Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МАРКЕРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST В СОЧЕТАНИИ С НАРУШЕНИЯМИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

14.01.05 - кардиология

Каретникова Виктория Николаевна

Кемерово 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в Учреждении Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, г. Кемерово

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Барбараш Ольга Леонидовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бичан Николай Андреевич

доктор медицинских наук, профессор Репин Алексей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Яхонтов Давыд Александрович

Ведущая организация: ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Федерального агентства по высоко-технологичной медицинской помощи», г. Москва

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Острый коронарный синдром (ОКС) с подъемом сегмента ST продолжает ассоциироваться с высокой вероятностью развития госпитальных и постгоспитальных осложнений [Сыркин А.Л., 2006]. В среднем 19-23% больных острым инфарктом миокарда (ИМ) страдают сахарным диабетом (СД) 2 типа [Hasada D., 2002; Franklin K., 2004]. Значительной части пациентов, у которых нарушения толерантности к глюкозе при ОКС достигают диагностического уровня СД, этот диагноз ставится впервые. Таким образом, общая доля больных с ранее и впервые выявленным СД среди пациентов с ОКС может достигать 45-53%, а с нарушенной толерантностью к глюкозе - 20-36% [Bartnik M., 2004]. Повышенный риск смерти, отмеченный у больных СД в остром периоде ИМ, сохраняется в течение нескольких лет [Abbud Z., 1995].

Точная стратификация риска имеет большое значение для определения тактики ведения пациентов ИМ, в том числе с наличием СД, и во многом определяет прогноз этой категории больных. Высокие показатели летальности и последующей смертности в ряде случаев являются следствием недоучета важных составляющих прогноза больных острым ИМ, в частности, нарушения углеводного обмена [Ryden L., 2007]. Имеющиеся данные о высокой значимости этих нарушений для формирования прогноза больных ИМ [Дедов И.И., 2008] делают необходимыми их своевременную диагностику, коррекцию и обязательный учет в комплексной оценке риска развития неблагоприятных исходов.

В настоящее время в странах, достигших значительных успехов в борьбе с ишемической болезнью сердца (ИБС), больные с СД являются единственной группой населения, в которой смертность от этой болезни незначительно снижается среди мужчин и увеличивается среди женщин [Marwick T.H., 2008]. Использование современных высокоэффективных методов профилактики и лечения не сопровождается ожидаемым значительным снижением заболеваемости и смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях, в том числе и при СД. Данный факт является основанием к пересмотру ценности традиционных факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза и острых сосудистых катастроф. Проведенные в последние годы исследования, в частности, исследование JUPITER (Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) [Michos E.D., 2009], позволяют думать, что в качестве таких факторов могут выступать процессы субклинического воспаления, формирующие нестабильные атеросклеротические бляшки и способствующие возникновению и прогрессированию заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом. Роль воспаления и дисфункции эндотелия в атерогенезе, развитии ОКС, а также патогенезе СД отмечена многими авторами [Biondi-Zoccai G.L., 2003; Pickup J.C., 2004; Чазова Т.Е., 2007]. Однако поиск маркеров воспаления, наиболее значимых для оценки риска развития неблагоприятного прогноза у больных ИМ, активно продолжается.

Роль мультифокального атеросклероза в прогнозе больных ИМ активно обсуждается в настоящее время [Gonzalez-Juanatey J. R., 2008]. Учитывая общие звенья патогенеза атеросклероза и сахарного диабета, которыми могут явиться субклиническое воспаление и дисфункция эндотелия, можно предположить наличие ассоциаций между нарушениями углеводного обмена и мультифокальным поражением. Однако до сих пор отсутствуют убедительные данные о частоте выявления, клинической и прогностической значимости мультифокального атеросклероза у пациентов с ОКС в сочетании с СД, не определены наиболее важные стороны патогенеза неблагоприятных исходов у данной категории больных.

Цель исследования: определить клинические и лабораторные маркеры неблагоприятного прогноза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и нарушенной толерантностью к глюкозе. маркер инфаркт миокард сахарный диабет

Задачи исследования

1. Оценить частоту выявления различных проявлений нарушений углеводного обмена у пациентов с инфарктом миокарда. Уточнить роль гипергликемии при поступлении в стационар, тощаковой гипергликемии и эпизодов гипогликемии в оценке прогноза больных ИМ с подъемом сегмента ST, наличием и отсутствием СД 2 типа.

2. Определить клиническую и прогностическую значимость нарушенной толерантности к глюкозе у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

3. Оценить частоту, выраженность, клиническую и прогностическую ценность выявления мультифокального атеросклероза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с СД 2 типа.

4. Оценить роль субклинического неспецифического воспаления и дисфункции эндотелия в реализации неблагоприятных ближайших и отдаленных исходов у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с нарушениями углеводного обмена.

5. Оценить клиническую и прогностическую ценность маркеров воспаления и дисфункции эндотелия у пациентов с инфарктом миокарда и различными проявлениями мультифокального атеросклероза в зависимости от наличия нарушений углеводного обмена.

Научная новизна

Продемонстрирована высокая частота - 55,2% случаев - выявления ранее не диагностированных нарушений углеводного обмена у больных острым инфарктом миокарда.

Доказано для пациентов с СД 2 типа неблагоприятное влияние гипергликемии при поступлении в стационар менее 7,0 ммоль/л и выше 9,0 ммоль/л, а для пациентов без СД - выше 9,0 ммоль/л в формировании раннего прогноза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Для пациентов с СД выявлена U-образная зависимость, а для пациентов без СД - прямая линейная зависимость между уровнем гликемии при поступлении в стационар и госпитальной летальностью при ИМ с подъемом сегмента ST.

Определена роль эпизодов гипогликемии у больных ИМ с сахарным диабетом как маркера тяжелого течения заболевания и неблагоприятного отдаленного прогноза.

Доказано, что пациенты с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) имеют такой же неблагоприятный прогноз течения постинфарктного периода, как и пациенты с СД, одним из механизмов реализации которого являются процессы субклинического воспаления и дисфункции эндотелия.

Выявлена ассоциация СД с мультифокальным атеросклерозом у больных ИМ и доказано, что негативное влияние СД на прогноз больных ИМ возрастает по мере увеличения тяжести мультифокального поражения артерий. Определена роль повышенного уровня ИЛ-12 на 10-14-е сутки инфаркта миокарда как маркера неблагоприятного годового прогноза у больных мультифокальным атеросклерозом и повышенной концентрации sCD40L - у больных сахарным диабетом.

