Научно-методические основы гигиенической оценки и управления риском для здоровья населения в системе здравоохранения регионального уровня

Оценка сопряженных трендов заболеваемости и смертности по классу болезни органов дыхания позволила установить, что темпы увеличения уровня смертности при снижении, либо относительной стабилизации показателей заболеваемости органов дыхания регистрируются в Кизеле, Чусовом, Чайковском, Лысьве, Кунгуре, Краснокамске и Александровске.

Таким образом, анализ динамики смертности в Пермском крае позволил установить, что на фоне высоких показателей смертности регистрируется увеличение показателей смертности взрослого населения по причинам, идентифицированным как приоритетные по критерию опасности воздействия аэрогенных химических факторов риска, как по краю в целом, так и на подавляющем большинстве городских, промышленно развитых территорий. При этом оценка сопряженных трендов заболеваемости и смертности взрослого населения по территориям Пермского края показала, что в ряде промышленно развитых городов увеличение смертности регистрируется при снижении показателей заболеваемости по данным обращаемости за медицинской помощью, что свидетельствует о недостаточном уровне выявляемости заболеваний, связанных с аэрогенной нагрузкой.

Рис. 9. Сопряженные тренды заболеваемости и смертности детского населения Пермского края (болезни органов дыхания)	Рис. 10. Сопряженные тренды заболеваемости и смертности взрослого населения Пермского края (болезни органов дыхания)

На основании анализа химических факторов риска и неблагоприятных эффектов их воздействия, с позиций сокращения предотвратимых потерь здоровья и жизни населения, обоснованы основные направления совершенствования системы здравоохранения на региональном уровне.

Анализ функциональной связи смертности и ожидаемой продолжительности жизни позволяет определить коэффициенты этой связи и перейти к построению системы стратегий, направленных на достижение целей различного уровня (рис. 11). Для определения стратегии достижения целей необходимо сформировать систему показателей, оказывающих воздействия на целевые показатели, оценить внутрисистемные и межсистемные взаимосвязи.

Для выяснения внутригрупповых взаимосвязей между параметрами деятельности системы здравоохранения проведен факторный анализ методом главных компонент, в результате которого параметры деятельности классифицировались по шести общим факторам, отражающим деятельность стационарного звена медицинской помощи, параклинической службы, первичного звена (амбулаторно-поликлинического) медицинской помощи, качество наблюдения населения, страдающего хроническими формами патологии, профилактическую деятельность и доступность первичной медико-санитарной помощи.

Рис. 11. Система стратегий по достижению целей различных уровней

Моделирование системы здравоохранения для решения оптимизационной задачи по увеличению ожидаемой продолжительности жизни населения позволило рассчитать параметры организационно-функциональной модели. При этом было установлено, что увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения средствами системы здравоохранения оптимально путем структурных изменений сети, увеличивающих экстенсивные показатели деятельности амбулаторно-поликлинического звена как основной составляющей профилактической деятельности (табл. 9).

В результате моделирования перемещения финансовых потоков с акцентом на амбулаторно-поликлиническое звено и изменения принципов финансирования получена общая аналитическая модель, состоящая из двух связанных частей. Первая часть отражает влияние системы финансирования (перемещения акцентов финансирования между основными звеньями системы здравоохранения) на объемные показатели (параметры) деятельности системы здравоохранения. Вторая часть модели отражает описанную ранее зависимость между параметрами здравоохранения и показателями состояния здоровья населения территорий с техногенной нагрузкой. Так как в основе реформирования системы финансирования лежит изменение способа оплаты медицинских услуг (подушевая оплата комплексной медицинской услуги при фондодержании амбулаторно-поликлиническим звеном), то основной задачей при построении модели является оценка влияния изменения финансовых потоков в основных звеньях оказания медицинской помощи на показатели деятельности всей системы здравоохранения.

Таблица 9

Организационно-функциональная модель системы здравоохранения для достижения целевого показателя ОПЖ при воздействии на общую смертность на примере взрослого населения промышленной территории Пермского края

Параметры системы управления	Фактический уровень 2005 года	Необходимые Измене-ния	Опти-мальный уровень	Финансовые затраты в 2005 г., тыс. руб.*	Изменения в размере затрат, тыс. руб.
Мощность поликлиники, посещений в смену	158,4	13,34	171,78	-	0,00
Охват диспансерным наблюдением, %	20,0	4,00	24,0	-	0,00
Охват населения профосмотрами, %	100	-2,00	98,0	-	0,00
Число операций на 1000 посещений	11,4	0,38	11,82	-	0,00
Посещений в АПУ на 1 жителя	6,2	0,15	6,37	560814,22	13354,09
Посещений на дому на 1 жителя	0,6	0,03	0,65	55807,05	3238,99
Профилактических посещений на 1 жителя	1,5	-0,02	1,50	137618,63	-2137,58
Посещений в АПУ 1 ставку	1688,9	14,44	1703,32	-	0,00
Посещений на дому на 1 ставку	168,1	13,88	181,94	-	0,00
Профилактических посещений на 1 ставку	414,4	-39,17	375,27	-	0,00
Уровень госпитализации на 1000 населения	278,1	1,79	279,88	-	0,00
Уровень госпитализации на 1000 больных	158,5	-3,34	155,19	-	0,00
Средняя длительность пребывания больных в стационаре, дней	15,1	-0,15	14,96	-	0,00
Летальность, %	1,8	-0,04	1,76	-	0,00
Функц. исследований на 100 выбывших из стационара	289,3	1,06	290,36	-	0,00
Функц. исследований на 100 посещений в пол и на дому	0,1	0,00	0,11	-	0,00
Анализов на 100 выбывших из стационара	4970,5	-79,43	4891,04	-	0,00
Анализов на 100 посещений	154,4	-4,65	149,71	-	0,00
Обеспеченность койками на 1000	15,0	-0,14	14,86	1111522,76	-10814,15
Обеспеченность врачами на 10 000	66,9	0,79	67,71		0,00
Число вызовов скорой к взрослым на 1000	349,2	-7,00	342,24	172165,80	-3641,42
Итого					- 0,07

* информация о финансировании системы здравоохранения г. Пермь предоставлена планово-экономическим отделом Муниципального управления здравоохранения

Информационная модель управления финансово-организационной структурой здравоохранения представляет собой систему показателей, характеризующую деятельность первичного звена и ее влияние на параметры здравоохранения и состояние здоровья населения. В ходе моделирования выделены 3 класса показателей, характеризующих основные звенья системы оказания медицинской помощи населению: показатели состояния сети - характеризуют существующие мощности лечебных учреждений по всем видам медицинской помощи; показатели первичного учета - характеризуют объемные показатели деятельности учреждений здравоохранения (случаи заболеваний, посещения АПУ, случаи стационарной помощи, вызова скорой помощи); показатели организационно-технологической эффективности - характеризуют эффективность работы медицинского персонала.

