Изучение генетических свойств грибов в биоптатах желудка и кишечника показало, что также как и в кишечнике, после проведенной терапии с использованием антибиотиков, у пациентов с ХГД увеличивается презентация генов Candida albicans в слизистой оболочке желудка. Если до начала антибактериальной терапии гены грибов Candida albicans были выявлены в у 53,8% пациентов биоптатах из антрального отела желудка, у 50% пациентов в биоптатах из прямой кишки, то после антихеликобактерной терапии в биоптатах из желудка у всех больных (100%) с ХГД были обнаружены гены микромицетов (различия высшей степени достоверности, ч2=32,37, р<0,001) и у 80% пациентов обнаружено присутствие генов в биоптатах из прямой кишки (различия высоко достоверны, ч2=11,7, р<0,01). До лечения в биоптатах из антрального отдела желудка и прямой кишки у пациентов с ХГД преобладали гены Sap2. Превалирование генов Sap2 (генов вирулентности, кодирующих белок кислой аспартилпротеиназы и отвечающих за адгезивность дрожжевых микромицетов в меньшей степени, чем другие исследуемые гены) подтверждало невысокие адгезивные свойства микромицетов до начала эрадикационной терапии. После лечения в биоптатах желудка и кишечника отмечалось значительное и достоверное увеличение не только генов Sap2, но и увеличение презентации генов семейства Alp (рисунок 1), указывающее на возрастание адгезивных свойств дрожжевых микромицетов после проведенной антихеликобактерной терапии.

Рисунок 1. Частота выявления генов Alp7 в биоптатах из антрального отдела желудка и прямой кишки у пациентов ХГД до и после проведенной эрадикационной терапии.

По оси абсцисс - ген Alp7 в биоптатах СОЖ и СОР до и после лечения, по оси ординат - частота встречаемости данного гена. Примечание: различие до и после лечения статистически достоверно с уровнем достоверности р<0,01.

Таким образом, несмотря на позитивные результаты лечения основного заболевания посредством назначения терапии, включающей антибактериальные средства, у пациентов с ХГД после лечения изменялась клиническая картина заболевания. На основании клинических и лабораторных данных можно констатировать, что у 54 % пациентов с ХГД после применения антибактериальных препаратов имела место антибиотикоассоциированная кишечная диспепсия, вызванная, по-видимому, усиленной пролиферацией условно-патогенной микрофлоры на фоне снижения пула облигатных представителей кишечной микробиоты, и ассоциированная у 42% больных с избыточным количеством грибов Candida spp. в кишечнике. После проведенной антибактериальной терапии не только в биотопе толстой кишки, но и в биотопах полости рта и желудка, в которых также наблюдалось увеличение презентации грибов Candida spp., в том числе, видов не-albicans, возрастали адгезивные свойства выявленных дрожжевых микромицетов.

Особенности кандидоза кишечника у пациентов с язвенной болезнью

У всех пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ) прием лекарственных средств терапии первой линии способствовал положительной динамике симптомов заболевания, уменьшению размера язвенного дефекта и признаков воспаления гастродуоденальной зоны согласно данным эндоскопического исследования. Средний размер язвенного дефекта через 10 дней терапии составил 0,21±0,03 см против 0,43±0,014 см до лечения (различия достоверны, р<0,01). До начала антихеликобактерной терапии у 96,7% пациентов ЯБ уреазный тест был положительным, гены Н.pylori UreC и CagA были определены у 80% больных при анализе биоптатов из антрального отдела желудка. После проведенной терапии по данным уреазного теста эрадикация Н.pylori наблюдалась у 61,7% пациентов с ЯБ, по данным цитогенетического анализа - у 66,7% больных. Различная эффективность эрадикации у пациентов с ХГД и ЯБ по данным молекулярно-генетического исследования, по-видимому, объяснялась тем, что у пациентов с ЯБ в большом количестве случаев, несмотря на достоверное снижение, сохранялась высокая детекция гена CagA в биоптатах антрального отдела (ген обнаружен у 65% пациентов до лечения и у 33,3% пациентов после 10-дневной терапии, различия высоко достоверны ч2=12,04, р<0,01).

Уже ко 2-3-му дню эрадикационной терапии у 73,3% пациентов ЯБ был купирован болевой синдром, средняя продолжительность болевого синдрома в группе пациентов ЯБ составила 5,1±0,82 дня. У 50% пациентов ЯБ явления желудочной диспепсии (изжога, отрыжка, тяжесть в эпигастрии, чувство дискомфорта после еды) исчезли к 5 дню лечения, а у 50% пациентов к 5-му дню лечения явления желудочной диспепсии уменьшились, средняя продолжительность симптомов желудочной диспепсии у пациентов ЯБ составила 6,7±0,32 дня. Но, на фоне и после получаемой эрадикационной терапии, интенсивность жалоб у пациентов ЯБ со стороны кишечника возрастала. Через 10 дней лечения у 45% пациентов ЯБ отмечался неустойчивый стул с остатками не переваренной пищи 5-6 типа по Бристольской шкале, с частотой до 2-3-х раз в сутки (среднее количество дефекаций составило 2,3±0,25 раза в сутки), нарастали явления кишечной диспепсии (усиливалось ощущение вздутия живота, газообразование).

