Факторы, определяющие и формирующие здоровье подростков-школьников: пути оценки и механизмы управления ими в современных социально-экономических условиях

В каждом случае были описаны наиболее вероятные патогенетические механизмы нарушений, отмечены факторы генеалогического, социального и биологического анамнеза, ассоциированные с их развитием. Наиболее вероятным механизмом формирования нутритивных нарушений, характеризующихся нормальной массой тела при дефиците жировой массы (группа II), а также нарушений, характеризующихся избытком массы тела при нормальной жировой массе (группа V), были признаны особенности обмена веществ, приводящие к повышенному накоплению жидкости в тканях организма. Дефицит массы тела при нормальном содержании жира, очевидно, был обусловлен недостаточной выраженностью безжирового (в первую очередь, костного и мышечного) компонента массы вследствие как конституциональных, так и «внешних» причин (дефицит белка и микроэлементов в питании, малая физическая активность). У детей с сочетанным дефицитом общей и жировой массы прослеживались анамнестические и клинические факторы, свидетельствующие о вероятном наличии белково-энергетической недостаточности. В группе VI-ИИ избыток массы тела был вызван избыточным развитием жирового компонента и ассоциирован с вероятными метаболическими нарушениями, в первую очередь, нарушениями жирового обмена (истинным ожирением). Установленные закономерности в последующем стали основой для оценки риска и определения основных направлений профилактики нутритивных нарушений у детей.

Полученные результаты также свидетельствовали о необходимости дополнения стандартного антропометрического обследования школьников методами дифференцированной оценки жировой и безжировой массы тела. В ходе работы была подтверждена диагностическая эффективность метода биоэлектирического импеданса и возможность его использования в амбулаторных условиях - при массовых профилактических осмотрах в организованных детских коллективах. Также было доказано, что для косвенной оценки жировой массы тела у школьников могут использоваться результаты калиперометрии и расчёта антропометрических индексов, в первую очередь, индекса Кетле. По результатам проведённого обследования были разработаны нормативы суммарной толщины 5 кожных складок и индекса Кетле для мальчиков и девочек 12-14-летнего возраста (табл. 7 и 8).

Таблица 7. Процентильное распределение значений суммарной толщины 5 кожных складок по данным калиперометрии у мальчиков и девочек 12-14-летнего возраста

Примечание: значения суммарной толщины 5 складок (над бицепсом и трицепсом плеча, под углом лопатки, над гребнем подвздошной кости, на передней поверхности бедра) ниже 10-ого процентиля следует рассматривать как критерий недостаточного развития подкожного жирового слоя, выше 95-ого процентиля - как критерий избыточного развития подкожного жирового слоя

Таблица 8. Процентильное распределение значений индекса Кетле у мальчиков и девочек 12-14-летнего возраста

Примечание: значения индекса Кетле ниже 10-ого процентиля следует рассматривать как критерий дефицита жировой массы, выше 97-ого процентиля - как критерий избытка жировой массы

С целью предотвращения систематической ошибки при разработке нормативов использовались только данные, полученные в группе детей с нормальным развитием общей и жировой массы тела (нутритивная группа I-НН). Общий объём выборки для создания нормативов составил 265 человек (136 мальчика и 129 девочек). Возможность создания единых нормативов для детей указанного возрастного диапазона определялась отсутствием статистически значимых различий показателей в группах детей 12, 13 и 14 лет (р>0,05). Процентильные интервалы и методика составления таблиц распределения выбирались с учётом рекомендаций ВОЗ (2006). При проведении анализа точности диагностических методов (ROC-анализа) было показано, что оптимальное соотношение диагностической чувствительности и специфичности имеют точки разделения, соответствующие 10-ому и 95-ому процентилям распределения суммарной толщины 5 кожно-жировых складок (соответственно, для диагностики дефицита и патологического избытка жировой массы). Для значений индекса Кетле оптимальное соотношение диагностической чувствительности и специфичности имели точки разделения, соответствующие 10-ому и 97-ому процентилям распределения.

В целом, при анализе точности диагностических тестов с использованием в качестве «золотого стандарта» метода биоэлектрического импеданса был установлен «отличный» уровень чувствительности и «очень хороший» уровень специфичности калиперометрии и индекса Кетле для диагностики патологического избытка жировой массы. Для диагностики дефицита жировой массы методы обладали «очень хорошей» специфичностью, при этом диагностическая чувствительность калиперометрии оценивалась как «средняя», чувствительность индекса Кетле как «удовлетворительная» (табл. 9).

Таблица 9. Операционные характеристики калиперометрии и индекса Кетле для диагностики недостаточного и избыточного развития жировой массы

Примечание: ЖМТ - жировая масса тела

Таким образом, при проведении анализа основных операционных характеристик методов была математически обоснована возможность использования калиперометрии и расчёта индекса Кетле с оценкой результатов в соответствии с разработанными нами нормативами для диагностики диспропорциональности развития жировой массы у школьников 12-14 лет. Установленные значения диагностической специфичности методов являются достаточными для их эффективного использования в качестве скрининговых диагностических тестов (Реброва О.Ю., 2002).