Определены маркеры воспаления, оценка которых на 10-14-е сутки от начала развития ИМ позволяет определить группу высокого риска развития неблагоприятных исходов в течение 1 года. Для пациентов с СД и НТГ наибольшей прогностической значимостью обладает повышенная концентрация sCD40L, для пациентов без нарушений углеводного обмена - С-реактивного белка (СРБ). Для пациентов ИМ независимо от наличия нарушений углеводного обмена высокой прогностической ценностью обладают высокие концентрации ИЛ-12 и неоптерина.

Практическая значимость

В настоящем исследовании научно обоснованы критерии выделения группы больных повышенного риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в раннем (30 дней) и отдаленном (1 год) периодах после ИМ с подъемом сегмента ST с учетом наличия нарушений углеводного обмена. Доказано многофакторное влияние НТГ на формирование прогноза у больных ИМ, а также необходимость диагностики нарушений углеводного обмена в госпитальном периоде лечения ИМ.

Предложена модель оценки риска неблагоприятных исходов в течение 30 дней от развития ИМ, включающая возраст, ЧСС и уровень гликемии при поступлении в стационар, класс острой сердечной недостаточности (СН) по Killip и значение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Операционные характеристики модели: значения показателя С-статистика 0,86 (0,81; 0,91) и Хи-квадрат - 71,9 - свидетельствуют о ее прогностической эффективности и репрезентативности.

Определена необходимость скринингового обследования всех пациентов с ИМ для выявления мультифокального атеросклероза как фактора, отягощающего течение ИМ и его прогноз.

Положения, выносимые на защиту

1. Своевременное выявление нарушений углеводного обмена у пациентов с ИМ, включающее оценку не только тощаковой гликемии, но и гипергликемии при поступлении, эпизодов гипогликемии, а также результатов перорального теста толерантности к глюкозе, позволяет эффективно выделять группы повышенного риска развития ближайших и отдаленных неблагоприятных исходов у пациентов как с наличием, так и с отсутствием сахарного диабета.

2. Стенозы сонных артерий более 50% выявляются у одной трети больных ИМ с подъемом сегмента ST, наличие сахарного диабета повышает вероятность их выявления. Увеличение степени выраженности мультифокального атеросклероза, наряду с выявлением сахарного диабета являются критериями неблагоприятного прогноза.

3. Сохраняющаяся после острого периода инфаркта миокарда активность воспалительной реакции определяет развитие последующих сердечно-сосудистых событий и является реализующим механизмом влияния на отдаленный прогноз мультифокального атеросклероза и сахарного диабета. Имеется тесная взаимосвязь показателей, характеризующих воспаление, дислипидемию и гликемию, что отражает общность метаболических нарушений при атеросклерозе и сахарном диабете.

Внедрение результатов исследования в практику

Методы комплексной оценки риска развития неблагоприятных исходов у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с нарушениями углеводного обмена внедрены в работу инфарктного и кардиологических отделений, амбулаторную практику МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», в учебно-методический процесс кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007), XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007), II Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2008), XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008), XV научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), IV конгрессе (X конференции) «Сердечная недостаточность 2009» (Москва, 2009), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 408 источников, из них - 345 иностранных. Работа иллюстрирована 41 рисунком и 48 таблицами.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 46 печатных работы, в том числе 9 - в журналах, рекомендованных ВАК для представления научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук.

Личный вклад автора

Анализ литературы по теме диссертационного исследования, сбор и систематизация первичных клинических материалов, изучение отдаленных результатов, их статистическая обработка и написание работы выполнены лично автором. Проведена курация 423 больных ИМ с подъемом сегмента ST с наличием и отсутствием нарушений углеводного обмена. Оценка показателей гликемического и провоспалительного статуса осуществлялась совместно с врачами биохимической лаборатории МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и аспирантами кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Протокол исследования одобрен Локальным Этическим Комитетом. Все пациенты, включенные в исследование, подписывали информированное согласие.

Критерии включения: наличие ОКС с подъемом сегмента ST в пределах 24 часов до поступления в клинику без возрастных ограничений, полнота обследования по оценке мультифокальности атеросклеротического поражения. Критерии исключения: инфаркт миокарда, осложнивший ЧКВ или коронарное шунтирование, терминальная почечная недостаточность (СКФ < 30 мл/мин), диабетические комы в анамнезе, известная онкологическая патология, а также наличие других заболеваний, значимо сокращающих продолжительность жизни (в том числе системные заболевания соединительной ткани).

В исследование включено 423 больных ОКС с подъемом сегмента ST, поступивших в стационар в течение 24 часов от начала клинических проявлений в течение одного календарного года, из них 135 (31,91%) женщин - средний возраст - 69,1 года (67,6 - 70,7 лет), средний возраст мужчин - 60,11 лет (58,5 - 63,7 лет). У 198 (46,81%) больных выявлена передняя локализация ИМ, у 204 (48,23%) - задняя. Преобладали пациенты, соответствующие I и II классу сердечной недостаточности по Killip. III и IV классы сердечной недостаточности выявлены у 28 (6,72%) пациентов. Ранее перенесенный ИМ имел место у 103 (24,35%), инсульт - у 36 (8,51%), артериальная гипертония (АГ) - у 375 (88,65%), стенокардия - у 219 (51,77%) пациентов. По признаку наличия в анамнезе сахарного диабета 2 типа пациенты были разделены на две группы. Основную группу исследования составили 77 (18,20%) больных с ИМ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, диагностированным до развития ИМ: 32 мужчин (41,56%) и 45 женщин (58,44%) в возрасте от 58 до 73 лет, средний возраст - 68 лет; а также 346 больных без нарушений углеводного обмена: 90 (26,01%) женщин и 256 (73,99%) мужчин, средний возраст 59,2 года (57,2 - 62,4 года). По наличию сопутствующих заболеваний достоверных различий в группах выявлено не было.

Для корректного сравнения пациентов с наличием и отсутствием СД, с учетом преобладания женщин старшего возраста в группе больных СД, сформирована выборка по принципу подбора пар «случай-контроль». Сформированные группы пациентов ИМ с наличием и отсутствием СД стали сопоставимы по основным клинико-анамнестическим характеристикам.

