Плацентарная недостаточность при гиперандрогении (новые аспекты патогенеза)

Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ГИПЕРАНДРОГЕНИИ (НОВЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА)

14.01.01- акушерство и гинекология

Габитова Наталия Алексеевна

Иркутск 2010

Работа выполнена в «Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и перинатологии Сибирского отделения РАМН», «Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт фармакологии Сибирского отделения РАМН» (г. Томск)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ Агаркова Любовь Аглямовна

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Удут Владимир Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сутурина Лариса Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Флоренсов Владимир Вадимович

доктор медицинских наук, профессор Сичинава Лали Григорьевна

Ведущая организация:

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта Российской академии медицинских наук (г. Санкт-Петербург)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН».

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Шолохов Л.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Среди причин патологии репродуктивной функции женщин, весьма значима роль гиперандрогении (ГА) - патологического состояния, обусловленного изменением секреции андрогенов, нарушением их метаболизма и связывания на периферии (Дедов И.И., 2003; Анастасьева В.Г., 1997; Радзинский В.Е., 2001; Глуховец Б.И., 2002; Сидельникова В.М., 2007). ГА называют болезнью века и связывают с повышением психической и физической активности женщин, влиянием стрессовых ситуаций (Серов В.Н. и др., 1988; Lobo R. 1987) и эффективной терапией, восстанавливающей фертильность (Уварова Е.В., 2008). В той или иной степени до 70% нарушений менструального цикла, до 75% эндокринного бесплодия и до 30% невынашивания беременности обусловлены ГА (Бородин Ю.И. и соавт., 2006; Wallenberg H.C.S., 2000).

Ведущим фактором возникновения ГА является генетически обусловленная неполноценность ферментных систем, чаще - разной степени выраженности дефект 21-гидроксилазы - фермента, относящегося к группе цитохрома Р450 (Gonzalez F., 1989). В результате наблюдается снижение уровня нормальных продуктов стероидогенеза и увеличение продукции андрогенов. Беременность возникает, в основном, при так называемых стертых проявлениях ГА, которые составляют от 4% (Серова В.Н., 1995; Зинкина Е.В., 2003) до 11% в общей популяции (Раисова А.Т., 1995; Carmina E., et all., 1995; Aksoy S. et all., 1996).

При беременности генетически обусловленная ферментативная неполноценность проявляется и влечет за собой ряд гестационных осложнений, составляющих до 48% (Лебедев А.С. с соавт., 1997; Раисова А.Т., 1999). Наиболее частыми из них являются: невынашивание беременности, истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) и плацентарная недостаточность (ПН) (Милованов А.П., 2000; Абдурахманова Р.А., 2002; Качалина Т.С. 2004), которая формируется по данным одних авторов в 77,3% (Подзолкова Н.М. и др. 2004), по другим - в 100% случаев (Агаркова Л.А., Диш О.Г., 2007). Достигнутые успехи в ведении беременности при ГА не исключают внутриутробной гибели плода вследствие ПН в критические сроки гестации (Подзолкова Н.М. и др., 2004).

Клинические проявления ГА при "стертых" её формах отсутствуют или незначительны. Беременность зачастую наступает без затруднений, даже в случае неоднократных потерь, что не является для женщин поводом к обследованию и лечению вне гестации. Отсутствие заинтересованности в диагностике и предгравидарной подготовке объясняет тот факт, что подавляющее большинство пациенток попадает в поле зрения акушеров-гинекологов лишь во время беременности, когда невозможно проведение функциональных проб, позволяющих определить источник ГА.

В последние годы значительно вырос интерес к неклассическим формам врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) вследствие значительной их распространенности и негативного влияния на репродуктивную функцию женщин, появился ряд работ, посвященных разработке диагностических критериев неклассических форм ВДКН и их дифференциальной диагностике с прочими ГА (Суплотова Л.А., Храмова Е.Б. 2007; Кошелева Н.Г., Плужникова Т.А., 2002; Чистякова Д.С., 2008).

Одним из патогенетических звеньев ПН независимо от ее генеза является нарушение маточно-плацентарного кровотока на уровне микроциркуляции, которое во многом обусловлено изменением реологических и коагуляционных свойств крови матери (Кулаков В.И., 2004; Сидорова И.С., 2005; Доброхотова Ю.Э., 2007). Избыток андрогенов во время беременности ведет к стазу и склеротическим изменениям в микроциркуляторном русле, вследствие чего ухудшается кровоток в маточно-плацентарных сосудах и межворсинчатом пространстве (С.С.Йен, 1998; Р.Б.Джаффе, 2001; Р.А.Абдурахманова, 2002). В подобных условиях значительно возрастает роль состоятельности микроциркуляторного русла, существенно влияющей на возникновение ПН. Во многом она определяется способностью клеточных элементов к деформируемости (Удут В.В. с соавт., 2005; Крайтон Р. с соавт., 2007), которая в свою очередь зависит от микровязкостных характеристик клеточных мембран. В большей мере это относится к мембранам эритроцитов - основного пула клеток крови.

В доступной изучению литературе сведения о влиянии андрогенов на становление фетоплацентарного комплекса единичны (Р.А.Абдурахманова, 2002). ПН, формирующаяся в условиях эндокринопатий, диагностируется лишь во II-III триместрах, когда становится декомпенсированной, а ее лечение не эффективным (Радзинский В.Е., Милованов 2004; Barker D.J.P., 1989). Это делает актуальным поиск ранних методов диагностики и лечения ПН, особенно при патологии, изначально характеризующейся ангиопатией и нарушением реологии (Оразмурадов А.А., Апрессян С.В., 2009).

Дискуссионным остается вопрос о терапии ВДКН глюкокортикоидами во время беременности: широко обсуждается вопрос о необходимости и безопасности их применения у пациенток с ГА (Башмакова Н.В., 2005; Храмова Е.Б., 2007; Пасман Н.М. 2008; Pang S., 1997).

Функционирование гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой оси во время беременности происходит в условиях активизации всех компенсаторных механизмов материнского организма даже у здоровых женщин - это позволяет предположить, что при беременности на фоне ГА адаптационные процессы могут быть особенно напряженными. Одним из маркеров такого напряжения может явиться дисбаланс синтеза продуктов порфиринового ряда, являющихся основой высокоспециализированных ферментных систем (каталазы, пероксидазы), простетических групп сложных белков (гемоглобина, миоглобина), гормонов, в частности, ферментных систем, определяющих нормальный обмен андрогенов (цитохром) (Репина М.А.2005; Кулаков В.И. 2006).

