Многоцелевая стратегия профилактики и восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца и группы риска

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МНОГОЦЕЛЕВАЯ СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ГРУППЫ РИСКА

14.01.05 - кардиология

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина,

лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Чернышев Андрей Владимирович

Москва - 2010

Работа выполнена на кафедре восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета и на базе ФГУ «Центральный клинический санаторий им. Ф.Э. Дзержинского ФСБ РФ», г. Сочи.

Научные консультанты:

член корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Быков

Анатолий Тимофеевич

доктор медицинских наук, профессор Щегольков

Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Брюховецкий

Анатолий Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Шакула

Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Клюжев

Вячеслав Михайлович

Ведущая организация: 6 Центральный военный клинический госпиталь Минобороны России

Защита состоится «26» октября 2010 г. в 14.00. на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан « » 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г.

1. Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в течение многих лет являются главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. В 1990 году на нашей планете только от инфаркта миокарда (ИМ) умерло 4,4 млн. человек (В.М. Клюжев, В.Н. Ардашев, А.Г. Брюховецкий, 2004). В России сердечно-сосудистая смертность одна из самых высоких в мире и достигает 1,250 миллионов в год (World Health Organization, “World health report”, 2004). К 2015 году из-за ССЗ потери экономики России могут составить 300 млрд. долларов (Л.А. Бокерия, 2006). Более четверти всех смертей в России ассоциированы с коронарным атеросклерозом (Е.В. Ощепкова, 2009).

Эксперты Всемирной организации здравоохранения охарактеризовали метаболический синдром (МС), как "пандемию XXI века", его распространенность составляет 20-40% в популяции, увеличиваясь с возрастом. Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у людей с МС существенно выше по сравнению с лицами без него. (И.Е. Чазова, В.Б. Мычка, 2004). Наличие МС в 3-6 раз повышает риск развития сахарного диабета 2 типа (СД) (Resnick HE et al, 2003; Schmidt MI et al, 2005), артериальной гипертонии (АГ) (Vasan RS et al, 2002), приводит к ускоренному развитию атеросклероза (Kavamoto R, Tomita H, 2005). До сих пор обсуждается вопрос, считать МС нозологической формой или сочетанием симптомов и факторов риска (ФР).

Основной причиной популяционной сверхсмертности от ССЗ, по мнению ученых, является игнорирование модифицируемых ФР. В настоящее время их выявлено более 200 (Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S. et al., 2004). Среди них наиболее значимыми считаются АГ, дислипидемия, табакокурение, гипергликемия, избыточное высокохолестериновое питание, злоупотребление алкоголем, ожирение, гиподинамия, физическое и эмоциональное перенапряжение, длительный стресс, депрессия и другие. В странах Западной Европы, Канаде, Австралии, Финляндии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ишемической болезни сердца (ИБС). В США за последние 20 лет смертность от коронарных причин как у мужчин, так и у женщин уменьшилась на 50%. На 44% это стало возможным благодаря активному снижению влияния основных ФР на сердечно-сосудистые осложнения (Ford ES et al, 2007). В России вопрос игнорирования ФР ИМ и мозговых инсультов (МИ), особенно мужским населением трудоспособного возраста, по-прежнему является крайне острым (Р.Г. Оганов, Н.В. Перова, 2005).

Считается, что в значительной мере сердечно-сосудистую патологию (ССП) можно предотвращать и эффективно лечить с помощью воздействия немедикаментозными и медикаментозными средствами на основные изменяемые ФР и симптомы заболевания. При этом, чем активнее будет это воздействие, тем выраженнее - положительный эффект. С этих позиций особое значение приобретают физические факторы, которые обладают способностью влиять как непосредственно на патологический процесс, так и на общие регуляторные функции в целостном организме (Т.В. Хутиев, 1982; Е.И. Сорокина, 1989; М.П. Товбушенко, 2000; Л.М. Клячкин, А.М Щегольков, 2000; Г.Н. Пономаренко, 2002). Достижения наших ученых пополнили общие представления о значимости санаторно-курортного этапа восстановительного лечения и позволили с новых позиций оценить эффективность естественных курортных и преформированных физических факторов (Н.Д. Полушина, 1990; В.Н. Айвазов, 1996; А.Т. Быков, 1998; А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий, 2002; Шакула А.В. с соавт., 2003). Однако, для достижения стойкого положительного эффекта в профилактике и лечении ССЗ необходима длительная и системная работа врача и пациента, как в санатории, так и в повседневной жизни.

Таким образом, эффективная, своевременная профилактика и лечение больных ИБС и группы риска (ГР) - проблема большой клинической и социальной значимости, однако, в литературе недостаточно данных о системе немедикаментозной профилактики и лечения этих заболеваний, которую можно было бы применять как в санаториях, так и по месту жительства с небольшими материальными затратами и высокой эффективностью. Поэтому поиск новых, оптимальных физических комплексов восстановительного лечения ССП является актуальным.

Разработке, клиническому обоснованию и доказательству целесообразности применения многоцелевой стратегии длительного, активного, немедикаментозного лечебно-профилактического воздействия на пациентов ИБС, МС и ФР посвящена настоящая работа.

Цель исследования

На основании комплексного изучения клинико-функционального состояния больных ишемической болезнью сердца и группы риска научно обосновать, разработать и внедрить в практику многоцелевую стратегию их профилактики и восстановительного лечения.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-функциональное состояние больных ишемической болезнью сердца, метаболическим синдромом и лиц с факторами риска при поступлении в санаторий.

2. Проанализировать динамику клинико-функциональных показателей состояния больных ишемической болезнью сердца, в том числе с латентными проявлениями заболевания, вследствие лечения по обычно применяемым в санатории программам.

3. Усовершенствовать алгоритм диагностики и обосновать систему активного выявления лиц с факторами риска и латентными клиническими проявлениями ишемической болезни сердца в санатории.

4. Разработать, научно обосновать и внедрить в практику, оптимизированную лечебно-профилактическую стратегию немедикаментозного воздействия на больных ишемической болезнью сердца, метаболическим синдромом и лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в санатории и повседневной жизни.

5. Выявить особенности течения кардиометаболической патологии (КМП) на сочинском курорте в зависимости от времени года, изучить влияние сезонности на эффективность санаторно-курортного лечения (СКЛ) больных ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом на Черноморском побережье Кавказа.