Для оценки значимости уровня гликемии при поступлении в стационар больных ИМ с наличием (n=76) и отсутствием СД (n=340) распределили в три группы, с учетом концентрации глюкозы крови при поступлении в стационар. Первую группу составили больные ИМ с эугликемией при поступлении (уровень гликемии менее 7,0 ммоль/л), вторую группу - с умеренной гипергликемией (7,1 - 9,0 ммоль/л) и третью - с выраженной гипергликемией - уровень глюкозы крови более 9,0 ммоль/л. Выбор указанных параметров концентрации глюкозы крови для формирования групп осуществлен согласно данным, полученным в клиническом исследовании JACSS (Japanese Acute Coronary Syndrome Study) по оценке прогностической значимости гипергликемии.

Проведена оценка различий в проявлениях МФА в зависимости от наличия у пациентов СД. Учитывая малое количество больных в группе с изолированным коронарным атеросклерозом (КА) (n=23), для дальнейшего анализа больные этой группы были объединены с пациентами 2-й группы - со стенозами экстракраниальных артерий менее 30% или увеличением ТИМ более 1 мм, таким образом, 1+2-ю группы составили вместе 223 пациента.

Диагноз ИМ с подъемом сегмента ST был установлен согласно рекомендациям ВНОК 2007 года. Класс тяжести ИМ оценивали по классификации Killip (1967). В последующем для характеристики хронической сердечной недостаточности (СН) использовали классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). При оценке функционального класса стенокардии применяли Канадскую классификацию. СД 2 типа впервые выявленный диагностировали в течение госпитального периода с учетом данных повторного определения уровня гликемии, а также по результатам перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ). Анамнестически СД учитывали по данным медицинской документации пациентов. НТГ диагностировали в течение госпитального периода по результатам ПГТТ, который оценивали согласно диагностическим критериям СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999).

По результатам коронарографии и цветного дуплексного сканирования (ЦДС) периферических артерий больные (n=423) распределены на 4 группы: 1 группа - пациенты с изолированным поражением коронарного русла (n=23), 2 группу (n=200) составили пациенты с сочетанным поражением коронарного и периферического сосудистых бассейнов (сонных артерий или артерий нижних конечностей) со степенью стенозирования некоронарных сосудов менее 30% и/или увеличением толщины интимы-медии (ТИМ) более 1 мм, 3 группа (n=75) - больные с мультифокальным поражением коронарного русла и периферического бассейна со степенью стенозирования некоронарного русла 30-50% и 4 группа (n=125) - больные с поражением коронарного русла и периферическими стенозами более 50%. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

В течение госпитального периода лечение больных проводили с учетом рекомендаций ВНОК (2007) по диагностике и лечению больных острым ИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ. Системная тромболитическая терапия (ТЛТ) проведена 78 (18,44%) больным (по имеющимся показаниям). Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) выполнено у 225 (53,19%) пациентов, в том числе с имплантацией стента - у 200 (47,28%), у 14 больных (3,31%) проведен интракоронарный тромболизис.

Для оценки прогноза через 1 год анализировали следующие конечные точки: показатели общей и сердечно-сосудистой смертности, наличие повторных ИМ, прогрессирования стенокардии, декомпенсации сердечной недостаточности, острые нарушения мозгового кровообращения, госпитализации по поводу коронарных событий, повторные экстренные реваскуляризации - данные события расценивали как неблагоприятный исход (табл. 1). Кроме того, анализировали выживаемость пациентов и время до наступления неблагоприятного события. В случае летального исхода причину смерти больного уточняли изучением медицинской документации и при опросе родственников.

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Таблица 1 - Основные сердечно-сосудистые события у пациентов в течение 1 года наблюдения после ИМ

Параметры	n	%
Количество смертей	35	8,27
Смерти в период индексной госпитализации (сердечно-сосудистые)	7	1,66
Смерти после выписки Сердечно-сосудистые смерти	28 25	6,62 5,91
Повторные ИМ	54	12,77
Повторные экстренные реваскуляризации (ЧКВ)	18	4,26
Декомпенсация СН	89	21,04
ОНМК	7	1,66
Комбинированные конечные точки	157	37,12

Общеклинические исследования включали сбор анамнеза и жалоб, определение массы тела (кг), роста (м), расчет индекса массы тела (кг/м²), измерение АД, окружности талии и бедер.

Инструментальные методы исследования: электрокардиография (ЭКГ) («Siemens», Германия) в 12 отведениях, ЭхоКГ («Acuson», Германия), цветное дуплексное сканирование (ЦДС) экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей (ультразвуковой диагностический комплекс ALOKA pro sound SSD-5500, Нидерланды). У 319 (75,41%) больных по экстренным показаниям выполнена коронарная ангиография (в течение 12 часов от начала клиники острого коронарного синдрома). Коронарографию проводили в условиях рентгеноперационной на ангиографическом аппарате INNOVA 3100 (США) по методике Judkins.

Лабораторные методы: определение маркеров некроза миокарда - тропонина Т, общей креатинфосфокиназы (КФК), КФК-МВ - каждые 6 часов в течение первых суток госпитализации, в последующем учитывали максимальные значения маркеров.

Интенсивность воспалительного процесса оценивали на 10-14-е сутки от развития ИМ по концентрации в сыворотке крови интерлейкинов - ИЛ -1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, фактора некроза опухоли (ФНО-б) конкурентным иммуноферментным методом (ELISA) с помощью реактивов фирмы BIOSOURCE (Бельгия) на аппарате ПИКОН (Москва). Концентрация высокочувствительного СРБ оценивали твердофазным методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием реагентов фирмы BIOMEDICA (Австрия).

