Принципы и методы восстановительного лечения на курорте ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с пострадиационным синдромом полисистемной патологии

Согласно исследованиям Ю.М. Гринзайда (1997) иммунная система одной из первых адаптационно-гомеостатических систем организма принимает на себя информационный сигнал физических факторов, участвует в его анализе и в работе эффекторных звеньев организма. В связи с этим и на основании полученных в эксперименте данных решено было применить ликвидаторам в качестве направленного иммуномодулятора и иммунокорректора воздействие ультразвуком низкой мощности на область проекции одного из центральных органов гемопоэза и иммуногенеза - тимус. При разработке технологий восстановительной терапии ультразвук применялся в качестве как монофакторного воздействия, так и в виде фонофореза пелоидов и фонофореза биологически активной вытяжки липидов пелоидов. Контролем служил традиционный на курорте лечебный комплекс, включающий внутренний прием минеральной воды и минеральные ванны.

Всем больным в течение 24 дней назначался щадяще-тонизируюший режим двигательной активности, лечебное питание по системе Института питания АМН РФ, внутренний прием минеральной воды Славяновского источника по традиционной методике и минеральные ванны температуры 36-37^оС. Для питьевого и бальнеологического лечения использовалась вода Славяновского источника - слабоуглекислая сульфатно-гидрокарбонатная кальциево-натриевая малой минерализации, слабокислая, высокотермальная:

НСО₃ 45 SO₄ 38 (CL17)

СО₂ 0,7 М 3,6 _______________________Т=54^оС рН-6,62.

(Nа + К) 63 Са 29 (Мg7)

I лечебный комплекс (контрольный - 100 чел.) включал внутренний прием Славяновской минеральной воды по 3,3 г/кг массы тела 3 раза в день за 45 минут до еды, минеральные ванны с использованием минеральной воды, идентичной по составу Славяновской, t 36-37^оС, продолжительностью 15 минут. Процедуры проводились через день, в количестве 8-10 на курс лечения.

II лечебный комплекс (60 чел.) включал наряду с приемом внутрь минеральной воды и минеральными ваннами также воздействие ультразвуком (УЗ) на область грудины в течение 30-60 секунд. Процедуры проводились через день, в количестве 5-6 на курс лечения. Воздействие ультразвуком производится от аппарата для ультразвуковой терапии (УЗТ-101) на область верхней трети грудины (проекция тимуса) по лабильной методике (интенсивность 0,05 Вт/см²) , контактная среда - вазелин или глицерин.

III лечебный комплекс (60 чел.) - кроме питьевого и бальнеолечения применялась методика локального воздействия на область грудины аппликацией тамбуканской иловой грязи (пелоиды) t 38-40^оС и экспозицией 5-10 минут. Процедуры проводились через день, в количестве 5-6 на курс лечения.

IV лечебный комплекс (60 чел.) - кроме питьевого и бальнеолечения применялась методика фонофореза пелоидов на область верхней трети грудины. В качестве контактной среды использовали иловую грязь t 38-40^оС, с экспозицией 5-10 минут при интенсивности ультразвука 0,05 Вт/см². Процедуры проводились через день, в количестве 5-6 на курс лечения.

V лечебный комплекс (60 чел.) включал дополнительно к контрольному воздействие на область грудины аппликацией биологически активной вытяжки липидов пелоидов (АБАВП). На область верхней трети грудины воздействовали аппликацией биологически активной вытяжки липидов пелоидов размером, соответствующим указанной площади. Температура грязи 38-40^оС, разовая экспозиция 5-10 минут. Процедуры назначались через день, в количестве 5-6 на курс лечения.

VI лечебный комплекс (60 чел.) включал дополнительно к контрольному фонофорез биологически активной вытяжки липидов пелоидов (ФБАВП) на область грудины, основа - оливковое масло с концентрацией каротиноидов 12 мг/%. Фонофорез биологически активной вытяжки липидов пелоидов проводили при температуре 38-40^оС, с интенсивностью ультразвука 0,05 Вт/см², экспозицией 5-10 минут. Процедуры назначались через день, в количестве 5-6 на курс лечения.

В результате курортного лечения у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС наметились положительные сдвиги в субъективной и объективной симптоматике заболеваний (рис.2).

К концу курортного лечения наблюдалось уменьшение частоты выявления болевого синдрома с 38,2% до 18% (р<0,01), диспепсического с 39,3% до 16,3% (р<0,001), астено-невротического с 73% до 38,3% (р<0,001), остеалгического с 69,5% до 45,3% (р<0,001), болезненности живота при пальпации с 52,8% до 25,8% (р<0,001) и гепатомегалии с 38,3% до 20% (р<0,01).

Рис. 2 Показатели основной клинической симптоматики у ликвидаторов до и после курортного лечения.

Примечание: 1 - болевой синдром; 2- диспепсический синдром; 3 - астено-невротический синдром; 4 - остеалгический синдром; 5 -болезненность живота при пальпации

Наряду с благоприятной динамикой клинических показателей отмечались положительные сдвиги и лабораторных данных. При анализе показателей периферической крови было установлено, что имела место достоверная стимуляция тромбоцитопоэза и ретикулоцитопоэза при снижении этих функций. В результате проведенного лечения уменьшилось число больных с ретикулоцитопенией и тромбоцитопенией на 26,8% и 30% соответственно. Достоверно повысилось содержание лейкоцитов в крови, однако не всегда удавалось добиться существенного эффекта курсового лечения в отношении показателей красной крови. При изучении биохимических показателей крови после курортного лечения установлена положительная динамика большинства из них.