6. Сравнить клинико-функциональное состояние больных ишемической болезнью сердца и группы риска, получающих традиционное и оптимизированное лечение в санатории и амбулаторных условиях в течение 4-х-летнего периода и изучить эффективность разработанной многоцелевой стратегии профилактики и восстановительного лечения этих пациентов по непосредственным и отдалённым результатам.

Научная новизна

Разработана, научно обоснована и применена на практике многоцелевая стратегия профилактики и восстановительного лечения больных ИБС и ГР, включающая в себя оптимизированную систему ранней диагностики и активных немедикаментозных лечебно-профилактических мероприятий, таких как климатотерапия, диетотерапия, режим двигательной активности, психотерапия, гидро-бальнеотерапия, гипокси-гиперкапнотерапия и обучающие программы, которая может применяться как в санатории, так и в межсанаторный период.

Проведена проспективная оценка модифицированного немедикаментозного лечебно-профилактического комплекса для пациентов ИБС, МС и ФР, применяемого в санаториях и мероприятий профилактики и немедикаментозного лечения в повседневной жизни на протяжении 4-х летнего периода.

Доказана эффективность оптимизированной программы по питанию, физическим тренировкам, психо- и гидротерапии для больных ИБС, МС и лиц с ФР.

Впервые в санаториях силовых ведомств в 2003 году организована кардиошкола, а затем и школа здоровья, за счёт чего повысилась эффективность профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, как в санатории, так и в амбулаторных условиях.

На основании данных 4-х летнего периода наблюдения доказана сезонная зависимость эффективности климатотерапии у больных ИБС и МС, что позволило повысить качество санаторно-курортного лечения.

Практическая значимость

Оптимизированный диагностический алгоритм и система активного выявления лиц с ФР и латентными клиническими проявлениями ИБС и МС в санатории, являющийся важной составной частью общей системы (поликлинической, госпитальной) диагностики ССЗ и СД, позволил улучшить качество и своевременность диагностики, профилактики и лечения этих патологических состояний.

Доказана возможность эффективной профилактики и лечения больных ИБС, МС и ГР с помощью активных физических воздействий и современных технологий восстановительной медицины, что значительно снизило заболеваемость, число осложнений и количество дней нетрудоспособности у высококлассных специалистов силовых структур.

Усовершенствованная система ранней диагностики ФР и заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС), данные о заболеваемости и развитию осложнений у обследуемого контингента, позволили выделять пациентов с ФР ССЗ в отдельные группы динамического контроля, как в санаториях, так и в поликлиниках, для целевого наблюдения и более активного лечения.

Обучающие программы для больных ИБС, МС и ГР, имеющие свою специфику, повысили приверженность пациентов к лечению и здоровому образу жизни, снизили заболеваемость и число осложнений, что является основанием для более широкого их применению в санаториях.

Обоснована необходимость дифференцированного направления на восстановительное лечение больных с кардиометаболической патологией в сочинский регион; больных ИБС - в осенний, а больных с МС - в летний период.

Предложенный подход к медикаментозному лечению больных ИБС и МС в санатории позволил оптимизировать лекарственную терапию, снизил возможность передозировок и лекарственных осложнений у этой категории пациентов.

Результаты исследования используются в научной и учебной работе кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины Кубанского государственного медицинского университета и кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения) Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, что позволило повысить эффективность последипломной подготовки врачей-слушателей. Использование результатов диссертации в лечебном процессе Центрального клинического санатория им. Ф. Э. Дзержинского ФСБ России и Центрального военный клинического санатория «Сочи», повысило эффективность СКЛ в этих здравницах.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Более чем у 1/3 пациентов, поступающих на лечение в сочинские санатории, выявляются доклинические проявления КМП. При поступлении у больных ИБС в 1/3 случаев имеют место признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН), в 2/3 случаев - нарушение сердечного ритма и приверженность к курению табака, в подавляющем большинстве случаев определяются избыточная масса тела, низкая физическая активность и воздействие негативных психосоциальных факторов, однако, проведение СКЛ по программам, неучитывающим положения предложенной лечебно-профилактической стратегии, не позволяет в полной мере купировать клинические проявления ИБС и не всегда способствует снижению ФР ССЗ.

2. Многоцелевая стратегия профилактики и восстановительного лечения больных ИБС, МС и лиц с ФР ССЗ, включающая оптимизированную систему ранней диагностики, методов активного физического воздействия, обучения и современных технологий восстановительной медицины, разработанная для длительного применения в санаторных и амбулаторных условиях, способствует повышению эффективности СКЛ более чем у 2/3 пациентов, существенному снижению (более чем в 2 раза) заболеваемости и развитию осложнений в межсанаторный период по результатам 4-х летнего наблюдения.

3. Оптимизированный комплекс мероприятий профилактики и немедикаментозного лечения ССЗ, включающий обучающие программы, психоэмоциональную коррекцию, рациональное питание и диетотерапию, физические тренировки, гидро-термо-бальнеотерапию и гипокси-гиперкапнотерапию, более эффективен, чем общепринятый для всех обследуемых пациентов, но для больных ИБС в большей степени, чем для больных с МС на 25% по конечным точкам. По результатам многолетнего наблюдения, пациенты с ФР CCЗ почти в 1,5 раза больше подвержены сердечно-сосудистым осложнениям, чем больные ИБС и почти в 2 раза больше, чем больные с МС. У больных ИБС, продолжающих активную немедикаментозную терапию в межсанаторный период наблюдается отсутствие прогрессирования заболевания или некоторое улучшение, у больных с МС - регресс, а у лиц с ФР - снижение заболеваемости.

4. Проведение СКЛ в различные климатические сезоны на Черноморском побережье Кавказа оказывает влияние на эффективность СКЛ у больных с КМП. Для больных ИБС наиболее эффективен осенний сезон, для больных с МС - летний.

Апробация и практическая реализация работы

Диссертация прошла апробацию на расширенном заседании кафедр медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения), терапии, военно-полевой (военно-морской) терапии, кардиологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии Росздрава и на кафедре восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины Кубанского государственного медицинского университета.

Результаты исследования использованы в научной, учебной и лечебно-диагностической работе кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины Кубанского государственного медицинского университета, кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения) Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, Научно-исследовательского центра курортологии и реабилитации Федерального медико-биологического агентства России, внедрены в лечебный процесс ФГУ «Центральный клинический санаторий им. Ф. Э. Дзержинского ФСБ России», ФГУ «Центральный военный клинический санаторий «Сочи», ФГУ «Сочинский центральный военный санаторий, ОАО «Санаторий им. Орджоникидзе», ФГУ Военный санаторий «Аврора» Северного Флота, 6 Центрального военного клинического госпиталя Минобороны России.

