Диагностика, нейрогуморальные механизмы и лечение психосоматической патологии в клинике внутренних болезней

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЖИДКИХ Борис Дмитриевич

ДИАГНОСТИКА, НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ И ЛЕЧЕНИЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

14.01.04 - внутренние болезни

19.00.04 - медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Воронеж - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

психический гемодинамика соматический патология

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Прибылова Надежда Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Ширяев Олег Юрьевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Минаков Эдуард Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор Малыгин Владимир Леонидович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 26 октября 2010 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «___»________________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета А.В. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы психосоматических расстройств связана с существенной их долей в структуре заболеваемости, которая составляет по данным различных авторов от 30 до 70% (Коркина, М.В., Марилов В.В., 1998; Маколкин В.И. и соавт., 2003; Смулевич, А.Б. и соавт., 2009, 2010; Гафаров В.В., 2004, 2005; Сыркин А.Л. и соавт., 2005; Сидоров П.И. и соавт., 2009).

В исследованиях последних лет все чаще подчеркивается отрицательное влияние психосоциальных факторов и стресса, которые могут способствовать возникновению заболеваний (Симоненко В.Б. и соавт., 2002; Соколова Е.Д. и соавт., 2000; Марилов В.В., 2006; Fifer S.K. et. al., 2003; Lambert A.J. et. al., 2003). С общетерапевтической точки зрения, неадекватный психический ответ на фрустрацию рассматривается в рамках известных типов дизадаптации: тревоги [Бурлаков Е.В. и соавт., 2007; Филатова Е.Г. и соавт., 2007; Mineka S., 1998; Linden M., 2007], депрессии [Ольбинская Л.И., 2005; Marinic T., 2007] и истерии [Steiner H., 2003]. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о преобладании расстройств тревожно-депрессивного спектра (Марилов В.В., 1998; Овчаренко С.И. и соавт., 2002; Александровский Ю.А., 2009; Смулевич А.Б. и соавт., 2005).

По данным современных эпидемиологических исследований (Краснов В.Н., 1999) каждый четвертый пациент медицинских учреждений имеет психические нарушения. При этом врачами общей практики и терапевтами диагностируют только 20% таких состояний, а адекватную психофармакотерапию получает лишь каждый десятый пациент с тревожно-депрессивной реакцией. Депрессия и неврозы не только ухудшают прогноз соматического заболевания, но и повышают риск летального исхода (Александровский Ю.А., 2000). Так, показатель смертности у больных бронхиальной астмой (БА) и ишемической болезнью сердца (ИБС) при наличии психосоматической патологии значительно выше, чем при отсутствии нарушений психосоматических соотношений в механизме патологии. В настоящее время спектр возможных проявлений психосоматических взаимоотношений при БА в клинической практике сформулирован как «астматический дистресс» (Чучалин А.Г., 2002). Признаки депрессии при ИБС расцениваются в качестве значимого фактора уровня летальности, как и функциональный класс хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Чазов Е.И., 2009). Сравнительно мало внимания уделяется особенностям реагирования молодых людей с гипертонической болезнью (ГБ), БА на стрессовые ситуации, анализу поведения, образу и качеству их жизни. До настоящего времени не разработаны оптимальные методы ранней диагностики нарушения психосоматических соотношений при ГБ, ИБС, БА, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), что значительно снижает эффективность лечения и вторичной профилактики наиболее распространенной соматической патологии.

Работ, посвященных изучению связи психических расстройств и гемодинамических, нейрогуморальных нарушений при соматических заболеваниях, в доступной литературе практически не найдено. Между тем, современные взгляды на патогенез сердечно-сосудистой патологии и запросы клиники диктуют необходимость исследования у больных с психосоматической патологией функции эндотелия, показателей вазодилатационной функции сосудов, уровня эндотелина-1 (ЭТ-1), цитокинов (фактора некроза опухоли (ФНО-б), интерлейкина-1,-6 (IL-1,-6) и мозгового натрийуретического пептида (МНУП). При этом актуальным является поиск не только новых доступных методов ранней диагностики, но и адекватных современных алгоритмов лечения психосоматических нарушений при АГ, БА, ЯБДК (Будневский А.В., 2005; Провоторов В.М. и соавт., 2008).

Таким образом, ранняя диагностика психосоматической патологии, изучение нейрогуморальных механизмов формирования и апробация своевременно начатой адекватной психотерапии и фармакотерапии антидепрессантами и транквилизаторами являются актуальными проблемами, как в клинике внутренних болезней, так и в психиатрии.

Цель исследования

Разработать методы экспресс диагностики психологических особенностей и установить связь психических нарушений с дисфункцией вегетативной нервной системы, дисфункцией эндотелия, нейрогуморальными нарушениями и показателями гемодинамики у терапевтических больных в процессе развития и лечения соматической патологии.

Задачи исследования

1. Изучить психологические особенности больных с нарушением психосоматических соотношений и гиперсимпатикотонией: гипертонической болезнью (ГБ), ишемической болезнью сердца (ИБС) и больных с преобладанием парасимпатических влияний: бронхиальной астмой (БА) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК).

2. Разработать доступные и информативные методы объективной и ранней диагностики психосоматических нарушений у больных с преобладанием симпатических и парасимпатических влияний.

3. Проанализировать связь выраженности стресса с вариабельностью ритма сердца (ВРС) и степенью нарушения функции вегетативной нервной системы (ВНС) у лиц молодого возраста с начальными проявлениями артериальной гипертензии (АГ).

4. Выявить изменения гемодинамики при депрессии и дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) у больных ГБ и ИБС.

5. Установить взаимосвязь между эндотелиальной дисфункцией - уровнем эндотелина-1 (ЭТ-1), предшественника мозгового натрий-уретического пептида (МНУП) и цитокинов: фактора некроза опухоли-б (ФНО-б), интерлейкина-1; -6 (IL-1, IL-6) при развитии депрессии и ДЭП у больных с ХСН.

6. Апробировать в клинической практике и сравнить предложенные авторские способы диагностики психических нарушений в структуре психосоматической патологии с общепринятыми методиками.

7. Оценить эффективность лечебно-профилактических мероприятий и качества жизни (КЖ) у больных ИБС, ГБ, БА, ЯБДК при использовании психотерапевтической коррекции психосоматических соотношений.