При бактериологическом анализе фекалий было обнаружено, что у пациентов с ЯБ до начала терапии наблюдались изменения композиции бактериальной флоры толстой кишки, уменьшение количества представителей облигатной составляющей кишечной флоры - снижение бифидобактерий, уменьшение количества бактероидов, уменьшение количества энтерококков, наблюдались изменения в качественном и количественном составе E.coli. У 36,7% пациентов с ЯБ до начала терапии в фекалиях определялись представители УПМ, преимущественно, различные стафилококки, энтеробактерии, клебсиеллы, протей, у 16,7% больных выявлялись ассоциации УПМ в составе кишечной просветной микрофлоры. До начала эрадикационной терапии грибы рода Candida были выявлены в значениях превышающих референтные у 15% пациентов с ЯБ. Прием антибактериальных препаратов способствовал усугублению имеющихся нарушений в составе толстокишечного биотопа у пациентов с ЯБ: отмечалось еще большее снижение уровня бифидобактерий, лактобацилл, бактероидов, уменьшение кишечной палочки с нормальными ферментативными свойствами (р?0,01, различия достоверны) и почти в два раза увеличилось количество эшерихий с измененными свойствами (р<0,01, различия достоверны), выявлялись гемолитические микроорганизмы, увеличилось количество грибов рода Candida (4,79±0,45 -Lg КОЕ/г против 1,9±0,82 -Lg КОЕ/г до начала антихеликобактерной терапии, р<0,001, различия в высшей степени достоверны (таблица 2)) и условно-патогенной флоры. Представители УПМ были обнаружены в фекалиях у 70% больных с ЯБ после лечения, представители Candida spp. определялись в избыточном количестве у 36,7% больных, что достоверно отличалось от частоты встречаемости дрожжевых микромицетов у пациентов ЯБ до начала эрадикационной терапии (ч2= 7,35, р<0,01), ассоциации УПМ были выявлены у 51,7% больных, в том числе у 23,3 % пациентов обнаружены ассоциации представителей УПМ и Candida spp., что было достоверно выше, чем до лечения (ч2=16,3, p< 0,01, различия высоко достоверны). Были установлены прямые взаимосвязи между количеством грибов рода Candida и количеством E. coli с измененными свойствами (r=0,4898, p=0,043), Enterobacter spp. (r=0,55, p=0,034), количеством Staphylococcus aureus (r=0,4821, p=0,004). В иммунологическом анализе крови у пациентов ЯБ после лечения достоверно увеличилось количество иммуноглобулина А, уменьшилось количество цитотоксических лимфоцитов CD8+ и увеличились значения иммунорегуляторного индекса, что свидетельствовало об адекватном иммунном ответе у большинства пациентов, по-видимому, связанным с реакцией на пролиферацию УПМ кишечника.

Был проведен сравнительный анализ симптомов заболевания, выявленных у пациентов ЯБ с избыточным ростом грибов Candida spp. и у пациентов, у которых рост дрожжевых микромицетов в фекалиях не определялся или был в пределах референтных значений. У пациентов ЯБ, в фекалиях которых рост дрожжевых грибов был избыточным, чаще, чем в группе с неизмененным или низким уровнем пролиферации микромицетов выявлялись симптомы кишечной диспепсии. Были установлены устойчивые и достоверные взаимосвязи между избыточным ростом грибов рода Candida в кале и такими симптомами кишечной диспепсии, как вздутие живота (r=0,5992, p=0,0034), урчание в животе (r=0,5499, p=0,0067), повышенное газообразование (r=0,7657, p<0,001), послабления стула (r=0,7693, p<0,001).

Таблица 2. Результаты бактериологического исследования Candida spp. в фекалиях у пациентов язвенной болезнью до и после антибактериальной терапии

Примечание: ^а - различия между группами недостоверны, р>0,05

Адгезивные свойства микромицетов, характеризующие их патогенность, до лечения не были высокими - в нашем исследовании у пациентов с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью адгезивность выявленных штаммов Candida spp. варьировала в пределах невысокой или умеренной адгезии, близкой к референтным значениям - между легкой и умеренной степенью адгезии. Эрадикационная терапия у пациентов тс ЯБ способствовала не только увеличению количества грибов рода Candida в составе кишечного биотопа - после проведенного лечения с включением антибактериальных средств адгезивные свойства дрожжевых микромицетов значительно и достоверно возрастали (таблица 2).

После проведенной терапии с включением антибактериальных препаратов у пациентов группы ЯБ, как и у пациентов с ХГД, имела место тенденция к увеличению частоты обнаружения видов грибов не- albicans в фекалиях, при этом отмечено достоверное увеличение адгезивных свойств грибов видов не- albicans (таблица 2). Дрожжевые микромицеты видов не- albicans, изначально имеющие невысокие адгезивные свойства по сравнению с видом Candida albicans, после проведенной антибактериальной терапии обладали свойствами к адгезии, достоверно (р>0,05) не отличающимися от таковых у вида Candida albicans (таблица 2).

Так же как у пациентов с ХГД, после проведенной эрадикационной терапии у больных с ЯБ отмечено увеличение представительства грибов рода Candida в составе биотопа полости рта и желудка. После лечения интенсивность заселения биотопа полости рта Candida spp. достоверно увеличивалась - у 76,7% пациентов с ЯБ выявлено наличие колоний Candida spp. при посеве соскоба со слизистой оболочки полости рта (СОПР) (обнаружены у 40% больных до лечения, ч2=16,59, р<0,05). Как до, так и после лечения в полости рта у пациентов с ЯБ среди выявленных дрожжевых микромицетов преобладали Candida albicans. Адгезивные свойства Candida spp., выявленных при бактериологическом анализе содержимого полости рта, после лечения соответствовали средней степени адгезии (СИА к клеткам буккального эпителия составил до лечения 2,78±1,5 АКС, после лечения 6,01±2,4 АКС, р<0,01).

Увеличение представительства грибов рода Candida в биотопе желудка характеризовалось увеличением количества грибов рода Candida, обнаруженных в биоптатах из края язвенного дефекта при посеве на плотную среду Сабуро. Если до лечения количество обнаруженных колоний составило 808,2±350,1 КОЕ/мл, то после проведения эрадикационной терапии -1303,1±239,6 КОЕ/мл (р<0,01). Наличие роста колоний грибов при посеве биоптата из края язвы двенадцатиперстной кишки на плотную среду Сабуро прямо и достоверно коррелировало с количеством Candida spp. в фекалиях у пациентов ЯБ (r=0,7591, p<0,001).

