Научно-методические основы гигиенической оценки и управления риском для здоровья населения в системе здравоохранения регионального уровня

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.02.01 - Гигиена

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научно-методические основы гигиенической оценки и управления риском для здоровья населения в системе здравоохранения регионального уровня

Рыжаков Сергей Александрович

Пермь 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

и государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Зайцева Нина Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Подлужная Мария Яковлевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ухабов Виктор Максимович

доктор медицинских наук, профессор Мельцер Александр Витальевич

доктор медицинских наук, профессор Стародубов Владимир Иванович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита диссертации состоится декабря 2010 года в 1000 час. на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им. академика Е.А. Вагнера Росздрава по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропаловская, 26.

Автореферат разослан « » ноября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Сандакова Елена Анатольевна

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на 2008 - 2020 гг. в качестве целевых макроэкономических индикаторов предусмотрено увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения, прежде всего, за счет управляемых причин смертности и заболеваемости. При определении путей и способов обеспечения устойчивого развития Российской Федерации, в том числе с позиций сокращения предотвратимых потерь здоровья и жизни населения, необходимо учитывать состояние и качество среды его обитания. В этом аспекте обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения является одной из ключевых целей государственной политики (Г.Г. Онищенко, 2007). Актуальность постановки этой цели как приоритетной определяется тем, что на протяжении многих десятилетий в России формируются полюса экологического неблагополучия, что негативно отражается на качестве жизни людей, их здоровье и продолжительности жизни. Около 15 % территории России по экологическим показателям находится в критическом или околокритическом состоянии, при этом в городах с высоким уровнем загрязнения воздуха проживает 56 % городского населения. Известно, что на долю экологических факторов риска приходится одна треть общего бремени болезней населения в возрасте 0-19 лет и порядка 20-25 % болезней всего населения. При этом общий груз болезней населения России составляет по некоторым оценкам около 19 % ВВП (ВОЗ, 2008). Сохранение современного уровня негативного воздействия при недостаточной эффективности мероприятий по сокращению накопленного ущерба может привести к дальнейшему обострению экологически обусловленных проблем, связанных с потерями здоровья и сокращением продолжительности жизни населения (Б.Т. Величковский, 1998, 2009; Ю.П. Пивоваров, 2002; М.Г. Шандала, 2006; Б.И. Никонов, 1999; И.Б. Ушаков, 2004; М.А. Пинигин, З.Ф. Сабирова, 2006; А.И. Потапов, 2006; С.М. Новиков, Ю.А. Рахманин с соавт., 2007).

В этой связи особую актуальность приобретает совершенствование методов оценки и минимизации риска для здоровья населения. Управление риском для здоровья населения как процесс принятия решений, включающий рассмотрение совокупности экономических, медико-социальных, технических и иных факторов с целью разработки оптимальных решений по устранению или снижению уровней риска, требует разработки научного обоснования и методических подходов к его реализации (WHO, 1987; Н.Ф. Измеров, Э.И. Денисов, Н.Н. Молодкина, 1998; Г.Г. Онищенко, С.М. Новиков с соавт., 2004). Примеры оценки и управления риском здоровью при помощи санитарно-гигиенических мероприятий описаны достаточно полно (C.J. Van Kuijen, 1987; D.V. Lindley, 1994; Е.Н. Беляев, М.П. Шевырева с соавт., 2001; Б.А. Кацнельсон, Л.И. Привалова с соавт., 2001; Н.В. Зайцева, И.В. Май, П.З. Шур, 2004). Развивается научно-методическая и нормативно-правовая база оценки риска, в том числе оценка допустимости или недопустимости потенциально вредного воздействия на здоровье (А.И. Потапов, 1999; Б.А. Кацнельсон, С.В. Кузьмин, В.Б, Гурвич, 2007). В последние годы получили детальное развитие методические подходы к оценке влияния индивидуальных факторов риска на нарушения здоровья новорожденных, детей раннего возраста, беременных, женщин фертильного возраста (В.Б. Кацнельсон, О.Л. Малых, Л.И. Привалова с соавт., 2008).

Вместе с тем, остается недостаточно изученной проблема поиска оптимальных соотношений между различными аспектами регулирования и управления вредными воздействиями на здоровье населения. Особую актуальность приобретает снижение последствий негативных воздействий за счет возможностей оптимизации системы здравоохранения с целью повышения медицинской эффективности отрасли, которая определяется как совокупность результатов лечения и профилактики (О.П. Щепин, Л.А. Габуева, В.И. Стародубов, 2006).

По данным Всемирной Организации Здравоохранения существенная часть факторов риска может быть управляема системой здравоохранения (ВОЗ, 2002). Известно, что в качестве основного принципа дальнейшего развития отечественной системы здравоохранения в “Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.” провозглашен принцип профилактики. Одной из стратегических целей профилактической медицины является разработка новых подходов, направленных на коррекцию состояния здоровья людей в абиотической среде обитания. Диагностика донозологического статуса в абиотической среде обитания позволит устанавливать начальные изменения в организме человека на стадии предболезни с последующей коррекцией состояния здоровья в сторону его максимума (М.П. Захарченко, М.М. Захарченко с соавт, 2000; Ю.А. Рахманин, Г.И. Румянцев с соавт., 2005; В.И. Покровский, 2005).

Достижение стратегических целей профилактики неразрывно связано с осуществлением модернизации сети оказания медицинских услуг, внедрения новых систем оплаты труда работников соответствующих учреждений для стимулирования профилактической деятельности (Бюджетное послание Президента Российской Федерации о бюджетной политике в 2010-2012 годах). В этой связи особую актуальность приобретает профилактически ориентированная оптимизация структурно-функциональной модели здравоохранения, что особенно актуально для регионов с высокой техногенной нагрузкой. В рамках реализации национального проекта «Здоровье» в качестве одного из основных направлений выделен раздел «Развитие первичной медицинской помощи». По мнению Т.А. Голиковой, В.И. Стародубова, Р.А. Хальфина, И.М. Шеймана, С.В. Шишкина (2009), низкий уровень первичной медико-санитарной помощи в российском здравоохранении сдерживает развитие профилактики заболеваний, повышает потребность в дорогостоящей медицинской помощи, усиливает фрагментарность функционирования отдельных служб здравоохранения и, в конечном счете, является одной из ведущих причин низких показателей здоровья населения.

