Комплексная реабилитация пациентов пожилого и старческого возраста с разными видами адентии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Комплексная реабилитация пациентов пожилого и старческого возраста с разными видами адентии

14.01.30 - геронтология и гериатрия

14.01.14 - стоматология

Ботабаев Б.К.

Санкт-Петербург - 2010



Работа выполнена в лаборатории возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН и Алматинском стоматологическом институте последипломного обучения

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Рыжак Галина Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор

Мирзабеков Оразбек

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Дьяконов Марк Михайлович

доктор медицинских наук, профессор

Захарова Наталья Олеговна

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Соловьев Михаил Михайлович

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. В связи с тем, что в последние годы удельный вес лиц пожилого и старческого возраста в развитых странах неуклонно растет, значительно возрос интерес специалистов к состоянию здоровья и качеству жизни пожилых людей [Сидоренко А.В. и др. , 2006, Белоконь О.В., 2006; Аканов А.А., Каирбеков А.К., 2009; Байсултанова А.Ш., 2009; Туребеков Д.К. и др., 2009]. Тем самым вопросы геронтологии из медицинской перешли в проблему общегосударственного значения.

В связи с этим, наблюдается рост числа лиц старшей возрастной группы не только с соматической патологией, но и различными видами адентии зубных рядов [Заксон М.Л. и др., 1993; Алимский А.В., 2001; Краснянский Г.А., 2004; Мусин М.Н., Мусина Л.В., 2004].

В век высокого уровня развития науки, техники и технологии изготовления зубных протезов, традиционные съемные зубные протезы уже не удовлетворяют пациентов пожилого и старческого возраста. Они полагают, что это заставляет их чувствовать свою неполноценность, оказывают отрицательное моральное воздействие, что существенно снижает уровень качества жизни [Трезубов В. и др., 1998; Борисова Е.Н., 2000; Адилова Ш.Т. и др., 2005; Скачкова О.В., 2009].

За последние годы значительно расширились показания к дентальной имплантации у лиц старших возрастных групп. Однако до сих пор не разработаны показания и особенности зубного протезирования с опорой на дентальные имплантаты, ведение пациентов пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде [Линков Л., 1999; Седунов А.А., 1999; Тулеуов К.Т., 1999; Букаев М. и др., 2004; Параскевич В.Л., 2006].

Использование дентальных имплантатов является единственной возможностью качественного зубного протезирования, позволяющего восстановить утраченные функции жевательного аппарата с помощью несъемных конструкций протезов, либо улучшить фиксацию частичных и полных съемных зубных протезов. Следует полагать, что применение дентальных имплантатов у пациентов пожилого и старческого возраста окажется наиболее рациональным методом их эстетической и функциональной реабилитации. Однако вопросы дентальной имплантации в геронтостоматологии пока не нашли достойного места.

При разработке научных направлений дентальной имплантации пациенты старше 60 лет рассматриваются со стандартной точки зрения, как правило, без акцента на эту возрастную категорию. Вместе с тем, у лиц пожилого и старческого возраста имеются специфические возрастные особенности и, связанные с этим, факторы риска, которые существенно осложняют применение метода дентальной имплантации, а в некоторых случаях полностью исключают возможность его применения у этой категории больных.

Следовательно, необходимо уделить особое внимание адекватному построению алгоритма лечебной тактики и разработать комплексный методический подход к функциональной и эстетической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с различными формами адентии, которые могут реально сократить риски осложнений и неблагоприятных исходов и способствовать адекватному зубному протезированию и повышению качества жизни лиц старших возрастных групп.

Цель и задачи исследования

Целью диссертационного исследования является разработка и внедрение в практику комплексного подхода к функциональной и эстетической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с разными видами адентии с применением дентальной имплантации.

Для достижения указанной цели были поставлены и последовательно решены следующие задачи:

1. Изучить соматический и стоматологический статус пациентов пожилого и старческого возраста с адентией зубных рядов.

2. Определить особенности дентальной имплантации с применением различных имплантационных систем у лиц пожилого и старческого возраста.

3. Исследовать остеоиндуктивные свойства остеозамещающих материалов в экспериментальных моделях.

4. Провести анализ эффективности применения обогащенной тромбоцитами плазмы крови в сочетании с аутокостным материалом при дентальной имплантации у лиц разных возрастных групп.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику новое лечебно-профилактическое стоматологическое средство при заболеваниях твердых тканей зубов и патологии пародонта у лиц пожилого и старческого возраста.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты дентальной имплантации у лиц пожилого и старческого возраста, разработать меры профилактики и лечения возможных осложнений.

7. Разработать алгоритм ведения пациентов пожилого и старческого возраста после зубного протезирования на дентальных имплантатах.

Научная новизна работы

Установлено, что пациенты пожилого и старческого возраста с адентией зубных рядов, страдающие соматическими заболеваниями, с низким гигиеническим состоянием полости рта и высоким уровнем стоматологических заболеваний нуждаются в специальном подходе при подготовке к дентальной имплантации, тщательном предклиническом обследовании и оздоровлении.

Впервые разработано и апробировано в клинической практике новое лечебно-профилактическое стоматологическое средство «Ремин». Установлена высокая эффективность препарата, который снижает повышенную чувствительность зубов, обладает антисептическим и противовоспалительным свойствами.

Показано, что пациентам пожилого и старческого возраста, нуждающимся в зубном протезировании с опорой на дентальные имплантаты, следует проводить курс психологической подготовки в предоперационном периоде, составлять индивидуальную гигиеническую программу и применять специальные средства гигиены полости рта. Выбор имплантационной системы и ортопедических конструкций осуществляется с учетом адаптационных возможностей организма больного, архитектоники челюстных костей, стоматологического статуса, а сама операция проводится с минимальной травмой кости с обязательным применением методов стимуляции репаративной регенерации.

