Принципы и методы восстановительного лечения на курорте ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с пострадиационным синдромом полисистемной патологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Принципы и методы восстановительного лечения на курорте ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с пострадиационным синдромом полисистемной патологии

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия;

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Меркулова Галина Алексеевна

Пятигорск 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства»

Научные консультанты

доктор медицинских наук, профессор Товбушенко Михаил Прокофьевич

доктор медицинских наук, профессор Гринзайд Юрий Моисеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ткачев Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Ягода Александр Валентинович

доктор медицинских наук, профессор Череващенко Любовь Анатольевна

Ведущая организация: Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии (г. Москва).

Защита диссертации состоится «____» ___________2010 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208. 015.01 при Федеральном государственном учреждении «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства» по адресу: г. Пятигорск, пр. С.М. Кирова 30.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства» по адресу: г. Пятигорск, пр. С.М. Кирова 30.

Автореферат разослан «___»_______ 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Чалая Елена Николаевна

пострадиационный восстановительный лечение ликвидатор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Экологическая катастрофа в результате аварии на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС) привела к созданию ситуации массового облучения населения малыми дозами ионизирующей радиации. По масштабам и последствиям для Человечества это самая крупная техногенная катастрофа в истории.

Углубленное изучение медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС и разработка методов реабилитации пострадавшего населения - проблема большой государственной важности. В отношении ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (ЛПАЧ), контингент которых насчитывает несколько сотен тысяч человек (И.Я. Василенко, 1991; Н.И. Нестеров с соавт., 1994; А.П.Бирюков с соавт., 2001), трудности и значение этой проблемы возрастают многократно, так как они являются группой высокого радиационного риска.

Опыт многолетнего наблюдения за состоянием здоровья ликвидаторов свидетельствует об увеличении у них числа хронических заболеваний, тенденции к снижению продолжительности жизни в связи с возрастанием темпов старения организма ликвидаторов, что проявляется в раннем развитии атеросклероза, ослаблении иммунитета, активации неопластических процессов. Обращает на себя внимание полисистемность такого ряда расстройств (В.Н. Краснов с соавт., 2001; Л.И. Иванова, 2001; Е.В. Владимирский, 2008). Наблюдается неуклонный рост числа случаев сочетанной патологии: до 1991 года на одного ликвидатора приходилось в среднем 2,8 заболеваний, в 1995 году их число выросло до 3,5, а в 1999 году - до 4,95 (П.Н. Любченко, М.В. Агалыков, 2001). Мнимое благополучие в состоянии здоровья контактирующих с радиацией редко превышает 5-6 лет. Выявляемые у чернобыльцев биологические эффекты характеризуются нарушениями адаптационно-приспособительных реакций, то есть вторичными иммунодефицитными состояниями (З.А. Севковская с соавт., 1990; В.К.Иванов с соавт., 2002; А.А. Быкова с соавт., 2003; И.Б. Ушаков с соавт.,2006). Исследования последних лет ставят эту патологию в ряд хронических заболеваний человека, наносящих значительный материальный ущерб обществу в виде затрат на лечение, исключения из активной деятельности лиц трудоспособного возраста, высокого уровня инвалидизации.

Одним из ведущих патогенетических механизмов относительно слабого радиационного воздействия на человека (0,2-0,3 Зв) является наличие хронического метаболического стресса (Н.Д. Полушина с соавт., 1997). Предполагается, что в основе этих механизмов лежат процессы разбалансирования деятельности различных функциональных систем организма. В итоге развиваются множественные нейродистрофические изменения органов и систем, формируя пострадиационный синдром, ухудшая состояние здоровья в целом.

Итоговые регионы-мишени радиации определяются достаточно четко. Это иммунная, кроветворная, центральная нервная, сердечно-сосудистая, пищеварительная и костно-мышечная системы. В связи с наличием у ликвидаторов полисистемного характера жалоб им приходится назначать целый ряд фармакопрепаратов. Это вступает в противоречие с постулатом о рациональном использовании лекарственных средств, предполагающим одновременное назначение не более 3-4 препаратов, поскольку в противном случае контролировать их взаимодействие становится нереальным. Особенностями клинико-физиологического статуса у ликвидаторов также являются относительно быстрое прогрессирование патологии и ригидность к проводимой терапии (А.П. Амвросьев с соавт., 1994; О.Ю. Дементьева с соавт., 1997; Н.С. Сединина, 2008). Неэффективность медикаментозной терапии этого контингента больных может быть связана как с недостаточной выясненностью ряда патофизиологических аспектов данного состояния, так и с недооценкой роли нарушений общих интегральных механизмов адаптивной регуляции и саморегуляции на различных уровнях в патогенезе пострадиационного синдрома как системного заболевания, вовлекающего в патологический процесс весь организм. При таком положении дел очевидна необходимость разработки научно-обоснованных методов восстановительного лечения, направленного на коррекцию основных патогенетических звеньев пострадиационного мультисистемного синдрома у лиц, подвергшихся воздействию малых доз ионизирующего излучения. Курортные методы лечения способны воздействовать на основные звенья патогенеза различных заболеваний человека, снимая напряженность метаболических процессов, формируя повышение адаптационных резервов как на уровне гормональных блоков регуляции, так и на общеорганизменном (Н.Д. Полушина, 1993; В.К. Фролков, 1994). Радиомодулирующие и радиозащитные свойства физических факторов обусловлены весьма активным воздействием на неспецифическую резистентность организма, а также коррегирующим влиянием на иммунную систему (В.С. Улащик, 1992; Ю.М. Гринзайд, 1997), нарушению которой отводится большая роль в медико-биологических последствиях аварии на Чернобыльской АЭС.

