Размещено на http://www.allbest.ru/

КАНДИДОЗ КИШЕЧНИКА У ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА)

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсами нутрициологии и клинического питания ФПК Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

Соболев Алексей Владимирович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава

Защита состоится «23» декабря 2010 г. в ___ час. на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д.47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д.47).

Автореферат разослан «____»____________________________2010

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Заболевания органов пищеварения, такие как язвенная болезнь, хронический гастродуоденит, воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) широко распространены и имеют не только клиническую, но и социальную значимость. Ими чаще болеют лица молодого, наиболее трудоспособного возраста (средний возраст заболевших 20-40 лет), что обусловливает большое количество случаев трудопотерь. Характерными особенностями являются непредсказуемость периодов обострения, частое прогрессирование, возникновение различных осложнений во время течения болезни (Барановский А.Ю., 2001, Белоусова Е.А., 2002, Ткаченко Е.И., 2003, Malfertheiner P., 2007).

При язвенной болезни, хроническом гастродуодените, воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) важным фактором патогенеза является интестинальная флора. Комплексные взаимоотношения между генетическими, микробными факторами, факторами окружающей среды являются значимыми в возникновении и течении патологического процесса (Ткаченко Е.И., 2004, Барановский А.Ю., 2007, Shanahan F., 2001, Endo K., 2009). Признание важной роли кишечной микрофлоры в регуляции метаболических процессов организма и физиологических функций, в том числе барьерных, является одним из основных представлений, сформулированных в последние десятилетия (Шендеров Б.А., 1998). В настоящее время доказано, что изменения в составе нормальной кишечной микрофлоры ухудшают течение основного заболевания, способствуют более частым рецидивам и развитию осложнений (Linskens et al. 2001, Успенский Ю.П., 2004, Chichlowski M., Hale L. P., 2008, Sokol H., 2006, Seksik P., 2006).

Однако, роль микрофлоры желудочно-кишечного тракта в патоморфозе различных гастроинтестинальных заболеваний, несмотря на позитивные результаты, достигнутые в понимании ряда важных этиопатогенических механизмов, изучена не полностью (Guarner F., 2006, Zwolinska-Wsislo M., 2009). Малоизученными являются вопросы о роли грибов - представителей оппортунистической флоры в составе гастроинтестинального микробиоценоза, способных проявлять свои патогенные свойства только при определенных условиях (Шевяков М.А., 2007).

Гастроинтестинальный кандидоз стал активно исследоваться в последние 10-15 лет и фундаментальные работы в данной области пока имеют единичный характер (Шевяков М.А., 2000). Клинически феномен роста грибов в кишечнике - кандидоз кишечника, шифр по МКБ Х: В37.8. - может представлять собой либо носительство, либо неинвазивный микотический процесс, либо инвазивный кандидоз, причем иногда эти отдельные клинические формы суть есть соответствующие этапы развития кандидозной инфекции (Хмельницкий О.К., 1996, Шевяков М.А., Авалуева Е.Б., 2007). Варианты существования кандидоза кишечника, определяемые особенностями иммунобиологического конфликта в просвете органов пищеварительного тракта и состоянием желудочно-кишечного микробиоценоза, индивидуальны и вариабельны (Хмельницкий О.К., 1996).

За последние годы прогрессивно увеличивается число случаев микотических поражений, связанных с избыточной пролиферацией грибов рода Candida в результате применения современных медикаментозных вмешательств, прежде всего, антибактериальной и гормональной терапии. Характер развития таких «терапевтических инфекций» (Ткаченко Е.И., 1999) предугадать очень сложно. Используемые схемы лечения гастродуоденитов, ассоциированных с Helicobacter pylori (H. pylori), как и схемы лечения язвенной болезни, предусматривают назначение антибактериальных препаратов и их комбинаций (Malfertheiner P. et al, 2007). Представления о том, что степень обсемененности антрального отдела желудка H. pylori прямо пропорциональна содержанию дрожжевых грибов в кишечнике (Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., 2004), позволяют предположить, что при проведении антибактериальной терапии создаются условия для более интенсивного распространения кандидоза на всем протяжении пищеварительного тракта. Для лечения ВЗК в схемах базисной терапии используются препараты глюкокортикостероидных гормонов (ГКС) и цитостатики (Адлер Г., 2001, Белоусова Е.А., 2007, Воробьев Г.И., 2008, Sartor R.B., 2004, Perencevich M., Burakoff R., 2006). Неизбежным исходом длительного применения ГКС, назначаемых для индукции ремиссии заболевания, является увеличение пролиферации дрожжевых микромицетов, в первую очередь, в пищеварительном тракте (Авалуева Е.Б., 2010). При этом поддержание уровня Candida spp. происходит через персистенцию микроорганизма вследствие ятрогенного воздействия. В результате изменения микробных взаимодействий возникает эффект «quorum sensing» (Hentzer M., Givskov M., 2003) грибов рода Candida и дальнейшее ступенчатое углубление нарушений в системе резистентности макроорганизма (Шевяков М.А., 2007) - «терапевтическая инфекция» манифестирует. В условиях пролонгированного действия факторов риска (антибактериальной и глюкокортикоидной терапии, сопутствующей патологии), негативные последствия возникновения такой инфекции велики.

