Нарушения сна у больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями

После лечения зопиклоном больные с МС и ХЦВЗ без СОАС отметили достоверное улучшение показателей качества сна: уменьшилось время засыпания, увеличилась продолжительность сна, снизилось количество пробуждений, уменьшилось количество тревожных сновидений, повысилось качество утреннего пробуждения, что отразилось в повышении суммарного балла качества сна по результатам анкетирования на 24%, р<0,05 (табл.13 и рис.7). По шкале Общей клинической оценки (SGI) значительное улучшение общего состояния отметили 47% пациентов, получавших лечение зопиклоном, улучшение общего состояния отметили 37% пациентов, 16% пациентов не отметили заметной положительной динамики своего состояния.

Субъективное улучшение показателей сна на фоне лечения зопиклоном соответствовало достоверной положительной динамике объективных показателей сна по данным полисомнографии. В наибольшей мере улучшились показатели латентного периода 1-ой стадии фазы медленного сна (на 52%), то есть уменьшилось время засыпания; снизился показатель бодрствования во сне (на 71%), то есть сон стал менее прерывистым, р<0,01. Эти изменения обусловили повышение индекса эффективности сна на 24%, р<0,05 (табл.13, рис. 8).

p<0,05

Рис. 7 Динамика субъективной оценки сна больных метаболическим синдромом без синдрома обструктивного апноэ во сне

Существенные изменения на фоне лечения зопиклоном были связаны с архитектурой сна - процентной представленности его фаз и стадий. Особо следует отметить достоверное снижение процентной представленности 1-ой стадии фазы медленного сна (на 20%), в наибольшей степени измененной у больных МС без СОАС до лечения, и увеличение представленности 2-ой стадии фазы медленного сна (на 14%), р<0,05.

Таблица 14. Динамика показателей сна больных метаболическим синдромом без синдрома обструктивного апноэ во сне

* - различие показателей до и после лечения, р<0,05

Рис. 8 Архитектура сна больных без синдрома обструктивного апноэ во сне на фоне терапии зопиклоном

Данные изменения характеризовали повышение функциональной активности механизмов инициации и поддержания сна. После лечения изменился в сторону улучшения показатель процентной представленности фазы быстрого сна (на 40%), р<0,01, что отражало улучшение адаптационной стресс-лимитирующей функции сна у данных больных.

На фоне лечения зопиклоном у 2 пациентов (11%) при прекращении терапии наблюдался синдром отмены - от 1 до 4 ночей пациенты испытывали трудности засыпания и повышенную сонливость днем, у 3 - (14%) возникло ощущение «металлического вкуса во рту». Умеренная тошнота была зарегистрирована у 1(4%) пациента, однако данные побочные действия не приводили к существенному ухудшению самочувствия больных и прекращению приема препарата.

Применение зопиклона для лечения нарушений сна, протекавших преимущественно по типу психофизиологической инсомнии, у больных с МС и ХЦВЗ без СОАС было безопасно, так как не сопровождалось увеличением частоты и длительности расстройств дыхания во сне. Это связано с отсутствием миорелаксирующего действия у данного препарата. На фоне терапии пациенты не жаловались на снижение активности в дневное время, дневную сонливость, ухудшение концентрации внимания. Напротив, отмечали улучшение качества утреннего пробуждения, что связано с фармакокинетическими особенностями зопиклона - быстрой элиминацией. Исходя из вышесказанного, можно констатировать, что зопиклон является высоко эффективным и безопасным лекарственным средством лечения инсомнических нарушений у больных метаболическим синдромом без выраженных расстройств дыхания во сне.

Лечение флуоксетином больных метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями с расстройствами дыхания во сне

После курса флуоксетина у больных с МС и СОАС достоверно снизился индекс массы тела на 12% (р<0,05). Существенного влияния на эффективность гипотензивной терапии у данных больных препарат не оказывал (табл. 14).