Таблица 3. Частота встречаемости генов грибов Candida albicans в биоптатах антрального отдела и прямой кишки до и после 10-дневного курса эрадикационной терапии у пациентов с язвенной болезнью

При молекулярно - генетическом исследовании биоптата из желудка и кишечника на предмет выявления генов адгезии и инвазии Candida albicans после проведения эрадикационной терапии у пациентов с ЯБ было обнаружено увеличение презентации генов вирулентности и патогенности всех трех семейств (таблица 3). Данные исследования подтверждали увеличение адгезивных свойств дрожжевых микромицетов в биотопах желудка и кишечника после приема антибактериальных средств. Более значительным, как и у пациентов с ХГД, у пациентов с ЯБ после лечения было увеличение представительства генов семейства Alp 7, определяющих способности патогена к адгезии, и Sap2, принадлежащего к семейству основных генов вирулентности, по сравнению с увеличением количества генов Hwp1 (таблица 3). При анализе факторов патогенности дрожжевых микромицетов установлен факт прямых и высоко достоверных корреляций между количеством Candida spp. в кишечнике и наличием генов Alp7 (r=0,5897, p=0,008) и Hwp1 (r=0,56, p=0,001) в биоптатах из прямой кишки.

Полученные данные свидетельствуют, что у 37% пациентов с ЯБ после применения антибактериальных препаратов имело место изменение клинической картины заболевания и развитие симптомов кишечной диспепсии, ассоциированной с избыточным количеством грибов Candida spp. в кишечнике. Результаты, полученные при обследовании пациентов с ЯБ, как и пациентов с ХГД, показали увеличение экспансии дрожжевых микромицетов и возрастание их патогенных и вирулентных свойств в биотопах пищеварительного тракта после антибактериальной терапии.

В целях выявления факторов, определяющих выраженность колонизации кишечника грибами рода Candida, определения направленности их влияния, был выполнен множественный регрессионный анализ. При этом наиболее полно объясняющими дисперсию целевой переменной «содержание грибов рода Candida в кишечнике» для ХГД и ЯБ явилась следующая модель:

Y=53,6+1,5Х1+0,87Х2+0,49Х3+0,05Х4+0,19Х5-3,0Х6+ 0,48Х7

Y - Содержание грибов рода Candida в кишечнике, -LgКОЕ/г

Х1 - Повышение аппетита (нет-0, есть-1)

Х2 - Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (нет-0, есть-1)

Х3 -Наличие у пациента отека слизистой оболочки ДПК (0-нет, 1-есть)

Х4- СИА Candida spp. на эпителиоцитах, АКС

Х5- Содержание Escherichia. coli с измененными свойствами в фекалиях, LgКОЕ/г

Х6- Содержание Lactobacillus spp. в фекалиях, -LgКОЕ/г

Х7 - Содержание Enterobacter spp., -LgКОЕ/г

* Примечание: все представленные здесь и далее в тексте уравнения значимы со значимыми коэффициентами членов уравнения регрессии

В этой модели высокий коэффициент множественной детерминации R = 0,960 свидетельствует о тесной связи факторных признаков с результативным. F критерий Фишера (факт) =40,58, F критерий Фишера (таб) = 1,60, F(факт)> F (таб), p<0,0001.

Данное уравнение показывает, что количество дрожжевых микромицетов в кишечнике у пациентов с ЯБ и ХГД является зависимым от следующих признаков и компонентов: увеличению пролиферации дрожжевых грибов рода Candida в кишечнике способствовали повышение аппетита, наличие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, воспалительные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки; адгезивные свойства грибов рода Candida на эпителиоцитах полости рта и кишечника, степень дисбиоза и увеличение представителей кишечной флоры в составе биотопа толстой кишки, таких как E.coli с измененными ферментативными свойствами, Enterobacter spp. Снижение интенсивности роста Candida spp. в составе кишечной микрофлоры у пациентов с ЯБ и ХГД отмечалось при увеличении количества представителей Lactobacilli в составе кишечного биотопа.

Особенности кандидоза кишечника у пациентов с язвенным колитом

КАИ и индекс эндоскопической активности заболевания у пациентов ЯК соответствовали обострению процесса. У пациентов с ЯК КАИ составил 7,06±0,21баллов, эндоскопический индекс активности по шкале Рахмилевича составил 8,11±0,21 баллов, что соответствовало обострению заболевания и умеренной активности процесса. 67,7% обследованных пациентов ЯК страдали левосторонним колитом. Умеренная клинико-эндоскопическая активность язвенного колита была подтверждена серией гистологических исследований. У всех пациентов при эндоскопическом исследовании не выявлено признаков микотического поражения толстой кишки. У пяти пациентов была выявлена мацерация перианальной зоны, были выполнены соскобы из этой области и соскобы из области прямой кишки с расстояния 5 см. Для определения роста грибов Candida spp. выполнен посев на среду Сабуро. Ни в одном из случаев роста колоний на среде Сабуро получено не было.

У пациентов ЯК в клиническом анализе крови отмечалась умеренная неспецифическая воспалительная реакция: лейкоцитоз 10,3х10⁹/л, ускорение СОЭ до 22 мм/ч. Средний уровень гемоглобина до лечения в группе пациентов ЯК составил 118,1 г/л, что было ниже референтных значений и соответствовало анемии легкой степени. Показатели биохимического анализа крови у обследованных пациентов не были изменены значительно. При определении иммунного статуса было выявлено увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов у 91,4% пациентов и количества Ig М у 72,9% больных, что указывало на увеличение антигенемии и возможные аутоиммунные нарушения. Значение иммунорегуляторного индекса (CD4/ CD8) превышало референтные значения. Наблюдалось увеличение индекса CD4/ CD8 до уровня 2,7±0,83.