8. Изучить эффективность медикаментозной коррекции психических нарушений (тревоги и депрессии) и КЖ терапевтических больных с помощью курсовой и длительной терапии афобазолом, адаптолом и азафеном.

Научная новизна

Разработана модель психосоматических соотношений при ГБ и БА, что позволяет обнаружить действие психического фактора на соматическую сферу и эффективно использовать обнаруженный механизм в психотерапевтической коррекции.

Впервые предложены методики для оценки психического статуса психосоматических больных: ранней диагностики истерических личностных расстройств, поведения типа А у женщин и мужчин, экспресс диагностики тревоги и депрессии, энцефалопатии, качества жизни, качества лечения терапевтических больных, объективизации психосоматических соотношений при ГБ и БА.

В диссертации разработан комплекс прогностических моделей ранней диагностики психосоматических соотношений у больных терапевтической клиники, учитывающих выраженность психических нарушений и нарушение гемодинамики, эндотелиальной дисфункции и нейрогуморальных механизмов (функционального состояния ВНС с симпатической и парасимпатической активацией, уровнем ЭТ-1, предшественника МНУП, провоспалительных цитокинов (ФНО-б, IL-1, IL-6).

Установлен механизм влияния психологических и поведенческих факторов на начальные проявления (в виде ВРС) и клиническое течение психосоматических заболеваний (ГБ, ИБС, БА, ЯБДК), что позволяет подобрать рациональную методику психотерапевтической коррекции в сочетании с физической активностью или психофармакотерапией.

Впервые установлена эффективность применения афобазола, адаптола и азафена для коррекции КЖ у больных ГБ, ИБС и ЯБДК.

Впервые используется динамика когнитивно-стилевых особенностей для объяснения хронизации сердечно-сосудистой патологии.

Практическая значимость результатов исследования. Получены клинические положительные результаты исследования, подтверждающие эффективность коррекции отечественным анксиолитиком афобазолом, а также адаптолом и азафеном психической дизадаптации больных с психосоматическими нарушениями (ГБ, ИБС, БА, ЯБДК).

Применение психотерапевтической коррекции позволило у 17% терапевтических больных достичь длительной ремиссии до 3,5±0,4 года и у 59% улучшения психологического статуса.

Предложены методики объективизации ранних психосоматических нарушений с помощью эхокардиографических методик по изучению сократительной функции миокарда, методов оценки ВРС с визуализацией симпатикотонии у больных ГБ, ИБС. Описаны и подтверждены в работе терапевтических отделений методики определения нарушений функции эндотелия с вазоконстрикторными реакциями и повышением уровня ЭТ-1, предшественника МНУП и активацией цитокиновой системы (ФНО-б, IL-1, IL-6) для ранней диагностики и контроля за качеством лечения психосоматической патологии, депрессии и ДЭП у терапевтических больных.

Обосновано использование авторских методик, защищенных патентами на изобретение, для оценки психического статуса. Способы объективной диагностики психосоматических соотношений позволяют установить наличие психологического механизма развития внутренней патологии, которая протекает с преобладанием активности симпатической (на примере ГБ) и парасимпатической (на примере БА) нервной системы. Продемонстрировано, что способ объективной диагностики психосоматических соотношений при ГБ можно использовать при проведении электроэнцефалографии (ЭЭГ), как пробу равноценную стандартным пробам («открытие-закрытие глаз» и с гипервентиляцией). Экспресс диагностику тревоги и депрессии можно осуществить в течение 5 мин при использовании четырех вопросов в устной или письменной форме, что эффективно можно применять в амбулаторной практике врача-терапевта. Выявление поведенческой предрасположенности к психосоматической патологии в виде коронарного типа личности обосновано при использовании методик для мужчин и женщин, в 10 раз сокращающих время их выполнения по сравнению с тестами-прототипами. Применение методики для диагностики истерических личностных расстройств позволяет выявить эти нарушения на стадии декомпенсации и компенсации. Использование клинического подхода с контролем динамики психовегетативных симптомов «дрожь и озноб» позволяет в течение 2-3 минут диагностировать степень нарушения КЖ и исключить из арсенала текстовые методики по оценке КЖ. Показано, что ранняя диагностика энцефалопатии, основанная на динамике когнитивно-стилевых особенностей у больных с сердечно-сосудистой патологии (ССП), позволяет обнаружить максимальное напряжение систем организма, сопровождающееся более выраженными метаболическими нарушениями, что предполагает применение максимальной терапевтической активности на данном этапе развития патологии. Продемонстрировано, что при использовании авторской методики в виде модификации теста связи чисел дает возможность получить более точную диагностику когнитивных нарушений при энцефалопатии в сопоставлении с соматическими эквивалентами, наблюдающимися при данной патологии. Использование авторской методики для оценки качества лечения в повседневной практике позволит врачу избежать биологизаторского подхода в лечении больного, ориентируясь не только на динамику количественных, но и качественных показателей. Продемонстрированы результаты применения авторских методик КЖ и качества лечения для оценки эффективности стандартной терапии и психотерапии.

Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект за счет повышения эффективности коррекции психосоматических соотношений при основных формах терапевтической патологии и сокращения продолжительности лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нарушение психосоматических соотношений у терапевтических больных с высокой частотой протекают с типичными невротическими реакциями: неврастенической, истерической, депрессивной и тревожной.

2. Частота неврастенической и депрессивной реакции имеет обратное соотношение с ростом процента депрессии при прогрессировании соматической патологии.

3. Органическим изменениям в сердечно-сосудистой системе (ССС) соответствуют когнитивно-стилевые нарушения, по динамике которых можно диагностировать энцефалопатию.

4. Психосоматические нарушения у лиц молодого возраста с АГ сопровождаются снижением ВРС с преобладанием симпатикотонии с увеличением соотношения LF/HF в фазе сопротивления стрессу.

5. Наиболее значительные клинико-гемодинамические изменения при прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) с ХСН характеризуются корреляцией с депрессией - фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) конечного систолического размера левого желудочка (КСРЛЖ), конечного диастолического размера левого желудочка (КДРЛЖ), конечного диастолического объема левого желудочка (КДОЛЖ).

6. Прогрессирование депрессии и ДЭП сопровождается высокой выраженностью эндотелиальной дисфункции с преобладанием вазоконстрикции, с увеличением уровня ЭТ-1, МНУП, ФНО-б, IL-1, IL-6 в крови у больных ГБ, ИБС с ХСН.

