Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГУ «Научно-исследовательский институт онкологии имени профессора Н. Н. Петрова Росмедтехнологий»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Опухоли с периневральной дифференцировкой

14.03.02 - патологическая анатомия

Шелехова Ксения Владимировна

Санкт-Петербург 2010

Работа выполнена в ФГУ «Научно-исследовательский институт онкологии имени профессора Н. Н. Петрова Росмедтехнологий».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Мацко Дмитрий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рыбакова Маргарита Григорьевна

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Аничков Николай Мильевич

доктор медицинских наук, профессор Кветной Игорь Моисеевич

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 2010 г. на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.03 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8, зал Ученого совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Митрейкин.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Длительное время группу опухолей из оболочек периферических нервов (ООПН) составляли шванномы, нейрофибромы и злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов (ЗООПН) (злокачественные шванномы, нейрофибросаркомы). Эта классификация основывалась на преобладающей дифференцировке опухолевых клеток соответственно нормальным аналогам - компонентам оболочек нерва.

В 1978 году S. S. Lazarus и L. D. Trombetta опубликовали наблюдение опухоли, полностью состоящей из клеток с периневральной дифференцировкой. Этот год официально считается «годом рождения» новой нозологической формы, расширившей спектр ООПН. С 2000 года периневриома была введена в классификацию ВОЗ опухолей нервной системы.

Следует отметить, что, по данным «Классификации ВОЗ опухолей центральной нервной системы» 2007 года, периневриома составляет менее 1% как ООПН, так и новообразований мягких тканей в целом. На настоящий период времени это редкая, «молодая» и сравнительно малоизученная опухоль, благодаря чему проявляется повышенный интерес к исследованию ее характеристик. Однако подавляющее большинство статей представляют собой сообщения типа «описание случая» (case report) или анализ небольшого количества случаев с акцентом на описании и детализации тех или иных морфологических особенностей новообразования [Algros M.P. et al., 2002; Balarezo F.S. et al., 2003; Burgues O. et al., 2001; Emory T.S. et al, 1995; Fagerli J.C. et al, 1999; Fetsch J.F. et al, 1997; Graadt van Roggen J.F. et al, 2001; Hornick J.L. et al, 2005; Huguet P. Et al, 2004; Kahn D.G. et al, 1993; Karaki S. Et al, 1999; Lopez J.I. et al, 1992; Mentzel T. Et al, 1994; Mentzel T. Et al, 2005; Rank J.P. et al, 1998; Robson A.M. et al, 2000; Tsang W.Y. et al, 1992; Zamecnik M. 2003; Zamecnik M. et al, 2003]. При этом систематизирующие работы - единичны. К настоящему времени в зарубежной литературе имеется лишь одна работа, обобщающая 81 наблюдение периневриом мягких тканей [Hornick J.L., Fletcher C.D., 2005]. В отечественной литературе не встретилось статей, посвященных опухолям с периневральной дифференцировкой. Создается впечатление, что при обычном диагностическом изучении биопсийного и операционного материала указанные опухоли не подвергаются более углубленному исследованию и в целом ряде случаев ошибочно диагностируются морфологами в качестве других нозологических форм.

Гетерогенность клеточного состава ряда ООПН давно отмечена исследователями, в частности нейрофибромы могут состоять не только из шванновских клеток и фибробластов, но и включать периневральные клетки, клетки, имеющие признаки шванновских и фибробластов, клетки с признаками периневральных и шванновских [Dickersin G.R., 1987; Erlandson R.A., Woodruff J.M., 1982; Erlandson R.A., 1991; Hirose T. et al, 2003; Zamecnik M., Michal M., 2001; Ushigome S. et al, 1986]. В последние десятилетия появляются единичные описания смешанных ООПН, еще не включенных в классификацию ВОЗ [Emanuel P. et al, 2006; Feany M.B. et al, 1998; Michal M. et al, 2004; Zamecnik M., Michal M., 2001; Zarineh A. et al, 2008]. Практика показывает, что морфологический спектр опухолей-гибридов, в частности с периневральной дифференцировкой, шире и разнообразнее представленного в литературе. Таким образом, вопросы морфологии, диагностики и особенностей поведения таких опухолей еще недостаточно изучены.

Если морфология и биологическое поведение периневриом представлены достаточно подробно, то в отношении диагностических критериев и биологического потенциала атипических/злокачественных аналогов однозначного мнения нет. Одни исследователи считают атипические периневриомы доброкачественными новообразованиями, а проявления атипии расценивают как дегенеративные изменения [Hornick J.L., Fletcher C.D., 2005]. Другие авторы относят такие формы к промежуточным (местно агрессивным) опухолям [Zamecnik M. et al, 2002]. Также спорным является положение о критериях злокачественности периневральных ЗООПН [Fukunaga M., 2001; Hirose T. et al, 1989; Hirose T. et al, 1998; Rosenberg A.S. et al, 2002].

В свете анатомической, фенотипической и эмбриологической общности периневральной и менинготелиальной клеток (периневральная клетка - аналог арахноидэндотелия на периферии) научный и практический интерес представляют образования с менинготелиальным фенотипом, локализующиеся за пределами ЦНС, описанные в литературе как рудиментарное менингоцеле (РМЦ), гамартома с эктопическими менинготелиальными элементами (ГМЭ), эктопические менингеальные узелки и экстракраниальные (эктопические) менингиомы (ЭМ) [Апатенко А.К., Семенцов П.Н., 1974; Argenyi Z.B., 1996; Bale P.M. et al, 1990; Gelli M.C. et al, 1993; Gottschalk J. et al, 1992; Lopez D.A. et al, 1974; Mori S. et al, 1993 ; Shabrawi-Caelen L.E. et al, 2001]. Спорными, требующими изучения и обсуждения, остаются вопросы, касающиеся природы, морфологического спектра этих образований.

Данные литературы содержат недостаточную информацию о нюансах дифференциальной диагностики разновидностей периневриом с фенотипически схожими опухолями и опухолеподобными процессами других гистогенетических групп, что важно как для выбора оптимального объема оперативного вмешательства, так и для прогноза.