При оценке количества микроорганизмов, обнаруженных при бактериологическом исследовании фекалий, у пациентов с ЯК были выявлены значительные изменения в составе кишечной микрофлоры: количество представителей бифидофлоры было сниженным на 3 порядка, лактобацилл на 1 порядок, бактероидов и кишечной палочки с неизмененными свойствами на 1-2 порядка. Количество кишечной палочки с измененными свойствами у пациентов с язвенным колитом превышало референтные значения и в среднем составило 6,04±0,35 -Lg КОЕ/г (увеличено на 1-2 порядка). Количество представителей условно-патогенной флоры, в том числе грибов рода Candida было выше референтных показателей на 1-2 порядка. Снижение количества представителей бифидофлоры наблюдали у 88,2% ЯК, у 58,1% отмечено уменьшение лактобацилл, бактероиды были снижены у в 97,3% случаев, у 3,3% отмечалось снижение количества неизмененной кишечной палочки и у 69,9% отмечен рост E. сoli с измененными ферментативными свойствами, в том числе и гемолитической. У 62,9% пациентов c язвенным колитом в кале были выявлены представители УПМ. В значительном количестве присутствовали следующие представители оппортунистической составляющей микробиоты: Candida spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Proteus vulgaris. Был проведен анализ встречаемости ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов. У 36,6% пациентов с ЯК обнаружены сочетания двух и более различных представителей УПМ. При оценке частоты встречаемости отдельных представителей УПМ в составе кишечного микробиоценоза было обнаружено, что наиболее часто у пациентов в анализах кала определялись Candida albicans, Staphylococcus epidermalis or saprophyticus C101, Enterobacter agglomerans, Klebsiella terrigena, Proteus vulgaris. Грибы рода Candida были обнаружены у 54,3% больных. Среди представителей Candida spp. преобладал вид грибов Candida albicans, второе место занимали грибы Candida glabrata. Адгезивные свойства дрожжевых микромицетов, выделенных из кала к клеткам кишечного эпителия соответствовали высокой степени адгезии (таблица 4).

Кроме увеличения представительства грибов рода Candida в кишечнике наблюдали увеличение пролиферации и адгезивных свойств Candida spp. в других биотопах пищеварительного тракта. Дрожжевые микромицеты в полости рта у пациентов с ЯК были обнаружены у 67,0% обследованных. У пациентов с ЯК в полости рта, так же как и в кале, преобладали виды грибов Candida albicans, которые обладали средними адгезивными свойствами к буккальным и кишечным эпителиоцитам (таблица 4). У пациентов с ЯК в полости рта достоверно чаще (р<0,01), чем в фекалиях встречались виды не - albicans и сочетания двух видов грибов.

Таблица 4. Результаты бактериологического исследования грибов рода Candida в фекалиях и полости рта у пациентов с язвенным колитом

Примечание: * - частота встречаемости в группе пациентов, имеющих избыточный рост дрожжевых микромицетов.

В биоптатах антрального отдела желудка у пациентов с ЯК гены Candida albicans определялись у 81,9% больных. Наиболее часто в биоптатах из антрального отдела желудка встречались гены Sap 2 и Hwp1, частота выявляемости генов семейства Аlp (Аlp7) была более низкой. У 45,7% пациентов присутствовали два гена, преобладали сочетания Sap 2 и Hwp1. Гены Candida albicans в биоптатах из прямой кишки определялись у 78% больных, у 24% пациентов присутствовали два гена. Наиболее часто в биоптатах из прямой кишки обнаружены гены Sap 2 и Hwp1 Candida albicans, частота выявляемости генов семейства Аlp (Аlp7) также, как и в биоптатах из антрального отдела желудка, была более низкой. Частота обнаружения генов Hwp1 в биоптатах антрального отдела желудка была более высокой, чем в биоптатах из прямой кишки (р<0,05).

Был проведен анализ неспецифических симптомов и опрос на предмет выявления жалоб, которые косвенно могли свидетельствовать о наличии кандидозного поражения - оценивали наличие признаков кожного зуда, наличие опрелостей, зуда в анальной области, высыпаний в полости рта. Данные субъективного обследования группы пациентов ЯК показали, что подобные специфические симптомы беспокоили около 1/3 всех пациентов.

Достоверные различия были выявлены и при сравнении симптомов болезни в группах пациентов ЯК с различным уровнем пролиферации дрожжевых грибов в толстой кишке. Так, у пациентов с избыточным ростом грибов рода Candida фекалиях отмечено более частое появление таких жалоб, как кожный зуд (беспокоил 56,5% пациентов группы Csp+ против 24,8% больных из группы Csp-, р<0,01), появление опрелостей различной локализации (паховая зона, зона под грудными и молочными железами, зона анального сфинктера) - у пациентов ЯК с избыточным ростом дрожжевых микромицетов данный признак выявлялся в 38,6% случаев, в группе Csp- встречался только у 21,2% (р<0,05); зуд анальной области беспокоил 47,5% пациентов с избыточным ростом грибов в толстой кишке и только 11,8% больных, у которых грибы рода Candida выявлялись в небольшом количестве или не выявлялись (р<0,01). Были установлены прямые сильные достоверные корреляционные зависимости между степенью адгезии грибов к клеткам эпителия и явлениями высыпаний во рту (r=0,7063, p=0,012), курением (r=0,6442, p=0,002), зудом во влагалище (r=0,7072, p=0,004).

У пациентов с высоким уровнем микромицетов в кале достоверно чаще встречались симптомы кишечной диспепсии (рисунок 2). Наличие избыточного количества дрожжевых грибов в кишечнике прямо коррелировало с наличием у пациентов с ложными позывами на дефекацию (r=0,5401, p=0,008), ощущением неполного опорожнения кишки (r=0,5796, p=0,004), зудом в анальной области (r=0,4799, p=0,001).

