срывы в период лечения (1,6 %), что подтверждает нарастание тяжести симптомов наркотической зависимости у взрослых осужденных и одновременно возможность достижения стойкой ремиссии у подростков при проведении комплекса терапевтических и реабилитационных мероприятий. Соответственно и показатели достижения стойкой ремиссии отражают вышеизложенное. Так, у зависимых от каннабиноидов стойкая ремиссия была достигнута в 89,3 %, от опиоидов - в 73,5 %, при полинаркотической зависимости - в 65,9 %. В то же время показатели стойкости ремиссии у взрослых осужденных составили 55,9 % случаев, что с учетом тяжести и глубины существующей патологии является хорошим результатом.

В условиях исправительного учреждения имеется возможность в течение длительного времени проводить комплекс терапевтических и реабилитационных мероприятий при полном исключении наркотиков. Для улучшения качества терапии с учетом особенности клиники течения наркотической зависимости, наличия коморбидной патологии были выделены три основные терапевтические программы.

1. Терапия осложнений острой интоксикации и абстинентного синдрома в пенитенциарных условиях; купирование острых абстинентных состояний (длительность от 5 до 30 дней, проведение комплекса терапевтических мероприятий с дезинтоксикационной терапией симптоматическим лечением соматических проявлений абстинентного синдрома, терапия интоксикационных психозов).

2. Терапия постабстинентных психопатологических и соматоневрологических расстройств.

3. Комплексная терапия и реабилитация осужденных с наркотической зависимостью в отдаленном периоде ремиссии, неосложненный синдром зависимости от ПАВ; длительность терапии и реабилитации 3-18 месяцев с акцентом на информационные и образовательные программы, формированием мотивации на начало терапии (психотерапия, психофармакотерапия, фитотерапия, ароматерапия, альфа- и тета-тренинг); синдром зависимости от ПАВ с психической и соматической коморбидной патологией. Длительность терапии 3--24 месяца и более (необходимость продолжения терапевтических и реабилитационных мероприятий чаще определялась коморбидной патологией в зависимости от ее характера: личностные расстройства, органическое поражение ЦНС различного генеза, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфицирование).

В структуре ремиссии для осужденных подростков, зависимых от каннабиноидов, были наиболее характерны несубстанционные формы зависимого поведения. Из них чаще встречались трудоголизм (участие в разных формах трудотерапии) - 24,0 %, творческие увлечения (участие в кружках художественного и гуманитарного направления, спортивных мероприятиях) - 18,7 %. Это наиболее адаптированная группа лиц с социально приемлемыми формами адаптации и хорошими перспективами реабилитации.

Рис. 5 Этапы терапии и реабилитации осужденных, зависимых от наркотиков, в условиях пенитенциарных учреждений

Довольно высокие показатели аддиктивного поведения, связанные с азартными играми (17,1 %) и сексуальными девиациями (12,2 %), были отмечены у подростков с полинаркотической зависимостью. Следовательно, это одна из самых проблематичных групп риска ВИЧ-инфицирования, привыкания к новым тяжелым наркотикам.

Для зависимых от опиоидов была характерна субстанционная форма аддиктивного поведения: поиск и употребление анальгетиков, прочих медицинских препаратов (41,2 %), употребление отвара крепкого чая (чифира). При полинаркотической зависимости преобладала также субстанционная форма аддиктивного поведения - 68,3 %. Чаще это переход на употребление чифира (43,9 %) либо поиск и попытки употребления лекарственных препаратов без назначения врача. У взрослых осужденных, зависимых от опиоидов, картина викарных форм в целом напоминала таковую в группе осужденных несовершеннолетних, зависимых от опиоидов. Ведущей формой у них также являлась субстанционная - 59,1 %. В частности, это поиск и попытки употребления лекарственных препаратов (36,6 %) и чифира (15,3 %). Тогда как несубстанционная форма составляла 29,4 %, имела нестойкий характер и легко включалась в структуру формирования стойкой ремиссии (табл. 14).