Нарушения нутритивного статуса у значительного числа обследованных школьников сочетались с другими патологическими состояниями, диагностированными в ходе расширенного амбулаторного скрининга и расширенной оценки функциональных параметров организма (табл. 10). Более чем у 50% детей регистрировалось среднетяжёлое и тяжёлое поражение акне, практически у 50% - множественный кариес и нарушения прикуса, у четверти детей - подозрение на сколиотическую деформацию позвоночника по результатам сколиометрии. Патологические состояния со стороны органов носоглотки были выявлены у 43,9% детей, со стороны органа зрения - у 66,9% детей. Более чем у 50% школьников регистрировались отклонения функциональных параметров сердечнососудистой системы: высокое артериальное давление в покое, нарушения строения брахиоцефальных артерий и церебральной гемодинамики, нарушения функционального состояния эндотелия периферических сосудов, специфичные для атеросклеротического поражения сосудистой стенки. Отклонения при исследовании функции равновесия наблюдались у 60,0% детей. В ходе расширенной оценки функции внешнего дыхания с использованием методики импульсной осциллометрии, позволяющей зарегистрировать ранние нарушения аэродинамики на уровне дистальных отделов респираторного тракта, у 14,9% детей отмечались обструктивные нарушения, значимость которых была подтверждена корреляцией с клиническими проявлениями, специфичными для лёгкой бронхиальной астмы. При выполнении велоэргометрической пробы «отличные» и «хорошие» показатели общей физической работоспособности продемонстрировали лишь 33,4% детей. При этом достижение зарегистрированного уровня ОФР, в первую очередь у детей с нарушениями нутритивного статуса, сопровождалось снижением показателей ПРЛЖ и МИВ при повышении значений КРРМ и СНИ, что свидетельствовало о неэффективном расходовании функциональных резервов сердечнососудистой системы и высокой «цене» обеспечения физических качеств (Белоконь Н.А., 1987).

Таблица 10. Частота регистрации патологических состояний у подростков-школьников в ходе расширенного амбулаторного скрининга и углублённой оценки функционального состояния организма

Оценивая результаты проведённого объективного обследования, следует подчеркнуть прогностическую значимость большинства зарегистрированных патологических состояний. Так, одной из глобальных медико-социальных проблем современного общества является прогрессирующее увеличение распространённости нутритивных нарушений. Ожирение и сопутствующие метаболические изменения принято рассматривать как «пандемию ХХI века», охватывающую большинство стран мира (Дедов И.И., 2004; Byers T., 2007; Gielen S., 2005; IASO, 2010). С другой стороны, не снижается распространённость белково-энергетической недостаточности, в том числе в экономически развитых странах (WHO, 2008). Помимо традиционных причин развития данного состояния (количественная или качественная недостаточность питания, неблагоприятные экономические условия), в последнее время всё чаще обсуждается проблема нарушения пищевого поведения для достижения «идеального» телосложения, распространённая среди молодых людей (WHO, 2008). У 50% лиц в возрасте 25 лет и старше отмечаются нарушения со стороны кожи, обусловленные персистенцией акне и их последствиями, оказывающие существенное влияние на качество жизни пациентов (Монахов С.А., 2003; Корнева Л.В., 2006; Ayer. J., 2006; Magin P., 2006; Rubin M.G., 2008). До 100% лиц среднего возраста имеют стоматологические проблемы, обусловленные декомпенсированным кариесом, требующие длительного и нередко дорогостоящего лечения (Беленова И.А., 2010; ВОЗ, 2008; Evans R.W., 2009). Одной из основных причин заболеваемости, смертности и инвалидизации остаются заболевания сердца и сосудов, включая артериальную гипертензию, системный атеросклероз, цереброваскулярные заболевания (Беленков Ю.Н., 2007; Суслина З.А., 2008; Нестеров Ю.И., 2007; Dlamini N., 2009). Ведущие места в структуре патологической поражённости взрослого населения занимают болезни органов дыхания, опорно-двигательного аппарата, нарушения зрения (Аветисов Э.С., 2008; Дартау Л.А., 2009; Назарова И.Б., 2007). На лечение и реабилитацию пациентов с хронической, нередко фатальной патологией, расходуется значительная часть средств, выделяемых на развитие здравоохранения, причём потребности в финансировании данной отрасли с каждым годом увеличиваются (Шевский В.И., 2006; Шейман И.М., 2008). Не менее значимы затраты, связанные с временной утратой трудоспособности, возникающей из-за повышенной острой заболеваемости у лиц со снижением общей резистентности организма, низким функциональным и адаптационным потенциалом (Назарова И.Б., 2007). Физические качества у современных россиян трудоспособного возраста, даже не имеющих диагностированной хронической патологии (I и II группы здоровья), существенно ниже, чем были у лиц той же возрастной группы в середине и конце ХХ века. При этом снижение физических качеств, которое, казалось бы, вполне закономерно на фоне достижений современной цивилизации, внушает серьёзную тревогу при оценке «человеческого фактора» в таких отраслях как обороноспособность страны, спорт, некоторые сферы производства, а также в чрезвычайных ситуациях (Агаджанян Н.А., 2000; Баевский Р.М., 2000; Иорданская Ф.А., 2006; Меерсон Ф.З., 1988). Не вызывает сомнения и тот факт, что снижение саногенетического потенциала в конечном итоге приводит к непоправимым нарушениям естественного воспроизводства населения (Голикова Т.А., 2010; Дартау Л.А., 2009; Решетников А.В., 2008; Dahlgren G., 1995). Полученные нами результаты доказывают, что значительная часть патологических состояний, определяющих высокие показатели патологической поражённости взрослого трудоспособного населения (в том числе состояний, включённых в перечень приоритетных направлений медицинской помощи взрослому населению), очевидно, формируется в детские годы и уже может быть диагностирована у подростков 12-14 лет. Данный факт определяет ведущую роль врачей педиатрического звена здравоохранения в своевременном выявлении и коррекции указанных патологических состояний, а также, что особенно важно, в их своевременной и качественной профилактике.