Одной из особенностей пострадиационного синдрома у ликвидаторов является снижение регуляторных и адаптивных возможностей организма и мультиморбидность патологии. В связи с этим применение физических факторов у них требует новых подходов к выбору лечебных методик и дозированию воздействий, так как традиционные методы, особенно пелоидотерапия, далеко не всегда могут быть использованы из-за высокой вероятности неадекватной и извращенной ответной реакции на процедуры. Следовательно, в лечении лиц, подвергшихся радиационному облучению, преимущество могут иметь методы локального действия и малой интенсивности. Перспективным можно считать использование физиотерапии, учитывая возможности дифференцированного и целенаправленного действия преформированных физических факторов на различные звенья патогенеза заболевания, повышения адаптационных резервов при минимальном риске развития побочных эффектов и аллергических реакций (А.Н. Разумов, 2002).

В ряду физиотерапевтических методов, способных влиять на процессы адаптации в организме и управлять механизмами саногенеза, важное место занимает ультразвуковая терапия (УЗ-терапия). Однако, в клинической практике до сих пор не разработаны лечебные методики применения ультразвука как в виде монофакторного воздействия, так и в сочетании с природными физическими факторами (пелоиды) в свете проблемы терапевтической интерференции у лиц после радиационного облучения малыми дозами для профилактики и коррекции вторичных иммунодефицитов с учетом при этом оптимального варианта параметров и локализации воздействия. Перспективным может рассматриваться сочетанное применение естественных и преформированных лечебных факторов для обеспечения гармоничного воздействия на различные патогенетические механизмы полисистемной патологии у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

Цель исследования

Разработать научно обоснованные критерии санаторно-курортного и реабилитационно-восстановительного лечения ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с пострадиационным синдромом полисистемной патологии с применением естественных и преформированных физических факторов для повышения адаптационных резервов организма, стабилизации функционального состояния органов и систем и увеличения потенциала здоровья.

Задачи исследования:

1. Исследовать состояние здоровья и особенности клинического течения пострадиационного синдрома дизадаптации у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

2. Изучить характер и степень нарушений гомеостаза по данным изменений в иммунной системе, в кроветворных органах, энергетическом обмене, процессе пероксидации липидов и функциональном состоянии органов пищеварения у лиц, подвергшихся радиактивному облучению.

3. Оценить состояние адаптационно-приспособительных возможностей организма у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и определить роль нарушений процессов адаптации в формировании у них пострадиационного синдрома полисистемной патологии.

4. Исследовать реакции иммунной системы у экспериментальных животных с моделью иммунодефицита после острого гамма-облучения

5. Изучить механизмы иммуномодулирующих эффектов локальных воздействий ультразвука, тамбуканской иловой сульфидной грязи и ультрафонофореза грязи и ее липидной вытяжки в эксперименте на облученных животных.

6. Разработать новые медицинские технологии (локальное применение на область тимуса ультразвука, пелоидов тамбуканского озера, ультрафонофореза липидной вытяжки пелоидов) для лечения ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

7. Изучить механизмы действия естественных физических факторов и новых медицинских технологий на функциональное состояние организма ликвидаторов аварии при однократном их применении.

8. Оценить эффективность курсового применения традиционных курортных лечебных методик и новых медицинских технологий в восстановительном лечении ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС.

9. Анализировать показатели медицинской реабилитации пациентов в отдаленные сроки после восстановительного лечения на курорте.

10. Разработать практические рекомендации по использованию предложенных новых медицинских технологий в лечебных и профилактических целях для ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и контингента работающих в условиях контакта с ионизирующим излучением.

Научная новизна

Получены новые данные об особенностях клинико-функционального статуса у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Определены основные патогенетические звенья в формировании пострадиационного синдрома полисистемной патологии при воздействии малых доз радиации и установлены наиболее информативные параметры основных адаптационных систем организма (иммунной, перекисного гомеостаза, вегетативного отдела нервной системы). Проведенными исследованиями подтверждено, что система иммунитета является одной из основных мишеней для поражающих факторов ионизирующего излучения, определена значимость дисфункции иммунной системы как индикатора тяжести нарушений процессов адаптации организма и прогностического критерия для развития у облученных лиц мультиморбидной патологии. На основании проведенных экспериментальных исследований разработаны и научно обоснованы новые медицинские технологии для восстановительного лечения ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС с применением нетрадиционных методов ультрафоно-и пелоидотерапии. Установлено, что при локальном воздействии на область грудины вышеуказанных лечебных факторов существенно активируются саногенетические процессы, способствующие повышению резистентности организма и стабилизации функционального состояния различных органов и систем. Впервые разработаны расширенные показания к курортной терапии ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

Практическая значимость исследования

Разработана концепция вероятности возникновения пострадиационного синдрома полисистемной патологии у контингента, подвергшегося воздействию малых доз ионизирующего излучения, что обосновывает необходимость оказания им санаторно-курортной и реабилитационно-восстановительной помощи с лечебной целью и профилактической - для лиц группы риска. На прикладном уровне полученные нами результаты изучения патогенеза медико-биологических последствий при воздействии малых доз радиации позволяют не только иметь информацию о характере нарушений в одной из основных адаптационных систем - иммунной, лежащих в основе развития социально значимых заболеваний у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, но и прогнозировать структуру иммунопатологии при экологических катастрофах и у работающих в контакте с ионизирующим излучением на ранних доклинических этапах.

Разработанные научно обоснованные новые медицинские технологии немедикаментозной иммунокоррекции с применением природных и преформированных физических факторов позволяют существенно снизить груз иммунопатологии среди данного контингента и снизить риск развития связанной с ней заболеваемости. Предлагаемые медицинские технологии могут быть применены и во внекурортных условиях на всех этапах медицинской реабилитации ликвидаторов аварии на ЧАЭС и для сохранения и укрепления здоровья работающих во вредных условиях труда.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенностью клинико-функционального статуса ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС является наличие у них мультиморбидности патологии, что определяет полиморфизм клинических проявлений и тяжесть метаболических нарушений.