Нормализация альбуминов крови определялась у 37,9%, в-глобулинов - у 40% и г-глобулинов - у 41,9% больных. Поскольку известно, что в-глобулины являются биохимическим маркером холестаза, есть основание говорить об уменьшении явлений застоя в желчном пузыре и в поджелудочной железе под влиянием курортной терапии. Пигментная функция печени нормализовалась у 38,9% ликвидаторов, а тимоловая, сулемовая пробы и активность ферментов АлТ и АсТ - почти у половины больных. В результате лечения произошло снижение содержания продуктов ПОЛ - малонового диальдегида в сыворотке крови и эритроцитах как по частоте, так и по уровню (с 0,97 ± 0,003 до 0,79±0,004мкмоль/л; р<0,001 и с 10,4±0,03 до 7,8±0,04 мкмоль/л; р<0,001 соответственно). Нормализация холестерина крови и активности ЩФ наблюдалась у меньшего числа больных (у 24,5% и 29,4% соответственно). Более чем у одной трети ликвидаторов снизилось содержание липазы и амилазы в крови, что свидетельствовало о большем поступлении этих ферментов в просвет кишечника и об улучшении экзокринной функции поджелудочной железы (табл.6).

Таблица 6

Уровень биохимических показателей крови у ликвидаторов под влиянием курортного лечения (n=400)

Проведенное лечение способствовало уменьшению воспалительно-деструктивных изменений гастродуоденального комплекса. У ликвидаторов отмечалось улучшение гастродуоденальной координации, что способствовало статистически значимому устранению симптомов дуоденогастрального рефлюкса у 18,1% (р<0,05). Уменьшение воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой (с 42% до 23,9% р<0,01) и ограничение времени контакта агрессивного рефлюксного содержимого со слизистой оболочкой желудка привело к эпителизации эрозий у 20,5% и язв - у 10,8% пациентов. Кислотообразующая функция желудка по данным рН-метрии существенно не менялась.

После проведенного лечения отмечена существенная положительная динамика данных состояния адаптации у больных-ликвидаторов по показателям неспецифической резистентности (ПНР) по Л.Х. Гаркави с соавт. (1979) и вариационной кардиоритмографии (рис.3, рис 4). По данным ПНР в 1,5 раза достоверно уменьшилось число ликвидаторов, находящихся в состоянии хронического стресса - с 248 (60,5%) человек до 156 (39%), реакция тренировки определялась у 127 (31,8%) против 28 (7%) до лечения и почти в 2,5 раза увеличилось число больных, находящихся в зоне спокойной активации - с 26 (6,5%) человек до 64 (16%). По данным кардиоритмографии увеличилось число пациентов с удовлетворительным состоянием адаптации с 20 человек (8%) до 48 человек (19%) и минимальным напряжением адаптации - с 27 (10,7%) до 80 (31,8%). В то же время уменьшилось число больных с перенапряжением адаптации, то есть со сниженными резервными возможностями организма, с 113 (44,8%) до 65 (25,8%), а также со срывом адаптации в 1,5 раза - с 92 (36,5%) до 59 человек (23,4%). Таким образом, число ликвидаторов с нарушением адаптации после лечения уменьшилось с 205 человек (81,3 %) до 124 человек (49,2 %), то есть в 1,7 раза (р<0,001).

Рис. 3 Показатели неспецифической резистентности (ПНР) у ликвидаторов до и после курортного лечения. 1 - состояние хронического стресса; 2 - реакция повышенной активации; 3 - реакция спокойной активации; 4 - реакция тренировки

Рис. 4 Состояние адаптации по данным кардиоритмографии у ликвидаторов до и после курортного лечения. 1 - удовлетворительная адаптация; 2 - напряжение адаптации; 3 - перенапряжение адаптации; 4 - срыв адаптации

Улучшение состояния адаптационных процессов после курортного лечения подтверждалось и показателями энергетического обмена (табл.7). Существенно повысился уровень АТФ и снизился уровень АМФ, достоверно улучшилось соотношение АТФ/АМФ и повысился энергетический заряд. Снижение после лечения активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ), свидетельствует об уменьшении напряжения ферментных систем цикла Кребса, в то же время недостоверное снижение показателей пировиноградной кислоты и активности а-глицерофосфатдегидрогеназы (б-ГФДГ) - о сохранении дополнительного б-глицерофосфатного пути гликолиза.

Следовательно, можно говорить о достаточно стойком нарушении энергетического обмена у ликвидаторов, ибо показатели его хотя и улучшаются существенно, но не все приходят к состоянию нормы.