Для количественного определения уровня фибриногена применяли метод Клауса, являющийся базисным тестом исследования гемостаза. Определение sCD40L, неоптерина (тест-набор Neopterin ELISA IBL, Hamburg), sP-селектина (набор реактивов группы компаний ЗАО «Биохиммак» г. Москва), эндотелина-1 (с использованием диагностического набора Biomedica ENDOTELIN), фактора Виллебранда (набором-vWF:CBA, ELISA, США) и метаболитов оксида азота (NO) (набором Total NO/Nitrite/Nitrate Assay, ELISA, США) основано на методике ИФА. Содержание NT-proBNP (N-терминального фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида) определяли электрохеми-люминесцентным методом с применением портативного биохимического анализатора. Оценка показателей липидограммы включала: содержание общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов низкой (ХС ЛПНП) и высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ), определение которых произведено соответственно холестеринэстеразным и колориметрическим методом осаждения (наборами реактивов «Холестерин ФС «ДДС»», «Триглицериды ФС «ДДС»» и «Холестерин ЛПВП» ЗАО «Диакон ДС»).

Оценка гликемического статуса включала определение у всех пациентов уровня глюкозы крови (глюкозооксидазным методом набором реактивов «ГЛЮКОЗА ФС «ДДС») при поступлении в стационар, определение гликемии натощак на 10-14-е сутки от развития ИМ, определение гликемического профиля, включая оценку уровня глюкозы крови в ночные и ранние утренние часы (03 и 05 часов) - у всех больных ИМ в сочетании с СД в период 6-10-х суток от развития ИМ. Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) был определен на 10-14-е сутки от развития ИМ быстрым ионообменным методом. ПТТГ (по методике ВОЗ) выполнен у 125 больных ИМ с подъемом сегмента ST без указаний на нарушения углеводного обмена в анамнезе на 8-12-е сутки пребывания в клинике. Во время теста также оценено содержание С-пептида (нмоль/л) и иммунореактивного инсулина (ИРИ, мЕД/л) натощак и через 2 часа после стандартного завтрака. Рассчитан индекс НОМА (как показатель инсулинорезистентности (ИР)) по формуле:

индекс НОМА = базальный уровень инсулина сыворотки (мкЕд/мл) Ч гликемия натощак (ммоль/л) / 22,5.

Статистическая обработка материала проведена с помощью программы SPSS 10,0 for Windows фирмы SPSS Inc (США). Для анализа полученных данных применялись стандартные параметры описательной статистики при распределении, отличном от нормального. U-критерий Манна-Уитни или метод Колмогорова-Смирнова использован с целью сравнения двух независимых групп по количественному признаку; критерий Фишера с двусторонней доверительной вероятностью и критерий Пирсона чІ с поправкой Йетса использованы для анализа различия частот в двух независимых группах; критерий Краскела-Уоллиса использован для сравнения нескольких независимых групп; корреляционный анализ по Спирмену использован для выявления связи между изучаемыми величинами; регрессионный анализ с использованием модели пропорционального риска Кокса, а также анализ выживания по методу Каплана-Мейера применяли для определения прогностической значимости изучаемых параметров; бинарная логистическая регрессия с пошаговым вперед методом (Forward: LR) использована для идентификации независимых факторов, достоверно влияющих на формирование неблагоприятного прогноза у больных инфарктом миокарда в течение 1 года; ROC-кривая, в частности, значение площади под ней (С-статистика) использованы для определения диагностической силы предложенной модели оценки риска неблагоприятного исхода у больных ИМ; расчет медианы и интерквартильного размаха (Ме, 25-й и 75-й процентили) использованы для описания центральных тенденций и дисперсий. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости р принимался менее 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Риск-стратификация больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с сахарным диабетом 2 типа

Установлены меньшие значения выживания у больных ИМ с СД в сравнении с пациентами без СД, начиная с 1 месяца от начала наблюдения. В дальнейшем разница увеличивалась, достигая статистической значимости (р<0,05) к 6 месяцу.

В течение года после перенесенного ИМ выявлены достоверные различия по основному числу анализируемых событий у больных ИМ с СД в сравнении с больными без СД: у первых достоверно чаще регистрировали повторные ОКС в виде ИМ (23,38% у больных СД и 10,41% у пациентов без диабета, р=0,003) и нестабильной стенокардии (р=0,008), чаще отмечали декомпенсацию ХСН (р=0,002), зарегистрировано достоверно большее количество комбинированных конечных точек (р=0,01). Кроме того, достоверно (р=0,009) чаще больные ИМ с СД подвергались повторным экстренным ЧКВ по поводу рестеноза стента (5,20%) по сравнению с пациентами ИМ без диабета (2,02%) и по поводу тромбоза стента - в 2,60% случаев у больных с наличием СД и 1,45% - без диабета (в последнем случае различия недостоверны). У больных ИМ с СД в течение года от начала наблюдения зарегистрировано 9 (11,69%) летальных исходов, что достоверно больше (р=0,001), чем у пациентов без диабета (7,52%).

Установлено, что у пациентов ИМ с СД, в группах сформированных по принципу подбора пар «случай-контроль», в течение года в 1,5 раза чаще регистрировались повторные госпитализации (26,9% по сравнению с 19,2% больных без диабета), повторный ИМ в группе пациентов с СД зарегистрирован у 19,2% больных, в то время как у пациентов без СД - всего у 9,6%.

Таким образом, даже после уравнивания по полу и возрасту пациентов ИМ с наличием и отсутствием СД сохраняется тенденция к менее благоприятному прогнозу у пациентов с СД.

Статистически достоверные различия выявлены при сравнении тяжести сердечной недостаточности по Killiр в анализируемых группах. У пациентов с благоприятным прогнозом преобладал класс Killiр I (90%), по сравнению с группой неблагоприятного исхода (40,9%), р=0,006. III класс Killip преобладал в группе с неблагоприятным исходом (36,3%) в сравнении с группой благоприятного исхода (3,3%), р=0,02. Кроме того, выявлено значительное преобладание числа больных, которым выполнили ЧКВ со стентированием в группе с благоприятным исходом, по отношению к группе с неблагоприятным исходом - 40,0% и 18,2% соответственно. У большей части пациентов с неблагоприятным исходом выявлен высокий класс СН по Killip. Кроме того, у пациентов с благоприятным прогнозом процент больных, подвергшихся КАГ и ЧКВ со стентированием, был значительно больше, по сравнению с группой пациентов с неблагоприятным исходом. Выявлено статистически достоверное различие в значениях ФВ ЛЖ; в группе с неблагоприятным исходом у больных ИМ в сочетании с СД этот параметр оказался меньше и составил 43,0%, в то время как в группе с благоприятным исходом - 46,0%.

