Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Нарушения сна у больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями

14.01.04 - «Внутренние болезни»

14.01.11 - «Нервные болезни»

Любшина Ольга Владимировна

Москва - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович;

доктор медицинских наук, профессор Максимова Марина Юрьевна

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, профессор, Соколов Евгений Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Левин Яков Иосифович

Доктор медицинских наук, профессор Ощепкова Елена Владимировна

Ведущая организация: ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится 2010 г. на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (127473, Москва, ул. Делегатская, д.20 стр.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико - стоматологический университет» Росздрава (127206, Москва,ул.Вучетича,д.10а)

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Ющук Е.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Сон - особое генетически детерминированное состояние организма человека и теплокровных животных (млекопитающих и птиц), характеризующееся закономерной последовательной сменой определенных полиграфических картин в виде циклов, фаз и стадий (В.М. Ковальзон, 1993).

Под инсомнией подразумевается количественный и качественный дефицит сна, необходимого для нормальной дневной деятельности, а в МКБ-10 она трактуются, как первично психогенное состояние с эмоционально обусловленным нарушением качества, продолжительности или ритма сна.

Интрасомнические расстройства в виде синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС), особенно часто наблюдаются у больных с метаболическим синдромом (МС). При этом авторы, изучающие эти взаимоотношения, отмечают четкую зависимость между сонным апноэ, дневной сонливостью, хроническим воспалением, резистентностью к инсулину и атерогенными заболеваниями (A.J.Scheen, 1999; E.Shahar et al., 2001; L.Kubik, 2004).

В свою очередь, СОАС является фактором риска для развития МС (C. Leineweber et al., 2003; J.Lam et al., 2004). Основанием для этого положения являются повышенные уровни триглицеридов и мочевой кислоты в крови у пациентов с сочетанием МС и СОАС (A.S.Gami V., K.Somers, 2004; Teramoto et al. 2008).

Расстройства дыхания во время сна у лиц с МС повышает риск развития тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы (E.Shahar 2001; A.S.Gami, K.Somers, 2004; L.Kubik, 2004; S.Teramoto et al., 2005).

Более того, ряд авторов отмечают, что нарушения дыхания во сне занимают настолько значительное место в симптоматике МС, что предлагают включить в него СОАС (I.Wilcox et al., 1998; С.А.Бутрова, 2004).

Значительно меньше внимания уделено изучению архитектуры сна (характеристика фаз и стадий) при МС, его адаптивной функции и инсомническим расстройствам.

Патогенетически проблема МС тесно связана с дисфункцией интегративных неспецифических структур головного мозга - лимбико-ретикулярного комплекса, проявляющейся нейроэндокринно-обменными, эмоциональными, вегетативными, мотивационными и биоритмологическими расстройствами, в том числе нарушением цикла бодрствование-сон (Вейн А.М., 2003).

Известно, что основными причинами хронических цереброваскулярных заболеваний (ХЦВЗ) являются артериальная гипертония (АГ) с поражением артерий мелкого калибра (Fernandes J., de Oliveira R., Mamoni R. et al., 2008), атеросклероз, приводящий к нарушению проходимости крупных вне - и внутричерепных артерий, изменения коагулирующих и реологических свойств крови с наклонностью к тромбообразованию и др. (Johnston S. et al., 2004; Mathiesen E. et al., 2004; Purandare N. et al., 2006). При этом в структуре коморбидности больных с ХЦВЗ помимо АГ и атеросклероза выделяют и другие не менее важные состояния, такие как ожирение (Моисеев С.В., 2002) и сахарный диабет (СД) типа 2 (D. Nash, 2002; Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H., 2002). Это, вероятно, и обуславливает особенности течения и прогноз МС у больных с ХЦВЗ.

Известно, что особые вегетативные соотношения в период сна могут служить фактором риска развития или существенно изменять картину различных заболеваний, в том числе и цереброваскулярных (А.М. Вейн, Т.С. Елигулашвили, М.Г. Полуэктов, 2002).

В одном из исследований (Густов А.В., Мельникова Т.В., Гузанова Е.В., 2005) было показано, что более 85% пациентов с ХЦВЗ имеют инсомнию, проявляющуюся в нарушении качества и продолжительности сна.

Выживаемость пациентов с ХЦВЗ, у которых представлены все стадии сна, составляет 89%, а при отсутствии только фазы быстрого сна прогноз выживаемости снижается до 50% (Я.И.Левин, Г.В.Ковров, 2003).

В связи с этим изучение и выявление расстройств сна у больных МС и ХЦВЗ является актуальным, как с клинической точки зрения, так и с позиции разработки комплексной терапии указанных состояний.

Особую значимость проблемы подчеркивают прогнозы ВОЗ и других статистических организаций, согласно которым прогрессирующее постарение населения будет сопровождаться дальнейшем ростом и числа больных с ХЦВЗ.

Цель исследования:

Определить клинико-патогенетическую роль и фармакотерапию нарушений сна у больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями.

Задачи исследования:

1. Изучить патогенетические особенности нарушений сна у больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями

2. Провести анализ больных метаболическим синдромом с целью выделения паттернов клинических проявлений данного заболевания и особенностей нарушений сна при цереброваскулярной патологии.

3. Выявить эффективность и безопасность применения гипнотиков без миорелаксирующего эффекта для коррекции расстройств сна у больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями.

4. Провести сравнительную эффективность гипнотиков без миорелаксирующего эффекта и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина у больных метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное сомнологическое исследование, включавшее оценку как субъективных, так и объективных характеристик сна у больных метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями. Показана роль инсомнии в клинической картине и патогенезе артериальной гипертонии, сахарного диабета, ожирения и дисциркуляторной энцефалопатии.

Установлено, что жалобы пациентов не раскрывают в полной мере характер и степень выраженности нарушений сна у больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями.

Впервые показано, что у больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями существует два типа нарушений сна: первый - характеризуется выраженными расстройствами дыхания во сне и вторичными изменениями архитектуры сна и второй - проявлениями психофизиологической инсомнии.