Реализация предложенной модели на примере системы лечебно-профилактической помощи взрослому населению крупного города, находящемуся в условиях воздействия факторов внешнесредового риска, позволила обосновать показатели организационно и структурно-экономической эффективности (табл. 10) и предложить целевые показатели здоровья населения (табл. 11).

Таблица 10

Изменение показателей организационной и структурно-экономической

эффективности (на примере крупного города в условиях воздействия

аэрогенных факторов риска)

Показатели	Значения	% изменения
	Текущее	Целевое
Амбулаторно-поликлиническая помощь
Число посещений по поводу заболеваний на 1 врача
Терапевт	2 580,81	2 596,32	0,6%
Доля профилактических посещений в подушевом финансировании поликлиники	0,20	0,21	5,2%
Терапевт	0,16	0,19	13,8%
Средний тариф на посещение по поводу заболеваний	128	131	2,0%
Терапевт	172	178	3,7%
Средний тариф на профилактическое посещение	97	99	2,0%
Другие	51	52	2,0%
Средний тариф на лечение 1 случая заболеваний	149	152	2,0%
Терапевт	202	210	3,7%
Стационарная помощь
Средний тариф на лечение 1 сл. в стационаре	5 710	5 823,2	2,0%
Стоимость 1 койко-дня	542	553	2,0%

Таблица 11

Целевые показатели здоровья населения (на примере крупного города

в условиях воздействия аэрогенных факторов риска)

Показатель, случаи на 1000 чел.	Значение	Разность, ‰	% изменения	Вклад в ОПЖ, лет
	Текущее	Целевое
Общая смертность	16,75	16,47	-0,28	-1,7%	0,35
Hовообразования	2,95	2,94	-0,01	-0,2%	0,01
Болезни органов дыхания	0,82	0,79	-0,02	-2,8%	0,03
Болезни органов пищеварения	0,97	0,97	0,00	0,0%	0,00
Болезни системы кровообращения	4,24	4,24	0,00	-0,1%	0,00
Травмы и отравления	2,67	2,62	-0,05	-2,0%	0,07
Инвалидность	17,41	17,55	0,14	0,8%
Травмы и отравления	0,78	0,78	0,00	0,1%
Заболеваемость
Болезни системы кровообращения	214,23	214,52	0,29	0,1%
Болезни КМС	141,32	141,48	0,15	0,1%
Болезни глаза и его придаточного аппарата	141,19	142,56	1,37	1,0%
Болезни органов дыхания	278,59	284,16	5,57	2,0

Построение аналитических моделей, отражающих функциональные и статистические зависимости между системой оплаты медицинской помощи, параметрами деятельности системы здравоохранения и состоянием здоровья населения, показало, что смещение акцентов финансирования в сторону амбулаторного звена позволит развивать профилактическое направление медицинской помощи. При этом значительного сокращения объемов оказания и финансирования стационарной помощи не ожидается, но предполагается улучшение качества оказания помощи в стационаре путем увеличения тарифа за единицу услуги.

Аналитическая модель определяет основные характеристики региональной системы здравоохранения и доказывает необходимость перераспределения объемов медицинской помощи и ресурсного потенциала на амбулаторный уровень.

С учетом влияния экологических факторов риска на состояние здоровья населения, направления модернизации здравоохранения должны основываться на междисциплинарном решении проблем гигиенического, медико-организационного и экономического характера (рис. 12).

Рис. 12. Алгоритм организации медицинского обслуживания населения

с высоким уровнем техногенного риска

В соответствии с предлагаемым алгоритмом организации медицинского обслуживания населения с высоким уровнем техногенного риска, территориальные органы роспотребнадзора по результатам мониторинга формируют и предоставляют в региональные органы управления здравоохранением базу данных по санитарно-гигиенической оценке и ранжированию территорий по критерию сравнительной опасности и информацию о приоритетных классах болезней, адекватных техногенной нагрузке.

Региональные органы управления здравоохранения доводят информацию до органов управления здравоохранения в разрезе муниципалитетов. С учетом проведенного тестирования определяются потребности в объемах специализированной помощи, которые учитываются при формировании муниципального задания по реализации ТПГГ.

Повышение эффективности медицинского обслуживания населения на территориях с высокими показателями факторов риска предусматривает развитие специализированной медицинской помощи, которая предусматривает этапность организации диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.

Трехуровневая схема организации медицинского обслуживания включает в себя: первичную медико-санитарную помощь, МРЦ специализированной медицинской помощи и специализированный консультативно-диагностический центр регионального или федерального уровня.

Задачи первого уровня: на основании скрининг-тестов группировка контингентов обслуживаемого населения по нуждаемости в определенных видах диагностики и медико-профилактической помощи; организация оздоровительных мероприятий у лиц на доклиническом уровне, в том числе с привлечением медицинских работников дошкольно-школьных учреждений; диспансеризация больных с экологически обусловленными заболеваниями.

Центральной фигурой в решении задач на первом этапе должен стать участковый врач (врач общей практики).

Основным инструментом профилактически ориентированной оптимизации региональной системы здравоохранения является повышение экономической заинтересованности и ответственности первичного звена медицинской помощи за улучшение здоровья обслуживаемого населения.

Основной механизм решения этой задачи - изменение системы оплаты медицинской помощи на основе фондодержания в первичном звене.

Система фондодержания внедрена на территории Пермского края со второго полугодия 2008 г. на 4 пилотных территориях, а с 2009 г. - на всей территории края.