Установлено снижение минеральной плотности костной ткани у пациентов пожилого и старческого возраста, которое усугубляется в послеоперационном периоде. Доказана целесообразность применения стимуляторов репаративной регенерации костной раны при дентальной имплантации - обогащенной тромбоцитами плазмой крови в сочетании с аутокостным материалом ГАП-99.

Выявлено, что осложнения различного характера после зубного протезирования с опорой на дентальные имплантаты наблюдаются у 5,8% пациентов, преимущественно (47,6%) в первый год функционирования имплантата, а также у лиц пожилого и старческого возраста (38,1%), что требует особого внимания к остеинтеграционным процессам в первый год после дентальной имплантации.

Разработан алгоритм ведения пациентов пожилого и старческого возраста после зубного протезирования на дентальных имплантатах, включающий предоперационный курс психологической подготовки, составление индивидуальной гигиенической программы, использование методов стимуляции репаративной регенерации костной ткани, который позволяет улучшить качество жизни пациентов, снизить возможные осложнения и увеличить срок пользования ортопедическими конструкциями.

Практическая значимость работы

Применение в клинической практике разработанного лечебно-профилактического средства «Ремин» способствует повышению эффективности проводимого лечения за счет уменьшения чувствительности зубов и снижения интенсивности воспалительного процесса и позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений у лиц пожилого и старческого возраста.

Разработанный алгоритм ведения пациентов пожилого и старческого возраста после зубного протезирования на дентальных имплантатах, включающий использование стимуляторов репарации костной ткани, позволяет проводить лечение даже при значительном снижении минеральной плотности костной ткани.

Полученные в результате научного исследования данные позволяют сократить количество осложнений и неудач при планировании и проведении дентальной имплантации и в периоде долговременного функционирования системы протез - имплантат - костная ткань у лиц пожилого и старческого возраста, а также способствуют улучшению стоматологической помощи и социальной адаптации лиц пожилого и старческого возраста и повышению качества их жизни.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пациенты пожилого и старческого возраста с адентией зубных рядов в 2 раза чаще болеют различными соматическими заболеваниями, чем пациенты средних возрастных групп, что требует особого подхода при проведении у них дентальной имплантации.

2. Пациенты пожилого и старческого возраста в процессе проведения дентальной имплантации нуждаются в специальной психологической подготовке, индивидуальной гигиенической программе. Выбор имплантационной системы и ортопедических конструкций осуществляется с учетом адаптационных возможностей организма больного, архитектоники челюстных костей, стоматологического статуса, а сама операция проводится с минимальной травмой кости с обязательным применением методов стимуляции репаративной регенерации.

3. С учетом снижения минеральной плотности костной ткани у пациентов пожилого и старческого возраста целесообразно при дентальной имплантации применение в послеоперационном периоде стимуляторов репаративной регенерации костной раны - обогащенной тромбоцитами плазмы крови в сочетании с аутокостным материалом ГАП-99.

4. У пациентов пожилого и старческого возраста с разными видами адентии после зубного протезирования с использованием дентальных имплантатов разработанное лечебно-профилактическое стоматологическое средство «Ремин» снижает гиперестезию зубов, а также обладает антисептическим и противовоспалительными свойствами.

5. Комплексный подход к реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с разными видами адентии, включая применение остеоиндуктивных материалов, в случаях дезинтеграции дентальных имплантатов у лиц пожилого и старческого возраста, позволяет произвести реимплантацию с последующим изготовлением зубопротезных конструкций.

6. Разработанный алгоритм ведения пациентов пожилого и старческого возраста после зубного протезирования на дентальных имплантатах с применением предоперационного курса психологической подготовки, составлением индивидуальной гигиенической программы, использованием методов стимуляции репаративной регенерации костной ткани улучшает качество жизни пациентов, снижая уровень осложнений и увеличивая срок пользования ортопедическими конструкциями.

Апробация и внедрение результатов работы: основные результаты исследований и положения диссертационной работы, выносимые на защиту, были доложены на конгрессе (III съезде) стоматологов Казахстана «Актуальные вопросы хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и новые организационные формы детской стоматологической службы в Республике казахстан» (Алматы, 2003 г.); Международном научном конгрессе «Стоматология Казахстана - 2004» (Алматы, 19-22 мая 2004 г.); I Международном конгрессе дентальных имплантологов, челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Кыргызстана «Проблемы и перспективы развития дентальной имплантологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии в Кыргызской Республике» (Бишкек, 18-19 июня 2004 г.); III Международном конгрессе «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии» (Санкт-Петербург, 16-19 ноября 2004 г.); V Международном научном конгрессе «Стоматология Казахстана - 2006» (Алматы, 25-28 мая 2006 г.); I Съезде (конгрессе) стоматологов Таджикистана «Актуальные вопросы стоматологии и организационные формы развития первичного звена стоматологов» (Душанбе, 2-3 июня 2006 г.); Международной научно-практической конференции «Проблемы челюстно-лицевой хирургии и пути их решения. Инновационные технологии в дентальной имплантологии» (Караганда, 3-4 ноября 2006 г.); Всероссийской конференции «Перспективы фундаментальной геронтологии» (Санкт-Петербург, 25-26 ноября 2006 г.); II научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященная памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 30 ноября - 1 декабря 2006 г.); XII международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 30-31 января 2007 г.); Международном конгрессе «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе» (21-24 марта 2007 г.). (Санкт-Петербург, 2007); VII Международном конгрессе «Наука и практика стоматологии Казахстана - 2007» (Алматы, 14-16 ноября 2007 г.); IV съезда врачей-стоматологов Республики Казахстан «Актуальные вопросы организации стоматологической помощи населению. Инновационные технологии в стоматологии» (Алматы, 22-23 мая 2008 г.); конференции «Имплантация в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Минск, 5-7 июня 2009 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 44 работы, в том числе 38 статей в журналах и сборниках научных трудов (из них 7 статей в журналах, включенных в перечень ВАК Минобрнауки РФ), 1 монография, 6 тезисов докладов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, главы обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 225 страницах, содержит 15 таблиц и иллюстрирован 52 рисунками. Указатель литературы содержит 450 источников, из которых отечественных 330, зарубежных 120.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных

В соответствии с поставленными целью и задачами было организовано клиническое исследование, в котором приняли участие 720 пациентов разных возрастных групп с различными дефектами зубных рядов. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1. Cтоматологический статус изучен у 197 пациентов пожилого и старческого возраста, у 234 пациентов 1 средней возрастной группы (35-45 лет) и 289 - 2 средней возрастной группы (46-59 лет). Клиническую оценку стоматологического статуса проводили в процессе первичного осмотра и динамического наблюдения с использованием углубленного стоматологического обследования с помощью специальных индексов, которые оценивали в соответствии со стандартными методиками. Динамические наблюдения проводили в течение 8 лет (2002-2009 гг.).