Тем не менее, результаты анализа медицинской документации показали, что большая часть нарушений морфофункционального состояния организма, зарегистрированных при объективном обследовании, несмотря на их высокую распространённость, ранее не являлась объектом внимания медицинских специалистов. Так, в первичной медицинской документации указания на наличие у ребёнка акне, кариеса, нарушений прикуса, нарушений артериального давления имели место лишь в единичных случаях, диагноз сколиоз был установлен лишь у 11,8% детей, деформации перегородки носа - у 5,9% детей. От 50% до 90% всех нарушений рефракции и аккомодации в ходе настоящего исследования были выявлены впервые. Также впервые регистрировалось подавляющее большинство отклонений функционального состояния организма (табл. 10). Таким образом, полученные результаты позволили установить низкий уровень диагностической и профилактической эффективности планового педиатрического обслуживания обследованных подростков-школьников. При этом важно подчеркнуть, что для всех зарегистрированных патологических состояний была установлена связь с управляемыми факторами риска, коррекция которых представляется не только возможной, но наиболее целесообразной именно в условиях первичного звена детского здравоохранения.

Обоснованность данного утверждения была подтверждена результатами комплексного многофакторного статистического анализа, позволившего выделить наиболее значимые факторы генеалогического, социального и биологического анамнеза, а также особенности соматического и психологического статуса детей и их окружения, ассоциированные с формированием диагностированных патологических состояний. По результатам логистического регрессионного анализа были построены статистические модели, позволяющие прогнозировать вероятность развития патологических состояний («событий») по независимым (объясняющим) признакам анализируемого признакового пространства, предварительно преобразованного в ходе анализа главных компонент (редукция наименее значимых признаков, исключение корреляции или ассоциации между объясняющими признаками). Вероятность наступления каждого «события» рассматривалась как качественный бинарный признак, принимающий одно из двух взаимоисключающих значений: 1 - наличие патологического состояния, 2 - отсутствие патологического состояния. Результатом каждого логистического регрессионного анализа стали оценки регрессионных коэффициентов уравнений, имеющих общий вид:

Y = b₀ + b₁X₁ + b₂X₂ + … + b_iX_i

где Y - зависимый признак («событие»), X₁ … + X_i - независимые признаки, b₀ … b_i - регрессионные коэффициенты.

Значения регрессионных коэффициентов рассматривались как натуральные логарифмы отношения шансов (ОШ, Odds ratio) для каждого из соответствующих признаков X_i. (Реброва О.Ю., 2002). Таким образом, для каждого признака ОШ вычислялось как:

ОШ_i = е ^bi

где ОШ_i - отношение шансов для признака i, b_i - соответствующий регрессионный коэффициент, е - математическая константа, приближённо равная 2,71828182845945.

Клиническое значение показателей ОШ заключалось в возможности определить, во сколько раз вероятность патологического состояния повышается при наличии каждого из ассоциированных с ним факторов. При этом учитывалась возможность различного причинно-следственного соотношения между зависимыми и независимыми признаками. В качестве независимых признаков могли выступать

1) факторы риска, непосредственно повышающие вероятность возникновения патологических состояний;

2) состояния, возникающие как следствие изучаемых «событий»;

3) состояния, ассоциированные с изучаемыми «событиями» посредством общих этиологических или патогенетических механизмов.

Всего было построено 19 таблиц. Ниже приведены примеры таблиц, в которых систематизированы признаки, ассоциированные с формированием двух типов нутритивных нарушений (табл. 11-12).

Сопоставление признаков, ассоциированных с развитием разных типов нарушений нутритивного статуса, характеризующихся избытком массы тела (нутритивные группы V-ИН и VI-ИИ), позволило обосновать необходимость дифференцированной тактики при выделении групп риска, профилактике нутритивных нарушений и диспансеризации детей с уже имеющимися нарушениями в зависимости от их генеза.

Таблица 11. Признаки, ассоциированные с развитием избытка общей массы тела при нормальной жировой массе (нутритивная группа V-ИН)

Таблица 12. Признаки, ассоциированные с развитием сочетанного избытка общей и жировой массы тела (нутритивная группа VI-ИИ)

К группе риска по развитию нутритивных нарушений, характеризующихся избытком общей массы тела при нормальной жировой массе, очевидно, следует относить детей со сниженной двигательной активностью и сниженной толерантностью к физическим нагрузкам, с нарушениями пищевого поведения (склонность к перееданию, избыточное потребление сладкого). Соответственно, при планировании мероприятий по профилактике развития и прогрессирования нутритивных нарушений данного типа необходимо ориентироваться преимущественно на коррекцию образа жизни, питания и физической активности детей.

К группе риска по развитию нутритивных нарушений, характеризующихся избытком общей и жировой массы тела, в первую очередь, должны быть отнесены дети с очевидными метаболическими нарушениями, наследственной предрасположенностью к эндокринной и сопутствующей сердечнососудистой патологии, её ранними проявлениями, а также с характерными особенностями психосоматического статуса. Профилактические мероприятия в данной группе должны планироваться с учётом высокого риска взаимосвязанных необратимых или малообратимых нарушений липидного и углеводного обмена, формирования истинного (эндокринного, метаболического) ожирения и его осложнений.

