Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ СТЕНОЗАХ ГОРТАНИ У ДЕТЕЙ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Павлов Павел Владимирович

Санкт-Петербург 2010

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Цветков Эдуард Анатольевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Вержбицкий Геннадий Вацлавич

Доктор медицинских наук, профессор Карпищенко Сергей Анатольевич

Доктор медицинских наук Солдатский Юрий Львович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Учёный секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук

Старший научный сотрудник Дроздова М.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В понятие хронический стеноз гортани объединяются заболевания различной этиологии, при которых имеется стойкое сужение просвета гортани, ведущее к нарушению дыхательной, голосообразующей и реже разделительной функций гортани. В настоящее время у детей выделяют 4 группы хронических стенозов гортани: это рубцовые стенозы, паралитические стенозы, опухоли и инфекционные гранулемы, врожденные пороки развития. В последние десятилетия данная проблема предстала в новом ракурсе в связи с возрастанием удельного веса ятрогенных стенозов гортани (Юнина А.И., 1972; Тарасов Д.И. и др., 1982; Цветков Э.А., 1990; Солдатский Ю.Л., 2002; Рябова М.А., 2003).

Этиология рубцовых стенозов гортани многообразна. Однако, основной причиной, дающей 60-80% рубцовых стенозов у детей, является эндотрахеальная интубация (Асланян Г.Г., 1986; Козлов М.Я., Цветков Э.А., 1992; Bogdasarian et Olson, 1980; Cohen, 1981; Berkowitz , 1994; Benjamin, 1998; Rieger et al., 1996; Gardner, 2000; Yu et al., 2000).

В настоящее время существуют 2 направления в хирургии рубцовых стенозов гортани и врожденных пороков развития - эндоскопический и наружным доступом (ларинготрахеопластика), однако до сих пор не существует четких показаний для использования этих методик в каждом конкретном случае, что нередко приводит к рецидивированию рубцов (Rudert, 1976; Berkowitz, 1994, 1995; Couraud et al., 1996; Rimell et Dohar, 1998). гортань хронический стеноз дети хирургический

В хирургии паралитических стенозов гортани у детей младшего возраста до сих пор преобладают методики с наружным доступом (аритеноидопексия, аритеноидэктомия), в то время, когда эндоскопическая лазерная хирургия (хордэктомия, аритеноидэктомия, хордаритеноидотомия), которая весьма широко используется у старших пациентов, дает вполне удовлетворительные результаты и является методом выбора (Карпищенко С.А., 2000; Sichel et al., 2000; Brigger et Hartnick , 2002).

Несмотря на значительное число исследований и разработанных методик лечения имеется тенденция к росту количества больных с папилломатозом гортани. При этом более 70% пациентов имеют тяжелые распространенные рецидивирующие формы. Главным методом хирургического пособия больным с тяжелыми распространенными рецидивирующими формами папилломатоза гортани остается эндоскопическое удаление папиллом, как правило, многократное, что приводит к образованию рубцов в передних отделах голосовой щели. Данное оперативное вмешательство является самой распространенной эндоскопической операцией у детей (Савенко И.В., 1994; Чмырева Н.Н., 2001; Ossoff, 1991; Harries et al., 1995).

Необходимость оптимизации диагностических, лечебных мероприятий, и в первую очередь - хирургической тактики, наряду с актуальностью проблемы хронических стенозов гортани для оториноларингологии послужила основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения детей с хроническими стенозами гортани путем оптимизации хирургической тактики, применением алгоритмов диагностики и реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру хронических стенозов гортани у детей, проанализировать этиопатогенетические факторы, влияющие на их развитие.

2. На основе экспериментального исследования оценить изменения тканей гортани после трансплантации реберного аутохряща.

3. Разработать алгоритмы оказания хирургической помощи детям с хроническими стенозами гортани путем обоснования показаний, выделения этапов предоперационного ведения пациента, оценки эффективности хирургических методов лечения хронических стенозов гортани.

4. Разработать новый хирургический инструментарий для ларинготрахеопластики с трансплантацией реберного аутохряща.

5. Разработать методику хирургического лечения пациентов младшего возраста с рубцовыми стенозами и пороками развития гортани, которая позволит сократить сроки реабилитации.

6. Разработать методики лазерной эндоскопической хирургии паралитических стенозов гортани у детей.

7. Оценить эффективность оптимизации хирургической тактики при хронических стенозах гортани у детей путем анализа диагностических и лечебных алгоритмов.

Научная новизна исследования

На основании экспериментального исследования установлено, что после ларинготрахеопластики с трансплантацией реберного аутохряща, в зоне последнего определяются неспецифические изменения мягких тканей в виде сформировавшейся типичной фиброзной ткани со слабой воспалительной реакцией, процессы полноценной эпителизации слизистой оболочки через формирование зрелой грануляционной ткани, а также явления слабой краевой резорбции имплантированной хрящевой ткани.

Проведен комплексный анализ показателей здоровья детей с хроническими стенозами гортани, путем оценки степени нарушения дыхательной, голосообразующей и разделительной функций гортани, в зависимости от этиологии, давности заболевания, возраста пациента, осложнений, сопутствующей патологии и предыдущего лечения.

Впервые разработаны методики эндоскопической лазерной хирургии паралитических стенозов гортани у детей.

Впервые разработан стандарт оказания хирургической помощи детям с хроническими стенозами гортани, путем оптимизации показаний к хирургическому лечению, выделения этапов предоперационной подготовки, анализа эффективности хирургических методов лечения, применения адекватной консервативной терапии.

Оценена эффективность оптимизации хирургической тактики при хронических стенозах гортани у детей как результат применения диагностических и лечебных стандартов.

Практическая значимость исследования

Разработаны алгоритмы хирургической тактики при рубцовых стенозах подголосового и голосового отдела гортани у детей, а также при паралитических стенозах, которые учитывают возраст и состояние пациента, а также локализацию, протяженность стеноза и подвижность гортани, что позволяет выбрать оптимальную тактику лечения у каждого пациента.