Среди пациентов основной группы и групп сравнения, обратившихся в клинику за протезированием зубов с применением дентальных имплантатов, превалировали женщины (64,4%) и лица в возрасте от 46 до 59 лет (40,1%).

Полному клинико-лабораторному и инструментальному обследованию были подвергнуты 720 пациентов разных возрастных групп. Им проводились следующие лабораторные и инструментальные методы исследования: общий анализ крови; биохимический анализ крови, в том числе содержание глюкозы в крови; анализ крови на содержание тиреоидных гормонов; анализ крови на свертываемость и время кровотечения; общий анализ мочи и, по показаниям, специальные методы исследования; электрокардиограмма; анализ на определение РВ и ВИЧ-инфекции.

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрасту

Пациенты	Возраст (лет)	Всего
	1 средняя возрастная группа	2 средняя возрастная группа	Группа пожилого и старческого возраста
	35-45	46-59	60-89	Абс.ч	%
Мужчины	72	125	59	256	35,6
Женщины	162	164	138	464	64,4
Итого:	234	289	197	720	100,0

По показаниям больных направляли к специалистам: оториноларингологу, кардиологу, эндокринологу, невропатологу, гинекологу. В затруднительных случаях создавали консилиум специалистов.

После завершения клинико-рентгенологических исследований по строгим показаниям осуществляли дентальную имплантацию у 720 пациентов разного возраста. Всего им были установлены 2214 имплантата различных имплантационных систем (табл. 2).

Таблица 2

Количество установленных имплантатов различных систем пациентам с адентией зубных рядов

Имплантационная система	Количество установленных имплантатов пациентам:	Всего установ-лено имплан- татов
	1 средней возрастной группы (35-45 лет)	2 средней возрастной группы (46-59 лет)	Группы пожилого и старческого возраста
Radix (Беларусь) n=771	Малая платформа Ш 2,8	15	39	106	160
	Стандартная платформа Ш 3,5-4,5	27	158	155	340
	Широкая платформа Ш 5,0	52	53	166	271
MIS (Израиль) n=832	Малая платформа Ш 3,3	48	73	12	133
	Стандартная платформа Ш 3,5-4,8	98	232	51	381
	Широкая платформа Ш 5,0	62	189	67	318
Biohorizons (США) n=611	Малая платформа Ш 3,0	34	54	11	99
	Стандартная платформа Ш 3,5-4,5	88	142	34	264
	Широкая платформа Ш 5,0-6,0	72	128	48	248
Итого	496	1068	650	2214

Стоматологические методы исследования

При обследовании пациентов с целью проведения дентальной имплантации придерживались определенного алгоритма действий. Тщательно изучали медицинский анамнез с учетом факторов, которые могли оказать неблагоприятное воздействие на организм больного при проведении имплантации.

После определения показаний к имплантации зубов получали письменное согласие пациента и составляли договор, в котором обязательно акцентировали ответственность пациента за соблюдение правил гигиены полости рта и своевременное посещение врача-стоматолога с профилактической целью. Во время первой консультации изучали общий статус больного, определяли соматические заболевания, которыми страдает пациент, и выявляли противопоказания к применению дентальных имплантатов. При сборе анамнеза особое внимание уделяли выяснению причин потери зубов (кариес зубов, заболевания пародонта) и наличию сопутствующей патологии (эндокринные, сердечно-сосудистые и другие).

На основании данных рентгенологического исследования, определяли наличие радикулярных кист, гранулем, проводили измерение глубины патологических костных карманов вокруг зубов, наличие атрофии альвеолярного гребня с характерным дефицитом вестибулярного отдела кортикальной кости.

При постановке диагноза и предварительном планировании лечебного протокола особое внимание уделяли анализу данных рентгенологического исследования челюстных костей и зубов, определяли анатомо-топографическое строение верхнечелюстной пазухи и нижнечелюстного канала, а также оценивали характеристику костной структуры челюстей. Проводили компьютерные измерения биомеханических параметров челюстных костей, альвеолярных гребней, зубов (соотношение «корень-коронка»), патологических костных карманов, а также анатомических полостей, пазух, нижнечелюстного канала и ментального отверстия.

При осмотре беззубой альвеолярной части челюсти проводили замер протяженности концевого или включенного дефекта зубного ряда, так как от показателя этой величины зависит выбор количества, размеров и форм имплантатов.

Также проводили осмотр состояния имеющихся зубов и слизистой оболочки полости рта, определяли степень атрофии альвеолярного отростка, оценивали состояние прикуса и качество имеющихся зубных протезов. У больных с дефектами зубных рядов, нуждающихся в лечении с применением имплантатов, выявляли не только показания, но и противопоказания, включая наличие заболеваний слизистой оболочки полости рта и височно-нижнечелюстного сустава, генерализованного пародонтита, аномалий прикуса.

Учитывая условия региона проживания и возраст пациентов, давали рекомендации по вопросам рационального питания.