Современные данные свидетельствуют в пользу выраженной андрогенной стимуляции эритропоэза (Крайтон Р. с соавт., 2007), что при гестации, даже на фоне стертых проявлений ГА, может стать причиной изменения концентраций промежуточных продуктов синтеза гема: эндогенных протопорфирина (ПП) и копропорфирина (КП). Избыточное накопление последних в эритроцитарных мембранах снижает текучесть эритроцитов за счет ухудшения устойчивости и деформируемости (Удут В.В. с соавт., 2005). Изучение метаболизма эндогенных порфиринов у беременных с ГА тем более актуально, поскольку фермент, мутация которого является определяющей в патогенезе гиперандрогении - 21-гидроксилаза - является цитохромом Р450, имеющим порфириновую структуру. В связи с этим необходимо провести работу по поиску корреляции между изменениями клинических и лабораторных показателей в организме беременных при ГА и диспропорцией в синтезе порфириновых фракций эритроцитов.

В патогенезе плацентарной недостаточности ключевая роль отводится изменениям микроциркуляторного русла и, поскольку имеется безусловная взаимосвязь гиперандрогении с нарушением обмена порфиринов, представляется высоковероятным его участие в генезе нарушений регионального кровотока.

Таким образом, поскольку ряд вопросов патогенеза плацентарной недостаточности при гиперандрогении остается открытым, целью данного исследования явилось выявление закономерностей формирования гормонально-метаболических нарушений и их роли в развитии плацентарной недостаточности у женщин с гиперандрогенией надпочечникового генеза и впервые установленном повышенном уровне андрогенов во время беременности.

Для достижения поставленной цели определены следующие ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить течение беременности и исходы родов, эхоскопические особенности и морфологические характеристики плацентарной ткани у женщин с надпочечниковой формой гиперандрогении при проведении комплексной предгравидарной подготовки с применением дексаметазона и без глюкокортикоидов.

2. Оценить течение беременности и исходы родов, эхоскопические особенности и морфологические характеристики хориальной и плацентарной ткани у женщин с впервые выявленным во время гестации повышенным уровнем андрогенов.

3. Изучить состояние и изменения системы гемостаза у беременных с надпочечниковой формой гиперандрогении, а также у пациенток с впервые выявленным во время гестации повышенным уровнем андрогенов и оценить эффективность коррекции гемостатических нарушений при плацентарной недостаточности.

4. Оценить выраженность нарушений метаболизма порфиринов по данным изучения концентраций прото- и копропорфиринов эритроцитов крови при плацентарной недостаточности у беременных с надпочечниковой формой гиперандрогении и пациенток с впервые выявленным во время гестации повышенным уровнем андрогенов.

5. Изучить диагностическую значимость изменения соотношения концентраций прото- и копропорфириновых фракций эритроцитов крови беременных с плацентарной недостаточностью различного генеза: с надпочечниковой формой гиперандрогении и гестозом.

6. Определить роль нарушений метаболизма порфиринов в изменении вязкостных характеристик мембран эритроцитов, их осморезистентности и деформируемости, как показателей состоятельности микроциркуляторного русла при плацентарной недостаточности и оценить сопряженность порфириновой диспропорции с уровнем гиперандрогении (при проведении предгравидарной подготовки с применением дексаметазона и без нее).

7. Разработать алгоритм ранней диагностики и коррекции плацентальной недостаточности у женщин с гиперандрогенией надпочечникового генеза. Оценить диагностическую значимость определения концентраций порфириновых фракций в диагностике плацентарной недостаточности у женщин с надпочечниковой формой гиперандрогении.

плацентарный недостаточность гиперандрогения надпочечниковый

Научная новизна

Впервые определена частота и выраженность плацентарной недостаточности в различные сроки беременности у женщин с ГА надпочечникового генеза и у пациенток с первоначально установленным во время гестации повышенным уровнем андрогенов.

Впервые показана взаимосвязь морфофункциональных и электрофизиологических проявлений плацентарной недостаточности и уровня гиперандрогении, оцениваемой по величинам ДГЭАС и клиническим её проявлениям (гирсутное число и анамнестические данные).

Впервые выявлены относительно специфические эхографические признаки ПН в первом триместре беременности при ГА: центральное предлежание хориона с расширением краевого синуса, неоднородность структуры его тканей и нарушение маточно-плацентарного кровотока, характеризующееся повышением индекса резистентности, пульсационного индекса и систоло-диастолического отношения.

Впервые определены морфологические критерии плацентарной недостаточности при доношенной беременности у женщин с ГА надпочечникового генеза: более частая локализация плаценты по передней стенке матки со значимым снижением удельного объема сосудов ворсин плаценты и межворсинчатого пространства, избыточным отложением фибриноида, увеличением удельного объема «склеенных» ворсин, зон инфарктов, кровоизлияний и наличием множественных кист.

Впервые показано, что при гестозе и беременности на фоне надпочечниковой ГА в эритроцитах периферической крови имеет место диспропорция уровней порфириновых фракций и мембранное накопление копропорфирина. При ГА степень порфириновой диспропорции, оцениваемая по соотношению концентраций ПП/КП в эритроцитах крови, сопряжена со сроками гестации и выраженностью ПН.

Впервые определена роль порфириновой диспропорции в негативных изменениях вязкостных характеристик мембран эритроцитов, их осморезистентности и деформируемости, влияющих на состоятельность микроциркуляции в плацентарном комплексе, и выявлена их сопряженность с уровнем гиперандрогении на всех сроках гестации.

Впервые показано, что к окончанию второго триместра беременности у женщин с ГА при выраженной порфириновой диспропорции на фоне появления признаков ПН определяется состояние тромбофилии, характеризующееся активацией прокоагулянтного звена гемостаза и повышением тромбиновой активности; продемонстрирована высокая эффективность коррекции тромбофилии курсовым назначением антикоагулянта с антиагрегантными и вазопротективными свойствами.

Впервые показано, что специфическая терапия гиперандрогении в предгравидарном периоде с использованием модулирующих доз синтетического аналога кортизола с модифицированной фармакокинетикой - дексаметазона (от 0,125 до 0,5 мг в сутки) приводит к значимому снижению уровня ДГЭАС и уменьшению порфириновой диспропорции во время беременности, обеспечивая коррекцию клинической и морфологической выраженности проявлений плацентарной недостаточности. Продемонстрировано, что выраженность плацентарной недостаточности при отсутствии предгравидарной подготовки, повышается прогредиентно сроку беременности.