2. При радиоактивном облучении снижение адаптационных возможностей организма и, прежде всего, дисфункция иммунной системы и активация свободнорадикальных процессов, являются основными патогенетическими звеньями в формировании пострадиационного синдрома полисистемной и поливисцеральной патологии.

3. Развитие пострадиационного синдрома полисистемной патологии сопровождается однонаправленными изменениями иммунного состояния, состава периферической крови, перекисного гомеостаза, вегетативной нервной системы и энергетического обмена, которые свидетельствуют об общности патогенетических механизмов радиационного поражения.

4. Методы восстановительного лечения с применением новых разработанных медицинских технологий (ультрафоно- и пелоидовоздействие, ультрафонофорез пелоидов и ультрафонофорез липидной вытяжки из тамбуканской грязи на область тимуса) патогенетически обоснованы и клинически эффективны.

Апробация работы и публикация материалов исследования

Материалы работы доложены на краевой научно-практической конференции «Реабилитация населения, пострадавшего от последствий Чернобыльской аварии» (Кисловодск, 1993), региональной научно-практической конференции «Современные аспекты курортологии» (Пятигорск, 1994), на первой региональной научно-практической конференции по проблемам курортов КМВ (Пятигорск, 1994), Российской научно-практической конференции «Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения» (Пятигорск, 1996), Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортной науки в России» (Пятигорск, 2000), Юбилейной научно-практической конференции «Роль курортной науки и практики в охране здоровья населения России» (Пятигорск, 2003), Симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины (медицинской реабилитации) и оздоровления в санаторно-курортных учреждениях» (Кисловодск, 2003), Международном конгрессе «Здравница-2003» - «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Кисловодск, 2003), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию института «Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации» (Пятигорск, 2005), на III Конференции Южного Федерального Округа (Пятигорск, 2006), на VI Конференции гастроэнтерологов Южного Федерального Округа (Ессентуки, 2007), на VII Конференции гастроэнтерологов Южного Федерального Округа и Всероссийской конфернции гастроэнтерологов с международным участием «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Ессентуки, 2009). По результатам работы получены авторские свидетельства: N2131718 («Способ коррекции вторичного иммунодефицита», 1999), N2186595 («Способ коррекции фагоцитоза лейкоцитами у лиц с пострадиационным синдромом», 2002), N23842117 («Способ повышения адаптационных возможностей организма», 2008). По теме диссертации всего опубликовано 26 работ.

Внедрение результатов работы в практику

Опубликованы методические рекомендации: «Коррекция вторичных иммунодефицитных состояний с применением физических факторов» (Пятигорск, 1995), «Направленная фоноиммунопрофилактика и фоно-иммунокоррекция вторичных иммунодефицитов различной этиологии» (Пятигорск, 2000). Пособие для врачей «Коррекция адаптационно-гомеостатических систем у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС комплексом бальнео-физиотерапевтических воздействий» (Пятигорск, 1997). Результаты работы внедрены в санаториях: «Бештау» (г.Железноводск), «Горный Воздух» (г.Железноводск), «Сан. им. С.М.Кирова» (г.Пятигорск).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 272 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций. Материалы диссертации иллюстрированы 50 таблицами и 10 рисунками. Указатель использованной литературы включает 510 источников, из них отечественных - 441 и иностранных - 69.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу исследования легли результаты 15-летнего (с 1991г.) наблюдения за состоянием здоровья 400 участников ликвидации аварии на ЧАЭС и эффективности восстановительного лечения их на курорте. Согласно договору о научном сотрудничестве между ФГУ «Пятигорский ГНИИ курортологии Росздрава» и Саратовским медицинским университетом в клинике кафедры гематологии и профпатологии университета проводился отбор, первичное обследование и стационарное лечение больных-ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Затем больные направлялись по госбюджетным путевкам для санаторно-курортного

лечения на 24 дня в Железноводскую клинику - филиал ФГУ «ПГНИИК Росздрава». Для изучения отдаленных результатов курортного лечения больные с интервалом в 12-18 месяцев повторно приглашались в Железноводскую клинику, где проводилось их обследование по тем же параметрам, что и при первичном поступлении. Отдаленные результаты прослежены у 197 ликвидаторов. Кроме того, исследовали группу из 30 человек, которая представлена была практически здоровыми лицами, адекватными ликвидаторам по полу, возрасту, методам клинико-лабораторных исследований для сравнения клинических и лабораторных показателей выявления особенностей состояния здоровья ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