Таблица 14 Особенности формирования викарных форм наркотической зависимости в период ремиссии

Вышесказанное подтверждалось данными по формированию стойкой ремиссии как у несовершеннолетних осужденных, зависимых от наркотиков, так и у взрослых осужденных. У зависимых от каннабиноидов наиболее высокие показатели стойкой ремиссии (89,3 %), тогда как у подростков, зависимых от опиоидов, стойкая ремиссии отмечалась в 73,5 % случаев и снижалась при полинаркотической зависимости (65,9 %). У взрослых осужденных, зависимых от опиоидов, тяжесть клинического течения зависимости, длительность периода употребления наркотиков и ее более стойкий характер подтверждались высокими показателями вынужденного характера ремиссии (44,1 %), несмотря на активное проведение комплекса терапевтических, реабилитационных мероприятий, назначение обязательного лечения. В то же время, учитывая криминальные изменения личности, асоциальное поведение, длительность употребления тяжелых наркотиков и низкий уровень социальной адаптации (отсутствие семьи, образования, профессии), формирование стойкой ремиссии в 55,9 % случаев следует считать хорошим результатом.

Значимость трудовой реабилитации определяется тем, что большинство наркозависмых вели асоциальный образ жизни - не работали, не имели профессии, что способствовало совершению преступления. При отсутствии профессии и трудовых навыков остается высокой вероятность совершения новых преступлений. Применение различных видов дозированного труда в условиях ЛПМ оказывало положительное воздействие на осужденных, формируя новый эффективный стереотип поведения. Результат трудовой деятельности эмоционально затрагивает личность, что ведет к восстановлению выработки собственных эндорфинов, прерывая патологические установки и криминальные стереотипы. Кроме того, создается перспектива использования трудовых навыков после освобождения. Трудотерапия для осужденных применялась в комплексе с другими ресоциализирующими мероприятиями, решая задачу получения трудовых навыков и обучения рабочей профессии.

При анализе данных о трудовой деятельности установлено, что среди работающих несовершеннолетних большинство зависимых от каннабиноидов (44,0 %) работали. Желающих получить новую профессию - 34,7 %. Среди взрослых осужденных большинство зависимых от наркотиков работали на производстве (61,3 %), что подтверждает существующий резерв реабилитации. Также значительная часть осужденных в период отбывания срока наказания были заняты общественно полезным трудом, в случае взрослых осужденных - до 83,4 %. Отмечены в среднем довольно высокие показатели обучающихся в ПТУ и желающих приобрести новую профессию, как среди несовершеннолетних, так и среди взрослых осужденных - от 17,8 до 34,7 % (табл. 15).

Таблица 15 Трудовая реабилитация осужденных

Таким образом, в процессе терапии и реабилитации повысили свой профессиональный уровень 107 осужденных (22,8 %). На свободе у работающих больных наблюдались периодические нарушения трудовой дисциплины. Они испытывали затруднения в выполнении профессиональных обязанностей, у них отмечалось безразличие либо негативное отношение к выполняемой работе. В период отбывания срока наказания и реабилитации не было отказов от работы, нарушений трудовой дисциплины, что расценивается как положительный эффект трудовой реабилитации.

При использовании комплекса методик происходили переработка и смена установок личности с формированием чувства личной ответственности, осознанием и принятием себя самого с реальной оценкой своих отрицательных и положительных качеств характера, здоровья. Групповая терапия, тренинги способствовали развитию коммуникативных навыков, закреплению социально приемлемых форм и шаблонов поведения. Последовательно осуществлялись этапы реабилитации с использованием общеобразовательных и трудовых программ. За 3-летний период наблюдения отсутствовали срывы и рецидивы, на 43,0 % возросло число подростков, прошедших лечение от алкогольной и наркотической зависимостей на добровольной основе.

Анализ данных по обучению показал, что наиболее адаптированы и обучаемы несовершеннолетние, зависимые от каннабиноидов. Из них 92,0 % учились в общеобразовательной школе, 54,7 % - в ПТУ. Такая же картина прослеживается по данным о трудовой деятельности - среди работающих с признаками наркотической зависимости большинство имели зависимость от каннабиноидов (44,0 %), что свидетельствовало о большей социальной адаптации и более благоприятном прогнозе при зависимости от каннабиноидов.