В.З. Кучеренко, А.Г. Соколов, С.А. Мартынчик (2008) указывают, что существующие финансово-экономические механизмы, организационно-правовые формы и структура сети здравоохранения пока не обеспечивают доступность и качество медицинской помощи, снижают эффективность управления ресурсами и сдерживают структурные изменения в отрасли.

В настоящее время эффективность здравоохранения рассматривается в трех аспектах: медицинском, социальном и экономическом. По мнению О.П. Щепина, Л.А. Габуевой (2006), эффективная система здравоохранения должна предоставлять при оптимизации затрат определенный оптимальный набор услуг, который соответствовал бы структуре общественного потребления. Создание системы здравоохранения, базирующейся именно на таких принципах, выдвигает необходимость научного обоснования не только медико-организационных, но и экономических альтернативных стратегий развития отрасли. Вместе с тем, сложилось противоречие между все более возрастающей практической потребностью реформирования здравоохранения и недостаточностью научной обоснованности решения этой задачи (В.А. Солодский, А.В. Тихомиров, 2008).

Особую остроту приобретает разработка методологической основы междисциплинарного решения проблем гигиенического, медико-организационного и экономического характера. Крайне важно это учитывать применительно к наиболее приоритетному направлению - совершенствованию и развитию первичной медицинской помощи. По мнению И.Н. Денисова (2001), первичная медицинская помощь является системообразующим фактором и, решив проблему первичной медико-санитарной помощи, можно решить другие проблемы.

До настоящего времени остается слабо разработанными смежные вопросы научно-методического обеспечения управления риском техногенных воздействий на здоровье населения при помощи гигиенических мероприятий и совершенствования системы здравоохранения особенно в регионах с повышенной техногенной нагрузкой.

Цель исследований: разработать на базе комплексной гигиенической оценки внешнесредовых воздействий научно-методические основы управления риском здоровью населения в системе здравоохранения.

Для достижения этой цели решались следующие задачи:

Научно обосновать концептуальные и методические основы управления риском техногенных внешнесредовых воздействий на здоровье населения в системе здравоохранения регионального уровня.

Разработать научно-методические подходы к гигиенической оценке химических факторов риска, выявлению видов обусловленного ими воздействия на здоровье населения региона.

Выполнить динамический сопряженный анализ ведущих показателей общественного здоровья (смертности и заболеваемости) населения, проживающего в условиях техногенной химической нагрузки.

Установить закономерности и особенности формирования риска нарушений здоровья в условиях многосредового воздействия химических факторов на примере модельной территории в Пермском крае.

Обосновать научно-методические подходы к формированию профилактически направленной структурно-функциональной модели здравоохранения регионального уровня с учетом факторов риска здоровью населения. здоровье техногенный общественный население

Выполнить апробацию обоснованных научно-методических подходов на примере пилотных региональных проектов.

Разработать рекомендации по совершенствованию управления риском для здоровья населения в системе здравоохранения региона с повышенной техногенной нагрузкой.

Научная новизна.

Предложена концептуальная схема научного обоснования управления риском техногенных внешнесредовых воздействий на здоровье населения в системе здравоохранения.

Разработан алгоритм реализации концептуальной схемы научного обоснования управления риском внешнесредовых химических воздействий на здоровье населения в системе здравоохранения.

Предложен способ выявления приоритетных региональных факторов риска, целевых индикаторных классов болезней и соответствующих им критических органов и систем по критерию сравнительной опасности воздействия техногенной химической нагрузки.

Разработаны методические подходы к сопряженному динамическому анализу и расчету ведущих популяционных показателей общественного здоровья (смертности и заболеваемости по данным обращаемости за медицинской помощью) по индикаторным показателям опасности воздействия аэрогенных химических факторов риска.

Научно обоснована и апробирована система аналитических, организационно-функциональных и структурно-экономических математических моделей для прогнозирования риска здоровью.

Сформирована научно обоснованная профилактически ориентированная структурно-функциональная модель здравоохранения региона с неблагоприятной санитарно-гигиенической обстановкой.

Разработан способ оценки эффективности стратегии и основных мер управления риском нарушений здоровья.

Теоретическая значимость работы заключается в теоретическом обосновании концептуальных подходов и методологии управления риском техногенных воздействий на здоровье населения в системе здравоохранения регионального уровня, предполагающих гигиенический анализ факторов риска, выявление приоритетных видов заболеваемости, динамический сопряженный анализ заболеваемости и смертности, установление закономерностей и особенностей формирования риска нарушений здоровья, с учетом которых осуществляется совершенствование организационно-функциональной модели региональной системы здравоохранения.

Практическая значимость.

Материалы исследований использованы при разработке и реализации:

- Областной целевой программы « Охрана окружающей среды Пермской области на 2001 - 2005 г.г.» (решение З С Пермской области от 12.07.01 № 1639 - 263.)

- Краевого проекта « Медико-экологическая реабилитация территорий и населения Пермского края» (2007г.)

- При разработке и реализации программ по оказанию специализированной медицинской помощи детям, проживающим на территориях с повышенным техногенным воздействием ( акт внедрения от 22.10.09)

- Указа губернатора Пермского края « Об использовании методологии оценки риска в Пермском крае» (Указ губернатора ПК от 28.04.06 № 71)

- Постановления Руководителя Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю « Об усилении мер по расселению жителей за пределы санитарно-защитной зоны» (постановление рук. упр. Роспотребнадзора по ПК от 07.03.07 № 1)

- Реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения (постановление Правительства РФ «Об утверждении правил финансирования в 2007 г. расходов на реализацию в субъектах РФ пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения и перечень субъектов РФ, участвующих в его реализации» от 19.05.07 № 296)

- При разработке закона Пермского края «О программе государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на 2007 г.» (решение ЗС от 16.11.2006 г.)