Использование хрящевых реберных аутотрансплантатов в многоэтапной ларинготрахеопластике, помимо обязательной редрессации печатки перстневидного хряща и эндопротезирования, позволяет улучшить ее результаты.

Разработанная нами методика одноэтапной ларинготрахеопластики с использованием реберного аутохряща является наиболее эффективным методом хирургического лечения рубцовых стенозов и врожденных пороков развития гортани у пациентов младшего возраста.

Разработан новый хирургический инструментарий для ларинготрахеопластики с трансплантацией реберного аутохряща.

Установлено, что методом выбора в лечении доброкачественных опухолей и гранулем гортани у детей является эндоскопическая хирургия.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование хрящевых реберных аутотрансплантатов в ларинготрахеопластике достоверно улучшает результаты хирургического лечения.

2. Алгоритмы хирургического лечения хронических стенозов гортани у детей, которые учитывают возраст и состояние пациента, а также локализацию, протяженность стеноза и подвижность гортани, позволяют выбрать оптимальную тактику лечения и добиться удовлетворительных результатов у абсолютного большинства пациентов.

Реализация работы и ее апробация

Результаты работы внедрены в практику ЛОР-клиники Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии и ЛОР отделения Мариинской больницы. Материалы используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии СПбГПМА.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Санкт-Петербургского научного медицинского оториноларингологического общества (2004, 2005, 2008, 2009); детской секции хирургического научного общества им. Н.И.Пирогова (2008, 2009); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы фониатрии и реконструктивной хирургии гортани» (Звенигород, 2002); Всероссийской научно-практической конференции "Физиотерапевтические методы лечения в оториноларингологии" (Элиста, 2003); Всероссийской конференции с международным участием «Проблема реабилитации в оториноларингологии (Самара, 2003); 2-nd International Young Medics Conference (Yerevan, 2003); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П.Симановского (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития принципов доказательной медицины в оториноларингологии» (Кисловодск, 2004); Российской научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в оториноларингологии» (Москва, 2004); Х Съезде оториноларингологов Украины (Судак, 2005); IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005); ХVII Съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006); Всеармейской научно - практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В. И. Воячека «Актуальные проблемы современной оториноларингологии» (Санкт- Петербург, 2006); Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008); 8-th Internatonal Conference of the European Society of Paediatric Otorhinolaryngology (Budapest, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2009); III Научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, 2009); 1-st Meeting of the European Academy of ORL-HNS in collaboration with EUFOS (Mannheim, 2009).

По теме диссертации опубликована 41 научная работа, получен 1 патент на полезную модель.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 272 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 431 источник, из них 115 - отечественных и 316 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 118 рисунками и 23 таблицами.

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на данных экспериментального исследования, а также результатах клинического наблюдения, обследования и хирургического лечения детей с хроническими стенозами гортани.

Экспериментальная часть работы была проведена на 10 беспородных собаках в возрасте от 1 до 2 лет, весом от 5 до 10 кг. На животных изучали технику операции лариготрахеопластики с трансплантацией реберного аутохряща и проводили оценку приживаемости аутотрансплантата, функциональных и морфологических изменений в гортани и трахеи, осуществляли испытание разработанного инструмента для выкраивания хрящевого трансплантата. Животные выводились из эксперимента через 1 месяц после хирургического вмешательства, после чего у них изымался ларинготрахеальный органокомплекс, и производились его макро- и микроскопические исследования.

В клиническую часть исследования были включены 244 пациента детского возраста с хроническими стенозами гортани.

Для диагностики хронических стенозов гортани до операции, во время хирургического вмешательства, в послеоперационном периоде нами использовались следующие методы объективного исследования.

Непрямая зеркальная ларингоскопия производилась всем пациентам с данной патологией, за исключением детей в возрастной группе до 5 лет, когда исследование чаще всего было невыполнимым. Исследование выполнялось по общепринятой методике. При плохой обозримости задних отделов гортани проводилась ларингоскопия по Killian. При повышенном глоточном рефлексе производилась местная аппликационная анестезия. Оценивалось состояние всех отделов гортани, наличие патологических изменений и их локализация; подвижность голосовых складок и черпаловидных хрящей, вестибулярных складок при дыхании и фонации. В послеоперационном периоде помимо контроля состояния гортани оценивалось положение эндопротеза.

Непрямая фиброларингоскопия выполнялась всем детям под местной аппликационной анестезией. Использовался риноларингофиброскоп модели ENF-P3, с наружным диаметром дистального конца 3,5 мм и источник света CLE-10 (OLYMPUS).

У детей первого года жизни использовался более тонкий ларингофиброскоп 11101 SP с дистальным наружным диаметром 2,5 мм и ксеноновый источник холодного света XENON NOVA (KARL STORZ).

Непрямая телеларингоскопия производилась детям старше 10 лет после местной аппликационной анестезии среднего отдела глотки при помощи телеларингофарингоскопа со встроенной оптикой Hopkins бокового видения 90 град, с 4-кратным фокусируемым увеличением, диаметром 10 мм и рабочей длиной 15 см в сочетании с ксеноновым источником холодного света XENON NOVA (KARL STORZ).

Прямая опорная микроларингоскопия выполнялась пациентам всех возрастных групп. Исследование проводилось под наркозом, после обычной премедикации, в стандартном положении больного на операционном столе, с использованием назофарингеальной, назо- или оротрахеальной интубации, а при наличии трахеостомы с интубацией через последнюю. Осмотр гортани при оротрахеальной интубации выполнялся на фоне кратковременной экстубации после предварительной гипероксигенации. Применялись опорная система по RIECKER-KLEINSASSER в сочетании с раздвижным ларингоскопом и фарингоскопом конструкции Э.А.Цветкова (1989). Освещение операционного поля осуществлялось с помощью фиксирующегося на клинке ларингоскопа осветителя с крепежной скобкой по BENJAMIN-HAVAS и гибкого волоконного световода, подключенного к галогеновому источнику холодного света HALOGEN 250 twin или ксеноновому источнику холодного света XENON NOVA (KARL STORZ). Для осмотра подголосового отдела и трахеи использовался трахеоскоп по DOESEL-HUZLY длиной 30 см, размеров 3,5, 4, 5 (KARL STORZ). Использовался операционный оториноларингологический микроскоп OPTON с фокусным расстоянием 400 мм, при четырех - восьмикратном увеличении.

