Система диагностики и комплексного лечения больных с переломами костей таза и вертлужной впадины

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и на базе ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Система диагностики и комплексного лечения больных с переломами костей таза и вертлужной впадины

14.01.15 - травматология и ортопедия

Шлыков Игорь Леонидович

Саратов - 2010

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и на базе ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий» г. Екатеринбурга.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Кузнецова Наталия Львовна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Скороглядов Александр Васильевич;

доктор медицинских наук, профессор Соколов Владимир Анатольевич;

доктор медицинских наук Решетников Андрей Петрович.

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий».

Защита состоится 2010 года на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ГСП, ул. Большая Казачья, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Травма таза является достаточно редким повреждением и составляет от 3 до 8,2% повреждений костей скелета человека. Неудовлетворительные результаты от 65 до 80% связаны с высокими показателями смертности, остаточными деформациями, утратой трудоспособности пострадавших при изолированных и сочетанных повреждениях таза, а также лечением без учета возрастных особенностей пациента (M. Maru, et al., 2005).

Система оказания помощи при травме таза несовершенна, лишена преемственности, не учитывает особенностей лечебных учреждений разных уровней аккредитации. Не изучен вопрос диагностики тяжести пострадавшего с использованием комплекса современных объективных методов исследования. В связи с этим нет четких критериев, определяющих сроки проведения различных методов лечения, недостаточно проработаны вопросы хирургической тактики при сложной травме таза, подлежащей оказанию помощи в специализированных учреждениях (О. White., 2005).

Проблема выбора и очередности оперативных вмешательств также представляется недостаточно освещенной. Не определена тактика послеоперационного ведения этих больных, сроков активизации, времени начала ходьбы, выбора нагружаемой конечности (M. Tile., 2003).

Таким образом, считаем актуальным дальнейшее изучение повреждений таза с учетом возрастных особенностей и созданием реестра больных, выявление причин ошибок, приводящих к ухудшению результатов, объективизацию критериев тяжести состояния пострадавшего и сроков проведения лечения, разработку стандартов лечебно-диагностических алгоритмов с учетом уровня аккредитации лечебного учреждения и особенностями догоспитального этапа, создание новых методик оперативного лечения и технологий реабилитационного периода, объективизацию оценки результатов лечения таких пациентов и их мониторирования.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с повреждениями костей таза и вертлужной впадины путем оптимизации системы диагностики и комплексного лечения.

Задачи исследования:

1. Провести научный анализ распространенности повреждений костей таза в субъекте Федерации (Свердловская область) с учетом возрастных особенностей и выявить зоны неэффективности оказания травматологической помощи населению, приводящие к диагностическим, тактическим и техническим ошибкам.

2. Усовершенствовать классификацию повреждений таза на основе лабораторных, электрофизиологических и биофизических критериев тяжести пострадавшего для объективизации сроков проведения оперативного лечения и обоснования выбора хирургической тактики.

3. Разработать диагностический алгоритм у больных с изолированными и сочетанными повреждениями таза и их последствиями на догоспитальном и госпитальном этапах.

4. Создать и внедрить лечебный алгоритм с учетом степени тяжести пострадавшего, характера повреждения костей таза, времени с момента травмы и этапа оказания медицинской помощи.

5. Разработать схему прогнозирования типов функционального состояния опорно-двигательной системы путем оценки клинико-биомеханического статуса пациента и прогноза осложнений на основе иммунологических критериев.

6. Сравнить медико-социальную эффективность внедрения предложенного лечебно-диагностического алгоритма с традиционным подходом диагностики и лечения пациентов с травмой таза.

Научная новизна

Проведен анализ распространенности повреждений костей таза в субъекте Федерации (Свердловской области), уточнены возрастные особенности. Впервые выявлены зоны неэффективности оказания травматологической помощи населению, приводящие к диагностическим, тактическим и техническим ошибкам. Усовершенствована классификация повреждений таза на основе клинико-лабораторных, биофизических и электрофизиологических параллелей, использование которых позволило объективизировать степень тяжести пациента, определить сроки проведения хирургического вмешательства и обеспечить индивидуальный подход к выбору тактики. Впервые разработан диагностический алгоритм у больных с изолированными и сочетанными повреждениями таза и вертлужной впадины на догоспитальном и госпитальном этапах для лечебных учреждений различного уровня аккредитации для уточнения диагноза, а также оценки сравнительной эффективности различных методов лечения. Впервые разработаны иммунологические критерии прогноза осложнений и биомеханические критерии неудовлетворительных результатов лечения. Создан и внедрен лечебный алгоритм с учетом степени тяжести пострадавшего, характера повреждения костей таза, времени с момента травмы и этапа оказания медицинской помощи. Предложены хирургические инновации (способы лечения и устройства, на которые получены 6 патентов и свидетельство на программный продукт), позволяющие оптимизировать хирургическую тактику, улучшить результаты лечения пациентов и их качество жизни с использованием компьютерного инструментария, оформленного в виде базы данных.

Практическая значимость работы

Применение алгоритма диагностики уменьшает число диагностических ошибок и обеспечивает своевременность оказания помощи больным с повреждениями костей таза. Оценка лабораторных, электрофизиологических и биофизических показателей позволяет определить степень тяжести пациента с травмой таза и ориентироваться в выборе возможных вариантов тактики лечения. Анализ электромиографических показателей дает возможность своевременно установить наличие осложнений нервно-мышечной системы при травме таза. Внедрение лечебного алгоритма позволит врачам-травматологам специализированного и неспециализированного этапов обеспечить индивидуальную тактику, последовательность проведения многокомпонентного лечения, ориентироваться в сроках его выполнения. Использование комплекса клинико-биомеханических оценок и параметров, позволяющих установить качество жизни пациентов, дает возможность объективизировать результаты лечения. Результаты работы могут быть использованы в работе врачей-травматологов, организаторов здравоохранения, хирургов, а также преподавателей медицинских вузов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Каждой группе пациентов с травмой таза соответствуют свои лабораторно-биофизические, клинико-рентгенологические и электрофизиологические симптомокомплексы, которые положены в основу диагностического алгоритма для этой категории пациентов. Его использование позволяет составлять более эффективную индивидуальную программу реабилитации и уменьшить число диагностических ошибок с 30% до 5%.