При разработке нормативно-правовой базы по внедрению одноканального финансирования в ОМС и фондодержания в абулаторно-поликлиническом звене:

- «О правилах ОМС Пермского края» (постановления Правительства ПК от 22.12.06 № 99-п);

- «Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС» (решения областной согласительной комиссии по тарифам от 16.01.07, в редакции изменений и дополнений от 29.04.09);

- «Положения о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории Пермского края» (утв. исполнительным директором ПКФОМС от 23.06.09).

Материалы исследований используются в учебном процессе по гигиеническим дисциплинам и организации здравоохранения в ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава (акт внедрения от 06.10.09).

По результатам работы принят ряд методических документов: «Методика формирования муниципального заказа на предоставление медицинских услуг», утв. Центральным координационным методическим Советом ГОУ ВПО ПГМА им. Е.А. Вагнера, 2008 г., «Методика формирования заседаний по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Пермской области бесплатной медицинской помощи», утв. ЦКМС ПГМА им. Е.А. Вагнера, 2006 г., «Стратегическое планирование в здравоохранении», утв. ЦКМС ПГМА им. Е.А. Вагнера, «Анализ деятельности стационара», утв. ЦКМС ПГМА им. Е.А. Вагнера, 2006 г.

Апробация диссертации. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании координационного совета по проблемам общественного здоровья населения ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» и научного совета Федерального научного центра медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 27 ноября 2009 года.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на II Всероссийском совещании руководителей органов УЗО и директоров ТФОМС (Екатеринбург, 1997), III конгрессе педиатров России «Экологические и гигиенические проблемы педиатрии» (Москва, 1998), международной конференции «Проблемы загрязнения окружающей среды» ICEP'98 (Москва, 1998), III международной научной конференции «Проблемы здоровья семьи 2000» (Хургада, 1999), международном симпозиуме «Информационные базы данных в медицине, мониторинг здоровья населения и окружающей среды - 99» (Москва, 1999), Международного симпозиума «Информационные базы данных в медицине, мониторинг здоровья населения и окружающей среды - 99» (Москва, 1999), Поволжско-Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье населения и оптимизация развития системы регионального здравоохранения (медико-социальные и организационно-управленческие аспекты)» (Казань, 1999), научно-практической конференции «Вопросы профилактики в современных условиях: состояние, проблемы, опыт» (Пермь, 1999), региональной научно-практической конференции «Проблемы информатизации Приволжского экономического региона» (Пермь, 2001), международной конференции «Актуальные проблемы экологической безопасности территорий и населения» (Бангкок - Паттайя, 2000), научной сессии ПГМА им. Е.А. Вагнера (Пермь - Ижевск, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Преждевременная и предотвратимая смертность в России - критерии потери здоровья населения» (Москва, 2006), Всероссийской научной конференции «Экология человека, гигиена и медицина окружающей среды на рубеже веков: со стояние и перспективы развития» (Москва, 2006), юбилейной научной сессии, ПГМА им. Е.А. Вагнера (Пермь, 2006), Российской научной конференции МЗ и СР РФ (Уфа, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы общественного здоровья и здравоохранения 2007 г.» (Тюмень, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъектов РФ» (Иркутск, 2008), научно-практической конференции «Здоровый образ жизни - медико-социальные проблемы» (Пермь, 2008), Всероссийском совещании руководителей здравоохранения под председательством министра здравоохранения Голиковой Т.А. (Калининграде 2008), координационном Совете при Полномочном Представителе Президента в Приволжском Федеральном округе (Москва 2008).

Личный вклад автора. При планировании, организации и проведении исследований по всем разделам работы, формировании цели и задач исследования доля личного участия автора составила более 80 %. Анализ фактического материала и обобщение результатов полностью проведены автором работы.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 54 работы, из них 10 - в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Положения диссертации, выносимые на защиту

В условиях повышенной техногенной нагрузки система здравоохранения является неотъемлемой частью управления риском для здоровья населения.

Углубленный гигиенический анализ, включающий оценку риска для здоровья с установлением причинно-следственных связей их показателей с факторами среды обитания, позволяет установить закономерности и особенности формирования нарушений здоровья в регионах с повышенной техногенной нагрузкой.

Концептуальные и методические подходы к управлению риском техногенных воздействий на здоровье населения в системе здравоохранения регионального уровня позволяют обосновать эффективную профилактически ориентированную структурно-функциональную модель системы здравоохранения регионального уровня.

Включение в структурно-функциональную модель системы здравоохранения регионов с повышенной техногенной нагрузкой специализированной лечебно-профилактической помощи является способом управления риском для здоровья и позволяет достичь его снижения на территориях с неблагоприятной санитарно-гигиенической ситуацией.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 315 страницах, состоит из 5 глав, заключения и выводов. Список использованной литературы включает 311 источников, в том числе 140 зарубежных. Работа иллюстрирована 22 рисунками, содержит 86 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И ЕЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты, методы и объем исследования.

Для решения поставленных в работе задач использован комплекс санитарно-гигиенических и статистических методов по углубленной оценке состояния здоровья населения с проведением иммунологических, биохимических химико-аналитических исследований; комплекс методов оценки риска для здоровья населения; анализ причинно-следственных связей и системный анализ; моделирование и расчет параметров организационно-функциональной модели регионального здравоохранения

Анализ санитарно-гигиенической ситуации в регионе проведен на основе динамического и сравнительного (1998 - 2008 гг.) анализа данных об объемах и составе выбросов от стационарных и передвижных источников, об объемах и составе сбросов сточных вод в водные объекты по статистическим параметрам Госкомстата (2 ТП - воздух, 2ТП - водхоз). Оценка качества атмосферного воздуха и воды проведена по данным мониторинговых и натурных наблюдений Пермского ЦГМС, органов и организаций Роспотребнадзора по Пермскому краю (по 123 загрязняющим примесям, 39 санитарно-химическим показателям) и результатам собственных исследований. Информация обобщена в соответствии с ГН 2.1.6.1338-03, СанПиН 2.1.4.1074-01, СанПиН 2.3.2.1078-01.