Полученные данные использованы в методических рекомендациях ГВМУ МО РФ по разработке двухэтапной системы активного выявления сопутствующей бронхолёгочной патологии у кардиологических больных, а также в информационно-методическом пособие для врачей сочинского курорта по МС.

Материалы исследования доложены и обсуждены на Международных Научных конгрессах «Здравница 2004» (Санкт-Петербург, 2004 г), «Здравница 2005» (Москва, 2005 г), «Здравница 2006» (Сочи, 2006), «Здравница 2009» (Самара, 2009), I Международном Конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2004» (Москва, 2004 г), Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2005 г), VII, VIII, IX, X, XI, Международных конференциях «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2005, 2006, 2007, 2008, 2010 гг), юбилейной научной конференции «Достижения и перспективы медицинской реабилитации», посвященной 70-летию военного санатория «Чемитоквадже» (Сочи, 2004 г), научно-практической конференции, посвященной 40-летию ОАО «Санаторий «Южное взморье» (Сочи, 2004 г), научно-практической конференции Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ», посвященной 75 годовщине ЦВКС «Сочи» (Сочи, 2004 г), международных конференциях по интегративной медицине (Санкт-Петербург, 2004, 2005 гг), 5-м Российском научном форуме «РеаСпоМед» «Современные технологии в реабилитации и спортивной медицине», (Москва, 2005 г), научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации на санаторно-курортном этапе», посвящённой 70-летию военного санатория «Аврора» (Сочи, 2005 г), Всероссийской научно-практической конференции «Современные методологические подходы к восстановительной медицине и медицинской реабилитации лиц опасных профессий» (Москва, 2005 г), 15 Национальном конгрессе по биоактивным добавкам, I Учредительном конгрессе Евроазиатского респираторного общества (Москва, 2005 г), II научно-практической конференции «Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении» (Москва, 2005 г), научно-практической конференции «Современные проблемы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ», посвящённой 60-летней годовщине Светлогорского ЦВС (Светлогорск, 2005 г), IX Международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни. (Сочи, 2006 г), V Международном научно-практическом конгрессе «Человек в экстремальных условиях: здоровье, надёжность и реабилитация» (Москва, 2006 г), научно-практической конференции ФСБ РФ «Актуальные проблемы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий» (Москва, 2007 г), VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2007 г), юбилейной научной конференции, посвященной 75-летию военного санатория «Чемитоквадже» (Сочи, 2009 г), научно-практической конференции «Информационные технологии в курортологии, реабилитации и рекреации» (Сочи, 2009 г), VII Международном конгрессе «Традиционная медицина» (Москва, 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликована 81 печатная работа, в том числе 1 методические рекомендации и 1 методическое пособие, 11 статей в рецензируемых журналах, вошедших в перечень ВАК. 22 работы написаны без соавторов.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 308 страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 249 источников, в том числе 79 иностранных авторов. Диссертация содержит 70 таблиц, 15 приложений, иллюстрирована 26 рисунками.

2. Материал и методы исследования

Характеристика обследованных пациентов

Исследование проводилось на базе Центрального военного клинического санатория «Сочи», Центрального клинического санатория им. Ф.Э. Дзержинского ФСБ России и кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины Кубанского государственного медицинского университета.

Для решения поставленных задач были отобраны пациенты санаториев (n=688), из них 572 мужчины (83,1%) и 116 женщин (16,8%), в возрасте от 44 до 68 лет, средний возраст 52,6+1,21 года. Пациенты были разделены на 6 групп, 3 основные группы и 3 группы сравнения: группы сравнения и основная по ИБС, МС и ФР (табл. 1)

Таблица 1. Группировка и стратификация пациентов для обследования и лечения

Номер группы	Сокращенное название	Полное название группы	Численность группы (n)	Мужчин/ Женщин
	ОФР	Основная группа лиц с факторами риска	102	81/21
	КФР	Группа сравнения лиц с факторами риска	61	42/19
	ОМС	Основная группа больных с метаболическим синдромом	195	172/23
	КМС	Группа сравнения больных с метаболическим синдромом	76	65/11
	ОИБС	Основная группа больных ишемической болезнью сердца	181	154/27
	КИБС	Группа сравнения больных ишемической болезнью сердца	73	58/15
ИТОГО		688	572/116

Критериями включения в группы пациентов с ФР CCЗ были отсутствие верифицированного заболевания ССС и обмена веществ (ИБС, АГ, ХСН, МС, СД, ожирение и др.), но у которых с помощью инструментальных, лабораторных и других тестов выявлены ФР возникновения КМП, например, увеличение окружности талии (ОТ), гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий (ТИМ), учащение частоты сердечных сокращений (ЧСС), повышение уровня атерогенных липопротеинов в крови, табакокурение и т.д.

Критериями включения в группы с МС было наличие главного признака - висцерального ожирения (ОТ>80 см у женщин и >94 см у мужчин) и минимум 2-х дополнительных признаков (АД>130/85 мм.рт.ст.; триглицериды (ТГ)>1,7 ммоль/л; липопротеины высокой плотности (ЛПВП)<1,0 ммоль/л у мужчин и 1,2 у женщин; липопротеины низкой плотности (ЛПНП)> 3,0 ммоль/л; глюкоза в плазме крови натощак >6,1 ммоль/л; глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки 75 г. глюкозы в пределах >7,8 и <11,1 ммоль/л). Среди больных с МС (n=271) СД диагностировался у 111 человек (41%), у 146 больных (59%) выявлено нарушение толерантности к глюкозе (НТГ).

Критериями включения в группы ИБС были наличие стабильной стенокардии напряжения и (или) безболевой ишемии миокарда, верифицированные с помощью визуализирующих или функциональных методик. Функциональный класс (ФК) стенокардии I составил 82%, ФК-II - 15%, безболевой ишемии миокарда без стенокардии - 3%. Инвазивные ангиографические исследования больным не проводились.

У 394 (57% от всех обследованных) пациентов были зафиксированы гемодинамически незначимые нарушения сердечного ритма (наджелудочковые экстрасистолы, желудочковые экстрасистолы 1-3 градации по Lown-Wolf, редкие пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии). ХСН страдали 193 (28%) пациента: из них ХСН I стадии - 92%, II стадии - 8% больных. При этом I функциональный класс (ФК-I) сердечной недостаточности (СН) диагностирован у 78% больных, ФК-II СН - у 22% (по NYHA).

