Факторы, определяющие и формирующие здоровье подростков-школьников: пути оценки и механизмы управления ими в современных социально-экономических условиях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Факторы, определяющие и формирующие здоровье подростков-школьников: пути оценки и механизмы управления ими в современных социально-экономических условиях

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Одной из первоочередных задач медико-социальной политики Российской Федерации является повышение уровня здоровья граждан, крайне необходимое для качественной реализации экономического, интеллектуального, трудового, культурного и демографического потенциала страны (Медведев Д.А., 2009). Выполнение Национального проекта «Здоровье» уже позволило добиться определённых положительных результатов, в том числе в педиатрии, особенно в сфере оказания медицинской помощи новорождённым и детям первых месяцев жизни (Голикова Т.А., 2010). Тем не менее, в состоянии здоровья детей других возрастных групп, в первую очередь, школьников, сохраняются негативные тенденции (Баранов А.А., 2010; Голикова Т.А., 2010; Кучма В.Р., 2009). Так, официальные показатели заболеваемости детей школьного возраста ежегодно увеличиваются на 4-5%. По данным углублённых исследований, дети с I группой здоровья составляют не более 5-10% среди младших школьников и практически отсутствуют среди учащихся средних и старших классов. До 70% школьников имеют хронические заболевания, причём по мере взросления патологическая поражённость прогрессивно повышается, достигая критических цифр у подростков (Баранов А.А., 2010; Голикова Т.А., 2010). Особую значимость проблеме придаёт тот факт, что именно состояние здоровья современных подростков-школьников будет определять демографическую ситуацию и перспективы развития страны в ближайшие годы. Таким образом, необходимость принятия срочных мер, направленных на объективную оценку уровня здоровья и управление здоровьем школьников подросткового возраста, на сегодняшний день не вызывает сомнений.

Известно, что максимальные возможности для сокращения заболеваемости обеспечивает медицинская профилактика (Агаджанян Н.А., 2000; Казначеев В.П., 1980Pelletier K.R., 2010; Phillips R.L., 2010). Профилактические мероприятия в педиатрии позволяют не только повысить уровень здоровья и саногенетический потенциал детей, но и предотвратить развитие многих форм патологии, на которые приходится значительный процент временной и стойкой утраты трудоспособности взрослого социально активного населения (Доскин В.А., 2006; Кобринский Б.А., 2000; Кучма В.Р., 2008; Максимова Т.М., 2008; Esposito L., 2009; Goff D.C., 2007). Для определения ведущих направлений профилактической работы необходимы исследования по выявлению наиболее распространённых и прогностически значимых патологических состояний, а также факторов, повышающих вероятность их формирования, причём важно, чтобы исследования такого рода основывались на принципах доказательности (Currie C., 2004; Dahlgren G., 1995; Phillips R.L., 2010).

Создание теоретически обоснованной доказательной базы необходимо для формирования чётких, экономически целесообразных и тактически продуманных механизмов первичной профилактики, в том числе для разработки системы действий, направленных на пропаганду здорового образа жизни. В современных условиях, особенно при работе с подростками, важна не только наглядность и доступность медицинской информации, но и её доказанная достоверность, повышающая вероятность активного восприятия, осмысления и дальнейшего выбора грамотной позиции в вопросах, связанных со здоровьем (Журавлева И.В., 2002; Чичерин Л.П., 2005; WHO, 2003).

Не менее важной задачей является оптимизация вторичной профилактики: выделение групп риска по развитию патологий, своевременное выявление и коррекция факторов риска. Решение данной задачи возможно в рамках системы массовых профилактических осмотров детского населения (Баранов А.А., 2008; Жданова Л.А., 2005; Ильин А.Г., 2005). Вместе с тем, существующая система профилактических осмотров, при всех её положительных чертах (полнота охвата, бесплатность, доступность, периодичность), не обладает необходимой диагностической эффективностью и характеризуется высоким уровнем материальных, трудовых и временных затрат (Черная Н.Л., 2009; Чичерин Л.П., 2005; Шейман И.М., 2008; Шишова А.В., 2009). Данный факт определяет необходимость модернизации системы, её переориентации в соответствии с современными социально-экономическими условиями и потребностями.

Таким образом, для выработки рациональных тактических решений, направленных на повышение уровня здоровья и снижение патологической поражённости подростков-школьников, необходимо подробное изучение факторов, определяющих и формирующих здоровье в современных условиях, и путей профилактики нарушений саногенеза.

Цель исследования - установить степень влияния медико-биологических и социально-средовых факторов на объективные и субъективные показатели, характеризующие здоровье подростков-школьников 12-14-летнего возраста, для создания научно обоснованных и практически целесообразных алгоритмов ранней диагностики и профилактики наиболее распространённых форм патологии.

Задачи исследования:

1. Выделить приоритетные факторы социального, генеалогического и биологического анамнеза, оказывающие влияние на здоровье современных подростков-школьников, их вклад в формирование наиболее распространённых в подростковом возрасте патологических состояний.

2. Установить истинную распространённость нарушений саногенеза, связанных с качеством первичной профилактики, у школьников 12-14 лет, определить возможность и механизмы их выявления и устранения в условиях амбулаторной педиатрической службы.