Оценка риска здоровью населения на модельной территории осуществлялась на основании результатов математического моделировании распространения вредных веществ в атмосферном воздухе с расчетом максимальных и среднегодовых приземных концентрации с использованием программы УПРЗА «Эколог», версия 3.0 и «Эколог-средние», а также собственных натурных исследований качества воздушной среды. В рамках оценки риска при проведении ранжирования химических веществ использованы сведения об объемах загрязняющих веществ, поступающих в окружающую среду, и численности населения; данные о вредных эффектах, вызываемых химическим веществом; значения референтных уровней воздействия (гигиенические нормативы, референтные дозы и концентрации, региональные уровни минимального риска и целевые концентрации).

На этапе идентификации опасности использовался метод предварительного ранжирования потенциальных канцерогенов по величине суммарного годового выброса и весового коэффициента канцерогенного эффекта (), устанавливаемого в зависимости от значений фактора канцерогенного потенциала и группы канцерогенности по классификации МАИР или по классификации US EPA. Определение индексов сравнительной опасности (HRI, HRIc) произведено в соответствии с «Руководством по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих среду обитания» Р.2.1.10.1920-04.

Исследование зависимостей показателей состояния здоровья от маркеров экспозиции проводилось на основании базы данных, содержащих информацию о результатах диагностических исследований (7320 чел.), в том числе гематологические показатели, химико-микроскопические показатели мочи и назального секрета, показатели ферментативной активности белкового, углеводного, жирового, минерального, пигментного обмена, гуморального, клеточного иммунитета. Из диагностических методов, результаты которых использованы для формирования доказательной базы зависимости изменений здоровья под воздействием техногенной нагрузки, применяли показатели содержания в организме 30 органических и неорганических соединений и 10 металлов.

Анализ показателей заболеваемости и смертности населения городов Пермского края проводился в динамике (1998 - 2008 гг.) с использованием информации о заболеваемости населения по данным сводных отчетов по территориям Пермского края, сформированным на основании статистической формы 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебно-профилактического учреждения». Информация о смертности населения исследовалась по данным территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Пермскому краю в формате таблицы С51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти».

Анализ деятельности системы здравоохранения включал оценку и использование в модели параметров, отражающих деятельность первичной медико-санитарной помощи и стационарного звена, параклинической службы, качество наблюдения за больными с хроническими формами патологии, профилактическую деятельность.

Математический анализ результатов исследования включал, помимо первичной статистической обработки, методы кластерного, факторного анализа, формирование трендовых и ситуационных математических моделей при помощи корреляционно-регрессионного анализа (табл. 1).

Таблица 1

Объемы и методы исследований

Объекты и материалы	Методы анализа	Объем исследований
Выбросы в атмосферный хозяйствующих субъектов Пермского края Базы данных: Роспотребнадзора - протоколы лабораторных испытаний образцов атмосферного воздуха, воды, пищевых продуктов	Санитарно-гигиеническая оценка и ранжирование территорий с использованием методов пространственно-временного анализа. Ранжирование по критерию сравнительной опасности	136000 ед. информации 463 компонента выбросов
Атмосферный воздух, вода централизованного питьевого водоснабжения, продукты питания (г. Чусовой)	Математическое моделирование распространения вредных веществ в атмосферном воздухе с использованием программы УПРЗА «Эколог», версия 3.0. Натурные наблюдения за загрязнением атмосферного воздуха. Оценка канцергенного и неканцерогенного риска для здоровья при поступлении вредных химических веществ с атмосферным воздухом, водой сети хозяйственно-питьевого водоснабжения, продуктами питания	Результаты математического моделирования - 3550 ед. инф. 3420 ед. информации 8200 ед. информации
Маркеры экспозиции (концентрации токсичных веществ в крови) Маркеры ответа (результаты клинико-лабораторных исследований)	Углубленные исследования: общеклинические и биохимические (25 показателей); иммунологические (19 показателей); химико-аналитические (показатели содержания в организме 30 органических и неорганических соединений и 10 металлов). Математическое моделирование зависимости «маркер экспозиции - маркер ответа»	23300 исследований 51200 исследований 105000 исследований 26 моделей
Показатели здоровья населения: форма 12- здрав, таблица С51	Динамический сопряженный анализ показателей смертности и заболеваемости населения с построением трендовой модели с динамическим сглаживанием	47 моделей 12 городов
Система здравоохранения	Факторный анализ показателей (прямое и обратное преобразование). Кластерный анализ территорий. Структурное моделирование с параметрами здоровья населения, множественная линейная регрессия Решение оптимизационной задачи	46 моделей 23 показателя 49 территорий 54 модели
Эффективность специализированной лечебно-профилактической помощи	Катамнестичекое исследование. Анализ первичной медицинской документации. Оценка медико-химических показателей. Анализ достоверности изменений. Экономический анализ эффективности	125 человек 2300 ед. информации 1200 ед. информации 2400 ед. информации

Анализ эффективности специализированной лечебно-профилактической помощи проводился с использованием результатов катамнестического исследования по данным выкопировок из первичной медицинской документации. Оценку экономической эффективности осуществляли в соответствии с методикой оценки предотвращенного риска и ущерба здоровью населения для оценки экономической эффективности природоохранных мероприятий (Пермь, 2004) с учетом предотвращенных затрат на медицинское обслуживание, социальные выплаты и недопроизведенной продукции.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

На основании анализа и обобщения данных литературы и собственного опыта в работе дан обзор существующих научно-методических подходов к управлению риском для здоровья в условиях техногенной нагрузки, факторов и условий формирования риска для здоровья, способов управления этими рисками в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и системе здравоохранения различных уровней.