Тот же принцип использовался при построении прогностических таблиц и определении направлений профилактики патологических состояний, зарегистрированных в ходе расширенного амбулаторного скрининга и расширенной оценки функционального статуса организма. В качестве примеров приводятся прогностические таблицы, в которых суммированы признаки, ассоциированные со среднетяжёлым и тяжёлым поражением кожи угревой сыпью, гипертензивными реакциями, нарушениями функции равновесия (табл. 13-15).

Результаты выполненного анализа позволили определить критерии отнесения детей к группам риска по формированию соответствующих патологических состояний, а также способствовали оценке истинной значимости указанных форм патологии, широко распространённых, но неудовлетворительно диагностируемых у подростков-школьников.

Так, была математически подтверждена ассоциация поражения кожи угревой сыпью с нарушениями обмена веществ (патологией щитовидной железы, ожирением) и аллергической патологией (табл. 13).

Таблица 13. Признаки, ассоциированные со среднетяжёлым и тяжёлым поражением кожи угревой сыпью

Данный факт доказывает, что при наличии у ребёнка среднетяжёлого и тяжёлого поражения акне действия врача должны быть направлены не только на собственно коррекцию поражения, но и на диагностику ассоциированных патологических состояний, в противовес широко распространённому мнению о «физиологическом» и «преходящем» характере угревой сыпи в подростковом возрасте.

Среди признаков, ассоциированных с повышенными значениями артериального давления в покое (выше 95-ого процентиля) были отмечены такие как наследственная предрасположенность к гипертензивным реакциям, метаболические нарушения, особенности психологического статуса (табл. 14).

Таблица 14. Признаки, ассоциированные с повышенным артериальным давлением, зарегистрированным в ходе «одного визита»

Таким образом, было показано, что значения артериального давления, соответствующие категории «артериальная гипертензия», полученные даже в ходе одного обследования, имеют существенную прогностическую значимость, а дети со «случайными» гипертензивными реакциями должны рассматриваться как группа риска по формированию соответствующей патологии.

В ходе проведённого анализа была установлена прогностическая значимость признаков, ассоциированных с нарушениями функции равновесия, в первую очередь, для своевременной диагностики аномалий строения брахиоцефальных артерий. Кроме того, была отмечена связь нарушений функции равновесия с последствиями патологии перинатального периода, высокой подверженностью травмам, проявлениями вегетативной дисфункции, низким уровнем двигательной активности (табл. 15)

Таблица 15. Признаки, ассоциированные с нарушениями функции равновесия

Таким образом, было показано, что наличие у ребёнка нарушений функции равновесия должно быть поводом для уточнения их генеза, в первую очередь, для исключения цереброваскулярной и вестибулярной патологии, латентного «неврологического дефицита». Следует указать, что, несмотря на относительную простоту и существенную диагностическую значимость, тесты для выявления нарушений равновесия практически не используются в амбулаторной педиатрической практике в нашей стране. Представленные данные свидетельствуют о необходимости их включения в программу диспансерных осмотров в организованных детских коллективах.

В целом, результаты данного исследования, позволили обосновать с позиции доказательности ведущие направления профилактической работы, необходимые для снижения патологической поражённости и повышения саногенетических резервов у подростков-школьников в современных условиях. Было выделено три основных направления профилактики:

1. Усиление мероприятий, направленных на активное формирование здоровья в ходе развития ребёнка, с обязательной переориентацией позиции семьи с «пассивного потребителя медицинской услуги» на «основное действующее начало в процессе саногенеза».

2. Своевременная и корректная оценка риска формирования патологических состояний, диагностика факторов риска, их устранение (минимизация).

3. Своевременное выявление начальных стадий развития патологии, их ранняя коррекция.

Реализация первого направления требует приложения особых усилий на фоне установленных нами особенностей социально-психологического статуса современных семей. Данный факт предопределяет необходимость комплексной и масштабной межведомственной работы по формированию эффективных механизмов воспитания активной жизненной позиции, медико-социальной культуры, осознанного отношения к ценности собственного здоровья у всех категорий населения. Существенная роль при реализации данного направления, с нашей точки зрения, должна принадлежать школьному образованию. Проблема «здоровья и образования» в течение многих лет является предметом многочисленных научных и научно-практических дискуссий. С одной стороны, указывается, что максимальное снижение здоровья детей наблюдается в школьном возрасте и во многом связано с особенностями школьного обучения (Баранов А.А., 2009; Куинджи Н.Н., 2006; Онищенко Г.А., 2002). С другой стороны, потенциальные возможности школы в создании и поддержании «доминанты здоровья», формировании «моды на здоровье», представляются чрезвычайно значимыми (Безруких Н.Н., 2006; Жданова Л.А., 2005; Журавлева И.В., 2002; Кучма В.Р., 2009). Результаты проведённого нами исследования показали, что рационально организованное школьное обучение, даже при его углублённом и расширенном содержании, не только не ведёт к снижению уровня здоровья учащихся, а напротив, способствует формированию активной жизненной позиции детей, сознательного выбора стереотипов здорового образа жизни и здоровьеформирующего поведения. Данное заключение было сделано при сопоставлении особенностей состояния здоровья, образа жизни, поведения и психологического статуса учащихся гимназии (образовательного учреждения с расширенным содержанием и инновационными принципами обучения) и «стандартной» общеобразовательной школы (табл. 16-17).