Впервые выявлена и описана относительно-специфическая составляющая патогенеза плацентарной недостаточности при беременности на фоне ГА, заключающаяся в прямых и опосредованных влияниях гормональной дисфункции на формирование диспропорции промежуточных продуктов обмена порфиринов и накопления копропорфирина в мембранах эритроцитов периферической крови, обусловливающих снижение их осмотической резистентности и деформируемости, повышение микровязкости мембран, приводящих к нарушениям состоятельности микроциркуляции в фетоплацентарном комплексе.

Практическая значимость работы

Разработаны и внедрены алгоритмы диагностики и терапии ПН у беременных женщин с ГА.

Разработаны критерии диагностики ПН по уровню и соотношению концентраций эндогенных порфиринов у беременных с ГА на основании которых предложены новые алгоритмы патогенетически обоснованного лечения.

Обосновано назначение дексаметазона и предложен новый способ подбора его дозы для профилактики плацентарной недостаточности при проведении предгравидарной подготовки.

Выявленные ультразвуковые особенности ПН у беременных с ГА используются для ее своевременной диагностики.

Обоснована необходимость коррекции тромбофилии у беременных с ГА и предложен способ лечения ПН, развившейся на фоне ГА, с применением препарата сулодексид.

Положения, выносимые на защиту

1. Течение беременности при гиперандрогении надпочечникового генеза характеризуется большей частотой угрозы прерывания беременности в 1 и 2 триместрах беременности, истмикоцервикальной недостаточности и более высоким уровнем угрожающих преждевременных родов во 2-3 триместрах в сравнении с женщинами без гиперандрогении, а также развитием ПН: от 50% случаев в I триместре, до 100% к сроку родов.

2. В патогенезе ПН у беременных с ГА присутствует относительно-специфическая составляющая, заключающаяся в изменении обмена порфиринов, приросте их неспециализированных фракций и мембранотропном накоплении копропорфирина, ведущая к нарушению микровязкостных характеристик, снижению осмотической резистентности и деформируемости эритроцитов, следствием чего является ухудшение микроциркуляции в фетоплацентарном бассейне.

3. К концу второго триместра беременности высокий уровень ДГЭАС на фоне диспропорции порфириновых фракций сопровождается изменениями в свертывающей и противосвертывающей системе, обеспечивая высокий риск формирования нарушений микроциркуляции и требующее коррекции состояние тромбофилии.

4. Проведение предгравидарной подготовки с применением малых доз глюкокортикоидов у женщин с гиперандрогенией надпочечникового генеза сопровождается снижением уровня гиперандрогении и ассоциированными с ней нарушениями порфиринового обмена, обеспечивая уменьшение выраженности морфофункциональных нарушений фетоплацентарного комплекса.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации представлены на IV международном симпозиуме и V Чуйской научно - практической конференции, посвященных 70 летию академика Ю.И.Бородина и 60 - летию Кыргызгосмедакадемии (Бишкек, 1999 г.), 21 Международном Симпозиуме «Промышленная токсикология 2001» (Братислава 2001), научно-практической конференции «Диагностика и профилактика врожденных пороков развития» (Томск, 2005), X Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ленинск-Кузнецкий, 2006), Всероссийской конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 2006), Седьмой школе-конференции молодых ученых стран СНГ по химии порфиринов и родственных соединений (Одесса, 2007), региональной научно-практической конференции «Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства» (Томск, 2007), 3 научно-практической конференции «Инновационные технологии в акушерстве и неонаталогии» (Северск, 2007), Всероссийской конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 2008), 12-ой Всероссийской научно-практической конференции «Дискуссионные и нерешенные вопросы в акушерстве и гинекологии» (Кемерово, 2008), «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Новосибирск, 2008), 13-ой Всероссийской научно-практической конференции «Дискуссионные и нерешенные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2009), заседании Президиума ТНЦ СО РАМН (Томск, 2009), XIII Межрегиональной научно-практической конференции II с международным участием «амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии» (Томск, 2009), «Врачебные ошибки. Теория и практика» (Северск, 2009), II региональной научно-практической конференции «Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья матери и ребенка» (Томск, 2009).

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений г. Томска (родильный дом № 4, НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии СО РАМН). Результаты работы используются в учебном процессе при чтении лекций студентам Томского военно-медицинского института по теме «Акушерство и гинекология».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 60 работ, в том числе 19 - в периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ для публикации основных результатов, отражающих содержание докторских диссертаций, 4 патента на изобретения РФ, 2 пособия для врачей.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 287 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 7 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Работа содержит 76 таблиц и 42 рисунка. Список литературы включает 448 наименования, в том числе 109 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами было проведено проспективное открытое исследование в параллельных группах 522 женщин 18-35 лет, из них 490 беременная и 32 вне беременности. Все исследования были разделены на четыре блока (рис. 1).

Основными критериями отбора беременных в группы с надпочечниковой ГА явились: повышенный уровень ДГЭАС, 17-гидроксипрогестерона (17-ОНР), гирсутизм, нарушения менструальной и репродуктивной функции в анамнезе. При включении в исследование, считались повышенными значения 17-ОП и ДГЭАС, выходящие за рамки референтных интервалов для уровня и возраста, определенного в работах (Суплотова Л.А. с соавт. 2007; Храмова Е.Б. 2007). До беременности при необходимости проводились малая дексаметазоновая проба, а для выявления неклассической формы надпочечниковой ГА - проба с синактен-депо (40 мг).

Исключались из исследования беременные с экстрагенитальными заболеваниями, перинатально значимыми инфекциями и те, у кого в дальнейшем развился гестоз средней и тяжелой степени и/или изосерологическая несовместимость крови матери и плода.