На основании систематизации гипотез и методических подходов к научному обоснованию управления риском техногенных воздействий на здоровье населения в системе здравоохранения сформирована концептуальная схема (рис. 1), предусматривающая последовательный анализ объекта управления (риск приоритетных нарушений здоровья), целевых показателей управления риском, выбор стратегии и конкретных мер управления риском, а так же оценку эффекта управления риском нарушений здоровья, связанных с техногенной нагрузкой. Предложенная схема отражает гипотезу о том, что при адекватной идентификации приоритетных видов нарушений здоровья, связанных с техногенным воздействием, система здравоохранения, ориентированная на профилактику и оказание специализированной лечебно-профилактической помощи, является эффективным инструментом по управлению риском для здоровья.

Для реализации такой схемы предложен алгоритм (рис. 2), который на первом этапе включал анализ техногенной нагрузки при помощи пространственно-временного санитарно-гигиенического анализа и оценки сравнительной опасности приоритетных факторов риска для здоровья и позволил идентифицировать приоритетные классы болезней, адекватные техногенной нагрузке, с учетом критических органов и систем.

На этапе управления риском для здоровья после предварительной классификации показателей здравоохранения по территориальным и функциональным признакам производилась разработка математических моделей зависимости риска развития приоритетных классов болезней от состояния системы здравоохранения, которые с помощью аналитических организационно-технологических и структурно-экономических моделей профилактически ориентированной региональной системы здравоохранения являлись основой для решения задачи оптимизации системы.

Этап управления Результат этапа

Рис. 1. Концептуальная схема научного обоснования управления риском внешнесредовых воздействий на здоровье населения в системе здравоохранения

Анализ эффективности управления риском предполагает, наряду с оценкой эффективности в натуральных и экономических показателях, применение методов прогнозирования эффекта финансово-организационной модели в системе здравоохранения.

Исследования, выполненные на первом этапе в соответствии с концептуальной схемой и алгоритмом научного обоснования управления риском внешнесредовых воздействий на здоровье населения в системе здравоохранения, в виде пространственно-временного санитарно-гигиенического анализа показали, что техногенная нагрузка распределена неравномерно и приближена к зонам селитебных территорий.

По данным Роспотребнадзора в Пермском крае насчитывается 3601 хозяйствующий субъект, имеющий источники воздействия на здоровье человека. Источниками воздействия на здоровье человека и среду обитания по фактору загрязнения атмосферного воздуха являются 2953 предприятия. По данным государственной статистики за 1998-2007 гг. Пермский край по массе выбросов веществ в атмосферный воздух занимал одно из лидирующих мест как в Уральском, так и в Приволжском федеральном округе. Так, в 2007 году масса выбросов составила 395 тыс. тонн (13,7% массы выбросов в Приволжском федеральном округе). При этом в Пермском крае регистрировались одни из максимальных в округе показатели массы выбросов на 1 человека в год.



Рис. 2. Алгоритм управления риском техногенных воздействий

на здоровье населения в системе здравоохранения

Основную долю в общей массе выбросов составляют метановые углеводороды, оксид углерода, окислы азота и летучие органические соединения. К 1-му классу опасности относятся 24 вида веществ. Большая часть объема выбросов из них (92%) приходится на долю пятиокиси ванадия и шестивалентного хрома (5% от общей массы веществ 1 класса опасности). В 2007 г. уровень загрязнения атмосферы по показателю ИЗА оценивался как очень высокий в гг. Пермь (ИЗА=14,2), Соликамск (ИЗА=14,4); высокий - в гг. Чусовой (ИЗА=8,5), Краснокамск (ИЗА=8,3), Березники (ИЗА=7,9), Губаха (ИЗА=6,7). Высокий уровень загрязнения атмосферы, отмеченный на стационарных постах наблюдения, сохраняется по содержанию бенз(а)пирена, формальдегида, аммиака, взвешенных веществ.

По данным Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Пермскому краю и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае» в 2007-2008 гг. сохранились неблагоприятные тенденции ухудшения качества атмосферного воздуха в гг. Пермь, Березники, Соликамск, Краснокамск, где число проб с уровнем загрязнений атмосферного воздуха составило от 1,4 до 4,5% от общего количества наблюдений. Из 45 веществ, по которым проводятся наблюдения, отмечена тенденция увеличения числа нестандартных проб по веществам 2 класса опасности - формальдегиду (20,8%), хлористому водороду (7,7%) и 4 класса опасности - окиси углерода (5,8%). По данным веществам отмечено превышение среднероссийского уровня 2007 г.

На территориях жилых зон превышения гигиенических нормативов отмечены по 11 ингредиентам: пыли, сероводороду, окиси углерода, сероуглероду, окислам азота, аммиаку, фенолу, формальдегиду, хлористому водороду, углеводородам, тяжелым металлам. Приоритетными веществами, загрязняющими атмосферный воздух, в Пермском крае являются: формальдегид, хлористый водород, окись углерода, фенол, пыль. По данным наблюдений за качеством атмосферного воздуха, в зонах влияния промышленных предприятий по основным и специфическим загрязняющим веществам относительно 2007 г. удельный вес нестандартных проб в 2008 г. увеличился в 1,6 раза.

В 2008 г. в зоне влияния промышленных предприятий превышения ПДК зарегистрированы по пыли (4,2 %), сероводороду (0,8%), окиси углерода (2,7 %), сероуглероду (0,1 %), фенолу (0,3 %), хлористому водороду (78 %), ароматическим углеводородам (0,6 %). Особенно увеличилось загрязнение атмосферного воздуха по хлористому водороду (в 5,6 раза), пыли (в 3,8 раза) (табл. 2).