Таблица 16. Особенности состояния здоровья учащихся по данным объективного обследования

Примечание: статистический анализ проводился с помощью критерия ч² в модификации Пирсона

Таблица 17. Особенности образа жизни, поведения и психологического статуса учащихся по данным анкетирования родителей

Примечание: статистический анализ проводился с помощью критерия ч² в модификации Пирсона

Полученные результаты представляют особую значимость в свете требований, предъявляемых к современному школьному образованию, обозначенных в рамках инициативы «Наша новая школа»: «раскрытие способностей каждого ученика, воспитание личности, готовой к жизни в высокотехнологичном, конкурентном мире» (Медведев Д.А., 2009). Таким образом, инновационные образовательные программы, необходимые для получения качественного образования, соответствующего потребностям современного общества и обеспечивающего перспективы дальнейшего интеллектуального роста учеников, не должны рассматриваться как фактор, противоречащий «естественным потребностям» развивающегося организма. Напротив, именно в условиях инновационного образования возможно получение качественных современных знаний о здоровье, формирование умений применять полученные знания в повседневной жизни, выработка навыков здоровьеформирующего поведения. Роль медицинских работников в данной сфере должна заключаться в контроле и координации, поддержании инициативы, предоставлении необходимой информации.

Мероприятия, направленные на активное формирование здоровья, несомненно, должны быть ведущими в системе профилактики. Тем не менее, в современных условиях, на фоне крайне высоких показателей патологической поражённости подростков-школьников, не менее значимы мероприятия вторичной и третичной профилактики. Первоочередное значение имеет своевременная оценка риска формирования патологии, диагностика факторов риска, их устранение (минимизация), а также своевременное выявление и коррекция начальных стадий развития патологических состояний. На основании результатов проведённого исследования мы сочли возможным предложить ряд направлений по оптимизации системы диспансерных осмотров в школах. Предлагается следующая схема проведения диспансерных осмотров (рис. 4).

1-ый этап - обязательное ежегодное обследование по программе расширенного скрининга - должно выполняться на базе образовательных учреждений силами среднего медицинского персонала под контролем врачей-педиатров. В программу скрининга должно входить:

1) выявление факторов риска по развитию конкретных патологических состояний, формирование групп риска с использованием прогностических таблиц. При наличии факторов риска необходимо устранение (минимизация) их действия, а также коррекция образа жизни (инженерия среды), направленная на снижение вероятности реализации риска;

2) доврачебное обследование по программе расширенного скрининга, направленное, в том числе, на выявление нарушений нутритивного статуса, патологии органа зрения, органов носоглотки, зубочелюстной системы, ССС, опорно-двигательного аппарата. Эффективность скрининга может быть существенно повышена при использовании современных методов обследования: биоимпедансометрии, калиперометрии и расчёта индекса Кетле (для диагностики нарушений нутритивного статуса), сколиометрии (для диагностики истинных структурных деформаций позвоночника), оценки функции равновесия (для определения риска аномалий развития брахиоцефальных сосудов).

По результатам расширенного скрининга и анализа факторов риска составляется план дальнейшего обследования ребёнка, объём которого должен определяться индивидуально. Например, наличие у ребёнка декомпенсированного кариеса, кроме направления на санацию полости рта, требует исключения остеопенического синдрома и сопутствующей патологии органов пищеварения. Диагностика избытка массы тела при нормальной жировой массе является показанием к устранению имеющихся факторов риска и назначению необходимых профилактических и коррекционных мероприятий непосредственно педиатром. В то же время, диагностика избытка массы тела при избытке жировой массы должна расцениваться как следствие серьёзных метаболических нарушений (истинного ожирения, в том числе как одного из возможных проявлений метаболического синдрома), что определяет необходимость дополнительного клинического, функционального и лабораторного обследования и консультативной помощи врача-эндокринолога.

Рис. 4. Оптимизированный алгоритм программы медицинских осмотров подростков-школьников 2-ой и 3-ий этапы - педиатрическое и / или специализированное обследование, объём которого должен определяться индивидуально в зависимости от нарушений, зарегистрированных при реализации 1-ого этапа обследования

сеногенез школьник педиатрический амбулаторный

Центральным координатором 2-ого и 3-его этапов, с нашей точки зрения, должен быть участковый педиатр, определяющий объём специализированной (диагностической, консультативной, лечебной, реабилитационной) помощи ребёнку в соответствии с принципом «минимальной достаточности». Все результаты дополнительного обследования и рекомендации «узких» специалистов также должны суммироваться и анализироваться участковым педиатром и учитываться при выборе тактики дальнейшей диспансеризации пациента. Предложенная схема, с нашей точки зрения, позволит максимально эффективно использовать диагностические возможности массовых профилактических осмотров детского населения.

Выводы

1. Приоритетными медико-социальными факторами, ассоциированными с прогрессирующим снижением уровня здоровья современных подростков-школьников, являются высокая патологическая нагруженность генеалогического анамнеза, недостаточный уровень медико-социальной культуры семей, пассивная жизненная позиция (в том числе отсутствие сознательного выбора стереотипов здорового образа жизни), а также высокая распространённость биологических факторов риска, начиная с ранних этапов онтогенеза при отсутствии эффективных путей их раннего выявления и устранения.