Критериями исключения из групп считали ИМ, МИ, реваскуляризирующие операции на сердце, травмы, онкологические заболевания, так как они являются противопоказаниями для направления в климатобальнеологический санаторий (в течение первого года после, операции или возникновения заболевания). В связи с этими заболеваниями, а также по немедицинским причинам из исследования выбыла часть пациентов: из группы I (ОФР) выбыло 7 человек; II (КФР) - 17; III (ОМС) - 10; IV (КМС) - 15; V (ОИБС) - 21 и VI (КИБС) - 23 человека. Таким образом, за 4 года наблюдения из исследования выбыло 93 человека (из групп сравнения - в 1,45 раза больше), из них 24 в связи с ИМ (19 Q-негативных и 5 Q-позитивных) и 24 из-за МИ (22 ишемических и 2 геморрагических). Данных о летальных исходах у обследуемых больных не получено.

Учитывая специфику организации медицинского обеспечения в силовых ведомствах (в первую очередь - этапность и системность оказания медицинской помощи), большинство пациентов (86,5%) приезжали в здравницы ежегодно в течение 4 лет, что позволило провести динамическое наблюдение за состоянием их здоровья.

Пациенты обследовались во все климатические сезоны. Соотношение мужчин и женщин в различные сезоны было практически одинаково - осенью и зимой преобладали больные в возрасте 55-65 лет, летом - моложе 55 лет. Среди больных ИБС летом и осенью преобладали пациенты с ФК-I стенокардии напряжения, тогда как зимой и весной ФК-I и ФК-II были представлены практически одинаково.

Методы диагностики

Обследование пациентов проводили при поступлении в санаторий и перед выпиской из него на протяжении 4-х летнего периода (с 2004 по 2008 гг.), т.е. 10-кратно. В качестве маркёров КМП определялись следующие показатели: масса тела; индекс массы тела (ИМТ); ОТ; соотношение окружности талии и бёдер ОТ/ОБ; общий холестерин (ОХ); ТГ, ЛПНП; ЛПВП; холестерин липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП); индекс атерогенности (ИА) (содержание ОХ, ТГ определяли ферментативным методом, ЛПВП - флотационным методом на аппарате Cormay Plus. Уровень ЛПОНП определяли как ТГ/2,2. Уровень ЛПНП рассчитывали по формуле Фридвальда: ХС ЛПНП = общий ХС - (ХС ЛПВП + ТГ/2,2); концентрация глюкозы крови натощак; пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ) (на анализаторе «Биосен 5030»); гликозилированный гемоглобин (на анализаторе «ДСА 2000тм»); С-пептид; С-реактивный белок; фибриноген (на двухканальном оптическом коагулометре Cormay KG-1); креатинин; мочевая кислота; протеинурия; микроальбуминурия (МАУ). Выявлялись эпизоды ишемии миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости с помощью ЭКГ (“BIOSET-8000” - Швейцария и “Fukuda Denshi” - Япония). и суточного ЭКГ-мониторирования (JNDHEM-АD-24 - Япония). Визуализация миокарда, определение его систолической и диастолической функции, ГМЛЖ, ТИМ (или наличие атеросклеротических бляшек) проводили с помощью допплерэхокардиографии ALOKA SSD 1400 (Япония) по общепринятой методике в М-модальном и В режимах работы с помощью ультразвукового датчика с частотой 3,5 МГц. Кроме этого, ЭхоКГ выполнялось на ультразвуковой системе «SONOS-4500» (США). Ишемия миокарда при нагрузке, переносимость физической нагрузки выявлялись с помощью тредмил-теста и велоэргометрии (ВЭМ Kettler “Ex-1” (Германия) с регистрацией ЭКГ на кардиоанализаторе фирмы «Медиком ЛТД» (г. Таганрог), или с использованием системы нагрузочного тестирования фирмы «SHILLER» АТ-104 с «бегущей дорожкой»). Определяли клиническое, амбулаторное и суточное АД. Использовали диагностический аппаратно-программный комплекс биоимпедансный анализатор состава тела «АВС- 01 МЕДАСС». Учитывали наличие синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ во время сна (СОАС), климактерический и постменомаузальный период у женщин. Данные о наследственности, табакокурении, употреблении алкоголя, стрессах, депрессии, собирались анамнестически. Физическая активность оценивалась с помощью международного опросника (IPAQ). Проводилось психологическое тестирование с помощью опросника самочувствие-активность-настроение (САН).

Методы профилактики и немедикаментозного лечения

Пациенты групп сравнения (II, IV, VI) - (n=210) получали традиционное СКЛ, а пациенты основных групп (I, Ш, V) - оптимизированную, т.е. более активную, «агрессивную» немедикаментозную терапию.

Лечение пациентов групп сравнения включало:

- диета № 8 (калорийность 2500 ккал в сутки) или № 9 (3000 ккал) для больных с МС в зависимости от превалирования симптомов заболевания; диета № 10 (3000 ккал), для больных ИБС, диета № 15 (3500 ккал), для практически здоровых, но имеющих предикторы сердечно-сосудистых и (или) обменных заболеваний. По новой номенклатуре диет в санаториях (системе стандартных диет), это, соответственно, низкокалорийная диета и основной вид диеты;

- лечебная физкультура по режимам малой, средней и большой нагрузки в виде утренней гигиенической гимнастики, терренкура, плавания в море (бассейне), спортивных игр (настольный теннис, волейбол);

- физио-бальнеотерапия в виде надвенного облучения крови гелий-неоновым лазером по общепринятым методикам, общих йодо-бромных и хвойно-жемчужных ванн;

- климатотерапия по щадящему, щадяще-тренирующему и тренирующему режимам;

- фитотерапия - сахароснижающий, успокаивающий, очищающий фиточаи;

- лечащими врачами использовалась рациональная психотерапия.