С учетом особенностей условий исправительных учреждений, специфики обследуемого контингента одним из основных вопросов являлась оценка качества ремиссии и прогноз отдаленного периода течения. С этой целью разработана математическая модель прогнозирования длительности ремиссии при наркотической зависимости у осужденных. Основу составляет множественный регрессионный анализ с представлением значений «зависимой» переменной Y через значения «независимых» переменных x1, x2, …, xк в виде линейного уравнения:

Y=a+b1x1+b2x2+ … +bkxk+e, где

a - свободный член, отражающий совокупное влияние на результативный признак неучтенных при данном исследовании факторов или прогнозируемый уровень результативного признака при нулевых значениях всех факторов; bi - коэффициенты регрессии, показывающие как изменится значение результативного признака, если значение i-го фактора изменить на единицу; e - ошибка оценки.

Для каждой группы осужденных с помощью метода пошагового включения из этой группы факторов отбирались те, которые наиболее значимо влияли на длительность ремиссии в данной выборке. Основные результаты применения регрессионного анализа для группы взрослых представлены в таблице 16.

Построенная модель является адекватной (проверка адекватности модели осуществляется с помощью критерия Фишера, F=5,9311) (р<0,000001). В первом столбце таблицы представлена группа факторов; во втором - стандартизированные коэффициенты регрессионной модели в, указывающие на относительный вклад выделенного фактора на длительность ремиссии; в третьем - стандартная ошибка этого коэффициента; в четвертом - нестандартизированные коэффициенты регрессии, определяющие абсолютный вклад данного фактора в результативный признак; в пятом - стандартная ошибка этого коэффициента; в следующем - значение t-статистики, оценивающее значимость влияния на результативный признак исследуемого фактора; в последнем столбце - уровень значимости.

Таблица 16 Факторы, влияющие на длительность ремиссии при опиоидной зависимости и основные результаты регрессионного анализа у взрослых осужденных

В группе взрослых осужденных выделены следующие факторы, влияющие на длительность ремиссии: дисфория в структуре первичного патологического влечения (ППВ «дисфория» - Х1), возраст (Х2), выраженность мимики в структуре первичного патологического влечения (ППВ «мимика» - Х3), переход с одного наркотика на другой (смена наркотика - Х4), вес испытуемого (Х5), осуждение по ст. 105 (убийство - Х6), наличие мотива рецидива (Х7), конформность (Х8), наличие полной родительской семьи (Х9). По значению стандартизованных коэффициентов определяли, какие из факторов оказывали наибольшее влияние на длительность ремиссии. Такими факторами оказались дисфория в структуре первичного патологического влечения, вес, возраст осужденного, судимость по ст. 105 УК РФ, наличие мотива рецидива употребления наркотиков.

Анализ результатов, представленных в таблице 16, позволяет сделать следующие выводы. Построенная модель является адекватной, значение статистики Фишера равно F=2,657 (р<0,002). Регрессионный анализ в качестве факторов, влияющих на длительность ремиссии, выделил следующие: возраст первого употребления наркотиков (Х1), возраст начала болезни (Х2), наличие общения с асоциальными личностями (Х3), наличие факта нарушения режима (Х4), полная семья (Х5), судимость по ст. 105 УК РФ (убийство), по ст. 111 УК РФ (умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, в том числе повлекшее по неосторожности смерть потерпевшего) (Х6); факт суицида (Х7), гипоопека (Х8), ППВ «дисфории» (Х9), ППВ «мимики» (Х11), наличие мотива рецидива (Х10), привлечение ранее к уголовной ответственности (Х12), астеноневротический тип личности (Х13).