7. Использование авторских методик для диагностики психологических нарушений в психотерапии позволяет у 17% больных достигать длительной ремиссии и у 59% добиться уменьшения выраженности психосоматических симптомов.

8. Фармакотерапия анксиолитиками (афобазолом и адаптолом) и антидепрессантами (азафеном) улучшает КЖ терапевтических больных и способствует сокращению сроков их пребывания в стационарах, а также улучшает реабилитацию больных и оптимизирует лечение органических нарушений.

Внедрение результатов в практику. Полученные данные используются в лечебных учреждениях города Курска и области. В частности, в работе психотерапевтов, неврологов и терапевтов областной консультативной поликлиники и областной клинической больницы, консультативной поликлиники Курского района, областного психоневрологического диспансера, областной наркологической больницы, санатория «Маяк», психофизиологической лаборатории Курчатовской атомной электростанции.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» в 2003 г. в г. Москве, Российской научной конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакторной патологии» в 2006 г. в г. Курске, международной научно-практической конференции «Теоретические и прикладные проблемы социально-правовых, медико-биологических, технико-экономических сфер жизни общества», проходившей в г. Курске в 2007 году, Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в 2009 и 2010 гг. в г. Москве, конгрессах по сердечной недостаточности в г. Москве в 2007, 2008 гг., конгрессах по болезням органов дыхания в г. Москве в 2006 и 2008 гг., международной научно-практической конференции, посвящённой году молодежи в России «Межкультуральная коммуникация: вопросы теории и практики» в 2009 г. в г. Курске, межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии» в г. Воронеже в 2010 г.

Публикации. Материалы исследования опубликованы в 2 монографиях, 8 печатных работах в изданиях, рекомендованных ВАК, 35 работах в центральной печати и в виде 9 изобретений.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения, изложена на 420 страницах машинописного текста. Список литературы содержит 461 источник, 182 из которых отечественных и 279 иностранных. Материал диссертации иллюстрирован 97 таблицами, 16 рисунками и 6 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач в работе используется психосоматический подход с включением следующих методов: клинико-анамнестического, лабораторно-инструментального, психологической диагностики, моделирования, фармакологической и психотерапевтической коррекции, математической статистики.

Работа выполнена на базе терапевтических отделений областной клинической больницы г. Курска в 2000-2008 гг.

В исследование включено 1232 человека (588 мужчины 644 женщин) в возрасте от 19 до 72 лет с психосоматическими соотношениями. Обследуемые были разделены на 6 группы сравнения.

Первую группу составили больные с диагнозом ГБ. В нее входили 154 пациента ГБ I стадии (66 мужчин и 88 женщин) в возрасте от 19 до 47 лет (средний возраст - 33,4±2,3 года); 90 больных ГБ II стадии (38 мужчин и 52 женщина) в возрасте от 27 до 64 лет (средний возраст - 45,6±2,7 года); 77 больных ГБ III стадии (31 мужчина и 46 женщин) в возрасте от 33 до 72 лет (средний возраст - 49,5±3,2).

Вторая группа - больные с ИБС. В нее включены 131 больной со стенокардией напряжения II-III ФК (71 мужчина и 60 женщин) в возрасте от 35 до 75 лет (средний возраст 54,4±2,9 года).

Третья - больные с диагнозом ЯБДК средней тяжести в фазе обострения. В нее включены 92 человека (41 мужчина и 51 женщина) в возрасте от 19 до 65 лет (средний возраст - 42,3±1,7 года).

Четвертая - больные с диагнозом: БА в фазе обострения включала 86 человек (35 мужчин и 51 женщина) в возрасте от 22 до 64 лет (средний возраст 46,6±2,1 года).

Пятая - 354 пациента с невротическими и соматоформными расстройствами (159 мужчин и 195 женщин) в возрасте от 19 до 49 лет (средний возраст - 33,6±2,7 года)

Шестая - 176 здоровых лиц (75 мужчин и 101 женщина) в возрасте от 23 до 28 лет (средний возраст 24,5±1,2 года) и 72 человека (мужчины) в возрасте от 30 до 55 (средний возраст 39,3±2,4 года).

Критерии исключения больных из исследования: симптоматическая артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца, симптоматические язвы двенадцатиперстной кишки, травматическое поражение головного мозга, малопрогредиентные формы шизофрении, эндогенные депрессивные расстройства, алкоголизм, наркомании, токсикомании.

Диагноз ГБ устанавливали согласно рекомендациям ВНОК (2004, 2008 гг.). Диагноз ИБС - рекомендациям ВНОК и МКБ-10. Степень сердечной недостаточности (NYHA, 1964) и ее функциональный класс (расстояние в метрах в течение 6 минут ходьбы) определяли согласно классификации общества специалистов по сердечной недостаточности (2001 г.). Всем кардиологическим больным проводили эходоплеркардиографию (ЭхоДКГ) (аппарат Aloka 1700 и Logic 500) с исследованием внутрисердечной гемодинамики по рекомендациям American Society of Echocardiograph (Shark et al., 1996).

Из морфометрических параметров сердца определяли диаметр аорты и легочной артерии (см), диаметр предсердий (см), диастолическую толщину задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) (см), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) (см), КДРЛЖ (см), конечного диастолического размера правого желудочка (КДРПЖ) (см), КСРЛЖ (см), конечного систолического размера правого желудочка (КСРПЖ) (см), ударный объем (УО) (мл), минутный объем (МО) (мл в минуту), фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ) (%), массу миокарду левого желудочка (ММЛЖ) (г). Регистрировались показатели в выносящих трактах желудочков сердца. Оценка трансмитрального и транстрикуспидального потока включала показатели потоков раннего диастолического наполнения [Е] и предсерднодиастолического наполнения [А] желудочков сердца. Систолическое давление легочной артерии (СДЛА) и диастолическое давление в легочной артерии (ДДЛА) рассчитывалось по анализу градиентов давления потоков в выносящем тракте правого желудочка и трикуспидальной регургитации.

Методы оценки системной функции эндотелия у пациентов включали:

1. Определение уровня ЭТ-1 в плазме с помощью иммуноферментного анализа (набор Biomedica). Значение ЭТ-1 в плазме крови, полученные при обследовании здоровых лиц, составили 02-07 фмоль/мл.