2. Использование разработанного алгоритма лечения при переломах костей таза позволяет обосновать выбор хирургической тактики, сроки ее проведения при сложных комбинированных повреждениях в лечебных учреждениях различного квалификационного уровня, что привело к уменьшению числа тактических ошибок с 50% до 12% и технических - с 39% до 1,9% за счет индивидуальной программы лечения пациентов.

3. Внедрение лечебно-диагностического алгоритма на догоспитальном и госпитальном этапах оказания помощи пациентам с травмой таза позволяет осуществить мониторинг лечебного процесса, прогнозировать его результаты и управлять качеством реабилитации. Их использование способствует получению высокого медико-социального эффекта за счет сокращения сроков стационарного лечения в 1,8 раза, постельного режима в 3,5 раза, уменьшить процент осложнений в 3 раза, инвалидность - в 2,4 раза.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий»; МУ «ЦГКБ № 23» г. Екатеринбурга, Свердловского областного клинического госпиталя для ветеранов войн, МСЧ ОАО «УЭТМ», МСЧ ЗАО «ЧТПЗ», ФБУ «ГБ МСЭ по Свердловской области», кафедры травматологии ФПК и ПП ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава», используются при подготовке интернов, ординаторов, врачей.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на 3-м международном семинаре по усовершенствованию аппаратов и методов внешней фиксации (Рига, 1989); 5-м Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Ярославль, 1990); 6-м съезде травматологов и ортопедов России (Нижний Новгород, 1997); Конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии» (Ярославль, 1999); юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Екатеринбург-Ревда, 2001); 1-м Российском научном форуме «МедКомТех 2003» (Москва, 2003); Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Москва, 2003); республиканской научно-практической конференции «Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза: Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Екатеринбург-Ревда, 2003); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» (Москва, 2003); краевой научно-практической конференции «Травматология и ортопедия на Дальнем Востоке: достижения, проблемы, перспективы» (Хабаровск, 2003); 6-м съезде травматологов-ортопедов Узбекистана «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (Ташкент, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, 2004); Первом съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование» (Екатеринбург, 2005); краевой научно-практической конференции «Инновационные технологии в травматологии и ортопедии» (Хабаровск, 2005); II съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (Курган, 2008); Российском конгрессе A.S.A.M.I. (Курган, 2009); Первой Всероссийской заочной научно-практической конференции «Актуальные вопросы практического здравоохранения» (Тамбов, 2009); Всеукрапнськоп науково-практичноп конференцiп «Медична наука-2009» (Полтава, 2009); Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения. - 2009» (Санкт-Петербург, 2009); Всеукраинской научно-практической конференции «Системный анализ. Информатика. Управление» (Запорожье, 2010); ежегодной конференции «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 2010); V межрегиональной специализированной выставке-конференции «Медицина и здоровье. Здравоохранение Свердловской области» (Екатеринбург, 2010); юбилейной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010); юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2010).

Работе присвоен номер государственной регистрации 01.2.00905910.

Личный вклад автора в выполнение работы

Автором сформулированы цель и задачи данного исследования. Доля личного участия в наборе и обработке материала исследования составляет 85%. Автор лично собрал, провел анализ и дал оценку первичного материала по оказанию травматологической помощи пациентам с травмой таза. Им выполнено комплексное обследование пациентов, включающее травматологический статус, проведен отбор больных для различных видов хирургического лечения на основании показателей предложенного диагностического алгоритма. Автор лично прооперировал значительную часть пациентов, оценил их ближайшие и отдаленные результаты лечения. Составлена база данных, обобщены результаты лечения пациентов с травмой таза и сделаны выводы, сформулированы практические рекомендации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 75 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, - 21 работа; 2 монографии, пособие для врачей и медицинская технология, 7 патентов и свидетельство на программный продукт.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 306 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 138 рисунками и 47 таблицами. Указатель литературы содержит 213 отечественных и 160 зарубежных источников.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Все исследования проводили только на основе информированного согласия больных и в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993). В работе были использованы методы исследования: клинический, рентгенологический, электрофизиологический, биомеханический, лабораторный (биохимический, иммунологический, анализ состояния системы гемокоагуляции, биофизический) и специальные методы исследования: исследование функционального состояния таза по шкале Majeed S.A., 1989 г., оценка качества жизни (SF-36), математический анализ и статистическая обработка.

Для объективной оценки клинического состояния пациентов с травмой таза была разработана формализованная карта визуальной оценки статико-динамических нарушений. травматологический лечебный таз

У всех больных при поступлении в клинику в процессе устранения деформации таза и через год после лечения были использованы стандартная полипроекционная рентгенография (прямая и каудальная проекции) и компьютерная томография таза. Для экстренной диагностики забрюшинных гематом выполнялась компьютерная томографическая ангиография с внутривенным контрастированием (аппарат Apelem, мультиспиральный компьютерный томограф Aquilion-32).

Электронейромиографическое исследование проводилось всем больным с целью выявления неврологических осложнений до оперативного лечения, после достижения репозиции, на 5-7-е сутки после окончательной фиксации таза внутренними имплантами, через год после оперативного лечения. Исследование проведено на электронейромиографе фирмы « М Б Н».