После лечения флуоксетином у больных с МС и СОАС регрессировали постсомнические расстройства, которые были представлены жалобами на «неосвежающий» сон, отсутствие бодрости, увеличение времени включения в активную деятельность после сна, чувство разбитости, «сонного опьянения» после сна, утренние головные боли. Данные улучшения субъективного состояния отразились в достоверном улучшении балла качества утреннего пробуждения (на 24%) с 3,31,3 баллов до 4,10,8 по данным анкеты качества сна, р<0,05 (рис.9)

Таблица 15. Динамика клинических показателей больных метаболическим синдромом с синдромом обструктивного апноэ во сне на фоне лечения флуоксетином

* - различие показателей до и после лечения, р < 0,05

Рис.9 Динамика субъективной оценки сна больных метаболическим синдромом с синдромом обструктивного апноэ во сне

При полисомнографическом исследовании больных с СОАС, проведенном после лечения флуоксетином, было отмечено достоверное снижение показателя бодрствования внутри сна (на 33%), р<0,05, что отразилось в улучшении показателя эффективности сна (табл.15).

Таблица 16. Динамика показателей сна больных метаболическим синдромом с синдромом обструктивного апноэ во сне на фоне лечения флуоксетином

* - различие показателей до и после лечения, р < 0,05

После лечения флуоксетином у больных с МС и СОАС было зарегистрировано достоверное снижение индекса дыхательных расстройств (на 20%) и повышение уровня насыщения крови кислородом - сатурации (на 12%), р<0,05. У пациентов после лечения улучшилась архитектура сна: достоверно снизилась представленность 2-ой стадии фазы медленного сна на 15%, и значительно повысилась процентная представленность медленноволнового дельта-сна (на 71 %), кроме того, достоверно увеличилась представленность фазы быстрого сна (на 25%), р<0,05.

Данные изменения отражали увеличение представленности глубоких стадий фазы медленного сна, что являлось показателем улучшения качество сна, улучшением его адаптивной восстановительно-метаболической функции, что выразилось в регрессе постсомнических расстройств (низком качестве утреннего пробуждения, дневной сонливости). Эти позитивные сдвиги вероятнее всего обусловлены регулирующим действием серотонина на фазы и стадии сна: облегчение наступления и поддержание медленноволнового сна (J.M. Shneerson, 2001). Следует отметить, что изменение фазы быстрого сна в сторону нормализации (увеличение) у больных с МС и СОАС после лечения флуоксетином характеризовало улучшение адаптивной стресс-лимитирующей функции сна.

%

Рис. 10 Динамика архитектуры сна больных метаболическим синдромом с синдромом обструктивного апноэ во сне на фоне терапии флуоксетином

При применении флуоксетина у больных с МС и СОАС выраженных побочных действий препарата и влияния его на проявления основного заболевания зарегистрировано не было. Среди побочных действий следует отметить возникновение головной боли (по типу головной боли напряжения) у 2 пациентов (2%), повышение тревожности в первые 14 дней приема у 4 человек (4%), повышение потливости - у 1 человека (1%), учащение мочеиспускания у 1 человека (1%). Данные расстройства не носили выраженного характера и полностью регрессировали в течение 14 дней.

Таким образом, назначение флуоксетина больным МС с СОАС оказало существенное положительное влияние на объективные показатели архитектуры сна и дыхательные нарушения во сне. Субъективно пациенты отмечали регресс постсомнических расстройств. Терапия флуоксетином была безопасна, побочные действия возникали редко и не носили выраженного характера.

1. Жалобы на нарушения сна встречались у подавляющего большинства больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями, и в основном, они отражали постсомнические расстройства. Нарушение архитектуры сна, в частности, увеличение представленности первой стадии фазы медленного сна, снижение индекса его эффективности, удлинение латенции ко сну и времени бодрствования внутри сна на фоне редукции быстрого и глубоких стадий медленного сна является проявлением психофизиологической инсомнии.

2. Нарушения сна у больных метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями включают также у подавляющего большинства расстройства дыхания во сне в виде апноэ и изменения архитектуры сна, что свидетельствует о выраженном снижении адаптивной функции сна. Эти изменения ассоциировалась с тяжестью течения соматического заболевания и степенью психо-вегетативных нарушений.

3. У больных с артериальной гипертензией и хроническими цереброваскулярными заболеваниями выявлена убедительная связь субъективных и объективных параметров нарушений сна с показателями системного артериального давления, частотой гипертонических кризов и выраженностью психо-вегетативных расстройств.

4. Жалобы на нарушение сна у больных с ожирением и хроническими цереброваскулярными заболеваниями отражают наличие психо-вегетативного синдрома, характеризующегося тревожно-депрессивными проявлениями и психофизиологической инсомнией. Выраженность ожирения является определяющим фактором тяжести расстройств дыхания во сне.