2. Определение степени эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии при манжеточной пробе с реактивной гиперемией по S.D. Celermajer и соавт. (1992). Исследование уровня пептидов и цитокинов в образцах крови терапевтических пациентов проводили методом иммуноферментного анализа с использованием наборов реактивов для определения уровня NT-proBNP (как. №B1-20852) и эндотелина-1 (кат. №442-0052); наборов реактивов 000 Протеиновый контур 1 для определения уровней TNF-б (K020 Pro Con TNF-alpha); интерлейкина 1B (K050 Pro Con IL-1 beta) и интерлейкина-6 (К090 Pro Con IL-6) в лаборатории отделения гравихирургии крови областной клинической больницы (зав. отделением к.м.н. С.Н. Нестеренко).

3. Предшественик МНУП ProB NP, ФНО-б, IL-1, IL-6 исследовали с помощью иммуноферментного анализа (набор Biomedica).

Исследование ВРС осуществлялось на основании записи электрокардиограммы при помощи аппарата «Кардиотехника-04» на фоне велоэргометрической пробы при достижении 100 Вт.

Диагноз БА устанавливали в соответствии со стандартами диагностики данной патологии с проведением пикфлуометрии и при необходимости проведения постбронходилатационного теста.

Диагноз ЯБДК устанавливался на основании характерного болевого синдрома, наличия язвенного дефекта по данным фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) и рентгенологического исследования, а также ПЦР-диагностика.

В связи с целью и задачами исследования у пациентов проводились электроэнцефалография (ЭКГ), толерантность к физической нагрузке (ТФН), контроль артериального давления (АД), суточное мониторирование артериального давления (СМАД), ЭЭГ, анализ лабораторных показателей.

Методы оценки психического статуса больных включали:

1. Диагностику невротических и соматоформных расстройств, проводили с использованием МКБ-10. Дополнительно для диагностики тревожной и депрессивной реакции использовали методику Зунге, CES-D, Спилбергера-Ханина и HADS (Фетискин, Н.П. и соавт, 2002; Yang Z. et al, 2006);

2. Диагностика психологических защит осуществлялась с помощью методики Р. Плутчик в адаптации Л.И. Вассермана и соавт. (Фетискин Н.П. и соавт, 2002);

3. Степень выраженности поведенческой активности устанавливалась с помощь тестов Дженкинса и Положенцева (Положенцев С.Д. и соавт., 1990), а выраженность активности в лечении больных - с помощью Гиссенского вопросника (Карвасарский Б.Д., 2002).

4. Для исследования механизма непроизвольного интеллектуального контроля процессов переработки информации (ригидность-гибкость, полезависимость-поленезависимость, рефлективность-импульсивность, склонность к риску) использовался набор из 4 методик: Струпа, Кагана, Виткина, Когана-Валлаха (Щукин, М.Р., 1995; Урванцев Л.П., 1996; Цепцов В.А. и соавт., 1997; Холодная М.А., 2002; Benedet M.J., 2003; Park H.J. et al, 2003). Степень выраженности энцефалопатии осуществлялась с помощью методики теста связи чисел (ТСЧ) (Радченко В.Г. и соавт., 2002).

5. Биопсихосоциальные особенности терапевтических больных оценивались с помощью специально разработанного вопросника, для изучения ситуационных особенностей жизненного пути личности использовался автобиографический метод (Коржова Е.Ю., 1994).

6. Дополнительно для оценки психического статуса: ранней диагностики истерических личностных расстройств, поведения типа А у женщин и мужчин, экспресс диагностики тревоги и депрессии, энцефалопатии, качества жизни, качества лечения, объективизации психосоматических соотношений при ГБ и БА использовались авторские методики, защищенные патентами.

Методы лечения

Больные ИБС получали базисную терапию, включающую ацетилсалициловую кислоту 75-150 мг в сутки, изосорбид-5-мононитрат 40-80 мг в сутки по требованию, симвастатины 20 мг в сутки, и лечение ХСН согласно рекомендациям ВНОК (2004 г.). Для лечения ГБ применяли иАПФ, в-блокаторы, мочегонные, антагонисты кальция. В лечении больных БА использовали пульмикорд, флексатит в эквивалентных дозах по декламетазону (200-400 микрограмм в сутки). Лечение больных ЯБДК осуществлялось с помощью блокаторов протоновой помпы (амипразол в дозе 20 мг в сутки) и антибактериальной терапии (кларитримицин - 1 г в сутки и амоксициллин 2 г в сутки). В психофармакотерапии психических нарушений в структуре психосоматических соотношений у больных ГБ, ИБС, БА, ЯБДК использовался афобазол в дозе 30 мг в сутки, адаптол - 1 г в сутки и азафен - 50 мг в сутки. Психотерапия осуществлялась с использованием когнитивно-бихевиориального подхода.

Методы оценки результатов лечения

Оценка количественных показателей результатов лечения осуществлялась с помощью динамики клинических, инструментальных и лабораторных данных. Для оценки качественных показателей использовался тест СМОЛ (Собчик Л.Н. и соавт., 1978), клиническая шкала Б.Д. Карвасарского для оценки эффективности психотерапии, международная адаптированная методика SF-36 для оценки КЖ, а также для оценки эффективности психотерапии, оценки КЖ и качества лечения применялись авторские методики, защищенные патентами.

Методы статистической обработки материала

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью пакета статистических программ STATISTICS 6.0 for Windows. Применялись стандартные методы описательной статистики (определение выборочного среднего и его ошибки), а также параметрические и непараметрические методы оценки достоверности различий и непараметрический метод корреляционного анализа по Кендалу. Разница считалась достоверной при Р?0,05 - *, Р?0,01 - ** и Р?0,001 - ***.

Результаты и их обсуждение

Изучение биопсихосоциальных особенностей больных ГБ, ИБС, ЯБДК, и БА позволяет установить, что в зависимости от преобладания в механизме развития патологии парасимпатической активности (у больных БА, ЯБДК) достоверно преобладает менее выраженная реакция на ограничения, связанные с болезнью и более выраженная зависимость от медперсонала. Противоположная группа больных с преобладанием в патогенетическом механизме симпатических влияний (ГБ) характеризуется преобладанием страха и амбициозности в социально-экономическом плане с элементами скрытой агрессии и строгого следования медицинским предписаниям.