При оценке иммунологических показателей у пациентов в группе с избыточной пролиферацией микромицетов (Csp+) уровень секреторного иммуноглобуллина в периферической крови был достоверно выше, чем у пациентов группы Csp- 1,87±0,12 г/л и 1,68±0,06 г/л соответственно (р<0,01). В группе Csp+ были отмечены более высокие значения IgM, чем в группе Csp- (2,11±0,15 г/л и 1,85±0,14 г/л соответственно, р<0,01). Выявлены следующие корреляционные взаимосвязи между иммунологическими показателями и наличием избыточного роста грибов рода Candida в кале: прямая связь с числом нейтрофилов периферической крови (r=0,9352, p=0,006), РТМЛ, СМ (r=0,9078, p=0,03), количеством CD 19+(r=0,8292, p=0,04).

Рисунок 2. Частота встречаемости симптомов кишечной диспепсии у пациентов язвенным колитом с низким и высоким уровнем грибов Candida spp. в фекалиях.

По оси абсцисс - симптом в группах с разным уровнем пролиферации дрожжевых микромицетов, по оси ординат - частота встречаемости симптома у пациентов с ЯК

Примечание: Показаны симптомы, при которых различия по частоте встречаемости в группах с разным уровнем пролиферации грибов достоверны (р<0,05)

По данным бактериологического исследования фекалий у пациентов ЯК в группе Csp+ изменение облигатной составляющей микрофлоры толстой кишки было более выраженным, чем у пациентов в группе Csp-, несмотря на то, что явления дисбиоза отмечены у пациентов обеих групп. Обнаружено снижение количества лактобацилл (снижены в группе Csp+ у 67,3% пациентов, в группе Csp- у 47,1 %, р<0,01), снижение количества кишечной палочки с неизмененными ферментативными свойствами (снижена у 91,1% пациентов группы Csp+, в группе Csp- снижение отмечено у 74,1% больных, р<0,01). Представители условно-патогенной флоры в фекалиях у пациентов с ЯК группы Csp+ были обнаружены у 64,4% больных, в то время как у пациентов группы Csp- только у 38,8% обследованных (р<0,01). Количество представителей условно-патогенной флоры превышало нормативные показатели в группе Csp+ и составило 5,23±0,89, в группе Csp- было неизмененным - 2,5±0,59 -LgКОЕ/г (р<0,05). У пациентов с ЯК были обнаружены прямые корреляционные взаимодействия между наличием УПМ и количеством грибов рода Candida (r= 0,8791, p< 0,001). При анализе взаимосвязей между отдельными представителями УПМ выявлены следующие данные: прямая устойчивая связь между количеством Candida spp и количеством Enterococcus faecalis (r=0,998, p= 0,04), обратные корреляционные взаимосвязи Candida spp. с Enterobacter agglomerans (r= -0,7842, p= 0,03) и Enterobacter asburial (r= -0,8623, p= 0,01).

У 42,4% больных группы Csp- и у 82,5% пациентов группы Csp+ при бактериологическом исследовании был выявлен рост колоний дрожжевых грибов в полости рта (р<0,01). Уровень адгезивной активности микромицетов, выявленных в полости рта, был достоверно более высоким у пациентов группы Csp+ (таблица 5).

Таблица 5. Данные бактериологического исследования дрожжевых микромицетов в материале из полости рта у пациентов ЯК с разным уровнем пролиферации микромицетов

У пациентов группы ЯК Csp+ гены Candida albicans в биоптатах и антрального отдела, и прямой кишки были обнаружены в 100% случаев. У пациентов с ЯК в группе Csp- гены Candida albicans определялись в биоптатах антрального отдела желудка у 48,6% и у 56% пациентов в биоптатах из прямой кишки. В биоптатах антрального отдела и в биоптатах из прямой кишки в обеих группах преобладали гены Sap 2. Гены Hwp1, кодирующий активность гифальной формы дрожжевых грибов Candida albicans, у пациентов группы Csp- в биоптатах антрального отдела желудка были выявлены у 16,7% больных, у пациентов группы Csp+ - у 72,9% пациентов (ч2=21,39, р?0,01). В биоптатах из прямой кишки данные гены выявлялись в 20% случаев у пациентов группы Csp- и в 56% у пациентов группы Csp+. Выявление генов адгезии Alp7 у пациентов с ЯК было невысоким и в группе Csp-, и в группе Csp+.

При корреляционном анализе были выявлены прямые связи между наличием генов адгезии и инвазии Candida albicans в биоптатах слизистой оболочки желудка (гены Hwp1, r=0,6549, p=0,012) и прямой кишки (гены Sap2, r= 0,7769, p=0,002) и количеством микромицетов в фекалиях; прямые корреляционные взаимодействия между наличием генов Candida albicans в биоптате желудка и выраженностью адгезии грибов рода Candida, выделенных из кала (Sap2 и выраженность адгезии к кишечному эпителию (r=0,7886, p=0,004), Hwp1 и выраженностью адгезии к кишечному эпителию (r= 0,60259, p= 0,02)). Выявление генов Alp7 в биоптатах у пациентов с ЯК было достоверно более редким в сравнении с пациентами ЯБ, получившими курс эрадикационной терапии (ч2=73,01, р?0,001 для биоптатов антрального отдела и ч2=9,29, р<0,01 для биоптатов из прямой кишки).

Использование глюкокортикоидных гормонов для лечения пациентов с воспалительных воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) является частью стандартных схем терапии при данной патологии. Глюкокортикостероиды (ГКС) были и остаются основными средствами для лечения пациентов при среднетяжелом и тяжелом течении ВЗК, в случае неэффективности салазопрепаратов. Недостатком схем лечения ВЗК являются большое число противопоказаний и осложнений, особенно связанных с длительным приемом ГКС. Снижение дозы ГКС и сохранение небольшой поддерживающей дозы занимает длительный период времени, так как при экзогенном введении ГКС внезапное прекращение приема часто способствует развитию осложнений. С нашей точки зрения представлялось необходимым изучение влияния лечения ГКС на уровень пролиферации дрожжевых грибов в кишечнике.