Биомеханическое исследование включало определение опороспособности нижних конечностей, дополненное статическими функциональными пробами; исследование фаз и периодов шага по данным подографии; регистрацию угловых перемещений верхнегрудного отдела позвоночника и таза во фронтальной и сагиттальной плоскостях с помощью тензорезисторных устройств; раскрытие межзвенных углов тазобедренных и коленных суставов методом гониографии; изучение силы передних и задних толчков нижних конечностей с помощью анализа вертикальной составляющей опорных реакций; комплексное электромиографическое исследование мышц туловища и нижних конечностей в ходьбе.

Лабораторные исследования проведены на биохимическом анализаторе Express Plus, ион-селективном анализаторе Easylyte Calcium, фотометре Stat Fax 3300, иммуноферментном комплексе Stat Fax 3200, автоматическом коагулометре ACL-200, коагулометре Sysmex Ca50, гематологическом анализаторе KX-21, проточном цитометре Beckman Coulter FC500.

Кроме стандартных параметров гомеостаза, определяли маркеры метаболизма костной ткани (активность фосфомоноэстераз, уровень CICP, SerumCrossLaps, остеокальцина, кальцитонина, паратгормона, макроэлементов), показатели биоэнергетики (активность ферментов и уровень конечных метаболитов гликолиза и аэробного окисления), перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты клеток (активность супероксиддисмутазы, каталазы, пероксидазы, уровень малонового диальдегида, концентрацию молекул средней массы).

Для оценки системы свертывания определяли АЧТВ, протромбиновое время с расчетом МНО, тромбиновое время, уровень фибриногена, растворимый фибрин, комплексы тромбин-антитромбин. Фибринолиз оценивали с помощью определения плазминогена, времени XIIa-зависимого эуглобулинового лизиса, ингибитора активатора плазминогена, Д-димер. Определяли физиологические антикоагулянты - антитромбин, протеин С, эндотелиальное звено оценивали по уровню фактора Виллебранда.

Иммунный статус определяли по фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, по продукции ими активных форм кислорода; гуморальный иммунитет оценивали по количеству В-лимфоцитов и уровню иммуноглобулинов крови; клеточный иммунитет - по количеству Т-лимфоцитов, цитотоксических лимфоцитов, хелперов, регуляторных Т-клеток, пролиферирующих Т-клеток, активированных Т-клеток, также определяли моноциты, несущие HLA-DR. Все популяции клеток исследовали четырёхцветной проточной цитометрией. Методом иммуноферментного анализа оценивали уровень маркеров воспаления и остеотропных цитокинов, уровень С-реактивного белка оценивали турбидиметрически.

В основу работы положены результаты комплексного обследования 1415 пациентов с травмой таза. В основную группу включены пациенты (n = 927), получившие лечение с 2000 по 2009 гг. с использованием лечебно-диагностического алгоритма. В самостоятельные подгруппы основной группы вошли подростки (n=64) и лица пожилого возраста старше 60 лет (n=29). В группу сравнения включены больные, пролеченные без разработанного лечебно-диагностического алгоритма (n = 488) за период с 1991 по 1999 гг.

Чаще остальных травмировались люди в возрасте от 20 до 59 лет. Во всех возрастных группах преобладали мужчины. По частоте повреждений первые три места заняли травма вертлужной впадины, повреждения седалищной и лонной костей. У 48% пациентов отмечены множественные повреждения. Чаще остальных наблюдались сочетания повреждений таза с бедренной костью, костями голени и предплечья.

Анализ возрастных особенностей показал, что повреждения вертлужной впадины у взрослых превалируют по частоте над травмой таза (52%), в то время как у подростков они отмечены лишь в 13% случаев. Стабильные переломы были в 34% наблюдений у подростков и в 10% случаев - у взрослых. Для подростков множественная травма была более характерна (59%), в то время как у взрослых наблюдалась реже (48%), а у пожилых - только в трети случаев.

Анализ догоспитальной скорой медицинской помощи на основании экспертной оценки 545 случаев и ретроспективный анализ 250 пациентов, получивших лечение в ЛПУ различных уровней аккредитации, показали зоны неэффективности, приводящие к несоблюдению объемов помощи, нарушению принципов этапности лечения, а также причины диагностических, тактических и технических ошибок.

Диагностические ошибки на этапах лечения достигали 30%. Общее тяжелое состояние пациента, множественный и сочетанный характер повреждения были одной из основных причин поздней диагностики повреждений таза. В 14% случаев множественной травмы рентгенография таза впервые была выполнена с отсрочкой до 20 суток. Выявлены дефекты рентгенологической диагностики как основного метода объективизации травмы, в том числе отказ от рентгенографии таза при высокоэнергетической травме, игнорирование трехмерного представления об объекте - рентгенография в одной проекции, дороговизна и труднодоступность современных томографических исследований, неправильная трактовка полученной визуальной информации из-за непонимания современных классификаций переломов.

Тактические ошибки были связаны с необоснованным отказом от оперативного лечения или неверным выбором хирургической тактики. Определены критические значения смещений костей таза для получения хороших результатов.

К техническим ошибкам нами отнесены: неправильный выбор мест введения металлофиксаторов, несоответствие диаметра стержней толщине тазовых костей, что приводило к разрушению костей таза и нестабильности системы «аппарат-кость»; нарушение приемов репозиции и управления аппаратом, что определяло неравномерное распределение силовых нагрузок на отломки и соединения костей, усиливало деформацию тазового кольца.

Анализ осложнений как результат ошибок показал, что большинство из них является исходом нестабильных переломов костей таза и вертлужной впадины. При переломе вертлужной впадины осложнения выявлены у 32% пациентов, при разрывах заднего полукольца - у 13%, переднего полукольца - у 24%.