Методы исследования включали: общеклинические, биохимические, показатели энергетического обмена, иммунологического статуса, инструментальные и электрофизиологические методы. Среди 400 больных большинство составили мужчины - 87,3%, женщины - 12,7%. Из них 75% было неквалифицированных рабочих и 25% - служащих. Возраст до 30 лет отмечен у 4,5% ликвидаторов, от 30 до 45 лет - у 55,8% и старше 45 лет - у 39,7% наблюдаемых. В 1986г. в зоне аварии работали 233 (58,3%) ликвидатора, в 1987г. - 105 (26,2%), позже - 62 (15,5%) человека. Продолжительность работы до 1 месяца констатирована у 23,8%, от 1 до 3 месяцев - у 47,2%, от 3 до 6 месяцев - у 24,8% наблюдаемых. Более 6 месяцев в зоне работало минимальное число ликвидаторов - 4,2%. У ликвидаторов, прибывших на курортное лечение, индивидуальные дозы облучения, зарегистрированные в военных билетах, колебались от 5 до 25 бэр, причем, дозу до 5 бэр получили 1,5%, до 10 бэр - 8,2%, до 15 бэр - 19,3% и до 25 бэр - 59,8% ликвидаторов. У 11,2% не имелось информации о полученной дозе облучения. До работы по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС из 400 наблюдаемых считали себя практически здоровыми 312 человек (78%), что подтверждалось данными медицинского обследования при мобилизации. Эти лица не находились на диспансерном учете, у них не выявлялись хронические или рецидивирующие заболевания. Конечно, данных лиц можно считать здоровыми условно, так как нам не известны критерии оценки состояния их здоровья на момент отправки их в зону аварии на ЧАЭС. В то же время, следует принять во внимание, что традиционно оценка состояния здоровья человека в практической медицине строится на оценке субъективных и объективных показателей (А.В. Соколов, А.Л. Шумова, 20003). У остальных 88 (22%) ликвидаторов до работы в зоне катастрофы имелись соматические заболевания (хронический гастрит, хронический холецистит, остеохондроз) без симптомов обострения и не имеющие клиническую значимость. Для объективной информации о состоянии здоровья прибывших в Железноводскую клинику ликвидаторов мы условно по системе РГМДР разделили 400 человек на 3 группы здоровья (ГЗ). Согласно приказу МЗ РФ № 281 от 26.11.1993г. по системе РГМДР в первую группу здоровья включаются практически здоровые лица, во вторую - лица с незначительными отклонениями, требующими дообследования, в третью - больные. По итогам обследования из общего числа наблюдаемых 1-ю группу здоровья составили 64 человека (16%), 2-ю группу -97 (24,2%) и 3-ю группу - 239 (59,8%) ликвидатора. Весьма показательными были выявленные изменения в процентном соотношении в этих группах при анализе состояния здоровья ликвидаторов на протяжении всего периода наблюдения с интервалом в 5 лет (рис.1). По сравнению с данными 1991 года в 2006 году доля лиц в 1-й и 2-й группах здоровья снизилась, а в 3-й - повысилась. Обращает на себя внимание большой процент ликвидаторов с 3-й группой здоровья (больные), который в 1996 году (через 10 лет после катастрофы) в 2,5 раза возрос по сравнению с 1991 годом и составил 67% против 26,7% соответственно (р<0,01), а в 2006 году (через 20 лет после катастрофы) возрос в 3 раза и составил 86,3% против 26,7% (р<0,01). Таким образом, тенденция увеличения процента группы больных ликвидаторов прослеживается на протяжении всех лет нашего наблюдения. Представлял интерес анализ показателей

заболеваемости ликвидаторов в зависимости от таких важных параметров, как возраст, доза облучения, год приезда в зону радиации и длительность пребывания в ней. Наибольший процент заболеваемости наблюдался в возрастной группе 30-45 лет (р<0,05), при дозе внешнего облучения 15-25 бэр (р<0,05) и уменьшался с датой приезда в зону. Основную группу больных составили ликвидаторы 1986 года (65,6%). Нам не удалось выявить статистической значимости для зависимости уровня заболеваемости ликвидаторов от длительности пребывания в зоне радиации, имела место лишь тенденция к повышению частоты заболеваемости при длительности работы в интервале от 1 до 3 месяцев. Среди факторов, относящихся к аварийной ситуации, наиболее значимыми оказались: год участия в аварийных работах и доза облучения. Как показали результаты исследований у ликвидаторов 1986-1987 гг. наблюдалось значительное превышение уровня заболеваемости по сравнению с ликвидаторами, работавшими в зоне в последующие годы. Такой высокий уровень заболеваемости среди ликвидаторов 1986-1987 гг. объясняется тем, что они работали в условиях наиболее высоких радиационных доз, физических, эмоциональных нагрузок и психологического стресса, чем ликвидаторы последующих лет.

Клиническая симптоматика больных характеризовалась значительным полиморфизмом, причем преобладал астено-невротический синдром (292 чел. - 73%) на фоне поражения органов пищеварения, сердечно-сосудистой, иммунной систем и опорно-двигательного аппарата. Характерным было наличие у большинства ликвидаторов упорных головных болей (76,2%), выраженной общей слабости (71%) и нарушения сна (63,3%). Чаще всего сон был поверхностным, беспокойным и прерывистым. Многие жаловались на снижение памяти и внимания. Кроме того, отмечались быстрая утомляемость и непереносимость нагрузок как физических, так и стрессорных (49,8%), повышенная потливость (63,3%), головокружение (48,3%), кратковременные обмороки (12%), повышенная возбудимость и раздражительность (51,5%).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1 Распределение ликвидаторов по группам здоровья в динамике за 1991-2006 гг.

Довольно часто выявлялся остеалгический синдром (69,5%) и полиалгии (54%) при отсутствии объясняющих их соматических заболеваний. Более чем у трети больных выявлялся диспепсический синдром (39,3%), который выражался в виде изжоги, отрыжки воздухом, тошноты, горечи во рту, вздутия живота. Боли в верхней половине живота (постоянные, ноющие, периодические опоясывающего характера) отмечали 38,2% ликвидаторов.

При осмотре больных отмечалась бледность кожных покровов (61%), разлитой стойкий красный дермографизм (56,5%), белый дермографизм (35%), тремор век и пальцев вытянутых рук (45,5%), гипергидроз кожных покровов (53%), субфебрилитет (16%), у одной трети ликвидаторов - аллергические высыпания на коже, то есть налицо были явные признаки вегетативно-сосудистой дисфункции.