Прямая опорная эндовидеоларингоскопия выполнялась также пациентам всех возрастных групп с аналогичным обезболиванием и положением пациента на операционном столе. Использовался тонкий видеоларингоскоп длиной 17 см с оптикой Hopkins прямого видения 15 град, диаметром 4 мм, длиной 17 см, с угловым 45 град окуляром. Данное устройство соединялось с ксеноновым источником холодного света XENON NOVA, а также видеокамерой TELECAM DX pal с видеоголовкой TELECAM C-Mount и C-Mount объективом с f = 30 мм (KARL STORZ). Изображение передавалось на монитор SONY с диагональю 14 дюймов.

Для захвата и сохранения фотоснимка применялся цифровой накопитель SONY. Данное устройство выполняет остановку видеоизображения в режиме стоп-кадра и сохраняет его. Аппарат имеет следующие характеристики: соединение с видеокамерой через разъем S-Video, в качестве носителя используется MD-Datadisc объемом 140 Мб, файлы сохраняются в формате TIFF, либо JPG. Полученные фотографии загружались в компьютер через карту видеозахвата, сохранялись на жестком диске и CD-R, при необходимости распечатывались на фотопринтере для истории болезни и для выдачи пациентам, использовались в создании мультимедийных демонстраций для студенческих лекций и научных конференций.

Из дополнительных методов исследования мы использовали рентгенограмму гортани и трахеи в боковой проекции, компьютерную томографию гортани.

Объективная оценка функционального состояния системы внешнего дыхания у больных с хроническими стенозами гортани проводилась с помощью методик автоматической спирометрии. Применение этих методов было возможным у детей старше 5 лет, не имеющих трахеостомы. Градации проходимости дыхательных путей по результатам форсированных дыхательных проб оценивались у детей как нормальные, умеренные нарушения и значительные нарушения (Ширяева И.С. и соавт.,1990). Для проведения автоматической спирографии использовался аппарат «Microspiro HI-601» производства CHEST. M.I. Inc.

Исследование голосовой функции производилось всем пациентам старше 5 лет, не имеющим трахеостомы, при поступлении и в различные сроки после оперативного лечения. Применялись перцепционный, аэродинамический и акустический анализы.

Акустический анализ производился с помощью программы lingWAVES версия 2.28 производства LingCom GmbH Forcheim. Из имеющихся в программном обеспечении модулей мы использовали исследовании фонетограммы связной речи в реальном времени. Данный метод оценки акустических параметров голоса, позволял одновременно оценить частотную характеристику основного тона в герцах (минимальную и максимальную частоту, дисперсию частоты основного тона) и интенсивность голоса в децибелах по всему динамическому диапазону как на форте, так и на пиано. Графическое изображение давало объективную характеристику возможностей голосового аппарата. С помощью фонетограмм прослеживались изменения диапазона голоса, что облегчало динамический контроль в процессе лечения.

Статистическая обработка данных, с нахождением среднего значения, среднего отклонения и эмпирической дисперсии производилась с использованием программного обеспечения Excel из пакета Microsoft Office 2003.

В ходе сравнительного анализа относительных показателей применялся критерий соотношения ч2. Доверительные интервалы рассчитывали с использованием метода Фишера. Критерием статистической достоверности полученных результатов считали величину p<0,05.

Возможности специальных методов исследования оценивались с помощью четырехпольной таблицы (Муромцев К.К., Бурова Т.В., 1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальная часть

При макроскопическом исследовании у всех 10 животных определялось полное приживление трансплантата и его эпителизация.

По данным гистологического исследования гортани животных, в зоне хрящевого аутотрансплантата определялись неспецифические изменения мягких тканей в виде сформировавшейся типичной фиброзной ткани со слабой воспалительной реакцией, процессы полноценной эпителизации слизистой оболочки через формирование зрелой грануляционной ткани, а также явления слабой краевой резорбции имплантированной хрящевой ткани.

Результаты проведенных экспериментов, данные специальных исследований других авторов и накопленный нами опыт проведения оперативных вмешательств, позволил перейти к клиническому применению операций ларинготрахеопластики с аутотрансплантацией реберного хряща, с использованием разработанного инструмента при хронических стенозах гортани у детей.

Клиническая часть

Под нашим наблюдением в ЛОР клинике Клинической больницы Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии находилось 244 пациента с хроническими стенозами гортани.

Отмечалось некоторое преобладание числа мальчиков 136 (55,7%), над количеством девочек - 108 (44,3%).

Для группирования пациентов по возрасту была использована модифицированная классификация периодов детства Н.П. Гундобина, как наиболее распространенная и проверенная временем и практикой (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1986).

Таким образом, больше всего пациентов отмечалось в группах от 3 до 6 лет - 75 наблюдений, что составило 30,7%, и в группе от 7 до 11 лет - 71 наблюдение, что составило 29,1%.

По этиопатогенетическому типу хронического стеноза гортани, все пациенты были разделены на 4 группы (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных с хроническими стенозами гортани по возрасту и этиопатогенетическому типу стеноза

Тип стеноза	Возраст, лет	Всего
	<1	1-2	3-6	7-11	12-18
Рубцовые стенозы	6	11	24	28	20	89
	2,5%	4,5%	9,8%	11,5%	8,2%	36,5%
Паралитические стенозы	1	3	1	5	-	10
	0,4%	1,2%	0,4%	2,0%		4,0%
Опухоли и гранулемы	-	13	47	34	17	111
		5,3%	19,3%	14,0%	7,0%	45,6%
Врожденные пороки развития	17	10	3	4	-	34
	7,0%	4,0%	1,2%	1,6%		13,9%
ИТОГО	24	37	75	71	37	244
	9,8%	15,2%	30,7%	29,1%	15,2%	100,0%

Наибольшую группу составили пациенты с опухолевыми хроническими стенозами гортани - 111 больных, что составило 45,6% от числа всех наблюдений. Второй по численности группой стали рубцовые стенозы гортани - 89 (36,5%) человека. Меньше было врожденных пороков развития гортани - 34 (13,9%) и паралитических стенозов - 10 (4,0%).