Таблица 2

Удельный вес веществ, превышающих гигиенические нормативы

в зонах влияния промышленных предприятий (%)

Загрязняющие вещества	2003 г.	2004 г.	2005 г.	2006 г.	2007 г.	2008 г.
Пыль	9,1	0,9	1,3	1,6	1,1	4,2
Сероводород	4,5	11,4	1,9	0,6	0	0,8
Окислы азота	12,3	5,7	5,2	0,2	0,3	0
Аммиак	8,6	3,1	5,6	10,4	3,8	0
Фенол	8,7	11,1	7,2	1,3	0,2	0,3
Формальдегид	6,7	2,1	10,8	2,3	7,3	0
Углеводороды	5,2	0,4	6,5	0,8	0,3	0,2
Хлористый водород	12,2	21,3	11,9	12,3	1,4	7,8

Основными источниками загрязнения поверхностных вод являются предприятия Соликамско-Березниковского промышленного района, бывшего Кизеловского угольного бассейна, предприятия г. Пермь, районов Чусовского, Лысьвенского, Краснокамского, Чайковского. К потенциальным источникам загрязнения водоемов относятся полигоны твердых бытовых и промышленных отходов, животноводческие комплексы, площадки промышленных предприятий, территории населенных пунктов, оказывающих влияние на качество воды открытых водоемов.

В динамике за ряд лет показатели санитарного состояния водоемов 1 категории стабилизируются: начиная с 2005 г. отмечена тенденция к снижению удельного веса нестандартных проб как по санитарно-химическим, так и по микробиологическими показателям, при этом следует отметить превышение среднероссийского показателя по уровню нестандартных проб в 2007 г. на 29,3 % и 6,3 % соответственно (рис. 3).

В Пермском крае насчитывается 1154 источника централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения, в том числе 31 поверхностный. Высокий уровень несоответствия воды поверхностных водоисточников по микробиологическим показателям (от 8,3% до 29.4%) и санитарно-химическим показателям (от 16,1% до 37,5%) отмечается в 5 муниципалитетах. На протяжении последних лет стабильным остается только качество воды подземных водоисточников.

По данным территориального органа Федеральной службы госстатистики удельное водопотребление населения составляет 303,32 л/сут. для городских жителей и 113,34 л/сут. для сельских. Показатели безопасности питьевой воды, подаваемой населению, на протяжении последних лет остаются стабильными, имеют тенденцию к улучшению и не превышают среднероссийские уровни (рис. 4).

Рис. 3. Показатели качества воды водоемов первой категории по санитарно-химическим показателям (% нестандартных проб)	Рис. 4. Динамика показателей качества питьевой водопроводной воды по микробиологическим показателям (% нестандартных проб)

Очистка хозяйственно-бытовых и промышленных сточных вод проводится на 218 очистных сооружениях. По санитарно-гигиенической характеристике только 28 объектов относятся к 1 группе благополучия (12,84 %); 2 группе - 72,9 %; 3 группе - 14,2 %.

Таким образом, на территории Пермского края сохраняются источники повышенной нагрузки абиотическими соединениями на среду обитания человека, что создает угрозы для здоровья населения. При этом гигиенический анализ показал, что приоритетные из них формируют источники загрязнения атмосферного воздуха, прежде всего, селитебных территорий.

Для обоснования приоритетных аэрогенных факторов с целью последующей оценки риска, оптимально соответствующей задачам исследования, проводилось их ранжирование в соответствии с процедурой оценки риска здоровью (табл. 3). В результате оценки приоритетности загрязнителей по критериям сравнительной опасности (HRIc, HRI) идентифицированы 30 приоритетных загрязнителей из 463 (табл. 3). Суммарный выброс этих компонентов загрязнения атмосферного воздуха составляет 83,09% от общего валового выброса. Наибольший вклад в него вносят метан - 37,62%, углерода оксид - 27,42% и азота диоксид - 9,48%. По степени неканцерогенного воздействия на организм человека первое ранговое место занимает азота диоксид, второе - хлор и хлора двуокись, третье - сернистый ангидрид (вещества, обладающие раздражающим действием и оказывающие непосредственное воздействие на органы дыхания). Из данного списка веществ 8 обладают канцерогенным эффектом (сажа, ацетальдегид, анилин, формальдегид, бензол, эпихлоргидрин, бензин, хром шестивалентный). По степени канцерогенного влияния три ведущих позиции занимают сажа, хром шестивалентный и бензин.

Таблица 3

Приоритетные компоненты аэрогенного загрязнения селитебных территорий Пермского края по критериям сравнительной опасности для здоровья населения

Компонент	Ранг по валовому выбросу	HRIc	Ранг по канцерогенной опасности	HRI	Ранг по неканцерогенной опасности
Азота диоксид	4			3907692	1
Хлор, хлора двуокись	45			1279044,0	2
Сернистый ангидрид	6			1010127,0	3
Азота оксид	7			934544,4	4
Сажа	8	703102,6	1	703102,6	5
Керосин	18			615141,4	6
Кислота серная	64			363798,7	7
Железа оксид	12			225701,8	8
Ангидрид малеиновый	81			216743	9
Аммиак	13			193017,4	10
Метан	1			155107,4	11
Сероводород	41			139574,9	12
Хром 6+	157	131531,4	2	131531,4	13
Взвешенные вещества	14			113161,4	14
Углерода оксид	2			113049,4	15
Алюминия оксид	50			82896,3	16
Ксилол	20			55002,3	17
Титана диоксид	21			54939,6	18
Бензин	22	54613,76	3	54613,8	19
Эпихлоргидрин	114	43,86573	16	43865,7	20
Бензол	26	42072,98	4	42072,9	21
Формальдегид	70	2849,355	6	28493,5	22
Анилин	130	266,5745	12	26657,4	23
Фенол	73			25713,9	24
Ацетальдегид	82	2157,866	8	21578,7	25
Водород хлористый (по мол. HCL)	34			18743,0	26
Магния оксид	39			14694,0	27
Фтористые соединения	86			14382,7	28
Натр. г/окись (едкий натр, cода)	90			12210,4	29
Фосген	160			11789,9	30

Наиболее поражаемыми (критическими) органами и системами являются органы дыхания, система крови (образование MetHb), печень, почки, селезенка, сердечно-сосудистая, иммунная, костная и репродуктивная системы, глаза, красный костный мозг, зубы, ЦНС. Вещества из данного перечня, кроме того, неблагоприятно воздействуют на развитие и массу тела, повышают уровень смертности и обладают общесистемным действием (табл. 4).