Санация полости рта включала следующие мероприятия: психологическая подготовка пациента перед стоматологическим вмешательством; обезболивание с учетом возраста и общего состояния здоровья пациентов; лечение кариеса и замена несостоятельных реставраций; эндодонтическое вмешательство по показаниям: пульпит, периодонтит, эндодонтическая подготовка стратегически важных зубов, вовлекаемых в протезные конструкции, и зубов с сомнительным предшествующим эндодонтическим лечением; снятие неудовлетворительных ортопедических конструкций; удаление зубов по показаниям; выбор современных пломбировочных материалов для реставрации зубов и обтурации корневых каналов; лечение заболеваний пародонта.

Определяли интенсивность поражения кариесом зубов в группах наблюдения по общепринятому индексу КПУ, изучали его структуру, необходимость в санации полости рта. Для оценки степени тяжести гингивита использовали индекс РМА - сосочко-маргинально-альвеолярный [Schonr J., Massler M., 1947, в модификации Parma C, 1960]. Для оценки уровня гигиены полости рта использовали индекс Silness J., Loe H. (1963), который основан на определении количества мягкого зубного налета в придесневой области. Редукцию индексов определяли за счет различий в приросте интенсивности (за один временной промежуток) в исследуемых группах. Редукцию перечисленных индексов (%) вычисляли по формуле: М1-М2/М1Ч100%, где М1 - показатель индекса до лечения, М2 - после лечения.

Новое лечебно-профилактическое стоматологическое средство «Ремин» изготавливали в соответствии с требованиями технологического регламента с соблюдением санитарных норм и правил, утвержденных в установленном порядке.

Рентгенологические методы обследования больных

Рентгенологический метод исследования применяли при предварительном обследовании пациентов, в процессе лечения и после его окончания, а также в реабилитационном периоде. Применяли методику цифровой ортопантомографии, трехмерной дентальной компьютерной томографии, а также цифровой внутриротовой прицельной рентгенографии зубов на радиовизиографе.

Изучение минеральной плотности костной ткани

Учитывая возрастные особенности пациентов, помимо рентгенологического исследования челюстей и зубов изучали состояние минеральной плотности костной ткани (МПКТ) по данным ультрасонографии пяточной кости с помощью аппарата Achilles Express фирмы Lunar (США). При количественном ультразвуковом исследовании определяли скорость звука и широкополосное затухание ультразвука.

Получение обогащенной тромбоцитами плазмы крови

Для осуществления забора аутогенной крови из локтевой вены пациента использовали специальные одноразовые, стерильные «заборники» и официнальные одноразовые, стерильные пробирки «FRP» (Fibrin Rich Platelet) французской фирмы «VACUETTE» или стерильные, одноразовые пробирки емкостью 10 мл «Vacutainer» («Becton Dickinson») без антикоагулянта. Для клеточной сепарации использовали рекомендуемую фирмой «VACUETTE» центрифугу немецкой фирмы «Хеттих» - «EVA-20».

Производили забор необходимого количества крови (20-80 мл), встряхнув пробирки, помещали их в клеточный сепаратор, запрограммированный на определенный цикл с обязательным уравновешиванием и последующим центрифугированием на скорости 5600 об/мин в течение 10 мин. По окончании цикла в пробирке визуализировались три фракции: верхний слой - «бедный» - жидкий слой с низким содержанием тромбоцитов; центральный слой - «пушистый» - вязкая, кремовая, гелеобразная жидкость - FRP-тромбоцитарная масса, представляющая из себя сгусток фибрина с высоким содержанием тромбоцитов, лейкоцитов и факторов роста, регенерации; нижний слой - эритроцитарная фракция. Далее при помощи ножниц отделяли гель-FRP и в целом или размельченном виде смешивали с аутокостным и костнозамещающим материалами (костный аугментат) для заполнения костных дефектов. Также с использованием геля-FRP, помещенного между двумя стерильными марлевыми салфетками, методом прессования получали аутогенную, биологическую, барьерную мембрану для направленной костной и соединительнотканной регенерации. Её укладывали сверху костнопластического материала в костном дефекте. Нами осуществлялась техника «двойной мембраны», когда дополнительно поверх аутогенной, барьерной мембраны укладывалась ксеногенная, резорбируемая мембрана, которую адаптировали, предварительно пропитав жидкой частью верхнего слоя (плазма с низким содержанием тромбоцитов). А гель-FRP, богатый фибрином, тромбоцитами, лейкоцитами, факторами роста и регенерации, укладывали поверх барьерной мембраны и далее тщательно адаптировали лоскуты с последующим их ушиванием.

Экспериментальные исследования с целью обоснования применения новых остеоиндуктивных материалов при устранении дефекта кости нижней челюсти

Эксперимент выполнен на 24 кроликах-самцах породы Шиншилла в возрасте от 4,0 до 5 лет (старые животные), имеющих массу тела 5-5,5 кг. Все животные прошли требуемый срок карантинного наблюдения (15 суток), затем были взяты для проведения эксперимента. Контрольную группу составили 6 кроликов, подопытную -- 18 животных.

Всем животным под проводниковой и инфильтрационной анестезией 1% раствором лидокаина в количестве 5-6 мл производили разрез кожи и подкожной клетчатки, огибающий угол нижней челюсти, отслаивали надкостницу, обнажали ветвь челюсти. После этого шаровидным бором формировали дефект кости диаметром 0,4-0,5 мм. Аналогичную операцию проводили на противоположной стороне. У животных контрольной группы образовавшиеся дефекты кости заполняли кровяным сгустком. Мягкие ткани укладывали на место и ушивали шелком. У животных подопытных групп образовавшийся костный дефект в области угла нижней челюсти справа заполняли гранулами материала ГАП-99, слева -- полосками коллапола («Полистом», Россия).