Характер изменений кишечного биотопа в группах ГКС+ и ГКС- был подобен выявленным дисбиотическим изменениям при обследовании всей группы пациентов с ЯК: наблюдали снижение среднего количества представителей бифидофлоры, лактобацилл, бактероидов, кишечной палочки с неизмененными свойствами, увеличение количества кишечной палочки с измененными свойствами и представителей УПМ. У пациентов группы ГКС+ наиболее часто выявляемым представителем УПМ были дрожжевые грибы (обнаружены в 63,9% случаев), у пациентов группы ГКС- частота выявляемости дрожжевых грибов была такой же, как и некоторых других условно-патогенных представителей УПМ. Других достоверных различий по спектру выявленных микроорганизмов не обнаружено.

Количество грибов рода Candida, по данным бактериологического исследования кала, достоверно выше было в группе пациентов, получающих лечение препаратами ГКС: количество выделенных Candida spp. составило + 4,66±0,41 Lg КОЕ/г, в группе ГКС- 3,66±0,810 Lg КОЕ/г (р<0,05) (таблица 6). У пациентов, получающих терапию ГКС, сочетания различных представителей УПМ и грибов рода Candida были обнаружены достоверно чаще: у пациентов группы ГКС+ сочетания представителей УПМ выявлены в 50,7% случаев, у пациентов группы ГКС- только у 18,0% пациентов (ч²=16,1, р<0,01). Наиболее часто встречались сочетания представителей Enterobacter spp. и Candida spp., Klebsiella spp.и Candida spp.

Была определена частота встречаемости различных видов грибов рода Candida в кале и полости рта в группах ГКС+ и ГКС- у пациентов с язвенным колитом (таблицы 6, таблица 7). В кале у пациентов в обеих группах среди представителей Candida spp. преобладал вид грибов Candida albicans. У пациентов группы ГКС+ частота встречаемости представителей видов не albicans составила 29,9%, преобладал вид Candida glabrata. У 5,75% группы ГКС+ были выявлены колонии двух видов Candida spp. У пациентов группы ГКС- виды грибов не-albicans встречались реже (таблица 6). У пациентов в группе ГКС+ уровень адгезии клеток Candida spp., выделенных из кала к клеткам кишечного эпителия был выше, чем у пациентов группы ГКС- соответствовал высоким адгезивным свойствам дрожжевых микромицетов (р<0,01) (таблица 6). При этом у 69 пациентов (79,3%) отмечены высокие адгезивные свойства микромицетов (СИА <10 АКС). Адгезивные свойства видов грибов не-albicans у пациентов, получающих ГКС, соответствовали высокой степени адгезии (таблица 6).

Таблица 6. Результаты бактериологического исследования Candida spp. в фекалиях у пациентов с язвенным колитом, получающих различную базисную терапию

При анализе данных бактериологического исследования материала полости рта было установлено, что у пациентов ЯК в обеих группах в полости рта преобладали виды Candida albicans, но у пациентов, получающих ГКС, в 28,9% случаев выявлены грибы вида Candida glabrata, что не отмечалось в группе ГКС- (ч2=4,31, р<0,05). У пациентов группы ЯК ГКС+ в полости рта в 22,5% случаев выявлены сочетания грибов рода Candida - преобладало сочетание Candida albicans и Candida glabrata. У пациентов в группе ГКС+ дрожжевые грибы, обнаруженные в полости рта, обладали средними адгезивными свойствами (таблица 7). Адгезивные свойства грибов видов не-albicans достоверно не отличались от свойств грибов вида Candida albicans.

Данные анализа генов адгезии и инвазии грибов рода Candida в биоптатах слизистой оболочки желудка и прямой кишки у пациентов ЯК в группах ГКС+ и ГКС- представлены в таблицах 8 и 9. В группе ГКС+ гены Candida albicans в биоптатах антрального отдела желудка определялись у всех пациентов, у 64,3% пациентов присутствовали два гена. В группе ГКС- гены дрожжевых микромицетов Candida albicans были выявлены у 47,2% больных - выявлялись значительно реже, чем у пациентов в группе ГКС+ (р<0,01), два гена одновременно выявлены у 8,3% пациентов (таблица 8). Детекция генов Candida albicans Sap 2 и Hwp1в биоптатах из прямой кишки в группе ГКС+ была более частой, чем у пациентов группы ГКС- (р<0,05) (таблица 9).

Таблица 7. Данные бактериологического исследования Candida spp. в материале соскоба из полости рта у пациентов с язвенным колитом, получающих различную базисную терапию

Таблица 8. Частота выявления генов Candida albicans, кодирующих синтез факторов агрессии и инвазии, в биоптатах антрального отдела желудка в группах пациентов, получающих различную базисную терапию

Таблица 9. Частота обнаружения генов грибов Candida albicans, кодирующих синтез факторов агрессии и инвазии, в биоптатах из прямой кишки у пациентов ЯК в группах пациентов, получающих различную базисную терапию

Таким образом, у пациентов с ЯК при анализе данных бактериологического исследования фекалий было выявлено изменение композиции кишечной флоры, уменьшение количества представителей облигатной флоры и увеличение количества представителей комменсальной флоры и ассоциаций УПМ. У 54,3% пациентов с язвенным колитом обнаружена избыточная пролиферация грибов рода Candida в кишечнике. При этом у пациентов с выявленным избыточным ростом грибов рода Candida в фекалиях достоверно чаще, чем у пациентов с уровнем микромицетов в фекалиях ? 3-LgКОЕ/г выявлены симптомы кишечной диспепсии, которые прямо и достоверно коррелировали с уровнем пролиферации дрожжевых микромицетов в кале. Данное обстоятельство значительно затрудняло диагностику неинвазивного кандидоза кишечника, основанную на триаде признаков, таких как наличие синдрома кишечной диспепсии, наличие лабораторно подтвержденного дефицита облигатной микрофлоры кишечника при посеве кала, избыточного роста Candida spp. в фекалиях свыше 1000 КОЕ/г, необходимых для установления данного патологического состояния (Климко Н.Н., 2001). У пациентов с ЯК дрожжевые микромицеты, выявленные в фекалиях и полости рта, обладали высокими патогенными и вирулентными свойствами, что подтверждалось данными и микробиологического, и молекулярно-генетического исследования. Назначение терапии ГКС способствовало увеличению факторов патогенности грибов рода Candida, в том числе возрастанию их адгезивных свойств, и пролиферации видов не-albicans, как в биотопе кишечника, так и в биотопе полости рта.