5. У больных с сахарным диабетом типа 2 без ожирения и хроническими цереброваскулярными заболеваниями существует прямая зависимость между расстройствами дыхания во сне и выраженностью периферических вегетативных нарушений.

6. Применение гипнотика зопиклона у больных с психофизиологической инсомнией привело по данным полисомнографии к ускорению засыпания, увеличению продолжительности сна, уменьшению количества пробуждений, повышению качества утреннего пробуждения. Это сопровождалось улучшением эффективности сна, уменьшением латенции ко сну, снижением показателя бодрствования во сне, снижением представленности 1-ой стадии и повышением представленности 2-ой стадии фазы медленного сна, а также улучшением показателя фазы быстрого сна.

7. Назначение селективного ингибитора обратного захвата серотонина - флуоксетина в течение полугода у больных с расстройствами дыхания (апноэ) во сне приводило к регрессу постсомнических расстройств, снижению индекса массы тела, выраженности расстройств дыхания во сне и улучшением показателей архитектуры сна. Терапия флуоксетином была безопасна и негативно не влияла на течение основного заболевания.

Практические рекомендации

1. Пациентам с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями необходимо проводить комплексное исследование нарушений цикла сон-бодрствование, включающее количественную оценку субъективных жалоб, связанных с пре-, интра- и постсомническими расстройствами (анкета качества сна), объективную регистрацию параметров ночного сна - полисомнографию и оценку выраженности психо-вегетативных проявлений (анкета вегетативных расстройств, госпитальная шкала тревоги и депрессии).

2. При выборе препарата для коррекции нарушений сна следует учитывать принадлежность к одному из двух паттернов: расстройств дыхания во сне и вторичных изменений архитектуры сна или первичных изменений сна по типу психофизиологической инсомнии. В клинике заподозрить первый вариант возможно при наличии жалоб на постсомнические нарушения: низкое качество утреннего пробуждения, «неосвежающий» сон, отсутствие бодрости после сна, увеличение времени включения в активную деятельность, чувство разбитости после сна, утренние головные боли и дневная сонливость. При наличии жалоб на пресомнические расстройства (трудность засыпания, жесткая необходимость привычных условий для наступления сна), сочетающихся с увеличением латенции ко сну и повышенной представленностью первой стадии фазы медленного сна по данным полисомнографии, а также выраженными психо-вегетативными проявлениями, следует предполагать нарушения сна по второму паттерну.

3. В случае первого паттерна целесообразно назначение длительного курса (6 месяцев) препаратов, повышающих уровень серотонина в центральной нервной системе, в частности флуоксетина, в случае второго - следует назначать гипнотики без миорелаксирующего эффекта, в частности зопиклон, в течение 3-4 недель.

4. В виду высокой частоты встречаемости проявлений психофизиологической инсомнии у пациентов с артериальной гипертензией и высокой корреляцией между показателями анкеты качества сна и данных объективной оценки сна для этих больных следует использовать анкету оценки качества сна в качестве обязательного компонента комплексного обследования. Результаты исследования помогут существенно оптимизировать терапию больных артериальной гипертензией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Каллистов Д.Ю., Матвеев А.Ю., Любшина О.В., Верткин А.Л. Расстройства сна и избыточная сонливость.// “Медицинская картотека”, №1 (21), 1999 г. С.12-14.

2.Верткин А.Л., Любшина О.В. Диагностика нарушений сна у больных бронхиальной астмой. Материалы 11 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 9-13 ноября 2001 г. С.41.

3. Верткин А.Л., Кривцова .В., Любшина О.В., Дорохов В.Б., Полосьянц О.Б., Григорьянц А.А., Верткин М.А. Значение нарушений сна и его коррекция у больных бронхиальной астмой. Материалы 11 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 9-13 ноября 2001 г. С.28.

4. Верткин А.Л., Алексанян Л.А., Любшина О.В., Манченко Н.В., Вигант М.С. Зависимость нарушений сна от уровня артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью. Журнал «Медицинская кафедра», 4(8) 03.С. 142-149.

5.Любшина О.В. Бронхиальная астма и сон. //«Лечащий врач», № 4, 2002. С. 10-13.

6.Баррер Г.М., Верткин А.Л., Любшина О.В., Коротаева О. Полисомнографическое исследование пациентов с синдромом жжения полости рта. Журнал «Cathedra», №8, 2003. С.9-12

7. Н.В. Манченко, Л.А. Алексанян, О.В. Любшина, А.Л. Верткин, М.В. Вигант. Влияние гипотензивной терапии на нарушения структуры сна у больных с артериальной гипертензией. //«Русский медицинский журнал», Том 12, № 7 (207), 2004. С.456-458.