Из 244 пациентов с хроническими стенозами гортани 95 (38,9%) являлись хроническими канюленосителями.

В группе рубцовых стенозов имелось 57 (64,0%) канюленосителя, все 10 (100,0%) детей с паралитическим стенозом гортани имели трахеостому, также трахеостомия была выполнена 14 (12,6%) детям с опухолевым стенозом и 16 (47,1%) с врожденным пороком развития гортани.

Далее детально будет рассмотрен каждый этиопатогенетический тип хронического стеноза гортани, а также используемая в этой группе хирургическая тактика.

Хронические рубцовые стенозы гортани

Всего под нашим наблюдением находилось 89 детей с хроническими рубцовыми стенозами гортани. Для возникновения рубцов в области гортани у пациентов имелись следующие причины (табл.2).

Таблица 2

Причины хронических рубцовых стенозов гортани у детей

Причина рубцового стеноза	Число наблюдений
	n	%
Интубация трахеи	54	60,7
Химический ожог	14	15,7
Наружная травма	5	5,6
Операция на гортани	11	12,4
Трахеостомия	5	5,6
ИТОГО	89	100,0

Наиболее частой причиной хронических рубцовых стенозов гортани у детей - 54 (60,7%) наблюдения стала интубация трахеи. Показания для проведения данной манипуляции были следующие (табл.3).

Возвращаясь к табл.2 мы видим, что следующей по частоте причиной рубцовых стенозов стал химический ожог, который наблюдался у 14 пациентов, что составило 15,7%. У 9 пациентов этой группы ожог был вызван кристаллическим перманганатом калия, у 3 - жидкой щелочью, а у 2 - жидкой кислотой. У данной группы больных помимо рубцового стеноза гортани также отмечалось вовлечение в рубцовый процесс нижнего отдела глотки и входа в пищевод.

У 5 (5,6%) пациентов рубцовый стеноз гортани сформировался вследствие наружной травмы области шеи. Из них 4 получили прямой удар при падении с высоты, и один больной налетел областью шеи на натянутую проволоку во время езды на мотоцикле.

Таблица 3

Распределение больных по характеру патологии, потребовавшей эндотрахеальной интубации с исходом в рубцовый стеноз гортани

Патология	Число наблюдений
	n	%
Острый стенозирующий ларинготрахеит	27	50,0
Черепно-мозговая травма	15	27,7
Постнатальная пневмония	6	11,1
Операция на сердце	3	5,6
Утопление	2	3,7
Ожог	1	1,9
ИТОГО	54	100,0

У 11 (12,4%) детей рубцовый стеноз сформировался как последствие эндоскопических хирургических вмешательств на гортани. У 10 пациентов после многократного удаления папиллом на голосовых складках и передней комиссуре, и у одного после иссечения врожденной кисты в области надгортанника.

И у 5 (5,6%) причиной стеноза стала собственно трахеостомия, в результате которой сформировались рубцовые изменения в гортани и трахеи.

Локализация рубцового процесса в гортани и шейном отделе трахеи у пациентов отмечалась следующая.

В вестибулярном отделе гортани рубцы наблюдались у 10 детей, что составило 11,2% от числа всех рубцовых стенозов. Преобладали циркулярные рубцы (9 наблюдений), и лишь у одного пациента выявлен передний стеноз преддверия гортани.

Рубцовый стеноз голосового отдела гортани диагностирован у 21 (23,6%) пациента. Из них у 11- передний, у 10 - задний.

Наиболее часто рубцовый стеноз выявлялся в подголосовом отделе гортани - 39 (43,9%). В том числе у 6 пациентов рубцовое сужение локализовалось в области передней стенки подголосового отдела гортани, у 28 наблюдался циркулярный стеноз и у 3 детей полный стеноз, т.е. просвет на уровне подголосового отдела вообще не визуализировался.

У 5 (6,0%) рубцовое сужение локализовалось только в области верхнего края трахеостомы.

У 14 (15,7%) было выявлено рубцовое сужение просвета в нескольких отделах гортани. Так, у 3 детей имелся вестибулярный и задний голосовой стеноз; у 3 - задний голосовой и циркулярный подголосовой; у 3 - наблюдалось полное заращение всех отделов гортани (тотальный стеноз); у 3 - сочеталось сужение подголосового отдела гортани и шейного отдела трахеи; и у 2 имел место полный отрыв гортани от трахеи с заращением просвета в сочетании с двусторонним параличом гортани.

Из 89 больных с хроническим рубцовым стенозом гортани, 57 поступили в отделение с наложенной ранее трахеостомой.

2 ребенка были доставлены в клинику из других стационаров, где после выполнения им эндотрахеальной интубации экстубировать этих пациентов не представилось возможным.

30 пациентов поступили без трахеостомы и предъявляли жалобы на затруднение дыхания и нарушения голоса.

В хирургическом лечении рубцовых стенозов гортани нами были использованы следующие методики.

Эндоскопическое хирургическое лечение произведено 27 пациентам в возрасте от 2 месяцев до 16 лет. Из них 7 (26,9%) пациентов являлись хроническими трахеоканюлярами.