Полученные результаты показали, что при модернизации системы финансирования здравоохранения изменяется соотношение объемов стационарной и амбулаторной помощи и происходит перераспределение ресурса на амбулаторно-поликлиническое звено. Удельный вес амбулаторно-поликлинической помощи в общем объеме финансирования в 2009 г. вырос до 46,2% против 41% в 2007 г., при этом прирост финансирования в 2009 г. по сравнению с 2008 г. составил 11,1%, при 9,5% по стационарной помощи.

Эффективность фондодержания не может быть достигнута в полной мере без введения персонифицированного учета медицинских услуг в разрезе терапевтических и педиатрических участков и дифференцированного распределения финансового результата с учетом коэффициента достигнутого результата (КДР).

Задачи второго уровня: консультативно-диагностическая помощь пациентам с признаками экологически обусловленных заболеваний; стационарная помощь в соответствии со стандартами лечения этой группы больных.

В целях обеспечения структурной эффективности системы здравоохранения целесообразно этот вид медицинской помощи развивать на базе межрайонных центров (МРЦ).

Создание и эффективное функционирование МРЦ по оказанию специализированной помощи возможно при выполнении следующих условий: закрепление всех территорий края за специализированными профильными МРЦ, определение потребностей в объемах стационарной помощи и консультативно-диагностических услуг на базе МРЦ.

Математическая реализация концептуальной постановки модели выражается в следующем.

Оценка потребности в специализированной медицинской помощи населению, подверженному воздействию техногенных факторов риска, основывается на предположении, что отсутствие вредных факторов определяет более низкий уровень заболеваемости населения. Принимая во внимание различие в доступности медицинской помощи для городских и сельских территорий, расчет потребности проводился отдельно для городов и муниципальных районов.

Методика расчета заключается в вычислении превышения уровня заболеваемости населения по каждой учитываемой нозологической форме минимально наблюдаемого уровня за год. Общая потребность определяется как сумма по всем нозологическим формам на всей территории региона:

(1)

где Zсл - суммарное число дополнительных случаев заболеваний; i - индекс территории; k - индекс нозологической формы; Zik - показатель заболеваемости k-й нозологической формы на i-й территории (сл./1000); Zkmin - минимальный показатель заболеваемости k-й нозологической формы (сл./1000); Ni - численность населения на i-й территории.

Расчет показателей амбулаторной помощи проводился исходя из среднего числа посещений на один случай заболевания. Для стационарной помощи был использован коэффициент, показывающий среднее соотношение госпитализации и заболеваемости по учитываемым нозологическим формам, норматив количества к/д на каждый случай госпитализации и нормативный показатель работы койки в году.

При планировании объемов специализированной помощи на базе МРЦ должны учитываться: численность прикрепленного населения и прогнозный уровень заболеваемости. При этом необходимо обеспечить доступность и качество этого вида медицинских услуг при минимизации временных, транспортных и финансовых затрат для населения.

Критериями оценки могут служить: эффективность использования коечного фонда, исходы лечения и удовлетворенность населения. Механизм создания МРЦ предусматривает участие в этом процессе медицинских организаций (МО) независимо от формы собственности и распределение муниципального заказа на этот вид услуг на конкурсной основе.

Формирование конкурентной среды является катализатором повышения эффективности использования ресурсного потенциала здравоохранения. Принципиальным условием решения этого вопроса является переход на одноканальную систему финансирования, при которой в структуру тарифа включаются все статьи расходов при этом создаются равные условия для всех поставщиков медицинских услуг.

Задачи третьего уровня: научно-методическое сопровождение программы организации медицинской помощи населению, подверженному воздействию факторов риска; разработка МЭСов и протоколов ведения больных; консультативно-диагностическая и лечебная помощь больным при отсутствии эффекта от лечения на 2 уровне.

На территории Пермской области в 1995 г. было создано ГУЗ «ПКНИКИ ДЭП» как самостоятельная структурная единица, входящая в состав краевых органов здравоохранения, которое в 2009 г. реорганизовано в ФГУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Роспотребнадзора.

Учреждение располагает собственной материально-технической базой: лабораторией санитарно-гигиенического мониторинга, лабораторией химико-аналитических исследований, лабораторией общего и биохимического анализа, иммунологической лабораторией, поликлиническим и стационарным отделениями. На его базе оказывается диагностическая и лечебная помощь населению с тяжелыми формами экодетерминированного процесса.

Для обеспечения лечебного процесса были разработаны и утверждены региональные медико-экономические стандарты медицинской помощи при экодетерминированных заболеваниях. Результаты комплексного обследования позволяли провести дифференциальную диагностику соматической и экодетерминированой патологии. Дополнительный объем лечебной помощи предусматривал, помимо проведения общестандартизованной терапии, комплекса элиминационных мероприятий, восстановление гомеостаза общеадаптационных способностей детского организма и системы иммунокомпетентных клеток, коррекцию витаминно-минерального обмена, а так же снижение уровня специфической сенсибилизации к промышленным аллергенам.

Вся первичная информация накапливалась и обобщалась в специально разработанном программно-аналитическом комплексе. В настоящее время в базе данных накоплена уникальная информация по результатам углубленных обследований и лечению более 100 тыс. детей с экологически обусловленными нарушениями здоровья. В институте поддерживаются ретроспективные базы данных по медико-демографическим, экологическим и социальным показателям на период с 1981 по 2009 гг.

Оценка эффективности организации специализированной помощи населению с высоким уровнем техногенного риска проведена по результатам реализованной в Пермском крае программы.

По результатам анализа результатов специализированной лечебно-профилактической помощи установлено, что общее количество заболеваний у обследованных детей в течение 1 года оказания лечебно-профилактической помощи составило 821 случай, после лечения данный показатель снизился в 1,5 раза (по различным нозологическим формам от 1,2 до 2,0 раза) и составил 541 случай за год. При этом наиболее выраженная динамика зафиксирована по болезням органов дыхания.