Методика «психологическая автобиография» конкретизирует особенности интерпретации сигналов окружающей среды. Среднее время удаленности событий в прошлое говорит о большей степени их реализованности, что достоверно выше у больных ГБ в сравнении с пациентами ЯБДК. Это закономерно как для грустных (при Р=0,034) и радостных (при Р=0,027) событий, так и для суммы этих показателей (при Р=0,010), что может свидетельствовать о том, что больные ГБ меньше открыты опыту настоящего в сравнении с больными ЯБДК. Данную особенность следует расценивать, как способ защиты в виде «ухода» («исключения себя») от контакта с реальностью в результате чрезмерного информационного «давления» среды.

При использовании клинико-психологического подхода, выявлена структура невротических и личностных реакций, в группе лиц с функциональными изменениями (рис. 1). Наиболее часто встречаются тревожно-депрессивные расстройства (43%), неврастенические и истерические составляют, соответственно, (33 и 24%). По данным различных авторов частота тревожно-депрессивной симптоматики у соматических больных составляет от 5 до 57% (Каплан Г., Сэдок Б. Дж., 1994; Хаспекова Н.Б. и соавт., 2000; Maier W., 1999).

Рис. 1. Структура типов дизадаптации у больных с невротическими и личностными расстройствами

В группе терапевтических больных неврастенические расстройства составили 26,3%, депрессивные - 24,6%, тревожные - 19,7%, истерические - 14,4%, астенические - 8,7% и обсессивно-фобические - 6,3%. Анализ типов дизадаптации при прогрессировании недостаточности кровообращения при АГ и ИБС выявил преобладание реакций неврастенического, истерического, депрессивного типа с соответствующей их динамикой. По мере прогрессирования стадии недостаточности кровообращения (НК) происходит постепенное снижение частоты неврастенического и резкое снижение истерического типа реакций с незначительным ростом депрессии и увеличением частоты энцефалопатии (рис. 2).

Рис. 2. Относительная частота и структура типов дизадаптации и ДЭП при прогрессировании недостаточности кровообращения

Уровень тревожности у соматических больных при различных нозологиях достоверно не различается, критерий достоверности составил 0,086.

Проведенная корреляция с ультразвуковыми параметрами у 49 больных ГБ с ХСН позволила установить положительную связь КСРЛЖ (независимо от стадии НК), КДРЛЖ и отрицательную ФВЛЖ с депрессией (табл. 2).

В связи с очевидным отрицательным влиянием депрессии на сократительную функцию миокарда, возникает необходимость в ранней и быстрой ее диагностики в терапевтической практике, что осуществлялось с помощью авторской методики (Жидких Б.Д. и соавт., 2009). Сравнение уровня тревожности и депрессии с использованием традиционных методик выявило достоверные высокие показатели личностной тревожности по шкале Спилбергера и тревоги и депрессии по шкале HADS при 2 утвердительных ответах (рис. 3).

Таблица 1

Связь показателей гемодинамики и депрессии у больных гипертонической болезнью с недостаточностью кровообращения

Стадия НК	Коррелируемые признаки	r	P
	показатель УЗИ сердца	тип дизадаптации
НК I	КСРЛЖ	депрессивный	0,604	0,030*
	КДРЛЖ	депрессивный	0,699	0,010**
НК II	КСРЛЖ	депрессивный	0,618	0,009***
	ФВЛЖ	депрессивный	-0,566	0,019*

Примечания: ** - обозначены значения при Р<0,05; ** - при Р<0,01;*** - при P <0,001

Примечания: ** - обозначены значения при Р<0,01; *** - значения при P <0,001

Рис. 3. Выраженность уровня тревожности (шкала Спилбергера) и депрессии (методика HADS) у больных при выборе 1 или 2 утвердительных ответов по тесту экспресс диагностики тревоги

В анализе роли неврастенической реакции в развитии патологии у взрослых использовались данные СМАД. Они показали низкую вариабельность систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД) и пульса у мужчин без неврастенической реакции, что является плохим признаком в течении гипертонии в сравнении с известной защитной женской эмоциональностью от развития дистрофических процессов. Поэтому, мужчины с неврастенической реакцией, которые, как и женщины, имеют высокую вариабельность показателей и обладают большими компенсаторными возможностями (табл. 2).

Таблица 2

Обобщенные результаты анализа показателей суточного мониторирования артериального давления у больных гипертонической болезнью II стадии с неврастенической реакции и без неврастенической реакции

Показатель СМАД	Характеристика исследуемых групп
	мужчины без неврастенической реакции	мужчины с неврастенической реакцией	женщины без неврастенической реакции	женщины с неврастенической реакцией
САДвар	v*	^*	^*
ДАДвар	v*	^*	^*	^*
СрАДвар	v*	^*	^*	^*
Psвар	v*	^*	^*	^*

Примечания: v* - снижение показателя при P<0,05, а ^* - повышение показателя при . P<0,05

Анализ когнитивно-стилевых особенностей позволил установить, что когнитивные стили (КС) «включаются» в следующей последовательности: «полезависимость»/«рефлективность»-«ригидность» (рис. 4). В таком же соотношении они располагаются в зависимости от выраженности патологических изменений в сердечно-сосудистой системе (ССС).

Примечания: статистически различия существуют между высокими и низкими показателями когнитивных стилей

Рис. 4. Динамика «включения» когнитивных стилей в зависимости от выраженности патологического процесса

Изучение когнитивно-стилевых особенностей у больных позволило разработать методику (Жидких Б.Д. и соавт., 2007) для диагностики энцефалопатии на ранних стадиях, основанной на участии предсознательных механизмов. Смысл ее заключается в поиске простых фигур в сложных рисунках в течение 180 секунд. Диагностика когнитивных нарушений относящихся к нарушению сознания осуществлялась с помощью модификации методики теста связи чисел (МТСЧ) (Жидких Б.Д. и соавт., 2007), которая предполагает поиск цветных цифр от 1 до 25, расположенных хаотично. Энцефалопатия диагностируется, если результат поиска составит 58 и больше секунд.