Отличительной особенностью первого типа является увеличение преимущественно второй стадии фазы медленного сна, что являлось вторичным по отношению к событиям во сне и связано с расстройствами дыхания (апноэ) в данной стадии. В клинической картине заболевания превалируют более высокие показатели системного артериального давления и индекса массы тела.

Для второго типа инсомнии характерным является увеличение представленности первой стадии фазы медленного сна, как проявление ограничения механизмов инициации и поддержания сна. В клинической картина заболевания это отражалось большей выраженностью психо-вегетативных расстройств с тревожно-депрессивными проявлениями.

Показано, что у всех больных метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями наблюдалось снижение представленности глубоких стадий фаз медленного и быстрого сна. Однако, у больных с расстройствами сна первого типа это являлось следствием вторичных активационных сдвигов (arousal) в результате апноэ и гипоксии мозга, а у пациентов второго типа данные изменения отражали недостаточность первичных механизмов инициации и поддержания сна.

Первый механизм предполагает преимущественное вовлечение в патологический процесс системы дыхания, возникновение событий во сне в виде дыхательных расстройств. Следствием этого является нарушение внутренней организации сна, в наибольшей степени его адаптивно-метаболическая функция (характерно для больных с ожирением).

Второй механизм связан с инсомническими расстройствами по стрессогенному типу с первичными нарушениями механизмов инициации и поддержания сна (характерно для больных с артериальной гипертензией).

Практическая значимость

Выявлена высокая значимость нарушений сна по типу психофизиологической инсомнии у больных артериальной гипертензией, их сочетание с более тяжелым течением основного заболевания по показателям системного артериального давления, частоты гипертонических кризов, выраженности психо-вегетативных расстройств.

Разработаны подходы комплексного исследования нарушений сна, включавшие количественную оценку субъективных жалоб, связанных с пре-, интра- и постсомническими расстройствами, метод объективной регистрации параметров сна - полисомнографию и оценку выраженности психо-вегетативных проявлений.

Показана эффективность разработанного метода, учитывающего изменения в цикле сон-бодрствование, эмоционально-мотивационной и вегетативной сферах, в клинической оценке расстройств психосоматического ряда.

У больных метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями была показана ассоциативная связь расстройств дыхания во сне и тяжести неврологической и соматической патологии, предполагавшую отношения по типу «порочного круга»: чем больше выраженность симптомов основного заболевания, тем больше предпосылок для формирования нарушений дыхания во сне (апноэ), и, чем тяжелее расстройства дыхания во сне - тем тяжелее течение заболевания.

Впервые разработана методика лечения инсомнии, основанная на дифференцированном подходе к больным метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями.

При этом показано, что эффективность и безопасность препарата флуоксетин, повышающего уровень серотонина в центральной нервной системе, приводило к регрессу нейро-эндокринно-обменных расстройств, снижению массы тела и, как следствие, редукции расстройств дыхания во сне и вторичных нарушений архитектуры сна.

Использование зопиклона - гипнотика, не имеющего миорелаксирующего действия высокоэффективно для коррекции психофизиологической инсомнии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушения ночного сна у больных метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями, представленных расстройствами дыхания и психофизиологической инсомнией, играют существенную роль в формировании заболевания и его клинической картины

2. Среди больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями имеется два характерных клинико-патогенетических паттерна нарушений цикла сон-бодрствование. Первый - преимущественно связанный с нарушениями дыхания во сне, постсомническими расстройствами и вторичными нарушениями архитектуры сна, второй -с проявлениями психофизиологической инсомнии, психо-вегетативными расстройствами, первичными нарушениями архитектуры сна и недостаточностью его стресс-лимитирующей функции.

3. Комплексная терапия больных метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями должна включать лечение, направленное на коррекцию цикла сон-бодрствование с учетом двух клинико-патогенетических паттернов. При выраженных расстройствах дыхания во сне и вторичных нарушениях архитектуры сна целесообразно применение препаратов, повышающих уровень серотонина в центральной нервной системе и влияющих на нейро-регуляторные процессы метаболизма. При проявлениях психофизиологической инсомнии и психо-вегетативных нарушениях целесообразно применение гипнотиков, не оказывающих миорелаксирующего действия.

Личное участие соискателя в разработке проблемы.

Автор является организатором создания лаборатории полисомнографии и отделения преморбидных состояний на базе ГКБ № 81 Департамента здравоохранения Москвы, самостоятельно осуществлял набор пациентов, клиническое, инструментальное и лабораторное их обследование, заполнение соответствующих и специально разработанных для данного исследования учетных форм и клинических карт.

Диссертантом лично проведена статистическая обработка обобщенного материала, сделаны научные выводы и изложены практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности консультативно-диагностических центрах ГКБ №50 и ГКБ №81 Департамента здравоохранения, кардиологических, терапевтических и неврологических отделений ГКБ №20, №50 и №81 Департамента здравоохранения Москвы и в учебно-методической работе со студентами и курсантами последипломного образования на кафедрах неврологии и клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ, а также в лекционном курсе и семинарских занятиях с курсантами НИИ неврологии РАМН.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на Сибирском национальном конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (Красноярск, 2006), 1^st European Congress of the Aging Male (Warsaw, Poland, 2007), II Съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007), Объединенном Российском Национальном конгрессе кардиологов и Конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), I и II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006, 2007), Круглом столе «Мужское здоровье как демографический фактор» комитета по социальной политики Федерального собрания РФ (Москва, 2007), Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2008-2010), совместной межклинической конференция кафедр неврологии и клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ и сотрудников НИИ неврологии РАМН 18 марта 2010.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, в том числе 13 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований, 6 монографий, в том числе 4 - в соавторстве, а также 1 методические рекомендации, утвержденные Департаментом здравоохранения Москвы

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 210 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы с результатами исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована рисунками, таблицами, клиническими примерами. Список литературы включает 200 источников (отечественных и зарубежных).

Содержание работы

Материал и методы исследования

Исследование характера, выраженности и распространенности расстройств сна проводилось у 264 больных с ХЦВЗ разделенных на 4 группы.

Первую группу составили 62 больных (30 женщин и 32 мужчин) с АГ и ХЦВЗ в возрасте 53,4±7,4 лет и длительностью 7,6±5,6 лет.