Морфологическое разнообразие периневриом и других опухолей с периневральной дифференцировкой должно найти отражение в классификации, а отсутствие единого взгляда выводит эту проблему в разряд актуальных и свидетельствует о необходимости комплексной, сравнительной работы в этом направлении.

Такое направление определяет необходимость проведения молекулярно-генетического исследования для понимания патогенеза периневриом, принимая во внимание данные о вовлеченности опухолевого гена-супрессора NF2 в инициацию туморогенеза в спорадических менингиомах и их общность с периневриомами [Бекяшев А.Х. с соавт., 2007; Lasota J. et al., 2001].

Целью исследования является комплексная клинико-морфологическая характеристика и классификация новообразований с периневральной дифференцировкой для объективизации их диагностики.

Задачи исследования:

1. Исследовать спектр опухолей, преимущественно состоящих из клеток с периневральной дифференцировкой, - периневриом (интраневральной, разновидностей экстраневральной) путем анализа их клинико-морфологических, иммуногистохимических и ультраструктурных особенностей.

2. Изучить морфологию и выяснить природу (клональность путем анализа гена HUMARA) образований, локализующихся в коже и мягких тканях, имеющих менинготелиальный фенотип, в контексте эмбриологической и фенотипической общности периневральной клетки и арахноидэндотелия.

3. Провести клинико-морфологический, иммуногистохимический и ультраструктурный анализ смешанных опухолей из оболочек периферических нервов с периневральной дифференцировкой (гибридов).

4. Изучить клинико-морфологические, иммуногистохимические и ультраструктурные особенности атипических и злокачественных опухолей с периневральной дифференцировкой.

5. Проанализировать нуклеотидную последовательность гена NF2 для выявления мутаций в различных вариантах периневриом и других опухолях с периневральной дифференцировкой.

6. Разработать гистологическую классификацию опухолей с периневральной дифференцировкой в соответствии с полученными данными об особенностях их морфологии и биологического поведения.

7. Разработать дифференциальную диагностику периневриом и других опухолей с периневральной дифференцировкой с фенотипически схожими новообразованиями и опухолеподобными процессами кожи и мягких тканей.

Научная новизна исследования

На основании комплексного исследования большого архивного материала изменена и дополнена классификация опухолей с периневральной дифференцировкой, отражающая гистологическое многообразие изученного спектра новообразований, позволяющая обосновать групповое и вариантное значение возможных направлений дифференцировки опухолевых клеток.

Расширено представление о смешанных опухолях с периневральной дифференцировкой, впервые описаны экстрадигитальные периневриомы-шванномы. Дана их подробная клинико-морфологическая, иммуногисхимическая и ультраструктурная характеристика.

Впервые описана разновидность шванном с периневральноподобным компонентом, требующая дифференциальной диагностики с истинными гибридами периневриомы-шванномы.

Дана подробная клинико-морфологическая, иммуногистохимическая и ультраструктурная характеристика биморфных и мономорфных гибридов периневриомы-нейрофибромы, последние описаны впервые.

По результатам анализа образований кожи и мягких тканей, содержащих менинготелиальные элементы, показано, что спектр их неоднороден и включает несколько нозологических единиц с различной морфологией и патогенезом - ЭМ, РМЦ и ГМЭ.

Обосновано, что ЭМ (менинготелиоматозная периневриома) может рассматриваться как морфологическая разновидность в категории периневриом, а генез ее скорее связан с «менинготелиальной» дифференцировкой периневральной клетки или клетки-предшественника, а не с эктопическим арахноидэндотелием.

Выявлены мутации в структуре гена NF2 новообразований с периневральной дифференцировкой (в интраневральной периневриоме, ЭМ (менинготелиоматозной периневриоме) и опухолях-гибридах они обнаружены впервые), вероятно, представляющие собой раннюю генетическую альтерацию, участвующую в формировании опухолей с периневральной дифференцировкой.

Практическая значимость

Измененная и дополненная классификация опухолей с периневральной дифференцировкой, основанная на клинико-морфологическом принципе, может быть адаптирована к использованию, как в патологической анатомии, так и в онкологии.

Предложен новый способ дифференциальной диагностики опухолей из оболочек периферических нервов (патент № 2371099 от 27.10.2009г.)

Разработанные диагностические схемы для периневральных новообразований могут быть использованы в практической патологической анатомии для адекватной дифференциальной диагностики с внешне похожими доброкачественными и злокачественными процессами с целью выбора оптимального объема оперативного вмешательства.

Личное участие автора в получении результатов

Настоящее диссертационное исследование лично проводилось автором в полном объеме с просмотром архивного материала, формированием базы данных, обработкой клинико-морфологического материала и последующим обобщением полученных результатов. Автором сформулированы цель, задачи и рабочие гипотезы, разработана методика, научно обоснованы выводы и практические рекомендации. Гистологические, иммуногистохимические и ультраструктурные исследования выполнены лично автором. Молекулярно-генетический анализ гена NF2 и гена HUMARA выполнен в соавторстве.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Опухоли с периневральной дифференцировкой характеризуются морфологическим разнообразием. Диагностика каждой из разновидностей данного спектра основывается на комплексной оценке клинических, гистологических данных, результатов иммунофенотипирования и ультраструктурного анализа.

2. Общность ЭМ и периневриом, выявленная на гистологическом, иммуногистохимическом, ультраструктурном и молекулярно-генетическом уровнях, позволяет предположить, что ЭМ представляет собой разновидность периневриом, а генез ее скорее связан с менинготелиоматозной трансформацией клетки-предшественника/периневральной клетки, а не с эктопическим арахноидэндотелием.

3. Морфологический спектр доброкачественных ООПН расширяют смешанные опухоли с периневральной дифференцировкой, среди которых следует различать дигитальные и экстрадигитальные шванномы-периневриомы и биморфные и мономорфные нейрофибромы-периневриомы, что обосновано особенностями их морфологии и дифференциальной диагностики.

4. Мутации в гене-супрессоре NF2 представляют собой раннюю генетическую альтерацию, участвующую в туморогенезе опухолей с периневральной дифференцировкой.