При анализе полученных значений, установлено, что принципиальные различия, имея статистическую достоверность, в группе больных с СД, как и в группе пациентов без диабета, имеют только значения ФВ ЛЖ. Так, среднее значение ФВ ЛЖ у больных с неблагоприятным годовым прогнозом составило 43,0%, что достоверно меньше (р=0,03) среднего значения у пациентов с благоприятными исходами (46,0%). Аналогичная закономерность выявлена у больных ИМ без СД - средние значения ФВ ЛЖ были достоверно (р=0,049) выше в группе благоприятного прогноза по сравнению с пациентами с неблагоприятными исходами (51,0% и 46,5% соответственно).

Место гипергликемии при поступлении в стационар и тощаковой гипергликемии в оценке прогноза больных ИМ с наличием и отсутствием сахарного диабета 2 типа

Выявлены различия между группами пациентов с наличием и отсутствием СД в уровнях гликемии как при поступлении в стационар, так и на 10-14-е сутки от начала госпитализации (табл. 2). Кроме того, пациенты с СД характеризовались более высокими показателями индекса НОМА. Инсулинорезистентность выявлена у 80,6% больных ИМ, независимо от наличия СД (с учетом значений индекса НОМА, а также таких показателей, как ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ).

Таблица 2 - Характеристика показателей углеводного метаболизма у больных ИМ с наличием и отсутствием СД

Показатели	Больные ОКС с СД, n = 77	Больные ОКС без СД, n = 346
Гликемия при поступлении, ммоль/л	14,3 (10,9 - 18,4)*	8,0 (7,0 - 10,0)
Гликемия на 10-14-е сутки от развития ИМ, ммоль/л	8,9 (6,6 - 11,3)*	5,1 (4,9 - 6,8)
Hb A1c, %	8,6 (6,3 - 12,0)*	4,6 (4,2 - 5,4)
Индекс НОМА	7,6 (3,3 - 15,8)*	4,8 (2,3 - 7,1)

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с больными без СД.

У больных ИМ с СД анализ госпитальной летальности выявил наличие U-образной, а у пациентов без СД - прямой линейной зависимости между уровнем гликемии при поступлении в стационар и госпитальной летальностью (рис. 2).



Рисунок 2 - Зависимость между уровнем гликемии (ммоль/л) при поступлении в стационар и госпитальной летальностью у больных ИМ с наличием и отсутствием СД

Так, больные ИМ с СД, эугликемией и выраженной гипергликемией при поступлении в стационар характеризовались максимальными значениями госпитальной летальности - 20,0% и 17,1% соответственно, в то время как минимальные значения госпитальной летальности выявлены в группе умеренной гипергликемии - 11,0%. Пациенты ИМ без СД с эугликемией при поступлении характеризовались наименьшей госпитальной летальностью - 2,7%, максимальный уровень летальности отмечен в группе больных с выраженной гипергликемией - 20,6% (р < 0,001). Так, повышение уровня гликемии на 1 ммоль/л при поступлении у больных ИМ без СД ассоциировалось с 10,1% увеличением госпитальной летальности.

Для стратификации риска 30-дневной летальности в качестве независимых переменных идентифицированы следующие показатели: возраст, частота сердечных сокращений и уровень гликемии при поступлении в стационар, значение ФВ ЛЖ и выраженность СН по Killip. На основании использования факторов риска неблагоприятного прогноза при ОКС с подъемом сегмента ST построена ROC-кривая, оценивающая прогностическую мощность предложенной модели. Значение площади под ROC-кривой составило 0,86 (0,81; 0,91), что превышает диагностически значимый уровень этого показателя, равный 0,70 [Ohman E.M., 2000]. Показатель чІ полученной модели составил 71,9 (р<0,0001), что демонстрирует ее репрезентативность. Балльная оценка каждого фактора риска, которые необходимо учитывать для определения 30-дневного прогноза у больных ИМ, представлена в таблице 3. Риск развития смертельного исхода определяется суммой баллов, оценивающих указанные параметры (рис. 3).

Сравнительный анализ значений гликемии при поступлении в стационар среди пациентов с различным годовым прогнозом показал, что пациенты с неблагоприятным прогнозом без СД имели достоверно (р<0,001) более высокие значения глюкозы крови (8,9 ммоль/л) по сравнению с пациентами с благоприятными исходами (7,1 ммоль/л). В группе СД больные с неблагоприятным прогнозом также характеризовались более высокими значениями гликемии при поступлении, однако различия в показателях не достигали статистической значимости. Анализ гликемии натощак, оцененной на 10-14-е сутки от начала клиники ИМ, не выявил различий в группах пациентов с благоприятным и неблагоприятным годовым прогнозом как с наличием СД, так и без него.

Таблица 3 - Балльная оценка факторов смертельного исхода ИМ с подъемом сегмента ST в течение 30 дней

Параметры	Количество баллов
II-IV класс ОСН по Killip	6
Гликемия при поступлении 5,9-7,9 ммоль/л	4
Гликемия при поступлении более 8,0 ммоль/л	7
ФВ ЛЖ менее 40%	4
ЧСС при поступлении более 100 в минуту	4
Возраст < 75 лет	3
Возраст ?75 лет	5



Рисунок 3 - Частота развития смертельного исхода ИМ в течение 30 дней в зависимости от суммарного количества баллов

Приведенные данные позволяют рассматривать хроническую гипергликемию (оцененную при поступлении в стационар и на 10-14-е сутки госпитализации) как важный маркер неблагоприятного прогноза у больных ИМ как с СД, так и без него.

Анализ различий в значениях HbA1c у пациентов с СД также показал достоверно (р=0,03) его более высокие значения у пациентов с неблагоприятным прогнозом по сравнению с больными с благоприятными исходами. Таким образом, хроническая гипергликемия, подтверждаемая уровнем гликированного гемоглобина, является маркером неблагоприятного прогноза у больных ИМ с наличием СД.

Клиническая и прогностическая значимость эпизодов гипогликемии у больных ИМ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа

В настоящем исследовании у 27 (35,07%) больных СД при оценке гликемического профиля, включая ночные (03) и ранние утренние (05) часы, в течение госпитального периода зарегистрированы эпизоды гипогликемии. Анализ проводимой сахароснижающей терапии в группах больных с наличием и отсутствием эпизодов гипогликемии не выявил существенных различий, в том числе по назначению инсулина. Так, инсулин был назначен 18,52% больных с эпизодами гипогликемии и 14% - без гипогликемии. Не выявлено различий в частоте развития госпитальных осложнений ИМ у больных с СД в зависимости от наличия или отсутствия гипогликемических состояний. Однако анализ годового прогноза показал, что у пациентов с гипогликемическими эпизодами госпитального периода в течение года наблюдения достоверно чаще развиваются сердечно-сосудистые события (табл. 4).