Через 1, 7, 14, 30, 60 и 90 суток из опыта выводили по 1 кролику контрольной группы (по 2 костные полости) и по 3 кролика подопытной группы (6 полостей, 3 -- с ГАП-99 и 3 -- с коллаполом). Вычленяли нижнюю челюсть от мягких тканей, участок кости, на котором имелся дефект, выпиливали размером 1Ч1 см и выдерживали в 10% растворе нейтрального формалина в течение 2 суток. После этого фрагменты челюсти декальцинировали раствором соляной кислоты в течение 48 ч, замораживали раствором хлорэтила и заливали в парафин. Из парафиновых блоков делали срезы толщиной 3-5 мкм и готовили микропрепараты, которые окрашивали гематоксилином-эозином и пикрофуксином по Ван Гизону.

Статистические методы исследования

Результаты исследований обрабатывали на ЭВМ IВМ РС/АТ-Pentium-4. Использовали стандартные пакеты программ математической статистики (программы «Microsoft Excel - 2007», «Ststistica - 6,1»). Определяли среднюю арифметическую величину (М), величину ошибки среднего (m), критерий значимости (t) Стьюдента, степень достоверности различий (p), степень корреляции (r). Различия считали достоверными при t >2, p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Соматический и стоматологический статус пациентов пожилого и старческого возраста с адентией зубных рядов

Все пациенты пожилого и старческого возраста с адентией зубных рядов имели те или иные соматические заболевания. Причем большинство из них имели в анамнезе от 2 до 5 соматических заболеваний, поэтому распространенность соматических заболеваний анализировали по основной патологии (рис. 1).

Установлено, что частота соматической патологии у пациентов пожилого и старческого возраста в 2 раза превышает аналогичные показатели у пациентов 1 группы сравнения (30-45 лет). Характерно преобладание заболеваний сердечно-сосудистой системы во всех исследуемых группах (52,8% - в группе пациентов пожилого и старческого возраста). В частности, в структуре общей заболеваемости у пациентов пожилого и старческого возраста, кроме болезней сердечно-сосудистой системы, также преобладали болезни органов дыхания (у 11,2% больных) и органов пищеварения (у 17,8% пациентов).

Болезни мочеполовой системы составили 9,1%, эндокринные заболевания - 8,1%, у 1% исследуемых в качестве основной жалобы была представлена аллергическая реакция со стороны слизистой оболочки полости рта при ношении ранее изготовленных съемных акриловых зубных протезов. Среди наблюдаемых нами больных эндокринологическая патология была представлена в основном эндемическим зобом и сахарным диабетом. После обследования у эндокринолога или проведения курса лечения им в состоянии ремиссии разрешалось проведение операции дентальной имплантации.

Как показано на рисунке 2, только 67% опрошенных чистят зубы 2 раза в день. Не соблюдают установленное время чистки зубов и не владеют методикой стандартной чистки зубов 73% исследуемых, а 53% не знают о периодичности замены зубной щетки и зубной пасты. Самый большой недостаток знаний выявлен по вопросу применения специальных средств гигиены по уходу за полостью рта при ношении ортопедических конструкций. Как правило (92% случаев), врачи-стоматологи, у которых проходили лечение пациенты пожилого и старческого возраста, не уделяли достаточно времени вопросам профилактики стоматологических заболеваний, не составляли индивидуальную гигиеническую программу для данного конкретного пациента с применением новых и известных средств гигиены полости рта.

Рис. 1. Распространенность соматических заболеваний (%) у лиц разных возрастных групп (по основной патологии).

Рис. 2. Итоги анкетирования пациентов пожилого и старческого возраста с целью определения общих знаний и навыков по вопросам гигиены полости рта



Рис. 3. Стоматологический статус пациентов разных возрастных групп с адентией.

При первичном осмотре гигиеническое состояние полости рта пациентов пожилого и старческого возраста оценивалось как неудовлетворительное (рис. 3). Результаты проведенных стоматологических исследований твердых тканей зубов у больных показали высокую степень интенсивности кариеса. Средний показатель индекса КПУ в основной группе составил 15,10±1,2, в 1 группе сравнения - 10,54±0,8 и во 2 группе сравнения - 11,3±0,6. Утраченные зубы у обследованных основной группы составляют 58% структуры КПУ. Среди зубов, пораженных кариесом, с возрастом отмечается тенденция увеличения кариеса корня (у 11,5% лиц пожилого и старческого возраста против 5,2% лиц I группы сравнения).

Средние показатели индекса РМА у лиц пожилого и старческого возраста составили 35,30,48%. В результате атрофии десневых сосочков и десневого края наблюдали обнажение корней зубов, больные предъявляли жалобы на повышенную чувствительность шеек зубов, эстетический дискомфорт. Часто наблюдалось несоответствие клинически и рентгенологически определяемых симптомов. Также следует отметить, что пациенты пожилого и старческого возраста часто предъявляли жалобы на повышенную чувствительность зубов, которая прогрессировала с возрастом вследствие патологической стираемости зубов и сухостью полости рта.

Особенности дентальной имплантации с применением различных имплантационных систем у лиц пожилого и старческого возраста

При выборе имплантационной системы придерживались следующих критериев: более 3-х видов, форм имплантатов, наиболее полный выбор имплантатов по типоразмерам, платформам, стерильная упаковка имплататов, полное инструментальное обеспечение 1-го хирургического этапа, широкий выбор супраструктур для проведения 2-го хирургического этапа, широкий выбор супраструктур для несъёмного и съёмного протезирования, полное инструментальное обеспечение ортопедического этапа, соотношение цена - качество, наличие регистрационного удостоверения Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

В своей клинической практике при работе с пациентами пожилого и старческого возраста мы применяли 3 имплантационные системы, отвечающие всем вышеназванным критериям: «RADIX» (Белоруссия), «MIS» (Израиль), «BIOHORIZONS» (США), индивидуальные свойства которых описаны в инструкциях.