По локализации и распространенности рубцового процесса пациенты, в хирургическом лечении которых использовалась эндоскопическая техника, пациенты распределились следующим образом. Детей с вестибулярными рубцовыми стенозами было 9 (в т.ч. 3 канюленосителя); с сочетанием вестибулярного и голосового стеноза - один ребенок, хронический трахеоканюляр; с рубцовыми стенозами голосового отдела гортани - 4 пациента, в т.ч. один с передним и 3 с задним (один канюленоситель); подголосовых всего 13, в т.ч. передние подголосовые у 6 (один канюленоситель) и циркулярные подголосовые у 7 (один трахеоканюляр) пациентов.

Все вмешательства выполнялась под контролем прямой опорной микро- или эндовидеоларингоскопии. Диодным лазером в контактном режиме производились радиальные разрезы рубцовой ткани, начиная от свободного края рубца и вплоть до стенки гортани. При циркулярном процессе во всех случаях производилось 4 разнонаправленных разреза, как правило, на 11, 2 , 5 и 8 часов по циферблату.

В случае локализации стеноза в подголосовом отделе непосредственно после рассечения измененных тканей производили дилатацию гортани посредством проведения интубационных трубок типа «Portex», начиная с того размера, который свободно проходил через гортань. Затем таким же образом проводили трубку на 0,5 мм большего диаметра. Таким образом, постепенно увеличивая диаметр интубационной трубки на 0,5 мм, доходили до размера трубки, адекватного возрастному.

В послеоперационном периоде пациентам назначались антибиотики широкого спектра действия и противовоспалительные препараты. Осложнений в этом периоде не наблюдалось ни в одном случае.

При повторном рассечении рубца направление радиальных лазерных разрезов менялось. Как правило, выполнялись инцизии на 2, 4 8 и 10 часов по циферблату.

При сравнении показателей автоматической спирометрии у 8 пациентов до и после эндоскопического хирургического лечения выявлено статистически достоверное улучшение проходимости дыхательных путей (p<0,05). Также у этих пациентов выявлено статистически достоверное увеличение максимального времени фонации (p<0,05).

Таким образом, использование эндоскопической лазерной микрохирургии в лечении 27 пациентов с рубцовыми стенозами гортани позволило получить удовлетворительные результаты у 25 детей. Удалось деканюлировать 6 из 7 хронических канюленосителей, что составило 85,7%.

Вместе с тем, применение данного способа было ограничено и использовалось только у пациентов с тонкими, непротяженными стенозами, а также у тех детей, которым ранее не проводилось хирургическое лечение. Кроме того, учитывались специфические особенности каждого конкретного случая (наблюдение переднего рубцового стеноза со сквозной перфорацией в рубце у передней комиссуры), которые позволяли с успехом применить эндоскопическую технику.

Ларингопластика комбинированным доступом с использованием силиконового якореобразного эндопротеза, состоящего из разделительной и фиксирующей пластин была использована для лечения передних рубцовых стенозов голосового отдела гортани.

Данное вмешательство было произведено 10 больным в возрасте от 4 до 16 лет, в том числе 3 хроническим канюленосителям. У 9 больных стеноз сформировался вследствие эндоскопического удаления папиллом гортани, у одной девочки рубец - следствие рецидива эндоскопического рассечения врожденной передней мембраны гортани

На первом, эндоскопическом этапе, выполнялась под контролем прямой опорной микровидеоларингоскопии производилось рассечение рубцовой мембраны. Вторым этапом, через наружный доступ производился разрез в щитовидном хряще и в просвет гортани между голосовыми складками вводилась разделительная пластина эндопротеза, после чего каждый из его боковых выступов поочередно размещался между наружной поверхностью близлежащей пластины щитовидного хряща и гортанной фасцией. Рана послойно ушивалась с оставлением дренажа из перчаточной резины.

Эндопротез оставлялся в гортани на время, необходимое для эпителизации раневых поверхностей голосовых складок. Этот срок составлял от 3 до 4 недель.

Все хронические канюленосители после удаления эндопротеза были деканюлированы. Трахеотомическое отверстие у этих пациентов закрылось самостоятельно.

У 4 пациентов мы исследовали средние количественные показатели отношений «поток-объем» (в % должных величин) до и после оперативного лечения. Отмечается статистически достоверное увеличение показателей ОФВ1,0, ПОС, МОС25, МОС50 и максОФВ1,0 (p<0,05), что свидетельствует об улучшении проходимости дыхательных путей. Так же у этих пациентов определяется статистически достоверное увеличение максимального времени фонации и расширение динамического диапазона (p<0,05).

Таким образом, применение ларингопластики комбинированным доступом с использованием силиконового якореобразного эндопротеза позволило получить удовлетворительные результаты у 9 из 10 (90,0%) прооперированных нами больных. Развившееся осложнение в виде смещения эндопротеза не позволило получить удовлетворительный результат у одной прооперированной нами пациентки.

Одноэтапная ларинготрахеопластика, вмешательство, направленное на расширение просвета гортани и трахеи, выполняемое из наружного доступа, при котором трахеостома не накладывалась, или деканюляция осуществлялась непосредственно по окончании операции была выполнена 4 пациентам с циркулярными рубцовыми стенозами гортани в возрасте от 2 до 12 месяцев, один из которых являлся хроническим канюленосителем.

Оперативное вмешательство проводилось под общим обезболиванием. После вводного масочного наркоза производилась оротрахеальная интубация трубкой такого размера, которая могла быть проведена через зону стеноза в подголосовом отделе. Хронические канюленосители интубировались через трахеостому. Производился разрез кожи по средней линии от верхнего края щитовидного хряща до 5 полукольца трахеи. Тупым путем обнажалась передняя стенка гортани и трахеи. Выполнялось вскрытие гортани и трахеи разрезом по средней линии пересечением перстнещитовидной связки, дуги перстневидного хряща, и первых двух полуколец трахеи. Осматривалась зона сужения в подголосовом отделе. Дополнительное иссечение тканей не производилось ни в одном наблюдении, т.к. после вскрытия просвета через переднюю ларинготрахеальную стенку, ткани, суживающие просвет гортани, распластывались по боковым и задней стенкам гортани. После чего производилась назотрахеальная интубация пациента, трубкой максимального возрастного размера. Продольный и поперечный размер образовавшегося дефекта в передней ларинготрахеальной стенке измерялись линейкой.