Реализация и внедрение результатов исследования

Научные положения, обоснованные в диссертации, используются в преподавании вопросов патологии опухолей кожи и мягких тканей на кафедре кожных и венерических болезней ГOУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Результаты исследования внедрены в практическую работу патологоанатомического отделения ФГУ «НИИ онкологии имени Н.Н. Петрова Росмедтехнологий», лаборатории отдела патологии Медицинского факультетского госпиталя при Пражском Университете (г. Пльзень, Чешская Республика), Российского научно-исследовательского нейрохирургического института имени профессора А.Л. Поленова.

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы и основные положения исследования доложены на XXVII Интернациональном Конгрессе Международной Академии Патологии, Афины (Греция, 2008 г.), на XXIX Симпозиуме Интернационального общества по дерматопатологии (Грац, Австрия, 2008 г.), на III Съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009 г.), на конференциях, посвященных памяти О.К. Хмельницкого (Санкт-Петербург 2005 г., 2007 г), на конференции «100-летие Российского общества патологоанатомов (Санкт-Петербург, 2009 г.), на конференции памяти член-корр. РАМН Ю.Л. Перова (Москва, 2009 г.), на Российско-Белорусской научно-практической конференции «Роль коммуникационных систем в развитии опухолевых процессов» (Смоленск, 2009 г.), на заседаниях Санкт-Петербургской ассоциации патологоанатомов (2005-2009). менинготелиальный опухоль периневральный

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, в том числе 12 статей в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ, 1 патент на изобретение (№ 2371099 от 27.10.2009г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав (включающих обзор литературы, характеристику методов исследования, результаты собственных наблюдений), обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 53 таблицами, 7 схемами и 60 рисунками. Библиографический указатель включает 225 литературных источника, из которых 15 отечественных и 210 иностранных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на архивном материале НИИ онкологии имени профессора Н.Н. Петрова, кафедры патологии медицинского факультета Пражского Университета, г. Пильзен, Чешская Республика, а также лаборатории патологической анатомии РНХИ им. А.Л. Поленова за период с 1975 по 2008 гг. Проанализировано 67 опухолей и образований, классифицированных как периневриомы и опухоли с периневральной дифференцировкой из архива кафедры патологии медицинского факультета Пражского Университета; пересмотрено 3000 опухолей кожи и мягких тканей из архива НИИ онкологии с отбором 1370 новообразований периферической нервной системы. Было выявлено 38 образований, имеющих периневральную дифференцировку. Из архива лаборатории патологической анатомии РНХИ имени А.Л.Поленова пересмотрено 60 интраневральных опухолей, выявлена 1 интраневральная периневриома.

Ретроспективно отобрано 106 случаев периневриом и других опухолей с периневральной дифференцировкой, которые распределены по морфологическим формам и вариантным группам (табл. 1).

Кроме того, было выявлено 11 наблюдений ранее неописанного морфологического варианта шванномы с периневриомоподобным компонентом, требующего дифференциальной диагностики с истинными гибридами шванномы-периневриомы.

Также в исследование включено 24 образования (23 случая из архива кафедры патологии Пражского Университета и 1 случай из архива НИИ онкологии) с морфологическими признаками менинготелия. Во всех случаях клинически исключены дефекты костей черепа и позвонков, а также опухоли ЦНС. По соотношению количества менинготелиоцитов и наличия полости выделены 3 группы наблюдений (табл. 2).

Таким образом, всего группа исследования составила 141 наблюдение. Изучение историй болезни и катамнеза пациентов было доступно в 55 случаях.

Исследованию морфологии менингеальных гетеротопий и ЭМ предшествовало изучение гистологических особенностей пахионовых грануляций и зон перехода менинготелиальной оболочки в периневральную на материале, полученном от 10 трупов.

При разработке дифференциальной диагностики было просмотрено 1370 опухолей периферических нервов (шванномы, нейрофибромы, злокачественные ООПН), а также более 1000 опухолей и опухолеподобных процессов кожи и мягких тканей различных гистогенетических групп, имевших фенотипическое сходство с периневриомами.

Для морфологического исследования срезы (627) толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином по общепринятой методике.

Таблица 1 Распределение периневриом и других опухолей с периневральной дифференцировкой в зависимости от возраста и морфологических особенностей

Примечание: ИП - интраневральная периневриома, ЗООПН - злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов, П - периневриома, Ш -шван-нома, Н - нейрофиброма, н/д - нет данных.

Таблица 2 Распределение случаев менингеальных гетеротопий и экстракраниальных менингиом с учетом возраста

Для иммуногистохимического исследования было использовано 27 коммерческих антител. Интенсивность иммунного окрашивания оценивали зрительно и характеризовали как отсутствие реакции, слабая, умеренно выраженная и выраженная экспрессия. Количество опухолевых клеток, экспрессирующих антиген, оценивали полуколичественно: 0 - нет окрашивания, 1+ - окрашивание <5% клеток, 2+ - окрашивание 5-25% клеток, 3+ - окрашивание 26-50% клеток, 4+ - окрашивание >50% клеток.

Для изучения ультраструктуры 41 опухоли применялась трансмиссионная электронная микроскопия.

Для анализа гена NF2 ДНК 25 образований выделялись из парафиновых срезов с помощью Dneasy Tissue Kit (QIAgen, Hilden, Germany) согласно стандартному протоколу. Экзоны 1-15 гена NF2 были амплифицированы путем ПЦР с использованием соответствующих праймеров и температур отжига [Lasota, Fetsch, 2001]. Условия проведения ПЦР были следующие: 12,5 мl of HotStart Taq PCR Master Mix (QIAgen), 10 pmol каждого праймера, 100 ng исходного количества ДНК и 25 мl дистиллированной воды. Амплифицированные фрагменты были очищены с помощью QIAquick PCR Purification Kit (QIAgen) и секвенированы, используя Big Dye Terminator Sequencing Kit (PE/Applied Biosystems, Foster City, USA), на автоматическом секвенаторе ABI Prism 310 Avant (PE/Applied Biosystems) при постоянном напряжении 11,3 kV в течение 20 мин.