3. Определить уровень медицинской активности и осведомлённости семей в вопросах здоровья и здорового образа жизни, сопоставить восприятие уровня собственного здоровья детьми подросткового возраста и их окружением с медицинскими данными.

4. Оценить эффективность диагностики и профилактики нарушений здоровья у подростков-школьников при существующей системе медицинского обслуживания, определить возможные пути оптимизации системы диспансерных осмотров.

5. Создать доказательную базу для алгоритмов оценки риска, диагностики и профилактики патологических состояний, распространённых у детей школьного возраста, на этапе амбулаторной педиатрической службы.

6. Определить влияние современной школы, ориентированной на интенсификацию образовательного процесса и внедрение инновационных принципов обучения, на состояние здоровья и здоровьеформирующее поведение учащихся.

Научная новизна исследования

Выделены основные биологические, средовые, социально-психологические и медицинские факторы, определяющие формирование здоровья в анте- и постнатальном онтогенезе и оказывающие непосредственное влияние на уровень здоровья подростков-школьников 12-14-летнего возраста.

Разработана новая система дифференцированной оценки нутритивного статуса, основанная на соотношении жирового и безжирового компонентов массы тела, позволяющая выделять 5 разновидностей нутритивных нарушений, для каждого из которых определены факторы риска и основные направления ранней диагностики и коррекции.

Статистически доказана возможность использования калиперометрии и расчёта индекса Кетле для косвенной оценки жирового компонента массы тела у детей среднего школьного возраста.

Установлена истинная распространённость у школьников 12-14 лет патологических состояний, преимущественно связанных с нарушениями образа жизни и недостаточностью первичной профилактики (нутритивные нарушения, акне, суб- и декомпенсированный кариес, сколиотическая деформация позвоночника, аномалии рефракции и аккомодации, нарушения функционального состояния организма). Идентифицированы факторы риска по их развитию, предложены механизмы количественной оценки риска, определены основные пути профилактики.

Обоснована необходимость принимать во внимание уровень медицинской и социальной культуры семей для достижения комплаентности и повышения эффективности профилактической работы с детьми и их родителями.

Предложены пути повышения диагностической эффективности плановых медицинских осмотров школьников за счёт совершенствования системы первичного скрининга, количественной оценки риска патологических состояний и дифференцированного определения объёма дальнейшего медицинского сопровождения школьника в зависимости от результатов скрининга.

Обоснована необходимость расширения профессиональной компетенции врачей-педиатров и среднего медицинского персонала в смежных с педиатрией отраслях для своевременного выявления патологических состояний при профилактических осмотрах школьников.

Практическая значимость работы

Установлены и обоснованы основные направления медико-социальной работы по повышению медицинской грамотности населения, формированию осознанного отношения к здоровью, созданию доминанты здоровьеформирующего поведения.

Разработана и внедрена «Карта наследственности», использование которой при сборе сведений генеалогического анамнеза поможет повысить достоверность получаемой информации и оптимизировать временные затраты медицинского персонала.

Подготовлены методические пособия для родителей, содержащие рекомендации по формированию здоровой внутрисемейной среды и поддержанию стереотипов здоровьеформирующего поведения в семьях.

Разработаны региональные нормативы индекса Кетле и значений суммарной толщины 5 кожных складок (по результатам калиперометрии) у мальчиков и девочек 12-14 лет.

Составлены прогностические таблицы, позволяющие проводить количественную оценку риска патологических состояний, распространённых у детей 12-14 лет.

Предложена схема оптимизации диспансерных осмотров школьников с расширением диагностических возможностей доврачебного скрининга.

Определена необходимость и целесообразность практического использования современных методов исследования (калиперометрия, расчёт индекса Кетле, сколиометрия, оценка функции равновесия, определение общей физической работоспособности) при плановых профилактических осмотрах детей в образовательных учреждениях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Прогрессирующее снижение уровня здоровья подростков-школьников является комплексной медико-социальной проблемой, ассоциированной с высокой распространённостью факторов риска в генеалогическом, социальном, биологическом анамнезе семей и высокой степенью реализации имеющегося риска при отсутствии эффективных методов его своевременного прогнозирования и устранения.

2. Высокая патологическая поражённость подростков-школьников в значительной степени обусловлена действием управляемых факторов риска, своевременное выявление и устранение которых может и должно осуществляться в условиях амбулаторной педиатрической службы.

3. Снижение уровня заболеваемости населения в современных условиях невозможно без повышения общего уровня медико-социальной активности: формирования грамотного ценностного отношения каждого человека к своему здоровью, чувства ответственности за своё здоровье и здоровье окружающих, активного и сознательного выбора здоровьеформирующей стратегии поведения, начиная с детского возраста.

4. Для повышения диагностической и профилактической эффективности существующей системы диспансеризации подростков-школьников целесообразно расширение системы первичного скрининга, введение алгоритмов количественной оценки риска патологических состояний, наиболее распространённых у детей данной возрастной группы, с индивидуальным определением последующего объёма педиатрического и специализированного обследования.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений г. Ярославля и Ярославской области, использованы при создании документов:

1. Совершенствование методики сбора и оценки наследственного анамнеза в амбулаторной педиатрической практике: Методические рекомендации. Утверждены директором Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области. Ярославль, 2010.