Таблица 4 - Прогностическая значимость эпизодов гипогликемии

Конечные точки (через 1 год)	Пациенты с гипогликемией - n (%); n=27	Пациенты без гипогликемии - n (%); n=50	р
Смерть	4 (14,82%)	5 (10,00%)	?0,05
Повторный ИМ	8 (29,63%)	10 (20,00%)	0,034
Декомпенсация ХСН	9 (33,33%)	9 (18,00%)	0,000
Нестабильная стенокардия	11 (40,74%)	6 (12,00%)	0,000

В целом среди больных с гипогликемией не было отмечено ни одного случая благоприятного прогноза через 1 год от начала наблюдения. Также отмечено меньшее время до наступления неблагоприятного события среди больных с гипогликемией - 2 (1,98 - 4,73) мес, по сравнению с пациентами с ИМ и СД без гипогликемии - 3 (2,71 - 5,05) мес.

Таким образом, учитывая неблагоприятное влияние гипогликемии у больных ИМ на фоне СД на отдаленный прогноз, следует считать гипогликемию именно как проявление тяжелого заболевания с плохим прогнозом, а не как самостоятельную причину, вызывающую неблагоприятные события.

Раннее выявление нарушений углеводного метаболизма - важный маркер отдаленного прогноза при инфаркте миокарда

Результаты ПГТТ, проведенного на 8-14-е сутки, свидетельствуют о наличии у 26 (20,8%) пациентов тощаковой и постнагрузочной гипергликемии, что было расценено как проявление впервые выявленного сахарного диабета (I группа). У 43 (34,4%) пациентов обнаружено сочетание нормальных значений тощаковой гликемии и постнагрузочной гипергликемии, расцененной как нарушение толерантности к углеводам (II группа), у 56 (44,8%) пациентов тощаковая и постнагрузочная гликемия была в пределах нормальных значений (III группа).

Таким образом, нарушения углеводного обмена диагностированы у половины пациентов с острым ИМ при отсутствии указаний на наличие этих нарушений в анамнезе. Обращает на себя внимание, что у большинства больных при поступлении в стационар выявлена гипергликемия, причем достоверно более высокие значения уровня сахара крови отмечены в группе больных, у которых в последующем, при проведении ПГТТ диагностирован впервые выявленный СД.

В группах впервые выявленного СД и НТГ преобладали женщины старшего возраста, среди них было значительно меньше курящих, что, вероятно, определяется особенностями полового и возрастного состава, также у пациентов этих групп чаще выявляли абдоминальный тип ожирения. Отягощенная наследственность по ИБС достоверно чаще регистрировалась у больных без СД и НТГ (табл. 5). Других значимых различий групп по значениям ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ, распространенности дислипидемии и АГ выявлено не было.

Таблица 5 - Клиническая характеристика больных, включенных в исследование (n=125)

Признаки	I гр. - СД (n=26)	II гр. - НТГ (n=43)	III гр. - без НУО (n=56)	р
Женский пол, n (%)	11 (42%)	16 (37,2%)	5 (8,9%)	0,006
Возраст, лет	65 (55-70)	68 (54-70)	57 (51-61)	0,007
Курение, n (%)	9 (34,6%)	20 (46,5%)	47 (84%)	0,000
ИМ у родственников, n (%)	4 (15,3%)	14 (32,5%)	23 (41%)	0,048
ИМ в анамнезе, n (%)	4 (15,3%)	14 (32,5%)	7 (12,5%)	0,037

У всех обследованных пациентов с СД и НТГ по результатам ПГТТ обнаружено повышение тощаковой и постнагрузочной концентрации инсулина по сравнению с показателями пациентов без нарушений углеводного обмена. Причем у пациентов с впервые выявленным диабетом концентрация инсулина натощак была достоверно выше, чем у пациентов других сравниваемых групп.

У больных с НТГ, напротив, установлено максимальное повышение постнагрузочной концентрации инсулина (табл. 6). Отмечено повышение индекса НОМА во всех обследованных группах, что свидетельствует о наличии проявлений ИР у больных ИМ даже без явных нарушений углеводного обмена и в целом отражает значимость ИР как одного из факторов риска развития коронарных событий.

Выявлена прямая взаимосвязь между уровнем гликемии в остром периоде ИМ и ее значениями на 8-14-е дни ИМ у пациентов с впервые выявленным СД: r=0,581, р=0,001, а также между значениями гликемии при поступлении в стационар и МВ-КФК (r=0,22; р=0,019). Кроме того, установлена прямая связь между значениями индекса НОМА, с одной стороны, и уровнем триглицеридов крови (r=0,495, р=0,030) и ЛПНП (r=0,508, р=0,007), с другой, а также между значениями индекса НОМА и числом пораженных коронарных артерий по результатам коронарографии (r=0,369, р<0,001).

Таблица 6 - Показатели углеводного обмена и маркеров некроза миокарда

Признаки	I гр. - СД (n=26)	II гр. - НТГ (n=43)	III гр.- без НУО (n=56)	Р
Гликемия при поступлении, ммоль/л	9,9 (8,6-12,0)	7,9 (6,3-10,1)	7,25 (6,1-8,9)	0,002
ПГТТ: гликемия1*, ммоль/л	6,2 (5,9-7,1)	5,1 (4,9-5,6)	5,1 (4,7-5,4)	0,000
ПГТТ: гликемия2**, ммоль/л	13,2 (9,7-15,2)	9,3 (8,2-10,3)	6,1 (5,0-6,9)	0,000
ИРИ1, мЕД/л ***	20,0 (16,0-40,0)	15 (13,0-23,0)	14,5 (10,5-23,0)	0,013
ИРИ2, мЕД/л ****	45 (14,0-85,0)	60 (24,0-105,0)	48 (27,0-81,0)
Индекс НОМА	5,75 (4,4-12,0)	3,4 (3,1-4,9)	3,35 (2,4-5,2)	0,000
КФК, Ед/л	525 (270-1033)	307 (187-844)	491 (164-1172)	?0,05
МВ-КФК, Ед/л	87 (39-172)	55 (33-94)	69 (31-148)	?0,05

Примечания: * -- гликемия натощак, ** - гликемия через 2 часа после приема 75г глюкозы, *** - иммунореактивный инсулин натощак, **** - иммунореактивный инсулин через 2 часа после приема 75г глюкозы

Анализ конечных точек определил наличие благоприятного прогноза (отсутствие конечных точек) среди 78,5% больных с нормогликемией при проведении ПГТТ (нормальной тощаковой и постнагрузочной гликемией), у 55,8% - с НТГ и у 46,1% пациентов с СД.