Оптимизированный (активный) комплекс немедикаментозного лечения применялся у пациентов основных групп и включал следующие составляющие:

- климатолечение с учётом традиционных режимов СКЛ, но по принципу ускоренного движения по режимам: для лиц с ФР ССЗ-2 дня режим № 1, 2 дня режим № 2 и далее назначался режим высокой нагрузки (тренирующий), режим № 3; для больных с МС-2 дня режим № 1, 3 дня режим № 2 и далее-режим № 3; для больных ИБС-3 дня режим № 1, 4 дня режим № 2 и далее-режим № 3. При переходе от одного режима к другому учитывались индивидуальные особенности пациентов;

- оптимизированная кардиометаболическая диета. Её суточная калорийность подбиралась индивидуально, но в среднем не превышала 1500 ккал. в сутки для больных с МС, 2000 ккал. для больных ИБС и 2500 ккал. для лиц с ФР ССЗ, за 4 приёма пищи, с резким ограничением простых углеводов, насыщенных животных жиров, ОХ, поваренной соли. Акцент в диете делается на рыбу, белое постное мясо, нежирные кисломолочные продукты, растительные белки и масла, большое количество овощей, несладких фруктов, соков, грубоволокнистой клетчатки, балластных веществ, продуктов с высоким содержанием калия, магния, селена, не менее 2-х литров чистой пресной воды в день. Больным с ожирением и МС 2 раза в неделю проводились разгрузочные дни;

- расширенный режим двигательной активности заключался в ежедневной ходьбе в среднем или быстром темпе от 5 до 10 км. в зависимости от возраста, диагноза и физической кондиции. 3 раза в неделю назначались статодинамические циклические тренировки по 30 минут, с малыми утяжелениями на все группы мышц. 3 раза в неделю - спортивные игры по 30 мин. (дни игр чередовались с тренировками на тренажёрах), ежедневное плавание и купание в море (бассейне), гидрокинезитерапия по 30 мин. 2 раза в день. Кроме того, интенсивность и время физической нагрузки подбирали индивидуально, с помощью тренировочной система Kardiomed (Германия), которая состоит из восьми тренажеров, один из которых диагностический, предназначенный для проведения суб-максимального теста IPN с целью последующего планирования тренировок. Объём всех физических тренировок составлял ежедневно 1,5-2 часа;

- «сухие» углекислые ванны и нормобарическая интервальная гипокситерапия на аппарате «Горный воздух». Гиперкапнотерапию проводили с помощью ванн "Реабокс" производства фирмы "Прима" ёмкостью 660 л. с концентрацией СО₂ - 15-20%, t - 28-34^оС, экспозицией 15-30 мин., 7-10 ванн на курс лечения через день. Гипоксические тренировки проводили методом прерывистой нормобарической гипокситерапии, т.е. дыхание газовой смесью с пониженным содержанием кислорода (10-18%) при давлении равном атмосферному в течение 50-60 минут в фракционно-цикличном режиме (5 минут дыхание смесью, 5 минут дыхание атмосферным воздухом). Время одного цикла и концентрация кислорода подбирались врачом в возрастающем (тренирующем) режиме. Сеансы проводили ежедневно не менее 15 процедур;

- активная гидротерапия проводилась в виде душа Шарко, шотландского душа, подводного душа-массажа. Проводились закаливающие процедуры: обтирания, обливания прохладной и холодной водой, контрастный душ. Также проводилась терморелаксационная терапия (сауна, русская баня) с окунанием в холодный (прохладный) бассейн. Интенсивность терморелаксационной и контрастной гидротерапии определялась индивидуально;

- все пациенты этой группы проходили консультацию психотерапевта. После беседы, осмотра и тестирования, назначались сеансы профессиональной психотерапии, аутотренинга, свето-аромо-музыкотерапии. Применялись сеансы биологической обратной связи по дыхательной аритмии сердца. Пациентов обучали диафрагмально-релаксирующему типу дыхания, что способствует активизации парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, расслаблению, снижению частоты дыханий, ЧСС и АД. Пациентам, имеющим СОАС, назначалась СиПАП-терапия (CPAP - Continous Positive Airway pressure), ночной сон с масочным аппаратом, создающим постоянное повышенное воздушное давление, что препятствует обструкции дыхательных путей и нивелирует отрицательное воздействие СОАС;

- все обследуемые этой группы, большинство вместе с супругами, проходили занятия в школе здоровья и кардиошколе, организованных в санаториях. С пациентами проводились индивидуальные, семейные, групповые консультации, занятия, общие лекции. Раздавались информационные буклеты, листовки, в номерах находились информационные папки, в корпусах и на территории санаториев располагались стенды со сведениями по профилактике и лечению метаболических и ССЗ. Ежедневно транслировались радиобеседы, показывались киножурналы перед кинофильмами по тематике школ. По кабельному телевидению транслировались беседы и лекции ведущих специалистов кафедры и здравниц по вопросам первичной и вторичной профилактики кардиометаболических заболеваний. Были разработаны индивидуальные рекомендации, задания для пациентов на санаторный и межсанаторный (послесанаторный) периоды, связанные с изменением образа жизни и контролем за своим здоровьем, результаты которых заносились в специальные дневники.

Больные с верифицированным диагнозом получали подобранную на досанаторном этапе медикаментозную терапию: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или сартаны, статины или фенофибрат, аспирин, метформин, бета-адреноблокаторы, антагонисты медленных кальциевых каналов в различных сочетаниях и дозировках. Адекватно подобранная медикаментозная терапия не менялась в течение всего курса СКЛ.

Пациенты основных групп, в отличии от лиц из групп сравнения, продолжали лечебно-профилактические мероприятия в домашних условиях по индивидуально подобранным врачом санатория программам, которые включали в себя: рациональное питание, адекватную физическую активность, активные водные процедуры, гипокси-гиперкапнотерапию, приёмы аутотренинга, релаксации, соблюдение гигиены сна, режима труда и отдыха, контроль за состоянием здоровья и течением болезни.

На основании выработанного в санатории индивидуального рациона и режима питания для пациентов каждой основной группы были даны рекомендации по питанию на межсанаторный период.

Пациенты с ФР ССЗ исходя из расчета величины индивидуального основного обмена по формуле Гарриса-Бенедикта и таблицы идеальной массы тела и суточной калорийности пищи у мужчин и женщин в зависимости от роста рассчитывали калорийность дневного рациона, зная калорийность продуктов. Пациенты придерживались основных правил питания, которым они были обучены в санатории.

Больные с МС, которые в санатории находились на диете со значительным ограничением жиров и простых углеводов, для снижения массы тела и уровня глюкозы крови, в межсанаторный период переходили на чередование такой диеты и более «мягкой» диеты, задачей которой было препятствие набору веса. Также мы рекомендовали больным основной группы с МС разгрузочные дни, с частотой 1 раз в неделю.

Больные ИБС, после соблюдения в санатории антиатерогенной диеты, продолжали её и в домашних условиях, соблюдая основные правила питания.