Учитывая накопленный опыт института, с 1999 г. Приказом № 140 МЗ РФ на базе ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий» был открыт Республиканский центр «Повреждения костей таза» для разработки концепции и улучшения результатов лечебно-диагностической помощи пациентам данного профиля.

Диагностический алгоритм у пациентов с травмой таза и вертлужной впадины

Нами предложен и внедрен с 2000 по 2009 гг. диагностический алгоритм для пациентов с травмой таза, который предусматривал разные уровни диагностики в зависимости от этапа оказания медицинской помощи, характера лечебного учреждения, задач проведения диагностики. Объективизация диагностики повреждений была проведена по ряду направлений: оценки тяжести пациента, постановки диагноза, объективизации осложнений, прогнозирования и качества лечения.

Диагностический алгоритм как инструмент оценки тяжести пострадавшего

По первому направлению нами выдвинута гипотеза о том, что тяжесть состояния пациента не всегда соответствует тяжести повреждений таза. Для ее подтверждения, применяли способы объективной диагностики, предложенные в клинике, и сопоставляли их с классификацией по АО.

Для оценки тяжести первичной травмы применялся биофизический способ, предложенный в клинике. Физиологическая норма значения показателя преломления сыворотки крови у взрослых - от 1, 3497 до 1, 3551 отн. ед. Снижение показателя преломления сыворотки крови меньше 1,3485 отн. ед. свидетельствовало о тяжелой травме, от 1,3485 до 1,3495 отн. ед. - о легкой.

В качестве электрофизиологического метода оценки степени тяжести пациента в клинике использовался способ полиреографического исследования (РКГ, РЭГ, РПГ, РВГ). По совокупности показателей реограммы в сосудистых областях и реакции сосудистого бассейна органов на кислород оценивали функциональное состояние больного.

По разработанным нами критериям гемокоагуляции с использованием молекулярных маркеров гемостаза также объективизировали различную степень тяжести пациентов. У пациентов с травмой таза невысокой степени тяжести (92 пациента в ретроспективной группе и 9 больных в проспективной группе) наблюдались гемокоагуляционные сдвиги, соответствующие гиперкоагуляционному синдрому умеренной степени выраженности с наличием признаков тромбофилии, что свидетельствовало о необходимости проведения антитромботической профилактики. Выраженное торможение литических процессов подтверждало низкий риск геморрагических осложнений в данной группе (табл. 1).

Таблица 1 Характер сдвигов показателей системы гемостаза в группах пациентов с травматическими повреждениями костей таза различной степени тяжести

Тест	Интервал референсной нормы	Повреждения легкой степени тяжести	Повреждения средней тяжести	Множественная травма	Признаки развития коагулопатии травмы
Тромбоциты (х109/л)	180-360	Норма, повышение	Норма, повышение	Норма, повышение, понижение	<150
ПТВ (сек)	12-14	Норма	Норма, удлинение	Норма, удлинение	>16
МНО	0,9-1,2	Норма	Норма	Норма, повышение	>1,3
Фибриноген (г/л)	2,0-4,0	Норма, увеличение	Увеличение	Увеличение, снижение	>5,0 < 1,0
Д-димер (нг/мл)	<250	Повышение	Значительное повышение	Значительное повышение	> 2000
Антитромбин (%)	80-120	Норма	Норма, понижение	Норма, понижение	<80

У пациентов с повреждением средней тяжести (242 пациента в ретроспективной группе и 6 больных в проспективной группе), по сравнению с пациентами, имевшими легкие повреждения, было выявлено достоверно большее количество тромбоцитов, которые демонстрировали повышенную агрегационную активность на универсальный индуктор. Тяжелые множественные повреждения (47 пациентов в ретроспективной группе и 10 больных в проспективной группе) вызывали комплекс гемокоагуляционных изменений, характеризующихся высокой степенью активности свертывания и фибринолиза, что увеличивало риск потери саморегуляции системы, дисбаланса и развития тяжелых гемостазиологических нарушений.

Сопоставление тяжести общего состояния пациентов по изучаемым показателям с выделением легкой, средней и тяжелой степеней не во всех клинических случаях соответствовало общепринятой классификации степени тяжести травмы таза по системе АО.

При обширных травмах, особенно касающихся костей таза, успех лечения пациента определялся индивидуальными особенностями метаболизма костной ткани и биоэнергетики. Подробное изучение маркеров костного метаболизма проведено у 28 пациентов с повреждениями таза в сроки 3-7 дней после травмы (средний возраст 37,1±12,5 лет, среди них 18 мужчин и 10 женщин). Они разделены по степени тяжести: А1-3, В1-2, множественная травма.

Нарушение костного ремоделирования определялось при снижении фосфатазного индекса ниже 15, что было характерно для пациентов третьей группы. Наиболее низкая общая активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) - фермент гликолиза - отмечена в группе А (176±35 Ед/л), что значимо ниже в 1,2 раза, чем в группе В (216±18 Ед/л; р?0,05) и в 1,7 раза ниже, чем при множественной травме (299±105 Ед/л; р?0,05). У пациентов с множественной травмой общая активность ЛДГ выше референсных величин (89-221 Ед/л), причем её значения увеличивались с ростом травматичности повреждений.

Общая активность малатдегидрогеназы (МДГ) - фермента аэробного окисления (цикла Кребса) - в сыворотке крови разных групп пациентов практически аналогична и незначительно выше референсных интервалов (66,0±6,6 Ед/л, 55,6±8,8 Ед/л, 62,2±12,8 Ед/л соответственно группам А, В и множ. травма). У всех обследованных пациентов был сохранён физиологический баланс биоэнергетики.

Разная амплитуда изменений биохимических показателей обусловлена тяжестью травмы, следовательно, их необходимо использовать как потенциальные объективные маркеры оценки степени тяжести.