Затем, производился поперечный разрез в проекции V ребра справа, острым путем обнажалась хрящевая часть ребра. Надхрящница рассекалась таким образом, чтобы после резекции ребра она сохранялась на передней его поверхности. Производилась поднадхрящничная резекция фрагмента хрящевой части ребра, длиной равной продольному размеру дефекта передней ларинготрахеальной стенки плюс 1 см. Производился тщательный гемостаз и рана на груди послойно ушивалась наглухо.

Из полученного хрящевого фрагмента ребра формировался трансплантат.

Иглой с мандреном (использовались иглы для люмбальной пункции) по краю трансплантата наносились перфорационные отверстия на расстоянии не более 5 мм друг от друга, что в последующем значительно облегчало подшивание трансплантата к ларинготрахеальной стенке. После этого при помощи разработанного инструмента для выкраивания хряща край реберного хряща модифицировался таким образом, чтобы площадь поверхности трансплантата, обращенная в просвет гортани и трахеи была меньше, чем площадь поверхности, обращенная наружу, что исключало возможность его проваливания.

Следующим этапом осуществлялась установка аутотрансплантата реберного хряща в разрезе на передней стенке гортани и трахеи таким образом, чтобы его поверхность, имеющая меньшую площадь и покрытая надхрящницей, была обращена в просвет. Фиксация трансплантата к ларинготрахеальной стенке выполнялась отдельными узловыми швами нитью Викрил 4-0. Затем трансплантат укрывался вышележащими тканями, на них послойно накладывались отдельные узловые швы атравматической нитью Викрил 4-0. Под кожу устанавливались резиновые перчаточные дренажи. Накладывалась асептическая повязка.

В операционной пациент переводился на самостоятельное дыхание. Для дальнейшей реабилитации пациент переводился в отделении реанимации.

Назначались антибиотики широкого спектра для профилактики воспалительных осложнений. Проводилась санация интубационной трубки при помощи электроотсоса по мере необходимости. Осуществлялся мониторинг витальных функций. Питание первые сутки производилось через назогастральный зонд, в последующем, через естественные пути. В среднем на 12 сутки производилась попытка экстубации. Данная процедура выполнялась утром, в отделении реанимации, строго натощак. В реанимационном зале, на операционном столе пациенту производили санацию интубационной трубки, после чего она удалялась. Эффективность оценивалась клинически, по признакам стеноза гортани, по данным мониторинга, а также по газовому составу и кислотно-основному состоянию крови. В случае неэффективной процедуры после вводного наркоза вновь выполняли назотрахеальную интубацию.

Удалась экстубация у всех четырех оперированных по данной методике пациентов с рубцовыми стенозами подголосового отдела гортани (100%).

Многоэтапная ларинготрахеопластика была выполнена 36 пациентам с рубцовыми стенозами подголосового отдела гортани в возрасте на момент операции от 2 до 18 лет. Все 36 пациентов поступили в клинику с наложенной ранее трахеостомой.

В основу многоэтапной ларинготрахеопластики была положена методика, предложенная Э.А.Цветковым (1990).

Оперативное вмешательство проводилось под общим обезболиванием с интубацией больного через трахеостому.

На первом этапе операции выполнялась прямая ларинготрахеоскопия, во время которой окончательно определялась локализация, распространение, форма и возможная глубина рубцового процесса. С помощью металлического наконечника, соединенного с электроотсосом определялась пассивная подвижность черпаловидных хрящей.

Разрез кожи производился горизонтально, на уровне дуги перстневидного хряща. Гортань обнажалась тупым путем, после чего по средней линии рассекались щитоперстневидная связка, дуга перстневидного хряща. В просвет гортани вводился металлический зонд, значительно облегчавший ориентацию в рубцовых деформированных тканях. Рубцовые образования при этом не иссекались, после редрессации печатки они уплощались на боковых стенках гортани, не выступая в ее просвет, что позволяло максимально щадить слизистую оболочку. Печатка перстневидного хряща рассекалась сверху вниз, обе ее половины раздвигались в стороны. Полное вертикальное рассечение печатки тщательно контролировалось визуально и при помощи пальцевого исследования. При этом следует подчеркнуть, что даже незначительное по протяжению недорассечение печатки не позволяло мобилизовать обе половины перстневидного хряща, и, как следствие этого, восстановить просвет гортани, адекватный для дыхания. После этого пересекались поперечная и задние косые мышцы гортани, рубцово измененное межчерпаловидное пространство. Слизистая оболочка гортаноглотки сохранялась.

После дистракции обеих половин печатки перстневидного хряща в полученный просвет пролабируют передняя стенка пищевод, а в верхней трети просвета становится обозримой стенка глотки.

Расширение просвета гортани контролировалось путем прямой ларингоскопии, пальцевым исследованием и ретроградным проведением интубационных трубок соответствующего размера.

На заключительном этапе операции в гортань вводился и фиксировался эндопротез.

Для этого применялся разборный стент по Э.А.Цветкову (1990) с запаянным наглухо верхним концом. Диаметр эндопротеза соответствовал нормальному возрастному просвету гортани и трахеи.

Применялись эндопротезы двух типов.

Первый изготавливался из отрезка интубационной трубки Роrtex, один конец которого разогревался и запаивался в специальной насадке.

Второй изготавливался из силиконового жгута, имеющего круглое сечение, один из концов которого закруглялся с помощью режущего инструмента и оплавлялся на пламени спиртовки.

Нижний конец любого из этих типов эндопротезов с помощью режущего инструмента подгонялся к изгибу трахеотомической канюли, затем прошивался парафинизированными нитями, которые после введения стента в гортань фиксировались к трахеотомической канюле.

Верхний край стента устанавливался на уровне верхушек черпаловидных хрящей. Это позволяло избежать образования грануляций, а в последующем и рубцовых синехий в области голосовых и вестибулярных складок, межчерпаловидного пространства, а так же способствовало адекватному отведению черпаловидных хрящей.