1 блок представлял собой анализ динамического наблюдения 200 женщин с 1 триместра беременности до 5 суток послеродового периода и морфометрии их плацент. Поскольку не все женщины с ГА были обследованы вне беременности, пациентки 1 блока были разделены на следующие группы:

I группа - (n-50) - надпочечниковая форма гиперандрогении выявлена до наступления беременности. Уровень ДГЭАС превышал 3,2 мкг/мл (для женщин до 30 лет - более 2,5 мкг/мл), уровень 17-ОНП - 5,9 нг/мл. Пациентки в составе комплексной терапии предгравидарно в течение 3 месяцев получали помимо метаболической терапии дексаметазон от 0,125 до 0,5 мг в сутки, после отмены которого в следующем цикле наступила беременность;

II группа - (n-50) - надпочечниковая форма гиперандрогении выявлена до наступления беременности, пациентки предгравидарно получали только метаболическую терапию в связи с отказом от гормональной;

III группа - (n-50) - пациентки с впервые выявленным во время беременности повышенным уровнем андрогенов, источник которого не установлен, без гормональной коррекции;

IVа группа - (n-50) - контрольная - соматически здоровые женщины, с неосложненным течением беременности без нарушения репродуктивной функции в анамнезе.

Кроме того была группа контроля, которую составили 32 здоровые небеременные женщины.

Для проведения сравнительных клинико-патоморфологических параллелей в оценке ПН, во 2 блоке обследованы в динамике 112 беременных женщин без ГА, предметом изучения которых явилась ПН, развивающаяся в условиях формирования гестоза, то есть ПН альтернативного генеза.

Все обследованные в зависимости от степени тяжести гестоза и наличия экстрагенитальной патологии были разделены на 4 группы (рис. 1).

Контрольную - 1 группу (n-31) - составили практически здоровые женщины с физиологическим течением беременности.

Во 2 группу (n-12) вошли женщины, поступившие в стационар в третьем триместре беременности (от 34 до 39 недель) с гестозом тяжелой степени и родоразрешеные по жизненным показаниям.

Рис. 1 Дизайн исследования.

В 3 группу (n-30) включены беременные с «чистой» формой гестоза (без сопутствующей экстрагенитальной патологии), из них 22 женщины с гестозом легкой степени тяжести (3а группа) и 8 - средней степени (3б группа).

К 4 группе (n-70) были отнесены беременные, у которых гестоз развился на фоне хронической экстрагенитальной патологии (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, ожирение, гипертоническая болезнь и ВСД по гипертоническому типу; гиперплазия щитовидной железы I и II степени, эутиреоидное состояние; заболевания желудочно-кишечного тракта): у 24 - гестоз легкой степени (4а группа) и у 43 - средней степени тяжести (4б группа). Исключались из исследования беременные с ГА и перинатально значимыми инфекциями или изосерологической несовместимостью крови матери и плода.

3 блок включал анализ системы регуляции агрегатного состояния крови у 88 беременных в 30-34 недели гестации с ПН, обусловленной гиперандрогенией и оценку эффективности ее коррекции на основании лабораторных и морфологических критериев. Обследованы беременные с впервые выявленным во время беременности повышенным уровнем андрогенов, источник которого не был установлен, и к моменту исследования, имевшие компенсированную и субкомпенсированную формы ПН. Указанные группы различались по принципу ее лечения. Для профилактики гемореологических нарушений, в комплекс лечения пациенткам I группы - (n-48) включался сулодексид по 600ЛЕ (2,0) в/м 1 раз в день - 10 дней с последующим переходом на пероральный прием по 250ЛЕ дважды в сутки, а II группы - (n - 40) - инфузии 5 мл трентала №5 через день с последующим переходом на пероральный прием препарата в течение 30 дней. Группы были идентичны по возрасту, социальным и анамнестическим данным.

Отдельно проанализированы клинические, сонографические и морфологические проявления ПН у 90 женщин, беременность которых закончилась искусственным прерыванием в I триместре (4 блок).

Распределение на группы поведено следующим образом:

I группа - (n-50) пациентки с ГА, прерывавшие беременность по собственному желанию в I триместре;

II группа - (n-40) беременные без ГА, прервавшие беременность по собственному желанию в I триместре.

Методы исследования

Для выполнения поставленных задач наряду с общеклиническими использовались следующие методы:

Оценку выраженности гирсутизма проводили по шкале Ферримана-Голлвея.

Оценку гормональной функции плаценты проводили в 16-18 недель гестации: определяли уровень б-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина (ХГ) в сыворотке крови матери.

Исследование гормонального профиля: 17КС, ДГЭАС, тестостерон, 17-гидроксипрогестерона (17-ОН), кортизол, ХГ, ПЛ, Е-3 (методом иммуноферментного анализа набора реагентов (ANTHOS2020, Австрия), «Стероид ИФА-ДГЭА-сульфат» и «Стероид ИФА-тестостерон-01» («Алкор-Био», Санкт-Петербург)) .

Ультразвуковое исследование (УЗИ) осуществлялось в 10-12, 20-22, 30-32 недели и перед родами абдоминальным конвексным датчиком 3,5 Мгц на аппарате «Aloka - SSD 1400» (Япония), которым определяли бипариетальный размер головки плода, средний диаметр грудной клетки и живота, длину бедра, толщину, локализацию плаценты, степень соответствия её «зрелости» гестационному сроку, а также наличие или отсутствие дополнительных патологических включений (кисты, кальцинаты и др.). Фетометрические показатели сопоставляли с нормой для определенного срока беременности.

Допплерометрическое исследование: в сроках гестации 20, 30 недель и перед родами (а для 4 блока в 10-12 недель) оценивали характер гемодинамики в артериях пуповины, средней мозговой артерии плода и маточных артериях. Для качественного анализа состояния кровотока вычисляли индексы сосудистого сопротивления: систоло-диастолическое отношение, индекс резистентности и пульсационный индекс (аппарат «Aloka - SSD 1400» (Япония)).

Кардиотокография (КТГ). Мониторное наблюдение за состоянием плода после 32-х недель беременности осуществляли путем наружной КТГ на аппарате «Sonicaid TEAM CARE Oxford instruments», Великобритания. КТГ проводили с интервалом в 2 недели до срока родов. Оценку кардиотокограмм проводили по шкале W. Fischer (1973).

Коагулологические исследования - с помощью коагулометра «минилаб-701», анализатора агрегации тромбоцитов «БИОЛА», Россия, по следующим позициям:

· сосудисто-тромбоцитарный гемостаз;

· коагуляционный гемостаз: АПТВ, ПТВ, общий фибриноген, стимулированный эуглобулиновый лизис фактором XIIа, РФМК, антитромбин III;

· определение параметров структурной и хронометрической коагуляции - на аппарате АРП-01(НПО «Меднорд», Томск).

Реологические свойства крови оценивали методом вискозиметрии (ротационный вискозиметр АКР-2, Россия). Вязкость крови определяли в диапазоне скоростей сдвига 10-300 сек^-1. Значение вязкости крови выражали в сантипуазах (сПз) (Парфенов А.С. с соавт., 1994).