2. Использование современных методов оценки физического развития в педиатрической практике: Методические рекомендации. Утверждены директором Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области. Ярославль, 2010.

3. Паспорт здоровья ребёнка от 0 до 3 лет: справочное руководство для родителей. Утверждено директором Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области. Ярославль, 2008.

4. Дорога к здоровью: здоровый образ жизни и профилактика заболеваний у детей раннего и дошкольного возраста (советы родителям): пособие для врачей и педагогов. Ярославль, 2010.

5. Дорога к здоровью: здоровый образ жизни и профилактика заболеваний у детей школьного возраста (советы родителям): пособие для врачей и педагогов. Ярославль, 2010.

Результаты используются при обучении студентов педиатрического факультета, интернов, ординаторов и врачей-педиатров на циклах общего и тематического усовершенствования в Ярославской государственной медицинской академии.

Основные положения исследования доложены на международной научной конференции «Актуальные проблемы адаптации организма в норме и патологии» (Ярославль, 2005), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Поколение 90-ых. Здоровье» (Ярославль, 2005), научно-практической конференции, посвящённой 85-летию Областного центра медицинской профилактики (Ярославль, 2006), 58-ой, 59-ой, 60-ой международных конференциях «Чтения Ушинского» (Ярославль, 2006-2008), научно-практической конференции-семинаре «Педагогические и медицинские аспекты раздельного обучения» (Ярославль, 2006), 2-ой межрегиональной специализированной выставке-симпозиуме «Медицина и здоровье - 2006» (Ярославль, 2006), областной научно-практической конференция «Современные диагностические и реабилитационные технологии в педиатрии» (Ярославль, 2006), ХI конгрессе педиатров России (Москва, 2007), I Всероссийском съезде работников муниципального здравоохранения (Иваново, 2007), III Европейском педиатрическом конгрессе (EUROPAEDIATRICS-2008 Istanbul, Turkey, 2008), 4-ой межрегиональной специализированной выставке-симпозиуме «Медицина и здоровье - 2008» (Ярославль, 2008), XII Конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2008), XVI Съезде педиатров России (Москва, 2009), Межрегиональной НПК «Молодая семья: здоровье и репродукция, медико-социально-правовая поддержка» (Ярославль, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 64 статьи в журналах и сборниках материалов научных конференций, в том числе 18 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований на соискание учёной степени доктора наук.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 332 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (175 отечественных и 137 зарубежных источников), приложений. Работа иллюстрирована 88 таблицами, 26 рисунками.

Материалы и методы исследования

Организация и объём исследования. Проведение исследования одобрено Этическим комитетом Ярославской государственной медицинской академии. Исследование выполнено на базе лечебно-профилактических учреждений г. Ярославля и Ярославской области: МУЗ Детская поликлиника №5 (главный врач - О.К. Мамонтова), ГУЗ ЯО Областная детская клиническая больница (ОДКБ, главный врач - заслуженный врач РФ Т.Н. Нечаева), МУЗ Детская клиническая больница №1 (главный врач - заслуженный врач РФ С.А. Киселев).

В исследование были включены учащиеся образовательных учреждений среднего (полного) общего образования Заволжского и Ленинского районов г. Ярославля, семьи которых проходили медико-психолого-социологическое анкетирование в рамках международного научного проекта ВОЗ «ELSPAC - The European Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood» (Европейское лонгитудинальное исследование беременности и детства; национальный директор ELSPAC в России - д.м.н., профессор Р.К. Игнатьева) (Игнатьева Р.К., 2001; Golding J., 1996). Обязательным критерием включения в исследование было письменно подтверждённое добровольное информированное согласие законных представителей ребёнка и устное согласие ребёнка. При сборе, обработке и хранении информации на всех этапах работы соблюдались принципы конфиденциальности. При заполнении анкет фамилии детей и другие сведения личного характера не указывались. Идентификация проводилась на основании шестизначного шифра, присвоенного каждому ребёнку.

Общий объём исследования составил 795 человек (383 мальчика и 412 девочек), возраст детей на этапе анкетирования и объективного обследования соответствовал интервалу 12 лет 1 месяц - 14 лет 2 месяца.

Характеристика работы

сеногенез школьник педиатрический амбулаторный

Методы исследования

1. Медико-психолого-социологическое анкетирование. Сведения об особенностях условий и образа жизни семей, поведении и активности детей дома и в школе, а также об особенностях восприятия собственного здоровья и здоровья своих близких детьми и их родителями были получены из 6 вопросников: «Мальчик (девочка) о себе» (заполнялись детьми), «Здоровье мальчика (девочки)», «Вопросник о поведении и активности ребёнка», «Среда, окружающая ребёнка», «Вопросник для матери» (заполнялись родителями), «Учитель о ребёнке» (заполнялись классными руководителями детей). Дополнительным источником информации о распространённости хронических заболеваний в семьях стала специально разработанная «Карта наследственности», предназначенная для самостоятельного заполнения родителями под контролем медицинских работников.