Длительность ремиссии у несовершеннолетних была тем больше, чем позднее начиналось заболевание. Имели место факт общения несовершеннолетнего с асоциальными личностями, воспитание в неполной семье, раннее первое употребление наркотиков, наличие мотива рецидива, привлечение ранее к уголовной ответственности. Сочетание противоречивых показателей, по-видимому, обусловлено дифференцированным воздействием различных клинических, социальных и психологических факторов на психику подростка, когда переизбыток отрицательной информации приводит к осознанию вреда употребления наркотиков и возникновению внутренних «запретов», «табу» на их употребление, что в результате способствовало формированию более стойкой ремиссии. Длительность ремиссии снижалась, если подросток воспитывался в полной семье, но вид воспитания носил характер гипоопеки, подросток был судим по ст. 105 или 111 УК РФ, имели место суицидальные попытки, выраженный компонент мимики в структуре первичного патологического влечения, более поздний возраст первого употребления наркотиков. В данном случае отсутствовали факторы толерантности к девиантному поведению; и прием наркотика, минуя этап эпизодического употребления, переходил в постоянную форму с прогредиентным течением заболевания. Используя выделенные регрессионным анализом факторы, была создана модель, позволяющая по измеренным значениям выделенных факторов прогнозировать у осужденных длительность ремиссии.

В структуре выделенных факторов, кроме клинических, имело значение взаимообусловливающее сочетание социально-психологических показателей, оказывающих воздействие на формирование и длительность ремиссии при наркотической зависимости у осужденных. Это наличие дисфории (p<0,01), мимических реакций (p<0,02) в структуре первичного патологического влечения, ранний возраст начала употребления наркотиков (p<0,003), судимость по ст. 105, 111 УК РФ (p<0,01), вес, возраст на момент обследования, наличие мотива рецидива употребления наркотиков. Отсутствовала линейная зависимость раннего формирования наркотической зависимости и ряда факторов. Полная семья и позднее начало употребления наркотика не всегда в дальнейшем способствовали стойкой ремиссии, но в сочетании с другими факторами сопутствовали прогредиентному течению наркотической зависимости у подростков и взрослых. Создание математической модели прогнозирования длительности ремиссии при наркотической зависимости позволило оценить стойкость, качество ремиссии и своевременно назначать адекватные курсы профилактической терапии для предупреждения срывов и рецидивов.

Таким образом, в группе пациентов с аддиктивными формами девиантного поведения преобладали подростки в возрасте 17 лет. Среди биологических факторов, влияющих на формирование аддиктивного поведения, были наиболее значимы наследственная отягощенность при злоупотреблении алкоголем родителями обследуемых, органическим поражением головного мозга в раннем периоде развития у подростков. К неблагоприятным микросоциально-бытовым факторам относились неправильное воспитание по типу гипоопеки, противоречивые морально-этические семейные нормы поведения родителей, реакции протеста, возникающие в результате нарушения межличностных отношений, незанятость пациентов, криминальное референтное окружение. Как правило, осужденные до совершения правонарушений и преступлений вовлекались в аддикцию, быстро достигали максимальной дозы. Они демонстрировали высокий уровень дисфорических реакций и суицидального поведения в период употребления наркотиков.

При проведении катамнестических исследований через год клинически установлено формирование стойкой ремиссии у большинства обследованных, которые в дальнейшем прошли комплекс терапевтических и реабилитационных мероприятий. Стойкость ремиссии подтверждалась отсутствием срывов и рецидивов, в том числе с помощью выборочного ежемесячного тест-контроля на наличие наркотиков в моче. Отмечено, что хуже всего формирование ремиссии происходило у несовершеннолетних с полинаркотической зависимостью и у взрослых осужденных. Для них было характерно отсутствие твердых установок на жизнь без наркотиков, периодическое обострение психопатологической симптоматики, первичного патологического влечения, отсутствие установки на прекращение употребления наркотиков.

В местах лишения свободы, где практически исключен доступ к наркотикам, было организовано постоянное, длительное наблюдение за наркозависимыми лицами. Осуществлялся последовательный переход вынужденной ремиссии в терапевтическую стойкую ремиссию. Параллельно происходило обучение в общеобразовательной школе и трудовое обучение в ПТУ для получения профессии, формирования трудовых навыков, выработки новых социально приемлемых шаблонов поведения.