2. В структуре патологической поражённости современных подростков-школьников значимое место занимают нарушения нутритивного статуса (у 67,9%), аномалии рефракции и аккомодации (66,9%), поражение акне (54,6%), нарушения прикуса (48,7%), множественный кариес (42,7%), сколиотическая деформация позвоночника (25,7%), а также нарушения функции равновесия (60,0%), центральной и периферической гемодинамики (более 30%), внешнего дыхания (14,9%) в сочетании со снижением функциональных резервов организма в целом. Риск их формирования во многом определяется особенностями образа жизни и может быть снижен при качественной реализации мероприятий первичной профилактики.

3. Для современных подростков-школьников и их родителей характерен низкий уровень медицинской грамотности, необъективное восприятие особенностей собственного здоровья и здоровья своих близких, недооценка своей роли для формирования и укрепления здоровья.

4. При существующей системе планового педиатрического наблюдения значительная часть патологических состояний у детей школьного возраста диагностируется не своевременно. Профилактика соответствующих состояний, несмотря на очевидную связь с факторами риска, в должном объёме не проводится или не является эффективной. Для оптимизации системы медицинского обслуживания школьников необходима смена приоритетов с достижения высоких показателей охвата диспансерными осмотрами на повышение их диагностической эффективности путём совершенствования первичного скрининга и индивидуального подхода к определению тактики диспансеризации по результатам скрининга.

5. Использование количественных методов оценки риска, разработанных в соответствии с принципами доказательности, позволит повысить своевременность диагностики и профилактики патологических состояний у школьников.

6. Инновационное школьное обучение, при условии его рациональной организации, не только не ведёт к более выраженному снижению уровня здоровья учащихся, в сравнении с традиционной системой школьного образования, но напротив, способствует формированию активной жизненной позиции детей, в том числе в отношении здоровья.

Практические рекомендации

1. При оценке риска развития патологических состояний у детей школьного возраста следует ориентироваться на анализ факторов генеалогического, социального и биологического анамнеза с определением групп риска с помощью специальных таблиц, разработанных на основании результатов многомерного статистического анализа при обследовании сравнительно больших контингентов детей.

2. Для повышения профилактической и диагностической эффективности диспансерных осмотров школьников предлагается оптимизированная схема, включающая ежегодный скрининг в образовательном учреждении (обязательный этап) и дополнительное педиатрическое и / или специализированное обследование, необходимость и объём которого определяются в соответствии с результатами скрининга.

3. В число методов расширенного педиатрического скрининга должны быть включены современные диагностические тесты, направленные на выявление наиболее распространённых патологических состояний: оценка жирового компонента массы тела методом биоэлектрического импеданса, калиперометрии или на основании расчёта индекса Кетле, сколиометрия, оценка функции равновесия, оценка толерантности организма к физической нагрузке при проведении нагрузочных проб.

4. Для создания здоровой социальной среды необходим межведомственный подход, направленный на воспитание у населения сознательного отношения к категориям «здоровье» и «семья» как к важнейшим в системе жизненных ценностей. Важно формирование убеждённости в собственной ответственности за своё здоровье и здоровье близких, начиная с детского возраста.

5. Для оптимизации методики сбора генеалогического анамнеза в детских поликлиниках рекомендуется использовать «Карты наследственности» (карта-вкладыш в историю развития ребёнка с перечнем наиболее распространённых заболеваний), предназначенные для самостоятельного заполнения родителями после предварительного инструктажа и с последующим контролем со стороны медицинских работников.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иванова И.В., Черная Н.Л., Мозжухина Л.И., Смекалова М.В., Колбешина Е.И. Влияние различных форм организации учебного процесса на состояние процессов адаптации у школьников // Здоровье и образование в ЧЧЙ веке: Материалы Третьей международной научно-практической конференции. М., 2002. С. 199.

2. Иванова И.В., Черная Н.Л., Мозжухина Л.И., Широкова Т.Ю., Смекалова М.В., Колбешина Е.И., Ершова О.Е., Боровкова Н.В. Состояние адаптации школьников как показатель адекватности организации учебного процесса возможностям детского организма // Материалы V Международной конференции, посвящённой 10-летию Московского института медико-социальной реабилитации «Здоровье, труд, отдых в XXI веке (профилактика, лечение, реабилитация в различные периоды жизни человека)». М, 2002. С. 364-366.

3. Иванова И.В. Динамика адаптационных процессов организма ребёнка под влиянием здоровьесберегающих технологий // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2003. Т. 28, №2. С. 122-123.

4. Черная Н.Л., Мозжухина Л.И., Иванова И.В., Широкова Т.Ю., Колбешина Е.И., Боровкова Н.В. Мониторинг эффективности системы физического воспитания детей // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье и физическое воспитание детей и подростков». М., 2003. С. 155-156.

5. Мозжухина Л.И., Черная Н.Л., Шубина Е.В., Иванова И.В. Мониторинг состояния здоровья школьников на современном этапе // Материалы Х съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области. Ч. 1. Ярославль, 2003. С. 335-339.

6. Черная Н.Л., Иванова И.В., Мозжухина Л.И., Шубина Е.В. Оценка адаптивного статуса организма как критерий индивидуальной меры здоровья ребёнка // Материалы Х съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области. Ч. 2. Ярославль, 2003. С. 198-202.