2. Выкопировка информации из первичной медицинской документации. В специально разработанных выкопировочных картах фиксировались сведения об особенностях развития детей, начиная с антенатального периода до момента включения в исследование, представленные в первичной медицинской документации: отрывной лист обменной карты родильного дома, родильного отделения больницы - ф. №113/у, история развития ребёнка - ф. №112/у, медицинская карта ребёнка - ф. №026/у-2000.

3. Объективное обследование. Программа объективного обследования была разработана с учётом распространённости патологических состояний у детей подросткового возраста, их прогностической значимости и возможности ранней диагностики и профилактики в амбулаторных условиях.

Углублённая оценка нутритивного статуса включала расширенное антропометрическое обследование (измерение роста стоя и сидя, массы тела, окружностей головы, груди, плеча, бедра, талии, толщины кожно-жировых складок) и определение жирового компонента массы тела методом биоэлектрического импеданса. Все измерения выполнялись по стандартным методикам (Бунак В.В., 1941; Сердюковская Г.Н., 1993; Мартиросов Э.Г., 2006; Harrison G.G., 1988; WHO, 1995). Массу тела и процентное содержание жира в организме (точность 0,1%) определяли при взвешивании на цифровых напольных весах Body Fat Analyser BF662 (Tanita Corporation, Tokyo, Japan). Результаты оценивали в соответствии с унифицированными центильными шкалами, предложенными McCarthy H.D. и соавт. и рекомендованными для использования у детей белой расы Child Growth Foundation, Great Brittan (McCarthy H.D., 2006). Калиперометрию выполняли в 5 стандартных точках на правой стороне тела (над бицепсом и трицепсом плеча, под углом лопатки, над гребнем подвздошной кости, на средине передней поверхности бедра) с помощью пружинного полуавтоматического калипера FatTrack (Accu-Measure, USA; точность - 1 мм) (Мартиросов Э.Г., 2006; Harrison G.G., 1988). В каждой области было сделано по два измерения, если результаты измерений различались более чем на 2 мм, проводилось третье измерение. Для снижения вероятности технических ошибок все измерения проводились одним лицом (автором работы) с помощью одного калипера. На основании первичных результатов обследования рассчитывались производные величины и индексы: жировая и безжировая масса тела (ЖМТ и БМТ, кг), массо-ростовой показатель, индекс массы тела (ИМТ, индекс Кетле), индексы Рорера (рonderal), Вервека, Пинье, Бругша, Брока, Эрисмана, Пирке-2 (Мартиросов Э.Г., 2006).

Оценка состояния кожных покровов включала определение степени тяжести поражения акне в соответствии с классификацией, предложенной Американской академией дерматологии (2002). Кроме того, оценивались наличие себореи, изменений пигментации, фолликулярного гиперкератоза, родимых пятен и других изменений.

Скрининг для выявления сколиотической деформации позвоночника проводился с помощью сколиометра (Scoliometer, Orthopedic Systems Inc., Haywood, California) с определением максимального угла ротации туловища (angle of trunk rotation - ATR). Учитывались максимальные значения ATR в грудном и поясничном отделах. При значениях ATR 7 градусов и более результаты теста считались положительными (подозрение на истинную сколиотическую деформацию позвоночника), при значениях 5 и 6 градусов - сомнительными, при значениях 4 градуса и менее - отрицательными (Amend L.E., 1990; Grivas T.B., 2006). Дети с положительными результатами теста направлялись на консультативный осмотр врача ортопеда-вертебролога. Дети с сомнительными результатами теста рассматривались как группа риска по развитию сколиоза (Grivas T.B., 2006).

Диагностика кариеса и нарушений прикуса выполнялась при визуальном осмотре полости рта педиатром. Интенсивность кариеса оценивали на основании индекса «кариес - пломба - удален» (КПУ).

Расширенный оториноларингологический и офтальмологический скрининг выполнялся совместно с врачами оториноларингологами и офтальмологами ОДКБ. Стандартная процедура оториноларингологического осмотра была дополнена эндоскопическим обследованием носовой полости с помощью оптического фиброскопа. Расширенный офтальмологический скрининг включал сбор и оценку анамнеза, тесты для выявления явного и скрытого косоглазия, нарушений подвижности глаз и параллельности их положения при движении, оценку остроты зрения вдаль и на близком расстоянии, способности к конвергенции, бинокулярности зрения, определение резервов аккомодации вдаль, автоматическую рефрактометрию. Отклонения, зарегистрированные в ходе скрининга, являлись показанием для уточняющего обследования, которое проводилось оториноларингологом и офтальмологом в соответствии с принятыми стандартами.