Вторая группа включала 42 пациента (27 женщин и 15 мужчин) с повышением индекса массы тела > 30 кг/м² и ХЦВЗ в возрасте 49,37,3 лет.

В третью группу вошли 40 больных (25 женщин и 15 мужчин) с СД 2 типа и ХЦВЗ в возрасте 51,3±7,4 лет. Средний уровень глюкозы крови натощак составил 7,4±1,9 ммоль/л. Все пациенты получали в качестве сахароснижающей терапии глибомет.

Четвертую группу составили 120 больных (67 женщин и 53 мужчин) с МС и ХЦВЗ в возрасте 53,3±11,2 лет. Среди изучаемых пациентов преобладали больные с АГ 2 степени (70%). У 88 больных АГ имела кризовое течение, из них 58 пациентов принимали антигипертензивные препараты нерегулярно.

Контрольную группу составили 24 здоровых добровольцев (14 женщин и 10 мужчин) в возрасте 49, 3±8,2 лет.

Критериями исключения для исследуемых групп больных являлись: зависимость от алкоголя; психическое заболевание или недееспособность; отсутствие готовности больного к сотрудничеству; АГ 3 степени (АД > 180/ 110 мм рт. т.), а также вторичная АГ; прогрессирование АГ в течение последнего месяца; нарушение мозгового кровообращения или инфаркт миокарда или тромбоэмболия легочной артерии давностью менее 3 месяцев до исследования; сердечная недостаточность II-IV класса по классификации NYHA; стеноз устья аорты, билатеральный стеноз почечных артерий; нестабильная стенокардия или стенокардия напряжения III-IV функционального класса; тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца; расстройство периферического кровообращения (I-IV фаза по Fontaine); выраженные неврологические нарушения; гипотиреоз и акромегалия и ряд др.

На завершающем этапе исследования больные 4-ой группы были разделены на две подгруппы в зависимости от степени нарушений дыхания во время сна, в том числе 1 подгруппа характеризовалась проявлениями психофизиологической инсомнии, 2 - выраженными расстройствами дыхания во сне. Пациентам 1 подгруппы был назначен зопиклон, 2 - флуоксетин.

Психологическое тестирование включало оценку двух ведущих составляющих эмоциональных расстройств: тревожности и депрессии (Госпитальная шкала тревоги и депрессии - Hospital Anxiety and Depression Scale; Zigmond A.S. et al., 1983).

Для оценки состояния когнитивных функций была использована шкала Mini-Mental State Examination (MMSE) (Folstain, 1975).

Суточное мониторирование АД (СМАД) больным с АГ осуществлялось с помощью аппарата ТМ - 2421 (AND, Япония) по стандартной методике.

Всем пациентам и лицам контрольной группы проводилась трансторакальная эхокардиография с использованием ультразвуковой диагностической системы «ACUSON Sequoia 512» (США) по стандартной методике.

Исследование сна

1. Субъективная оценка качества сна

Для исследования частоты и выраженности диссомнических проявлений у больных использовалась анкета субъективной оценки нарушений сна, разработанная в Сомнологическом центре МЗ РФ.

2. Объективная оценка параметров сна и событий во сне

Объективная оценка параметров сна проводилась с помощью полисомнографического исследования, включавшего параллельную регистрацию электроэнцефалограммы в центральных и затылочных отведениях в соответствии с международной системой 1020 (ЭЭГ), электроокулограммы (ЭОГ), электромиограммы подбородочной мускулатуры (ЭМГ).

Статистический анализ полученных в ходе исследования клинических данных выполнялся с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0» (StatSoft, Inc., США) на компьютере IBM PC/AT-586. Количественные признаки, имевшие нормальное распределение, описывались средними (M) и среднеквадратическими отклонениями (s), не имевшие нормального распределения - медианами (Ме) и квартилями (Q₁; Q₃).

Для количественных признаков сравнение несвязанных групп проводилось с использованием теста Манна-Уитни. Анализ динамики признаков в группах проводился с использованием методов Вилкоксона. Для сравнения частот значений признаков в группах применялся критерий Хи-квадрат и точный критерий Фишера.

Различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости р<0.05.

Полученные результаты.

Исследование сна у больных с АГ и ХЦВЗ.

Жалобы на нарушения ночного сна предъявляли 97% пациентов. Средний суммарный балл оценки качества сна равнялся 16,14,3 баллам, что отражало выраженные расстройства сна у данной группы больных. Среди жалоб фигурировали трудность засыпания, пробуждения ранние или в течение ночи. Низкая субъективная оценка касалась всех основных характеристик сна, наиболее значимым было увеличение времени засыпания и повышение сновиденческой активности по сравнению с группой контроля (рис1).

р<0,05

Рис 1 . Субъективная оценка сна у больных артериальной гипертензией и хроническими цереброваскулярными заболеваниями

При объективном исследовании сна методом полисомнографии было выявлено статистически значимое снижение индекса эффективности сна и общей длительности сна у больных с АГ и ХЦВЗ (782,2% и 38472 мин, соответственно) по сравнению с группой контроля, р<0,05 (табл.1).

Таблица 1. Объективные показатели структуры сна больных у больных артериальной гипертензией и хроническими цереброваскулярными заболеваниями

Показатели сна	АГ и ХЦЗВ	Контроль
Индекс эффективности сна (%)	782,2#	943,7
Общая длительность сна (мин.)	38472#	44223
Латентный период 1-ой стадии (мин.)	31,59,8#	9,12,9
Бодрствование внутри сна (%)	21,17,9#	5,53,7
1-я стадия сна (%)	18,510,7#	3,82,3
2-я стадия сна (%)	55,911,4	48,98,1
Дельта-сон 3-я и 4-я стадии (%)	11,77,8#	233,2
Фаза быстрого сна (%)	12,96,5#	243,8

# - различие с группой контроля - р < 0,05

У пациентов отмечались нарушения всех составляющих архитектуры сна, как фазы медленного, так и фазы быстрого сна, что свидетельствует о значимости структурных изменений сна. Также у больных данной группы было зарегистрировано статистически значимое удлинение времени засыпания (31,59,8 мин) и увеличение представленности бодрствования внутри сна (21,17,9%) по сравнению с группой контроля (р<0,01). Существенных расстройств дыхания во время сна у исследованных пациентов выявлено не было.