Таблица 7

Показатели энергетического обмена в крови у ликвидаторов под влиянием курортного лечения

В ходе лечения у ЛПАЧ наблюдались положительные сдвиги и в показателях иммунного статуса. В основном это относилось к параметрам фагоцитоза (повышение ФАЛ у 41,7% и ФИЛ у 41,8% больных) и фенотипических характеристик иммунокомпетентных клеток (нормализация уровня Е-РОК_о у 59,4% и снижение уровня Е-РОК_а у 51%), что способствовало снижению уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови у 49,3% наблюдаемых (табл.8). У половины пациентов (50,7%) нормализовалась активность гуморального фактора иммунитета - лизоцима. При изучении иммуноглобулинового спектра сыворотки крови отмечена нормализация уровня IgM у 56,8% больных и инертность динамики IgG (повышение лишь у 36,1%).

Таблица 8

Уровень показателей иммунитета у ликвидаторов до и после курортного лечения

В целом проведенная курортная терапия вызвала положительный эффект у 76,5% ликвидаторов, причем, со значительным улучшением выписалось 12% пациентов, с улучшением - 64,5%. Состояние без перемен отмечено у 94 больных (23,5%). С ухудшением состояния при выписке больных не было. Отсутствие благоприятного эффекта от проведенного курортного лечения отмечалось у ликвидаторов, у которых доза облучения была высокой (20-25бэр). Установлена обратная корреляционная связь между эффективным результатом лечения и полученной дозой облучения (ґ = - 0,523, р<0,05), а также тяжестью состояния больного (ґ = - 0,650, р<0,01), которая определялась наличием недостаточности клеточного звена иммунной системы, выраженных нарушений адаптации (срыв) и энергетического обмена (снижение уровня АТФ и энергетического заряда).

При сравнении эффективности лечения в разных группах в зависимости от применяемого лечебного комплекса было установлено, что эти результаты были выше в основных группах по сравнению с контрольной (табл.9).

Таблица 9

Результаты курортного лечения у ликвидаторов в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Так, положительный результат курортного лечения (улучшение и значительное улучшение) в I группе (контроль) составил 63%, в то время как во II группе - больше на 22% (85%, р<0,01), в III группе - на 15,3% (78,3%, р<0,05), в IV группе - на 17% (80%, р>0,05), в V группе - на 12% (75%, р>0,05) и в VI группе эффективность лечения значительно превышала таковую в контрольной (на 23,7%) и составила 86,7% (р<0,001). Следовательно, традиционный комплекс курортной терапии (внутренний прием минеральной воды и минеральные ванны) приводит к позитивным результатам лишь немногим более чем у половины наблюдаемых ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Включение в лечебный комплекс локального воздействия на область тимуса ультразвука, аппликации пелоидов и фонофореза биологически активной вытяжки липидов пелоидов повышает эффективность курортного лечения на 15-23% и способствует коррекции иммунодефицитных состояний, проявляющейся стабилизацией функционального состояния Т-системы лимфоцитов, повышением активности фагоцитоза и усилением специфической и неспецифической гуморальной защиты. Наибольшим иммунокоррегирующим эффектом обладает фонофорез вытяжки липидов грязи и воздействие ультразвуком, менее выраженным - аппликации пелоидов. Коррекция проявлений астеновегетативного синдрома чаще наблюдалась при применении традиционного бальнеолечения, а диспепсического, болевого синдромов и функционального состояния гастродуоденальной зоны и печени - при воздействии на область тимуса аппликаций пелоидов, коррекция нарушений адаптационно-гомеостатических систем и прежде всего иммунной системы - при воздействии ультразвуком и фонофорезом биологически активной вытяжки пелоидов. Применение аппликаций пелоидов у ликвидаторов аварии на ЧАЭС не показано при выраженном астеновегетативном синдроме, так как вызывает усиление его проявлений вследствие перенапряжения адаптагенных резервов организма. Таким образом, полученные в результате курортного лечения данные клинических, биохимических и специальных методов исследования (кардиоритмография, энергетический обмен, иммунный статус) свидетельствуют о целесообразности применения в лечебных целях природных и преформированных физических факторов для медицинской реабилитации лиц, подвергшихся воздействию малых доз ионизирующего излучения.