При этом малоизвестным остается ответ на вопрос - каким образом реализуется патогенный потенциал грибов рода Candida при гастроинтестинальной патологии. Данные литературы, особенно экспериментальные, достаточно противоречивы. Характер изменений композиции микрофлоры толстой кишки, сопутствующий избыточной пролиферации грибов рода Candida в кишечнике, взаимодействие дрожжевых микромицетов с гастроинтестинальной слизистой не изучены в полной мере, механизмы инвазии и системной диссеминации не идентифицированы (Kennedy M.J., 1987, Cole G. T. 1998, Успенский Ю.П., 2004). Важно и то, что в не экспериментальных моделях свойства различных видов Candida spp. изучены недостаточно, в том числе, адгезивные свойства, определяющие патогенность дрожжевых микромицетов и возможность колонизации слизистых поверхностей пищеварительного тракта в разных условиях и при разных патологических состояниях.

В настоящее время у пациентов с заболеваниями пищеварительного тракта имеют место трудности клинической практики, обусловленные необходимостью проведения дифференциального диагноза между кандидоносительством и неинвазивным кандидозом кишечника, выбором критериев диагностики и определением тактики терапии (Шевяков М.А.,2003). Подобные вопросы диагностики, лечения и профилактики кандидоза кишечника особенно актуальны в ситуациях, когда необходимо пролонгирование антибактериальной или иммуносупрессивной терапии, способствующей поддержанию избыточной пролиферации грибов рода Candida в кишечнике и развитию неинвазивного кандидоза кишечника, или, когда имеются другие факторы риска развития кандидоза слизистых оболочек.

Существующие сегодня проблемы лечения неинвазивного кандидоза кишечника связаны не только с рациональным выбором антифунгальных препаратов, часто вызывающих нежелательные явления и влияющих на течение основного заболевания, но и с выбором продолжительности лечения, а также с адекватностью оценки эффективности терапии. Несмотря на определенный прогресс, в схемах антимикотической терапии мало используются препараты, действие которых направлено на гармонизацию интестинального биоценоза, что объясняется противоречивостью и неоднозначностью сведений об изменении композиции микроорганизмов в биотопах пищеварительного тракта при развитии различных патологических процессов (Guarner F., 2002, Sartor R.B., 2008, Ksiadzyna D., 2009).

Таким образом, очевидно, что изучение проблемы кандидоза кишечника при заболеваниях пищеварительной системы требует комплексного подхода к выявлению, оценке и коррекции диагностированных нарушений. Актуальным, оправданным и целесообразным представляется поиск новых диагностических технологий, на основании которых возможно бы было не только своевременно диагностировать кандидозный микроэкологический дисбаланс кишечника, но и контролировать проводимое антифунгальное лечение.

Цель исследования: уточнить особенности патогенеза и усовершенствовать технологии диагностики, лечения и профилактики кандидоза кишечника при хроническом гастрите, язвенной болезни, болезни Крона и язвенном колите.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту встречаемости и степень выраженности кандидоза кишечника при поражении верхних отделов пищеварительного тракта (при язвенной болезни и хроническом гастродуодените);

2. Оценить частоту встречаемости и степень выраженности кандидоза кишечника при поражении нижних отделов пищеварительного тракта (язвенный колит и болезнь Крона);

3. Провести сравнительный анализ изменений клинического течения язвенной болезни, хронического гастродуоденита, воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит и болезнь Крона) в зависимости от наличия кандидоза кишечника;

4. Определить видовой состав грибов рода Candida у пациентов с выявленным кандидозом кишечника и установить взаимосвязи видового состава и адгезивных свойств грибов;

5. Провести анализ некоторых генетических свойств грибов рода Candida у пациентов с гастроинтестинальной патологией, получаю терапию антибактериальными препаратами или глюкокортикостероидами;

6. Выявить характерные микробиологические изменения в составе кишечного биотопа при кандидозе кишечника и исследовать взаимосвязь между изменением содержания различных групп микроорганизмов и грибами рода Candida в составе биотопа толстой кишки в зависимости от факторов риска кандидоза кишечника;

7. Усовершенствовать и оценить эффективность лечения и профилактики кандидоза кишечника, предусматривающие назначение антифунгальных препаратов и/или средств коррекции нарушений микробиоценоза кишечника.

Научная новизна исследования. Впервые проведен сравнительный анализ встречаемости избыточного роста грибов рода Candida в кишечнике у пациентов с гастроинтестинальной патологией в нижних и верхних отделах ЖКТ, в том числе при таких заболеваниях как хронический гастродуоденит, язвенная болезнь, болезнь Крона и язвенный колит.

Впервые показано на не экспериментальных моделях, что у пациентов с заболеваниями органов пищеварения имеет место неинвазивный кандидоз кишечника, проявляющийся увеличением не только представительства грибов в кишечнике, но и усилением их адгезивных свойств.

Подтверждено, что развитие неинвазивного кандидоза кишечника у пациентов с заболеваниями гастроинтестинальной системы происходит на фоне оппортунистической микст - инфекции, что ухудшает клиническое течение болезни.

Впервые установлено, что развитие неинвазивного кандидоза кишечника у пациентов с гастроинтестинальной патологией сопровождается увеличением кандидоносительства в других основных биотопах пищеварительной системы (полость рта, желудок).

Уточнено, что при назначении антибактериальных препаратов или глюкокортикостероидов увеличивается пролиферация грибов рода Candida не albicans видов.

Впервые разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику схема терапии неинвазивного кандидоза кишечника.

Впервые проведенное лечение неинвазивного кандидоза кишечника с помощью нерезорбируемого антимикотического препарата позволило изучить и продемонстрировать эффект данного средства в отношении грибов рода Candida не- albicans видов.