Предложенная многоэтапная система медико-психологических и социальных реабилитационных мероприятий позволяет комплексно решать проблемы реадаптации и ресоциализации. Применение дифференцированных лечебно-реабилитационных и социальных программ в пенитенциарных учреждениях в совокупности с охранительным режимом создает благоприятные условия для выработки длительной ремиссии у наркозависимых при полном исключении возможности употребления наркотика. В процессе работы с осужденными, больными наркоманией, большое внимание необходимо уделять социальной адаптации этих граждан после отбытия срока наказания, в начальный период их пребывания на свободе. Сочетание государственных социальных программ, активное участие неправительственных организаций, несомненно, даст положительный эффект на завершающем этапе реабилитации. Заключительным этапом реабилитации должно стать создание промежуточного реабилитационного центра для пребывания наркозависмых после освобождения с проведением комплекса адаптационных и социальных программ, решением социальных вопросов организацией обучения и трудоустройства.

ВЫВОДЫ

1. Показатели распространенности и заболеваемости наркоманией у осужденных пенитенциарной системы ГУФСИН России многократно превышают аналогичные показатели в общей популяции населения РФ и имеют тенденцию к росту. В динамике за 2005--2008 гг. отмечается рост показателей распространенности наркоманий среди осужденных - прирост составляет 31,0 % (с 12 881,0 до 16 898,2 на 100 тысяч осужденных); у несовершеннолетних за этот период прирост впервые выявленной заболеваемости составляет 34,0 % (с 11 136,4 до 14 960,0 на 100 тысяч осужденных соответственно). В общей структуре заболеваемости в пенитенциарных учреждениях Кемеровской области психические расстройства занимают ведущее положение (37,3 %). Среди психических расстройств на первом месте - наркомании (39,7 %), на втором - алкоголизм (16,7 %). В структуре впервые выявленной заболеваемости на первом месте также наркомании (39,4 %), на втором - алкоголизм (17,4 %).

2. У осужденных выявлена связь наркотической зависимости с видом преступной деятельности: у несовершеннолетних преобладают насильственные преступления против личности (ст. 105 - убийство и ст. 111 УК РФ - умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, в том числе повлекшее по неосторожности смерть потерпевшего) - 62,7 %; у взрослых - корыстные преступления, связанные с добыванием средств для получения наркотиков (ст. 158 УК РФ) - 33,9 % и их незаконным оборотом (ст. 228 УК РФ) - 16,6 %.

3. Ведущими социально-психологическими факторами формирования наркотической зависимости у осужденных являются неполная родительская семья (72,0 %), нарушенные межличностные отношения, включая дефицит родительской эмпатии, воспитание по типу гипоопеки или безнадзорности (44,7 %), общение с асоциальными и ранее судимыми личностями (70,6 %). У подростков, зависимых от опиоидов, наиболее высока частота употребления наркотиков среди родственников (23,5 %). В генезе формирования наркотической зависимости у несовершеннолетних и взрослых преобладают гедонистические мотивы.

4. Выявлен высокий уровень коморбидной психической патологии у зависимых от наркотиков взрослых осужденных и подростков.

4.1. Диагноз коморбидной психической патологии в виде органического расстройства смешанного генеза (30,0 %), расстройств личности (9,3 %) и умственной отсталости (14,7 %) установлен у 54,0 % несовершеннолетних осужденных, зависимых от наркотиков. У зависимых от каннабиноидов и опиоидов несовершеннолетних преобладает органическое расстройство смешанного генеза (30,7 и 35,2 %); у несовершеннолетних осужденных с полинаркотической зависимостью органическое расстройство смешанного генеза диагностировано в 24,3 %, умственная отсталость - в 22,0 %.

4.2. У взрослых осужденных, зависимых от опиоидов (40,9 %), диагностируются органическое расстройство смешанного генеза (27,8 %), расстройства личности (9,7 %) и умственная отсталость (3,4 %).

5. Изменение иммунологических и гематологических показателей отражает развитие латентного воспалительного процесса, иммунологической недостаточности, которые в определенной степени влияют на характер течения ремиссии у осужденных с наркотической зависимостью. Клинические признаки иммунологической недостаточности в виде инфекционного или аллергического синдромов имеются у 47,2 % осужденных, причем треть случаев сопряжена с вирусными гепатитами. Уровень кортизола выше, а интерлейкина-2 ниже в группе взрослых осужденных, что отражает более выраженные, стойкие патогенетические нарушения систем психофизиологической адаптации.