Как показал анализ, повышение частоты астено-невротического синдрома в определенной мере связано с дозой внешнего облучения и годом работы в зоне радиации. Так, при внешнем облучении в дозах 15-25 бэр и нахождении в Чернобыле в 1986-87 гг. частота этого синдрома определялась у 77, 8% больных, в то время как у лиц, работавших в зоне после 1987г. и с дозой облучения 5-14 бэр - у 46, 8% (р<0,05).

По данным ЭКГ у 58% наблюдаемых нами ликвидаторов отмечалось изменение процессов возбудимости и у 24,5% - процессов проводимости миокарда, у одной трети больных - признаки гипертрофии левого желудочка. На ЭКГ у 86% ликвидаторов был зарегистрирован синусовый ритм, из них синусовая тахикардия - у 182 (45,5%), брадикардия - у 124 (22,3%).

При изучении гематологических показателей обращало внимание уменьшение у одной трети больных количества эритроцитов, часто с увеличением их объема и формы. Эти наблюдения позволяют думать о нарушениях периферического звена эритрона, возможно, обусловленных изменениями мембран. При обследовании у незначительного числа больных выявлено снижение количества гемоглобина (у 22, 3%) и снижение ЦП (у 20,5%), тем не менее, эти данные позволяют говорить о наличии у некоторого числа ликвидаторов анемического синдрома. Ряд авторов (Г.Н. Козинец, 1990) указывают, что при отсутствии кровотечений в патогенезе анемического синдрома может иметь значение отсутствие (или подавление) эффективного эритропоэза. При радиоактивном облучении происходит не только гибель созревающих клеток, но и распад эритроцитов в периферическом русле вследствие продукции неполноценных клеток в костном мозге.

У большинства ликвидаторов отмечена тромбоцитопения (61,8%) и ретикулоцитопения (60,5%). Показатели белой крови также обнаруживали определенные закономерности. У 44,3% ликвидаторов определялась умеренная лейкопения и у 68% - сниженное процентное содержание лимфоцитов до 21,2±0,13%, причем, нередко выявлялись крупные недифференцированные клетки, по-видимому, атипичные лимфоциты. Эти изменения можно рассматривать как усиление регенеративных процессов в костном мозге. В то же время наблюдалось увеличение процентного содержания нейтрофилов у 64,5% больных до 68,9±0,30%. Считается, что при формировании стресс-синдрома, независимо от его природы, развивается нейтрофилез, обеспеченный мобилизацией костно-мозгового резерва и активацией гранулоцитопоэза, сопровождающийся дегрануляцией лизисом нейтрофилов (Л.Ч. Самерханова с соавт., 2004). В условиях патологии эти процессы могут запускать развитие синдрома хронического стресса, срыва адаптивных возможностей. Следует заметить, что при индивидуальном анализе гематологических показателей нами не отмечено зависимости этих изменений от имеющейся у ликвидаторов той или иной соматической патологии. В то же время при корреляционном анализе выявлена зависимость этих показателей от полученной дозы облучения. С повышением дозы облучения от 10 бэр до 20-25 бэр увеличивается количество нейтрофилов (r=+0,39; p<0,05), уменьшается количество лимфоцитов (r=-0,361; p<0,05), лейкоцитов (r=-0,32; p<0,05), и тромбоцитов (r=-0,63; p<0,01).

С целью определения у ликвидаторов уровня адаптационных возможностей и состояния неспецифического иммунитета нами изучались показатели неспецифической резистентности (ПНР) по методике Л.Х. Гаркави с соавт.,(1979) и показатели степени напряжения регуляторных механизмов с помощью математического анализа сердечного ритма (вариационная кардиоритмография на аппарате «Поли

- Спектр-3» в покое, а также при выполнении активной ортостатической пробы).

При анализе ПНР в общей группе больных при поступлении показатели соотношения лимфоцитов и сегментно-ядерных нейтрофилов менее 0,3 наблюдались у 242 (60,5%), то есть эти пациенты находились в состоянии хронического стресса, реакция тренировки отмечена у 28 (7%), зона спокойной активации у 26 (6,5%) человек, а зона повышенной активации - у 104 (26%) ликвидаторов.

Как видно из таблицы 1, у 8% ликвидаторов отмечены нормальные показатели адаптации, о чем свидетельствует повышение амплитуды моды (Амо), снижение вариационного размаха и незначительное повышение индекса напряжения адаптационных процессов. У 10,7% больных выявлено минимальное напряжение адаптации с преобладанием нормотонического типа регуляции сердечного ритма со стороны вегетативной нервной системы. Почти у половины больных (44,8%) выявлено перенапряжение адаптации с истощением резервных адаптационных возможностей - повышение Амо, снижение вариационного размаха и высокий показатель индекса напряжения адаптационных процессов. В ответ на ортостатическую пробу прирост ИН незначителен, что связано с исходно высоким ИН и снижением функциональных резервов на фоне перенапряжения адаптации.

Таблица 1

Показатели кардиоритмографии и оценка состояния адаптации у ликвидаторов аварии на ЧАЭС (n=252)

Данные показатели кардиоритмографии соответствовали состоянию выраженного функционального напряжения адаптации с преобладанием симпатотонического типа регуляции. У значительного числа ликвидаторов (36,5%) отмечен срыв адаптационных процессов, о чем свидетельствуют повышенный показатель вариационного размаха, снижение Амо, резко сниженный ИН адаптационных процессов, при ортостатической пробе прирост его большой, что говорит о высокой реактивности организма и низких резервных и адаптационных возможностях, иными словами - о высокой “физиологической цене” адаптации (Н.А. Агаджанян, 2008).