Как известно, основным критерием результативности курортного лечения является стойкость достигнутого терапевтического эффекта в отдаленном периоде наблюдения. На повторное лечение в клинику прибыло 197 человек. Обследование проводилось по тем же параметрам, что и при первом курсе курортной терапии. Кроме того, анализировались следующие показатели: длительность курортной ремиссии, число обращений за медицинской помощью в амбулаторном и стационарном режимах. В общей сложности хорошие результаты курортного лечения в отдаленные сроки (сохранение ремиссии от 6 до 12 месяцев) - установлены у 29,4% больных, удовлетворительные (от 3 до 6 месяцев) - у 43,2% и неудовлетворительные (ремиссия до 3 месяцев) - у 27,4%. В послекурортном периоде наблюдалось уменьшение частоты выявления астено-невротического (с 73% до 58,9%, р<0,05), болевого (с 38,1% до 26%, т.е. в 1,5 раза, р<0,05), диспепсического (с 39,6% до 19,3%, т.е. в 2 раза, р<0,01) синдромов, а также болезненности живота при пальпации (с 52,8% до 35%, т.е. в 1,5 раза, р<0,01) и гепатомегалии (с 38% до 18,8%, р<0,01). Наличие нейроциркуляторной астении, в основном по гипертониическому типу, болей в костях, артралгий также часто определялось в отдаленном периоде, как и до курортного лечения (у 75,6%, 60,4%, 44,7% больных соответственно). Наряду с благоприятной динамикой клинических показателей отмечались положительные сдвиги и лабораторных данных. При анализе показателей периферической крови было установлено, что имела место достоверная стимуляция тромбоцитопоэза и ретикулоцитопоэза. Достоверно повысился уровень лейкоцитов и лимфоцитов и в меньшей степени - показателей красной крови. Анализ биохимических исследований крови в отдаленные сроки свидетельствовал, что имела место четкая тенденция к нормализации показателей белкового обмена, пигментной функции печени, активности трансаминаз и уменьшению явлений холестаза. В то же время снижение частоты выявления гиперхолестеринемии и повышенной активности перекисного окисления липидов было менее существенным. Наличие в отдаленном периоде наблюдения повышенного уровня холестерина крови говорит о стойкости нарушения липидного обмена у ликвидаторов, однако, может свидетельствовать и о сохранности синтетической функции печени, если учесть, что 75% холестерина в организме образуется эндогенным путем и уровень общего холестерина в плазме крови является довольно стабильным показателем (Е.И. Соколов с соавт., 2004). В то же время сохранение повышенной активности ПОЛ, как универсального показателя нарушения метаболических процессов в организме в целом, свидетельствует о том, что при воздействии радиации длительное время сохраняется снижение функциональных резервов и неспецифической резистентности организма. По данным ЭГДС наблюдалось уменьшение воспалительно-деструктивных изменений гастродуоденального комплекса. У ликвидаторов, прибывших на повторное курортное лечение, в 1,5 раза реже отмечались симптомы дуоденогастрального рефлюкса (с 42,6% до 26,2%; р>0,05) и явлений гастродуоденита (с 73,8% до 49,2%; р<0,02). Уменьшение воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой и ограничение времени контакта агрессивного рефлюксного содержимого со слизистой оболочкой желудка способствовало эпителизации язв у 14,8% (р>0,05) и в меньшей степени эрозий - у 4,8% больных (р>0,05). В общем, улучшение морфоструктурных показателей состояния гастродуоденальной системы отмечалось менее чем у половины ликвидаторов. Это можно объяснить тем, что при радиационном облучении система пищеварения подвергалась выраженным изменениям в результате синергизма эффектов общего облучения и местного воздействия радионуклидов при оральном пути их поступления. Следует также учесть, что желудочно-кишечный тракт играет немаловажную роль в элиминации инкорпорированных радионуклидов, что способствует прогрессированию изменений слизистой оболочки атрофического и гиперпластического характера. Стойкость эрозивного поражения слизистой желудка и 12-перстной кишки у ликвидаторов может зависить от сохраняющихся нарушений функционального состояния печени и поджелудочной железы, а именно - печеночно-клеточной дисхолии, дискинезии желчного пузыря с нарушением пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку, дуоденальной дискинезии и, в первую очередь, дуоденальной гипертензии с развитием дуодено-гастральных рефлюксов, что создает условия для повреждающего действия желчных кислот на слизистую оболочку, а также, возможно, и недостаточности ощелачивающей функции поджелудочной железы, что поддерживает снижение защитной функции слизистой гастродуоденального комплекса.

При анализе показателей энергетического обмена у ликвидаторов в отдаленные сроки наблюдения выявлено некоторое улучшение энергетического обеспечения организма больных по уровню адениловых нуклеотидов в эритроцитах и их соотношениям. Достоверно повысился уровень АТФ (с 445,8±9,29 до 524,7±7,72мкмоль/л; р<0,01) и снизился уровень АМФ (с 72,2±1,09 до 61,4±1,27мкмоль/л; р<0,01), что обеспечило повышение энергетического заряда (с 0,63±0,016 до 0,74±0,017ед; р<0,01).

В отдаленном периоде наблюдения наметилось некоторое улучшение иммунного статуса ликвидаторов. В основном это касалось параметров фагоцитоза (повышение ФАЛ и ФИЛ) и фенотипических характеристик иммунокомпетентных клеток (нормализация уровня Е-РОК_о), что способствовало снижению уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в крови. Менее динамичными были уровни лизоцима и иммуноглобулинов основных классов (табл.10).

Таблица 10

Показатели иммунного статуса ликвидаторов до курортного лечения и в отдаленном периоде наблюдения (n=50)

Благоприятная динамика клинических и параклинических данных в отдаленные сроки положительно сказалась и на трудоспособности ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Число лиц с обострением заболевания, обращавшихся за медицинской помощью амбулаторно, уменьшилось со 159 человек (80,7%) в первый год лечения до 107 человек (54,3%, р<0,001) во второй год наблюдения, то есть в 1,5 раза. Также в 1,5 раза уменьшилось число лиц, лечившихся в стационаре в отдаленном периоде наблюдения, со 124 человек (62,9%) до 83 человек (42,1%, р<0,01).