Уточнено, что использование пробиотических препаратов оказывает положительный эффект в элиминации грибов рода Candida, способствует регрессии симптомов основного заболевания, улучшению клинической картины и качества жизни.

Впервые предложено проводить профилактику развития неинвазивного кандидоза кишечника при назначении глюкокортикостероидной терапии.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Теоретическая значимость исследования связана с изучением и выявлением факта маскировки оппортунистических (терапевтических) инфекций симптомами основного заболевания.

Установлено, что в патогенезе поражения верхних и нижних отделов пищеварительного тракта грибы рода Candida способствуют развитию неинвазивного кандидоза кишечника, что ухудшает клиническую картину заболевания.

Выявлено, что назначение антибактериальных препаратов или глюкокортикостероидов способствует развертыванию клинических проявлений оппортунистической микст-инфекции, ухудшающей течение основного заболевания и пролонгирующей период обострения.

Установлено, что этиологическим фактором неинвазивного кандидоза кишечника при патологии гастроинтестинальной системы являются как дрожжевые грибы вида Candida albicans, так и виды не- albicans.

Доказано, что при неинвазивном кандидозе кишечника усиливается способность клеток дрожжевых грибов к презентации генов адгезии и инвазии, возникающая при нарушениях гомеостатических механизмов локального биотопа, в частности, биотопа толстой кишки, в условиях, способствующих пролиферации различных условно-патогенных микроорганизмов.

Разработана унифицированная программа диагностики неинвазивного кандидоза кишечника и кандидоносительства, сущность которой заключается в определении степени активности неинвазивного кандидоза кишечника. Основанием для этого является исследование предложенного индекса адгезивной активности неинвазивного кандидоза кишечника, что позволяет своевременно выявлять исследуемое патологическое состояние на ранних этапах и обеспечивает проведение динамического контроля над эффективностью лечения.

Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику схема терапии неинвазивного кандидоза кишечника.

Установлено, что элиминации видов грибов рода Candida могут способствовать не только нерезорбируемые антимикотические препараты, но и препараты пробиотического действия, в частности естественные конкуренты микромицетов и лактосодержащие пробиотики.

Проведена профилактика развития неинвазивного кандидоза кишечника препаратом на основе взаимопотенцирующих штаммов Lactobacillus acidophilus у пациентов, получающих глюкокортикостероидную терапию. Показано, что одновременно с назначением глюкокортикостероидных препаратов для профилактики избыточной пролиферации Candida spp. при гастроинтестинальной патологии, должно осуществляться назначение средств коррекции кандидоза кишечника.

Личный вклад автора. На основании проведенного анализа отечественной и зарубежной литературы автором определена концепция настоящего исследования - сформулированы тема, цель, задачи, выбраны оптимальные методы. Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных, собирал анамнез, вел клиническое наблюдение, формировал базу данных. Доля участия автора в сборе информации по теме диссертационного исследования составила 80%. Статистическая обработка материалов исследования, обобщение полученных результатов, представление их в виде таблиц, рисунков, диаграмм выполнены автором лично, доля участия автора 100%.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Обнаружение избыточного роста грибов рода Candida в фекалиях у пациентов с поражением верхних отделов пищеварительного тракта (язвенная болезнь и хронический гастродуоденит) как правило, свидетельствует о кандидоносительстве, тогда как у пациентов с поражением нижних отделов пищеварительного тракта (болезнь Крона и язвенный колит) при выявлении избыточной пролиферации грибов рода Candida в большинстве случаев имеет место неинвазивный кандидоз кишечника.

2. В результате использования антибактериальных препаратов для эрадикационной терапии H.pylori-ассоциированных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта или глюкокортикостероидов в качестве средства базисной терапии воспалительных заболеваний кишечника происходит модификация интестинального биотопа и индукция пролиферации пула грибов рода Candida в составе просветной микрофлоры толстой кишки, что способствует не только увеличению кандидоносительства, но и изменению формы взаимодействия грибов рода Candida с макроорганизмом и развитию неинвазивного кандидоза кишечника.

3. Клиническая диагностика неинвазивного кандидоза кишечника у пациентов с гастроинтестинальной патологией, получающих антибактериальную терапию или глюкокортикостероидные препараты, представляет определенные трудности вследствие неспецифичности симптомов кишечной диспепсии, которые могут являться как признаками основного заболевания, так и маскировать развитие неинвазивного кандидоза кишечника. Усугубление и/или персистенция данных симптомов могут быть связаны с развитием неинвазивного кандидоза кишечника.

4. На фоне лечения антибактериальными препаратами или глюкокортикостероидными средствами изменяется видовой состав грибов рода Candida в биотопах пищеварительного тракта - возрастает частота обнаружения дрожжевых микромицетов видов не- albicans, которые обладают сходными с видом Candida albicans адгезивными свойствами, но являются более устойчивыми к антимикотической терапии.

5. Неинвазивный кандидоз кишечника при гастроинтестинальной патологии характеризуется не только избыточным ростом грибов рода Candida и их высокой адгезивной и инвазивной способностью, но и наличием дисбиоза кишечника, проявляющегося увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов и их ассоциаций на фоне снижения количества облигатных представителей микрофлоры кишечника.

6. Проведение антибактериальной терапии у пациентов с гастроинтестинальной патологией влечет изменение генетических свойств грибов с увеличением презентации генов адгезии, тогда как при назначении стероидной терапии увеличивается презентация генов, ответственных как за морфологическую трансформацию гриба из дрожжевой формы в псевдомицелиальную, так и за инвазивные свойства грибов рода Candida.