Для выявления возможной связи нарушений сна и тяжести основного заболевания было проведено разделение всех пациентов на две равные подгруппы - с относительно низким (13,82,5) и относительно высоким (18,12,1) средним баллом субъективной оценки сна, соответственно (табл.2, рис 2).

В результате анализа выявлена четкая зависимость тяжести субъективных жалоб на нарушение сна и выраженности нарушений архитектуры сна у больных с АГ и ХЦВЗ. Пациенты подгруппы 1 отличались от больных подгруппы 2 статистически значимо сниженным индексом эффективности сна, уменьшением времени общей длительности сна, удлинением латентного периода 1-ой стадии, увеличением времени бодрствования внутри сна, а также большей представленностью поверхностной 1-й стадии фазы медленного сна (р<0,05).

Таблица 2. Объективные показатели структуры сна у больных артериальной гипертензией и хроническими цереброваскулярными заболеваниями в подгруппах 1 и 2

Показатели сна	Подгруппа 1	Подгруппа 2
Индекс эффективности сна (%)	711,2#*	832,7#
Общая длительность сна (мин)	36142#*	40157#
Латентный период 1-ой стадии (мин)	40,810,3#*	21,38,9#
Бодрствование внутри сна (%)	284,3#*	16,27,1#
1-я стадия сна (%)	23,15,9#*	1611,2#
2-я стадия сна (%)	53,19,5	56,311,9
Дельта-сон 3-я и 4-я стадии (%)	10,74,7#	11,98,3#
Фаза быстрого сна (%)	10,35,9#	14,54,7#

#различие с группой контроля, р < 0,05 * - различие между подгруппами 1 и 2, р < 0,05

Рис 2. Архитектура сна больных с артериальной гипертензией и хроническими цереброваскулярными заболеваниями

Относительно низкое качество сна ассоциировалось с достоверно более высокими показателями САД и ДАД, более частыми гипертоническими кризами и проявлениями психо-вегетативного синдрома с преимущественно тревожными расстройствами, р<0,05 (табл.2). При этом длительность основного заболевания в подгруппах не различалась.

Таблица 3. Клинические проявления артериальной гипертензии у больных 1-ой и 2-ой подгрупп

Клинические проявления	Подгруппа1	Подгруппа2
САД (мм рт.ст.)	161±13*	156±10
ДАД (мм рт.ст.)	92±8,3*	86±7,3
Количество кризов в месяц	4,3±4,3*	1,2±4,3
Длительность заболевания (лет)	5,4±4,3	5,9±4,7
Тревожность (баллы)	13,44,2*	9,32,9
Депрессия (баллы)	10,23,0	8,12,1
Вегетативные расстройства (баллы)	28,12,8*	24,43,4
Анкета сна (баллы)	13,82,5*	18,12,1

* - различие между подгруппами 1 и 2, р < 0,05

При анализе психологических характеристик в группе больных АГ было выявлено повышение показателей тревожных и депрессивных расстройств - 11,31,5 баллов 10,42,3 баллов, соответственно, и наличие выраженных вегетативных проявлений (275,9 балов) по сравнению с данными группы контроля, р<0,05.

Таким образом, у больных с АГ и ХЦВЗ выявлена убедительная связь субъективных и объективных параметров нарушений сна с показателями системного АД, частотой гипертонических кризов и выраженностью психо-вегетативных расстройств. Из этого следует, что сопряженность нарушений сна по типу психофизиологической инсомнии с выраженностью психо-вегетативного синдрома и тяжестью основного заболевания у больных с АГ и ХЦВЗ предполагает необходимость коррекции нарушений сна и нормализации его адаптационной функции, как для снижения выраженности психо-вегетативных расстройств, так и компенсации артериальной гипертензии.

Исследование сна у больных с ожирением и ХЦВЗ

При исследовании субъективной оценки сна было определено, что 69% больных не были удовлетворены ночным сном. В структуре их жалоб наибольший удельный вес составляли постсомнические расстройства - низкое качество утреннего пробуждения, отсутствие бодрости после сна, увеличение времени включения в активную деятельность и др. (рис.3).

- р<0,05

Рис 3. Субъективная оценка сна больных с ожирением и хроническими цереброваскулярными заболеваниями

Средний балл субъективной оценки сна, однако, находился в пределах нормальных значений (21,23,3 балла). При этом 65% обследованных имели постоянный храп во время сна, 71% - отмечали выраженную дневную сонливость, у 59% - наблюдались утренние головные боли.

При полисомнографии было выявлено достоверное снижение общей длительности сна (37571 мин.) и индекса его эффективности (80,719,2) по сравнению с группой контроля, р<0,05. У больных были увеличены латентный период 1-ой стадии сна, а также относительная представленность бодрствования внутри сна по сравнению с группой контроля (14,25,8 мин, 20,77,6% и 9,12,9 мин, 5,53,7% соответственно), p<0,05. Также отмечалось достоверное повышение представленности первой и второй стадий фазы медленного сна по сравнению с группой контроля (18,42,9%, 57,110,4% и 3,82,3%, 48,98,1%, соответственно), p<0,05.

У этих больных была выявлена редукция глубоких 3-ей и 4-ой стадий медленноволнового сна, их процентная представленность в структуре сна была статистически значимо ниже показателя группы контроля (9,46,9% и 233,2%, соответственно), р<0,01. Представленность фазы быстрого сна была статистически значимо снижена по сравнению с группой контроля (13,26,5% и 243,8% соответственно), р<0,05, а дыхательные расстройства (апноэ во сне) - значимо чаще, чем в группе контроля (индекс апноэ 17,19,8 и 5,3±1,4 соответственно), р<0,001. Насыщение крови кислородом (сатурация) было статистически значимо ниже, чем в группе контроля (84,2 ±1,4% и 96,4 ±1,1% соответственно), р<0,05.

Для исследования связи жалоб на нарушение сна и объективных показателей сна все пациенты с ожирением и ХЦВЗ были разделены на две равные подгруппы - с относительно низким (16,91,8) и относительно высоким (23,12,1) средним баллом субъективной оценки сна (табл. 3). По факторам возраста, пола, длительности заболевания данные подгруппы не различались.