Сопоставление лабораторных и биофизических критериев тяжести пациента позволило подтвердить рабочую гипотезу, уточнить, что не во всех клинических случаях тяжесть пациента соответствовала тяжести травмы таза по системе АО. Однако их оценка давала ответы на вопросы: «Когда?» и «В каком объеме?» может быть произведено хирургическое вмешательство на костях таза без утяжеления состояния пациента.

Диагностический алгоритм как инструмент для постановки диагноза травмы таза и вертлужной впадины

При подозрении на травму таза разработаны диагностические протоколы, включающие особенности осмотра пациентов при изолированной и сочетанной травме для фельдшерских, линейных и специализированных бригад СМП, а также схема комплексного клинического обследования для стационара.

В настоящее время клинико-рентгенологический метод остается ведущим в диагностике повреждений таза. Для объективной рентгенодиагностики, начиная с ЛПУ III аккредитационного уровня, нами разработан и внедрен способ полипроекционной рентгенографии. Начиная с IV уровня, проводилась функциональная рентгенография таза и использовались различные проекции. На специализированном этапе выполняли мультиспиральную компьютерную томографию, позволяющую диагностировать переломы сложных анатомических зон таза, сопутствующие повреждения органов и мягких тканей, а также рентгенометрию. Применение компьютерной томографической ангиографии на специализированном этапе лечения пациентов позволило нам впервые своевременно и объективно оценить наличие и объем забрюшинной гематомы, установить источник кровотечения и показания к выбору противошоковых мероприятий при нестабильных повреждениях таза, обоснованно мотивировать целесообразность проведения перевязки подвздошных сосудов, что до сегодняшнего дня являлось неразрешимой проблемой.

Диагностический алгоритм как инструмент для выявления осложнений

Для выявления критериев осложненного процесса лечения был проведен дополнительный анализ лабораторных данных у пациентов с осложнениями и без осложнений. Установлены значимые отличия биохимических показателей сыворотки крови в группе с осложнениями в сравнении с пациентами без осложнений: уровень CICP выше в 2 раза (236±55 нг/мл, р?0.01), активность ЩФтерм выше в 1,7 раза (41,1 Ед/л, р?0.05), соответственно выше значение ФИ в 1,6 раза (13,5±2,9, р?0.05); выше уровень ионизированного кальция в 1,1 раза (Са²⁺ ,1,195±0,034, р?0.05); выше уровень SerumCrossLaps в 1,3 раза (1,502±0,368 нг/мл, р?0.05). У этих же пациентов СОЭ выше в 1,4 раза (49±10 мм/час, р?0.05) на фоне более низкого лимфоцитоза - ниже в 1,5 раза (16±3,9 кл/л х 10⁹ , р?0.05).

Диагностика неврологических осложнений проводилась по данным электронейромиографии для исключения прямой, одномоментной травмы нервных стволов с признаками анатомического перерыва нервных волокон и выявления признаков аксонопатии или очаговой демиелинизации.

При монолатеральных повреждениях таза (n = 49) найдено, что скрининговым тестом для определения степени тяжести травмы таза была выраженная асимметрия между сторонами мышц голени и особенно стоп, когда КА > 2-3 и более. У каждого второго пациента (до 62%) отмечены нейропатии периферических нервов. Высока встречаемость скрытых субклинических нейропатий, которые диагностировались только при ЭМНГ нижних конечностей. В качестве признака корешковых нарушений предложено использовать параметры амплитудного спектра F -волн и их блоков проведения, анализ которых давал заключение об общей повышенной или пониженной возбудимости всего пула мотонейронов на уровне сплетения. При нестабильных переломах костей таза (типа В-3 и С-3 по АО) на6людались нарушения невральных структур на уровне сплетения, которые сохранялись более года после травмы.

При билатеральных повреждениях таза (n = 26) было установлено, что они сопровождались нарушениями нервно-мышечного аппарата больных, которые имеют выраженную неврологическую симптоматику, вплоть до вялых параличей и парезов нижних конечностей. В ранние сроки после травмы в 2 раза чаще, чем при монолатеральных переломах таза, наблюдалось нарушение функции большеберцовых нервов, что сопровождалось снижением флексорной функции мышц стоп. В поздние сроки, через 1-3 года после травмы, у более половины таких пациентов при ЭМНГ - исследовании находили признаки нарушений проводимости в проксимальных отделах нервов, на уровне пояснично-крестцового сплетения. По ЭНМГ - данным наиболее частый тип изменения проводимости импульса в проксимальных отделах нервов - перевозбуждение пула эфферентных мотонейронов и повышение возбудимости афферентных волокон рефлекторной дуги.

Анализ результатов ЭНМГ периферического нервно-мышечного аппарата и корешковых ответов у 37 пациентов с переломами костей таза «слепым методом» (без знания их класса АО) показал, что у пациентов с переломами типа В-1 наиболее часто встречались незначительные (1 тип) и умеренные (2 тип) изменения на уровне сплетения (по 37% случаев каждый). Лишь в 26% случаев были отмечены выраженные нарушения - 3 тип ЭНМГ. При переломах С-1 незначительные и умеренные изменения по ЭНМГ встречаются в 24% и 28% случаях, а более тяжелые нарушения (3 и 4 виды) -в 32% и 16% соответственно. В случаях повреждений В-3 и С-3 по АО на уровне пояснично-крестцового сплетения при нейрофизиологическом исследовании практически всегда наблюдались выраженные (В-3 - 60% и

С-3 - 67% случаев) и ярко выраженные нарушения (В-3 - 20%, С-3 - 33% случаев). Для оценки степени и характера повреждения мышц нижних конечностей и периферических нервов был разработан и внедрен диагностический алгоритм ЭНМГ-диагностики. При подозрении на травму таза он применялся в лечебно-профилактических учреждениях 4-го и 5-го аккредитационных уровней (табл. 2).