Деформируемость эритроцитов оценивали методом лазерной дифрактометрии с диапазоном скорости сдвига от 90 до 890 с^-1. Разведение крови подбирали, опираясь на данные литературы (Белкин А.В. с соавт. 1991; Evans E., 1986). Оптимальным являлось разведение в триста раз. В качестве вязкой среды использовали раствор высокомолекулярного полиэтиленоксида (молекулярная масса 5,8х10⁶) в концентрации 0,2%, вязкостью 13 сПз, практически не имевшего светорассеяния (Фирсов Н.И., 1983). Для количественной оценки рассчитывали индекс деформируемости эритроцитов (ИДЭ) (Bessis M. et. al. 1980), который увеличивался по мере роста деформируемости.

Морфологическое исследование абортивного материала и плацент.

Искусственное прерывание беременности проводили в сроках от 10 до 12 недель. Кусочки ворсинчатого хориона и децидуальной оболочки из абортного материала тотчас после взятия фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, заливали в парафин, затем срезы толщиной 5-6 мкм окрашивали гематоксилином и эозином по стандартной методике. На полученных препаратах полуколичественным способом оценивали: пролиферацию трофобласта, наличие или отсутствие диссоциированного развития ворсин и кальцинатов, степень зрелости децидуальных клеток [Глуховец Б.И., Глуховец И.Г., 1999]. Изучение плаценты начинали сразу после ее отделения. Морфометрия плаценты включала в себя органометрию, макрометрию и гистостереометрию. Не исследовались плаценты после преждевременных родов, операций кесарева сечения, ручного отделения плаценты и выделения последа. Ультраструктуру плаценты изучали с помощью трансмиссионной электронной микроскопии. Просмотр и фотографирование полутонких срезов производили на световом микроскопе «МБИ-6» (Россия) с использованием цифровой фотокамеры OLYMPUS C-310 ZOOM (Япония), ультратонких - на электронном микроскопе ”JEM-100 CXII” (“JEOL”, Япония).

Спектрально-флуоресцентный метод определения концентраций порфириновых фракций. Определение концентраций порфириновых фракций - ПП и КП в эритроцитах крови проводилось с интервалом четыре недели с помощью спектрально-флуоресцентного анализа по известной методике [Грубиной Л.А. с соавт. 1991], заключающейся в том, что с помощью несложной экстракции выделяется смесь ПП и КП, которую далее исследуют на спектрофлуориметре при возбуждении в области полосы Соре (400 нм). Зарегистрированный спектр флуоресценции является суммарным спектром КП и ПП, который разделяется на составляющие с помощью математической обработки (решается система из четырех уравнений с четырьмя неизвестными). Опираясь на спектры флуоресценции эталонных чистых индивидуальных образцов ПП и КП известной концентрации (значения концентрации контролируются спектрально по величине коэффициента поглощения), концентрация ПП и КП в эритроцитах крови определяется с относительной погрешностью не более 10 % и высокой чувствительностью ( 1 мкг/л).

Определение микровязкости мембран эритроцитов с помощью флуоресцентного зондирования пиреном. Мембраны эритроцитов (МЭ) выделяли методом, предложенным J. T. Dodge et. al. [1963]. Для измерения флуоресценции пирена его добавляли в кювету с исследуемой пробой до конечной концентрации 10 мкМ. Изучение степени эксимеризации пирена проводили при длинах волн возбуждающего света 285 и 340 нм. В спектре флуоресценции пирена различали два пика с максимумами 370 и 390 нм, обусловленные флуоресценцией мономерной формы пирена, и пик с максимумом 470 нм, появление которого связано с флуоресценцией эксимерной (димерной) формы пирена. Для оценки микровязкостных свойств липидной фазы МЭ рассчитывали коэффициенты эксимеризации пирена, равные отношению максимумов интенсивностей флуоресценции эксимерной формы зонда к мономерной (I₄₇₀/I₃₇₀ и I₄₇₀/I₃₉₀) [Добрецов Г. Е., 1989].

Определение осморезистентности эритроцитов проводили по методике Н.Л.Василевской.

Статистические методы. При статистической обработке результатов использовали стандартные программные продукты «MS Exel 2000» и SPSS. Проверка на нормальность распределения выполнялась методом Шапиро-Уилка. Для данных, подчиняющихся закону нормального распределения рассчитывали средние значения и стандартное отклонение; для данных, ему не подчиняющихся, рассчитывали медиану (Ме) и квартили (Q₂₅-Q₇₅). По критерию Стьюдента производили сравнение средних значений для параметрических показателей, а по методу Краскела-Уоллиса и Манна-Уитни ? для непараметрических данных. Различия сравниваемых результатов считали достоверными при уровне значимости p<0,05. Сравнение качественных данных производили с помощью критерия Х² и точного критерия Фишера. Для оценки взаимосвязи между показателями определялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Классификация болезней приведена по МКБ-10. Степень тяжести и клинические проявления гестоза оценивались по классификации Сидоровой И.С. (2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст включенных в исследование пациенток трех групп с ГА не различался между собой (26,68±3,28 лет) и был значимо выше, чем в контрольной группе (23,96±3,93 года) (р< 0,05). Это показывает, что при ГА беременность, заканчивающаяся срочными родами, наступает в более позднем возрасте, чем в группе здоровых. Средний возраст менархе, также, не отличаясь у женщин с ГА (14,0±1,4 лет) был значимо выше, чем в контрольной группе (12,9±0,9) (р< 0,05), что подтверждает более позднее, чем в популяции начало менструальной функции у женщин с ГА (Боткина Т.В., 2001; Дедов И.И., 2003; Савельева Г.М., 2009). Нарушения менструальной функции, среди которых преобладала олигоменорея имели от 74% до 84% беременных с ГА.

Представляют интерес данные репродуктивного анамнеза. Первобеременными во всех трех группах с ГА были 28 - 34% женщин, тогда как в контрольной группе 66% (р<0,001). Эпизоды бесплодия до 3,6±0,2 лет в анамнезе имели 16-18% пациенток с ГА. Репродуктивные потери отмечали только женщины с ГА: преждевременные роды: от 14 до 24%, самопроизвольные выкидыши у 26%-32% женщин. Только у беременных I группы (с предгравидарной подготовкой) отмечалась анте- или интранатальная гибель плода у 8% и ранние неонатальные потери - у 4%. Неразвивающиеся беременности имела место у 20% беременных с ГА. Т.о., у обследованных женщин гиперандрогения проявлялась нарушением менструальной и репродуктивной функции до 80 % случаев без значимых различий между показателями в группах пациенток с ГА (I, II, III).