8.О.В. Любшина, О.Б. Талибов, А.Л. Верткин. Алгоритм диагностики и лечения инсульта на догоспитальном этапе.// «Consilium Medicum» том 6, № 8, 2004 г. С.606-609.

9.Верткин А.Л., Алымов Г.В., Кривцова Е.В., Любшина О.В., Вигант М.В., Ткачева О.Н. Клиническое значение нарушений сна у беременных.// «Русский медицинский журнал», Том 12, №1 (201), 2004. С.18-19.

10.А.Л. Верткин и соавт.«Скорая медицинская помощь» Руководство для фельдшеров. Издательство «ГЕОТАР-Медиа», 2006. С 368 .

11.А.Л. Верткин и соавт «Скорая медицинская помощь» Руководство для врачей. Издательство «ГЕОТАР-Медиа», 2006. С.365 .

12.Любшина О.В., Удовенко Е.В., Пироева К.Э. Синдром обструктивного апноэ во сне у больных диабетической автономной нейропатией.// «Терапевт», №6, 2006. С.29-32.

13.О.В. Любшина. Ведение больных с острым нарушением мозгового кровообращения на догоспитальном этапе. «Врач скорой помощи», № 5, 2006г. С.59-64.

14.Любшина О.В., Алексанян Л.А., Манченко Н.В., Калашникова О.В. Нарушения сна у больных с артериальной гипертензией и способы их медикаментозной коррекции.// «Терапевт», №6, 2006. С.53-60.

15.Б.С. Брискин, А. Л. Верткин. «Рациональная фармакотерапия неотложных состояний». - М. : Литтерра, 2007. С.646.

16.А.Л.Верткин, А.В.Тополянский, В.Г.Москвичев, О.В.Любшина. Применение седативных средств в терапевтической практике.// «Consilium Medicum» том 9, № 8, 2007 г. С.89-91.

17.А.Л.Вёрткин, О.В.Зайратьянц, Е.И.Звягинцева, Е.В.Адонина, М.И.Лукашов, О.В.Любшина, О.Ю.Аристархова, М.Т.Гургенидзе, М.М.Шамуилова, Э.Н.Мекаберидзе. Место метаболического синдрома в сердечно-сосудистом континууме.// Лечащий врач», № 3, 2008. С. 71-77.

18. О.В. Любшина, О.Н. Зимин, Э.Н. Микаберидзе, Е.В. Адонина, Е.И. Звягинцева. Нарушение сна у больных артериальной гипертонией. Фармакотерапия.// «Терапевт», № 6, 2008.С.33-45.

19.Л.М. Ибрагимова, О.В. Любшина, А.А. Данчинова, Э.Н. Микаберидзе, Е.В. Удовенко. Фармакологическая коррекция нарушений микроциркуляции нижних конечностей у больных с диабетической дистальной полинейропантией.// «Врач скорой помощи», № 7, 2008.С.25-30.

20. Любшина О.В. Применение седативных средств в терапевтической практике.// «Терапевт», № 5, 2008.С.55-58

21. О.В. Любшина, Е.В. Удовенко. Нарушение сна у пациентов с МС: фактор риска или случайность? // «Терапевт», № 9, 2008.С.47-55.

22.О.В. Любшина, Е.В. Удовенко, М.К. Тамкаева. Особенности сна при ожирении.// «Терапевт», № 11, 2008. С.8-14.

23.О.В.Любшина, М.Ю.Максимова. Нарушение сна у больных с хроническими цереброваскулярными заболеваниями и метаболическим синдромом. Труды Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии» под редакцией З.А.Суслиной, М.А.Пирадова. Москва, 2-3 декабря 2009 г. С.372.

24.Любшина О.В., А.В. Наумов, А.А. Данчинова, Ю.С. Скорикова. К вопросу «адекватности» и эффективности современных нейропротекторов.// «Неотложная терапия», №1-2, 2009. С.45-51.

25.О.В.Любшина, М.Ю.Максимова. Первичные и вторичные механизмы нарушения сна у больных с метаболическим синдромом. Труды Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии» под редакцией З.А.Суслиной, М.А.Пирадова. Москва, 2-3 декабря 2009 г.С.371.