Индивидуально подобранная, физическая нагрузка устанавливалась в санатории методом определения оптимального тренировочного пульса в процессе функциональных проб (ВЭМ, тредмил-тест), т.е., пациенты, покидая санаторий, знали оптимальную для себя нагрузку и тренировочный пульс, чтобы ориентироваться на них в амбулаторных условиях. Использовали ходьбу в среднем и быстром темпе, со сменой скорости, подъёмами и спусками на свежем воздухе. Минимальным объёмом нагрузки для наших пациентов считалась ходьба в среднем темпе (со скоростью 5-8 км/час) продолжительностью 30 минут с частотой 2-3 раза в неделю, оптимальным - объём 40-50 минут, 4-5 раз в неделю. 1-2 раза в неделю плавали в бассейне (водоёме) по 30-50 минут, выполняли физическую зарядку-разминку, в течение 10-15 минут по утрам, проводили занятия на тренажёрах и спортивные игры в несоревновательном режиме в выходные дни. Использовали домашний тренажёр степпер-эспандер, для ходьбы с сопротивлением при одновременной возможной нагрузке на торс и верхние конечности. Типовой моделью является тренажёр S-103 TORNEO Vario (вес 10,5 кг, размеры - 55х40х25 см).

Продолжая начатую в санатории гидротерапию, пациенты после утренней разминки принимали контрастный дождевой душ в течение 7-10 минут с окончанием процедуры прохладным (холодным душем). Вечером через день или ежедневно принимали тёплые ванны по 15-20 минут с добавлением экстракта хвои, морской соли, пены для ванн с релаксирующим и увлажняющим кожу эффектом. 1 раз в неделю по выходным дням пациенты посещали сауну или русскую баню. Использовался «Душ Алексеева» - это российский аналог душа Шарко для гидротерапии в домашних условиях. Гидромассажер Алексеева позволяет в домашней ванной комнате достичь эффектов, обеспечиваемых стационарными лечебными душами: дождевым, игольчатым, струевым, восходящим, подводным или душем высокого давления, с помощью поворота насадки и изменения температуры и мощности напора воды.

Для продолжения гиперкапнотерапии и гипоксических тренировок в домашних условиях использовали следующие методики: дыхание по К. П. Бутейко, дыхательная гимнастика по Стрельниковой, дыхание через тренажёр Фролова, произвольная периодическая задержка дыхания. Лучшим домашним устройством для гипоксии-гиперкапнотерапии зарекомендовал себя «Самоздрав». Его использовали ежедневно, однократно по 30 мин.

В основе психоэмоционального тренинга в амбулаторных условиях лежит психорелаксационная терапия. Её базой является использование различных психологических приёмов для достижения состояния нервно-мышечного расслабления (релаксации). Наши пациенты с этой целью использовали методы прогрессирующей мышечной релаксации, аутогенной тренировки и медитации, которым предварительно обучались в санатории. Соблюдали правила гигиены сна. Больным с СОАС в санатории были подобраны индивидуальные маски и аппараты для CPAP-терапии, которую они продолжали в домашних условиях.

Пациенты основных групп, получали на межсанаторный период «домашнее задание». Оно формулировалось в беседе с врачом на заключительном занятии школы здоровья (кардиошколы) и заносилось в дневник межсанаторного наблюдения (дневник здоровья). В них фиксировались клинические и лабораторно-инструментальные данные о пациенте и давались рекомендации. В дальнейшем, пациенты заносили в дневник показатели самоконтроля здоровья и течения болезни.

Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью компьютерной программы «Statistica» для оценки количественных показателей определялись стандартные статистические характеристики: среднее значение M и стандартная ошибка m. Сравнение выборок проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Критический уровень достоверности различий между выборками p принимался равным или менее 0,05.

3. Результаты исследований и их обсуждение

Анализ данных ГР, полученных в начале исследования, показал (табл. 2), что пациенты КФР в 58%, а ОФР в 62% случаев отмечали эпизодическую регистрацию у себя повышенного АД в течение последнего года, но диагноз ГБ поставлен не был. Соответственно 42 и 39% человек из групп с ФР заявляли, что ощущали перебои в работе сердца, или они были зафиксированы на ЭКГ. Избыточная масса тела (ИМТ>25), низкая физическая активность (ходьба менее 3-х км/день), негативное воздействие психосоциальных факторов, нерациональное питание зафиксированы у подавляющего большинства лиц. У всех пациентов имелось более одного хронического заболевания (гастрит, синусит и т.д.). Курили и потребляли алкоголь более безопасных доз около 2/3 пациентов. Дислипидемии выявлялись у 80-90%. Отягощённая наследственность по АГ по одному родителю была у 80%, а по 2-м родителям - у 20% пациентов. Среднее количество дней нетрудоспособности за истекший год - более 5.

Таким образом, пациенты ГР имели множество основных ФР CCЗ, причём на каждого человека в среднем приходилось 4,12 ФР, что в геометрической прогрессии повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, но при сравнении групп существенной разницы не прослеживалось.

Таблица 2. Исходные анамнестические и клинические данные основной группы и группы сравнения лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний

Показатель	КФР (n = 61) 42м/19ж	ОФР (n = 102) 81м/21ж
Возраст	53,1+1,3	53,7+0,91
Артериальная гипертензия	35 (58%)	62 (61%)
Экстрасистолия	25 (42%)	40 (39%)
Избыточная масса тела	57 (94%)	91 (89%)
Низкая физическая активность	59 (96%)	93 (91%)
Курение	39 (64%)	69 (68%)
Потребление алкоголя	44 (60%)	55 (54%)
Психосоциальные факторы	60 (98%)	98 (96%)
Сопутствующие заболевания	63 (103%)	114 (112%)
Среднее количество дней нетрудоспособности	5,41+0,68	5,2+0,21
Нерациональное питание	60 (98%)	97 (95%)
Дислипидемия	54 (88%)	86 (84%)
Артериальная гипертензия у родителей: - у одного - у двух	47 (77%) 14 (23%)	83 (81%) 19 (19%)
Нарушение толерантности к глюкозе	-	-

Примечание. По всем данным на момент поступления различия не достоверны (p>0,05).