У женщин с гиперандрогенией беременность протекала на фоне множества осложнений, структура которых приведена в таблице 1.

Таблица 1

Структура осложнений беременности у женщин с гиперандрогенией

Осложнения беременности	Группа
	I n=50	II n=50	III n=50	IV n=50
Угроза прерывания беременности I триместр	42(84%)IV	43(86%) IV	45(90%) IV	7(14%)I,II,III
Угроза прерывания беременности II триместр	27(54%) IV	30(60%) IV	31(62%) IV	3(6%) I,II,III
Угроза преждевременных родов II триместр	38(76%)	44(88%)	47(94%)	-
Угроза преждевременных родов III триместр	17(34%)II,III	31(62%)I	35(70%)I
Истмико-цервикальная недостаточность с наложением П-образных швов на шейку матки	17(34%)III	16(33%)III	17(34%)I,II	-
Истмико-цервикальная недостаточность с введением разгружающего пессария	1(2%) III	2(4%) III	7 (14%) I,II	-
Плацентарная недостаточность, впервые диагностированная до 28 недель.	16(32%)II,III	24(48%)I,III	38(76%)I,II	-
Плацентарная недостаточность, имевшая место в 32-34 недели.	24(48%) II,III	42(84%) I,III	50(100%) I,II	-
Ранний токсикоз	23(46%)	26(52%)	24(48%)	25(50%)

Примечание: здесь и далее индексы обозначают номера групп, с которыми по данному показателю имеются статистически значимые различия: ^I - с I группой; ^II - со второй группой, ^III - с третьей группой, ^IV - с четвертой группой.

p<0,05

100% пациенток с ГА на протяжении гестации имели эпизоды угрозы прерывания беременности/преждевременных родов, диагностированной по данным гинекологического обследования (жалобы на тянущие боли внизу живота и незначительные кровянистые выделения); результатам кольпоцитологии (повышение кариопикнотического индекса), гормонального исследования (снижение уровней эстрадиола и прогестерона) и УЗИ. Значимых различий между группами женщин с ГА по частоте и срокам проявления эпизодов угрозы прерывания не было, за исключением угрозы преждевременных родов в III триместре беременности, которая в 2 раза реже наблюдалась в группе женщин, получавших предгравидарную подготовку.

Критериями для диагностики ИЦН были анамнестические данные (наличие самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов) и данные влагалищного исследования (расположение, длина, консистенция шейки матки, состояние цервикального канала, рубцовая деформация). Степень выраженности ИЦН определяли по бальной шкале Штембера. ИЦН была диагностирована у 36% беременных с ГА, получавших предгравидарную коррекцию дексаметазоном, что соответствует данным литературы. В III группе (у пациенток с впервые выявленным во время беременности повышенным уровнем андрогенов) ИЦН определена в 48% случаев.

Показатели гормонального скрининга беременных в I триместре представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели уровня стероидных гормонов крови и 17-КС мочи у беременных с гиперандрогенией в I триместре

Группа	Кортизол нмоль/л М±m	ДГЭАС, мкг/мл, М±m	17-ОП нг/мл М±m	Тестостерон мкг/мл, М±m	17-КС, мкмоль/сут М±m
I n=50	561,0±67,7?	1,5±0,23IV?	4,34±0,46?	4,6±1,02 IV?	35,74±1,88?
II n=50	486,8±66,5	3,63±0,31 IV	5,59±0,98	4,9±0,88 IV	38,5±1,54
III n=50	479,1±26,8	3,8±0,27 IV	5,90±0,47	5,3±1,12 IV	40,02±1,64 IV
IV n=50	572,5±55,0	0,95±0,15I,II,III	3,537±1,51	3,8±0,18 I,II,III	31,3±0,9III

^{? -}для I группы показатели определены после предгравидарной подготовки дексаметазоном.

p<0,05.

Полученные данные показали, что уровень 17-ОНР в группах беременных с ГА значимо отличался от группы здоровых, а показатели ДГЭАС и 17-ОНР в группе с предгравидарной подготовкой - от таковых во II и III группах.

Показано, что наиболее высокое гирсутное число наблюдалось у беременных с гиперандрогенией, которым проводилась предгравидарная подготовка (табл. 3).

Таблица 3

Значение гирсутного числа у беременных с гиперандрогенией

Группа	Гирсутное число М±m	Гирсутное число Min-max	Возраст начала гирсутизма, лет; М±m
I n=50	18,92± 2,22 II, III, IV	11-22 II, III, IV	12,0±2,5
II n=50	14,4 ±1,61 I, III, IV	11-18 I, III, IV	11,5±1,5
III n=50	14,5 ±1,80 I, IV	11-18 I, IV	12,5±2,5
IV n=50	6,1 ±1,26 I, II, III	4-9 I, II, III	-

Уровень значимости p<0,001

Для сравнительной оценки состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с ГА после коррекции дексаметазоном и без неё определен уровень плацентарных гормонов. Значимых различий в секреции ХГ и АФП в 16-18 недель гестации в исследуемых группах не найдено. У 12 % беременных из II группы и 20 % из III группы выявлен низкий уровень ХГ при нормальном уровне АФП. Всем пациенткам с нарушениями гормонального скрининга был проведен кордоцентез, в результате которого хромосомных аномалий не выявлено. Оценка уровня эстриола крови у беременных с ГА выявила значимое снижение эстриола у беременных III группы по сравнению с другими. В то же время, уровень плацентарного лактогена у беременных с ГА был ниже (статистически не значимо), чем в группе здоровых, а у женщин без предгравидарной подготовки ниже, чем у тех, кто ее получал.

В I триместре при ультразвуковой плацентографии обращала внимание высокая частота нарушений плацентации: центральное предлежание плаценты отмечалось почти у 30% женщин и только при ГА, что связано, вероятно, с неблагоприятными условиями для нидации плодного яйца вследствие нарушения рецепторного аппарата эндометрия предыдущими вмешательствами после самопроизвольных выкидышей (В.М.Сидельникова, 2002).