Для выяснения клональности 6 образований, состоящих из клеток с морфологией менинготелия, позволяющей определить опухолевую или неопухолевую природу, был выполнен анализ локуса человеческого андрогенного рецептора (HUMARA), локализующегося в X-хромосоме. ДНК выделялась из парафиновых срезов с помощью Dneasy Tissue Kit (QIAgen, Hilden, Germany) и расщеплялась рестриктазой HhaI. 10 U рестриктазы HhaI (New England BioLabs, Beverly, MA) расщепляли 0,5 мg исследуемой ДНК. Нерасщепленная ДНК использовалась как негативный контроль. Все реакции рестрикции проводились при температуре 37?С в течение 12 часов в реакционном объеме 20 мL. После рестрикции ДНК было очищено и концентрировано с Microcon 100 (Millipore, Billerica, MA) согласно стандартному протоколу. Условия ПЦР были следующие: 12,5 мl of HotStart Taq PCR Master Mix (QIAgen), 10 pmol ранее указанных праймеров: 2A(5'-TCC AGA ATC TGT TCC AGA GCG TGC-3') и 2B(5'-ATG GGC TTG GGG AGA ACC ATC CTC-3'), 8 мL очищенной ДНК и 25 мl дистиллированной воды. Программа амплификации состояла из денатурации в течение 14 минут при t 95?С, затем 5 раундов по 2,5 мин при t 95?С, 1 мин при t 60?С, 1,5 мин при t 72?С, затем 30 циклов по 1 мин при t 95?С, 1 мин при t 60?С, 1,5 мин при t 72?С. Процесс заканчивался завершительной элонгацией при t 72?С 10 мин. Все продукты ПЦР были исследованы путем фрагментного анализа на автоматическом секвенаторе ABI PRISM 310 (PE/Applied Biosystems, Foster City, USA).

Статистическую обработку проводили с использованием блока программ Microsoft Excel - 2002. Для выявления диагностически значимых признаков определяли чувствительность (SE), специфичность (SP) и прогностическую ценность результата (PV+/-) теста. Для оценки достоверности различий вычисляли t-критерий Стъюдента и критерий ч². Различие считали достоверным при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам проведенной работы новообразования с периневральной дифференцировкой составили 1,3% от опухолей мягких тканей и 2,8% от ООПН. В целом эти показатели согласуются с данными «Классификации ВОЗ опухолей нервной системы», 2007, по периневриомам.

Опухоли с периневральной дифференцировкой являются групповым понятием, среди них следует выделять следующие: опухоли, состоящие из клеток, периневральная дифференцировка которых преобладает, и опухоли, в состав которых наряду с периневральной входят популяции клеток со шванновской и/или фибробластической дифференцировкой. Представителями первых можно считать интраневральную периневриому, разновидности экстраневральной, менинготелиоматозную (экстракраниальную менингиому), клеточную и атипическую периневриомы; вторых - шванномы-периневриомы, нейрофибромы-периневриомы, атипические гибриды и ЗООПН с периневральной дифференцировкой.

По принципу локализации (внутри периферического нерва или вне связи с ним) периневриомы были разделены на 2 группы.

Интраневральная периневриома составила 4,3% в структуре всех опухолей с периневральной дифференцировкой и 1,7% от ООПН, имеющих интраневральную локализацию. Средний возраст больных этой группы - 21,2±3,9 года. Средний размер новообразований - 2,04±0,7 см. Опухоли локализовались в крупных и средних периферических нервах молодых людей и сопровождались двигательными и/или чувствительными нарушениями. Для морфологии этой формы характерны концентрические структуры из веретеновидных клеток с признаками периневральной дифференцировки вокруг аксона и шванновских клеток.

Oпухолевые клетки экспрессировали EMA, клаудин 1, виментин в 100% случаев. Белок S100, SMA, MSA, десмин, AE1-AE3, СК5/6, 7, 19, 20, CEA и CAM5.2 не были выявлены ни в одном из исследованных случаев. В 3 образцах часть опухолевых клеток экспрессировала glut 1 и СD34 (60%) и в 2 наблюдениях имело место фокальное (5-25% клеток) цитоплазматическое окрашивание CK14.

В 1 опухоли ген NF2 был исследован на наличие мутации. Экзоны 2-15 были проанализированы, за исключением экзона 1, который невозможно было амплифицировать. Последовательный анализ выявил гетерозиготную сплайс-сайт (splice-site) мутацию в акцепторе сайта сплайсинга между 12 и 13 экзонами (agGG > aaGG).

В случаях с известным катамнезом (3) в течение 7-15 лет не было отмечено ни местных рецидивов, ни метастазов новообразований.

Экстраневральные периневриомы или периневриомы мягких тканей (ПМТ) составили 58% в структуре опухолей с периневральной дифференцировкой, 1% от опухолей мягких тканей и 2% от ООПН.

Выделены 3 разновидности ПМТ с учетом различий тканевой и клеточной архитектуры: типичная, склерозирующая и ретикулярная.

Типичная периневриома локализовалась, как правило, в поверхностных, реже глубоких мягких тканях верхних конечностей (38%), нижних конечностей (27%), туловища (14%), головы и шеи (5%), 2% новообразований имели висцеральную локализацию. Соотношение мужчин и женщин составило 1:1. Возраст пациентов варьировал от 5 до 80 лет. Средний возраст - 42±19,1 лет. Средний размер новообразований варьировал от 0,3 до 20 см (среднее значение - 3,3±3,3 см). Типичную периневриому от других вариантов отличало: преобладание популяции веретеновидных клеток с вытянутым ядром и равномерно распределенным хроматином, длинными узкими биполярными или мультиполярными цитоплазматическими отростками и бледно-эозинофильной цитоплазмой; формирование фасцикулярного или муарового рисунка, реже завитков или периваскулярных концентрических структур; коллагенизированно-гиалинизированная строма; отсутствие вторичных изменений. В 14 случаях (33%), наряду с тонкими веретеновидными клетками, встречались фокусы более «пухлых» клеток с ядром овоидной формы, равномерно распределенным хроматином и ядрышком и неотчетливой бледно-эозинофильной цитоплазмой. Эти клетки напоминали менингеальные.