Сравнительный анализ динамики клинической симптоматики в отдаленные сроки в зависимости от применяемого лечебного комплекса выявил некоторые особенности (табл. 11)

Таблица 11

Наличие основных клинических синдромов у ликвидаторов в отдаленные сроки в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Положительная динамика основных клинических синдромов наблюдалась у больных всех шести групп, но более выраженная в группах с включением ультразвука, фонофореза пелоидов и фонофореза вытяжки липидов пелоидов. Особенно это касалось таких синдромов, как диспепсический и болевой, наличие которых в отдаленные сроки в этих группах отмечались в 2-2,5 раза реже, чем в контрольной (р₁-_2,3,4,6 <0,05). В то же время частота выявления астено-невротического синдрома в отдаленном периоде наблюдения достоверно уменьшилась только в контрольной группе. Отклонения показателей, характеризующих функциональное состояние желудка, печени и поджелудочной железы, реже определялись в группах больных, где применялись методики лечения с ультразвуком, грязевой аппликацией и липидной вытяжкой пелоидов на область тимуса. В контрольной группе при применении минеральных ванн в 1,5 раза чаще нормализовалось артериальное давление и улучшились показатели адаптационных резервов по данным кардиоритмографии. В то же время при применении фоно- и пелоидовоздействия на область тимуса чаще в отдаленном периоде отмечались положительные сдвиги данных эндоскопии и иммунного статуса.

Длительность ремиссии после курортного лечения ликвидаторов аварии на ЧАЭС была также различной в наблюдаемых группах в зависимости от применяемого лечебного комплекса. Данный показатель в основных группах превышал таковой в контрольной в 1,5-2 раза (табл.12). Изменилась и трудоспособность больных в отдаленный период в зависимости от применяемого лечебного комплекса, причем, число лечившихся в стационаре существенно (в 2 раза) снизилось в группах, где применялись ультразвук и фонофорез вытяжки липидов пелоидов. Следовательно, по показателям реабилитации в отдаленный период разработанные медицинские технологии имели преимущество перед традиционным методом курортного лечения.

Таблица 12

Стойкость терапевтического эффекта у ликвидаторов в отдаленные сроки курортного лечения под влиянием различных лечебных комплексов

Материалы, полученные при исследовании результатов курортной терапии в отдаленные сроки, свидетельствуют о том, что использование естественных и преформированных физических факторов для лечения лиц, подвергшихся воздействию малых доз радиации, является эффективным.

На основании проведенных исследований и полученных результатов можно сказать, что воздействие радиации на уровне организма приводит к сложным взаимозависимым нарушениям морфофункциональных параметров различных физиологических систем, степень выраженности которых определяется дозой, видом облучения, резервом адаптационно-приспособительных возможностей организма и, прежде всего, состоянием иммунной системы как индикатора тяжести нарушений процессов адаптации, учитывая ее ключевую роль в патогенезе лучевых поражений и высокую чувствительность ее показателей к радиационным воздействиям. Именно состоянием иммунного гомеостаза определяются ранние и отдаленные последствия влияния на организм ионизирующего излучения, их течение и исход.

При разработке новых медицинских технологий для восстановительного лечения ликвидаторов аварии на ЧАЭС основной целью было достичь оптимального иммуномодулирующего действия на нарушенные функции иммунной системы. Учитывая, что применение традиционных методов курортного лечения, особенно с включением пелоидотерапии по стандартным методикам (на область эпигастрия или правого подреберья) не всегда оправдано в связи с тем, что у ликвидаторов резервные возможности функциональных систем существенно снижены и нарушена способность адекватно реагировать на любые внешние воздействия, включая и лечебно-профилактические мероприятия, мы применили методы локального целенапрвленного воздействия ультразвуком малой мощности, аппликациями пелоидов и фонофорезом вытяжки липидов пелоидов на один из главных иммунокомпетентных органов - тимус. Достигнутая высокая терапевтическая эффективность примененных новых медицинских технологий по сравнению с традиционным лечебным курортным комплексом объясняется тем, что ультразвук и фонофорез вытяжки липидов пелоидов оказывают более выраженный иммуностимулирующий эффект на зону костного мозга и рефлекторное воздействие на центральные отделы вегетативной нервной системы, что приводит к усилению ответных реакций в звеньях, причастных к формированию заболеваний у ликвидаторов.

ВЫВОДЫ

1. Опыт 15-летнего наблюдения за состоянием здоровья ликвидаторов аварии на ЧАЭС, подвергшихся воздействию малых доз радиации, свидетельствовал об неуклонном росте процента заболеваемости, который в 2006г. возрос в 3 раза и составил 86,6% против 26,7% первого (1991) года наблюдения, что привело к формированию у них пострадиационного дизадаптационного синдрома полисистемной патологии, характеризующегося нарушениями нервной, гемопоэтической, сердечно-сосудистой, иммунной, и пищеварительной систем, процессов адаптации и энергетического обмена.

2. Среди факторов, относящихся к аварийной ситуации, наиболее значимыми для уровня заболеваемости ликвидаторов оказались: год работы в зоне радиации (1986 и 1987гг.) и полученная доза облучения (15-25бэр). Зависимости уровня заболеваемости от длительности пребывания в зоне катастрофы не выявлено.