7. Лечение неинвазивного кандидоза кишечника целесообразно осуществлять с помощью нерезорбируемых антимикотических препаратов и/или лекарственных средств, способствующих элиминации дрожжевых микромицетов и восстановлению микрофлоры толстой кишки. Посредством одновременного назначения антибактериальных препаратов или глюкокортикостероидов и пробиотических препаратов, созданных на основе конкурентных антагонистов дрожжевых микромицетов, возможно осуществить профилактику развития неинвазивного кандидоза кишечника и увеличить эффективность терапии гастроинтестинальных заболеваний.

Апробация результатов работы. Основные результаты и положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на: «10-м юбилейном Международном Славяно-Балтийском форуме «Гастро-2008» (г. Санкт-Петербург, 2008), «11-м Международном Славяно-Балтийский форуме «Гастро-2009» (г.Санкт-Петербург, 2009), Международном Конгрессе «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания. Фундаментальные и клинические аспекты» (г. Санкт-Петербург, 2008), II Международном Конгрессе «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания. Фундаментальные и клинические аспекты» (г. Санкт-Петербург, 2009), XXXII Международном Конгрессе SOMED (г. Санкт-Петербург, 2009), 6-ой объединенной научной сессии и 2-м Международном конгрессе по пробиотикам «Санкт-Петербург - Пробиотики 2009» (г. Санкт-Петербург, 2009), X-м Съезде Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР) (Москва, 2009), 3-ей Северо-Западной научно-практической конференции «Санкт-Петербург - Фармакотерапия-2009» (г. Санкт-Петербург, 2009), 4-м междисциплинарном Российском конгрессе «Человек и проблемы зависимостей» (г. Архангельск, 2010), 12-м Международном Славяно-Балтийском форуме «Гастро-2010» (г. Санкт-Петербург, 2010).

Внедрение. Результаты исследования, проведенного по теме диссертации, внедрены в практику в гастроэнтерологическом отделении больницы Петра Великого (г. Санкт-Петербург), ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского Отделения РАМН» (г. Иркутск), отделении терапии Центральной клинической больницы гражданской авиации (г. Москва), в гастроэнтерологическом отделении 1472 окружного госпиталя (г. Севастополь, Украина), гастроэнтерологическом отделении ГУЗ "Республиканская клиническая больница" МЗ РТ (г. Казань), в микологической клинике НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина (г. Санкт-Петербург). Полученные в результате исследования данные используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (г. Москва), на кафедре клинической микологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (г. Санкт-Петербург), на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» (г. Казань), на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава (г. Санкт-Петербург), на кафедре гастроэнтерологии ГИУВ МО РФ (г. Москва).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 380 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. В работе использовано 85 отечественных и 485 иностранных источников литературы. Диссертация содержит 108 таблиц, 50 рисунков, 17 Приложений.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением было 386 больных с патологией органов пищеварения (хронический гастродуоденит, язвенная болезнь, язвенный колит и болезнь Крона) в возрасте от 18 до 80 лет, которые находились на стационарном и амбулаторном обследовании в клинике гастроэнтерологии кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом нутрициологии и клинического питания ФПК Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова в период с 2005 г. по 2009 г. Среди пациентов было 174 мужчины и 214 женщин. Средний возраст больных составил 43,9±4,6 лет.

Способ организации выборки обследованных больных носил характер рандомизированного отбора с формированием простой случайной выборки больных. В целях придания выборке максимальной клинической однородности, в ее состав были включены больные, не имеющие клинически значимой сопутствующей общесоматической патологии.

До начала исследования все пациенты были проинформированы о необходимости заполнения специальных опросников, выполнения анализов крови, мочи, кала, фиброскопии с биопсией и последующего лечения и добровольно подписали информированное согласие. Все проведенные исследования соответствовали этическим нормам Хельсинской декларации (2000г.) и Приказу Министерства здравоохранения РФ № 266 от 19.06.2003.

В исследование было включено 80 пациентов с хроническим, H. pylori - ассоциированным гастродуоденитом и 60 пациентов с неосложненным течением ЯБ. Соотношение мужчин и женщин в группе ХГД составило 38:42, в группе ЯБ - 30:30, средний возраст составил 49,0±5,0 лет и 46,6±4,9 года соответственно. Продолжительность течения ЯБ составила 8,6±2,73 лет, продолжительность течения ХГД - 8,2±3,11 лет. Группы пациентов ЯБ и ХГД, в целом, не отличались по наличию сопутствующей патологии. Частота встречаемости сопутствующей патологии не превышала 35% в каждой из групп обследованных. В исследование не включали лиц с ХГД или ЯБ с органической патологией пищевода (дивертикулы, пищевод Барретта, эрозивно-некротический эзофагит). 50 пациентам с ХГД и высоким уровнем H. pylori и всем пациентам группы ЯБ была проведена эрадикационная терапия первой линии. Терапия включала ингибитор протонной помпы (ИПП) - препарат омепразол 20 мг два раза в день, антибиотики кларитромицин 0,5 г в сутки два раза в день и амоксициллин 1 г в сутки 2 раза в день, назначаемых в течение 10 дней. 30 пациентов ХГД антихеликобактерной терапии не получали.