Трудности адаптации больных-ликвидаторов могут быть обусловлены нарушениями в энергетическом обмене организма. Сравнительно со здоровыми лицами у ликвидаторов значительно снижены показатели энергетического обмена, что может играть важную роль в полисиндромном характере развивающейся у них патологии. Обнаружено достоверное снижение уровня нуклеотидов АТФ в 1,5 раза, повышение уровня АМФ в 2,5 раза, изменение их соотношений, снижение энергетического заряда эритроцитов в 1,3 раза, что свидетельствует о значительном энергетическом дефиците всего организма (табл.2).

Повышение содержания молочной кислоты у ликвидаторов почти в 3 раза (3,4±0,45ммоль/л против 1,3±0,03ммоль/л у здоровых) свидетельствует о компенсаторном усилении анаэробного, менее эффективного пути гликолиза. Все эти сдвиги можно расценить как признаки недостаточности напряжения энергетического обмена в обеспечении адаптационных реакций.

Таблица 2

Показатели энергетического обмена в крови у ликвидаторов аварии на ЧАЭС (M±m)

Одним из основных патогенетических факторов развития последствий радиационного воздействия на человека является интенсификация свободно-радикальных процессов в организме. Усиление этих процессов в тканях в ответ на радиационное воздействие происходит сразу после облучения и течение этих реакций может иметь длительный латентный период с последующим прогрессированием (А.В. Бизюкин, Б.Х. Ягмуров с соавт., 1993). Известно, что все виды стресса протекают с активацией процессов свободно-радикального окисления и перекисного окисления липидов (ПОЛ), что является неспецифическим ответом организма на любое экстремальное воздействие. Мы исследовали у ликвидаторов один из конечных продуктов ПОЛ - концентрацию малонового диальдегида (МДА) - как показатель состояния обменных процессов и процессов адаптации. У больных-ликвидаторов концентрация МДА в плазме крови была повышенной у 63,5% до уровня 0,97±0,003мкмоль/л, в эритроцитах - у 68,8% больных до уровня 10,4±0,03 мкмоль/л, что свидетельствовало о нарушении у них перекисного гомеостаза.

Выявленные признаки снижения адаптационных резервов организма у ликвидаторов нашли определенное отражение и в данных иммунного статуса. При анализе показателей иммунного статуса у ликвидаторов выявлены некоторые особенности пострадиационной реакции иммунной системы (табл.3).

Таблица 3

Показатели иммунитета у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (М±m)

Более выраженное повреждающее воздействие радиация оказала на систему фагоцитоза и клеточное звено иммунитета. Наблюдалось значительное, статистически достоверное снижение фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса лейкоцитов. Так величина ФАЛ была снижена у 92,3% больных, а ФИЛ - у 84,6%. Показатель завершенности фагоцитоза (ПЗФ) был снижен у 71,5%, таким образом, определялось уменьшение поглотительной способности нейтрофилов.

Нарушение рецепторных характеристик Т-лимфоцитов у ликвидаторов выражалось в уменьшении Т-общих лимфоцитов у 49,2% и увеличении Т-активных лимфоцитов у 78,5% больных, что может свидетельствовать об их активации у данных пациентов. В гуморальном звене иммунитета наблюдалась дисиммуно-глобулинемия, которая проявлялась в достоверном снижении содержания IgG в сыворотке крови у 63,8% человек. В группе IgА отмечались разнонаправленные изменения: у части больных их содержание было значительно снижено, у 20% - несколько повышено. В целом же наблюдалась тенденция к снижению уровня IgА. У 39,2% больных уровень IgМ был выше показателей нормы. Характерным было нарастание содержания в крови циркулирующих иммунных комплексов у 54,6% и высокий удельный вес больных (56%) с повышенным титром лизоцима.

Наблюдаемая активация неспецифического звена гуморальной защиты имела, вероятно, компенсаторный характер, являясь адекватным ответом на снижение реакции клеточного иммунитета. Учитывая различия в дозе облучения работавших в Чернобыле в 1986г. и в 1987г. и позже, мы проанализировали материал в зависимости от периода пребывания в зоне аварии и дозовой нагрузки. Количество Т-клеток общих у ликвидаторов 1986г. и 1987г. существенно не различалось и было ниже нормальных величин. Количество Т-клеток, активно образующих розетки, у работавших в 1986г. было достоверно выше, чем у пациентов 1987г. Снижение поглотительной способности нейтрофилов одинаково часто наблюдалось у ликвидаторов как 1986 года, так и 1987 года и более поздних сроков пребывания в зоне аварии. Степень иммунологических нарушений при облучении носит дозозависимый характер (табл.4). С возрастанием дозы возрастает и тяжесть этих нарушений, обусловленная формированием дизадаптационного синдрома (присоединение к изменению клеточного звена иммунитета нарушений и гуморального звена за счет включения гуморальных общеорганизменных реакций).

Таблица 4

Показатели иммунитета у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в зависимости от периода пребывания в зоне и дозы облучения (n=260)

Выявленные нарушения иммунного статуса у чернобыльцев, вероятно, обусловлены прежде всего влиянием малых доз ионизирующего излучения, а не соматическими заболеваниями, если учесть отсутствие таковых у большинства ликвидаторов в момент мобилизации в зону катастрофы.

Таким образом, у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС выявлены глубокие нарушения функций иммунной системы, которые выражались в депрессии фагоцитоза, нарастании содержания в крови циркулирующих иммунных комплексов, изменении рецепторных характеристик иммунокомпетентных клеток. Результаты наших исследований согласуются с высказываниями А.А. Ярилина (1999) о высокой радиочувствительности и стойкости пострадиационных изменениях иммунитета. Это связано с угнетением функциональной активности костного мозга - матрикса регенезации иммунокомпетентных клеток и повреждающим действием радиации на эти клетки.