3. Основным патогенетическим механизмом воздействия малых доз радиации является процесс разбалансировки деятельности различных функциональных систем организма, что обусловливает наличие у ликвидаторов полиморфизма клинической симптоматики и полиорганной висцеральной патологии с преобладанием астено-невротического синдрома (73%), с нарушениями фенотипической адаптации организма (состояние хронического стресса, перенапряжение и срыв адаптации - 81,3%), вегетативного отдела нервной системы с преимуществом симпатического типа регуляции (57%), гемопоэза (угнетение эритропоэза, тромбоцитопения, ретикулоцитопения, лимфоцитопения 44%), перекисного гомеостаза с повышением активности МДА (68,8%), энергетического обмена со снижением уровня нуклеотидов и энергетического заряда (79%), иммунного ответа (83%) и функционального состояния органов пищеварения (73,7%).

4. Иммунная система является одной из основных мишеней для поражающих факторов ионизирующего излучения, причем, в раннем периоде после облучения нарушения проявляются угнетением фагоцитоза, снижением функциональной активности Т-лимфоцитов и рецепторной их функции, а в позднем периоде - повышенной циркуляцией в крови иммунных комплексов и снижением уровня иммуноглобулинов класса G. Разная степень выраженности реакций системы иммунитета в ранние и отдаленные последействия ионизирующего излучения подтверждает значимость дисфункции иммунной системы как индикатора тяжести нарушений процессов адаптации и прогностического критерия для развития у облученных лиц пострадиационного синдрома полисистемной патологии.

5. Особенностью выявленной у ликвидаторов патологии органов пищеварения является значительная частота эрозивного поражения слизистой оболочки гастродуоденального комплекса (51,7%), стойкое повышение уровня холестерина в крови (50%), доминирование гипокинетического варианта дискинезий желчного пузыря (40,5%), латентное течение хронического панкреатита с нарушением функционального состояния поджелудочной железы у 38% больных.

6. Изучение в эксперименте на животных и при однократных клинических исследованиях механизмов лечебного действия минеральной воды, низкочастотного ультразвука, пелоидов и их сочетаний на область тимуса выявило позитивные клинико-функциональные эффекты -иммуностимуляцию, снижение интенсивности перекисного окисления липидов, улучшение процессов адаптации и функционального состояния органов пищеварения, что дало возможность разработать новые медицинские технологии для восстановительного лечения ликвидаторов.

7. При курсовом применении лечебных факторов наилучшие клинические результаты в отношении динамики болевого, диспепсического синдромов, а также нарушений адаптационно-гомеостатических систем были получены при использовании комплексов с локальным воздействием на область грудины ультразвука (85%) и фонофореза липидной вытяжки пелоидов (86,7%) по сравнению с традиционным комплексом курортной терапии (прием минеральной воды и минеральных ванн), эффективность применения которого составила 63%, в то же время позитивная динамика астено-невротических проявлений чаще выявлялась при использовании традиционного бальнеолечения.

8. Преимущество эффективности применения лечебного комплекса с воздействием на область тимуса ультразвука и комплекса с фонофорезом липидной вытяжки пелоидов объясняется механизмом действия этих лечебных факторов. Ультразвук обладает противовоспалительным, антиспастическим, анальгезирующим и радиозащитным действием, улучшает процессы микроциркуляции и трофики тканей. Значимость локального воздействия ультразвука на тимус определяется тем, что воздействие сконцентрировано на один из основных иммунокомпетентных органов, в результате чего в полной мере проявляется один из важнейших механизмов действия ультразвука как иммуномодулятора - это активация Т-системы, восстановление антителопродуцирующего звена, снижение продукции циркулирующих иммунных комплексов, что обеспечивает повышение адаптационных возможностей организма как одно из проявлений саногенетического действия данного физического фактора. При применении фонофореза липидной вытяжки пелоидов взаимопотенцирующее воздействие ультразвука и пелоидов затрагивает клеточные и гуморальные звенья иммунной системы, причем, иммунокоррегирующий эффект надтимусного воздействия сочетается со стимуляцией метаболических реакций, что обеспечивает энергией различные органы и системы, вовлеченные в патологический процесс. Преимуществом этого метода является то, что в зоне иммунокомпетентного органа (тимус) создается высокая концентрация лечебного препарата грязи, в итоге выраженное терапевтическое действие грязи проявляется при концентрациях, которые при других путях ее воздействия малоэффективны или являются нагрузочными. Кроме того, сочетанное применение двух лечебных факторов оказывает более выраженное рефлекторное воздействие на центральные отделы вегетативной нервной системы, что приводит к усилению ответных реакций в тех звеньях, которые причастны к формированию заболеваний у ликвидаторов.

9. Эффективность комплексного курортного лечения с применением естественных и преформированных лечебных физических факторов отмечена у 76,5% ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, отсутствие благоприятного эффекта у 23,5% пациентов связано с полученной высокой дозой облучения (20-25бэр).

10. Результативность курсового курортного лечения подтверждалась стойкостью достигнутого терапевтического эффекта в отдаленном периоде наблюдения. Ремиссия от 3-х до 12 месяцев сохранялась у 72,6% больных, непродолжительная ремиссия до 3-х месяцев отмечена в 27,4% случаев. Улучшение состояния здоровья ликвидаторов в отдаленном периоде сказалось и на изменении их трудоспособности. Число лиц, обратившихся за медицинской помощью амбулаторно, уменьшилось с 80,7% до 54,3% (р<0,001), т.е. в 1,5 раза, также в 1,5 раза сократилось число лиц, лечившихся в стационаре, с 62,9% до 42,1% (р<0,001), причем, данные показатели социальной реабилитации в основных группах, где применялись новые медицинские технологии, в 2 раза превышали таковые в контрольной с традиционным бальнеолечением.