В исследование было включено 186 пациентов с язвенным колитом (ЯК) и 60 пациентов с болезнью Крона (БК). Возраст пациентов с ЯК составил 41,97±2,51 лет, пациентов с БК 39,13±0,15 лет. Соотношение мужчин и женщин в группе ЯК было 96:90, в группе БК 10:50. Продолжительность болезни у пациентов ЯК составила 6,85±2,20 лет, у пациентов с БК - 3,5 ±0,87 года. У всех пациентов с ВЗК клинический диагноз не противоречил данным лабораторно-инструментального обследования. Внекишечной локализации процесса у пациентов БК не было. В исследование не включали пациентов, которым по данным лабораторно-инструментальных исследований, было бы необходимо назначение антибактериальных препаратов в течение последующего курса лечения.

На момент начала исследования внекишечные проявления были выявлены у 47 пациентов (25,3%) с ЯК и у 24 пациентов (40%) с БК. Учет данных о сопутствующих заболеваниях проводили без включения патологических состояний, имеющих отношение к внекишечным проявлениям основного заболевания. У пациентов с ВЗК среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались поражения верхних отделов пищеварительного тракта (выявлены у 80,1% больных с ЯК и у 66,7% обследованных пациентов с БК). В группе пациентов с БК у 48,3% больных было выявлено поражение мочевыделительной системы. Удельный вес других заболеваний органов и систем у пациентов ЯК не превышал 25%. Низкий удельный вес патологии других органов и систем у пациентов ВЗК был связан, по-видимому, с достаточно молодым контингентом обследованных.

Все пациенты ЯК получали лечение салазосодержащими препаратами. 91,4% пациентов получали препараты 5-аминосалициловой кислоты (5АСК) (месалазин от 1 до 4 г в сутки), 8,6 % получали препарат сульфасалазин (от 2 до 3 г). Средняя суточная доза салазопрепаратов составила 3,0 г в сутки. При этом 73,1% пациентов ЯК получали базисную терапию ГКС, 26,9% пациентов принимали только салазопрепараты. ГКС назначались пациентам ЯК парентерально, per os и per rectum в зависимости от степени тяжести заболевания, доза ГКС варьировала от 20 до 40 мг/сутки. Доза ГКС была стабильной, как минимум 10 дней до включения в исследование, средняя продолжительность приема ГКС пациентами ЯК до начала наблюдения составила 12+4 дня.

16,7% пациентов с БК не получали никаких поддерживающих средств терапии, 23,3% больных получали лечение салазосодержащими препаратами (все принимали таблетки месалазина, средняя доза 1 г/сутки), 60% больных получали лечение препаратами ГКС per os. Средняя суточная доза будесонида составила 6,0 мг (препарат получали 13,3% пациентов с БК), средняя суточная доза преднизолона варьировала от 5 до 10 мг/сутки (данное средство получали 46,7% пациентов с БК).

Для оценки данных, полученных в результате исследования, пациенты ЯК и БК, согласно целям и задачам исследования, были разделены на группы (Csp- и Csp+). Группы Csp- составили пациенты, при бактериологическом анализе фекалий которых грибы рода Candida определялись в количестве не более 3 -Lg КОЕ/г фекалий или не определялись (85 больных с ЯК и 36 пациентов с БК), группы Csp+ составили пациенты, пролиферация Candida spp. в кале у которых превышала значения 3 -Lg КОЕ/г фекалий (101 пациент с ЯК и 24 больных с БК).

Для оценки влияния терапии ГКС на различные показатели клинического статуса, пациентов с ВЗК также подразделяли на группы, принципиальным отличием в которых считали назначение ГКС в схемах терапии (группа ГКС+). Группу ГКС+ составили 136 пациентов с ЯК и 36 пациентов с БК. В альтернативную группу вошли пациенты ЯК и БК которые не получали препаратов ГКС (группа ГКС-), в данной группе допускался прием больными салазосодержащих препаратов в стабильной дозе минимум 5 дней до настоящего обследования, данную группу составили 50 пациентов ЯК и 24 пациента БК.

В исследование не включали пациентов, которые принимали бы антибактериальные препараты в течение 30 последовательных календарных дней, предшествующих включению в исследование. Антибактериальные препараты в течение всего периода наблюдения дополнительно не назначали.

После проведенного обследования пациенты получали или не получали антимикотическую или пробиотическую терапию, в зависимости от дальнейшего лечения были сформированы три группы пациентов. Пациенты группы 1 - 15 пациентов ЯБ и ХГД и 30 пациентов ЯК и БК - получали препарат натамицин по 100 мг 4 раза в сутки 10 дней. Пациенты группы 2 - 20 пациентов ЯБ и ХГД и 65 пациентов ЯК и БК - получали пробиотические препараты: препарат на основе Saccharomyces boulardii по 1 капсуле 2 раза в день 14 дней или лактосодержащий пробиотик (содержащий взаимопотенцирующие штаммы Lactobacillus acidophilus (штаммы 75 и 76) по 2 кишечнорастворимые капсулы 2 раза в день). В группе 3, куда вошли 15 пациентов ЯБ и ХГД или 30 пациентов ЯК и БК, составившие группу сравнения, антифунгальной и пробиотической терапии не проводилось. Распределение пациентов в группы лечения антимикотическим препаратом или пробиотиком производилось после оценки выраженности кандидоза кишечника и зависело от величины индекса активности неинвазивного кандидоза кишечника (АННКИ).