Результаты, полученные при поступлении больных с МС, свидетельствуют о большом количестве основных ФР сердечно-сосудистых осложнений (табл. 3), на каждого больного приходилось по 5,62 ФР. Среднее количество дней нетрудоспособности за истекший год - более 6. У 100% больных отмечалось НТГ, избыточная масса тела, низкая физическая активность, негативное влияние психосоциальных факторов. Отягощённая наследственность по АГ по 1-му родителю у 40%, по 2-м - примерно у 60% пациентов. Обращает на себя внимание, что по сравнению с группами ФР, где превалировала отягощённая наследственность по 1 родителю, здесь наблюдалась обратная ситуация. У подавляющего большинства больных имели место АГ, нерациональное питание, дислипидемия. При сравнении основной и контрольной группы существенной разницы (p>0,05) не прослеживалось. Следует отметить, что у больных с МС некоторые ФР компенсировались с помощью фармакологических препаратов.

Таблица 3. Исходные анамнестические и клинические данные основной группы и группы сравнения больных с метаболическим синдромом

Показатель	КМС (n=76) 65м/11ж	ОМС (n=195) 172м/23ж
Возраст	54,3+1,24	53,2 +0,85
Артериальная гипертензия	68 (93%)	181 (93%)
Экстрасистолия	45 (52%)	98 (50%)
Избыточная масса тела	76 (100%)	195 (100%)
Низкая физическая активность	76 (100%)	195 (100%)
Курение	53 (73%)	161 (83%)
Потребление алкоголя	44 (60%)	153 (78%)
Психосоциальные факторы	76 (100%)	195 (100%)
Сопутствующие заболевания	98 (129%)	278 (142%)
Среднее количество дней нетрудоспособности	6,3+0,63	6,3+0,21
Нерациональное питание	71 (93,4%)	180 (92,3%)
Дислипидемия	69 (90,7%)	177 (90,7%)
Артериальная гипертензия у родителей: - у одного - у двух	27 (35,6%) 49 (64,5%)	83 (42,6%) 112 (57,4%)
Нарушение толерантности к глюкозе	76 (100%)	195 (100%)

Примечание. По всем данным на момент поступления различия не достоверны (p>0,05).

При изучении пациентов из групп ИБС при 1-м поступлении в санаторий (табл. 4), также отмечалось большое количество ФР у каждого больного (5,31). Это несколько меньше, чем в группах с МС, но надо учесть, что больные ИБС получали больше медикаментов. Кроме того, имея верифицированный диагноз ИБС, клинические проявления заболевания, пациенты этих групп старались вести более здоровый образ жизни. Данные между основной и контрольной группами сравнимы.

Таблица 4. Исходные анамнестические и клинические данные основной группы и группы сравнения больных ишемической болезнью сердца

Показатель	КИБС (n = 73) 58м/15ж	ОИБС (n =181) 154м/27ж
Возраст	53,7+1,21	54,1+0,83
Артериальная гипертензия	68 (93%)	154 (85%)
Экстрасистолия	54 (74%)	95 (52%)
Избыточная масса тела	73 (96%)	181 (94%)
Низкая физическая активность	73 (98%)	181 (95%)
Курение	53 (72,6%)	156 (72%)
Потребление алкоголя	44 (60,3%)	135 (74%)
Психосоциальные факторы	73 (99%)	181 (98%)
Сопутствующие заболевания	96 (130%)	256 (141)
Среднее количество дней нетрудоспособности	6,1+0,73	6,2+0,23
Нерациональное питание	70 (95,8%)	173 (95,5%)
Дислипидемия	67 (91,7%)	168 (92,8%)
Артериальная гипертензия у родителей: - у одного - у двух	22 (30%) 51(70,8%)	78 (43%) 103(56,9%)
Артериальная гипертензия	68 (93,1%)	154 (85,1%)
Нарушение толерантности к глюкозе	1(1,4%)	0 (0%)

Примечание. По всем данным на момент поступления различия не достоверны (p>0,05).

В начале исследования средняя масса тела пациентов всех групп находилась в пределах от 86 до 92 кг. (Рис. 1). За время наблюдения и лечения имела место следующая динамика: в группе КФР - увеличение массы тела с 86,1 до и 97,2 кг; ОФР - снижение с 87,3 до 82,3 кг; КМС - снижение с 91,1 до 90,3; ОМС - снижение с 91,4 до 82,6; КИБС - увеличение с 88,7 до 91,3; ОИБС - снижение с 87,5 до 83,7 кг.

Таким образом, имело место отчётливое снижение массы тела у пациентов основных групп и увеличение веса в группах сравнения. Исключение составляли больные группы сравнения с МС, у которых за 4 года масса тела снизилась на 0,8 кг, но эти больные в большинстве своём имели ожирение и целенаправленно работали над снижением массы тела, в том числе 4 пациента принимали орлистат (ксеникал).

Аналогичные результаты прослеживались при оценке других антропометрических данных.

ОТ: КФР - 102,7-105,1; ОФР - 109,4-97,6; КМС - 107,3-107,8; ОМС - 106,8-98,1; КИБС - 105,6-105,8; ОИБС - 106,4-105,5.

ОТ/ОБ: КФР - 1,53-1,68; ОФР - 1,51-1,21; КМС - 1,77-1,87; ОМС - 1,47-1,22; КИБС - 1,67-1,48; ОИБС - 1,67-1,75.

ИМТ: КФР - 31,6-34,7; ОФР - 30,9-28,2; КМС - 39,3-38,1; ОМС - 38,7-29,5; КИБС - 37,3-35,5; ОИБС - 37,4-29,5.

Отметим, что основной набор веса у пациентов групп сравнения происходил в межсанаторный период, а в санатории - его стабилизация. У пациентов основных групп антропометрические параметры снижались равномерно.

Из анализа данных АД, полученных путём СМАД, измерения клинического и амбулаторного АД за 4 года наблюдения был сделан вывод о стойком снижении этого показателя в основных группах и несущественной динамике - в группах сравнения (рис. 2).

Рис. 1. Динамика массы тела у пациентов всех групп за время наблюдения



Рис. 2. Динамика уровня систолического артериального давления у пациентов групп ишемической болезни сердца и метаболического синдрома за время наблюдения

В группе КФР в начале исследования среднее АД - 114,3 мм.рт.ст., в конце исследования - 104,7; ОФР - 110,7-89,7; КМС - 111,3-110,0; ОМС - 113,0-95,3; КИБС - 102,6-107,3; ОИБС - 100,7-89,7.