Таблица 4

Критические органы и системы для приоритетных компонентов

аэрогенной нагрузки в Пермском крае

Вещества	Критические органы и системы
Азота диоксид	Органы дыхания, кровь (образование MetHb)
Хлор, хлора двуокись	Органы дыхания
Сернистый ангидрид	Органы дыхания, смертность
Азота оксид	Органы дыхания, кровь (образование MetHb)
Сажа	Органы дыхания; системное действие, зубы, канцероген
Керосин	Печень
Кислота серная	Органы дыхания
Железа оксид
Ангидрид малеиновый	Органы дыхания
Аммиак	Органы дыхания
Метан
Сероводород	Органы дыхания (воспаление слизистой носа)
Хром шестивалентный	Органы дыхания, канцероген
Взвешенные вещества	Органы дыхания, смертность
Углерода оксид	Кровь, сердечно-сосудистая система, развитие, ЦНС
Алюминия оксид	Органы дыхания, масса тела
Ксилол	ЦНС, органы дыхания, почки, печень
Титана диоксид	Органы дыхания
Бензин	Глаза, органы дыхания, печень, почки, ЦНС, канцероген
Эпихлоргидрин	Органы дыхания, глаза, канцероген
Бензол	Развитие, кровь, красный костный мозг, ЦНС, иммунная, сердечно-сосудистая, репродуктивная системы, канцероген
Формальдегид	Органы дыхания, глаза, иммунная (сенсибилизация.), канцероген
Анилин	Селезенка, кровь, сердечно-сосудистая система, канцероген
Фенол	Сердечно-сосудистая система, почки, ЦНС, печень, органы дыхания
Ацетальдегид	Органы дыхания, канцероген
Водород хлористый	Органы дыхания
Магния оксид	ЦНС
Фтористые соед.	Костная система; органы дыхания
Натр. гидроокись	Органы дыхания, глаза
Фосген	Органы дыхания

Ранжирование приоритетных критических органов и систем по величине суммарного индекса опасности - HRI (табл. 5) и сопоставление критических систем и органов с международной классификацией болезней показали, что в качестве приоритетных классов болезней, опасность развития которых связана с аэрогенной нагрузкой, целесообразно выделить класс X (болезни органов дыхания), класс II (новообразования) и III (болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм). Дальнейший анализ проведен с учетом этих приоритетов.

С целью верификации результатов проведенного анализа статистических данных проведена оценка риска для здоровья на примере модельной территории. В качестве модельной территории для оценки риска здоровью был выбран г. Чусовой, Пермского края. Эта территория характеризуется неблагоприятной санитарно-гигиенической ситуацией, которая обусловлена наличием промышленных предприятий, расположенных в непосредственной близости от жилой застройки, определяющих многосредовое загрязнение объектов среды обитания. Кроме того, отмечается неблагоприятная динамика и уровень показателей смертности населения, особенно взрослого (рис. 5), в том числе по причинам, которые идентифицированы как приоритетные, связанные с загрязнением атмосферного воздуха в Пермском крае.

Таблица 5

Результаты ранжирование приоритетных критических органов и систем

по суммарному индексу опасности воздействующих веществ

Критические органы и системы	Индекс опасности	Ранг
Органы дыхания	9629862,63	1
Кровь	5052509,72	2
Желудочно-кишечный тракт	1453574,05	3
Системные нарушения	785998,91	4
Центральная нервная система	305146,47	5
Сердечно-сосудистая система.	207493,82	6
Мочеполовая система	177402,98	7
Развитие	155122,41	8
Глаза	110689,94	10
Костная система	14382,73	11

Оценка риска для здоровья населения г. Чусовой, связанного с факторами среды обитания - атмосферного воздуха, питьевых вод, продуктов питания, показала, что индивидуальный канцерогенный риск, рассчитанный в 14 зонах города с использованием данных математического моделирования распространения вредных веществ в атмосферном воздухе (рис. 6) и по данным натурных наблюдений качества атмосферного воздуха (табл. 6), регистрируется на уровне выше допустимого (до 2,13·10-4). Канцерогенный риск при поступлении токсичных веществ пероральным путем регистрируется в пределах допустимого.



Рис. 5. Показатели смертности взрослого населения г. Чусовой	Рис. 6. Распределение канцерогенного риска в г. Чусовой

Таблица 6

Результаты оценки канцерогенного риска в связи с загрязнением атмосферного воздуха г. Чусовой

Канцерогенные вещества	Индивидуальный риск	Популяционный риск	Вид исходных данных
	взрослое население	детское население	взрослое население	детское население	все население
Свинец	4,783Ч10-7	4,464Ч10-7	0,0279	0,0047	0,033	расчетные.
Сажа	2,574Ч10-7	2,4027Ч10-7	0,0133	0,0022	0,016	расчетн.
Бензол	1,571Ч10-5	1,4664Ч10-5	0,5252	0,0880	0,613	расчетн.
Ацетальдегид	7,046Ч10-8	6,5758Ч10-8	0,0088	0,0015	0,010	расчетн.
Формальдегид	7,271Ч10-5	6,7858Ч10-5	3,9334	0,6595	4,593	натурн.
Хром (6+)	1,968Ч10-4	1,836Ч10-4	8,5300	1,4302	9,960	натурн.
Суммарный	0,213Ч10-3	0,083Ч10-3	13,0386	2,1861	15,225

Уровень популяционного канцерогенного риска составил около 15 случаев рака, что может привести к 1,8 дополнительной смерти в год. Уровень неканцерогенного риска, рассчитанного на основании результатов эпидемиологических исследований по моделям, рекомендуемым в «Руководстве по оценке риска…», составил до 17,9 дополнительных случаев смерти в год.