Исследования последних лет установили, что комплекс факторов аварии на ЧАЭС, и прежде всего радиационный, оказывает неблагоприятное воздействие на функции желудочно-кишечного тракта. В наших исследованиях клинические симптомы поражения гастродуоденальной системы наблюдались у 52,8% больных и то при целенаправленном расспросе. Больные отмечали эпизодические боли в эпигастральной области, ощущение переполнения желудка после еды, изжогу, отрыжку. Около половины больных жалоб со стороны органов пищеварения не предъявляли. По данным интрагастральной рН-метрии нормальная кислотообразующая функция желудка была обнаружена у 29,4%, гиперхлоргидрия - у 28% (чаще в ранние сроки наблюдения после аварии) и сниженная кислотная продукция - у 42,6% исследуемых (преимущественно в поздние сроки наблюдения). При эзофагогастродуоденоскопии нормальная слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) определялась лишь у 26,2% больных, у 73,8% отмечались патологические изменения, такие как недостаточность кардии, различной степени выраженности воспалительная и сосудистая реакция, проявляющаяся в виде яркой диффузии или пятнистой гиперемии и отека, довольно часто определялся заброс желчи в желудок. Таким образом, не наблюдалось полного совпадения клинического и эндоскопического диагнозов патологии гастродуоденальной зоны. По клиническим данным подозрение на заболевание желудка было у 52,8 % больных, эндоскопически гастродуоденальные изменения констатированы у 73,8% ликвидаторов. Особенностью выявленной патологии при эндоскопическом обследовании ликвидаторов явилась значительная частота эрозивного поражения слизистой оболочки гастродуоденального комплекса (51,7%), чаще желудка (67%), чем двенадцатиперстной кишки. Следует также отметить низкий уровень частоты язвенных поражений желудка и ДПК у ликвидаторов (24,4%). У большинства больных эрозии и язвы представляли эндоскопическую находку, поскольку не вызывали никаких специфических клинических проявлений (наличие болей и характерная их очерченность, периодичность, сезонность и т.д.).

Мы проанализировали зависимость эндоскопических признаков у ликвидаторов от дозовой нагрузки и давности облучения (5,10 и 20 лет после аварии). В первые 5 лет после пребывания в зоне радиации у больных при эндоскопическом обследовании выявлялись преимущественно воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и ДПК (85,2%), язвы определялись у 29,6% и эрозии - у 33,3% ликвидаторов. Через 10 лет после аварии и в последующие годы отмечалось снижение частоты воспалительных изменений слизистой оболочки и к 20 годам частота выявления воспаления составила 58,3% , что в 1,5 раза меньше, чем в 5 лет наблюдения (р<0,05).

Характерной особенностью являлось то, что число эрозивных поражений слизистой оболочки оставалось высоким за весь исследуемый период, кроме того наблюдался рост (в 2 раза) относительных показателей в этой нозологической группе - с 33,3% в первом пятилетии до 66,7% - к 20-и годам наблюдения (р<0,01). Следует сказать, что значимого изменения частоты язвенных поражений желудка и ДПК в разные годы наблюдения не определялось, отмечена лишь тенденция к небольшому уменьшению выявления данного показателя в более поздние сроки наблюдения (29,6%, 24% и 22,2% соответственно). Разницы в частоте выявленных патологических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в зависимости от дозы облучения установить не удалось (табл.5).

По современным представлениям, повреждающее действие стресса на слизистую оболочку желудка осуществляется через возбуждение адренергической системы регуляции. Возбуждение высших вегетативных центров приводит к многократному повышению концентрации катехоламинов, активации аденилатциклазной системы и перекисного окисления липидов, повреждению мембран, высвобождению протеолитических ферментов и некробиозу клеток (Ф.З. Меерсон, 1988; G .Mozsik, J. Kutas, L. Nadi, 1978; R.A. Cross, S.A. Ferrendelli, 1980).

Таблица 5

Зависимость эндоскопических признаков от сроков давности облучения у ликвидаторов аварии на ЧАЭС

По данным Т.В. Дранишниковой с соавт. (2007) у 33,3% обследованных ликвидаторов выявлены атрофические изменения слизистой оболочки в теле желудка, в то время как у больных без отягощенного радиационного анамнеза - лишь у 10,9%, что может явиться одной из причин увеличения частоты и стойкости эрозивного поражения желудка у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

В патогенезе полиорганной патологии, которая развивается у лиц, подвергшихся воздействию малых доз радиации, важную роль играют нарушения функционального состояния печени и поджелудочной железы. Пигментная функция печени была нарушена у 40,5 % больных за счет повышения общего билирубина, средний уровень которого равнялся 22,5±0,24 мкмоль/л. Считается, что билирубин при заболеваниях печени играет существенную роль в регуляции ПОЛ, являясь эндогенным антиоксидантом, то есть ингибитором ПОЛ. Л.В. Дудник, А.Я. Майоре (1986) полагают, что гипербилирубинемия в этих случаях является защитной реакцией организма, направленной на подавление ПОЛ и стабилизацию мембран гепатоцитов. Характерным для ликвидаторов было наличие гиперхолестеринемии у значительного числа больных (50%), с повышением уровня средних значений до 6,2±0,04ммоль/л. Данную гиперпродукцию холестерина можно считать компенсаторной. Такая защитно-компенсаторная реакция направлена на сдерживание ПОЛ, так как при гиперхолестеринемии облегчается включение холестерина в мембраны клеток, что способствует их стабилизации (В.П. Дядик, В.И. Бычкова, 1986).