11. На основании проведенных исследований определены основные патогенетические звенья формирования пострадиационного синдрома полисистемной патологии при воздействии малых доз ионизирующего излучения - это интенсификация перекисного окисления липидов (ПОЛ) и снижение адаптационно-приспособительных механизмов, основным проявлением которого являются нарушения иммунной системы и энергетического обмена. Наиболее информативными параметрами при нарушении основных адаптационно-гомеостатических систем могут служить: для иммунной - фагоцитоз и уровень IgG, перекисного гомеостаза - концентрация МДА, вегетативного отдела нервной системы и оценки адаптационных резервов - повышение тонуса симпатической нервной системы и индекс напряжения адаптации (ИН), для энергетического обмена - уровень энергетического заряда.

12. Особенности клинического течения и патогенеза полисистемной патологии у ликвидаторов обусловливают необходимость внедрения новых медицинских технологий в практику их восстановительного лечения.

13. Выяснение механизмов действия малых доз радиации и их медико-биологических последствий необходимо для выработки научно обоснованных критериев радиационной безопасности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. По прибытию на курортное лечение лицам, подвергшимся воздействию малых доз ионизирующего излучения, адаптационный период целесообразно пролонгировать до 5 дней.

2. Курортное лечение лиц, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС, требует тщательного индивидуального подхода при назначении лечебных комплексов, учитывая сниженные адаптационные резервы их организма.

3. Для оценки состояния здоровья ликвидаторов и лиц, контактирующих с ионизирующим излучением, и выбора для них адекватного лечебного комплекса необходимо исследование состояния иммунного статуса и адаптационных резервов организма больного (морфологическое исследование периферической крови по Л.Х. Гаркави с соавт. или кардиоритмография с определением ИН адаптации).

4. Ликвидаторам аварии на ЧАЭС показаны внутренний прием минеральной воды малой или средней минерализации в теплом виде из расчета 3,3г/кг на 1кг массы тела и минеральные ванны (углекислые, йодобромные, сульфидные), которые проводятся при температуре воды 36-37?С через день, на курс лечения 8-10 ванн под контролем их переносимости.

5. Назначение пелоидотерапии больным-ликвидаторам по традиционно общепринятой методике из-за имеющихся у них глубокой астенизации и нарушений нейрогуморальной регуляции - не показано.

6. С целью повышения эффективности курортной терапии данной категории больных рекомендуются для применения новые медицинские технологии немедикаментозной иммунокоррекции (локальное фоно- и пелоидовоздействие на область тимуса). Воздействие ультразвуком производится на область верхней трети грудины по лабильной методике (контактная среда - вазелин или глицерин) в течение 30-60 секунд при интенсивности 0,05Вт/см², на курс 5-6 процедур через день. Пелоидовоздействие осуществляется либо в виде лепешки из нативной грязи на верхнюю треть грудины толщиной 2-3см, температуры 38?С, с разовой экспозицией 5-10 минут, 5-6 процедур на курс лечения через день, либо в виде фонофореза пелоидов по методике ультразвука.

7. Показания - вторичные иммунодефицитные состояния пострадиационного и постстрессорного генеза со снижением функциональной активности Т-лимфоцитов, рецепторной их функции, снижением уровня фагоцитоза нейтрофилами, повышением циркуляции в крови иммунных комплексов, снижением иммуноглобулинов класса G.

8. Противопоказания - ишемическая болезнь сердца II-IV ФК, тиреотоксикоз, недостаточность кровообращения любой степени, мерцательная аритмия, активная форма туберкулеза, лейкоцитоз свыше 12тыс.кл./мкл, лейкопения ниже 3тыс.кл./мкл, анемия со снижением гемоглобина менее 100г/л, наличие выраженных вегетососудистых реакций, индивидуальная непереносимость физиопроцедур.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Меркулова, Г.А. Эффективность курортного лечения в Железноводской клинике ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС / Г.А.Меркулова //Материалы первой региональной научно-практической конференции по проблемам курортов КМВ .- Пятигорск,1994.-С.86-87.

2. Меркулова, Г.А. Коррекция вторичных иммунодефицитных состояний с применением физических факторов /В соавторстве с Ю.М. Гринзайдом //Методические рекомендации. - Пятигорск, 1995. - 11с.

3. Меркулова, Г.А. Повышение адаптационных возможностей организма ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с использованием курортных факторов /Г.А.Меркулова, Е.А.Богданова //Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения. Материалы Российской научно-практической конференции. - Пятигорск, 1996. - С.357-358.

4. Меркулова, Г.А. Коррекция адаптационно-гомеостатических систем у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС комплексом бальнео-физиотерапевтических воздействий /В соавторстве с М.П. Товбушенко // Пособие для врачей. - Пятигорск, 1997.-23с.

5. Меркулова, Г.А. Способ коррекции вторичного иммунодефицита /Г.А.Меркулова, Ю.М. Гринзайд, М. П. Товбушенко //Бюллетень «Открытия, изобретения», 1999.