Дополнительный риск смертности населения Чусового, обусловленный загрязнением атмосферы пылью и сернистым ангидридом, составляет от 13,6 до 17,9 случаев. Для большинства факторов, формирующих повышенный риск для населения г. Чусовой, критическим органами и системами являются органы дыхания, кровь, центральная нервная система. При этом индексы опасности развития патологии органов дыхания находятся в пределах от 1,19 до 21,21, крови - до 2,34, развития - до 2,36, центральной нервной системы - от 5,47 до 93,77.

Загрязнение атмосферного воздуха является основным фактором повышенного риска для здоровья населения. При этом загрязняющими веществами, формирующими канцерогенный и неканцерогенный риск выше приемлемого, являются компоненты загрязнения атмосферы: пыли (риск смертности, болезней органов дыхания, HQ до 7,99), пентоксид ванадия (риск болезней органов дыхания, HQ до 11,57), марганец (риск болезней ЦНС, HQ до 93,49), свинец (риск онкологических заболеваний, болезней ЦНС, системы развития организма и болезней крови, HQ до 2,29), диоксид азота (риск болезней органов дыхания, HQ до 1,99), серы диоксид (риск смертности, болезней органов дыхания, системы кровообращения, HQ до 3,38), хром, бензол, формальдегид, ацетальдегид, сажа (риск онкологических заболеваний CR до 2,13·10-4). Питьевые воды не формируют риска здоровью населения г. Чусовой. Продукты питания являются источником повышенного неканцерогенного риска патологии желудочно-кишечного тракта для здоровья детского населения из-за повышенного поступления меди.

Таким образом, проведенная оценка риска позволила установить, что в г. Чусовой регистрируется риск заболеваний, которые идентифицированы как приоритетные для всего Пермского края.

Для подтверждения прогнозируемого риска для здоровья населения, обусловленного компонентами загрязнения среды обитания, обладающими общерезорбтивным действием, проведено исследование маркеров экспозиции (содержания химических веществ в организме) и маркеров ответа (результатов клинико-лабораторных тестов, адекватных экспозиции). Пример результатов оценки маркеров экспозиции (содержания металлов в крови и моче детей) в г. Чусовой Пермского края, представлен в таблице 7.

Оценка связи показателей риска (отношения шансов - OR) ответа (заболеваемости) и маркеров ответа (донозологических показателей) с содержанием химических веществ в организме, поступающих аэрогенным путем, подтвердила зависимость формирования риска приоритетных видов нарушений здоровья от компонентов аэрогенной нагрузки (рис. 7, 8).

Проведенный комплекс исследований по оценке риска для здоровья с углубленным изучением взаимосвязи маркеров экспозиции и ответа на примере Пермского края и модельных территорий позволил подтвердить адекватность выбора критических органов и систем, а так же приоритетных классов болезней, связанных с химическим загрязнением среды обитания.

Таблица 7

Результаты анализа содержания металлов и органических соединений

в биосредах детей г. Чусовой, мг/дм3

Показатель	Био-среда	Группа сравнения	Обследуемая группа	Различия с показателями группы сравнения (p)	Кратность превышения показателей группы сравнения
		Средний уровень	Ошибка	Средний уровень	Ошибка
Свинец	кровь	0,133	0,007	0,111	0,017	0,026	0,9
	моча	0,110	0,014	0,168	0,052	0,028	1,6
Марганец	кровь	0,019	0,002	0,037	0,008	0,000	2,0
	моча	0,016	0,003	0,035	0,008	0,000	2,2
Бензол	кровь	0,000	0,000	0,0005	0,0004	0,030	-
	моча	0,000	0,000	0,008	0,004	0,000	-
Формальдегид	кровь	0,005	0,001	0,086	0,028	0,000	17,2
	моча	0,004	0,001	0,004	0,004	0,952	1,0

Рис. 7. Модель зависимости «концентрация ванадия в крови - показатель риска ретикулоцитоза»	Рис. 8. Модель зависимости «концентрация ванадия в крови - показатель риска заболеваний органов дыхания»

Наряду с результатами оценки риска для здоровья на модельной территории, установленные приоритетные классы болезней и причин смерти, связанные с аэрогенной нагрузкой, подтверждаются данными государственной статистики о медико-демографических показателях, которые свидетельствуют о том, что в Пермском крае регистрируется повышенный уровень заболеваемости и смертности по причинам новообразований и болезней органов дыхания, влияющих на ожидаемую продолжительность жизни населения (табл. 8).

Таблица 8

Медико-демографические показатели (взрослое население), 2007 г.

Субъекты Российской Федерации	Заболеваемость, сл./1000	Смертность, сл./1000	Ожидаемая Продолжитель-ность жизни, лет
	всего	новообразования	новообразования	болезни органов дыхания	общая
Российская Федерация	557,19	11,60	2,40	0,64	17,20	67,5
Приволжский федеральный округ	622,24	12,88	2,23	0,70	17,83	67,2
Пермский край	677,13	12,13	2,52	0,82	19,77	65,2

В качестве первоочередных мер по управлению риском для здоровья населения, позволяющих ожидать максимально быстрого эффекта, целесообразно предложить совершенствование системы оказания медицинской помощи в Пермском крае с развитием системы специализированной лечебно-профилактической помощи, с учетом приоритетных классов болезней и территорий с наиболее неблагоприятной санитарно-гигиенической обстановкой.

Сопряженный анализ показателей заболеваемости и смертности населения показал, что Пермский край характеризуется разнонаправленными трендами заболеваемости и смертности для детского населения по приоритетным видам болезней и причин смерти, связанным с загрязнением атмосферного воздуха и однонаправленным для взрослых (рис. 9, 10). Углубленный анализ сопряженных трендов заболеваемости и смертности населения отдельных городских поселений Пермского края позволил выявить территории, для которых характерным является снижение показателя заболеваемости по обращению за медицинской помощью по приоритетным классам болезней при увеличении смертности по этим же причинам. Например, в отношении новообразований у взрослого населения к таким городам относится Чусовой.