Изучение роли стрессов в развитии заболеваний позволило разработать способ объективной диагностики психосоматических соотношений при ГБ (Жидких Б.Д. и соавт., 2006), состоящий из 3 этапов: представление образа стрессового события, нанесение вокруг него рамку, приближение образа к себе с одновременной записью ЭЭГ и контролем АД и пульса до и после пробы. Контроль этих показателей выявил достоверное увеличение САД, ДАД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) после психологической пробы, что свидетельствует о стрессовом влиянии воспоминаемых событий (рис. 5).

Одновременная запись ЭЭГ показала, что показатели Бета-1 и Средняя частота при проведении психологической пробы не различаются со стандартными пробами («открытие-закрытие глаз» и пробы с гипервентиляцией) (P>0,05), что позволяет использовать психологическую пробу как равноценную стандартным пробам.

Рис. 5. Динамика артериального давления и пульса у больных гипертонической болезнью до и после психологической пробы

Использование аналогичного приема у больных с преобладанием парасимпатических влияний (на примере больных БА), было недостаточным. Поиск привел к выявлению психосоматических соотношений через «вхождение» внутрь собственного болезненного образа (образ себя во время приступа). Анализ данных спирометрии у больных БА выявил достоверное снижение объема форсированного выдоха (ОФВ) за 1 секунду, форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и пиковой объемной скорости выдоха (ПОСВ) (рис. 6).

Различие в процентном соотношении типа А, полученное с помощью традиционных методик (теста Дженкинса получено 10%, а теста Положенцева - 32%) послужило основанием для разработки авторских методик (Жидких Б.Д. и соавт., 2006, 2007). В методике из 12 вопросов для мужчин диагностику тип А осуществляют при 55 баллах и ниже. В методике из 11 вопросов для женщин - при сумме 28 и больше баллов.

Рис. 6. Динамика показателей спирометрии у больных бронхиальной астмы до и после психологической пробы

Анализ вегетативного статуса у больных артериальной гипертензии (АГ) с психосоматическими нарушениями показал, что среди пациентов преобладали лица (75%) с повышенным тонусом симпатического отдела ВНС. Спектральный анализ ВРС позволяет объективизировать выраженность психологического стресса, и оценить соотношение симпатических и парасимпатических влияний на организм, в том числе и при информационной нагрузке, особенно у больных 1 стадии АГ. Для целостного представления о динамике ВРС в зависимости от стресса и физической нагрузки в таблице 3 приведены обобщенные данные статистической обработки материала.

Таблица 3

Связь динамики показателей вариабельности ритма сердца при артериальной гипертензии в процессе физической нагрузки с фазами стресса у лиц молодого возраста

Показатель ВРС	Фазы стресса
	I фаза (стадии)	II фаза (стадии)	II фаза (стадии)
	а	б	в	а	б	в	а	б	в
pNN50	v*		v*	v*	v*		v*	v*
RMSSD	v*	v*	v*	v*	v*		v*	v*
SDANN	v*	v*		v*	v*	v*	v*	v*
LF	v*			v*	v*		v*	v*
HF	v*				v*
nHF				^*

Примечания: v* - снижение показателя при р < 0,05, ^* - повышение показателя при р < 0,05; ВРС - вариабельность ритма сердца; а - несформировавшаяся стадия; б - стадия формирования; в - сформировавшаяся стадия.

Из таблицы следует, что достоверное снижение показателей ВРС наблюдается преимущественно в начальных стадиях (а и б) каждой фазы стресса. Повышение показателя nHF отражает имеющуюся еще возможность к адаптации, что объясняет достоверное преобладание только этого параметра в фазе сопротивления. Однако снижение ВРС при увеличении соотношения LF/HF следует считать плохим прогностическим признаком в плане развития АГ в связи с гиперсимпатикотонией. Выраженность стресса у лиц молодого возраста позволяет говорить о целесообразности профилактической работы по предотвращению развития у них АГ.

МНУП и предшественник натрийуретического пептида (ПНУП) относятся к сердечным натрийуретическим пептидам, которые синтезируются в кардиомиоцитах, обладают сходным механизмом действия и функционируют как двойная сердечная пептидная натрийуретическая система. При эпидемиологических исследованиях выявлена связь между тяжестью сердечной недостаточности различной этиологии и содержанием МНУП и его предшественника - NT-proBNP, что позволяет рассматривать концентрацию этих пептидов в качестве «лабораторного теста» дисфункции миокарда [Mair J., 2002].

Выполненные исследования показали, что у больных АГ, ИБС с ХСН, депрессией и выраженной систолической дисфункцией миокарда уровень NT-proBNP составил 815,8±154,6 фмоль/мл, в группе без гепатопатии и депрессии - 354,4±104,0 фмоль/мл. Плазменный уровень NT-proBNP имел достоверную взаимосвязь с функциональным состоянием пациентов, с выраженностью депрессивных нарушений и выраженностью диастолической дисфункции левого желудочка по данным ЭхоДКГ. Установлено наличие обратной корреляционной взаимосвязи между уровнем NT-proBNP и ФВЛЖ (r=-654; p<0,01) и скоростью реакции диастолического наполнения (r=-720; p<0,01). Результаты проведенного анализа показали, что уровень NT-proBNP коррелирует с функциональным классом сердечной недостаточности и отражает выраженность преимущественно систолической дисфункции ЛЖ с резким снижением фракции выброса (менее 35%) и уменьшением, соответственно, церебрального кровотока, что способствует появлению депрессивных расстройств, а затем и ДЭП. Клинические характеристики больных приведены в таблице 4 и таблице 5.

Таблица 4

Клиническая характеристика и уровни NT-proBNP у больных артериальной гипертензией и ишемической болезни сердца с хронической сердечной недостаточностью и депрессией

Параметры	ХСН, гепатомегалия, депрессия (M±m) (n=22)	ХСН III ФК (M±m) (n=23)
возраст	60±8	62±10
пол, м/ж	20/2	20/3
общий белок, г/л	71±8	77±10
общий билирубин, мкмоль/л	65±10	23±4
общий холестерин, ммоль/л	6,4±0,6	6,0±0,5
ФВЛЖ менее 35%, n/%	16/73%	9/39,1%
диастолическая дисфункция ЛЖ,n/%	6/27,3%	14/6,9%*
периферические отеки, n/%	22/100%	20/77%*
NT-proBNP, фмоль/мл	815,8±154,6	354,4±104,0*

Примечания: * соответствует достоверным различиям при P<0,05.