Таблица 4. Объективные показатели структуры сна больных с ожирением и хроническими цереброваскулярными заболеваниями

Показатели сна	с жалобами	без жалоб
Индекс эффективности сна (%)	75,613,5#*	83,511,7#
Общая длительность сна (мин)	35221#	39836#
Латентный период 1-ой стадии (мин)	21,17,2#*	7,64,2
Бодрствование внутри сна (%)	25,08,4#*	15,93,3#
1 стадия сна (%)	18,71,3#	18,33,0#
2 стадия сна (%)	48,611,9	64,07,0#*
Дельта-сон 3-я и 4-я стадии (%)	16,58,9#	5,33,4#*
Фаза быстрого сна (%)	14,17,4#	12,85,11#
Индекс апноэ (апноэ/час)	10,14,2#	23,810,4#*
Сатурация кислородом (%)	89,0 ±1,9#	78,9 ±2,1#*

# - различие с группой К - р < 0,05

* - различие подгрупп ОЖ с жалобами и без жалоб - р < 0,05

Анализ межгрупповых показателей полисомнографии выявил диссоциацию между жалобами на нарушение сна с объективными показателями архитектуры сна и событиями во сне. При этом установлено повышение индекса апноэ и снижение сатурации кислородом у пациентов без жалоб по сравнению с подгруппой больных с жалобами и группой контроля (p<0,01).

Выраженное снижение индекса эффективности сна, повышение времени бодрствования внутри сна и латентного периода 1-ой стадии на фоне снижение представленности глубоких стадий фазы медленного сна и фазы быстрого сна было отмечено у больных 1 подгруппы и, вероятно, обусловлено инсомническими нарушениями первичного характера по типу психофизиологической инсомнии.

ИМТ у больных без жалоб достоверно превышал таковой у больных имеющих жалобы (34,91,9 кг/м² и 31,51,1 кг/м² соответственно, р<0,001). Эти подгруппы различались также и по уровню триглицеридов в сыворотке крови - 3,20,4 ммоль/л и 2,41,2 ммоль/л соответственно (р<0,01. При исследовании психо-вегетативного статуса (табл. 4) было зарегистрировано повышение уровня тревожных и депрессивных расстройств и выраженность вегетативных нарушений в 1 подгруппе (р<0,05).

Таблица 5. Характеристика психовегетативного статуса у больных с жалобами и без жалоб

Показатели	С жалобами	Без жалоб
Депрессия (баллы)	12,93,0#*	10,16,3
Тревожность (баллы)	10,84,1#*	7,92,1
Вегетативные расстройства (баллы)	38,53,9#*	32,34,5#

# - различие с группой К - р < 0,05; *- различие подгрупп - р < 0,05

Таким образом, больные с ожирением и ХЦВЗ с жалобами на нарушенный сон отличались наличием выраженного психо-вегетативного синдрома с тревожно-депрессивными проявлениями, сочетавшимся с первичными инсомническими расстройствами по типу психофизиологической инсомнии. Подобные изменения архитектуры сна характеризуют снижение адаптивной, стресслимитирующей его функции, что, возможно, имеет значение в формировании стрессогенных мотивационных расстройств, связанных с нарушением пищевого поведения (гиперфагической реакцией на стресс) и, как следствие, ожирением. Наличие у этих пациентов расстройств дыхания во сне (повышение индекса апноэ, снижение сатурации кислородом) позволяет диагностировать у них и вторичные расстройства сна, связанные с нарушением дыхания во сне. В то же время показатели степени ожирения не коррелировали с выраженностью жалоб на нарушение сна, но имели четкую связь с выраженностью расстройств дыхания во сне. Это связано с большей нагрузкой на мышцы, участвующие в акте дыхания при увеличении веса и сужением воздухоносных путей за счет преимущественного отложения жира в области шеи. Дыхательные расстройства во сне приводят к вторичным нарушениям архитектуры сна, в том числе редукции и фрагментации глубоких стадий фазы медленного сна. Это, в свою очередь, нарушает выделение гормона роста, обладающего липолитическим действием. По сути, происходит образование «порочного круга»: ожирениерасстройства дыхания во снередукция и фрагментация медленноволнового снаснижение выработки гормона ростаожирение и так далее. В результате происходит дальнейшее увеличение веса и нарастание тяжести дыхательных расстройств во сне.

Исследование сна у больных с сахарным диабетом и ХЦВЗ

У больных СД и ХЦВЗ было выявлено достоверное повышение уровня тревоги и депрессии (7,41,7 и 9,21,9 баллов, соответственно) по сравнению с группой контроля и наличие выраженных вегетативных проявлений (в среднем по группе - 35,47,2 балов, р<0,05).

Активные жалобы на нарушения ночного сна предъявляли 29% больных, средний суммарный балл субъективной оценки качества сна составил 18,25,3 балла, что отражало умеренную выраженность расстройств сна у этой группы пациентов (рис.4).

При этом было выявлено снижение индекса эффективности сна и общей длительности сна (77,39,7% и 37226 мин в группе контроля, р<0,05), увеличение латентного периода наступления 1-ой стадии сна и относительная представленность бодрствования внутри сна (16,02,9 мин, 23,09,2% и 9,12,9 мин, 5,53,7%, соответственно, p<0,05), повышение представленности первой стадии сна (19,54,1% и 3,82,3%, соответственно, p<0,05), нарушения глубоких 3-ей и 4-ой стадий медленноволнового сна (их процентная представленность в структуре сна достоверно была ниже показателя группы контроля -6,53,1% и 233,2%, соответственно, р<0,001), представленность фазы быстрого сна была снижена (15,94,7% и 243,8% соответственно, р<0,05), индекс апноэ составил 8,2±1,9 и 5,3±1,4, соответственно (р<0,05) а сатурация - 87,1 ±1,2% и 96,4 ±1,1%, соответственно (р<0,05).

р<0,05

Рис. 4 Субъективная оценка сна больных с сахарным диабетом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями

Для выявления связи инсомнических и интрасомнических расстройств с клиническими проявлениями СД и ХЦВЗ больные были разделены на две равные подгруппы (табл. 5) по 20 человек по фактору выраженности дыхательных расстройств во сне: с относительно высоким и относительно низким индексом апноэ (подгруппы СД условно с СОАС и СД и условно без СОАС, соответственно).