Диагностический алгоритм как критерий прогноза был разработан и использован в нескольких направлениях.

До операции иммунологическое обследование выполнено у 31 пациента с повреждениями таза. Ретроспективно все пациенты были разделены на 3 группы в соответствии с классификацией АО. 1 группа (А 2) - 9 человек, 2 группа (В 1-2) - 5 пациентов, 3 группа (множественная травма) - 12 человек.

Таблица 2 Алгоритм ЭНМГ-диагностики при подозрении на травму таза

ЭНМГ-признак	Характеристика
Снижение БЭА, особенно у мышц стоп, которым по ЭНМГ - исследованиям присвоен II, III, IV типы ЭМГ, а также наблюдается выраженная асимметрия мышц между сторонами (КА > 3)	Нарушение функций мышц нижних конечностей
Снижены М-ответы периферических нервов n.tibialis менее 2.2 мВ, n.peroneus менее 0,9 мВ или 15% от лабораторной нормы, удлинение резидуальных латентностей нервов более 4мс и снижение скорости проведения импульса по ним менее 35 м/с	Нарушение функций периферических нервов
Увеличение средних амплитуд F-волн от m.flexor h.br. более 500мкВ до 1100 или менее 200мкВ и появление блоков проведения более 5%	Нарушения невральных структур на уровне сегментов S1-S2 пояснично-крестцового сплетения
Увеличение средних амплитуд F-волн от m.extensord.b. более 250мкВ до 600 или менее 90мкВ и блоки проведения более 50%	Нарушения невральных структур на уровне сегментов L4-L5 пояснично-крестцового сплетения

Было выявлено, что концентрация СРБ у всех пациентов с травмой таза выше референсных значений. При использовании высокочувствительных методов верхней границей референсного интервала было принято значение 0,5 мг/л. Во 2 группе характеристика центральной тенденции распределения - медиана - была выше, чем в 1-й (Ме, min-max): 1 группа - 10,5 мг/л (1,8-158 мг/л), 2 группа - 49 мг/л, (18,1-76,1 мг/л).

У пациентов 3 группы с множественной травмой концентрация СРБ составляла 13,9 мг/л (4,7-73,7 мг/л) и не отличалась от значений в 1 группе. Была выявлена зависимость его уровня от количества пораженных сегментов. При травме двух сегментов концентрация СРБ составляла 8,5 мг/л (4,7-14 мг/л), а трех - 62,2 мг/л (13,8-73,7 мг/л). Уровень СРБ у пациентов с множественной травмой возрастал с увеличением числа пораженных сегментов.

Иммунологическое обследование позволило уточнить тяжесть травмы, интенсивность воспалительного процесса, выявить пациентов с риском развития осложнений воспалительного характера в послеоперационном периоде с признаками активации иммунной системы (повышение иммунорегуляторного индекса, увеличение NK-клеток, пролиферирующих лимфоцитов, лимфоцитов в стадии поздней активации) и, что прогностически менее благоприятно, с признаками супрессии иммунной системы (уменьшение моноцитов, экспрессирующих HLA-DR+, снижение концентрации растворимого рецептора к ИЛ-1 II типа).

Полученные данные дали нам повод к созданию рабочей классификации травмы таза, разделив ее на две основные части. В первой из них представлено распределение пациентов с острой травмой таза (табл. 3).

Таблица 3 Классификация повреждений таза

Степень тяжести	АО	Классификационный признак	Степень смещения
		Стабильные
Легкая	А1	Стабильные	Нет
	А2	Стабильные	Нет
	А3	Стабильные	Нет
		Условно стабильные
	В1	Наружно-ротационные	I
	B2	Внутренне-ротационные	I
		Нестабильные
Средняя	В1	Наружно-ротационные	II, III
	В2	Внутренне-ротационные	II, III
	В3	Билатеральные ротационные	I, II
	С1	Вертикальные	I
Тяжелая	В3	Билатеральные ротационные	III
	С1	Вертикальные	II, III
	С2	Билатеральные комбинированные	I, II, III
	С3	Билатеральные вертикальные	I, II, III

Основным классификационным признаком была степень тяжести пациента. Второй - степень тяжести травмы таза по сокращенному варианту классификации АО. Третий признак оптимизирует оценку стабильности повреждения таза, четвертый уточняет наличие смещения и степень его выраженности.

Второй раздел классификации посвящен повреждениям вертлужной впадины; подход к оценке тяжести пациента базировался на тех же объективных критериях, а хирургическая тактика - на классификационных признаках (рис. 1).

Рис. 1. Классификация повреждений вертлужной впадины

Использование представленных диагностических алгоритмов дает инструмент, позволяющий индивидуализировать и оптимизировать тактику лечения.

Лечебный алгоритм у пациентов с травмой таза и вертлужной впадины

Нами разработана технологическая модель оказания медицинской помощи пациентам с травмой таза и вертлужной впадины. Она ориентирована на разные уровни оказания травматологической помощи подросткам, взрослым и пожилым пациентам на догоспитальном и госпитальном этапах с учетом специфики повреждения и внедрения алгоритмов оказания медицинской помощи, системы мониторинга и экспертизы оказания медицинской помощи.

На догоспитальном этапе были разработаны и внедрены алгоритмы оказания медицинской помощи с использованием протоколов для фельдшерских, линейных и специализированных бригад, предусматривающие особенности обезболивания, укладки и транспортировки. Была оптимизирована система госпитальной помощи, при которой в учреждениях третьего аккредитационного уровня применялся консервативный метод и лечились пациенты с переломами типа А. В учреждениях четвертого уровня были пролечены пациенты с переломами В1 и В2 при первой степени смещения, с использованием хирургических методов. Все остальные подлежали лечению в специализированном центре.