7. Мозжухина Л.И., Черная Н.Л., Шубина Е.В., Иванова И.В., Широкова Т.Ю., Павлова М.А. Об оценке здоровья детей // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. №4. С. 3-8.

8. Мозжухина Л.И., Черная Н.Л., Шубина Е.В., Иванова И.В., Румянцев А.Г. Совершенствование комплексной оценки состояния здоровья детей // Материалы ЙЧ Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». М., 2004. С. 290.

9. Мозжухина Л.И., Черная Н.Л., Румянцев А.Г., Иванова И.В., Шубина Е.В. Объективные критерии мониторинга здоровья школьников // Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке. Материалы международного конгресса. Ч. II. М.: Изд-во Научного центра Здоровья Детей РАМН, 2004. С. 294-296.

10. Иванова И.В., Черная Н.Л., Дадаева О.Б., Штанюк М.Г. Особенности течения адаптационных процессов у мальчиков и девочек среднего школьного возраста в условиях обучения с повышенными интеллектуальными нагрузками // Актуальные проблемы адаптации организма в норме и патологии. Материалы международной научной конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения профессора С.С. Полтырева. Ярославль, 2005. С. 94-96.

11. Черная Н.Л., Иванова И.В. Саногенетический потенциал организма школьника и критерии его оценки // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН. 2006. №6. С. 29-33.

12. Черная Н.Л., Иванова И.В., Дадаева О.Б., Штанюк М.Г. Эффективность современных методов оценки физического развития детей при массовых скрининговых обследованиях // Профессиональное и гигиеническое обучение. Формирование здорового образа жизни детей, подростков и молодежи. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. М.: Изд-во Научного центра Здоровья Детей РАМН, 2006. С. 214.

13. Иванова И.В., Черная Н.Л., Сравнительная оценка адаптивного и функционального статуса организма детей при наличии и отсутствии хронической патологии // Профессиональное и гигиеническое обучение. Формирование здорового образа жизни детей, подростков и молодежи. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. М.: Изд-во Научного центра Здоровья Детей РАМН, 2006. С. 162-163.

14. Игнатьева Р.К., Иванова И.В., Каграманов В.И. Поколение 1990-х Европы: здоровье в начале жизни // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Поколение 90-ых. Здоровье». Ярославль, 2006. С. 9-16.

15. Черная Н.Л., Нечаева Т.Н., Малютина В.Н., Игнатьева Р.К., Дадаева О.Б., Иванова И.В., Фомина О.В. Особенности формирования здоровья детей поколения 1990-х в раннем пубертатном периоде // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Поколение 90-ых. Здоровье». Ярославль, 2006. С. 16-23.

16. Иванова И.В., Черная Н.Л., Писарева М.В., Фомина О.В., Нагорнова Э.Ю., Дадаева О.Б., Штанюк М.Г. Физическое развитие и функциональные возможности организма детей первого постсоветского поколения и факторы, их определяющие // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Поколение 90-ых. Здоровье». Ярославль, 2006. С. 25-29.

17. Дадаева О.Б., Черная Н.Л., Игнатьева Р.К., Иванова И.В., Герасимчук С.С., Сухорукова А.В., Сенягина Е.И. Влияние особенностей раннего онтогенеза на состояние здоровья детей в подростковом возрасте // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Поколение 90-ых. Здоровье». Ярославль, 2006. С. 35-38.

18. Маскова Г.С., Черная Н.Л., Иванова И.В., Александрова С.В., Кузнецова О.Г., Галенко С.Ю. Эффективность реабилитации детей с экзогенно-конституциональным ожирением в условиях детской поликлиники // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Поколение 90-ых. Здоровье». Ярославль, 2006. С. 78-82.

19. Сумерина Е.К., Черная Н.Л., Иванова И.В., Глазунова О.В., Шкирева И.Ф., Сякина Е.Б., Хромова В.А., Корнилова В.П., Кирева В.М. Состояние органа зрения у современных подростков, необходимость раннего вмешательства // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Поколение 90-ых. Здоровье». Ярославль, 2006. С. 89-93.

20. Иванова И.В., Шкирева И.Ф., Сякина Е.Б. Распространённость аномалий рефракции у детей среднего школьного возраста и их влияние на качество жизни ребёнка // Современные диагностические и реабилитационные технологии в педиатрии: сборник статей по материалам совместной научно-практической деятельности врачей ГУЗ ЯО ОККДЦ для детей и учёных ГОУ ВПО ЯГМА. Ярославль, 2006. С. 51-55.

21. Истомин А.В., Иванова И.В., Нагорнова Э.Ю., Лавлинский С.Н., Штанюк М.Г., Дадаева О.Б. Клинические особенности аномалий развития брахиоцефальных сосудов у детей препубертатного возраста // Современные диагностические и реабилитационные технологии в педиатрии: сборник статей по материалам совместной научно-практической деятельности врачей ГУЗ ЯО ОККДЦ для детей и учёных ГОУ ВПО ЯГМА. Ярославль, 2006. С. 56-61.

22. Черная Н.Л., Иванова И.В., Колбешина Е.И. Основные закономерности репродуктивного здоровья девочек // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. №5. С. 12-15

23. Черная Н.Л., Дадаева О.Б., Иванова И.В. Состояние опорно-двигательного аппарата детей школьного возраста при использовании разных методов контроля // Нижегородский медицинский журнал. 2006. №1. С. 147-151.