Таблица 6. Клиническая характеристика подгрупп сахарным диабетом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями с синдромом обструктивного апноэ во сне и без с синдрома обструктивного апноэ во сне

Клинические показатели	с СОАС	без СОАС
Длительность СД (годы)	8,9±4,5	6,2±5,6
Легкая степень тяжести СД (%)	10	5
Средняя степень тяжести СД (%)	90	95
Терапия инсулином (%)	55	55
Табл. препараты и инсулин (%)	45	45
Нефропатия (%)	15*	5
Ретинопатия (%)	70*	35
Макроангиопатия нижних конечностей (%)	50	45
Проявления сенсо-моторной полиневропатии (%)	100	100
Артериальная гипертензия (%)	80	70
ИБС стенокардия напряжения ФК I, ФК II (%)	25	20
Тревожность (баллы)	5,01,7	7,71,4*
Депрессия (баллы)	7,12,1	9,92,0*
Вегетативные расстройства (баллы)	38,57.3*	28,16,9
Оценка качества сна (баллы)	18,94,1	17,75,8

* - различие подгрупп СД с СОАС и без СОАС- р<0,05

Подгруппы не различались по половому составу, возрасту и индексу массы тела, но в 1 подгруппе было больше пациентов с осложненным течением СД (нефропатия и ретинопатия), и выраженными вегетативными расстройствами. 2 подгруппа имела более выраженные тревожно-депрессивные проявления (р<0,05).

При полисомнографии, наряду с изменениями архитектуры сна (снижение индекса эффективности сна, увеличение относительного времени бодрствования внутри сна, увеличение представленности 1 и 2-й стадии фазы медленного сна во 2-й и 1-й подгруппе соответственно, снижение представленности 3-й и 4-й стадий медленноволнового сна и фазы быстрого сна), выявлено закономерное повышение индекса апноэ и снижение сатурации кислородом в 1 подгруппе (табл.6, рис. 5).

Таблица 7. Объективные показатели структуры сна больных сахарным диабетом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями с синдромом обструктивного апноэ во сне и без синдрома обструктивного апноэ во сне

Показатели сна	СД и ХЦВЗ с СОАС	СД и ХЦВЗ без СОАС
Индекс эффективности сна (%)	73,43,3#*	82,5 ±3,8
Общая длительность сна (мин)	36332#	42123
Латентный период 1-ой стадии (мин)	12,32,1	20,14,8#*
Бодрствование внутри сна (%)	26,42,2#*	18,33,1#
1-я стадия сна (%)	18,62,1#	24,63,1#*
2-я стадия сна (%)	61,711,4#*	49,18,1
Дельта-сон 3-я и 4-я стадии (%)	4,93,1#*	8,52,2#
Фаза быстрого сна (%)	14,94,2#	16,23,9#
Индекс апноэ (апноэ/час)	11,0±1,4#*	5,5 ±2,2
Сатурация кислородом (%)	86,8 ±1,3#*	92,4 ±1,5

# - различие с группой К - р < 0,05

* - различие подгрупп СД и ХЦВЗ с СОАС и без СОАС- р < 0,05

Выявленные изменения в подгруппе СД и ХЦВЗ без СОАС в совокупности со снижением представленности глубоких стадий фазы медленного сна и фазы быстрого сна характерны для первичных инсомнических расстройств - психофизиологической инсомнии.

Рис.5 Архитектура сна больных сахарным диабетом 2 типа и хроническими цереброваскулярными заболеваниями

При анализе вариабельности ритма сердца (ВРС) в состоянии расслабленного бодрствования было выявлено достоверное снижение общей вариабельности РС (SDNN и ТР) у всех больных СД по сравнению с группой контроля (табл.7). Показатели вариабельности ритма сердца в частотных диапазонах VLF (надсегментарные влияния), LF (преимущественно симпатические влияния), HF (парасимпатические влияния) также были снижены в обеих подгруппах больных СД по сравнению с показателями контролем (р<0,01). Данные изменения свидетельствуют о равномерном поражении как симпатических, так и парасимпатических вегетативных волокон у больных СД 2 типа как с СОАС, так и без СОАС. Однако, в подгруппе с СОАС снижение показателей общей вариабельности РС и вариабельности ритма сердца в отдельных частотных диапазонах было достоверно ниже данных показателей подгруппы СД без СОАС (р<0,05), что характеризовало более выраженные проявления диабетической автономной невропатии (ДАН) у больных СД с СОАС.

Таблица 8. Данные анализа вариабельности ритма сердца у больных сахарным диабетом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями с синдромом обструктивного апноэ во сне и без с синдрома обструктивного апноэ во сне

Показатели ВРС	СД и ХЦВЗ с СОАС	СД и ХЦВЗ без СОАС	К
RRNN (мс)	67512#*	69514#	893±13
SDNN (мс)	24,11,1#*	27,20,9#	39,80,7
ТP (мс2)	58010#*	6209#	102312
LF (мс2)	267,49,3#*	285,314,0#	403,55,2
НF (мс2)	34,48,1#*	69,67,7#	113,86,5
VLF (мс2)	243,65,3#*	260,48,2#	432,15,0
LF/НF	3,80,1#*	2,40,1#	1,70,07

#различие с группой К, р < 0,01

* - различие между подгруппами СД с и без СОАС, р < 0,05

Таким образом, можно заключить, что больные СД 2 типа и ХЦВЗ без ожирения с расстройствами дыхания во сне (апноэ) отличались более частым развитием нефро- и ретинопатии, а также ДАН. У больных СД и ХЦВЗ с СОАС было выявлены вторичные нарушения архитектуры сна в виде снижения индекса эффективности сна, увеличения времени бодрствования внутри сна, увеличения представленности 2-й стадии фазы медленного сна, снижения представленности 3-й и 4-й стадий медленноволнового сна и фазы быстрого сна на фоне расстройств дыхания во сне (arousal-эффект). Больные сахарным диабетом 2 типа и ХЦВЗ без СОАС характеризовались большими тревожно-депрессивными проявлениями и изменениями архитектуры сна, характерными для психофизиологической инсомнии: удлинении латенции ко сну, увеличении представленности 1-й стадии фазы медленного сна при снижении представленности глубоких стадий фазы медленного сна и фазы быстрого сна.