Лечение пациентов с травмой таза на госпитальном этапе в учреждениях III аккредитационного уровня

Определены показания к выбору консервативной тактики, которой подлежали пациенты с переломами А1, А2, А3 (стабильные) без выраженного смещения, В1 и В2 I степени (условно стабильных) и С1 I степени (нестабильные вертикальные) в ЛПУ любого уровня аккредитации.

При переломах А1, А2, А3 (стабильные) рекомендовали постельный режим в положении Волковича в течение 3 недель и лечебную физкультуру в постели, а также проводили профилактику тромбоза и раннюю мобилизацию. Вертикализацию начинали с 4-й недели с дозированной нагрузкой и ограничением опоры на поврежденную сторону. Полная нагрузка рекомендовалась через 1,5 месяца после прекращения болевого синдрома. Длительная фиксация в течение 6-8 недель с последующим запретом сидеть расценивалась, учитывая сроки сращения, как тактическая ошибка.

При переломах В1 I степени (условно стабильных) после обезболивания накладывали гамак с перекрещенными лямками; грузы выбирали в зависимости от массы пациента. В этом положении больной находился не менее 6 недель, затем ему рекомендовали лечебную физкультуру и разрешали ходьбу без нагрузки на поврежденную конечность. Через 2 месяца давали полную нагрузку.

При переломах В2 I степени (условно стабильных) после обезболивания больному придавали положение Волковича на 5-6 недель с широким разведением коленных суставов. Гамак в таких случаях был категорически противопоказан. После этого рекомендовали лечебную физкультуру, вертикализацию без нагрузки на поврежденную сторону, через 2 месяца - полную нагрузку.

При нестабильных переломах С1 I степени (вертикальных) тактика лечения и сроки были аналогичны повреждениям В1 и В2 I степени. Пациенты лечились консервативно. Для профилактики более грубых смещений скелетное вытяжение накладывалось за одну ногу с малыми (дисциплинирующими) грузами на 6 недель. После этого больной вертикализировался сразу с дозированной нагрузкой с двумя костылями.

При нестабильных переломах В3 I и II степеней (билатеральных ротационных) лечение заключалось в проведении инфузионной терапии, направленной на поддержание устойчивых показателей артериального давления, иммобилизацию перелома и обезболивание пациента. Больного в гамак не укладывали, ему придавали положение Волковича на 2 месяца. После истечения первого месяца рекомендовалась ЛФК, включая присаживание в постели с опусканием ног и массаж. Нагрузка разрешалась с 3 месяцев с преимущественной разгрузкой больной стороны.

Установлены показания и определена хирургическая тактика при различных переломах таза и вертлужной впадины для ЛПУ разных уровней аккредитации и тяжести пациента. Если состояние было нестабильным или критическим, то фиксация проводилась с помощью аппаратов внешней фиксации в минимальном объеме. При стабильном или промежуточном состоянии применялись погружные фиксаторы или использовалось сочетание погружных фиксаторов и внешнего остеосинтеза.

Больных с выраженным смещением при переломах А1, А2, А3 (стабильных) переводили для оперативного лечения в лечебные учреждения IV или V уровней аккредитации специальным автотранспортом.

При нестабильных переломах В1 II и III степеней (наружно- ротационных) и В2 II и III степеней (внутренне-ротационных) после проведения инфузионной терапии, направленной на поддержание устойчивых показателей артериального давления, иммобилизацию перелома и его обезболивание, в связи с необходимостью оперативного лечения, их переводили в ЛПУ IV и V уровней аккредитации.

При нестабильных переломах В3 III степени (билатеральных ротационных), С1 II и III степеней (вертикальных), С2 I, II, III степеней (билатеральных комбинированных), С3 I, II, III степеней (билатеральных вертикальных) больного вели без гамака. Скелетное вытяжение накладывали с двух сторон разновеликими грузами для репозиции переломов. В учреждениях III аккредитационного уровня, в связи с необходимостью оперативного лечения и вероятностью смещения костных отломков, были возможны два варианта ведения больных: 1) раннее проведение чрескостного остеосинтеза «передняя рама» сотрудниками Территориального центра медицины катастроф для облегчения ухода и обеспечения эвакуации пациента в лечебные учреждения V аккредитационного уровня любым транспортом после ликвидации осложнений и нормализации физиологических отправлений; 2) проведение чрескостного остеосинтеза, не снимая наложенного скелетного вытяжения, для профилактики вторичного смещения.

Лечение пациентов с травмой таза на госпитальном этапе в учреждениях IV аккредитационного уровня

При переломах А1, А2, А3 (стабильных), В1, В2 I степени (условно стабильных) лечение проводилось аналогично учреждениям III уровня.

При нестабильных переломах В1 II и III степеней (наружно ротационных), без выраженного смещения, В2 II и III степеней (внутренне ротационных), В3 I и II степеней (билатеральных ротационных) и С1 I степени (вертикальных) после проведения инфузионной терапии и обезболивания, больному накладывался чрескостный аппарат «передняя рама», как подготовительный этап к последующим многокомпонентным операциям.

Основной задачей этого этапа при переломах В1 II и III степеней (наружно ротационных) без выраженного смещения, В2 II и III степеней (внутренне ротационных) было восстановление переднего полукольца. Характер оперативного лечения определялся: степенью расхождения лонного сочленения (свыше 2,5 см); захождением тел лобковых костей; наличием перелома типа «бабочки»; любым вариантом повреждений лонной и седалищной костей, при которых необходима открытая репозиция лонных костей. В этих случаях устанавливалась реконструкционная пластина с угловой стабильностью. Особенно важен такой подход у пациентов с повышенным питанием.