В любой клинической ситуации проводили тщательный выбор имплантационной системы, вида и формы имплантата, а также определение точных биомеханических параметров имплантатов (диаметр, длина). Для этого анализировали диагностические модели и результаты панорамной рентгенографии, цифровой внутриротовой прицельной рентгенографии зубов, трехмерной дентальной компьютерной томографии. На основании полученных данных проводили диагностическую моделировку (виртуальную и реальную) на диагностических моделях, после чего изготавливали точные, полные хирургические шаблоны на вакуум-пресс-формовочном аппарате с заданными параметрами пилотного и последующих этапов фрезерования ложа имплантата (угол, направление, частота, количество, центровка). Установку имплантатов пациентам всех трех групп проводили по общепринятому хирургическому протоколу. При этом, у пациентов пожилого и старческого возраста при формировании костного ложа имплантата применяли технику остеотомирования (конденсации костной ткани остеотомом). Для закрытия костных дефектов при немедленной имплантации, пассивного синуслифтинга, реимплантации и прочих реконструктивных хирургических мероприятий всем пациентам пожилого и старческого возраста (197 чел.) применяли костный аугментат в виде смеси аутокостной стружки с остеозамещающими препаратами и обогащенную тромбоцитами плазму крови.

У пациентов пожилого и старческого возраста с множественной адентией фронтального и боковых отделов челюстей применяли протезирование мостовидными протезами с опорой только на имплантаты, без вовлечения зубов, ограничивающих дефект зубного ряда. Протезирование проводили по общепринятой методике металло-керамическими и цельнокерамическими мостовидными протезами с каркасами на основе диоксида циркония с применением компьютерного моделирования и изготовления КАМ-технологии «CEREK».

При комплексной функциональной и эстетической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с полной адентией верхней и нижней челюстей, сопровождающейся выраженной степенью атрофии альвеолярного гребня, установка эндооссальных имплантатов в дистальных отделах челюстей без применения реконструктивных методик увеличения геометрических параметров и улучшения качества (архитектоники) альвеолярной кости затруднена или невозможна из-за риска травмы нижнечелюстного канала или верхнечелюстных пазух. Также необходимо отметить, что применение дополнительных реконструктивных хирургических манипуляций (синуслифтинг, ресщепление, подсадка аутокостного, соединительнотканного трансплантантов и др.) у пациентов пожилого и старческого возраста может быть затруднено вследствие их инвазивности (необходимость создания дополнительного операционного поля, увеличивающее время оперативного вмешательства и сроки хирургического этапа) и может негативно отразиться на их общем соматическом статусе. Поэтому мы применяли малоинвазивные материалы и методы получения аутокостного материала (трепан-боры, стружка сверления, костные ловушки, костные ранжиры, Safe-scraper). В первую очередь это относится к пациентам пожилого и старческого возраста, имеющим в анамнезе эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, остеопороз) или риногенные, одонтогенные синуситы, а также пациентам с многолетней адентией и большим «стажем» ношения съемных протезов.

Учитывая анатомо-топографические особенности строения обеих челюстей можно утверждать, что наилучшим отделом для эффективной установки достаточного количества имплантатов у данной группы пациентов является фронтальный отдел верхней и нижней челюстей. Известно, что при любой степени атрофии альвеолярных гребней челюстных костей в этих отделах всегда имеется достаточный объем костной ткани для бикортикальной и межкортикальной установки 4-6 имплантатов соответствующего диаметра и длинны. При комплексной эстетической и функциональной реабилитации полной адентии с выраженной степенью атрофии альвеолярных гребней челюстных костей, после симметричной установки адекватного количества имплантатов, применяли 3 вида постоянного протезирования:

1. Металлокерамические и цельнокерамические мостовидные протезы на имплантатах с различными видами фиксации (цементация, условно-съемная, комбинированная).

Их преимущества: наиболее физиологичные и эстетичные конструкции; наилучшим образом перераспределяют жевательную нагрузку; имеют небольшую длину, позволяют разделить зубной ряд на фрагменты; высокотехнологичные, при этом простые в плане изготовления; биоинертные.

Недостатки: требуется установка большего количества имплантатов; высокая стоимость; требуют наличия дорогостоящего оборудования и материалов

2. Условно-съемный (металло-керамический или металло-акриловый) мостовидный протез с дистальным вытяжением - «Торонто-бридж».

Преимущества: конструкция условно-съемная, доступная для ухода и обслуживания; винтовой метод фиксации допускает пассивную посадку мезоструктуры на 5-8 имплантатах, даже при незначительной относительной непараллельности их между собой; исключительный эстетический и функциональный результат протезирования; при наличии 1-3 типа кости, также при использовании бикортикальной и межкортикальной техник установки имплантатов возможна немедленная или ранняя нагрузка; доступность для проведения повседневных и профессиональных гигиенических процедур; клиническая доступность для лечебных и лабораторных мероприятий; короткий срок адаптации.

Имеются ряд недостатков, которые не уменьшают показания к их применению. При изготовлении мостовидных ортопедических конструкций с дистальным вытяжением независимо от облицовочного материала основным критерием качества является точность литья и пассивность посадки каркаса. Для достижения оптимальных результатов необходимо соблюдение разработанного нами алгоритма.

3. Полные съемные металло-акриловые протезы, фиксированные замково-аттачменными элементами к мезоструктурам (балочным элементам) на имплантатах.

Этот вид реабилитации полной адентии челюстей при выраженной степени атрофии альвеолярных гребней челюстных костей является альтернативным.

Преимущества: эффективная реабилитация полной адентии обеих челюстей; наилучшее перераспределение жевательного давления с протеза на мезоструктуру и имплантаты, а также протезное ложе; способствуют снятию отрицательных миостатических рефлексов, а также нормализации и профилактике парафункциональных изменений височно- нижнечелюстного сустава; имеют параметры «передней» и «задней» защиты от жевательных нагрузок; надежная и регулируемая жесткость фиксации протезов с коротким сроком адаптации; возможность немедленной нагрузки; доступность для проведения пациентом ежедневных гигиенических манипуляций.

Недостатки: основным недостатком является съемность протезной конструкции; необходимость частого контроля состояния имплантатов и фиксированных к ним мезоструктур (балки); акриловые, стандартные зубы в процессе функционирования подвержены истиранию.