После установки эндопротеза на дугу перстневидного хряща накладывался стягивающий шов нитями Викрил 3-0. Рана послойно ушивалась.

По данной методике было прооперировано 27 пациентов.

У 9 детей после установки эндопротеза образовавшийся дефект в передней ларинготрахеальной стенке был закрыт трансплантатом, выполненным из реберного аутохряща. Для этого производился поперечный разрез в проекции V ребра справа . Острым путем обнажалась хрящевая часть ребра . Надхрящница рассекалась таким образом, чтобы после резекции ребра она сохранялась на передней его поверхности. Производилась поднадхрящничная резекция фрагмента хрящевой части ребра, длиной равной продольному размеру дефекта передней ларинготрахеальной стенки плюс 1 см. Производился тщательный гемостаз и рана на груди послойно ушивалась наглухо.

Затем, из полученного хрящевого фрагмента ребра формировался трансплантат.

При помощи разработанного инструмента для выкраивания хряща край реберного хряща модифицировался таким образом, чтобы площадь поверхности трансплантата, обращенная в просвет гортани и трахеи была меньше, чем площадь поверхности, обращенная наружу, что исключало возможность его проваливания.

Следующим этапом осуществлялась установка аутотрансплантата реберного хряща в разрезе на передней стенке гортани и трахеи таким образом, чтобы его поверхность, имеющая меньшую площадь и покрытая надхрящницей, была обращена в просвет. Фиксация трансплантата к ларинготрахеальной стенке выполнялась отдельными узловыми швами нитью Викрил 4-0. Затем трансплантат укрывался вышележащими тканями, на них послойно накладывались отдельные узловые швы атравматической нитью Викрил 4-0. Под кожу устанавливались резиновые перчаточные дренажи.

Профилактика послеоперационных осложнений заключалась в следующем.

За сутки до предполагаемого оперативного лечения парентерально назначался антибиотик широкого спектра действия. Антибиотикотерапия продолжалась и в послеоперационном периоде в течение в среднем 7-9 дней. При необходимости более продолжительного курса производилась смена препарата.

Во избежании застойных явлений в бронхолегочной системе назначались препараты разжижающие мокроту и улучшающие мукоцилирный клиренс.

С целью профилактики обострения хондроперихондрита хрящей гортани смена стента у детей осуществлялась ежемесячно. Под эндотрахеальным наркозом выполнялась прямая ларингоскопия, нити, фиксировавшие стент, отрезались, а сам эндопротез удалялся через ларингоскоп щипцами. Все патологические грануляции удалялись под контролем операционного микроскопа. Визуально контролировался процесс эпителизации раневой поверхности в области передней и задней стенок гортани. Окончательное удаление эндопротеза осуществлялось после полной эпителизации внутренней поверхности гортани.

Минимальный срок эндопротезирования составил 3 месяца, максимальный - 11 месяцев, однако у большинства пациентов эндопротез устанавливался на 4-5 месяцев (рис.1).

_Месяцы

Рис.1. График длительности эндопротезирования при многоэтапной ларинготрахеопластике.

После окончательного удаления эндопротеза отмечалась разлитая гиперемия и диффузный отек слизистой оболочки гортани в местах соприкосновения и трения с эндопротезом. Подобные изменения отмечались в течение 2-4 недель. Степень их выраженности находилась в прямой зависимости от длительности ношения эндопротеза и обострения хронического хондроперихондрита.

В группе пациентов, которым многоэтапная ларинготрахеопластика производилась без использования хрящевого реберного аутотрансплантата, было деканюлировано 23 из 27 прооперированных пациентов, что составило 85,2%.

В группе, где в использовался реберный аутохрящ для замещения дефекта в передней ларинготрахеальной стенке, были деканюлированы все 9 пациентов (100%).

При сравнении этих групп с использованием четырехпольной таблицы выявлено достоверное различие в относительном количестве деканюлированных пациентов в группе, где использовался реберный аутохрящ (р<0,05).

В общем было деканюлировано 32 из 36 больных, которым была выполнена многоэтапная ларинготрахеопластика, что составило 88,9%.

У большинства больных после удаления эндопротеза и деканюляции трахеостомическое отверстие закрылось самостоятельно. Имевшие место у 3 пациентов микротрахеостомы диаметром 2-4 мм были закрыты путем пластики местными тканями.

После операции оценка функционального результата была произведена у 22 пациентов.

При визуальной оценке графика «поток-объем» у 3 пациентов имело место небольшое «плато», т.е. экспираторный график не достигал пика. У 20 пациентов проходимость дыхательных путей была нормальной, и у 2 больных имели место легкие нарушения.

Первоначально после удаления эндопротеза у всех больных имелась полная афония, которая проходила к концу месяца после деканюляции. В дальнейшем, через год, дисфония I степени имелась у 19 пациентов, у 3 больных выявлена дисфония II степени.

Таким образом, применение многоэтапной ларинготрахеопластики с редрессацией печатки перстневидного хряща с последующим эндопротезированием позволило деканюлировать 32 из 36 прооперированных пациентов (88,9%) с хроническими циркулярными и полными рубцовыми стенозами подголосового отдела гортани. Удовлетворительные функциональные результаты, подтвержденные методом автоматической спирометрии, получены у 22 больных.

Однако, в группе пациентов которым многоэтапная ларинготрахеопластика производилась без использования хрящевого реберного аутотрансплантата, было деканюлировано 23 из 27 прооперированных пациентов, что составило 85,2%, а в группе, где в использовался реберный аутохрящ были деканюлированы все 9 пациентов (100%).

При сравнении этих групп с использованием четырехпольной таблицы выявлено достоверное различие в относительном количестве деканюлированных пациентов в группе, где использовался реберный аутохрящ (р<0,05), что говорит о большей эффективности многоэтапной ларинготрахеопластики в той модификации, где используется аутотрансплантат из реберного аутохряща для закрытия дефекта в передней ларинготрахеальной стенке.