При этом у пациентов с нормогликемией зарегистрированное суммарное количество «конечных точек» составило 12 (в среднем 0,21 события на пациента), у пациентов с НТГ - 19 событий (в среднем 0,41 события на пациента) и у пациентов с впервые выявленным СД - 14 (0,53 события на пациента). За этот период наблюдения летальный исход зафиксирован у 6 (4,8%) пациентов - все случаи от сердечно-сосудистых причин, 5 (83%) из них имели нарушения углеводного обмена, впервые выявленные в период госпитализации.

Представленные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о том, что у пациентов с ИМ даже при отсутствии в анамнезе СД высока частота выявления нарушений углеводного обмена. У большинства (79,2%), пациентов при поступлении в клинику выявлена гипергликемия: использование в госпитальном периоде ПГТТ выявило различные нарушения метаболизма углеводов у 55,2% больных.

Отмечено, что у пациентов ИМ с наличием СД или НТГ чаще регистрировались случаи повторного ИМ, повторные госпитализации и ОНМК по сравнению с больными без нарушений углеводного обмена (рис. 4).

Рисунок 4 - Анализ конечных точек через 1год от начала наблюдения

Полученные результаты позволяют утверждать, что выявленная на 8-14-е сутки инфаркта миокарда НТГ имеет столь же важное влияние на прогноз, как и ранее выявленный СД.

Таким образом, влияние НТГ на отдаленный прогноз у больных ИМ сопоставимо с влиянием на него СД.

Мультифокальный атеросклероз как фактор неблагоприятного прогноза у больных ИМ и сахарным диабетом 2 типа

Частота выявления различных по степени выраженности проявлений МФА представлена на рисунке 5. Выявлена низкая распространенность изолированного атеросклеротического поражения среди пациентов с острой коронарной патологией.

Рисунок 5 - Частота выявления мультифокального атеросклероза у пациентов с острым ИМ

Анализ различий по основным клинико-анамнестическим характеристикам продемонстрировал, что пациенты 3-й и 4-й групп были достоверно старше, в этих группах значимо чаще отмечены стенокардия в анамнезе, перенесенные ИМ и ОНМК, чем у больных с изолированным коронарным атеросклерозом и минимальными поражениями экстракраниальных артерий. У пациентов 4-й группы отмечен достоверно более высокий балл по шкале TIMI, в этой группе выявлялось наибольшее (32%) число больных с II-IV классом СН по Killip, регистрировались достоверно более низкие значения ФВ левого желудочка. Различий по полу, а также другим модифицируемым факторам риска, включая СД, между группами выявлено не было.

Вместе с тем среди пациентов 3-й и 4-й групп МФА сахарный диабет выявлен у 24,00% и 22,40% соответственно, а среди больных 1-й и 2-й групп - у 13,04% и 14,00%. Таким образом, пациенты с МФА - наиболее тяжелая категория больных в связи с отягощенным сердечно-сосудистым анамнезом и тяжестью ИМ, что определяется высоким баллом по шкале TIMI, выраженностью СН по Killip, низкой ФВ ЛЖ и ограниченной возможностью использования высокоэффективных методов лечения по поводу ОКС.

Независимо от выраженности МФА среди больных с СД преобладали женщины, более значимо в группе с 30-50% стенозами экстракраниальных артерий (3-я группа), больные с СД были старше во всех группах. Следует отметить, что все летальные исходы в период стационарного лечения зарегистрированы в группе МФА со степенью некоронарных стенозов более 50%, причем летальность пациентов с СД в 2,5 раза превысила этот показатель у больных без диабета. Через 1 год от начала наблюдения зарегистрировано 64 (28,70%) неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в 1+2 группах МФА (с наличием изолированного КА и стенозами экстракраниальных артерий менее 30%), в 3-й группе МФА выявлено 25 (33,33%) неблагоприятных событий и в 4-й группе (с наличием КА и экстракраниальных стенозов более 50%) - 67 (53,60%) событий. Таким образом, отмечен рост числа неблагоприятных событий по мере увеличения степени тяжести МФА (табл. 7).

При сравнении общего числа неблагоприятных сердечно-сосудистых событий через 1 год от начала наблюдения (рис. 6) отмечено, что в 1-й группе все неблагоприятные события зарегистрированы у больных без СД, вероятно, в виду малого количества больных СД (n=3) в этой группе. Далее была выявлена линейная зависимость между числом неблагоприятных событий и степенью тяжести МФА. В 3-й и 4-й группах МФА достоверно большее число неблагоприятных событий отмечено у больных с СД. Выявлена прямая линейная зависимость между степенью тяжести МФА и числом летальных исходов, в том числе у пациентов с СД. Аналогичная закономерность выявлена и в отношении госпитальной летальности. Во всех группах основной причиной летальных исходов явились сердечно-сосудистые события.

Обобщая анализ годового прогноза у больных ИМ с наличием и отсутствием СД с учетом мультифокальности атеросклеротического поражения, следует отметить, что число неблагоприятных сердечно-сосудистых событий возрастает по мере увеличения степени тяжести МФА.