Полные, съемные, покрывные металло-акриловые протезы, фиксированные замково-аттачменными элементами к мезоструктурам (балочным элементам) на имплантатах, также имеют сложные технологические этапы изготовления. Требуется высокая квалификация врача-имплантолога-ортопеда, наличие соответствующей оснащенности лаборатории и подготовленного персонала.

Анализируя наш положительный клинический опыт применения металлокерамических и цельнокерамических мостовидных протезов на имплантатах с различными видами фиксации, условно-съемных (металло-керамический или металло-акриловый) мостовидных протезов с дистальным вытяжением - «Торонто-бридж», полных съемных металло-акриловых протезов, фиксированных замково-аттачменными элементами к мезоструктурам (балочным элементам) на имплантатах, мы можем констатировать их долговременное функционирование и высокие эстетические и функциональные результаты при комплексной реабилитации полной адентии у пациентов пожилого и старческого возраста, сопровождающейся выраженной степенью атрофии альвеолярных гребней челюстей. Данные виды протезирования являются наиболее оптимальными и дают наилучшие долгосрочные, эстетические и функциональные результаты.

Методы оптимизации остеоинтеграции при дентальной имплантации у пациентов пожилого и старческого возраста

Денситометрические исследования

Результаты исследования МПКТ позволили сравнить средний уровень минеральной плотности кости у практически здоровых людей с аналогичными данными, полученными у пациентов пожилого и старческого возраста в день обращения в клинику и после установки дентальных имплантатов.

Показатель минеральной плотности костной ткани у практически здоровых людей среднего возраста обеих групп составил в среднем 92,7±0,08%. У пациентов пожилого и старческого возраста в день обращения в клинику этот показатель составил 86,4±0,12%, что достоверно ниже (р<0,05), чем у людей среднего возраста. Через 7 дней после установки дентальных имплантатов в челюсти МПКТ у пациентов пожилого и старческого возраста имела тенденцию к снижению (83,4±0,08%, р>0,05).

Следовательно, результаты денситометрических исследований, в целом, показали снижение минеральной плотности костной ткани у пациентов пожилого и старческого возраста, которое имело тенденцию к снижению в постимплантационном периоде. Это дает основание к применению стимулятора репаративной регенерации костной ткани (ГАП-99) при операции дентальной имплантации, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.

Экспериментальное обоснование остеиндуктивных свойств ГАП-99

В первые сутки послеоперационного периода (3-5 дней) общее состояние животных соответствовало тяжести проведенного хирургического вмешательства.

Морфологически через 1 сутки после формирования костного дефекта и заполнения его кровяным сгустком (контрольная группа), а также гранулами ГАП-99 или коллаполом (подопытные группы), были обнаружены следующие изменения.

У животных контрольной группы послеоперационный дефект заполнен гомогенной массой с густой сетью переплетающихся нитей фибрина, в пристеночных участках определяются эритроциты и распадающиеся лейкоциты. Сосуды резко расширены и полнокровны, рядом с дефектом расположенные гаверсовы каналы заполнены рыхлой соединительной тканью.

В образцах костной ткани подопытных животных выявлена зрелая компактная костная ткань с мелкими полостями (лакунами) овальной и округлой формы, где размещены остеоциты, надкостница (периост), состоящая из наружного волокнистого слоя и внутреннего остеогенного слоя. В месте повреждения наблюдаются массивные некрозы всех тканей с обширными кровоизлияниями (образованием гематомы).

К концу 7 суток наблюдения у животных контрольной группы полость в кости заполнена густой сетью фибрина, пропитанная гемолизирующими эритроцитами и полиморфноядерными лейкоцитами. В ряде участках фибриновой массы появляются узкие сосудистые щели, окаймленные вытянутыми набухшими клетками типа эндотелиальных. В непосредственной близости к материнской кости со стороны дефекта формируется рыхлая грануляционная ткань с большим количеством сосудов.

В эти же сроки наблюдения в месте костного дефекта, заполненного гранулами ГАП-99, наблюдаются обширные некрозы всех тканей с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией, отеком, кровоизлияниями под надкостницу и непосредственно в костную ткань. Также отмечается резко выраженное полнокровие сосудов, активация остеогенных клеток периоста, появление грануляционной ткани, содержащей большое количество лимфоцитоподобных клеток, нежные волокна соединительной ткани, лейкоциты, тучные клетки, небольшое количество фибробластов, множество тонкостенных сосудов.

На 14 сутки после хирургического вмешательства у животных контрольной группы послеоперационные дефекты кости в большей степени заполнены грануляционной тканью, где определяются коллагеновые волокна.

У животных подопытных групп, в образцах надкостницы, компактной костной ткани в месте повреждения кости наблюдаются отдельные участки некроза с выраженной воспалительной инфильтрацией, очаги кровоизлияний, активация остеогенных клеток периоста, грануляционная ткань, содержащая большое количество лимфоцитоподобных клеток, нежные волокна соединительной ткани, лейкоциты, тучные клетки, небольшое количество фибробластов, множество тонкостенных сосудов. Кроме того, появляются более зрелые соединительнотканные волокна.

При окраске по Ван Гизону исходная ткань окрашивается в красный цвет, гидроксиапатит - в зеленый цвет. Видно диффузное пропитывание гидроксиапатитом места повреждения кости.

На 30 сутки наблюдения после формирования костного дефекта и заполнения его кровяным сгустком (контрольная группа), а также гранулами ГАП-99 и коллаполом (подопытные группы) были обнаружены следующие изменения.

Послеоперационные полости нижней челюсти у животных контрольной группы полностью заполнены грануляционной тканью, которая по периферии дефекта замещается соединительнотканным регенератом, содержащим множество кровеносных сосудов и клеточных элементов.