Наиболее полно объясняющей дисперсию целевой переменной «содержание грибов рода Candida в кишечнике» по данным множественного регрессионного анализа для ЯК явилась следующая модель:

Y=-90,8+0,69Х1 +0,87 Х2 -0,38Х3+2,71Х4+1,05Х5+0,36Х6+17,9Х7+ 0,54Х8

Y - Содержание грибов рода Candida в кишечнике, -LgКОЕ/г

Х1 -Ложные позывы (0 -нет, 1-есть)

Х2 - Зуд в анальной области (0 -нет, 1-есть)

Х3 -Снижение аппетита (0 -нет, 1-есть)

Х4- Дуоденит (0-нет, 1-есть, умеренный, 2-выраженный)

Х5 -Количество нейтрального жира в копрограмме (0 -нет, 1-1 балл, 2 - 2 балла, 3 - 3 балла)

Х6-Содержание УПМ, в фекалиях, -LgКОЕ/г

Х7- Содержание Enterococcus faecalis в фекалиях, -LgКОЕ/г

Х8- Содержание Staphylococcus aureus в фекалиях, -LgКОЕ/г

Для этой модели высокий коэффициент множественной детерминации R = 0, 781 свидетельствует о тесной связи факторных признаков с результативным. F критерий Фишера (факт) =14,28, F критерий Фишера (таб) = 1,86, F(факт)> F (таб), p<0,001.

Как следует из данного уравнения, количество грибов рода Candida в кишечнике у пациентов ЯК увеличивалось пропорционально следующим компонентам: жалобам на ложные позывы на дефекацию и зуду в анальной области, снижению аппетита, выраженности дуоденита; содержанию УПМ в фекалиях и пролиферации представителей УПМ, обнаруженных при бактериологическом исследовании кала: Enterococcus faecalis и Staphylococcus aureus, количеству нейтрального жира в копрограмме.

Особенности кандидоза кишечника у пациентов с болезнью Крона

У больных БК на момент включения в исследования средний индекс активности по Бесту составил 241,5±5,9 баллов, что соответствовало умеренной активности процесса. Данные анализов клинической крови показали наличие умеренной неспецифической воспалительной реакции: лейкоцитоз 10,31х10⁹/л, ускорение СОЭ до 22 мм/ч. У пациентов БК была выявлена анемия легкой степени - средний уровень гемоглобина до лечения составил 117,5±5,48 г/л. При определении иммунного статуса выявлено увеличении количества циркулирующих иммунных комплексов у 42% пациентов и количества IgМ у 95%больных. Значение иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) превышало референтные значения. У 56% пациентов наблюдалась увеличение индекса CD4/CD8 = 2,7±0,083.

В анализах кала на дисбактериоз у всех пациентов с БК изменения микробиоценоза толстой кишки отмечены как в анаэробной, так и в аэробной составляющей более у всех пациентов. Обнаружено снижение уровней облигатной микрофлоры: бифидобактерий (снижение на 3-4 порядка), лактобацилл (снижены на 1-2 порядка), бактероидов (снижены на 3-4 порядка), кишечной палочки с неизмененными ферментативными свойствами (снижена на 2-3 порядка). У пациентов с БК в фекалиях в большом количестве определялись представители условно-патогенной флоры в количестве >5 -Lg КОЕ/г (референтные значения < 4 -Lg КОЕ/г, увеличение более чем на 1 порядок). Представители УПМ при БК обнаружены у 65% пациентов. Преобладали представители семейства Enterobacter (выявлены Enterobacter agglomerans, Enterobacter aerogenes, Enterobacter amnigenus), Proteus vulgaris, представители Klebsiella spp. Сочетания представителей УПМ встречались у 30% пациентов. Количество грибов рода Candida определялось в значении 2,85±1,02 -Lg КОЕ/г (референтные значения ? 3 -Lg КОЕ/г).

Сочетания Candida spp. и УПМ при БК были выявлены у 67,7% пациентов с избыточной пролиферацией грибов в кишечнике. Наиболее часто встречались сочетания представителей Enterobacter spp. и Candida spp., Staphylococcus spp. и Candida spp. Среди представителей Candida spp. в фекалиях преобладали виды грибов Candida albicans - они встречались среди всех выявленных видов чаще, второе место занимали грибы Candida tropicalis. Колонии двух видов грибов не выявлены. У пациентов БК с избыточным ростом дрожжевых микромицетов в кишечнике определялся высокий уровень адгезии клеток грибов, выделенных из кала, к клеткам буккального и кишечного эпителия. У пациентов с БК частота встречаемости Candida albicans также была самой высокой, на втором месте обнаруживались грибы видов Candida glabrata и Candida tropicalis. Адгезивные свойства различных видов Candida spp. у пациентов с БК достоверно не отличались, что подтверждало увеличение адгезивных свойств грибов вида не-albicans у данной категории пациентов (таблица 10).