30 пациентов ЯК получали с целью профилактики кандидоза кишечника с момента начала терапии ГКС лактосодержащий пробиотик по 1 кишечнорастворимой капсуле 2 раза в день 21 день. Группу сравнения пациентам, получающим профилактически пробиотический препарат, составили больные с аналогичной нозологической формой: 30 человек с язвенным колитом, получающие лечение ГКС, но не получавшие лактосодержащий препарат, или препараты, содержащие лактобактерии или другие пробиотики.

Все используемые лекарственные средства или пробиотические препараты были разрешены к применению в медицинской практике на территории РФ.

Всем больным проводилось стандартизированное клиническое и лабораторное обследование. В качестве методов исследования были выбраны: стандартизированный опрос, оценка активности болезни по традиционным шкалам, исследование качества жизни, клинический анализ крови, анализ мочи, исследование копрограммы, биохимическое исследование крови, фиброгастродуоденоскопия и/или фиброколоноскопия, гистологическое и молекулярно-генетическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и кишечника, бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, исследование свойств грибов рода Candida в фекалиях и биологическом материале слизистой полости рта.

Стандартизированный опросник был разработан с целью детального изучения жалоб пациентов, данных их анамнеза. Для унифицирования полученных данных была использована условная шкала оценки имеющегося патологического состояния, выражаемая в баллах. Так, отсутствие признака полагали как 0 баллов, наличие неярко выраженного признака болезни или симптома признака расценивали как 1 балл, 2 балла отражали умеренную интенсивность симптома, 3 балла - его значительную интенсивность. Учитывая необходимость выявления признаков, которые могли бы быть возможными факторами риска микотического поражения, немаловажная роль была отведена вопросам о пищевых предпочтениях, микотических поражениях в прошлом, большое значение уделяли сопутствующим заболеваниям и приему лекарственных препаратов, особенно антибиотиков.

Для оценки степени тяжести язвенного колита и динамики терапии использовали индекс Майо - индекс клинической активности язвенного колита (КАИ). Динамику заболевания и эффективность проводимой дополнительной терапии оценивали по частичной шкале Майо, в которую не входят результаты эндоскопического исследования, так как повторное эндоскопическое исследование (колоноскопия или сигмоскопия) выполнялись в разные сроки и не всем пациентам. Подсчет индекса заболевания по частичной шкале Майо производили перед назначением дополнительной терапии и через 28 (+ 2) дней. Для оценки тяжести течения и динамики клинических проявлений БК применялся индекс активности болезни Крона по Бесту (индекс Беста). Оценка производилась по стандартной шкале с учетом таблиц идеального веса. Оценивали количественное изменение индекса активности болезни Крона в начале наблюдения и через 28 (+ 2) дня.

Исследование показателей крови (клинический и биохимический анализы), анализов мочи и копрограммы проводили по общепринятым методикам в центральной клинической лаборатории СПбГМА им. И.И. Мечникова. Иммунологическое исследование крови проводилось в центральной лаборатории клинической иммунологии СПбГМА им. И.И. Мечникова и в лаборатории иммунологии НИИ ОЧБ ФМБА России, Санкт-Петербург. Проводилась идентификация клеток с помощью моноклональных антител (анти-CD) против маркерных антигенов популяций и субпопуляций лимфоцитов с использованием проточного цитофлуориметра. Оценивались количественные и функциональные характеристики основных звеньев иммунной системы (CD3⁺, СD4⁺, СD8⁺, СD16^+, D20⁺), определение экспрессии HLA-DR антигенов. Проводилась оценка фагоцитарной активности нейтрофилов с определением процента нейтрофилов с фагоцитированным материалом - фагоцитарное число (ФЧ) и количества поглощенных частиц на один нейтрофил - фагоцитарный индекс (ФИ). Исследовалось торможение миграции лейкоцитов (РТМЛ) по общепринятой методике с определением индекса миграции (ИМ) и скорости миграции (СМ). Определялось содержание сывороточных глобулинов G, A, M методом простой иммунодиффузии по Манчини, проводилось определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Фиброскопические исследования были выполнены в эндоскопическом отделении больницы им. Петра Великого Берестом Д.Г. и к.м.н. Лоевой И.А. Использовали гибкий видеогастроскоп Olympus GIF type 160, год выпуска 2005. Фиброгастродуоденоскопию выполняли по общепринятой методике. Колоноскопию или сигмоскопию проводили гибким видеоколоноскопом Olympus CF-Q тип 160 AI, год выпуска 2005. Биоптаты из слизистой оболочки пищеварительного тракта были получены с помощью стандартных биопсийных щипцов. Определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки антрального отдела желудка проводилось помощью HelPil-тестирования (HelPil - тесты фирмы “Sintana SM”, Санкт-Петербург). Колонобиоптаты из толстой кишки для морфологического исследования были взяты, как из видимо измененных, так и из видимо неизмененных участков слизистой оболочки.