При сравнительном анализе содержания токсикантов у детей, проживающих на территории с преимущественно химической контаминацией атмосферного воздуха (г. Губаха), установлено, что при разнонаправленных изменениях, связанных с различной интенсивностью активизации элиминационных механизмов и особенностями метаболизма химических соединений в организме, кратность снижения концентрации никеля и хрома в крови составила 3,1-3,4 раза. Через 6 месяцев после окончания лечения уровень содержания практически всех исследуемых соединений был в 1,2-2,1 раза ниже значений показателей группы сравнения и в 1,5-3,8 раза ниже значений содержания данных соединений непосредственно после окончания лечения (табл. 12).

Таблица 12

Эффективность элиминации токсикантов у детей г. Губаха, мг/дм3

Показатель	Био-среда	До лечения	После лечения	В катамнезе	Фоновый уровень	Группа сравнения
Формаль- дегид	Кровь	0,032 0,005*	0,018 0,004	0,016-0,003***	0,005 0,0014	0,034 0,002
	Моча	0,032 0,003*	0,038 0,004	0,032-0,001***	0,004 0,0009	0,037 90,001
Никель	Кровь	0,6133 0,04*	0,197 0,03**	0,16-0,004	0,230 0,02	0,21 0,04
	Моча	0,2583 0,05*	0,316 0,04	0,193-0,005	0,16 0,013	0,2126 0,05
Свинец	Кровь	0,131 0,06	0,124 0,05	0,120-0,04	0,133 0,007	0,185 0,02
	Моча	0,254 0,05*	0,215 0,02	0,152-0,06	0,110 0,014	0,196 0,05
Толуол	Кровь	0,01 0,003*	0,0 0,0	0,0- 0,0	0,0 0,0	0,002 0,0004
	Моча	0,0008 0,00002	0,004 0,004	0,0- 0,0	0,001 0,0001	0,002 0,0002
Хром	Кровь	0,225 0,07*	0,064 0,002**	0,064-0,001	0,016 0,002	0,080 0,003
	Моча	0,017 0,004	0,015 0,003	0,013-0,001	0,012 0,002	0,018 0,004

Примечание: *- статистически достоверные различия по сравнению с фоновым уровнем;

** - статистически достоверные различия по сравнению с концентрацией до лечения;

*** - статистически достоверные различия в катамнезе по сравнению с группой сравнения.

Таким образом, оценка уровня и динамики содержания химических соединений в организме детей после проведения целенаправленного стационарного лечения и в катамнезе (через 6 месяцев) позволяет заключить, что оказание специализированной медицинской помощи детям с экообусловленными нарушениями состояния здоровья способствует снижению токсикантной нагрузки как непосредственно после лечения, так и спустя 6 месяцев. Диапазон кратности снижения концентраций составил от 1,2 до 3,4 раза. Наиболее выраженная динамика снижения зарегистрирована по отношению к формальдегиду, толуолу, никелю.

Анализ заболеваемости детей после стационарного и амбулаторного лечения показал, что частота всех анализируемых заболеваний у детей снизалась в среднем в 1,5 раза по сравнению с данным показателем до лечения, а средняя длительность течения заболевания снизилась в 1,3 раза (с 11,5 до 9,0 дней). Наибольшая эффективность лечебно-диагностических мероприятий установлена в отношении заболеваемости детей г. Перми (частота всех заболеваний снизилась в 2,5 раза, длительность течения одного случая заболевания - в 1,2 раза), г. Кизел (частота снизилась в 1,5 раза, длительность - в 2,2 раза). При этом частота заболеваний после стационарного лечения снизилась в 1,5 раза, а средняя длительность одного случая в 1,4 раза; после амбулаторного лечения частота заболеваний снизилась в 1,7 раза. При этом частота случаев и длительность течения заболевания у детей, имеющих патологию болезней органов дыхания с аллергокомпонентом, снизилась в 1,4 раза, без аллергокомпонента - в 1,6 раза, а средняя длительность заболевания - в 1,6 раза; частота вторичных иммунодефицитных состояний у детей снизилась в 1,9 раза. В целом, частота заболеваний после стационарного лечения снизилась в 2,4 раза, а после амбулаторного лечения - в 1,7 раза. Таким образом, сравнительная оценка количества случаев и длительности течения заболеваний у детей, прошедших курс лечебно-диагностических мероприятий, до и после лечения свидетельствует об эффективности оказанной специализированной медицинской помощи детям с экологически обусловленными нарушениями состояния здоровья. Частота заболеваний у детей в среднем снизилась в 1,5 раза, а длительность течения одного случая заболевания уменьшилась на 2,5 дня.

Результаты оценки предотвращенных потерь в результате оказания специализированной лечебно-профилактической помощи показали, что общие предотвращенные потери по всем видам заболеваний, приходящиеся на 1 человека, пролеченного в стационаре, составили 19771,43 рубля, а в условиях амбулаторного лечения - 20180,27 рубля в год. Анализ показателей предотвращенных потерь по отдельным видам заболеваний позволил уставить, что общие предотвращенные потери в результате снижения заболеваемости у детей с болезнями органов дыхания без аллергокомпонента на 1 человека составили в среднем 20506,87 рубля в год при стационарном лечении и 30400,08 рубля в год при амбулаторном лечении; предотвращенные потери в результате течения вторичных иммунодефицитных состояний на 1 человека составили 36781,70 рубля (стационарное лечение) и 25899,87 рубля (амбулаторное лечение).

Экономическая эффективность оказанной специализированной медицинской помощи детям в целом по всем заболеваниям составила 2,03 руб. на 1 рубль затрат по результатам стационарного лечения и 7,76 руб. на рубль затрат по результатам амбулаторного лечения (табл. 13).

Таблица 13

Экономическая эффективность оказанной специализированной

медицинской помощи

Вид заболеваний	Общие предотвращенные потери, приходящиеся на 1 чел., руб./год	Экономическая эффективность на 1 чел., руб./руб.
Стационарное лечение
Все заболевания	19771,43	2,03
Болезни органов дыхания без аллергокомпонента	20506,87	2,11
Болезни органов дыхания с аллергокомпонентом	20611,56	2,12
Вторичные иммунодефицитные состояния	36781,70	3,78
Амбулаторное лечение
Все заболевания	20180,27	7,76
Болезни органов дыхания без аллергокомпонента	30400,08	11,69
Вторичные иммунодефицитные состояния	25899,87	9,96

Экономическая эффективность оказанной специализированной медицинской помощи детям с заболеваниями органов дыхания без аллергокомпонента составила 2,11 руб./руб. при стационарном лечении и 11,69 руб./руб. - при амбулаторном лечении; с вторичными иммунодефицитными состояниями - 3,78 руб./руб. при стационарном лечении и 9,96 руб./руб. - при амбулаторном лечении.