Таблица 10. Данные бактериологического исследования Candida spp. в фекалиях и материале из полости рта у пациентов с болезнью Крона

В полости рта виды грибов рода Candida были обнаружены у 60% обследованных пациентов (таблица 10). У пациентов БК в полости рта, так же как и в кале, преобладали виды грибов Candida albicans. Виды дрожжевых микромицетов не-albicans в полости рта выявлены у 44 % пациентов с болезнью Крона. У пациентов БК дрожжевые грибы, обнаруженные в полости рта, обладали высокими адгезивными свойствами как клеткам буккального эпителия, так и к клеткам кишечного эпителия.

Достоверные различия были выявлены при сравнении субъективных симптомов болезни в группах пациентов БК с различным уровнем пролиферации дрожжевых грибов в толстой кишке. У пациентов с БК и высоким уровнем пролиферации микромицетов в кишечнике отмечены более частые жалобы на недомогание (в 66,7% случаев против 55,6% в группе Csp-), раздражительность (70,8% и 52,8% соответственно, р<0,01), головокружение (83,3% против 80,6%, р<0,01).

В биоптатах антрального отдела желудка гены Candida albicans у пациентов с БК определялись у всех больных. Наиболее часто в биоптатах из антрального отдела желудка встречались гены грибов Candida albicans Sap 2 и Hwp1, частота обнаружения генов семейства Аlp (Аlp7) была более низкой. В биоптатах из прямой кишки, так же как и в биоптатах из желудка, часто встречались гены грибов Candida albicans Sap 2 и Hwp1, частота выявляемости гена семейства Аlp (Аlp7) была низкой (таблица 11).

Таблица 11. Частота выявления генов Candida albicans, кодирующих синтез факторов агрессии и инвазии в биоптатах антрального отдела желудка и прямой кишки у пациентов с болезнью Крона

Пациентов в группе Csp+ чаще беспокоили вздутие живота, урчание в животе, повышенное газообразование, но эти различия не были достоверными. Ложные позывы, патологические примеси в кале достоверно чаще встречались у пациентов с БК в группе Csp+. У пациентов в группе Csp+ отмечался более частый стул (частота стула 65,67±11,2 раз в неделю), чем у пациентов группы Csp- (частота стула 24,3±4,7 раз в неделю, р<0,001) и частые эпизоды послаблений стула. Наличие избыточного количества грибов в кишечнике прямо коррелировало с количеством дефекаций у пациентов в неделю (r=0,6240, p=0,004), ощущением ложных позывов к дефекации (r=0,8105, p=0,004), массой тела (r=0,7347, p<0,001) (рисунок 3).

При анализе показателей индекса Беста было выявлено, что у пациентов, имеющих высокий и низкий уровень пролиферации микромицетов, достоверно различаются показатели клинической активности болезни. У пациентов группы Csp- значения индекса Беста были достоверно ниже, чем у пациентов группы Csp+, и составили 215,16±28,9 баллов против 297,17±30,6 баллов соответственно, р<0,05. Корреляционные взаимосвязи были выявлены между наличием избыточного роста и величиной индекса клинической активности заболевания (r=0,6267, p=0,004).

Рисунок 3. Частота встречаемости симптомов кишечной диспепсии у пациентов болезнью Крона с низким и высоким уровнем грибов Candida spp. в фекалиях. По оси абсцисс - симптом заболевания в группах пациентов, по оси ординат - частота встречаемости симптома в %

Примечание: Показаны симптомы, при которых различия по частоте встречаемости в группах с разным уровнем пролиферации грибов достоверны, уровень достоверности р<0,05

Достоверных различий по показателям клинического и биохимического анализа крови у пациентов групп Csp+ и Csp- БК получено не было, в обеих группах у пациентов сохранялись явления анемии и снижение гематокрита. При иммунологическом исследовании было выявлено, что у пациентов группы Csp+ количество натуральных киллеров (CD16+), было достоверно ниже (p<0,05), чем у пациентов группы Csp- - уровень данных клеток в периферической крови составил 145,6±56,4 кл/мкл против средних значений СD16+ в группе Csp- 297,9±20,58 кл/мкл, р<0,05. Других достоверных различий при сравнении показателей иммунологического статуса у пациентов в группах с различным уровнем пролиферации дрожжевых микромицетов получено не было.

У пациентов с БК в группе Csp+ средние значения показателей облигатной составляющей микрофлоры толстой кишки достоверно не отличались от показателей, полученных у пациентов группы Csp-. У пациентов группы БК Csp+ более часто, чем в группе Csp- было выявлено уменьшение количества лактобацилл (частота встречаемости измененного показателя в группе Csp+ составила 54,7%, в группе Csp- - 16,7%, р<0,01). В группе Csp+ выявлены более частые изменения количества энтерококков в сторону снижения показателя - изменения обнаружены у 33,3% пациентов в группе Csp+ и только у 11,1% больных в группе Csp- (р<0,05).

У пациентов БК Csp+ частота встречаемости микромицетов в полости рта не отличалась от частоты встречаемости дрожжевых грибов у пациентов альтернативной группы. Выявляемость грибов в группах была высокой, адгезивная активность патогена практически одинаковой, при этом адгезивная активность грибов к клеткам эпителия соответствовала высокому уровню. Уровень адгезивной активности микромицетов, выявленных в полости рта, к клеткам буккального эпителия у пациентов группы Csp+ составил 10,25±1,7 АКС, а у пациентов группы Csp- - 10,66±3,7 АКС. Адгезивная активность грибов видов не- albicans у пациентов обоих групп была достоверно ниже, чем у вида Candida albicans (7,95±2,7 АКС на одной эпителиальной против 13,8±3,3 АКС на одной эпителиальной, р?0,05). При этом были выявлены прямые сильные и достоверные корреляционные связи между количеством грибов в кишечнике и степенью их адгезии к эпителию полости рта (r= 0,7621, p= 0,04) и к кишечному эпителию (r= 0,9651, p<0,01).