Все бактериологические исследования были выполнены ст. науч. сотр. кафедры микробиологии СПбГМА им. И. И. Мечникова, к.м.н. Ниловой Л.Ю. на базе микробиологической лаборатории СПбГМА им. И.И. Мечникова. Исследование кала на дисбактериоз, исследование материала соскоба со слизистой полости рта на предмет выявления грибов рода Candida и оценка результатов бактериологического исследования проводилось при помощи бактериологического метода с применением строгой анаэробной техники и специальных питательных сред в соответствии с Отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника», утвержденным приказом Минздрава РФ от 9 июня 2003(приложение). Материалом для исследования служили фекалии пациентов или материал соскоба слизистой коренного зуба полости рта, полученные утром в день исследования. Доставка в лабораторию материала для бактериологического исследования в целях выявления грибов рода Candida осуществлялась в жидкой среде Сабуро, посев производили на плотную среду Сабуро. Использовали стандартные среды, производство HiMedia (Индия). Доставка в лабораторию одного из биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка для бактериологического исследования и идентификации Candida spp. осуществлялась в транспортной среде Кэрри-Блэра. Учитывая возможность малого количества микроорганизмов в биоптате и низкую чувствительность метода при прямом посеве на плотную среду, доставка и первичная инкубация второго биоптата происходила на жидкой среде Сабуро. Идентификацию грибов рода Candida до вида производили с помощью коммерческих хромогенных сред HiCrome Candida Differential Agar Base, Modified M1456A производства HiMedia (Индия), позволяющих дифференцировать следующие виды по окрашиванию и морфологии. Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropicalis и Candida krusei, результаты исследования получали через 48 часов.

При определении степени адгезии высеянных из кала или материала полости рта Candida spp. к клеткам буккального и кишечного эпителия использовали методику Бойцова А.Г. Адгезия грибов рода Candida осуществлялась на кишечные и буккальные эпителиальные клетки больных, у которых были выделены данные микроорганизмы. При последующей микроскопии подсчитывали количество прикрепившихся клеток гриба к одной эпителиальной клетке. В каждом препарате анализировали не менее пяти эпителиальных клеток. Результат, называемый средним индексом адгезии (СИА), выражали в виде среднеарифметического числа адгезированных микроорганизмов Candida spp. на одной эпителиальной клетке (АКС). Интенсивность адгезии грибов рода Candida подразделяли на 3 степени. Низкой считалась степень адгезии при прилипании от 1 до 5 клеток гриба на одну эпителиальную клетку (СИА 1- 5 АКС); средней - при выявлении СИА от 5 до 10 АКС, высокой - при СИА> 10 АКС одной эпителиальной клетке.

Молекулярно-генетическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и кишечника проводилось к.м.н. Суворовой М.А. в НИЛ «Диагностика», Санкт-Петербург, НИИЭМ. Исследовали биоптаты из антрального отдела желудка и биоптаты из ректального отдела кишечника, взятые на расстоянии 5 см от ануса, на предмет выявления генов Н.pylori и генов Candida albicans. Проводилась детекция генов CagA, UreC Н.pylori и генов Sap2, Hwp1 и Alp7 Candida albicans посредством ПЦР.

Все клинические и лабораторно-инструментальные показатели, зарегистрированные у обследованных больных, были адаптированы для математической обработки и изучались с использованием методов многомерного статистического анализа на ПЭВМ. Использовался наиболее оптимальный метод дуального шкалирования в отношении качественных переменных, а количественные переменные изучались в абсолютном выражении. Изучаемые переменные и их кодовые наименования были занесены в дескрипторный словарь, который в расширенном варианте включал адаптированные к дескриптору жалобы больных, анамнестические данные, результаты объективного обследования, данные лабораторных, инструментальных исследований и некоторые другие интересующие данные.

На каждом обследованном из состава выборки была произведена регистрация всех показателей, закодированных в дескрипторном словаре.

Исходные данные накапливались и подвергались статистической обработке на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0 для Windows. Математическая обработка данных начиналась с оценки вида распределения признака в выборке путем изучения параметров, характеризующих центральную тенденцию и рассеяние наблюдений по области значений признака. При этом были отслежены и исключены из матрицы наблюдений выскакивающие (анормальные) значения результатов, выходящие за пределы 99% интервала возможных значений по закону нормального распределения. Далее проводился расчет средних числовых характеристик клинико-лабораторных и морфологических показателей и стандартной ошибки среднего; оценка значимости различных средних значений показателей в независимых выборках с помощью t-критерия Стьюдента (для количественных признаков с нормальным распределением). Средние величины выражали в виде M±s, где М - среднее значение показателя, s - среднее квадратичное отклонение. Достоверными считали различия при р<0,05. Для проверки значимости проводимых в работе линейных дискриминантных функций использовался параметрический корреляционный анализ Пирсона (коэффициент корреляции - r). Для оценки качественных признаков с нормальным распределением использовался непараметрический критерий Пирсона ². Среди вероятностно-статистических методов использовался множественный регрессионный анализ, позволяющий не только устанавливать статистически значимые связи, но и выявлять причинно-следственные взаимоотношения между объясняющими переменными и результирующими показателями. Для проверки качества уравнений регрессии использовался коэффициент множественной детерминации R², характеризующий информационную способность моделей. Его значимость оценивалась путем сравнения расчетной величины показателя достоверности F (факт) со стандартным значением F преобразования Фишера (F(таб)). Проверка значимости регрессионных моделей осуществлялась при помощи F критерия Фишера, а значимости отдельных коэффициентов уравнения регрессии - при помощи t-критерия Стьюдента.

2. Результаты исследования и их обсуждение

Особенности кандидоза кишечника у пациентов с хроническим гастродуоденитом.