К функциональному обследованию допускались дети без признаков острых заболеваний, а при наличии хронической патологии - вне её обострения. В исследовании функции внешнего дыхания, церебральной гемодинамики и функции эндотелия принимали участие врачи специалисты по функциональной диагностике ОДКБ. Оценка артериального давления (АД) в покое проводилась в соответствии с алгоритмом, разработанным экспертами Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России (ВНОК, 2003). АД измеряли с помощью цифрового тонометра UA-777 (AND Medical, Japan) по общепринятой методике. Результаты оценивались в соответствии с «Рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков» (Москва, 2003) - с учётом возраста, пола и роста детей. Исследование функции внешнего дыхания выполнялось на приборе MasterScreenBody (Erich Jaeger Gmbh) с приставкой MasterIOS методами классической спирометрии и импульсной осциллометрии. Результаты спирометрического обследования оценивались по таблице «Градация нормальных значений и снижения основных показателей спирометрии для лиц моложе 18 лет» (Спб, 2003). Исследование функции внешнего дыхания методом импульсной осциллометрии (ИО) проводилось с учётом диагностической значимости ИО для выявления обструкции дыхательных путей у детей с нормальными показателями классической спирометрии (Лукина О.Ф., 2005). ИО выполнялась двумя методами: на спокойном дыхании и на манёвре спокойной жизненной ёмкости лёгких (Фомина О.В., 2008). Для оценки функции статического и динамического равновесия были проведены следующие тесты: хождение по перекладине длиной 2 м высотой 5 см с открытыми глазами, поддержание равновесия на перекладине с открытыми и закрытыми глазами, поддержание равновесия на одной ноге с открытыми и закрытыми глазами (ELSPAC, 2002). В случае технических ошибок или при потере равновесия в ходе пробы ребёнку предлагалась повторная попытка. Повторное невыполнение пробы оценивалось как отрицательный результат. Исследование показателей церебральной гемодинамики (состояния брахиоцефальных артерий и кровотока по ним) и функции эндотелия выполнялось с помощью многофункциональной системы ультразвукового сканирования «SIEMENS SONOLINE G 60 S» с использованием соответствующих датчиков. Для изучения функции эндотелия был выбран неинвазивный метод определения состояния эндотелия с помощью ультразвука высокого разрешения при проведении пробы с реактивной гиперемией (Иванова О.В., 1997; Celermajer D.S., 1994). Изменения диаметра плечевой артерии после реактивной гиперемии оценивали в% к исходной величине с расчётом показателя «опосредованной потоком дилатации» (FMD - Flow-mediated dilation). Нормой считали значения FMD в пределах 10% от исходной величины (Urbina E.M., 2009). Оценка толерантности организма к физической нагрузке выполнялась в ходе нагрузочной пробы на велотренажере BOSCH ERG-550 с непрерывной ступенчато возрастающей нагрузкой. Использовалось 3 уровня нагрузки из расчёта 1, 2 и 3 Вт на кг массы тела ребёнка, длительность каждого уровня составляла 3 минуты. Во время пробы проводился постоянный клинический контроль состояния обследуемого, непрерывное мониторирование частоты сердечных сокращений с помощью A3Polar Heart rate monitor (Polar, Finland) и измерение АД в конце каждой ступени нагрузки с помощью цифрового тонометра UA-777 (AND Medical, Japan). Оценивали показатели общей физической работоспособности ОФР (PWC170) в кгм/мин на кг массы тела обследуемого. Кроме того, вычислялись показатели, характеризующие реакцию сердечнососудистой системы на нагрузку: индекс хронотропного резерва, индекс инотропного резерва, индекс прироста двойного произведения, индекс эффективности работы сердца, максимальное потребление кислорода, производительность работы левого желудочка (ПРЛЖ), коэффициент расходования резервов миокарда (КРРМ), сердечный нагрузочный индекс (СНИ) и максимальный индекс выносливости (МИВ) (Белоконь Н.А., 1987; Михайлов В.М., 2005).

В число задач статистического анализа входило описание количественных и качественных признаков, сравнение групп по количественным и качественным признакам, анализ связи (корреляции) признаков, анализ точности диагностических методов, а также многофакторный анализ данных. Для статистической обработки использовался пакет прикладных программ Statistica^® версии 8,0 (STATSOFT, USA). При выполнении описательной статистики количественных признаков в качестве меры центральной тенденции рассчитывались медианы, в качестве меры рассеяния - интерквартильные размахи (25-й и 75-й процентили). Сравнение двух независимых групп по одному количественному или порядковому признаку проводилось с помощью U-критерия Манна-Уитни (Mann-Whitney U-test), трёх и более независимых групп - с помощью рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису (Kruskel-Wallis ANOVA). Сравнение групп по качественному признаку выполнялось с помощью критерия ч² в модификации Пирсона (Pearson Chi-square), а при малой численности сопоставляемых групп (если значения в одной или нескольких ячейках таблиц ожидаемых частот были меньше или равны 5) - с помощью точного критерия Фишера (Fisher exact р). Анализ наличия и силы связи признаков проводился с помощью метода ранговой корреляции по Спирмену (с, Spearman correlation). В качестве порогового уровня статистической значимости принимались значения р=0,05. В случае множественных сравнений уровень статистической значимости определялся с учётом поправки Бонферрони (Реброва О.Ю., 2002). Анализ точности диагностических методов заключался в расчёте операционных характеристик (диагностической чувствительности, диагностической специфичности, диагностической эффективности, прогностической ценности положительного результата и прогностической ценности отрицательного результата) с построением ROC-кривых (Receiver Operating Characteristic curve). Многофакторный анализ данных проводился на завершающем этапе исследования и был направлен на определение наиболее значимых факторов риска по развитию патологических состояний. Необходимое снижение размерности признакового пространства выполнялось посредством анализа главных компонент. Использовался критерий вращения Varimax normalized. При оценке результатов учитывались только факторные веса, превышающие пороговый уровень 0,70. Полученные данные подвергались нелинейному регрессионному анализу (метод логистической регрессии). В качестве зависимого бинарного признака в каждом случае рассматривалось наличие или отсутствие соответствующего состояния. В качестве независимых (объясняющих) выбирались признаки, характеризующие особенности образа жизни и состояния здоровья детей, полученные при анализе результатов анкетирования, выкопировки сведений из первичной медицинской документации и объективного обследования. Признаки, для которых определялись максимальные регрессионные коэффициенты (натуральные логарифмы отношения шансов) суммировались в соответствующих прогностических таблицах.