Значимо чаще у беременных с ГА в этом сроке встречается неоднородность структуры хориальной ткани (в 2,5 раза по сравнению с контролем) и расширение краевого синуса (в 4 раза чаще). Т.о., в условиях избытка андрогенов формирование плаценты значительно чаще происходило патологически, что в дальнейшем могло приводить к развитию ПН. Таблица 4 демонстрирует значимое увеличение индексов периферического сосудистого сопротивления, у беременных с ГА по данным допплерометрического исследования в 10-12 недель (4 блок), что можно рассматривать, как признак формирования ПН уже в I триместре беременности.

Таблица 4

Индексы сосудистого сопротивления в I триместре беременности у женщин с ГА

Показатели состояния кровотока	I группа n-24	IIгруппа n-18	р
Индекс резистентности	0,76 ±0,07	0,656±0,0299	<0,001
Пульсационный индекс	2,09±0,51	1,427±0,0831	<0,001
Систоло-диастолическое отношение	4,29±0,96	2,958±0,2741	<0,001

Прямые корреляционные связи обнаружены между индексами периферического сосудистого сопротивления и маркерами ГА. Так, индекс резистентности, пульсационный индекс и систоло-диастолическое отношение коррелировали с гирсутным числом с коэффициентами корреляции, соответственно, r=0,67; r=0,60 и r=0,63. Те же показатели коррелировали с ДЭАС с коэффициентами корреляции r=0,54; r=0,38 и r=0,49. Аналогичная взаимосвязь с тестостероном характеризовалась коэффициентами корреляции r= 0,51; r=0,42 и r=0,53.

Т.о., к эхографическим признакам формирующейся ПН у беременных с ГА в I триместре можно отнести центральное предлежание хориона, неоднородность структуры хориальной ткани, расширение краевого синуса и нарушение маточно-плацентарного кровотока, а также повышение индексов сосудистого сопротивления, находящихся в прямой корреляционной зависимости с клиническими и лабораторными маркерами ГА.

Морфологическое исследование хориальной и децидуальной ткани от женщин с ГА в I триместре (4 блок) характеризовалось появлением признаков, которые, вероятнее всего, являются следствием нарушения микроциркуляции в фетоплацентарном бассейне и могут быть расценены, как проявление первичной ПН: соответствие плаценты гестационному сроку определено лишь в 50% случаев, нарушение созревания ворсинчатого дерева, проявлявшееся диссоциированным развитием ворсин в 42% случаев и недостаточно выраженной пролиферацией трофобласта в 50%, а также инволютивно-дистрофическими изменениями в виде мелких кальцинатов в межворсинчатом пространстве МВП (30%).

Ультразвуковая плацентография во II-III триместре выявила у беременных с ГА значимо более частую локализацию плаценты по передней, менее кровоснабжаемой стенке матки (рис.2). Это согласуется с литературными данными о том, что наиболее благоприятным местом плацентации является задняя стенка матки, имеющая дополнительное кровоснабжение из ветвей яичниковых артерий, и дно матки (Глуховец Б.И., 2002).

При УЗ фетометрии плодов во II и III триместрах, в группе беременных III группы раньше и в более тяжелых формах развивалась признаки ЗРП (рис.3) и значимо чаще встречались такие патологические изменения, как кисты плаценты и расширение межворсинчатого пространства по сравнению с другими группами. Частота ЗРП у беременных I, II и III групп значимо отличалась (p=0,042 и p=0,039). Т.о., модулирующие дозы дексаметазона в предгравидарном периоде способны значительно снизить частоту ЗРП, а женщины с неустановленным до беременности источником гиперандрогении составляют группу риска развития ранних и субкомпенсированных форм ПН.

Рис.2. Локализация плаценты в полости матки у беременных с гиперандрогенией в III триместре.

Примечание: Р1-статистически значимые различия частоты локализации плаценты по передней стенке в IV группе по сравнению с I группой.

Р2-значимые различия в IV группе по сравнению со II группой.

Р3- значимые различия в IV группе по сравнению с III.



Рис.3. Частота и степень тяжести впервые выявленной задержки роста плода у беременных с гиперандрогенией по данным УЗИ.

Примечание: Р1- наличие статистически значимых различий частоты ЗРП I степени в I группе по сравнению со II группой.

Р2- наличие статистически значимых различий частоты ЗРП I степени во II группе по сравнению с III группой.

При оценке гемодинамики в группах сравнения (рис.4), показано, что минимально выраженными и до момента родов компенсированными (нарушение маточно-плацентарного кровотока I А (НМПК IА) и нарушение фето-плацентарного кровотока I Б (НФПК I Б)) оставались нарушения гемодинамики у женщин, беременность у которых наступила после курса предгравидарной подготовки дексаметазоном.

Беременные, с неустановленным до гестации источником гиперандрогении, имели наиболее выраженные по частоте и степени тяжести нарушения гемодинамики (НМПК и ФПК II). По данным КТГ признаки внутриутробного страдания плода отмечены во всех группах, значимо отличавшихся друг от друга (рис.5). При анализе показателей системы гемостаза к концу II - началу III триместра беременности было установлено состояние тромбофилии у пациенток с ГА (без значимых различий между группами беременных с ГА), характеризующееся активацией тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного звеньев гемостаза (рис.6). Поэтому проведение терапии сулодексидом, направленной на нормализацию агрегатного состояния крови у беременных с ПН на фоне ГА патогенетически обосновано и эффективно.

Рис.4 Изменения гемодинамики у беременных с гиперандрогенией

Примечание: Р₁- наличие статистически значимых различий частоты НМПК до 28 недель в I, II и III группах сравнения;

Р₂- наличие статистически значимых различий частоты НФПК I степени в32-34 недели в I, II и III группах сравнения;

Р₃- наличие статистически значимых различий частоты НМПК и НФПК в 32-34 недели во II и III группах сравнения;

Р₄- наличие статистически значимых различий частоты НМПК и НФПК перед родами во II и III группах сравнения;



Рис. 5. Динамика показателей кардиотокографии у беременных с гиперандрогенией

Примечание: Р₁- наличие статистически значимых различий между группами Iи II;

Р₂- наличие статистически значимых различий между группами I и III;

Р₃- наличие статистически значимых различий между группами I и IV;

Р₄- наличие статистически значимых различий между группами II и IV;

а)

Примечание: Р₁- отсутствие статистически значимых различий между группами Iи II до лечения;

Р₂- наличие статистически значимых различий между группами I и II после лечения.

б)

Примечание: Р₁- отсутствие статистически значимых различий между группами Iи II до лечения;

Р₂- наличие статистически значимых различий между группами I и II после лечения.