Все опухоли экспрессировали EMA и виментин. В большинстве случаев мембранное окрашивание было отчетливо различимо лишь при увеличении 400. В 89% (33 из 37) имела место реакция с клаудином 1. Тридцать пять процентов опухолей (13 из 37) экспрессировали glut 1, 32% (7 из 22) - CD34. Редко отдельные клетки или группы клеток экспрессировали SMA (2 опухоли из 15), АЕ1/АЕ3 (3 из 20), CAM5.2 (1 из 20) и CK 14 (3 из 20). Реакция с белком S100, MSA, десмином, СК 5/6, 7, 19, 20 и СЕА была негативная во всех опухолях.

В тех наблюдениях, где имела место экспрессия CD34, SMA и цитокератинов (14 случаев), было проведено ультраструктурное исследование и подтверждена периневральная дифференцировка опухолевых клеток. Был выявлен комплекс признаков, характеризующих профиль периневральной клетки: длинные тонкие биполярные отростки, наличие в цитоплазме промежуточных филаментов и пиноцитозных пузырьков, расположенных вдоль цитолеммы, фрагменты наружной пластинки. Клетки располагались в основном упорядоченно, параллельно друг другу в миксоматозно-коллагеновом матриксе, контактируя при помощи плотных соединений.

В шести опухолях был проведен анализ гена NF2 на наличие мутаций. Экзоны 1-15 были проанализированы во всех случаях. Были выявлены 3 точковые мутации: C>G мутация в нуклеотидной позиции 65734 (экзон 8) - замена Leu на Val в кодоне 241; А>Т мутация в нуклеотидной позиции 60,108 (экзон 6) - замена Glu на Asp в кодоне 182; G>A мутация в нуклеотидной позиции 43,583 (экзон 3) - замена Asp на Asn в кодоне 83.

В 2 случаях опухоль рецидивировала через 11 месяцев и 3 года, что можно было объяснить нерадикальным удалением новообразований.

Отличительной особенностью склерозирующей периневриомы явилась дистальная локализация, как правило, на пальцах кистей рук и кистях (63%). Из 16 пациентов, включенных в данную группу, 12 были мужчины, 4 женщины в возрастной категории от 18 до 50 лет (средний возраст составил 33±11,9 лет). Размер варьировал от 0,8 до 5,5 см (средний - 2,1±1,5 см). Эта разновидность периневриом характеризуется преобладанием популяции пухлых и эпителиоидных клеток с овоидным ядром и ядрышком и эозинофильной неотчетливой цитоплазмой; формированием цепочек, трабекул, завитков в гиалинизированной или миксоидно-гиалинизированной строме; отсутствием вторичных изменений.

Клетки экспрессировали ЕМА и виментин, но были белок S100, AE1-AE3, CAM 5.2, СК 5/6, 7, 10, 13, 14, 19, 20, СЕА, SMA и десмин негативными во всех случаях. Пролиферативный индекс не превышал 0-2% у всех опухолей.

При ультраструктурном исследовании большинство клеток имело эпителиоидную морфологию с множественными прямыми или изогнутыми отростками. В цитоплазме находились рибосомы, эндоплазматический ретикулум, митохондрии и промежуточные филаменты. Встречались веретеновидные клетки с длинными биполярными отростками. Ядра овоидной и вытянутой формы содержали обильный эухроматин с комковатым гетерохроматином. В отдельных ядрах обнаруживались ядрышки. В обоих типах клеток визуализировалась наружная пластинка и пиноцитозные пузырьки в цитоплазме и вдоль цитолеммы. Цитоплазматические отростки соединялись с помощью плотных (десмосомоподобных) контактов.

В 4 наблюдениях с известным катамнезом в течение 5-22 лет не было ни рецидивов, ни метастазов опухоли.

Размер ретикулярной периневриомы варьировал от 2 до 9 см (средний - 5,5±2,9 см). Из 9 пациентов, включенных в исследование, 2 были мужчины, 5 женщин в возрастной категории от 23 до 42 лет (средний возраст составил 33±6,3 г.). В 2 случаях пол и возраст пациентов не были известны. Большинство новообразований локализовалось в поверхностных мягких тканях верхних конечностей. Одна опухоль располагалась между бицепсом и дельтовидной мышцей, 1 - в поверхностных мягких тканях бедра. Своеобразие этой разновидности заключалось в сетчатом гистологическом рисунке, образуемом клетками с тонкими длинными мультиполярными цитоплазматическими отростками, располагающимися в миксоидной или миксоидно-гиалинизированной строме. Завитки и периваскулярные концентрические структуры также обнаруживались. Ретикулярная периневриома может иметь фокальный инфильтративный тип роста, который не является характеристикой агрессивности опухоли. Эта особенность роста была впервые отмечена нами (соавторы D. V. Kazakov, M. Michal) и подтверждена работами других авторов [Hornick J.L., Fletcher C.D., 2005; Mentzel T, Kutzner H., 2005].

Во всех опухолях имела место диффузная или фокальная экспрессия ЕМА, клаудина 1 и виментина. В 2 наблюдениях (29%) опухолевые клетки экспрессировали CD34. В одном наблюдении (12,5%) было выявлено фокальное цитоплазматическое окрашивание СК14. Опухолевые клетки были негативны в отношении белка S100, AE1/AE3, СК 5/6, 7, 19, 20, CEA, SMA и десмина во всех случаях. Пролиферативный индекс не превышал 5%.

В 1 случае был проведен анализ гена NF2. Экзоны 1-15 были проанализированы. ДНК гена имела нормальную структуру.

Катамнез был доступен в 4 случаях РП и составил 3-23 года без проявлений заболевания даже при наличии фокусов инфильтративного роста.

Проведенный анализ убеждает, что вышеперечисленные разновидности составляют основной морфологический спектр ПМТ. Исключительно периневральная дифференцировка опухолевых клеток подтверждена иммуногистохимическими, ультраструктурными данными и не вызывала сомнений. Кроме этого, во всех вариантах прослеживались некоторые свойства опухолевых клеток, аналогичные их нормальному аналогу: способность клеток к формированию концентрических структур. Выявленные различия морфологии клеток от веретеновидных отростчатых до эпителиоидных могут быть отражением различных направлений дифференцировки клетки-предшественника: «классической» периневральной, «классической» менингеальной, либо промежуточной (переходной) форме. Это подтверждается эмбриологической и фенотипической общностью периневральной клетки и арахноидэндотелия [Барон М.А., Майорова Н.А., 1982; McCabe J.S. et al, 1969; Shanthaveerappa T.R., Bourne G.H., 1966].