Сведения об объёме выполненных исследований представлены в табл. 1.

Таблица 1. Объём выполненных исследований

Результаты исследования

Полученные результаты позволили определить приоритетные медико-социальные проблемы, ассоциированные с прогрессирующим снижением уровня здоровья современных подростков-школьников.

У большинства обследованных школьников были зарегистрированы факторы риска в параметрах генеалогического и социального анамнеза. Так, у 39,4% детей прослеживалась наследственная предрасположенность к заболеваниям с мультифакториальным типом наследования, в том числе у 29,3% детей - к патологии сердечнососудистой системы, у 20,2% - к патологии органов пищеварения, у 10,1% - к заболеваниям костно-мышечной системы, у 9,6% - к заболеваниям эндокринной системы и нарушениям обмена веществ. Во всех указанных случаях заболевания регистрировались у нескольких кровных родственников ребёнка в нескольких (2 и более) поколениях. В целом, хроническая патология соответствующих классов отмечалась более чем в 50% семей. Представленные данные были получены в ходе анкетирования родителей с помощью специально разработанных «Карт наследственности», при заполнении которых родители выбирали названия заболеваний из предлагаемого подробного перечня (рис. 1). Представленные показатели были статистически значимо выше соответствующих данных, полученных из «Вопросников для матери», в которых родители перечисляли названия заболеваний самостоятельно, и данных, полученных из первичной медицинской документации (ф. №112/у и ф. №26/у-2000) (табл. 2).

Таблица 2. Распространённость хронических заболеваний в семьях подростков-школьников по данным первичной медицинской документации и по результатам анкетирования

Примечание: статистический анализ проводился с помощью критерия ч² в модификации Пирсона; сведения о распространённости заболеваний, представленные в историях развития и «Вопросниках для матери» не имели статистически значимых различий (р>0,05); сведения, представленные в «Картах наследственности», статистически значимо отличались от соответствующих сведений, представленных в историях развития и «Вопросниках для матери» (р <0,001)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Пример заполнения «Карты наследственности»

Результаты проведённого анализа свидетельствовали о недостаточном уровне выявления наследственной предрасположенности к мультифакториальным заболеваниям и профилактики наследственного риска в сочетании с низким уровнем осведомлённости о состоянии собственного здоровья и здоровья родственников в семьях обследованных школьников. Истинный уровень патологической поражённости в семьях, очевидно, был существенно выше представленных данных. Такое заключение было сделано нами на основании высокой распространённости жалоб и патологических симптомов у родителей детей при отсутствии установленных диагнозов. Так, только 4,3% матерей в ходе анкетирования указали, что считают себя здоровыми (возраст женщин в момент заполнения анкет - от 27 до 55 лет, медиана возраста - 35 лет). Жалобы на повторяющиеся головные боли предъявляли 76,4% матерей, причём только 19,7% из них обращались за медицинской помощью для установления и коррекции причин головных болей. У 50,9% женщин имели место периодические боли в спине, у 50,0% - проблемы пищеварения, 29,8% женщин указывали на повышенное артериальное давление. Тем не менее, только в каждом третьем - четвёртом случае (соответственно, в 35,3%, 24,5% и 24,5%) женщины обращались за медицинской помощью по перечисленным поводам. Полученные результаты позволили нам сделать заключение о низком уровне медицинской активности родителей в отношении своего здоровья, что можно рассматривать как одно из проявлений недостаточного уровня общей медико-социальной культуры семей (Дартау Л.А., 2009; Журавлева И.В., 2002; Назарова И.Б., 2007).

Кроме описанных выше медико-социальных факторов риска, в 86,7% семей были отмечены другие негативные особенности социального и социально-психологического статуса (табл. 3).

Таблица 3. Факторы риска в социальном анамнезе у обследованных подростков-школьников

Более 50% детей воспитывались в неполных семьях, семьях с неопределённой семейной ситуацией или смешанных семьях, что, как известно, повышает риск формирования отклонений психологического, а также психосоматического статуса детей (Gibson L.Y., 2007; Hughes E.K., 2010). В ј семей социальная нестабильность усугублялась низким уровнем образования родителей и отсутствием у родителей постоянной оплачиваемой работы. Более чем в 70% семей отмечался такой фактор риска как курение родителей, более чем в 50% семей имело место еженедельное употребление алкоголя родителями, в том числе в 25,0% анкет было указано, что мужчина, выполняющий в семье роль отца ребёнка, употребляет алкогольные напитки ежедневно или практически ежедневно.