Таблица 7 - Оценка годового прогноза у больных ИМ и мультифокальным атеросклерозом с наличием и отсутствием сахарного диабета

Неблагоприятные события n, (%)	1+2-я группы, n=223	3-я группа, n=75	4-я группа, n=125
	с СД n=31 1	без СД n=192 2	с СД n=18 3	без СД n=57 4	с СД n=28 5	без СД n=97 6
Неблагоприятные сердечно-сосудистые события (p1-2,2-4,1-4<0,05)	7 (22,58%)	57 (29,69%)	8 (44,44%)	17 (29,83%)	17 (60,71%)	51 (52,58%)
Декомпенсация ХСН (p1-2,1-4,1-5,2-3,2-4,2-5,2-6,3-4,4-5,5-6 <0,05)	5 (16,12%)	29 (15,10%)	5 (27,78%)	12 (21,05%)	8 (28,57%)	30 (30,93%)
ОНМК	1 (3,23%)	0	0	3 (5,26%)	0	3 (3,09%)
1-общая смертность (p<0,05) 2-госпитальная летальность (p1-4<0,05)	0 0	9 (4,69%) 0	2 (11,11%) 0	3 (5,26%) 0	4 (14,29%) 3 (10,71%)	10 (10,31%) 4 (4,12%)
Причины смерти 1-серд.-сосудистая (р2-4<0,05) 2-другая (р1-<0,05) 3-неизвестная	0 0 0	8 (88,89%) 1 (11,11%) 0	1 (50,00%) 0 1 (50,00%)	2 (66,67%) 1 (33,33%) 0	7 (100,0%) 0 0	14 (100,0%) 0 0

Таким образом, для пациентов с острым ИМ характерна высокая распространенность (до 94,56%) некоронарного атеросклероза, а наличие СД повышает вероятность его выявления. Установлено, что пациенты с некоронарным атеросклеротическим поражением, особенно при наличии СД, характеризуются более высоким риском ближайшего (в течение одного месяца) неблагоприятного течения ОКС, оцениваемого по шкале TIMI Risk Score, а также отдаленного прогноза.

Рисунок 6 - Неблагоприятные сердечно-сосудистые события через 1 год от начала наблюдения у больных ИМ с наличием и отсутствием СД и различной степенью тяжести мультифокального атеросклероза

Выявленные закономерности влияния МФА и СД на прогноз больных ИМ подчеркивают как патогенетическую общность этих заболеваний, так и взаимосвязанное негативное влияние их на течение ИМ.

Влияние субклинического воспаления на формирование прогноза у больных ИМ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и нарушенной толерантностью к глюкозе

НТГ, как и СД, ассоциировались у больных ИМ с более высокой активностью воспалительного ответа, по сравнению с пациентами с ИМ без нарушений углеводного обмена. Так, у пациентов с НУО, по сравнению без него выявлены достоверно более высокие значения СРБ, неоптерина и sCD40L. В то же время значимых различий по уровню этих маркеров воспаления между пациентами ИМ с СД и НТГ выявлено не было.

В целом пациенты с неблагоприятным годовым прогнозом характеризовались более высокими значениями большинства маркеров воспаления. У больных с НУО и неблагоприятным годовым прогнозом, по сравнению с пациентами с благоприятным прогнозом на 10-14-е сутки ИМ выявлены достоверно более высокие концентрации неоптерина (рис. 7), sCD40L (рис. 8) и ИЛ-12 (рис. 9).

Рисунок 7 - Уровни СРБ (мг/л) и неоптерина (нмоль/мл) у больных ИМ с благоприятным и неблагоприятным годовым прогнозом с наличием и отсутствием СД

Рисунок 8 - Уровни sCD40L (нг/мл) и фактора Виллебранда (ЕД/л) у больных ИМ с различным годовым прогнозом, наличием и отсутствием СД

Рисунок 9 - Уровни ИЛ-12 и Nt-proBNP у больных ИМ с благоприятным и неблагоприятным прогнозом с наличием и отсутствием СД

Достоверные различия в уровне указанных маркеров воспаления между больными с неблагоприятным годовым прогнозом с СД и НТГ отсутствовали. Кроме того, у больных с неблагоприятным годовым прогнозом выявлена более высокая концентрация Nt-proBNP (рис. 9), по сравнению с пациентами с благоприятным прогнозом, однако уровня статистической значимости данное различие достигло только у больных СД.

При анализе значений указанных маркеров воспаления в группах, сформированных по принципу подбора пар «случай-контроль» установлено, что средние значения определяемых параметров у пациентов с СД оказались выше, чем в группе пациентов без СД, однако достоверности различий выявлено не было.

Установлены положительные корреляционные связи между лабораторными показателями. Оказалось, что у пациентов с СД уровень глюкозы крови (на 10-14-е сутки) коррелирует с уровнем неоптерина (r=0,60, р=0,02), подобная взаимосвязь выявлена между неоптерином и sCD40L (r=0,55, р=0,03), а также между неоптерином и СРБ (r=0,59, р=0,03).

У пациентов же без СД корреляционных связей между маркерами воспаления и уровнем глюкозы крови выявлено не было. В целом эти данные указывают на важную роль гипергликемии в индукции и поддержании воспаления. У пациентов ОКС без СД выявлена прямая корреляционная связь между ИМТ и sCD40L (r=0,49, р=0,03). Принимая во внимание тот факт, что ИМТ является косвенным проявлением синдрома инсулинорезистентности [Шестакова М.В., 2006] можно думать, что гипергликемия, инсулинорезистентность и активация неспецифического воспаления - звенья одного процесса. У пациентов без СД выявлена положительная корреляционная связь между возрастом и основными маркерами воспаления (возраст/СРБ - r = 0,62, p = 0,003; возраст/неоптерин - r = 0,47, р = 0,03; возраст/ИЛ-6 - r = 0,50, р = 0,02), а также между маркерами воспаления - СРБ и ИЛ-6 (r = 0,52, р = 0,01).

Таким образом, наличие у пациентов с ИМ сахарного диабета при уравнивании пациентов по полу и возрасту ассоциируется с более высоким уровнем маркеров воспаления - такими, как sCD40L, неоптерин и СРБ.

У больных с различным годовым прогнозом и наличием СД 2 типа установлено, что у пациентов с неблагоприятным прогнозом достоверно (р<0,05) выше значения уровней фибриногена - 5,5 (3,6-7,5) г/л, неоптерина - 23,7 (12,36- 39,80) нмоль/л и sCD40L - 13,2 (7,85 - 20,40) нг/мл, по сравнению с группой пациентов с благоприятным исходом - 3,2 (2,70-5,80) г/л; 9,94 (6,14-27,14) нмоль/л и 3,77 (1,36- 9,30) нг/мл, соответственно.