Особо следует подчеркнуть ассоциативную связь расстройств дыхания во сне и выраженность периферических вегетативных нарушений у больных СД предполагающую отношения по типу «порочного круга»: чем больше выраженность ДАН, тем больше предпосылок для формирования нарушений дыхания во сне (апноэ), и, чем более выражены расстройства дыхания во сне - тем чаще формируются осложнения СД, в том числе и ДАН.

Исследование сна у больных с метаболическим синдромом и ХЦВЗ

Больные с МС и ХЦВЗ предъявляли жалобы на головные боли, классифицируемые как головные боли напряжения в 94% случаев, несистемное головокружение - в 20%, шум в голове и ушах - в 20%, расстройство памяти - в 30%, снижение работоспособности - в 30%, хронические боли вертеброгенной природы (боли в спине) - в 60% случаев, синдром вегетативной дистонии с перманентными - в 88% случаев и пермаментно-пароксизмальными - в 10% случаев проявлениями.

У этих лиц (табл. 8) выявлено статистически значимое повышение уровня депрессии (8,42,1 баллов), тревожности (7,31,7 балла) и клинически значимых проявлений синдрома вегетативной дистонии (32,76,2 балла) по сравнению с группой контроля (р<0,05).

Таблица 9. Показатели психо-вегетативного статуса больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями

Показатели	МС и ХЦЗВ	Контроль
Тревожность (баллы)	7,31,7#	4,31,2
Депрессия (баллы)	8,42,1#	5,41,7
Вегетативная дистония (баллы)	32,76,2#	15,53,8

# - различие с группой контроля, р < 0,05

Жалобы на неудовлетворенность ночным сном были отмечены в 91% случаев. При субъективной оценке сна отмечалось низкое качество утреннего пробуждения, однако средний суммарный балл оценки качества сна находится в пределах нормальных значений - 24,32,2 балла. В структуре предъявляемых жалоб преобладали вышеперечисленные постсомнические нарушения, в то время как проблемы засыпания практически отсутствовали, а интрасомнические жалобы выявлялись только при активном, направленном расспросе (рис. 6).

P<0,05

Рис 6 . Субъективная оценка сна больных метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями

При полисомнографии (табл.9) было выявлено статистически значимое снижение индекса эффективности сна по сравнению с группой контроля (85,18,8%, 943,7%, соответственно, р<0,05), увеличение представленности времени бодрствования внутри сна (11,32,7% и 5,53,7%, соответственно, р<0,05), что сочеталось с жалобами на частые пробуждения при активном направленном расспросе больных.

Таблица 10 Объективные показатели структуры сна больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями

Показатели сна	МС и ХЦЗВ	Контроль
Индекс эффективности сна (%)	85,18,8#	943,7
Общая длительность сна (мин.)	42135	44223
Латентный период 1-ой стадии (мин.)	10,33,3	9,12,9
Бодрствование внутри сна (%)	11,32,7#	5,53,7
1-я стадия сна (%)	11,63,1#	3,82,3
2-я стадия сна (%)	68,421,#	48,98,1
Дельта-сон 3-я и 4-я стадии (%)	5,84,1#	233,2
Фаза быстрого сна (%)	10,13,8#	243,8
Индекс апноэ (апноэ/час)	17,54,7#	4,52,8
Сатурация кислородом (%)	84,45,1#	96,43,7

# - различие с группой контроля, р < 0,05

При исследовании архитектуры сна было определено, что процентная представленность поверхностных стадий фазы медленного сна (1-ой и 2-ой) статистически выше у больных с МС и ХЦЗВ по сравнению с группой контроля (11,63,1%, 68,421,3% и 3,82,3%, 48,98,1%, соответственно, р<0,01). Напротив, представленность глубоких стадий медленноволнового сна (дельта-сон) и фазы быстрого сна - была статистически значимо ниже, (5,84,1%, 10,13,8% и 233,2%, 243,8%, соответственно, р<0,01). Также было выявлено увеличение показателей дыхательных расстройств во сне - индекса апноэ (17,54,7 апноэ/час) и сатурации крови кислородом (84,4%) по сравнению с показателями группы контроля (4,52,8 апноэ/час и 96,4%, соответственно, р<0,01).

Таким образом, все пациенты с МС и ХЦЗВ клинически характеризовались наличием психо-вегетативного синдрома с тревожно-депрессивными проявлениями. Жалобы у подавляющего большинства больных были связаны с постсомническими и интрасомническими расстройствами. Объективно у больных была снижена эффективность сна и увеличено время бодрствования внутри сна, при этом было выявлено наличие дыхательных расстройств во сне. Нарушенная архитектура сна отражает снижение адаптивной функции сна, что может приводить к расстройству вегетативных и нейро-эндокринных регуляторных механизмов, однако, не позволяют судить о первичности и/или вторичности нарушений в цикле сон-бодрствование. Тем не менее они, возможно, могут быть следствием двух, принципиально различных патогенетических процессов: вторичных нарушений сна вследствие дыхательных расстройств во сне и нарушений в цикле сон-бодрствование, как одного из проявлений психо-вегетативного синдрома - психофизиологической инсомнии.

Для подтверждения данного положения был проведен анализ больных с МС и ХЦЗВ при различных механизмах нарушения сна.

Анализ больных группы с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями в зависимости от ведущих механизмов нарушений сна

Всех пациентов с МС и ХЦЗВ разделили на две подгруппы: 1 (МС с СОАС) были включены 98 (82%) пациентов с выраженными расстройствами дыхания во сне (индекс апноэ > 10/час), 2 (МС без СОАС) - составили 22 (18%) больных без выраженных дыхательных расстройств во сне (индекс апноэ < 10/час). По возрасту, половому составу и уровню гликемии пациенты данных подгрупп не различались.