ВЫВОДЫ

Научно-обоснованная концептуальная схема, алгоритм и методические подходы обоснования управления риском техногенных воздействий на здоровье населения позволили выделить четыре взаимосвязанных этапа управления, включающие: определение объекта управления как риска нарушений здоровья; определение целевых показателей управления риском с расчетом их уровней; выбор стратегии управления риском на базе моделей его зависимости от параметров системы здравоохранения; обоснование мер управления риском нарушений здоровья, связанных с техногенной внешнесредовой нагрузкой в рамках организационно-функциональных преобразований системы здравоохранения; оценку эффекта управления риском нарушений здоровья, связанных с внешнесредовой техногенной нагрузкой.

По данным гигиенической оценки и результатам натурных исследований на территории Пермского края в зонах селитебной застройки практически всех городских поселений сохраняются неблагоприятные условия формирования качества среды обитания за счет более 3600 источников антропогенного воздействия. Пермский край формирует 13,7% массы выбросов в Приволжском округе и занимает лидирующие позиции по удельному показателю в расчете на 1 человека в год (0,145 тыс.т/год). Уровень загрязнения атмосферы по критерию ИЗА оценивался как очень высокий (14,2-14,4) в двух городах; высокий (8,5-6,7) в четырех городах. Неблагоприятные тенденции ухудшения отмечены по следующим веществам (число проб с превышением ПДК): формальдегиду (20,8%), хлористому водороду (7,7%), пыли, сероводороду, окиси углерода, окислам азота, аммиаку, фенолу, тяжелым металлам (2,0-17,6%). До 30% открытых источников питьевого водоснабжения не соответствовали требованиям к качеству воды по санитарно-химическим показателям. В зонах неблагоприятных воздействий проживает около 2 млн. чел., в том числе более 500 тыс. детей.

Гигиенический анализ внешнесредовых факторов риска показал, что острые и хронические эффекты нарушения здоровья населения формируются в целом за счет аэротехногенных воздействий 30 приоритетных загрязнителей. При этом максимальные величины индекса сравнительной опасности установлены для компонентов выбросов, обладающих раздражающим действием: диоксида азота (3,9?106), хлора (1,2?106), сернистого ангидрида (1,01?106); индексы сравнительной канцерогенной опасности составили 7,03?105 для сажи, 1,3?106 для хрома. Идентификация критических органов и систем по критерию опасности воздействия приоритетных аэрогенных химических факторов риска позволила установить, что приоритетными классами заболеваемости в соответствии с МКБ-Х, связанными с аэрогенной нагрузкой, в Пермском крае являются II (новообразования), X (болезни органов дыхания), III (болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм).

По результатам оценки риска для здоровья населения на примере модельной территории Пермского края установлено, что индивидуальный канцерогенный риск по данным натурных наблюдений качества атмосферного воздуха регистрируется на уровне выше допустимого (до 3,2·10-4), индексы опасности развития патологии органов дыхания (HI = 21,21- 1,19), центральной нервной системы (HI = 93,77- 5,47) и крови (HI до 2,34) выше приемлемого уровня. Дополнительный риск смертности населения, обусловленный загрязнением атмосферы пылью и сернистым ангидридом, составляет от 13,6 до 17,9 случаев.

Углубленными гигиеническими исследованиями ведущих маркеров экспозиции (свинец, марганец, бензол, формальдегид) подтвержден прогнозируемый риск нарушений здоровья детей, в том числе на донозологическом уровне. Содержание указанных контаминантов в биологических средах (крови, моче) на уровне, превышающем референтные пределы и фон в 1,6-17,2 раза, формирует риск развития заболеваний крови, органов дыхания (OR=1,5-3,0).

Сравнительная оценка заболеваемости населения Пермского края с учетом полученных данных по приоритетным по риску классам болезней позволила подтвердить более высокие уровни, по сравнению с Российской Федерацией и Приволжским федеральным округом, по общей заболеваемости (на примере взрослого населения) соответственно в 1,2 и 1,1 раза, новообразованиям в 1,04 раза, болезням органов дыхания в 1,3 и 1,13 раза, общей смертности в 1,2 и 1,12 раза. Оценка сопряженных трендов заболеваемости и смертности позволила установить, что темпы увеличения уровня смертности при снижении, либо относительной стабилизации показателей заболеваемости по причинам, идентифицированным как приоритетные по критерию опасности воздействия аэрогенных химических факторов риска, регистрируются на 7 из 12 городских, промышленно развитых территорий Пермского края.

На основании анализа показателей состояния здоровья населения и показателей развития системы здравоохранения на территориях с техногенной нагрузкой разработана система аналитических, организационно-функциональных, информационных моделей, которая позволила определить целевые показатели состояния здоровья населения и необходимые изменения организационной и структурно экономической эффективности системы здравоохранения. Снижение уровня плановой госпитализации (за счет снижения направлений на стационарную помощь на 10%) компенсируется увеличением объемных показателей амбулаторно-поликлинической помощи: на 0,6% пролеченных случаев, на 8,7% профилактических посещений, на 13,8% доли профилактических посещений в общем объеме посещений. Экономия средств от сокращения объемов только плановой стационарной помощи составит более 31 млн. руб., что позволяет сформировать фонд экономического стимулирования и увеличить стоимость лечения 1 случая в АПУ на 3,7%. Научно обоснованные профилактически ориентированные направления оптимизации системы здравоохранения регионального уровня должны обуславливать снижение смертности населения на 1,7% за год, что соответствует увеличению ожидаемой продолжительности жизни на 0,35 года (для населения численностью более 900 тыс. чел.).