Таблица 5

Систоло-диастолическая дисфункция миокарда у больных ишемической хронической сердечной недостаточностью с депрессией

Параметры	ХСН, гепатомегалия, депрессия, n=22 (M±m)	ХСН III ФК, n=33 (M±m)
КДОЛЖ, мл	162,4±10,5	147,2±12,4*
КСОЛЖ, мл	95,3±8,0	88,1±9,3*
УОЛЖ, мл	76,9±5,6	62,4±7,3*
МОЛЖ, л/мин	5,1±0,4	4,8±0,5*
ФВЛЖ, %	37,0±8,0	48,0±10,*0
ЛП, см	5,4±0,7	4,1±0,5*
Е/А отношение, мк	1,65±0,15	1,1±0,22*
ФВЛЖ	19,7±2,5	24,2±4,0*
СрСДЛА, мм рт. ст.	31,6±3,1	24,2±5,0*
Е/А отношение, тк	1,55±0,18	1,08±0,20*

Примечания: * соответствует достоверным различиям при P<0,05.

На сегодняшний день концепция эндотелиальной дисфункции считается одним из универсальных механизмов патогенеза атеросклероза, ИБС, АГ, сахарного диабета и других заболеваний [Шутов А.А. и соавт., 2005; Суслина З.А. и соавт., 2005; Жданов В.С. и соавт., 2004]. Изучение плазменных уровней ЭТ-1 особенно актуально в связи с тем, что данный пептид определен международным сообществом кардиологов, как один из ведущих маркеров эндотелиальной дисфункции при ССЗ. Практически отсутствуют данные по определению ЭТ-1 у больных ИБС и АГ с ДЭП.

Целью данного фрагмента исследования явилась оценка функции эндотелия и концентрации ЭТ-1 в плазме у 22 больных АГ и ИБС с ХСН ишемической этиологии и депрессивной реакцией в структуре психосоматических нарушений в зависимости от стадии недостаточности кровообращения и выраженности систолической дисфункции миокарда левого желудочка. Группой сравнения были 25 пациентов с АГ и ИБС с ХСН II-III ФК без депрессии. Оценивая взаимосвязь тяжести ХСН и степени выраженности эндотелиальной дисфункции, нами выявлено, что у всех больных с ХСН имела место дисфункция эндотелия, причем ее тяжесть возрастала при прогрессировании недостаточности кровообращения. Так, пациенты с ХСН II-III ФК имели по результатам манжеточной пробы неполноценную вазодилатацию (процент дилатации составил 7,05±1,53); при ХСН IV ФК наблюдалась постоклюзионная вазоконстрикция плечевой артерии (-1,32%). В группе больных с депрессией постокклюзионная вазоконстрикция плечевой артерии была наиболее выраженной и составила -13,1±1,7%. Анализируя плазменные концентрации ЭТ-1 в плазме пациентов с ХСН ишемической этиологии, можно констатировать элевацию этого пептида при утяжелении дисфункции эндотелия. Так, у больных с нормальной эндотелиальной функцией уровень ЭТ-1 составил 0,35±0,02 фмоль/мл, что соответствует верхней границе нормы. У пациентов с неполноценной вазодилатационной реакцией плечевой артерии по результатам манжеточной пробы концентрация пептида составила 0,61±0,02 фмоль/мл (p<0,01), а у больных с выраженной эндотелиальной дисфункцией с парадоксальной постоянной вазоконстрикцией плечевой артерии уровень ЭТ-1 был равен 0,92±0,01 фмоль/мл (p<0,05). В группе больных с депрессией регистрировался самый высокий уровень ЭТ-1 в плазме крови 1,51±0,01 фмоль/мл (p<0,001). У этих пациентов с выраженной недостаточностью кровообращения наблюдались самые низкие значения систолической (38,71±1,18 см/с; p<0,05), диастолической (11,5±0,05 см/с; p<0,01) и объемной скорости кровотока (8,55±0,5 л/мин). Плазменная концентрация ЭТ-1 в подгруппе пациентов с депрессией сочеталась с систолической дисфункцией ЛЖ и оказалась выше (1,3±0,11 фмоль/мл; p<0,05) по сравнению с подгруппой больных с нормальной систолической функцией с ФВЛЖ более 52% (0,41±0,04 фмоль/мл). Легочная гипертензия наблюдалась у 11 пациентов (50%) в группе больных с депрессией и у 34% больных без депрессии. При проведении пробы с реактивной гиперемией дисфункция эндотелия у больных с нормальным давлением в легочной артерии была минимальной (-1,31±3,1%). При легочной гипертензии первой степени она составляла -2,02±4,12%, второй степени - -10,2±2,8%, причем наблюдалось прогрессирование тяжести депрессии и эндотелиальной дисфункции при увеличении степени легочной гипертензии. Регистрировалось увеличение содержания ЭТ-1 в плазме крови пациентов ХСН ишемической этиологии при утяжелении легочной гипертензии. При нормальном давлении в легочной артерии его уровень составлял 0,15±0,05 фмоль/мл, при легочной гипертензии первой степени был равен 0,34±0,02 фмоль/мл, при легочной гипертензии второй степени достигал 1,58±0,11 фмоль/мл (увеличение в 10 раз), что способствовало прогрессированию депрессии в этой группе больных.

Таким образом, учитывая неблагоприятное прогностическое значение дисфункции эндотелия у больных АГ и ИБС, изменение потокзависимой вазодилатации целесообразно использовать для оценки не только риска сосудистого поражения, но и развития депрессии, что сочетается с манифестацией ХСН, формированием вторичной легочной гипертензии у пациентов с тяжелым функциональным классом ХСН.

Дополнительно нами проанализировано связь эндотелиальной дисфункции с выраженностью ДЭП. Сравнивалась степень нарушения функции эндотелия и концентрацию ЭТ-1 у больных с ХСН ишемической этиологии в зависимости от стадии недостаточности кровообращения, выраженности систолической дисфункции миокарда левого желудочка, депрессии и ДЭП, диагностированной с помощью авторской методики, у больных ИБС и АГ.