26.О.В. Любшина. Факторы риска и нарушения сна при цереброваскулярных заболеваниях. Москва 2009. С.122.

27.О.В. Любшина, М.Ю. Максимова, З.А. Суслина. Комплексное патогенетическое лечение острых и хронических форм нарушений мозгового кровообращения у больных артериальной гипертонией. Москва 2009. С.60.

28. О.Н. Ткачева, А.Л. Верткин и соавт. Диабетическая автономная нейропатия. «Гэотар-Медиа» - 2009. С.176.

29. М.Ю.Максимова, О.В.Любшина, В.Н.Михальченко. Двустороннее поражение позвоночных артерий. //«Здравоохранение Кыргызстана», № 4, 2009. С. 194-188

30.Е.В. Удовенко, О.В. Любшина, М.К. Тамкаева. Распространённость и способы метаболической коррекции синдрома апноэ во сне у больных с диабетической автономной нейропатией.// «Терапевт», № 8, 2009. С.15-25.

31.Э.Н.Микаберидзе, А.С. Скотников, О.Ю.Аристархова, А.А.Отпушенко, Е.В.Удовенко, О.В.Любшина, Л.Ю.Моргунов. Роль препаратов альфа-липоевой кислоты в фармакотерапии СД 2 типа и его осложнений. // «Врач скорой помощи», № 10, 2009г. С.38-44

32.О.В. Любшина. Фармакотерапия нарушения сна у больных с метаболическим синдромом и синдромом обструктивного апноэ во сне.// «Рациональная фармакотерапия в кардиологии». Том 6, №3, 2010. С.75-79.

33. О.В. Любшина. Нарушение сна у пациентов с метаболическим синдромом.// «Рациональная фармакотерапия в кардиологии». Том 6, №3, 2010. С.32-36

34.А.Л.Верткин, А.В.Тополянский, В.Г.Москвичев, Э.Н.Микаберидзе, О.В.Любшина. Алгоритм догоспитального этапа ведения больных с острыми осложнениями сахарного диабета. // «Терапевт», № 2, 2010.С.8-13.

35.О.Любшина, А. Вёрткин, М. Максимова, А. Скотников. Нарушение сна у больных СД типа 2 с цереброваскулярными заболеваниями.// «Врач», №4, 2010. С.47-53.

36. О.В. Любшина. О взаимоотношениях нарушения сна с течением сахарного диабета типа 2 и цереброваскулярными заболеваниями.// «Врач скорой помощи», № 5, 2010г. С.17-24.

37.О.В.Любшина, А.Л.Вёрткин, М.Ю.Максимова. Фармакотерапия нарушения сна без выраженных дыхательных расстройств у больных с метаболическим синдромом.//«Кардиоваскулярная терапия и профилактика», № 2, 2010.С.54-60.

38. О.В. Любшина. Расстройства сна и их значение у больных с артериальной гипертонией.// «Врач скорой помощи», № 4, 2010. С.65 -74.

39.О.В. Любшина, А.Л.Верткин, М.Ю.Максимова. Нарушение сна у больных артериальной гипертензией и избыточной массой тела.//«Кардиоваскулярная терапия и профилактика», № 3, 2010.С.10-19.

40. О.В. Любшина. Метаболический синдром и нарушения сна.// «Терапевт», № 4, 2010.С. 32-39.

41. О.В. Любшина. «Как научиться управлять мечтой», или метаболический синдром и нарушения сна: зависимость и интеграция.// «Врач скорой помощи», № 4, 2010г. С.28-35.

42. О.В. Любшина, М.Ю. Максимова. Нарушения сна у больных с артериальной гипертензией.// «Терапевт» №5, 2010. С.30-41.

43.О.В. Любшина, А.С. Скотников, Ю.С. Скорикова, Е.Л. Майборода, А.А. Данчинова, С.М. Комиссаров, М.А. Фельдман. Острые неврологические состояния на догоспитальном этапе.// «Врач скорой помощи», № 5, 2010г. С.36 -41.

44. О.В.Любшина, М.Ю.Максимова. Нарушение сна у больных с дисциркуляторной энцефалопатией и метаболическим синдромом. «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» Том 4, № 2, 2010. С 23-28.

45.О.В. Любшина. Сомнологические проблемы при сосудистых заболеваниях головного мозга. Москва 2010. С.66.

Размещено на Allbest.ru