Научно обоснована и разработана трехуровневая система оказания специализированной лечебно-профилактической помощи контингентам риска развития приоритетных видов нарушения здоровья, связанных с техногенными факторами риска, элементы которой реализованы на примере Пермского края. Оценка эффективности системы позволила установить, что в результате ее внедрения частота заболеваний у детей в среднем снизилась в 1,5 раза, а длительность течения одного случая заболевания уменьшилась на 2,5 дня. Экономическая эффективность оказанной специализированной медицинской помощи детям в целом по всем заболеваниям составила 2,03 руб. на 1 рубль затрат по результатам стационарного лечения и 7,76 руб. на рубль затрат по результатам амбулаторного лечения.

Предложенные научно-методические подходы и реализованные на примере Пермского края проекты по гигиенической оценке и управлению риском могут служить эффективным инструментом сокращения потерь здоровья населения за счет стратегии развития профилактически ориентированной системы здравоохранения. Новая функционапьно - организационная модель здравоохранения, в основу которой заложены одноканальное финансирование и фондодержание в амбулаторном звене сформирована на территории Пермского края. Полученные результаты свидетельствуют о том, изменение системы финансирования првело к перераспределению отраслевых ресурсов. Удельный вес амбулаторно-поликлинической помощи в общем объеме финансирования в 2009 г. Вырос до 46,2% против 41% в 2007 г.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Использование предлагаемого алгоритма управления внешнесредовым риском на здоровье населения в системе здравоохранения на территориях с повышенным уровнем техногенных воздействий.

Внедрение для задач социально-гигиенического мониторинга разработанных методических подходов к идентификации приоритетных факторов внешнесредового воздействия и обуславливаемых ими нарушений здоровья на региональном уровне.

Использование при оценке риска здоровью результатов математического моделирования взаимосвязей маркеров ответа с маркерами экспозиции для верификации приоритетных факторов риска.

Использование результатов применения системы методов оценки риска для здоровья как базы для обоснования мер по управлению риском в системе здравоохранения.

Включение в систему здравоохранения регионов с повышенной техногенной нагрузкой профильных диагностических и лечебно-профилактических центров, оказывающих специализированную помощь населению по трехступенчатой схеме с целью снижения заболеваемости и потерь, связанных с воздействием факторов риска среды обитания.

Проведение финансово-организационной модернизации, включающей придание функции фондодержателя звену первичной медико-санитарной помощи и установление единицей оплаты медицинской помощи «комплексную медицинскую услугу» равную подушевому нормативу, для реализации профилактического направления в системе здравоохранения.

Применение организационно-функциональной модели системы здравоохранения в виде решения оптимизационной задачи по увеличению средней ожидаемой продолжительности жизни для обоснования индикаторных и целевых показателей состояния популяционного здоровья, контрольных и целевых показателей параметров функционирования отрасли при разработке и принятии управленческих решений в системе здравоохранения.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Рыжаков С.А. Анализ эффективности санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий с учетом критериев ущерба здоровью населения / Н.В. Зайцева, П.З. Шур, И.В. Май, С.А. Рыжаков, Д.А. Кирьянов, М.А. Землянова // Гигиена и Санитария. - 2006. - № 5. - С. 24-26.

Рыжаков С.А. Реализация пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения на территории Пермского края / С.А. Рыжаков // Пермский медицинский журнал. - 2008. - № 2. - С. 93-97.

Рыжаков С.А. Динамика медико-демографических процессов в Пермском крае / С.А. Рыжаков // Пермский медицинский журнал. - 2008. - № 4. - С. 98-103.

Рыжаков С.А. О введении одноканальной системы финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования / С.А. Рыжаков, М.Я. Подлужная // Здравоохранение Российской Федерации. - 2009. - № 1.- С. 18-20.

Рыжаков С.А. Медико-экономический анализ смертности населения Пермского края / С.А. Рыжаков, М.Я. Подлужная, Н.В. Зайцева // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2009. - № 3. - С. 5-8.

Рыжаков С.А. Макроэкономический анализ потерь здоровья, вероятностно обусловленных эмиссиями загрязняющих веществ в атмосферном воздухе / Н.В. Зайцева, И.В. Май, М.Я. Подлужная, С.А. Рыжаков // Пермский медицинский журнал. - 2009. - № 3. - С. 139-143.

Рыжаков С.А. Методические подходы к анализу пространственно временного распределения санитарно гигиенических показателей качества среды обитания

Д. А.Кирьянов, Н.В.Зайцева, М.Я.Подлужная, В.Б.Алексеев

Рыжаков С.А. Гигиеническое обоснование критериев расширения программы пренатального мониторинга в условиях воздействия техногенных химических факторов (на примере Пермского края) / Н.В. Зайцева, В.Б. Алексеев, Д.А. Кирьянов, С.А. Рыжаков // Уральский медицинский журнал. - 2009.- № 9(63) С. 147 -151

Рыжаков С.А. Экономические и организационные основы развития региональной системы здравоохранения / С.А. Рыжаков, А.Ю. Зубарев // Пермский медицинский журнал. - 2009. - № 4. - С. 126-130.

Рыжаков С.А. Основные направления реформирования здравоохранения и его финансового обеспечения на территории Пермского края / С.А. Рыжаков // Общественное здоровье и здравоохранение. - № 2. - 2009. - С. 41-44.

Рыжаков С.А. Основные показатели медицинского обслуживания Пермской области за 1997-1998 годы: Справочно-информационные материалы / С.А. Рыжаков, Т.В. Шагова. - Пермь, 1992. - 62 с.

Рыжаков С.А. О состоянии охраны здоровья и медицинского страхования населения Пермской области / С.А. Рыжаков, Н.В. Зайцева, Д.А. Кирьянов. - Пермь: Пермский университет, 1996. - 58 с.

Рыжаков С.А. Основные показатели медицинского обслуживания Пермской области за 1995-1996 годы: Справочно-информационные материалы / С.А. Рыжаков, Н.В. Зайцева, Д.А. Кирьянов. - Пермь, 1997. - 58 с.

Рыжаков С.А. Региональные аспекты здоровья населения Пермской области: анализ, тенденции, прогноз / Н.В. Зайцева, С.А. Рыжаков, Т.В Шагова // Медико-социальные аспекты здоровья и воспроизводства населения России в 90-е г.: Бюллетень. - Часть 1. - М., 1997. - 6 с.