В образцах надкостницы, компактной костной ткани у подопытных животных в месте повреждения кости наблюдаются очаговая воспалительная инфильтрация, незначительные очаги кровоизлияний, меньшего размера по сравнению с предыдущими сроками наблюдения; появление более зрелых соединительнотканных волокон; выраженное полнокровие сосудов; активация, пролиферация остеобластов периоста, расширение костных лакун, зрелой соединительной ткани с сосудами с уже сформированной сосудистой стенкой, состоящей из эндотелиального, мышечного и адвентициального слоев, появление фокусов хрящеобразования - хондробластов, формирования фиброзно-хрящевой ткани.

При окраске по Ван Гизону видно замещение гидроксиапатитом места повреждения и диффундирование в окружающие повреждение ткани.

По истечении 60 суток наблюдения после формирования костного дефекта и заполнения его кровяным сгустком (контрольная группа), а также гранулами ГАП-99 и коллаполом (подопытные группы), были обнаружены следующие изменения.

стоматологический имплантационный пародонт адентия

Рис. 4. Дефект кости кролика подопытной группы на 60 сутки. Окраска по Ван Гизону, Ч100.

В месте повреждения кости соединительная ткань, полнокровие сосудов и пролиферация остеобластов надкостницы, сформированная фиброзно-хрящевая и остеоидная ткань.

У животных контрольной группы костные полости заполнены клеточно-волокнистой соединительной тканью. По периферии полости намечается формирование костной ткани.

В образцах надкостницы и компактной костной ткани у подопытных животных в месте повреждения кости наблюдаются зрелая соединительная ткань, представленная коллагеновыми волокнами, выраженное полнокровие сосудов и пролиферация остеобластов надкостницы, сформированная фиброзно-хрящевая ткань и остеоидная ткань (рис. 4).

При окраске по Ван Гизону видно более интенсивное замещение гидроксиапатитом места повреждения и диффундирование в окружающие повреждение ткани.

На 90 сутки наблюдения после формирования костного дефекта и заполнения его кровяным сгустком (контрольная группа), а также гранулами ГАП-99 и коллаполом (подопытные группы), были обнаружены следующие изменения.

У животных контрольной группы послеоперационные костные дефекты нижней челюсти полностью заполнены клеточно-волокнистой соединительной тканью, в которой превалируют волокнистые структуры. В периферических участках дефекта наблюдается процессы формирования костной ткани. Костные трабекулы, опирающиеся своим широким основанием на костную стенку полости, по направлению к центру быстро истончаются, округляются в аркады и в результате на периферии дефекта в виде неравномерной каймы образуется грубоволокнистая костная ткань.

Рис. 5. Дефект кости кролика подопытной группы на 90 сутки. Окраска по Ван Гизону, Ч100.

Во всех трех случаях исследования у животных, у которых дефекты кости были заполнены гранулами ГАП-99, макроскопически и при окраске микропрепаратов гематоксилином-эозином место повреждения найти не удалось. Новообразованная костная ткань имеет на всем протяжении бывшего дефекта пластинчатое строение с ориентированными в одном направлении сосудистыми каналами, вследствие чего границы регенерата и материнской кости сливаются. Остеоны располагаются вдоль длины оси угла и ветви нижней челюсти. Результаты рентгенологических исследований показали, что у подопытной группы животных, в отличие от контрольной группы, послеоперационные костные полости полностью заполнялись новообразованной костью (рис. 5).

При окраске по Ван Гизону у животных, у которых дефекты кости были заполнены гранулами ГАП-99, видно полное замещение гидроксиапатитом места повреждения и диффундирование в окружающие повреждение ткани.

У подопытных животных, у которых дефекты заполнялись коллаполом, определялась сформированная фиброзно-хрящевая и остеоидная ткань. Однако полного замещения дефекта кости вновь образованной костной тканью не произошло.

Таким образом, у старых животных контрольной группы костные дефекты были заполнены клеточно-волокнистой соединительной тканью с преобладанием волокнистых структур. Костные дефекты, заполненные гранулами ГАП-99, у старых животных подопытной группы полностью были замещены новой костной тканью на 90 сутки наблюдения. При заполнении костных дефектов коллаполом определялась сформированная фиброзно-хрящевая и остеоидная ткань. Однако полного замещения дефекта вновь образованной костной тканью не произошло. Следовательно, по своим остеиндуктивным качествам наиболее активными оказались гранулы ГАП-99, состоящие из 50% гидроксиапатита и 50% трикальцийфосфата.

Эффективность применения обогащенной тромбоцитами плазмы крови в сочетании с аутокостным материалом при дентальной имплантации

В дентальной имплантологии для устранения костных дефектов альвеолярного гребня широко используется методика направленной тканевой регенерации с применением различных костных материалов с остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами: аутогенных, аллогенных, ксеногенных и аллопластических.

Аутогенный костный материал является «золотым стандартом» -- аугментатом, обладающим остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами. Однако для его получения необходимо создание дополнительного операционного поля, что осложняет оперативное вмешательство и увеличивает дискомфорт пациента в послеоперационном периоде. Эта проблема наиболее остро стоит при лечении пациентов старших возрастных групп, общее состояние здоровья которых препятствует проведению длительных и травматичных оперативных вмешательств. Поэтому у пациентов пожилого и старческого возраста применяются всевозможные малоинвазивные методы забора аутокостного материала. Недостаточное количество аутокостного материала ведёт к необходимости комбинирования его с другими остеозамещающими, пластическими материалами, обладающими выраженными остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами. При заборе соединительного аутотрансплантата, применяемого для улучшения эстетических результатов протезирования, используется малоинвазивная техника получения - расщепленный соединительнотканный лоскут. Использование обогащенной тромбоцитами и фибрином плазмы крови является одной из немногих возможностей модулирования и улучшения процессов регенерации тканей операционного поля. Методика получения обогащенной тромбоцитами плазмы крови (ОТПК) включает в себя отделение и концентрацию тромбоцитов и, соответственно, содержащихся в них факторов роста при помощи клеточного сепаратора методом центрифугирования крови пациента.