Пластика трахеостомы была произведена 5 пациентам в возрасте от 1 года до 11 лет, хроническим трахеоканюлярам, у которых рубцовые изменения локализовались непосредственно в области верхнего края трахеостомы, формируя т.н. «козырек». Удалось деканюлировать всех пятерых пациентов.

Таким образом, исходя из определенной нами структуры рубцовых стенозов, нами были разработаны алгоритмы хирургической тактики для наиболее распространенных локализаций, а именно, для подголосового и голосового отделов гортани.

Если пациент с рубцовым сужением подголосового отдела гортани находился в компенсированной стадии стеноза, а рубцовые изменения были не протяженными и не распространенными, мы использовали эндоскопическую хирургию. При отсутствии эффекта от данного метода лечения, мы выполняли многоэтапную ларинготрахеопластику (предварительно накладывая трахеостому, если ее не было).

В случае выраженной дыхательной недостаточности (стеноз гортани II-III ст.) пациентам младшего возраста мы производили одноэтапную ларинготрахеопластику. При отсутствии эффекта от данного метода лечения, пациенту накладывалась трахеостома, а затем выполнялась многоэтапная ларинготрахеопластика.

У пациентов старшего возраста в случае выраженной дыхательной недостаточности (стеноз гортани II-III ст.) выполнялась трахеостомия, а затем многоэтапная ларинготрахеопластика (рис.2).

У пациентов с передним стенозом голосового отдела гортани мы считали операцией выбора ларингопластику комбинированным доступом с использованием якореобразного эндопротеза. В случае выраженной дыхательной недостаточности (стеноз гортани II-III ст.) предварительно накладывалась трахеостома (рис.3).

Таким образом, нами было прооперировано с использованием различных методик всего 82 пациента с хроническими рубцовыми стенозами гортани, из них было 52 хронических канюленосителя, что составило 63,4% (табл.4). В 7 наблюдениях у хронических канюленосителей мы воздержались от проведения реконструктивных вмешательств в силу тяжелой сопутствующей соматической и неврологической патологии.



Рис. 2. Алгоритм хирургической тактики при рубцовых стенозах подголосового отдела гортани



Рис. 3. Алгоритм хирургической тактики при рубцовых стенозах голосового отдела гортани.

Таблица 4

Результаты лечения рубцовых стенозов гортани

Тип вмешательства	Число пациентов	Число канюленосителей	Число деканюлированных пациентов
			N	%
Эндоскопическая хирургия	27	7	6	85,7
Ларингопластика с якореобразным эндопротезом	10	3	3	100
Одноэтапная ларинготрахеопластика	4	1	1	100
Многоэтапная ларинготрахеопластика	36	36	32	88,9
	Без аутотрансплантата	27	27	23	85,2
	С аутотрансплантатом	9	9	9	100
Пластика трахеостомы	5	5	5	100
ВСЕГО	82	52	47	90,4

Используя разработанные алгоритмы лечения нами было деканюлировано 90,4% пациентов с хроническими рубцовыми стенозами гортани.

Хронические паралитические стенозы гортани

Всего под нашим наблюдением находилось 10 пациентов с хроническими паралитическими стенозами гортани в возрасте от 3 месяцев до 11 лет. Причины возникновения данной патологии представлены в табл. 5.

Таблица 5

Причины хронических паралитических стенозов гортани у детей

Причина паралитического стеноза	Число наблюдений
	n	%
Операция на пищеводе	4	40,0
Операция на щитовидной железе	2	20,0
Операция на сердце	2	20,0
Энцефалит	1	10,0
Идиопатический	1	10,0
ИТОГО	10	100,0

У 4 пациентов двусторонний паралич гортани возник после операции на пищеводе, выполненный им в период новорожденности через шейный доступ по поводу врожденной атрезии пищевода. В 2 наблюдениях дети перенесли операцию на щитовидной железе по поводу врожденной опухоли, а также по поводу злокачественной опухоли. У 2 детей паралитический стеноз сформировался после операции, направленной на коррекцию врожденного порока сердца. В одном случае больной перенес энцефалит, который осложнился двусторонним параличом гортани, и в одном наблюдении выяснить этиологию не удалось.

У всех 10 пациентов наблюдался двусторонний паралич гортани. Голосовые складки находились в срединном положении.

У одного пациента помимо этих изменений был также выявлен двусторонний анкилоз перстнечерпаловидных суставов.

Все 10 пациентов поступили в клинику с наложенной ранее трахеостомой.

Хирургическое лечение пациентов с хроническими паралитическими стенозами гортани проводили по разработанному нами алгоритму.

Предварительно всем пациентам с паралитическим стенозам гортани мы накладывали трахеостому. Если мы не выявляли анкилоза перстнечерпаловидных суставов и/или сопутствующих рубцовых процессов, то выполнялась эндоскопическая лазерная односторонняя хордаритеноидотомия. При отсутствии эффекта впоследствии выполнялась контрлатеральная хордаритеноидотомия. При отсутствии эффекта от эндоскопического лечения производилась многоэтапная ларинготрахеопластика.

Если мы диагностировали при паралитическом стенозе гортани анкилоз перстнечерпаловидных суставов и/или сопутствующие рубцовые изменения, то этим пациентам выполнялась многоэтапная ларинготрахеопластика (рис.4).

Рис. 4. Алгоритм хирургической тактики при паралитических стенозах гортани у детей.

Восьми пациентам было произведено эндоскопическое лечение с использованием диодного лазера. Мы выполняли лазерную частичную хордаритеноидотомию.

Принцип данной методики заключался в расширении дыхательной щели путем экономной резекции задних отделов голосовой складки с голосовым отростком черпаловидного хряща, лазерной резекции тела черпаловидного хряща, с оставлением его мышечного отростка.

Лазерные вмешательства проводились при помощи диодного лазера Аткус-15, выпускаемого фирмой «Полупроводниковые приборы» длина волны 810 нм, в контактном режиме, мощностью 6-8 Вт.