В значительном проценте семей прослеживались неблагоприятные особенности внутрисемейных отношений. Продолжительность общения детей и родителей в 53,5% случаев в будние дни и в 21,4% случаев в выходные дни не превышала 1 часа. Частое возникновение конфликтов между детьми и родителями имело место в 66,4% семей, причём в значительном проценте случаев родители использовали «антипедагогичные» методы разрешения конфликтных ситуаций. Так, по свидетельству детей, 63,3% родителей во время споров повышали голос до крика, 51,9% прибегали к угрозам, 25,9% использовали физические методы воздействия (шлепали или били), 19,5% «говорили ужасные вещи, о которых позже сожалели». Более чем в 50% семей те же формы поведения присутствовали во взаимоотношениях родителей. Представленные данные свидетельствовали о снижении значимости семейных ценностей (взаимоуважения, взаимопонимания, стремления сохранить спокойный и «здоровый» микроклимат), которые, как известно, определяют основу социального здоровья общества (Дубровина И.В., 2002; Максимова Т.М., 2008; Розин В.М., 2006). Кроме того, важно указать, что отсутствие здоровой социальной микросреды, как правило, препятствует гармоничному психологическому и физиологическому развитию ребёнка и может способствовать формированию психосоматической патологии (Комков А.Г., 2003; Лубышева Л.И., 2004; Стволинский И.Ю., 2002; Currie C., 2004; WHO/FCH, 2008). Вполне закономерными в описанной ситуации следовало признать отсутствие у детей интереса к событиям, происходящим в жизни родителей (59,7%), отсутствие потребности делиться с родителями своими тревогами и переживаниями (54,9%), а также отсутствие уверенности в близости и поддержке со стороны матери (16,5%) и отца (44,7%).

Помимо социально-психологических проблем, в большинстве семей (97,4%) были отмечены неблагоприятные факторы, связанные с условиями проживания. Наиболее часто родители указывали на наличие плесени и протечек воды в квартире или доме, плохую вентиляцию жилища, беспокойство от уличного шума, а также на отсутствие уверенности в собственной безопасности и безопасности своих детей (из-за возможности нападения, ограбления, квартирной кражи). В 55,3% случаев перечисленные проблемы воспринимались родителями как серьёзные. Более 75% родителей отметили, что испытывают периодические или постоянные материальные затруднения, в том числе при приобретении продуктов питания и одежды (табл. 3). С высокой частотой родители сообщали об отсутствии позитивных изменений в таких сферах как условия жизни семьи (38,0%), уровень доходов (41,0%), финансовая безопасность (68,5%), социальный статус (67,1%), общий жизненный уровень (49,0%) за период с момента рождения детей, включённых в исследование (в течение последних 12-14 лет). Выявленные тенденции могли быть следствием множества факторов, в первую очередь, макроэкономической, политической и социальной нестабильности, наблюдавшейся в стране в указанный период времени (Баранов А.А., Игнатьева Р.К., 2005; Нотсон Ф.С., 1999; Brainerd E., 2001). В то же время, нельзя недооценивать и тот факт, что отсутствие положительных изменений в социальном статусе семей отчасти может являться результатом недостаточно активной жизненной позиции супругов, недооценки собственной роли в формировании социального благополучия своей семьи, то есть общим выражением тех стереотипов поведения, которые были ранее отмечены в сфере здоровья.

Одним из свидетельств высокой распространённости «пассивных» стереотипов поведения стали установленные нами особенности образа жизни семей: как родителей, так и детей. В частности, для значительного числа подростков-школьников типичным являлось предпочтение занятий, не требующих интеллектуальной и физической активности. У большинства школьников такая форма досуга как чтение в суточном бюджете времени занимала менее 1 часа, причём 36,2% родителей отметили, что их дети вообще не читают книги, не связанные с учебной программой. В кружках и секциях занимались лишь 51,3% школьников. Более чем у 20% детей в тёплое время года и более чем у 80% детей зимой отмечалось несоответствие длительности пребывания на открытом воздухе физиологическим нормам, более чем у 70% школьников имел место низкий уровень ежедневной физической активности (табл. 4).

Полученные нами результаты не позволили подтвердить широко обсуждаемую связь нарушений образа жизни подростков со «школьно обусловленными факторами», решением образовательных задач за счёт сокращения продолжительности двигательной активности, сна, пребывании на воздухе (Безруких М.М., 2003; Кучма В.Р., 2004). Так, три часа и более на приготовление домашних заданий (при норме 3 часа, начиная с 7 класса) тратили лишь 20,6% детей, причём показатели школьной успеваемости не имели статистически значимых связей с длительностью домашней подготовки, то есть качественное освоение материала не требовало увеличения продолжительности приготовления домашних заданий выше установленных норм. Отмеченные нарушения физиологических стереотипов образа жизни, очевидно, являлись следствием нерациональных форм организации досуга, в первую очередь, высокой длительности просмотра телевизионных передач и фильмов. Более 1 часа ежедневно на просмотр телевизионных программ выделяли почти 90% детей, из них в 1/3 случаев дети проводили перед телевизором более 3 часов в день в школьные дни и почти в 50% случаев более 3 часов в день в выходные дни.