6. Кластерный анализ результатов экспериментально-психологического исследования подростков выявил неоднородность изучаемого контингента и позволил сформировать паттерны личностных характеристик и поведенческих особенностей несовершеннолетних правонарушителей, отбывающих срок наказания в воспитательной колонии: «демонстративно-ипохондричных», судимых за грабеж; «личностно-дисгармоничных», большинство которых судимо за убийство; «социально-дезадаптированных», совершавших преступления, связанные с умышленным причинением тяжкого вреда здоровью, к которым применялись принудительные меры медицинского характера по поводу наркологических расстройств; «тревожно-импульсивных», наиболее часто судимых за разбой и умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, в том числе повлекшее смерть пострадавшего (за кражу были судимы подростки всех групп). В актуальном эмоциональном состоянии несовершеннолетних, отбывающих срок наказания в условиях колонии, доминировали склонность к тревоге и болезненная реакция на замечаемые отрицательные сигналы в сочетании с высокой потребностью во внимании, признании и демонстративном поведении.

7. Особенностью ремиссии наркотической зависимости в пенитенциарных условиях является её вынужденный характер, связанный с отсутствием доступа к наркотикам. Клиническая динамика становления ремиссии у осужденных имеет этапный характер. На начальном этапе (абстинентный синдром) доминирует первичное патологическое влечение на фоне полиморфной психопатоподобной симптоматики с выраженностью дисфории и мимических реакций. На втором этапе (постабстинентный синдром) происходят снижение остроты проявлений патологического влечения и аффективных нарушений, сглаживание психопатоподобной симптоматики. В отдаленном периоде формируется третий этап с затяжным волнообразным течением, доминированием астенической и ипохондрической симптоматики, дисфорическими эпизодами, частыми приступами обострения первичного патологического влечения и выраженной анозогнозией.

8. Ведущую роль в процессе достижения стойких ремиссий при наркотической зависимости у несовершеннолетних и взрослых осужденных в условиях пенитенциарной системы играет степень выраженности психопатологических симптомов - аффективных нарушений и дисфорических эпизодов в структуре первичного патологического влечения к наркотику, личностных особенностей (астеноневротический или гипертимный тип акцентуации характера), длительности и тяжести абстинентного синдрома. У осужденных на этапе течения абстиненции более характерны выраженные психопатологические симптомы, чем соматовегетативные.

9. При вынужденной ремиссии происходит сублимация первичного патологического влечения к наркотикам в викарные формы аддиктивного поведения: чифиризм (наиболее интенсивный вариант викарного злоупотребления, являющийся токсикологической и психопатологической характеристикой трансформации патологического влечения к наркотикам), немедицинское употребление анальгетиков и транквилизаторов.

9.1. Для зависимых от опиоидов характерна субстанционная форма аддиктивного поведения в виде поиска и употребления анальгетиков, прочих медицинских препаратов (41,2 %) либо употребления отвара крепкого чая (чифира) - в 11,8 %.

9.2. При полинаркотической зависимости субстанционная форма аддиктивного поведения проявляется в переходе на употребление чифира (43,9 %) либо поиске и попытках употребления лекарственных препаратов.

9.3. У взрослых осужденных, зависимых от опиоидов, картина викарных форм в целом напоминает показатели в группе несовершеннолетних осужденных, зависимых от опиоидов. Ведущей формой является субстанционная (59,1 %) - поиск и попытки употребления лекарственных препаратов (36,6 %) и чифира.

9.4. Немедицинское употребление анальгетиков, транквилизаторов, превышающее среднетерапевтические дозы, сопровождающееся выраженной поисковой активностью, характеризуется протрагированным характером абстинентного синдрома (до 7--10 дней), затяжным ремиттирующим характером течения постабстинентного периода, преобладанием психопатологического компонента над соматовегетативным.

9.5. Для несовершеннолетних осужденных, зависимых от каннабиноидов, наиболее характерны несубстанционные викарные формы аддиктивного поведения: трудоголизм (24,0 %), творческие увлечения (18,7 %).