6. Меркулова, Г.А. Направленная фоноиммунопрофилактика и фоноиммунокоррекция вторичных иммунодефицитов различной этиологии /В соавторстве с Ю.М. Гринзайдом //Методические рекомендации.-Пятигорск,2000.-12с.

7. Меркулова, Г.А. Курортное лечение ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС / Г.А. Меркулова [и др.] //Актуальные вопросы курортной науки в России. Материалы юбилейной научно-практической конференции. Часть II. -Пятигорск, 2000. - С.174-182.

8. Меркулова, Г.А. Курортный этап восстановительного лечения лиц, подвергшихся радиационному воздействию /Г.А.Меркулова //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Материалы Международного конгресса «Здравница-2002».-М.,2002.-С.136.

9. Меркулова, Г.А. Способ коррекции фагоцитоза лейкоцитами у лиц с пострадиационным синдромом /Г.А.Меркулова [и др.] //Бюллетень «Открытия, изобретения», 2002.

10. Меркулова, Г.А. Влияние курортного лечения на функциональное состояние гастродуоденальной системы у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. / Г.А.Меркулова // Роль курортной науки и практики в охране здоровья населения России. Юбилейная научно-практическая конференция.- Пятигорск, 2003.-С 395-397.

11. Меркулова, Г.А. Курортный этап восстановительного лечения лиц, подвергшихся радиационному воздействию //Г.А.Меркулова //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Материалы Международного конгресса «Здравница-2003».-Кисловодск, 2003.-С.131.

12. Меркулова, Г.А. Применение естественных и преформированных физических факторов в восстановительном лечении ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС /Г.А.Меркулова //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Материалы Международного конгресса «Здравница-2004».-С-Петербург,2004.-С.169.

13. Меркулова, Г.А. Коррекция состояния адаптации и метаболических реакций пострадиационного синдрома у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в процессе восстановительного курортного лечения / Г.А.Меркулова // Первый Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2004». - М.,2004. -С.202-203.

14. Меркулова, Г.А. Иммунореабилитационная терапия ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в условиях курорта / Г.А. Меркулова [и др.] //Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации. Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 85-летию института. - Пятигорск, 2005.-С.67-70.

15. Меркулова, Г.А. Медицинская реабилитация на курорте ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС / Г.А. Меркулова [и др.] //Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации. Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 85-летию института. - Пятигорск,2005.-С.71.

16. Меркулова, Г.А. Клинико-эндоскопическая характеристика состояния гастродуоденальной системы у лиц, подвергшихся радиационному воздействию / Г.А. Меркулова //Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион. Гастроэнтерология Юга России. Естественные науки. Спецвыпуск, 2005.- С.36-37.

17. Меркулова, Г.А. Коррекция нарушений гомеостаза и иммунной системы у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС при восстановительном лечении на курорте / Г.А. Меркулова //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Медицина мужского здоровья. Материалы Международного конгресса «Здравница-2005».- М,2005.-С.148-149.

18. Меркулова, Г.А. Эффективность восстановительного лечения на курорте ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС / Г.А. Меркулова // Материалы I Национального конгресса терапевтов. - М., 2006. -С.139-140.

19. Меркулова, Г.А Вопросы курортного лечения и реабилитации больных, подвергшихся радиационному воздействию /Г.А.Меркулова //Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион. Гастроэнтерология Юга России. Естественные науки. Спецвыпуск,2006.-С.165-166.

20. Меркулова, Г.А. Функциональное состояние гепатобилиарной системы и восстановление ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС /Г.А.Меркулова //Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион. Проблемы гастроэнтерологии Юга России. Естественные науки. Спецвыпуск, 2007. -С.131-133.

21. Меркулова, Г.А. Состояние энергетического обмена при гастродуоденальной патологии у ликвидаторов аварии на ЧАЭС. / Г.А.Меркулова, М.П. Товбушенко //Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион. Проблемы гастроэнтерологии Юга России. Естественные науки. Спецвыпуск, 2007. -С.57-58.

22. Меркулова, Г.А. Комплексное применение природных и преформированных физических факторов для иммунокоррекции у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС /Г.А.Меркулова //Рос.журн.гастроэнт., гепатология, колопроктология. - Матер. XIII Росс. Гастронедели. - М., 2007. -Т.XVII. - №5. -С. 164.

23. Меркулова, Г.А. Эффективность курортного лечения патологии органов пищеварения у ликвидаторов аварии на ЧАЭС /Г.А.Меркулова. //Журн. Гастроэнтерология Юга России. - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 287-289.

24. Меркулова, Г.А. Динамика функционального состояния органов пищеварения у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС в условиях курорта /Г.А.Меркулова. //Врач, 2008. - №4.-С. 62-63.

25. Меркулова, Г.А. Ультрафонофорез тамбуканской грязи у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС. /Г.А.Меркулова. //Вопр. курортол., физиотерапии и лечеб. физической культуры - М., 2008. - №4. - С.47-48.

26. Меркулова, Г.А. Восстановительное лечение ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в условиях Железноводского курорта./Г.А. Меркулова. // Восстановительная медицина и реабилитация. VI Медународный конгресс. - Курортные ведомости. - Москва, 2009. - №5 (56). -С. 15-16.

Размещено на Allbest.ru