Как видно из табл. 10 уровень тревожности и депрессии, а также вегетативных расстройств был выше у пациентов 2 подгруппы и достигал клинически значимого уровня - 12,21,9 и 36,13,2 баллов, соответственно (p<0,05). В 1 группе был выше уровень САД и ДАД и ИМТ (р<0,05). Уровень глюкозы в крови натощак в обеих группах не различался и составил, соответственно, 7,10,4 и 7,60,7.

При исследовании субъективной оценки сна было выявлено ухудшение показателей сна в группе МС без СОАС (рис.6). Эти же пациенты хуже оценивали качество своего сна, были не удовлетворены его продолжительностью, дольше времени проводили в постели до момента наступления сна, чаще просыпались в течение ночи, что указывало на наличие проявлений психофизиологической инсомнии у данных больных.

Таблица 11 Клинические показатели больных метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями с синдромом обструктивного апноэ во сне и без него

Показатели	МС с СОАС	МС без СОАС
Тревожность (баллы)	6,21,7	12,21,9#*
Депрессия (баллы)	6,42,1	11,61,6#*
Вегетативная дистония (баллы)	29,63,1#	36,13,2#*
САД (мм рт.ст.)	17521#*	14821#
ДАД (мм рт.ст.)	10811#*	8613
Индекс массы тела (кг/м2)	35,82,6#*	24,91,9#

# - различие с группой К, р < 0,05

* - различие между группами МС с СОАС и без СОАС, р < 0,05

P<0,05

Рис.6 Субъективная оценка сна больных метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями с синдромом обструктивного апноэ во сне и без него.

При полисомнографии у больных МС и ХЦЗВ без СОАС было выявлено снижение индекса эффективности, общей длительности сна и увеличение латентного периода наступления первой фазы сна и времени бодрствования внутри сна по сравнению с больными МС и ХЦЗВ с СОАС и группой контроля (табл.11). Это в полной мере соответствовало субъективным жалобам на трудность засыпания и прерывистый сон, а также частые пробуждения.

Процентная представленность 1-ой стадии фазы медленного сна достоверно был выше в подгруппе МС без СОАС, а показатель 2-ой стадии фазы медленного сна больных МС с СОАС, напротив, превышал значение как в контроле, так и подгруппы МС без СОАС (р<0,05).

Таким образом, больные МС и ХЦЗВ с выраженными нарушениями дыхания во сне имели более высокие показатели системного АД и ИМТ. В свою очередь больные без СОАС характеризовались большей выраженностью психо-вегетативного синдрома с тревожно-депрессивными проявлениями. метаболический сон цереброваскулярный

Таблица 12 Объективные показатели структуры сна больных метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями с синдромом обструктивного апноэ во сне и без него

Показатели сна	МС с СОАС	МС без СОАС
Индекс эффект. сна (%)	92,04,9	70,14,1#*
Общая длит. сна (мин)	43830	28725#*
Лат. период 1-ой ст. (мин)	4,30,4	25,13,2#*
Бодрств. внутри сна (%)	7,30,6	28,14,9#*
1-я стадия сна (%)	8,62,1#	24,24,8#*
2-я стадия сна (%)	75,711,4#*	47,87,9
Дельта-сон 3-я и 4-я ст. (%)	4,93,1#*	8,52,2#
Фаза быстрого сна (%)	9,72,8#	11,23,9#
Индекс апноэ (апноэ/час)	25,13,8#*	8,41,1
Сатурация кислородом (%)	74,53,9#*	93,44,0

# - различие с группой К, р < 0,05; * - различие между группами, р < 0,05

Таким образом, больные МС и ХЦЗВ с выраженными нарушениями дыхания во сне имели более высокие показатели системного АД и ИМТ. В свою очередь больные без СОАС характеризовались большей выраженностью психо-вегетативного синдрома с тревожно-депрессивными проявлениями.

Архитектура сна больных МС и ХЦЗВ без СОАС свидетельствовала о наличии у них психофизиологической инсомнии, отражая недостаточность первичных механизмов поддержания сна. У больных МС и ХЦЗВ с СОАС увеличение преимущественно второй стадии фазы медленного сна являлось вторичным по отношению к событиям во сне и было связано с расстройствами дыхания (апноэ) в данной стадии, являясь следствием гипоксии мозга.

У всех больных МС и ХЦЗВ наблюдалось снижение представленности глубоких стадий фазы медленного сна и фазы быстрого сна. Однако причина этих изменений была различной. Снижение представленности фазы быстрого сна у больных МС без СОАС отражало недостаточность циклической организации сна, характерной для первичных инсомнических расстройств, а у больных с СОАС - следствием фрагментации периодов быстрого сна вследствие эпизодов апноэ. Именно поэтому полисомнографическое исследование должно входить в комплекс обязательных параклинических методов обследования больных МС, так как только с его помощью можно точно определить патогенетический характер нарушений сна и определить стратегию фармакотерапии.

Лечение зопиклоном больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями без дыхательных расстройств во сне

Выбор препарата был связан с его фармакодинамическими особенностями: отсутствием отрицательного влияния на дыхательную функцию во сне, а так же хорошей сочетаемостью с гипотензивными, вазоактивными и гипогогликемическими средствами. Препарат был назначен в дозе 7,5 мг, однократно, на ночь за 30 мин. до сна, длительность терапии составила 21 день. После лечения зопиклоном у больных с МС без СОАС была выявлена достоверная положительная динамика в виде снижения уровня тревожности и депрессии, уменьшения выраженности вегетативных расстройств, улучшения качества сна, р<0,05. Влияния препарата в данной дозе на показатели системного АД, частоту и выраженность дыхательных расстройств, уровень сатурации во сне отмечено не было (табл.12).

Таблица 13. Динамика клинических показателей больных метаболическим синдромом без синдрома обструктивного апноэ во сне

Показатели	До лечения	После леч.	%
Тревожность (балл)	12,21,9	8,22,8*	32
Депрессия (балл)	11,61,6	7,42,6*	36
Вегетативная дистония (балл)	36,13,2	26,43,0*	26
Качество сна (балл)	17,92,7	22,32,8*	24
САД мм рт.ст.	14821	13019*	12
ДАД мм рт.ст.	8613	8311	3

* - различие показателей до и после лечения, р < 0,05