Первую группу испытуемых составили 30 больных ИБС с ДЭП и ХСН III-IV ФК ишемической этиологии в возрасте от 52 до 77 лет. Данные сравнивались с результатами второй группы пациентов, состоящей из 22 больных ИБС и АГ без ДЭП и третьей (контрольной) группы из 16 человек того же возраста без ИБС. При оценке эндотелиальной дисфункции выявлены различия в уровне ЭТ-1 (1,36±0,33 по сравнению с 0,88±0,21, при норме 0,22±0,02 фмоль/мл; р<0,001) плазмы и выраженности дисфункции эндотелия в зависимости от тяжести ХСН. У пациентов с ИБС и АГ III-IV ФК ХСН и гепатомегалией преобладала вазоконстрикторная реакция плечевой артерии при манжеточной пробе с низким процентом реактивной гиперемии до 177,7±30,4% (табл. 6).

Таблица 6

Маркеры эндотелиальной дисфункции у пациентов ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией с дисциркуляторной энцефалопатией

Показатель	ХСН III-IV ФК c ДЭП (n=30)	ХСН III ФК без ДЭП (n=22)
возраст, годы	62±11	61±10
пол, м/ж	28/2	16/6
общий холестерин, ммоль/л	6,4±0,8	6,0±0,5
АД систолическое, мм рт. ст.	150±15	148±12
АД диастолическое, мм рт. ст.	94±10	92±13
эндотелин-1, фмоль/м	1,36±0,33	0,88±0,21*
исходный диаметр плечевой артерии (проба с РГ), мм	4,3±0,4	5,2±0,3
потокзависимая дилатация, %	-4,7±1,4	5,6±1,7
начальная скорость кровотока, см/сек	17,3±7,0	22,73±5,2*
гиперемия, % увеличения кровотока	177,7±30,4	242,2±36,2*

Примечания: * соответствует достоверным различиям при P<0,05.

В группе пациентов с ДЭП у всех 30 пациентов диагностирована дисфункция эндотелия, причем неполная вазодилатация была зарегистрирована лишь у 6 больных (20%), а у остальных 24 пациентов имела место постокклюзионная вазоконстрикция плечевой артерии (-8,57±1,57%; р<0,05). При исходной оценке эндотелиальной дисфункции в подгруппе больного с ДЭП зарегистрированы низкие значения систолической скорости кровотока (17,3±7,0 см/сек; р<0,05), систоло-диастолического индекса (3,87±0,31; р<0,05) и объемом скорости кровотока по сравнению с подгруппой больных без ДЭП.

В ходе проведения пробы с реактивной гиперемией сразу после устранения компрессии артерий нами получены следующие данные: меньший диаметр плечевой артерии (4,3±0,1 мм; р<0,05), низкие систолическая (33,55±2,11 см/сек; р<0,05), диастолическая (9,8±1,22 см/сек; р<0,05) и объемная (8,12±0,32 л/мин, р<0,05) скорости кровотока, в этой подгруппе пациентов также зарегистрированы высокие значения резистентного (0,78±0,02; р<0,05) и пульсационного (1,26±0,03; р<0,05) индексов. Анализируя плазменные концентрации ЭТ-1 в плазме пациентов с ХСН ишемической этиологии, можно констатировать элевацию уровня данного пептида при утяжелении дисфункции эндотелия у больных с выраженной клиникой ДЭП.

Так, у больных с нормальной эндотелиальной функцией уровень ЭТ-1 составил 0,22±0,02 фмоль/мл, что соответствует средней границе нормы, у пациентов с неполноценной вазодилятацией плечевой артерии по результатам манжеточной пробы концентрация пептида составила 0,61±0,02 фмоль/мл (р<0,05), а у больных с выраженной эндотелиальной дисфункцией (парадоксальная посткомпрессионная вазоконстрикция плечевой артерии) уровень ЭТ-1 был равен 1,36±0,33 фмоль/мл (р<0,05). Оценивая взаимосвязь между тяжестью ХСН при ДЭП и степенью выраженности эндотелиальной дисфункции нами выявлено, что у всех больных с ХСН и ДЭП имела место дисфункция эндотелия, причем ее тяжесть увеличивалась при прогрессировании недостаточности кровообращения.

В нашем исследовании обнаружена значительная элевация концентрации эндотелина у пациентов с ИБС и ДЭП, в большей степени уровень ЭТ-1 был повышен при сочетании ИБС и АГ и является ранним признаком дисфункции и прогностическим маркером ДЭП. Выявлена позитивная корреляция (r=0,548, Р=0,036) между уровнем ЭТ-1 и депрессией, уровнем ЭТ-1 и временными показателями МТСЧ (r=0,778, Р=0,004) и отсутствие достоверной корреляции при использовании ТСЧ. По повышенным показателям эндотелина-1 и вазоспастическим нарушениям при манжеточной пробе нами выявлены убедительные симптомы эндотелиальной дисфункции у пациентов с ДЭП, а также установлено, что нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации обнаруживается на начальных стадиях болезни.

Таким образом, нами продемонстрирована значительная роль дисфункции эндотелия в прогрессировании ДЭП. Установлена зависимость между повышением уровня ЭТ-1 и клиническим проявлением прогрессирования ИБС в сочетании с АГ, появлением клиники ДЭП и нейропсихологическим способом ее диагностики с помощью авторской методики. Учитывая неблагоприятное прогностическое значение дисфункции эндотелия у пациентов с ИБС и АГ, измерение потокозависимой вазодилятации целесообразно использовать для оценки не только ДЭП, но и компенсаторных возможностей сосудистого русла при манифестации ХСН, которая часто осложняется ДЭП.

Как свидетельствуют исследования последнего десятилетия, в патофизиологии АГ, ИБС, ХСН, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), БА важную роль играет иммуновоспалительная активация, опосредованная провоспалительными цитокинами - фактором некроза опухоли б(TNF-a), интерлейкином-1в (1б-1в) и интерлейкином-6 (Von Haehling S, 2004). Для анализа уровней провоспалительных цитокинов в генезе депрессии и ДЭП были отобраны образцы сывороток больных ИБС, АГ II-III стадии с ХСН III ФК и депрессией (22 пациента) и сопоставлены с результатами исследований у аналогичных больных (21 пациент) без психических нарушений. Уровни TNF-б, IL-1в, IL-6 оказались более выраженными у больных с ХСН в сочетании с депрессивными расстройствами, что отражено в таблице 7.