Обнаруженная недавними исследованиями клональная хромосомная аномалия (перестройка или делеция) 10-й хромосомы в склерозирующих периневриомах явилась молекулярно-генетическим основанием для выведения некоторыми исследователями данной разновидности на самостоятельную классификационную позицию [Brock J.E. et al, 2005; Hornick J.L., Fletcher C.D., 2005]. На наш взгляд данное утверждение может быть преждевременным, поскольку делеции на 10 хромосоме выявлены также в менингиомах [Бекяшев А.Х. с соавт., 2007]. Морфологическая, ультраструктурная и молекулярно-генетическая близость клеток склерозирующей периневриомы к менингеальным может быть еще одним фактом, указывающим на гистогенетическую связь этих опухолей.

Это явилось объективной предпосылкой для выявления и изучения группы экстракраниальных менинготелиальноклеточных образований мягких тканей.

Проведено сравнительное изучение 24 наблюдений образований кожи и мягких тканей, содержащих менинготелиоматозные элементы. Среди них выделены 3 группы в зависимости от наличия остаточной полости или ножки и степени клеточности.

Первую группу составили образования с остаточной полостью либо соединительнотканной «ножкой», уходившей в более глубокие слои, которые локализовались в коже и поверхностных мягких тканях головы в проекции швов и по ходу позвоночного столба. В 3-х из них в анамнезе были указания на наличие дефекта костей черепа в проекции образования при рождении. Они были малоклеточные, менинготелиоциты располагались поодиночке или цепочками и как бы выстилали коллагеновые волокна. Крупные менинготелиальные кластеры отсутствовали. Такие случаи были названы как РМЦ.

Проведенный анализ структуры и локализации пахионовых грануляций 5 секционных наблюдений выявил значительное морфологическое сходство между нормальными грануляциями арахноидальной оболочки и образованиями, составившими 1-ю группу. Кроме этого, согласно результатам проведенного Н.В. Колесниковым, 1939, 1940, исследования, посвященного возрастным особенностям строения и топографии пахионовых грануляций, эти структуры начинают развиваться с 4 года жизни в виде утолщения арахноидальной оболочки. Эти данные подтверждены исследованием мягкой мозговой оболочки у трупов 5 новорожденных. В изученных РМЦ пациентов старше 4 лет были выявлены концентрические скопления менингоцитов вокруг микрососудов, напоминающие нормальные пахионовы грануляции. Напротив, в случаях, где возраст пациентов был менее 4 лет, таких структур выявить не удалось. Молекулярно-генетические исследования показали нормальную структуру гена NF2 и поликлональность в группе РМЦ.

Таким образом, образования, локализующиеся в коже головы и вдоль позвоночника с наличием остаточной полости, и содержащие менинготелиальные клетки, располагающиеся цепочками вдоль коллагеновых волокон, следует трактовать как РМЦ, если дефект костей черепа исключен. РМЦ представляется пороком развития, сформировавшимся в результате вторичного смещения оболочек мозга через мелкий дефект костей черепа и позвоночного столба, который самопроизвольно закрылся в процессе дальнейшего развития. С учетом данных литературы можно также предположить, что в ряде случаев под РМЦ могут скрываться так называемые экстракраниальные пахионовы грануляции, представляющие собой вариант нормы.

Вторая группа образований представлена наблюдениями, не имеющими остаточной полости или ножки и локализовавшимися в коже/подкожной клетчатке головы. У одного пациента (М, 40 лет) образование сформировалось в зоне послеоперационного рубца после удаления «менингоцеле» в возрасте 11 лет. Ни в одном случае не было указаний на наличие дефектов костей в анамнезе. Морфологически они представляли собой более клеточную опухолевидную массу, состоящую из хаотичного сочетания фиброзной, жировой ткани, кластеров менинготелиоцитов, сосудов, характеризовались поликлональностью и неизмененной структурой гена NF2, кроме полиморфизма в интроне между 13 и 14 экзонами в одном случае. Поскольку интроны считаются функционально неактивными участками гена, значение данной находки пока сложно объяснить. Эта группа образований обозначена нами как ГМЕ.

Патогенез их очевидно связан с дефектами эмбрионального развития, приводящими к аномальной миграции клеточных элементов, в частности арахноидальных, либо аномальной пролиферации плюрипотентной мезенхимальной клетки вследствие воздействия разнообразных эндо- и экзогенных факторов [Недзведь М.К., 1990]. В данном контексте следует отметить, что менингеальные элементы очень редко могут обнаруживаться в составе тератом [Michal M., 2001].

Третья группа представлена 11 наблюдениями менингиом с различной экстракраниальной локализацией, из которых 3 локализовались в коже волосистой части головы, 1 - в паравертебральных мягких тканях, 1 - в мягких тканях неизвестной локализации, 2 - в среднем ухе, 1 - в коже наружного слухового прохода, 3 - в слизистой носа и синусах. Такое объединение отличается от рубрификации Lopez D.A. et al., 1974. Эти авторы выделили две группы менингиом кожи и мягких тканей по органной локализации. К первому типу они отнесли менингиомы кожи, ко второму типу - менингиомы периорбитальной, ауральной, параназальной локализаций. При этом менингиомы I типа рассматриваются ими как дизонтогенетические в патогенетической взаимосвязи с менингоцеле и менингеальными гамартомами; менингиомы II типа связываются с развитием из эктопических арахноидальных клеток по ходу некоторых черепных нервов.

Все опухоли были четко отграничены от окружающих тканей, без капсулы. Средний размер составил 1,4±0,53 см. Ни в одном случае в перитуморозной зоне не было выявлено пороков развития или структур, напоминавших остаточное менингоцеле.