Более чем у 50% детей отмечался нерациональный режим сна, однако, полученные нами данные указывали на отсутствие проблемы дефицита сна у обследованных школьников. Напротив, у 17,2% детей в учебные дни и 55,2% детей в выходные дни продолжительность сна была более 10 часов. Важно указать, что для получения максимально объективной информации при анкетировании родителям предлагалось отметить время (часы и минуты), в которое ребёнок обычно ложится спать и встаёт в выходные и будние дни, а не общие представления о продолжительности сна ребёнка.

Таблица 4. Особенности образа жизни обследованных подростков-школьников

Помимо отмеченных дефектов образа жизни, у значительного числа детей были установлены факторы риска, связанные с питанием: отсутствие режима питания (у 71,5%), качественный и количественный дисбаланс питания за счёт дефицита натуральных мясных продуктов, рыбы, овощей, фруктов при повышенном потреблении полуфабрикатов, изделий из теста, продуктов «быстрой еды» (табл. 5).

Таблица 5. Частота употребления некоторых продуктов питания и блюд из них подростками-школьниками

В 68,2% случаев количество сахара, которое школьники получали в течение дня со сладким чаем, превышало 45 г. - суточную норму общего потребления для детей данной возрастной группы (Тутельян В.А., 2004).

При анализе возможных причин высокой распространённости качественного и количественного дисбаланса питания было установлено, что только 39,2% родителей регулярно интересовались особенностями питания своих детей в течение дня.

В целом, суммарное воздействие описанных факторов риска в генеалогическом и социальном анамнезе, очевидно, могло стать одной из причин прогрессирующего снижения саногенетического потенциала детей по мере роста и развития. Вероятным представляется и влияние социально-экономических преобразований в стране, которые по времени совпали с основными критическими периодами развития детей, начиная с предконцепционного и антенатального (Баранов А.А., Игнатьева Р.К., 2005). В результате, в возрасте одного года 15,5% детей уже имели хронические заболевания, 73,4% детей - морфофункциональные отклонения. В свою очередь, высокая патологическая нагруженность ранних этапов онтогенеза, по всей вероятности, стала причиной последующего нарастания патологической поражённости, в том числе за счёт хронических заболеваний: к возрасту 7 лет число детей с хронической патологией увеличилось до 50%, к возрасту 12 лет - до 70,2% (рис. 2).

Рис. 2. Распределение детей по группам здоровья в раннем, дошкольном и школьном возрасте

Примечание: * для возраста 1 год в 1-ом столбце диаграммы представлена численность I и IIА групп здоровья, во 2-ом столбце - IIБ группы здоровья

Нарастание патологической поражённости отмечалось практически по всем основным классам заболеваний (табл. 6).

Таблица 6. Заболевания и морфофункциональные отклонения, зарегистрированные в раннем, дошкольном и школьном возрасте

Примечания:

статистический анализ проводился с помощью критерия ч2 в модификации Пирсона;

* здесь и далее в скобках приводятся цифровые обозначения классов заболеваний в соответствии с МКБ-10;

** кроме хронического аллергического ринита

При этом результаты анкетирования родителей позволили установить наличие жалоб и характерных клинических проявлений патологии в тех случаях, когда дети не имели верифицированных диагнозов соответствующих заболеваний к моменту включения в исследование. Данный факт позволил нам предположить возможность гиподиагностики ряда патологических состояний.

Предположение было полностью подтверждено результатами объективной оценки здоровья детей при проспективном обследовании. В частности, у 66,7% детей были зарегистрированы нарушения нутритивного статуса, из них 78,4% нарушений регистрировались впервые. Важно отметить, что в 31,0% случаев выявленные нутритивные нарушения были обусловлены дисбалансом соотношения жирового и безжирового компонентов массы тела при отсутствии изменений со стороны стандартных антропометрических показателей (массы и роста). Выявление дефицита и избытка жировой массы стало возможным, благодаря включению в программу обследования метода биоэлектрического импеданса. Физиологическую основу метода составляют различия в сопротивлении электрическому току жировой ткани и «безжировых» компонентов массы тела (мышцы, жидкие среды, сосудистое русло), содержащих относительно большее количество воды и электролитов и потому обладающих относительно большей электропроводностью и меньшим сопротивлением, по сравнению с жировой тканью. Всего, по результатам оценки соотношения жировой и безжировой массы, было выделено 6 нутритивных групп: дети с нормальными показателями общей и жировой массы тела (группа I-НН) и дети с разными вариантами нутритивных нарушений, проявляющихся избытком или дефицитом общей и / или жировой массы тела (группы II-VI) (рис. 3).

Рис. 3. Частота регистрации вариантов нутритивного статуса у обследованных детей

Примечание: НН - дети с нормальными показателями общей и жировой массы тела (группа I-НН), НД - дети с нормальной общей массой и дефицитом жировой массы (группа II-НД), ДН - дети с дефицитом общей массы и нормальной жировой массой (группа III-ДН), ДД - дети с дефицитом общей и жировой массы (группа IV-ДД), ИН - дети с избытком общей массы при нормальных значениях жировой массы (группа V-ИН), ИИ - дети с избытком общей и жировой массы (группа VI-ИИ)