Рыжаков С.А. Состояние здоровья населения Пермской области: тенденции, прогноз, приоритеты / С.А. Рыжаков, Н.В. Зайцева, Т.В. Шагова // Материалы II Всероссийского совещания руководителей органов УЗО и директоров ТФОМС. - Екатеринбург, 1997. - 7 с.

Рыжаков С.А. Медико-экономический атлас Пермской области / Н.В. Зайцева, С.А. Рыжаков, Д.А. Кирьянов. - Пермь, 1997. - 50 с.

Рыжаков С.А. Основные показатели медицинского обслуживания населения Пермской области за 1996-1997 годы: Справочно-информационные материалы / С.А. Рыжаков, Т.В. Шагова.. - Пермь, 1998. - 54 с.

Рыжаков С.А. Заболеваемость детского населения на территориях Пермского региона с различной степенью экологического неблагополучия: состояние, тенденции, прогноз / С.А. Рыжаков, Н.В. Зайцева, О.Ю. Устинова // Экологические и гигиенические проблемы педиатрии: Материалы III конгресса педиатров России. - М., 1998. - С. 153_155.

Рыжаков С.А. Здоровье населения как один из критериев состояния городской среды обитания / С.А. Рыжаков, Н.В. Зайцева, И.В. Май, П.З. Шур / Проблемы загрязнения окружающей среды ICEP'98: Материалы международной конференции. - М., 1998. - С. 27-30.

Рыжаков С.А. Влияние экологических факторов среды обитания на здоровье населения / Н.В. Зайцева, М.В. Пушкарева, С.А. Рыжаков, Д.А. Кирьянов, Т.И. Тырыкина // Состояние и охрана окружающей среды Пермской области: Сб. - Пермь, 1999. - С. 41-78.

Рыжаков С.А. Использование информационных баз ЛПУ для задач оптимизации стационарной медицинской помощи / С.А. Рыжаков, Н.В. Зайцева, М.В. Пушкарева, Т.В. Шагова, Д.А. Кирьянов // Проблемы здоровья семьи 2000: Материалы III международной научной конференции. - Пермь - Хургада, 1999. - С. 19_20.

Рыжаков С.А. О роли законотворческой деятельности в реформировании здравоохранения на уровне региона / С.А. Рыжаков // Региональная политика в условиях реформирования здравоохранения: Сб. научных трудов организаторов здравоохранения. - Екатеринбург, 1999. - С. 56-61.

Рыжаков С.А. Информационная программа поддержки управленческих решений в области охраны здоровья / С.А. Рыжаков, Д.А. Кирьянов // Информационные базы данных в медицине, мониторинг здоровья населения и окружающей среды - 99: Материалы Международного симпозиума. - Москва - Хургада, 1999. - С. 26-27.

Рыжаков С.А. Модель оптимизации коечной сети межрайонных центров по оказанию специализированной медицинской помощи населению / С.А. Рыжаков, Н.В. Зайцева, Д.А. Кирьянов, В.Б. Алексеев // Региональная политика в условиях реформирования здравоохранения: Сб. научных трудов организаторов здравоохранения. - Екатеринбург, 1999. - С. 73-82.

Рыжаков С.А. Межрайонные центры по оказанию специализированной медицинской помощи населению в задачах реструктуризации системы регионального здравоохранения // Здоровье населения и оптимизация развития системы регионального здравоохранения (медико-социальные и организационно-управленческие аспекты): Сб. материалов Поволжско-Уральской межрегиональной научно-практической конференции. - Казань, 1999. - С. 70-75.

Рыжаков С.А. Состояние и охрана окружающей среды Пермской области / С.А. Рыжаков, Н.В. Зайцева, И.В. Май, П.З. Шур // Материалы к государственному докладу о состоянии окружающей среды РФ в 1998 г. - Пермь, 1999. - 109 с.

Рыжаков С.А. Реформирование системы специализированной помощи на территории Пермской области / С.А. Рыжаков // Вопросы профилактики в современных условиях: состояние, проблемы, опыт: Материалы научно-практической конференции. - Пермь: ОЦМП, 1999. - С. 15-18.

Рыжаков С.А. Ресурсное обеспечение программы государственных гарантий по итогам деятельности системы здравоохранения в 1998 г. / С.А. Рыжаков // Вопросы профилактики в современных условиях: состояние, проблемы, опыт: Материалы научно-практической конференции. - Пермь: ОЦМП, 1999. - С. 25-28.

Рыжаков С.А. Влияние экологических факторов среды обитания на здоровье населения / С.А. Рыжаков, О.В. Долгих, Н.В. Зайцева // Состояние и охрана окружающей среды Пермской обл. в 1999 году: Гос. доклад комитета по охране окружающей среды Пермской области. - Пермь. - 2000. - С. 48-51.

Рыжаков С.А. Актуальные вопросы оценки и коррекции экологически зависимых нарушений здоровья детей / С.А. Рыжаков, Н.В. Зайцева // Актуальные проблемы экологической безопасности и территории населения: Материалы международной конференции. - Бангкок-Паттайя. - 2000. - 5 с.

Рыжаков С.А. Качество окружающей среды и здоровья на селения Пермской области: мониторинг и управление / С.А. Рыжаков, Н.В. Зайцева, О.В. Долгих / Атлас. - Пермь. - 2000. - 55 с.

Рыжаков С.А. Опыт, проблемы и перспективы геоинформационных систем для задач здравоохранения / С.А. Рыжаков, А.Ю. Зубарев, Н.В. Зайцева, И.В. Май // Проблемы информатизации Приволжского экономического региона: Материалы региональной научно-практической конференции. - Пермь: Администрация Пермской области. - 2001. - С. 15-24.

Рыжаков С.А.. Методика формирования муниципального заказа на предоставление медицинских услуг / С.А. Рыжаков / Методические рекомендации. - Пермь. - 2003. - 36 с.

Рыжаков С.А. О реализации программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению Пермской области / С.А. Рыжаков, М.Я. Подлужная / Материалы научной сессии ПГМА МЗ РФ. - Пермь - Ижевск. - 2004. - С. 84-85.