При гистологическом исследовании 4 менингиомы были классифицированы как менинготелиоматозные, 6 - переходные (смешанные), 1 - фибробластическая. Менинготелиоматозные менингиомы состояли из овальных клеток с умеренно выраженной эозинофильной цитоплазмой и округлым пузырьковидным ядром и ядрышком, формировавших альвеолярные структуры и гнезда. В переходных опухолях, наряду с вышеописанной клеточной популяцией, определялась вторая популяция, представленная веретеновидными клетками с длинными биполярными отростками, образующими переплетающиеся пучки, местами завитки и вихревые структуры. В этих участках опухоль напоминала периневриому. В 2 случаях встретились псаммомные тельца. В 2 опухолях были выявлены митозы (1-5 на 50 полей зрения х400). В 2 случаях определялся фокальный слабый ядерный полиморфизм. Участков повышенной клеточности, атипических фигур митозов, очагов некрозов не было выявлено ни в одном случае.

При иммуногистохимическом исследовании обе популяции опухолевых клеток экспрессировали виментин и ЕМА; 5 опухолей из 7 исследованных экспрессировали клаудин 1; антигены S100 протеина, десмина, GFAP, HMB-45 не были выявлены. MIB1 составлял от 0 до 5%.

Ультраструктурный анализ был проведен в 2 случаях переходных ЭМ. Эпителиоидные клетки имели многочисленные переплетающиеся цитоплазматические отростки, контактирующие при помощи десмосом (полудесмосом), значительное количество промежуточных филаментов в цитоплазме, единичные митохондрии, шероховатый эндоплазматический ретикулум. Веретеновидные клетки располагались параллельно друг другу, имели длинные биполярные отростки, также взаимодействующие с помощью десмосом (полудесмосом). Встречались клетки, имеющие промежуточную форму между эпителиоидной и веретеновидной. В единичных клетках были выявлены редкие пиноцитозные пузырьки по ходу цитолеммы, а также фокальное скопление рыхлого материала снаружи клеточной мембраны, напоминавшее фрагменты наружной пластинки.

В 1 случае был выполнен анализ гена HUMARA, который выявил значительное снижение интенсивности 1 аллеля после расщепления HhaI. Индекс клональности составил 4,5, поэтому образование было расценено клональным, что подтверждало его опухолевую природу.

В 5 случаях был проанализирован ген NF2 на наличие мутаций. В 2 случаях ДНК невозможно было амплифицировать из-за низкого качества материала. В 2 случаях были выявлены мутации. В 1 опухоли была выявлена точковая мутация в экзоне 13 (GAC>AAC), замена аспарагиновой кислоты на аспарагин. Во 2-м случае выявлено 2 мутации: точковая мутация в экзоне 12 - замена гуанидина на аденин в точке с координатой 1321, приводящая к замене 441 аминокислоты с аланина на треонин (с.1321 G>A (p.Ala441Thr)), и делеция участка 14-го экзона, нуклеотидов с 1540 по 1553, приводящая к нарушению рамки считывания; в точке 514 произошла замена метионина на гистидин (exon 14 с.1540-1553 del (p.Met514His fsX22). В 1 опухоли ген NF2 имел нормальную структуру (wild type).

Собственное исследование подтверждает данные литературы об отсутствии морфологических различий ЭМ в зависимости от локализации. Опухоли имели структуру менинготелиоматозной менингиомы или смешанное строение, сочетавшее клетки менинготелиоматозных менингиом, и веретеновидные - периневрального типа. И если патогенез ЭМ кожи головы вблизи швов или срединной линии можно связать с гетеротопией арахноидальных клеток в эмбриогенезе, то развитие ЭМ аналогичного строения в мягких тканях туловища и конечностей объяснять таким же образом сложнее. Нервные гетеротопии чаще локализуются в проекции средней линии либо вблизи ее, чем в латеральных частях тела, кроме этого, в процессе эмбриогенеза ткани развивающихся конечностей значительно отдалены от развивающегося мозга и оболочек.

В нашем исследовании все опухоли были четко отграничены от окружающих тканей, в перитуморозной зоне отсутствовали какие-либо аномальные структуры, похожие на менингоцеле или гамартому. Таким образом, не было оснований полагать о существовании эктопического источника опухоли или «опухолевого поля» как потенциальной структурной основы для ее развития. Наиболее вероятно, что ЭМ развивались de novo, вне связи с менинготелиальными аномалиями и эктопиями.

Сравнительный анализ собственного материала, опубликованных наблюдений, эмбриологическая, анатомическая и фенотипическая общность арахноидэндотелия и периневральной клетки служат обоснованием генеза ЭМ в результате «менинготелиальной» дифференцировки периневральной клетки или клетки-предшественника. Эта гипотеза подтверждается особенностями морфологии склерозирующей периневриомы, наличием в некоторых типичных периневриомах пухлых и эпителиоидных клеток, идентичным с периневриомами иммунофенотипом и общими ультраструктурными признаками, а также спорадическими мутациями гена NF2. В последнее десятилетие в ряде публикаций с описанием наблюдений ЭМ отмечается, что периневральная клетка является более вероятным источником этих редких опухолей, чем эктопированные арахноидальные клетки [Landini G.,1992; Coons SW.,1989; Huszar M.,1996; Tomaru U.,2000].

Проведенное исследование позволяет считать, что морфологический спектр образований из клеток с морфологией менинготелия, локализующихся в коже и мягких тканях, неоднороден и включает несколько нозологических единиц с различной морфологией и патогенезом: ЭМ, РМЦ и ГМЭ при исключении интракраниальной опухоли и связи с ЦНС.

ЭМ является истинной опухолью. Одной из наиболее вероятных теорий генеза этих опухолей является «менинготелиальная» дифференцировка периневральной клетки или клетки-предшественника. В соответствии с этим ЭМ рационально рассматривать как морфологическую разновидность периневриом - менинготелиоматозную периневриому.

От ЭМ следует отличать РМЦ и ГМЭ, которые представляют собой пороки развития. При этом РМЦ можно отнести к группе пороков в результате несмыкания нервной трубки - типа дизрафий - с нарушениями развития мозговых оболочек, костей и мягких тканей черепа. Эта разновидность пороков, вероятно, формируется аналогично классическому менингоцеле, но в процессе развития связь с ЦНС утрачивается вследствие смыкания костей черепа и облитерации «ножки».