После проведения остеосинтеза накладывался чрескостный аппарат «передняя рама», в котором осуществлялась фиксация до 3 недель после операции. С первых дней после операции была возможна нагрузка и бытовая реабилитация без ограничений.

При переводе пациентов из ЛПУ III аккредитационного уровня с чрескостным аппаратом «передняя рама» они эвакуировались в ЛПУ V уровня, где проходили предоперационную подготовку к следующему этапу хирургического лечения.

При нестабильных переломах В3 I и II степеней (билатеральных ротационных) хирургическая тактика аналогична - накостная пластина с угловой стабильностью и чрескостный аппарат «передняя рама». При любом виде внутренней фиксации аппарат накладывали на срок 6 недель.

При нестабильных переломах С1 I степени (вертикальных) в случаях наложения чрескостного аппарата «передняя рама» в ЛПУ III аккредитационного уровня были возможны два варианта дальнейшей хирургической тактики: илиосакральное блокирование с одной стороны, что позволяло с первых суток активизировать больного и давать дозированную нагрузку; перевод чрескостного аппарата «передняя рама» в кольцевой. В обоих случаях аппарат накладывается на 2 месяца.

При поступлении пациентов с нестабильными переломами В3 III степени (билатеральных ротационных) в ЛПУ IV уровня аккредитации, им на первом этапе выполняли скелетное вытяжение разновеликими грузами или одномоментную репозицию на ортопедическом столе (в связи с очень большой степенью смещения отломков, с противошоковой целью и для профилактики осложнений со стороны нервно-мышечного аппарата таза). В обоих случаях окончательной хирургической тактикой было наложение аппарата «передняя рама». При нестабильных переломах С2 и С3 I, II, III степеней (билатеральных комбинированных и билатеральных вертикальных) основной задачей хирургической тактики также было максимальное устранение смещения и фиксация перелома.

Если медицинская помощь оказывалась в ЛПУ III аккредитационного уровня при В3 III степени (билатеральных ротационных), С1 II и III степеней (вертикальных), С2 I, II, III степеней (билатеральных комбинированных), С3 I, II, III степеней (билатеральных вертикальных), то больные эвакуировались сразу на V уровень после достижения показателей транспортабельности.

Лечение пациентов с травмой таза на госпитальном этапе в учреждениях V аккредитационного уровня

Основной акцент делали на пациентов с выраженной степенью смещения и высокой тяжестью общего соматического состояния. В хирургической или комбинированной тактике поэтапно или одномоментно использовались различные варианты остеосинтеза.

Пациентов со стабильными и условно стабильными повреждениями (А1, А2, А3, В1, В2) при первичной госпитализации лечили аналогично ЛПУ III-IV уровней. При необходимости выполнения лапаротомии было целесообразно проведение внутренней фиксации таза с помощью реконструктивной пластины с угловой стабильностью.

Наложение чрескостного аппарата «передняя рама» у пациентов с острой травмой решало ряд задач: устранение смещения отломков и их стабилизация, профилактика забрюшинного кровотечения, устранение болевой импульсации.

При нестабильных переломах В1 и В2 II, III степеней (наружно-ротационные и внутренне-ротационные) после наложения скелетного вытяжения и достижения анатомии таза, производили монтаж стержневого аппарата и при помощи опор осуществляли коррекцию отломков. Было целесообразно наложение пластины с угловой стабильностью и укрепление аппарата. У женщин молодого возраста для сохранения самостоятельных родов и лиц с повышенным питанием использовался аллотрансплантат для фиксации лонного сочленения. После аллопластики рекомендовали постельный режим до 6 недель, после чего разрешали бытовую реабилитацию без ограничений. При любой другой сочетанной травме пациентам накладывали только чрескостный аппарат «передняя рама».

При нестабильных переломах В3 III степени (билатеральных-ротационных) и С2, С3 I, II, III степеней (билатеральных-комбинированных и билатеральных-вертикальных) основными особенностями компоновки аппарата были репозиционные узлы, позволяющие одновременно перемещать половины таза в противоположных направлениях, дополнительная фиксация ротационного компонента повреждения, создание условно-неповрежденной стороны путем временной фиксации половины таза в исходном положении. Конструкцию аппарата и показания к внутренней фиксации определяли в зависимости от анатомического характера повреждений. Нами использовались как аппараты внешней фиксации типа «передняя рама», так и аппараты кольцевой конструкции.

Особенности хирургической тактики при билатеральных ротационно-нестабильных повреждениях

Репозиция ротационных повреждений, которые сопровождались однонаправленной наружной ротацией половин таза (В3.1) и внутренней ротацией (В3.3), не представляла особых проблем. В первом случае она достигалась при помощи сближения половин таза и разведения их - во втором. В случаях разрыва лонного сочленения после репозиции осуществлялась его внутренняя фиксация.

Билатеральные вертикально-нестабильные повреждения (С2, С3)

При оперативном лечении вертикально-нестабильных повреждений нами разработана методика создания «условно неповрежденной стороны», основным принципом которой был перевод повреждения в унилатеральное. В случаях переломов типа С2, при которых у одной из половин таза имелся полный разрыв задних отделов, у противоположной стороны - неполное, ротационное - в первую очередь выполняли репозицию ротационного компонента при помощи кольцевых аппаратов внешней фиксации. Репозиция достигалась при помощи натяжения задних крестцово-подвздошных связок путем дистракции в задних отделах, либо при помощи проведения трансалярного стержня аппарата внешней фиксации через задние отделы подвздошной кости в крестец или применением илиосакральных винтов. Этим достигался перевод повреждения в одностороннее, после чего лечение вертикального компонента проводилось теми же способами, что при унилатеральных вертикально-нестабильных переломов типа С2.