24. Мозжухина Л.И., Черная Н.Л., Иванова И.В. Организация и эффективность физического воспитания девочек в условиях инновационного обучения // Наука и практика в раздельном обучении: сб. статей. Ярославль, 2006. С. 160-165.

25. Александрова С.В., Кузнецова О.Г., Галенко С.Ю., Маскова Г.С., Иванова И.В. Дозированные физические нагрузки - основа реабилитации детей при экзогенно-конституциональном ожирении // Поликлиника. 2007. №1. С. 38-41.

26. Черная Н.Л., Иванова И.В., Колбешина Е.И., Боровкова Н.В. Формирование и укрепление здоровья девочек: медицинский и педагогический аспекты // Поликлиника. 2007. №1. С. 46-49.

27. Игнатьева Р.К., Каграманов В.И., Иванова И.В. К вопросу о воспроизводстве населения России и некоторых стран Европы (по материалам Европейского лонгитудинального исследования беременности и детства - ELSPAC) // Поликлиника. 2007. №1. С. 62-64.

28. Черная Н.Л., Иванова И.В., Воловенко В.Н., Нечаева Т.Н., Фомина О.В. Нагорнова Э.Ю. Функциональные возможности организма школьника в раннем подростковом возрасте и факторы, их определяющие // Поликлиника. 2007. №1. С. 74-76.

29. Дадаева О.Б., Иванова И.В., Сухорукова А.В., Сенягина Е.И., Герасимчук С.С. Влияние перинатального поражения нервной системы на качество жизни ребёнка в различные периоды онтогенеза // Поликлиника. 2007. №1. С. 78-80.

30. Черная Н.Л., Иванова И.В., Широкова Т.Ю., Смекалова М.В., Колбешина Е.И., Боровкова Н.В. Особенности состояния здоровья школьниц младших классов в конце учебного года // Поликлиника. 2007. №1. С. 82-86.

31. Сумерина Е.К., Глазунова О.В., Хромова В.А., Иванова И.В., Шкирева И.Ф., Сякина Е.Б. Системный подход к охране зрения у детей, необходимость раннего вмешательства // Поликлиника. 2007. №1. С. 88-90.

32. Черная Н.Л., Фомина О.В., Иванова И.В. Диагностика ранних нарушений функции внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой по данным импульсной осциллометрии // Пульмонология. 2007. №4. С. 62-68.

33. Черная Н.Л., Иванова И.В. Клинико-лабораторные критерии выделения групп здоровья школьников // Российский педиатрический журнал. 2007. №4. С. 39-41.

34. Иванова И.В., Черная Н.Л., Нечаева Т.Н., Шкирева И.Ф., Сякина Е.Б. Аномалии рефракции у школьников - распространённость и влияние на качество жизни ребёнка // Российский педиатрический журнал. 2007. №6. С. 17-20.

35. Черная Н.Л., Иванова И.В., Колбешина Е.И., Боровкова Н.В. Принцип природосообразности в образовательном процессе // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы психогигиены и охраны психического здоровья детей и подростков». М., 2007. С. 253-255.

36. Иванова И.В., Черная Н.Л., Дадаева О.Б. Анализ эффективности комплексной реабилитации школьников с патологией позвоночника // Материалы II Всероссийской НПК «Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков». М., 2008. С. 62-64.

37. Черная Н.Л., Старунова Л.Н., Иванова И.В., Федотова Г.П., Рыжова Н.В., Сенягина Е.И. Возможности управления здоровьем детей в условиях экологического неблагополучия // Материалы 4-ой НПК «Актуальные проблемы экологии Ярославской области». Ярославль, 2008. Том 1. С. 45-49.

38. Иванова И.В., Черная Н.Л. Новые диагностические возможности в оценке физического развития детей и подростков // Материалы Международной НПК «Технологии обеспечения безопасности здоровья». Ярославль: Изд-во ЯГПУ, 2008. С. 201-204.

39. Иванова И.В., Черная Н.Л., Нечаева Т.Н., Истомин А.В., Нагорнова Э.Ю. Аномалии развития брахиоцефальных сосудов у подростков и их влияние на психосоциальное и функциональное состояние организма // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2008. Т. 87, №6. С. 137-140.

40. Черная Н.Л. Иванова И.В., Дадаева О.Б., Штанюк М.Г. Медицинское обеспечение школьников в детских образовательных учреждениях // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2008.. №1. С. 26-30.

41. Штанюк М.Г., Черная Н.Л., Иванова И.В., Шумова Т.Г. Скрининговая диагностика в совершенствовании диспансеризации детей // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2008. №5. С. 27-29.

42. Черная Н.Л., Иванова И.В., Нечаева Т.Н., Шкирева И.Ф., Сякина Е.Б. Распространённость и медико-социальная значимость патологии органа зрения среди учащихся школ разного типа // Детская больница. 2008. №4 (34).

43. Tchernaya N., Nicolaeva T., Ivanova I. Nutritional status of Russian schoolchildren // Acta Pжdiatrica. 2008. Vol. 97, supp. 459. PP. 419.

44. Черная Н.Л., Сенягина Е.И., Иванова И.В., Киселева А.В., Колбешина Е.И. Особенности репродуктивных установок и репродуктивного поведения современных девушек-подростков // Материалы межрегиональной НПК «Молодая семья: здоровье и репродукция, медико-социально-правовая поддержка». Ярославль-Иваново: Изд-во МИК, 2009. С. 57-59.