10. В результате клинико-математического регрессионного анализа симптоматики формирования и течения наркотической зависимости в условиях пенитенциарных учреждений создана модель прогнозирования длительности ремиссии у осужденных. В структуре выделенных факторов, кроме клинических, имеет значение взаимозависимое сочетание клинико-психологических показателей, оказывающих воздействие на формирование и длительность ремиссии: дисфорическая симптоматика (p<0,001), мимическое невербальное сопровождение первичного патологического влечения к ПАВ (p<0,022), ранний возраст начала употребления наркотиков (p<0,003), судимость по ст. 105, 111 УК РФ (p<0,007), вес и возраст на момент обследования, наличие мотива рецидива употребления наркотиков. Выявление признаков иммунологической недостаточности (p<0,05) и высокого уровня агрессивности (p<0,003) использовано для разработки экспресс-метода прогноза стойкости ремиссии.

10.1. Среди факторов, влияющих на длительность ремиссии у несовершеннолетних, имеют значение следующие: возраст первого употребления наркотиков, возраст начала болезни, общение с асоциальными личностями, нарушения режима, судимость по ст. 105, 111 УК РФ (убийство, умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, в том числе повлекшее по неосторожности смерть потерпевшего), суицидальная попытка в анамнезе, гипоопека в родительской семье, дисфория и мимические реакции в структуре первичного патологического влечения, наличие мотива рецидива употребления наркотиков, правонарушения в прошлом, тип акцентуации характера.

10.2. Отсутствует линейная зависимость ряда факторов и раннего формирования наркотической зависимости. Полная семья и позднее начало употребления наркотика не обязательно в дальнейшем способствуют стойкой ремиссии, но в сочетании с другими факторами сопутствуют прогредиентному течению наркотической зависимости у подростков. Длительность ремиссии снижается, если вид воспитания носил характер гипоопеки, несовершеннолетний судим по ст. 105 или 111 УК РФ, отмечались суицидальные попытки в анамнезе, выражена симптоматика мимического сопровождения в структуре первичного патологического влечения к ПАВ.

10.3. Длительная ремиссия прогнозируется у подростков с низким уровнем агрессивности и астеноневротическом типом личности, отсутствием судимости за насильственные преступления против личности по ст. 105, 111 УК РФ. Наиболее проблемными в плане достижения стойкой ремиссии являются подростки с возбудимым и неустойчивым типами акцентуации характера, агрессивными формами поведения и влиянием асоциальных лиц в преморбиде.

11. Специфика условий пенитенциарных учреждений позволяет проводить терапевтические и реабилитационные мероприятия в полном объеме и на протяжении длительного периода. Разработанные с учетом пенитенциарных условий комплексные программы терапии и реабилитации включают терапевтические, образовательные, социальные, психологические блоки и профессиональное обучение в системе замкнутого цикла. Одновременное применение индивидуальных и групповых форм психотерапевтической работы с использованием гештальтерапии, когнитивно-поведенческой, позитивной и клиент-центрированной психотерапии позволяет добиться стойкой ремиссии. Применение разработанных программ позволило сформировать ремиссию у несовершеннолетних осужденных в 89,5 % случаев; у взрослых осужденных с учетом тяжести и длительности течения наркотической зависимости стойкая ремиссия сформирована в 55,8 %. За период отбывания срока наказания срывы и рецидивы у несовершеннолетних не наблюдались, у взрослых - имели место в 1,6 % случаев. Для завершающего этапа реабилитации необходимо создание специализированных центров постпенитенциарной реабилитации освобождающихся.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гусев, С. И. Татуировки как клиническая особенность при расстройствах личности у преступников / С. И. Гусев, А. А. Корнилов, Н. А. Бохан // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2000. - № 2. - С. 36--38.

2. Гусев, С. И. Об адекватности приговора суда в части назначения амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у врача-психиатра / С. И. Гусев, Г. Я. Снигирева // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2002. - № 3. - С. 36--38.

3. Гусев, С. И. Фитотерапия в комплексной реабилитации больных наркоманией : метод. рекомендации / С. И. Гусев, Г. Я. Снигирева. - Кемерово, 2002. - 14 с.

4. Гусев, С. И. Клиника ремиссии опийной наркомании в условиях пенитенциарных учреждений / С. И. Гусев, Г. Я. Снигирева // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2003. - № 2. - С. 30--32.