Рыжаков С.А. Методические подходы по определению целевых показателей увеличения ожидаемой продолжительности жизни средствами системы здравоохранения/ С.А. Рыжаков, Н.В. Зайцева, М.Я. Подлужная, Д.А. Кирьянов, В.Б. Алексеев // Преждевременная и предотвратимая смертность в России - критерии потери здоровья населения: Научные труды Всероссийской научно-практической конференции. - М. - 2006. - С. 129-133.

Рыжаков С.А. Концептуальные основы научно-методического обеспечения бюджетирования, ориентированного на конечный результат в системе охраны здоровья населения / С.А. Рыжаков, Н.В. Зайцева, П.З. Шур, Д.А. Кирьянов / Экология человека, гигиена и медицина окружающей среды на рубеже веков: состояние и перспективы развития: Материалы Всероссийской научной конференции. - М. - 2006. - С. 258-263.

Рыжаков С.А. Оценка демографической ситуации в Пермской области / С.А. Рыжаков, М.Я. Подлужная / Материалы юбилейной научной сессии 2006 г. - Т. 1. - Пермь: ПГМА им. Е.А. Вагнера. - 2006. - С. 146-148.

Рыжаков С.А. Основные задачи развития первичного звена здравоохранения в Пермской области / С.А. Рыжаков, М.Я. Подлужная / Материалы юбилейной научной сессии 2006 г. - Т. 1 - Пермь: ПГМА им. Е.А. Вагнера. - 2006. - С. 148-150.

Рыжаков С.А. Характеристика системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения г. Перми / С.А. Рыжаков, Н.Б. Щепина / Материалы юбилейной научной сессии 2006 г. - Т. 1. - Пермь: ПГМА им. Е.А. Вагнера. - 2006. - С. 158-160.

Рыжаков С.А. Анализ ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения Пермской области / С.А. Рыжаков, М.Я. Подлужная, С.П. Шилова / Материалы Российской научной конференции 2006 г. МЗ и СР РФ. - Уфа. - 2006. - С. 43-47.

Рыжаков С.А. Проблемы послевузовской профессиональной подготовки специалистов по организации здравоохранения и общественному здоровью / С.А. Рыжаков, М.Я. Подлужная, С.П. Шилова / Материалы Российской научной конференции 2006 г. МЗ и СР РФ. - Уфа. - 2006. - С. 43-47.

Рыжаков С.А. О практике совместной работы ПОФОМС и управления ГИБДД ГУВД Пермской области по регрессному взысканию средств ОМС, затраченных на оказание медицинской помощи застрахованныМ., пострадавшим в результате ДТП, и профилактике ДТП / С.А. Рыжаков, Н.П. Калинин, В.В. Бабин, Д.П. Шумилов // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации». - 2006. - № 6. - С. 40_45.

Рыжаков С.А. Методика формирование заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Пермской области бесплатной медицинской помощи / С.А. Рыжаков / Методические рекомендации. - Пермь. - 2006. - С. 27.

Рыжаков С.А. Стратегическое планирование в здравоохранении / С.А. Рыжаков / Методические рекомендации. - Пермь. - 2006. - 17 с.

Рыжаков С.А. Анализ деятельности стационара / С.А. Рыжаков / Методические рекомендации. - Пермь. - 2006. - 19 с.

Рыжаков С.А. Характеристика состояния здоровья работников бюджетной сферы по данным дополнительных медицинских осмотров в Пермском крае / С.А. Рыжаков, И.К. Новоселова // Медицинская наука, образование Урала. - 2007. - № 1. - С. 87-89.

Рыжаков С.А. Региональный опыт подготовки руководящих кадров в здравоохранении / С.А. Рыжаков, М.Я. Подлужная, И.К. Новоселова // Медицинская наука, образование Урала. - 2007. - № 1. - С. 95_97.

Рыжаков С.А. О взаимодействии кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФПК и ППС с субьектами и участниками системы ОМС в Пермском крае / С.А. Рыжаков, И.К. Новоселова, М.Я. Подлужная / Проблемы интеграции последипломного образования в практическое здравоохранение: Материалы научно-практической конференции. - Пермь. - 2008. - С. 83-89.

Рыжаков С.А. Использование в постдипломном обучении новых организационных технологий в реформе здравоохранения / С.А. Рыжаков / Проблемы интеграции последипломного образования в практическое здравоохранение: Материалы научно-практической конференции. - Пермь. - 2008. - С. 99-104.

Рыжаков С.А. Организационные подходы по совершенствованию медико-санитарной помощи сельскому населению в Пермском крае / С.А. Рыжаков / Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъектов РФ: Материалы научно-практической конференции. - Иркутск. - 2008. - С. 63_69.

Рыжаков С.А. Реализация основных задач приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения / С.А. Рыжаков / Здоровый образ жизни - медико-социальные проблемы: Материалы научно-практической конференции. - Пермь. - 2008. - С. 22-27.

Рыжаков С.А. Формирование конкурентной среды в здравоохранении на территории Пермского края / С.А. Рыжаков, А.Ю. Зубарев / Материалы научно-практической конференции. - Пермь. - 2008. - С. 3-9.

Рыжаков С.А. Научно-методические основы оптимизации региональной системы здравоохранения по критериям структурной и экономической эффективности (на примере Пермского края) / С.А. Рыжаков, Н.В. Зайцева, А.Ю. Зубарев, В.Б. Алексеев, Д.А. Кирьянов / Учебно-методическое пособие. - Пермь. - 2008. - С. 2005.

Рыжаков С.А. О влиянии структурных преобразований в системе здравоохранения на показатели ожидаемой продолжительности жизни населения Пермского края / С.А. Рыжаков, Н.В. Зайцева, М.Я. Подлужная / Региональное здравоохранение: достижения, проблемы, перспективы: Сборник научных работ организаторов здравоохранения Урала. - Екатеринбург. - 2009. - С. 128_131.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КДР - коэффициент достижения результата

МО - медицинские организации

МРЦ - межрегиональный центр

ОПЖ - ожидаемая продолжительность жизни

ТПГГ - территориальная Программа государственных гарантий

MetHb - метгемоглобин

Размещено на Allbest.ru