Для исследования ишемии миокарда применялись ЭКГ, ХМ-ЭКГ, определение мощности нагрузки и объёма выполненной работы проводили при помощи тредмил-теста и ВЭМ. Полученные данные (рис. 3) демонстрируют повышение мощности нагрузки у больных основных групп ИБС (с 82 до 86 Вт) и МС (с 83 до 85 Вт) и снижение этого показателя в группах сравнения ИБС (с 81 до 76) и МС (с 84 до 80 Вт).

При исследовании объёма выполненной работы на велоэргометре (кГм) также получены данные, подтверждающие улучшение переносимости физической нагрузки у пациентов основных групп: КФР - 3295,7-3343,2; ОФР - 3301,4-3678,7; КМС - 3283,4-3378,3; ОМС - 3316,3-3674,2; КИБС - 3305,3-3375,7; ОИБС - 3287,5-3683,5. Объём выполненной работы повышается во всех группах, но у пациентов основных групп - более существенно.

Фиксирование эпизодов ишемии миокарда при проведении суточного ЭКГ-мониторирования дало следующие результаты в начале и в конце исследования: КФР - 0,4-0 (среднее количество эпизодов ишемии на человека); ОФР - 0,5-0; КМС - 0,5-0; ОМС - 0,6-0; КИБС - 1,1-0,3; ОИБС - 1,2-0. Прослеживается снижение числа эпизодов ишемии миокарда во всех группах, в основном за счёт лекарственной терапии, но в основных группах антиишемический эффект усиливается активным немедикаментозным лечением.

Рис. 3. Динамика мощности пороговой нагрузки по данным тредмилметрии у пациентов групп ишемической болезни сердца и метаболического синдрома за время наблюдения

При исследовании ТИМ получены следующие данные (мм): КФР - 1,12-1,14; ОФР - 1,21-1,11; КМС - 1,05-1,33; ОМС - 1,12-1,12; КИБС - 1,23-1,31; ОИБС - 1,31-1,23. Прослеживается увеличение ТИМ в группах сравнения и стабилизация или уменьшение этого показателя в основных группах. Такая же тенденция наблюдается по формированию и росту атеросклеротических бляшек в сонных артериях.

В табл. 5 и 6 представлены эхокардиографические данные пациентов групп с МС за время наблюдения.

Таблица 5. Данные эхокардиографического исследования больных с метаболическим синдромом, полученные в течение 1-го и 2-го годов санаторно-курортного лечения

Показатель	В начале наблюдения	1 год	2 год
	КМС (n=76)	ОМС (n=195)	КМС (n=76)	ОМС (n=193)	КМС (n=72)	ОМС (n=190)
УО	71,1+1,15	72,4+0,83	70,2 + 1,10	72,7+0,85	69,5 + 1,22	73,4+0,84*
МО	4,2+0,28	4,2+0,26	4,0 + 0,31	4,4+0,25	3,8 + 0,33	4,5+0,27*
АО	33,3+0,27	34,1+0,23	33,6+0,28	33,8+0,25	34,1+0,31	34,1+0,24
ЛП	43,7+0,55	44,2+0,34	44,1+0,57	43,7+0,35	44,4+0,55	43,8+0,37
ПЖ	22,4+0,48	22,7+0,43	22,7+0,47	22,5+0,44	22,8+0,51	22,6+0,45
МЖП	10,3+0,22	10,5+0,11	10,5+0,23	10,3+0,14	10,6+0,25	10,1+0,15
ЗСЛЖ	11,1+0,21	11,2+0,10	11,3+0,22	10,7+0,13	11,6+0,25	10,5+0,15
КСО	74,7+1,4	73,8+0,77	75,1+1,3	73,1+0,79	75,3+1,4	72,6+0,81
КДО	145,8+1,8	146,2+1,4	147,1+1,9	145,4+1,5	148,3+2,1	143,6+1,7
ММЛЖ	170,1+2,2	171,3+1,3	172,2 +2,3	170,4+1,5	173,5+2,4	168,5+1,4*
ФВ	52,5+0,83	51,9+0,51	51,2+0,84	52,5+0,47	50,4+0,91	53,3+0,52*

Примечание. УО - ударный объем (мл); МО - минутный объем (л/мин); АО - аорта (мм); ЛП - левое предсердие (мм); ПЖ - правый желудочек (мм); МЖП - межжелудочковая перегородка (мм); ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка (мм); КСО - конечный систолический объем (мл); КДО - конечный диастолический объем (мл); ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка (г); ФВ - фракция выброса (%).

Указанные сокращения действительны в следующих таблицах.

*различия статистически достоверны по сравнению с данными в группе сравнения, полученными в соответствующем году наблюдения (p<0,05).

Таблица 6. Данные эхокардиографического исследования больных с метаболическим синдромом, полученные в течение 3-го и 4-го санаторно-курортного лечения

Показатель	3 год	4 год
	КМС (n=66)	ОМС (n=189)	КМС (n=61)	ОМС (n=185)
УО	68,7 + 1,16	74,6+0,87*	67,3+1,21	75,3+0,88*
МО	3,7 +0,31	4,7+0,26*	3,6+ 0,29	4,7+0,28*
АО	34,3+0,35	34,2+0,26	34,7+0,37	34,3+0,27
ЛП	44,9+0,58	44,1+0,35	45,4+0,61	44,2+0,38
ПП	23,3+0,48	22,7+0,46	23,5+0,51	22,8+0,44
МЖП	10,8+0,28	9,8+0,17	11,0+0,27	9,9+0,16
ЗСЛЖ	11,8+0,27	10,1+0,14	11,8+0,31	10,1+0,15
КСО	75,7+1,6	72,2+0,84	75,8+1,7	72,1+0,88
КДО	148,7+2,2	142,8+1,8	149,2+2,3	142,7+1,9
ММЛЖ	174,6+2,1	167,1+1,7*	175,7+2,5	167,8+1,8*
ФВ	49,8+0,93	53,7+0,49*	48,7+0,94	54,2+0,51*

Примечание. *различия статистически достоверны по сравнению с данными в группе сравнения, полученными в соответствующем году наблюдения (p<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о снижении УО и МО за исследуемый период в группе КМС и их достоверному росту в основной группе. Некоторое увеличение диаметра аорты произошло в обеих группах. Размеры полостей и толщина стенок миокарда в группе КМС увеличились, а в основной группе не изменились. КСО и КДО также увеличились у представителей группы сравнения. В основной группе произошло снижение этих показателей. ММЛЖ повысилась в группе сравнения МС и достоверно понизилась в основной группе (p<0,05). ФВ снизилась в группе сравнения и повысилась в основной группе.