5. Гусев, С. И. К вопросу о субкультуральных особенностях психических расстройств у криминальных личностей / С. И. Гусев // Медицина в Кузбассе. - 2003. - Спецвыпуск № 3. - С. 197--198.

6. Гусев, С. И. Особенности нервно-психических расстройств у ВИЧ-позитивных лиц в пенитенциарных условиях / О. Д. Бородкина, А. А. Корнилов, С. И. Гусев // Медицина в Кузбассе. - 2003. - № 3. - С. 17--20.

7. Гусев, С. И. Аффективные расстройства у несовершеннолетних преступников-потребителей ПАВ, совершивших тяжкие преступления / А. Ф. Аболонин, С. И. Гусев, И. В. Жукова и др. // Материалы Междунар. научно-практ. конф. психиатров и наркологов Сибири и Дальнего Востока. - Томск, 2004. - С. 7--11.

8. Гусев, С. И. Лечебно-реабилитационные мероприятия для лиц с наркозависимостью / С. И. Гусев, Г. Я. Снигирева // Ведомости уголовно-исполнительной системы. - М., 2004. - № 4. - С. 19--20.

9. Гусев, С. И. Вопросы и проблемы лечения наркозависимых в учреждениях уголовно-исполнительной системы / А. С. Кононец, О. И. Трифонов, С. И. Гусев и др. // Преступление и наказание. - М., 2004. - № 6. - С. 52--53.

10. Гусев, С. И. Клинико-лабораторный анализ отклоняющегося поведения в подростково-юношеском возрасте / Т. И. Невидимова, А. И. Мандель, И. В. Баранов и др. // Психические нарушения в детско-подростковом возрасте : материалы Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием. - Томск, 2004. - С. 148--149.

11. Гусев, С. И. Эмоционально-личностные особенности подростков с противоправным поведением / В. Я. Семке, Н. А. Бохан, И. А. Жукова и др. // Психические нарушения в детско-подростковом возрасте : материалы Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием. - Томск, 2004. - С. 174--176.

12. Гусев, С. И. Подростки с синдромом зависимости от психоактивных веществ (особенности терапии и реабилитации в пенитенциарных учреждениях) / Н. А. Бохан, С. И. Гусев, А. Ф. Аболонин и др. / под ред. Н. А. Бохана. - Томск, 2004. - 42 с.

13. Гусев, С. И. Эмоционально-личностные особенности подростков с противоправным поведением (особенности психологической диагностики) / В. Я. Семке, Н. А. Бохан, С. И. Гусев и др. / под ред. В. Я. Семке. - Томск, 2004. - 42 с.

14. Гусев, С. И. Лечение и реабилитация наркозависимых в учреждениях уголовно-исполнительной системы Кемеровской области / С. И. Гусев, Г. Я. Снигирева // Эффект. способы борьбы с наркоманией, контроля за оборотом наркот. средств и психотропных веществ : межрегион. научно-практ. семинар. - Кемерово, 2004. - С. 32--33.

15. Гусев, С. И. Назначение обязательного лечения при алкогольной и наркотической зависимости в пенитенциарных учреждениях / С. И. Гусев, О. И. Трифонов, Г. Я. Снигирева // Ведомственная медицина и практика : сб. тез. 2-й научно-практ. конф. - Кемерово, 2005. - С. 85--86.

16. Гусев, С. И. Сенсорные отклонения как фактор риска зависимого поведения у подростков. / Т. И. Невидимова, Н. Н. Найденова, С. И. Гусев и др. // XIV съезд психиатров России : материалы. - М., 2005. - С. 212.

17. Гусев, С. И. Личностные особенности несовершеннолетних правонарушителей с аддиктивными формами поведения / А. И. Мандель, И. А. Жукова, С. И. Гусев // XIV съезд психиатров России : материалы. - М., 2005. - С. 311.

18. Гусев, С. И. Теоретические и практические аспекты терапии и реабилитации осужденных с наркотической зависимостью / А. С. Кононец, О. И. Трифонов, С. И. Гусев // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - № 1. - С. 46--49.