Результаты обследования пациентов с ХГД до и после проведенной антихеликобактерной терапии продемонстрировали достоверную положительную динамику клинической и эндоскопической картины хронического гастродуоденита у наблюдаемых больных (уменьшение болевого синдрома и регрессия явлений желудочной диспепсии, р <0,05; различия достоверны; уменьшение эрозий в антральном отделе, признаков гастродуоденита, явлений очаговой гиперемии слизистой оболочки желудка, уменьшение отека слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки (СОЛДПК), р <0,05, различия достоверны). Эрадикационная терапия была эффективной - после проведенной терапии, по данным уреазного теста, эрадикация Н.pylori составила 76% (Н.pylori выявлен до лечения у 92,5% пациентов с ХГД, после лечения у 24% пациентов, ч²=12,4, р<0,01), по данным молекулярно-генетического анализа- 84% (ч²=14,3, р<0,01). После приема антибиотиков у 54% больных ХГД возникли признаки ухудшения самочувствия, связанные с возникновением симптомов кишечной диспепсии. Эпизоды возникших после лечения явлений кишечной диспепсии были тесно взаимосвязаны с приемом антибактериальных препаратов (r=0,7234, p<0,001). При этом у пациентов, ХГД, даже не имеющих признаков кишечной диспепсии, наблюдались изменения композиции кишечной флоры, которые характеризовались снижением представительства бифидофлоры, снижением уровня лактобацилл, бактероидов, кишечной палочки с нормальными ферментативными свойствами, увеличением количества эшерихий с измененными свойствами и представительства условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), в том числе грибов рода Candida.

Частота обнаружения Candida spp. при бактериологическом исследовании кала после антихеликобактерной терапии составила 42% против 25% до лечения (ч2=4,11, р<0,05, различия достоверны). Дрожжевые микромицеты после лечения у пациентов ХГД были выявлены в количестве, превышающем референтные значения 3 -Lg КОЕ/г и достоверно большем, чем до лечения (табл. 1). После проведенной антибактериальной терапии, несмотря на сохраняющиеся невысокие показатели, адгезивные свойства грибов достоверно увеличивались (табл. 1) и степень адгезии прямо коррелировала с количеством Candida spp, выявленных в фекалиях (r=0,8016, p=0,017). Сравнительный анализ симптомов заболевания у пациентов ХГД показал, что у пациентов с избыточным ростом Candida spp. в кишечнике после проведенной антибактериальной терапии достоверно чаще (p<0,05) встречались такие симптомы кишечной диспепсии, как тяжесть в эпигастрии, боли по ходу толстой кишки, вздутие и урчание в животе.

Таблица 1. Результаты бактериологического исследования грибов рода Candida в фекалиях у пациентов ХГД, имеющих избыточный рост микромицетов в кале до и после эрадикационной терапии

Примечание: * - здесь и далее указана частота встречаемости видов грибов рода Candida у пациентов имеющих избыточную пролиферацию.

При определении видов дрожжевых микромицетов, выявленных у пациентов группы ХГД в избыточном количестве, отмечено превалирование вида Candida albicans и до и после лечения, но в результате использования антибактериальных препаратов имела место тенденция к увеличению частоты встречаемости видов не-albicans. После лечения, адгезивные свойства видов дрожжевых грибов вида Candida albicans и не-albicans достоверно возрастали (таблица 1).

У 30% пациентов с ХГД после антихеликобактерной терапии были обнаружены ассоциации грибов рода Candida в фекалиях c какими-либо представителями УПМ и выявлены прямые достоверные и устойчивые взаимосвязи между увеличением Candida spp. и количеством Streptococcus parvulus (r=0,529, p=0,007), Enterobacter spp. (r=0,5338, p=0,048), Staphylococcus spp. (r=0,6352, p=0,010), Enterococcus (r=0,8937, p<0,001), измененной Escherichia coli (E. coli) (r= 0,6948, p<0,001), в то время как количество E. coli с неизмененной ферментативной активностью находилось в обратных корреляционных отношениях с дрожжевыми микромицетами (r= -0,5487, p=0,034). Взаимоотношения между ассоциантами не были однозначными, а сложными и часто конкурентными. Так, например, при увеличении количества энтерококков адгезия грибов видов Candida albicans и Candida tropicalis увеличивалась (r=0,5061, p=0,02 и r=0,999, p<0,001, соответственно), тогда как при увеличении количества измененной E. coli адгезивные свойства грибов видов Candida albicans и Candida tropicalis уменьшались (r=- 0,999, p=0,010 и r=- 0,9219, p=0,009, соответственно).

После проведенной антихеликобактерной терапии, кроме увеличения презентации грибов рода в фекалиях, было отмечено увеличение презентации дрожжевых микромицетов в составе других биотопов пищеварительного тракта. При бактериологическом исследовании материала, полученного при соскобе со слизистой оболочки полости рта, было выявлено, что у пациентов с ХГД после проведенной антибактериальной терапии частота встречаемости Candida spp в составе биотопа полости рта достигала 72% (до лечения частота встречаемости составила 33,8%, ч2=142,08, р<0,001, различия в высшей степени достоверны), у пациентов с избыточным ростом грибов в фекалиях частота выявления дрожжевых микромицетов в полости рта составила 76% (Candida spp. были выявлены в 40% случаев у пациентов с избыточным ростом Candida spp до лечения, ч2=10,75, р<0,01, различия высоко достоверны). Как до, так и после лечения среди выделенных видов грибов в полости рта преобладали представители Candida albicans, адгезивные свойства которых достоверно увеличивались после приема антибиотиков (СИА к буккальным эпителиоцитам до лечения 4,18±1,1 АКС, после лечения, 5,90±1,02, р<0,05, различия достоверны). Следует отметить, что степень адгезии дрожжевых микромицетов, выявленных в полости рта, к буккальному эпителию устойчиво и в высшей степени достоверно коррелировала с количеством грибов Candida spp. в кишечнике (прямая устойчивая связь, r= 0,9166, p=0,001).