ГМЭ следует отнести к другой группе пороков - в результате нарушения миграции и дифференцировки клеток, что определяется возможностью продолжения дифференцировки клеток в зонах миграции.

Смешанные опухоли из оболочек периферических нервов (гибриды) составили 0,4% от всех ООПН и 18% от опухолей с периневральной дифференцировкой. Они представлены 2 группами: периневриомы-шванномы и периневриомы-нейрофибромы. В группе периневриом-шванном в соответствии с локализацией и морфологическими различиями выявлены дигитальные и экстрадигитальные формы.

Дигитальные периневриомы-шванномы локализовались, как правило, на кистях и пальцах. Морфологические признаки были аналогичны серии таких новообразований, впервые описанных Michal M. с соавт. в 2004 году. Все опухоли (6) были неинкапсулированные, имели дольчатую структуру и отчетливые миксоидные и кистозные изменения стромы, коррелировавшие с размером новообразования. Средний размер их составил 1,6±0,7 см. Дольки, сформированные фиброзными септами, варьировали по форме, размеру и клеточному составу. В большинстве случаев преобладал периневриоматозный компонент, который был представлен веретеновидными клетками с длинными тонкими биполярными или мультиполярными отростками, контактировавшими между собой с формированием петель или сеточки. Эти клетки располагались в миксоматозном матриксе и занимали центральную и большую часть долек. При иммуногистохимическом исследовании обнаружено мембранное окрашивание EMA и отсутствие экспрессии белка S100. Вторичных изменений в виде фокусов кровоизлияний, отложения гемосидерина не было выявлено в периневриоматозных зонах.

Шванноматозный компонент опухоли был представлен вытянутыми, местами пухлыми клетками с веретеновидными заостренными на концах ядрами и насыщенно эозинофильной цитоплазмой, которые формировали рисунок, характерный для полей Антони А типичных шванном. Местами клетки образовывали ритмичные структуры, напоминающие тельца Верокаи. Клетки экспрессировали белок S100 и не давали реакции с EMA, также не было выявлено CD34 позитивных клеток в этих фокусах. Шванноматозные участки имели тенденцию располагаться по периферии долек, местами формируя сплошной ободок вокруг периневриомазных полей. Мелкоочаговые кровоизлияния и отложения гемосидерина обнаруживались в участках шванномы.

В 3 случаях в составе опухоли были выявлены популяции клеток, имеющих черты обоих типов: экспрессировавших как белок S100, так и EMA. Впервые так называемые переходные шванно-периневральные клетки были обнаружены Erlandson R.A. в 1991 году при электронномикроскопическом исследовании нейрофибром. Десмин, SMA, цитокератины были негативными во всех клетках.

При ультраструктурном изучении миксоидных участков опухоли были выявлены клетки с признаками периневральной дифференцировки (тонкие биполярные или мультиполярные цитоплазматические отростки, плотные контакты, наружная пластинка и пиноцитозные пузырьки). По техническим причинам не удалось изучить ультраструктуру клеток участков шванномы и клеток, экспрессировавших EMA и белок S100 при иммуногистохимическом исследовании.

Периневриомы-шванномы экстрадигитальной локализации впервые выявлены и описаны в рамках настоящего исследования (соавторы - D. V. Kazakov, J. Pitha, R. Sima, T. Vanecek, P. Mukensnabl, M. Michal). Семь опухолей были четко отграничены от окружающих мягких тканей, без капсулы. Средний размер составил 3,0±1,6 см. При микроскопии также определялся бифазный рисунок. В отличие от дигитальных форм они имели большие размеры, были лишены выраженных кистозных и миксоидных изменений. Шванноматозные участки непосредственно располагались среди периневриоматозных зон, гистологическая структура которых соответствовала в основном типичной периневриоме.

Часть опухолей сочетала участки типичной шванномы с зонами Антони А и Антони В, дилатированными сосудами с гиалинизированными стенками и участки типичной и/или ретикулярной периневриомы.

Одна опухоль тонкой кишки состояла из участков микрокистозной ретикулярной шванномы и типичной периневриомы.

При иммуногистохимическом исследовании клетки участков, соответствующих шванноме, экспрессировали белок S100 и были негативны для EMA и клаудина 1. Напротив, окружающие их клетки проявили четкий периневральный иммунофенотип (EMA, клаудин 1+ и S100-). В опухолях не было выявлено фибробластов при окрашивании CD34, что позволило классифицировать один из компонентов как шванноматозный, а не нейрофиброматозный. Реакция на SMA, десмин, цитокератины была отрицательной во всех клетках.

Одна опухоль была изучена для выявления мутаций гена NF2. Экзоны 1-15 были тщательно проанализированы. ДНК гена имела нормальную нуклеотидную последовательность (wild type).

При собственном исследовании истинных периневриом-шванном впервые выявлена разновидность шванном с периневриомоподобным компонентом (соавторы - D. V. Kazakov, G. Magro, A. Ю. Орлов, Д. Е. Мацко, D. V. Spagnolo, M. Michal, 2006), требующая дифференциальной диагностики с истинными гибридами. Морфология таких опухолей характеризовалась тем, что среди участков типичной шванномы располагались фокусы, похожие на типичную или ретикулярную периневриому при окраске гематоксилином и эозином, однако при углубленном исследовании выявлялась их неопределенная дифференцировка. В частности, клетки интактны как к EMA, так и белку S100 и CD34, а отсутствие наружной пластинки, плотных соединений между отростками, пиноцитозных пузырьков, эндоплазматического ретикулума, лизосом и других органелл в цитоплазме затрудняло идентификацию этих клеток на ультраструктурном уровне. Следует указать, что миксоидные участки Антони В шванном могут обнаруживаться в "старых" (ancient) шванномах и быть проявлением дегенеративных изменений в опухоли. Однако в таком варианте шванном они обычно сочетаются с отложениями гемосидерина в зонах старых кровоизлияний, кистозной трансформацией опухолевой ткани, фокусами некроза, что не было выявлено ни в одном из наших случаев.