У трети больных-ликвидаторов (31%) выявлялась гипоальбуминемия на фоне умеренной гипербетаглобулинемии (23,8%) и гипергаммаглобулинемии (21,5%). Количество общего белка в сыворотке крови было в пределах нормальных величин, а отклонения в процентном отношении от нормы б₁- и б₂-глобулинов встречалось довольно редко (5,7% и 5,2% соответственно). Повышение тимоловой пробы и активности трансаминаз (АлТ и АсТ) было незначительным (у 15,5%, 16% и 14,3% больных соответственно) и средний уровень этих показателей оказался в пределах нормы. Более значимым было повышение уровня Я-липопротеидов в сыворотке крови (у 37,5% человек до 82,4±0,66 усл. ед. в среднем). Активность щелочной фосфатазы была повышенной у 38,3% больных.

При ультразвуковом исследовании выявлялись диффузные изменения паренхимы печени, увеличение размеров ее долей, чаще правой, признаки дискинезии желчного пузыря в основном по гипотоническому типу (у 40,5% больных) и признаки воспалительного процесса в желчном пузыре (повышенная эхогенность, уплотнение и утолщение его стенок до 0,4-0,5см). Таким образом, нарушение функционального состояния печени у ликвидаторов по общей оценке (не менее чем по трем тестам) определялось в 41,5% случаев, то есть в 1,5 раза чаще, чем соответствующая клиническая симптоматика (27,8%). Однако, следует отметить, что характерные для последствий радиационного поражения нарушения пигментной и липидной функций печени все же не достаточны для клинической манифестации заболевания (например, гепатита).

Состояние поджелудочной железы мы оценивали по уровню липазы в крови, амилазы в крови и моче, глюкозы крови и результатам ультразвукового исследования. Повышение липалитической активности сыворотки крови наблюдалось у 37,5% больных до уровня 78,8±0,50 МЕ/л. Активность амилазы крови была повышена у одной трети ликвидаторов (31,8%), у остальных наблюдаемых - находилась в пределах нормы. В моче уровень амилазы у большинства больных не отличался от такового у здоровых лиц и лишь у 21,3% ликвидаторов наблюдалось пониженное содержание амилазы в моче, средний же показатель уровня данного фермента не был отклонен. Ультразвуковые симптомы панкреатита разной выраженности нами обнаружены у 44,5% ликвидаторов. Выявленная патология чаще локализовалась в головке поджелудочной железы, реже - в теле. Среди симптомов поражения органа следует отметить неровность и нечеткость переднего контура, расширение панкреатического протока более 2мм, утолщение стенок протока, укрупнение “зернистости” акустической структуры железы. В итоге нарушение функционального состояния поджелудочной железы у ликвидаторов по интегральной оценке (лабораторные исследования и данные УЗИ) определено у 38%, в то время как клиническая симптоматика заболевания выявлялась всего лишь у 25,8%, то есть в 1,5 раза реже.

Таким образом, полисистемность и полиорганность поражений в организме ликвидаторов после радиоактивного облучения, сложность их патогенеза и многогранность клинических проявлений, в основе развития которых лежат реакции дизадаптации, нарушения перекисного гомеостаза, энергетического обмена и иммунологического ответа, позволяет обозначить данную патологию объединенным термином «пострадиационный синдром полисистемной патологии».

С целью научного обоснования целесообразности применения естественных и преформированных физических факторов для лечения ликвидаторов были проведены экспериментальные и однократные клинические исследования. В экспериментах на крысах опробировалась модель сочетанного воздействия фракционного г-облучения и стресса. Исследовался эффект ультразвукового и пелоидовоздействия на область иммунокомпетентного органа - тимус, а также эффект курсового питьевого применения Славяновской минеральной воды. Было установлено, что локальное воздействие физических факторов на область тимуса у животных при фракционном облучении в той или иной мере обладает иммунокоррегирующим эффектом, причем наибольшим - ультразвук, более слабым - пелоиды. Питьевой фактор на данной модели оказался менее эффективным иммунокорректором.

Из клинической практики известно, что большая вариабельность индивидуальной чувствительности ликвидаторов к грязелечению и сниженные резервы адаптационных возможностей их организма ограничивают применение традиционных методик этого вида терапии. Кроме того, было установлено, что традиционные методы пелоидотерапии в аспекте иммуномодуляции имеют разнонаправленное действие, теряющее свою однозначность ввиду сложности действующего фактора (Ю.М. Гринзайд, 1997). Решено было использовать отдельные биологически активные вещества пелоидов (вытяжки липидов), обладающие большей четкостью направленного иммунологического эффекта. С этой целью у животных изучался курсовой эффект фонофореза липидной вытяжки тамбуканской грязи. В результате применения фонофореза вытяжки липидов пелоидов снижались реакции гуморального иммунитета, и активировался клеточный иммунитет - фагоцитоз.

Выявлены некоторые особенности влияния однократного применения физических факторов у ликвидаторов. Прием минеральной воды способствовал улучшению обменных процессов и функционального состояния печени. Однократное воздействие грязевой аппликацией на область тимуса, помимо благоприятного влияния на перекисной гомеостаз и иммунный статус, вызывало некоторое напряжение симпатического звена вегетативной нервной системы, что может привести к срыву адаптационных процессов, которые у ликвидаторов и без того значительно нарушены. Как показали исследования влияния однократных воздействий на область тимуса ультразвуком и фонофорезом вытяжки липидов пелоидов, одной из основных мишеней для их действия является иммунная система, коррекция нарушений которой под воздействием данных процедур привела к восстановлению адаптационно-гомеостатических систем, что способствовало повышению резистентности организма ликвидаторов к действию неблагоприятных факторов. На основании данных об изменении процессов адаптации и модификации течения иммунных реакций при однократных воздействиях исследуемых нами физических факторов может быть прогнозирован характер проявления адаптационных механизмов и эффективность лечения при курсовом их применении.