в)

Примечание: Р₁- отсутствие статистически значимых различий между группами Iи II до лечения;

Р₂- наличие статистически значимых различий между группами I и II после лечения.

г)

Примечание: Р₁- отсутствие статистически значимых различий между группами Iи II до лечения;

Р₂- наличие статистически значимых различий между группами I и II после лечения.

Рис.6. Показатели системы гемостаза во II - III триместре у беременных с гиперандрогенией (а-г) на фоне терапии ПН с применением препаратов, улучшающих агрегатное состояние крови.

Проведенно исследование морфологических особенностей послеродовой плаценты у женщин с ГА в зависимости от течения беременности. Установлено, что масса и средний объем плаценты у женщин с ГА (за исключением пациенток, получавших предгравидарную подготовку), были значимо ниже, чем у здоровых беременных, что является морфологическим критерием реализации ее компенсаторных реакций, тогда как гипотрофические изменения (минимальная масса отмечалась в группе беременных, не получавших дексаметазон) свидетельствуют об их отсутствии или неполноценности (Глуховец Б.И., 2002; Милованов А.П.,1999; Сидорова И.С., 2005). Плацентарно-плодовый коэффициент, свидетельствующий о снижении удельного объема плацентарной ткани на единицу массы новорожденного, значимо не различаясь в группах с ГА, был значимо ниже, чем в группе контроля (табл. 5).

Таблица 5

Органометрические показатели плацент от женщин с гиперандрогенией, после срочных родов, М±m

Параметры	I группа	II группа	III группа	IV группа (контрольная)
Средняя масса плаценты, г	565,88±11,1II,III	463,92±17,2I,IV	402,8±24,24 I,IV	575,72±37,5 II,III
Средний объем плаценты, мл3	454,23±17,25	416,96±14,18	404,04±14,88IV	468,72±28,63III
Площадь материнской поверхности, см3	260,56±8,13	236,84±15,14	278,48±18,68	247,64±19,59
Плацентарно-плодовый коэффициент	0,155±0,006III	0,138±0,008	0,120±0,004I,IV	0,159±0,006 III

Прикрепление пуповины в большинстве случаев было центральным. Частота краевого прикрепления пуповины возрастала от I к III группе, во всех группах отличаясь от таковой в контрольной группе. Крайне неблагоприятное оболочечное прикрепление пуповины, имело место лишь у одной пациентки из II группы.

Гистостереометрическое исследование объема сосудистого русла ворсин (с учетом всех сосудов независимо от калибра) в плацентах пациенток с ГА выявило его снижение в группе с неустановленным до беременности источником гиперандрогении и компенсаторную гиперплазию капилляров у пациенток с превентивным назначением дексаметазона (табл.6).

Таблица 6

Удельный объем сосудистого русла плаценты от женщин с гиперандрогенией, %, М±m

Зоны плаценты	I группа	II группа	III группа	IV группа, контрольная

Подобные документы

• Плацентарная недостаточность

  Анатомия плаценты и схема циркуляции крови. Этиология и патогенез острой и хронической плацентарной недостаточности. Использование УЗИ-диагностики и допплеровского картирования в постановке диагноза. Принципы терапии плацентарной недостаточности.
  
  презентация [2,9 M], добавлен 21.11.2016
  

• Переливание плацентарной и трупной крови

  Техника взятия плацентарной крови, определение пригодности крови к употреблению. Показания и противопоказания к переливанию плацентарной крови в акушерстве и гинекологии. Преимущества трупной крови перед донорской, гемотрансфузионные реакции, осложнения.
  
  реферат [21,6 K], добавлен 21.05.2010
  

• Методы исследования функции внешнего дыхания

  Понятие о дыхательной недостаточности и типах вентиляционных нарушений. Причины развития, основные механизмы формирования дыхательной недостаточности. Инструментальные методы диагностики нарушений функций внешнего дыхания, показатели легочной вентиляции.
  
  реферат [16,3 K], добавлен 27.01.2010
  

• Роль хламидий в патологии беременности

  Хламидиоз как одна из причин развития плацентарной недостаточности, поражения плода и прерывания беременности. Хламидийный конъюнктивит новорожденных, особенности лабораторной диагностики. Своевременное лечение и профилактика хламидиоза у беременных.
  
  реферат [17,6 K], добавлен 11.02.2012
  

• Принципы лечения дыхательной недостаточности

  Нарушение газообмена в легких. Причины и виды дыхательной недостаточности у детей. Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести. Принципы лечения дыхательной недостаточности. Неотложная помощь в случае острой дыхательной недостаточности.
  
  презентация [144,8 K], добавлен 09.04.2015
  

• Дыхательная недостаточность

  Этиология дыхательной недостаточности, причины нарушений деятельности дыхательной системы, ухудшающих газообмен в легких. Механизмы развития гипоксемии и гиперкапнии. Лечение заболеваний, явившихся первопричиной развития дыхательной недостаточности.
  
  статья [1,4 M], добавлен 26.03.2019
  

• Острая и хроническая почечная недостаточность

  Преренальные, ренальные и постренальные причины развития острой почечной недостаточности, её признаки. Обследование, неотложная помощь, диагностика и лечение острой почечной недостаточности. Симптомы и профилактика хронической почечной недостаточности.
  
  презентация [7,6 M], добавлен 29.01.2014
  

• Острая дыхательная недостаточность

  Болезни системы дыхания и сердечно-сосудистой системы как причины развития острой дыхательной недостаточности. Классификация дыхательной недостаточности, методы ее диагностики и оценки. Исследование функции внешнего дыхания, неотложная помощь при болезни.
  
  презентация [591,9 K], добавлен 26.04.2014
  

• Средства для лечения сердечной недостаточности

  Патогенез и формы сердечной недостаточности. Факторы сердечной деятельности. Причины развития хронической сердечной недостаточности и принципы её лечения. Классификация и действие лекарственных препаратов, применяемых при сердечной недостаточности.
  
  презентация [513,3 K], добавлен 17.05.2014
  

• Виды ком при сахарном диабете: патофизиологическая характеристика

  Изучение видов, патогенеза и лечения диабетических ком, как одного из самых тяжёлых осложнений сахарного диабета, возникающего в результате абсолютной или относительной недостаточности инсулина и метаболических нарушений. Гипо- и гипергликемическая кома.
  
  реферат [31,9 K], добавлен 26.11.2015
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам