Научное обоснование совершенствования психиатрической помощи детскому населению

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Научное обоснование совершенствования психиатрической помощи детскому населению

14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение»

Менделевич Б.Д.

Москва-2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук Татьяна Владимировна Яковлева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Валерий Юрьевич Альбицкий

доктор медицинских наук, профессор Юрий Степанович Шевченко

доктор медицинских наук, профессор Олег Евгеньевич Коновалов

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современная ситуация в области психического здоровья детей и подростков характеризуется появлением значительных медико-социальных проблем, существенным увеличением частоты дезадаптационных проявлений, а также учащением аутоагрессивного (суицидального) и агрессивного поведения, криминальности и делинквентности, употребления и злоупотребления психоактивными веществами (Финк Г.Ф., 2000; Альбицкий В.Ю. и соавт., 2005; Аптер A., 2005; Баранов А.А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М., 2003, 2008; Войцех В.Ф. и соавт., 2009; Яковлева Т.В., 2010).

Одной из основных причин, определяющих сложившуюся ситуацию, является прогрессирующее ухудшение состояния психического здоровья, начиная уже с раннего периода детства (Козловская Г.В. и соавт., 1995; Гурович И.Я., 1997, 2002; Голубева Н.И. и соавт., 2005; Шевченко Ю.С., 2006; Кучма В.Р., Чубаровский В.В., 2007; Дмитриева Т.Б., 2009; Шипулина Т.Я., 2010). По данным официальной статистики, в России насчитывается около одного миллиона детей и подростков, страдающих психическими и наркологическими заболеваниями, что составляет 2,5-3,5% детского и подросткового населения

Низкий уровень психического здоровья детей и подростков приводит к ограничению возможности получения полноценного общего среднего и профессионального образования. Это влияет на возможность дальнейшего трудоустройства, приводит к уменьшению числа лиц активного трудоспособного возраста и связанных с этим экономическим потерям государства (Saraceno B. et al., 2007; Toumbourou J.W. et al., 2007; Ghanizadeh A. et al., 2009; Voll R., 2009).

По данным Министерства обороны Российской Федерации, среди заболеваний, послуживших причиной освобождения юношей от призыва на военную службу, более 16% принадлежит психическим расстройствам.

Важнейшей социальной проблемой, связанной с состоянием психического здоровья, является употребление детьми и подростками психоактивных веществ и связанный с этим уровень преступности несовершеннолетних (Москаленко В.Д., 2004; Рамазанов Р.С., 2005; Дмитриевский Б.В., 2007; Пережогин Л.О., 2009).

За последние годы среди детей и подростков с психическими нарушениями значительно увеличилось число лиц с тяжелыми формами патологии, приводящими к ограничению жизнедеятельности (с 10% в 2001 г. до 12% в 2006 г.). В структуре детской инвалидности психические расстройства и расстройства поведения занимают первое место, доля которых постоянно увеличивается за счет умственной отсталости.

Система оказания психиатрической помощи детям претерпела существенные изменения (Волошин В.М. и соавт., 2002; Гурович И.Я., 1997-2007). Дальнейшее совершенствование оказания данного вида помощи позволит не только повысить эффективность диагностической, лечебной и реабилитационной работы в отношении психических нарушений у детей, но и обеспечить оптимальный уровень профилактики этой социально значимой патологии.

Нерешенность проблемы обеспечения качества психиатрической помощи определяет важность изучения этого раздела современного здравоохранения (Ястребов В.С., 2003; Солохина Т.А., 2004). Это касается разработки теоретических аспектов, современных подходов к оценке качества помощи, адекватных критериев и стандартов, механизмов управления качеством помощи. Попытка внести определенный вклад в дальнейшее развитие этой проблемы является основной задачей настоящей работы.

Цель исследования: разработка системы мероприятий по совершенствованию психиатрической помощи детскому населению на основе комплексного социально-гигиенического и медико-организационного исследования.

Задачи исследования:

1. Обосновать методологию комплексного социально-гигиенического и медико-организационного исследования психического здоровья детского населения Российской Федерации.

2. Проанализировать региональные особенности заболеваемости и инвалидности, обусловленных психическими расстройствами и расстройствами поведения у детей и подростков Российской Федерации.

3. Оценить влияние региональных факторов на заболеваемость детей и подростков психическими расстройствами и расстройствами поведения.

4. Изучить медико-статистические закономерности психического здоровья детского населения Республики Татарстан.

5. Определить специфику индивидуально-типологических особенностей и качества жизни у подростков с различным уровнем социально-психологической дезадаптации.

6. Проанализировать этико-правовые проблемы оказания психиатрической помощи детям.

7. Оценить качество амбулаторно-поликлинической психиатрической помощи детскому населению.

8. Разработать предложения по совершенствованию психиатрической помощи детскому населению.

Научная новизна. Впервые в отечественной психиатрии проведено комплексное социально-гигиеническое исследование психического здоровья детского населения с позиции регионального подхода, медико-социального и этико-правового обеспечения специализированной помощи.

В результате проведенного исследования была получена следующая новая научная информация:

- выявлена динамика и региональные различия психической заболеваемости у детей и подростков;

- установлены региональные и возрастные особенности инвалидности детей при психических расстройствах и расстройствах поведения;

- дана оценка влияния среды обитания на формирование заболеваемости и инвалидности, обусловленных психическими расстройствами у детей различного возраста в регионах России;

- раскрыты медико-статистические закономерности психического здоровья детского населения Республики Татарстан;

- установлены личностные особенности подростков с нарушениями социально- психологической адаптации;

- оценено качество жизни подростков с нарушениями социально- психологической адаптации и риском ее формирования;

- выявлены этико-правовые проблемы оказания психиатрической помощи детям;

- получена информация о состоянии, организации и качестве психиатрической помощи в Республике Татарстан.

Результаты исследования позволили научно обосновать приоритетные направления по организации психиатрической помощи детям, разработать систему мероприятий по её совершенствованию.

Практическая значимость. Использование медико-статистических данных для изучения динамики и структуры психической заболеваемости детского населения Российской Федерации позволяет выделять территориальные образования с максимальными и минимальными уровнями заболеваемости и инвалидности детей в связи с психическими расстройствами и расстройствами поведения.

Полученные результаты позволяют научно обосновать и разработать принципы профилактики психических болезней у детей на федеральном и региональном уровнях с учетом среды проживания, возрастных особенностей, состояния психиатрической помощи детскому населению.

Предложенный методический аппарат обследования ребенка с высоким риском школьной дезадаптации и методик интегративного характера, направленных на диагностику и прогноз отклоняющегося психосоциального развития детей школьного возраста, изучение психологических особенностей личности, являясь этапом специальной помощи, позволяет правильно организовать дальнейшее обучение и воспитание ребенка.

Исследование качества жизни детей дает возможность проводить личностно ориентированное, комплексное сопровождение ребенка в системе общеобразовательной школы и образовательных центров для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи.

Результаты исследования этико-правовых проблем, организации и качества психиатрической помощи в детских поликлиниках позволили предложить в органы управления и учреждениям здравоохранения основные направления по совершенствованию психиатрической помощи в амбулаторно-поликлиническом звене. Предложенные меры позволяют обеспечивать скоординированную работу учреждений здравоохранения и образования по сохранению психического здоровья детей в условиях школьного обучения.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования использованы Комитетом по охране здоровья Государственной Думы и Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерством здравоохранения Республики Татарстан, при разработке Постановления Кабинета Министров Республики Татарстан от 19.12.2006 г. № 632 «О реорганизации учреждений здравоохранения, оказывающих специализированную медицинскую помощь», «Республиканской целевой программы профилактики наркотизации населения в Республике Татарстан на 2010 год», утвержденной Постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 10.02.2010 г. № 63.

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу детских лечебно-профилактических учреждений Республики Татарстан (ГМУ «Детская республиканская клиническая больница» МЗ РТ, МУЗ «Детская городская больница № 1» г. Казани).

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе Отдела постдипломного образования Научного центра здоровья детей РАМН, на кафедре медико-социальных основ амбулаторной практики в педиатрии Российского государственного медицинского университета, на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования доложены на: международной конференции «Наркомания и общество: пути решения проблемы» (Казань, 2003), международной конференции «Новые методы лечения и реабилитации в наркологии» (Казань, 2004), XIV съезде психиатров России (Москва, 2005), научно-практической конференции «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» (Санкт-Петербург, 2008), XIII Конгрессе педиатров России (Москва, 2008), XVI съезде педиатров (Москва, 2009), 4^th Europediatrics (Москва, 2009), Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 140-летию образования первой гигиенической кафедры в России (Казань, 2009), X международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2009), IV Всероссийском съезде по медицинскому праву (Москва, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению» (Санкт-Петербург, 2009), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты» (Барнаул, 2009), XIV Конгрессе педиатров России (Москва, 2010).

Личное участие диссертанта. Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов и их выполнения, так и при сборе первичных данных, проведении исследований, обработке, анализе и обобщении полученных результатов для написания и оформления рукописи.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликована 31 печатная работа, в том числе 9 статей в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации. Общий объем работы составляет 332 страницы машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 103 таблицами и 76 рисунками. Библиографический указатель содержит 340 источников, из них 222 - отечественных и 118 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Научной основой настоящего исследования является комплексный подход, позволяющий рассматривать обеспечение анализа основных показателей психического здоровья (заболеваемость, инвалидность и качество жизни) как одну из актуальных задач современного отечественного здравоохранения. Методическими принципами (направлениями) данного подхода явились:

1. Анализ региональных закономерностей психической заболеваемости детского населения.

2. Выявление причин региональных особенностей распространенности инвалидности у детей при психических расстройствах и расстройствах поведения.

3. Оценка влияния факторов среды обитания на формирование частоты психических заболеваний и инвалидности, обусловленной ею, у детей на российских территориях.

4. Оценка психического здоровья подростков, качества жизни и нарушения их социально- психологической адаптации.

5. Экспертная оценка качества амбулаторно-поликлинической психиатрической помощи детскому населению.

Использование регионального подхода при изучении здоровья детского населения позволяет установить в пределах каждого федерального округа территории с максимальными уровнями заболеваемости и инвалидности в различные периоды детского возраста от отдельных причин и оценить имеющиеся резервы сокращения потерь, а, следовательно, разработать адекватные мероприятия для профилактики и снижения детской заболеваемости и инвалидности.

Медико-статистический анализ тенденций заболеваемости и инвалидности детей с психическими расстройствами в Российской Федерации, ресурсов здравоохранения проводился на основе данных Госкомстата РФ по Российской Федерации в целом, по 7 федеральным округам и по их субъектам за период 2001-2007 гг.

Для решения поставленных задач данное исследование проводилось в несколько этапов (табл. 1).

На первом этапе была проанализирована распространенность психических расстройств среди детского населения в регионах РФ.

Анализ заболеваемости при психических расстройствах и расстройствах поведения у детей проводился на основании данных официальной статистики за период 2001-2007 гг. с использованием формы 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» (утверждена постановлением Госкомстата России от 29.06.99 № 49) и формы 10 «Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения» (утверждена постановлением Госкомстата России от 29.06.99 № 49).

Для определения сходных или отличающихся по уровню показателей заболеваемости проводили их ранжирование. Тенденцию процесса определяли визуально - в процессе графического анализа диаграммы и путем моделирования трендов.

Основой регионального анализа заболеваемости было картографическое представление данных. При построении карт был принят принцип деления совокупности территорий на квантили, т.е. на группы, в каждую из которых входит 20% территорий. Это обеспечивало лучшую визуализацию данных.

На втором этапе анализировалась динамика и региональные различия инвалидности вследствие психических расстройств и расстройств поведения у детей проводился на основании данных официальной статистики за период 2001-2006 гг. с использованием формы 19 «Сведения о детях-инвалидах» (утверждена постановлением Госкомстата России от 29.06.99 № 49). Также использовалось ранжирование территорий, графический анализ диаграмм, моделирование трендов и картографирование.

Таблица 1

Этапы исследования

Этапы исследования	Источники информации	Объемы, периоды
1.Динамика и структура психической заболеваемости детей и подростков в регионах РФ	Статистические отчетные формы РФ 12, 10.	29 форм статистической отчетности за 2001-2007 гг.
2. Динамика и структура инвалидности при психических расстройствах у детей различных возрастных групп в регионах РФ	Отчетная форма № 19.	18 форм статистической отчетности за 2001-2006 гг.
3. Оценка влияния среды обитания на формирование психических расстройств и расстройств поведения у детей и подростков в регионах России	Отчетные формы № 12, социально-экономические показатели РФ.	105 форм статистической отчетности за 2007 г., социально-экономические показатели 2007 г.
4. Анализ состояния психического здоровья детского населения Республики Татарстан	Статистические отчетные формы РФ 12, 10, 19.	50 форм статистической отчетности за 2001-2007 гг.
5. Исследование личностных особенностей и качества жизни у подростков с социально-психологической дезадаптацией.	Экспериментально-психологические методики - MMPI-СМОЛ, Айзенка. «Тест склонности к зависимому поведению». Опросники Pediatric Quality of Life Inventory - PedsQLтм4.0	476 анкет на детей 217 анкет родителей
6. Изучение этико-правовых проблем оказания амбулаторно-поликлинической психиатрической помощи детям	Анонимное анкетирование медицинских работников и законных представителей ребенка-пациента	45 анкет медицинских работников 318 анкет законных представителей ребенка-пациента
7. Оценка качества оказания психиатрической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях: - изучение удовлетворенности пациентов качеством оказания психиатрической помощи - экспертная оценка качества оказания психиатрической помощи - SWOT-анализ маркетинговой стратегии амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих психоневрологическую помощь детям	Выборочное, единовременное наблюдение. Анкетирование родителей и законных представителей пациентов. Экспертная оценка. Анкетирование медицинских работников.	399 законных представителей пациентов 79 амбулаторных карт. 65 специалистов, оказывающих амбулаторную детскую психиатрическую помощь

На третьем этапе оценивалось влияние среды обитания на формирование психических расстройств и расстройств поведения у детей и подростков в регионах России.

Источниками информации являлись отчетные формы № 12 и Социально-экономические показатели в регионах России (2007 г.). На основании полученных регрессионных моделей проведено сравнение реальных и предсказанных значений общей и первичной заболеваемости детей и подростков психическими расстройствами и расстройствами поведения в регионах России.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программы SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Inc., USA) версия 14.0, русифицированная.

На четвертом этапе проанализировано состояние психического здоровья (заболеваемость, инвалидность) детского населения Республики Татарстан на основе статистических форм 10, 12 и 19 за период 1992-2007 гг.

На пятом этапе проводилась оценка социально-психологической адаптации и исследование качества жизни подростков. Выраженность нарушений социально-психологической адаптации определяли у 259 подростков с помощью специально разработанных вопросов для учащихся, педагогов, родителей. Использовались экспериментально-психологические методики - MMPI-СМОЛ, Айзенка и «тест склонности к зависимому поведению». Качество жизни оценивалось у детей 217 детей в возрасте 15-17 лет по их собственному мнению и оценкам родителей с помощью международного инструмента PedsQL.

Статистическую обработку данных осуществляли на персональном компьютере с использованием программы STATGRAPHICS Plus 2.1. и Visual FoxPro 5.0. Для определения достоверности различий показателей вычисляли критерий Стьюдента (различия считались достоверными при p<0,05).

На шестом этапе изучались этико-правовые проблемы оказания амбулаторно-поликлинической психиатрической помощи детям на основе результатов анонимного анкетирования 45 медицинских работников и 318 законных представителей ребенка-пациента.

На седьмом этапе проводилось изучение состояния, организации и качества психиатрической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях за период 2004-2006 гг. по специально-разработанным анкетам. Базами для исследования являлись психиатрические амбулаторно-поликлинические учреждения, психоневрологические диспансеры Республики Татарстан.

Анкета включала вопросы, касающихся социально-демографических данных о респондентах и оценку характеристик оказываемой помощи: удовлетворенность оказываемой помощью и ее оценка, понимание медицинским персоналом проблем пациентов и родственников, доступность, взаимоотношения с медицинским персоналом, оценка родственниками профессионального уровня медицинского персонала, качество предоставляемой им информации, предложения родственников.

Маркетинговая стратегия амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих психоневрологическую помощь детям в Республике Татарстан, была изучена с помощью SWOT-анализа, который включал анализ сильных и слабых сторон медицинских учреждений, возможностей и угроз (Симкин Л. и соавт., 2002). Под сильными и слабыми сторонами понимаются внутренние характеристики ЛПУ: цели, задачи люди, технологии, структура. Впервые SWOT-анализ применен нами для оценки реабилитационного потенциала семьи ребенка с психической патологией. Возможности и угрозы включают анализ внешних переменных (политика в области здравоохранения, цены на лекарства, нормативная база, средства массовой информации). Сильные и слабые стороны медицинских учреждений в нашем исследовании оценивали потребители медицинских услуг. В этой связи в ходе исследования были проанкетированы родители детей, страдающих психическими заболеваниями. В исходную матрицу SWOT-анализа нами были включены факторы внешней среды, характеризующие выявленные преимущества и/или недостатки действующей системы оказания психиатрической помощи детскому населению Республике Татарстан.

Заполнение исходной матрицы SWOT-анализа, позволило:

- определить основные предикторы по оптимизации психиатрической помощи детскому населению;

- выявить роль семьи в организации профилактики и лечения;

- изучить состояние здоровья и составить медико-социальный портрет каждой изученной группы детей, страдающих психическими расстройствами;

- сформулировать основные положения по оптимизации различных видов психиатрической помощи детям-инвалидам на основе стратегии предотвратимости.

На основании полученных результатов были предложены пути совершенствования психиатрической помощи детям.

В исследовании были использованы следующие методические приемы: анкетный метод, статистический, экспертных оценок, факторный анализ, картографический. Математическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов вариационной статистики, корреляционного и дискриминантного анализа.

При анализе первичной и общей заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения среди детского населения Российской Федерации было установлено, что ее уровни имели стабильный характер: у детей в возрасте 0-14 лет первичная заболеваемость колебалась в пределах 800-870%ооо, общая - в пределах 3530-3680%ооо, у подростков 15-17 лет соответственно 1230-1390%ооо и 5710-6060%ооо. Следует отметить, что уровень заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения у подростков был выше, чем у детей.

В структуре психических заболеваний основное место занимают поведенческие синдромы, которые составляют 54,3% у детей в возрасте 0-14 лет и 28,5% у подростков в возрасте 15-17 лет. Значительная часть психических расстройств связана с органическими заболеваниями. У детей в на их долю приходится 20,6%, а у подростков - 26,7% случаев. Умственная отсталость регистрировалась у 16,4% больных психическими заболеваниями в детском возрасте и у 22,9% больных в подростковом возрасте.

По мере взросления детей увеличивается уровень заболеваемости различными формами умственной отсталости (110,8 в возрасте 0-14 лет и 117,6 в возрасте 15-17 лет на 100 000 населения соответствующего возраста), шизофренией (2,4 и 8,5), шизотипическими расстройствами (0,5 и 8,5) и шизоаффективными психозами (0,1 и 1,3). С возрастом уменьшается частота поведенческих синдромов (366,6 в возрасте 0-14 лет и 146,4 в возрасте 15-17 лет на 100 000 населения соответствующего возраста) и органических заболеваний (139,3 и 137,3).

За анализируемый период заболеваемость психическими расстройствами и расстройствами поведения у детей в возрасте 0-14 лет выросла в Центральном ФО, Уральском ФО и Дальневосточном ФО на 14,8%, 15,5% и 26,1% и значительно снизилась - в Северо-Западном и Южном федеральных округах на 11,9% и 20,4%, соответственно. В Уральском и Сибирском ФО отмечается лишь небольшая тенденция к снижению этого показателя (табл. 2).

Таблица 2

Динамика заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения в РФ и ФО на 100 000 населения в возрасте 0-14 и 15-17 лет (ф. 12)

Территории	0-14 лет	15-17 лет
	2001 г.	2004 г.	2007 г.	2001 г.	2004 г.	2007 г.
Российская Федерация	801,7	874,9	814,0	1396,1	1265,0	1307, 7
Центральный ФО	770,8	1078,8	905,2	1329,3	1212,6	1371,3
Северо-Западный ФО	1161,5	1219,6	1038,2	1184,1	1074,7	1105,2
Южный ФО	572,8	497,2	475,9	1147,1	858,3	836,7
Приволжский ФО	687,8	676,2	656,0	1244,4	1186,2	1252,9
Уральский ФО	926,4	939,8	1095,8	1451,4	1437,6	1654,2
Сибирский ФО	988,9	1050,6	962,1	2128,8	1891,8	1723,4
Дальневосточный ФО	738,2	857,7	999,5	1143,6	1282,8	1440,3

Только в Южном и Приволжском ФО заболеваемость психическими расстройствами стабильно ниже российского уровня. Самые низкие показатели заболеваемости регистрируются в Южном ФО, что, возможно, связано с гиподиагностикой этих состояний. Стабильно высокая заболеваемость психическими расстройствами отмечается в Северо-Западном и Уральском ФО.

Заболеваемость психическими расстройствами среди подростков имеет другие тенденции. Так, ее уровень за период 2001-2007 гг. значительно повысился в Уральском и Дальневосточном ФО, на 12,3% и 20,6% соответственно. Распространенность психических расстройств резко сократилась в Южном ФО - на 37,1%, положительная динамика отмечается в Северо-Западном и Сибирском ФО. Практически все годы заболеваемость подростков психическими заболеваниями превышала российский уровень в Уральском, Сибирском и Дальневосточном ФО. В 2006 и 2007 гг. к этим территориям присоединился Центральный ФО.

Показатель заболеваемости психическими расстройствами детей в возрасте 0-14 лет в Центральном ФО не превышал российский уровень, однако в данном регионе отмечалась большая распространенность шизофрении, шизотипических расстройств и хронических неорганических психозов. В Приволжском ФО при невысоком уровне заболеваемости психическими расстройствами заболеваемость органическими заболеваниями, включая соматогенные психические расстройства, была выше, чем в РФ в целом. В Дальневосточном ФО это касалось всех форм умственной отсталости.

Высокий уровень заболеваемости в Северо-Западном ФО определялся распространенностью поведенческих синдромов и некоторыми формами умственной отсталости, в Уральском и Сибирском ФО - почти всеми формами психических расстройств, кроме шизотипических расстройств и легкой формы умственной отсталости в УФО, шизотипических расстройств и хронических неорганических психозов - в СФО.

При анализе региональных особенностей заболеваемости психическими расстройствами у подростков 15-17 лет было установлено, что высокие ее уровни отмечались в Центральном ФО за счет шизофрении, шизотипических расстройств и шизоаффективных психозов, в Уральском ФО - за счет органических заболеваний, шизофрении, шизоаффективных и хронических неорганических психозов, поведенческих расстройств. Следует обратить внимание, что в Сибирском ФО высокий уровень заболеваемости определялся почти всеми формами психических расстройств, кроме шизотипических расстройств. В Дальневосточном ФО регистрировалась высокая заболеваемость шизофренией, хроническими неорганическими психозами, поведенческими расстройствами и легкой умственной отсталостью.

В Российской Федерации зарегистрировано около 135,5 тыс. детей в возрасте 0-17 лет, признанных инвалидами в связи с психическими расстройствами и расстройствами поведения. Доля инвалидов среди заболевших составляет значительную часть как у детей - 12,1%, так и у подростков - 16,9%. В структуре общей детской инвалидности психические расстройства как её причина стабильно занимают первое место и на их долю, приходится 23,3%.

Распространенность инвалидности при данной патологии за анализируемый период увеличилась у детей с 39,3 до 43,3 и у подростков с 52,7 до 72,0 на 10 000 детского населения (на 9,2% и 26,8% соответственно). При этом распространенность инвалидности, обусловленной данной причиной, у подростков в 1,7 раза была выше, чем у детей.

Наиболее значимой в развитии инвалидизирующих состояний при психических расстройствах являлась умственная отсталость. В 2006г. она занимала 70,9% в структуре всех психических расстройств и расстройств поведения у детей в возрасте 0-14 лет и 75,9% у подростков 15-17 лет. Органические, включая соматогенные, психозы составляли у детей 9,5%, у подростков 8,7%, психозы - 9,0% и 8,9%, расстройства психологического развития, эмоциональные расстройства и расстройства поведения - 9,1% и 3,5% соответственно.

По мере взросления детей увеличивается уровень инвалидности почти при всех формах психических расстройств: умственной отсталости (30,7 в возрасте 0-14 лет и 54,65 в возрасте 15-17 лет на 10 000 населения соответствующего возраста), органических, включая соматогенные, психозов (4,1 и 6,2) и психозами (3,9 и 6,4).

Число детей-инвалидов в результате психических расстройств нарастало во всех федеральных округах (табл. 3). При этом более интенсивно это происходило в Приволжском и Уральском ФО, где показатель инвалидности по сравнению с 2001 г. увеличился более чем на 16%.

Таблица 3

Динамика инвалидности, обусловленной психическими расстройствами и расстройствах поведения, в РФ и ФО на 10 000 населения в возрасте 0-14 и 15-17 лет (ф. 19)

Территории	0-14 лет	15-17 лет
	2001 г.	2004 г.	2007 г.	2001 г.	2004 г.	2007 г.
Российская Федерация	39,33	41,67	43,3	52,74	68,08	72,01
Центральный ФО	32,75	33,55	33,51	39,3	53,68	56,43
Северо-Западный ФО	39,56	43,27	41,56	54,13	59,94	61,82
Южный ФО	42,05	40,46	43,03	52,0	65,95	70,89
Приволжский ФО	37,1	41,81	44,32	54,41	69,12	73,27
Уральский ФО	41,76	43,47	50,2	56,39	71,6	79,86
Сибирский ФО	49,24	55,36	55,05	69,03	96,24	97,58
Дальневосточный ФО	34,88	35,01	39,2	49,9	61,44	69,49

Минимальные показатели распространенности инвалидности при данной патологии у детей отмечаются в Центральном и Дальневосточном ФО, максимальные - в Сибирском ФО. Уровень инвалидности в течение почти всего периода в Северо-Западном, Уральском и Сибирском ФО были стабильно выше, чем в РФ в целом. В Южном и Приволжском ФО превышение российских показателей отмечалось в отдельные годы, а в остальных федеральных округах они были ниже таковых.

У подростков в основном отмечались аналогичные тенденции. Однако распространенность инвалидности при психических заболеваниях во всех федеральных округах растет более интенсивно, чем у детей. В Центральном, Уральском, Сибирском и Дальневосточном ФО она увеличилась на одну треть, в Южном и Приволжском ФО как и в России в целом - на одну четверть. Только в Северо-Западном регионе инвалидность у подростков в результате психических заболеваний выросла на 12,4%.

Максимальные показатели подростковой инвалидности, обусловленной психическими расстройствами, постоянно регистрировались в Уральском и Сибирском ФО. Выше российского уровня они были в Приволжском ФО. Так же как и у детей, самый низкий уровень инвалидности при данной патологии наблюдался в Центральном и Северо-Западном ФО, а в Дальневосточном ФО высокий уровень заболеваемости психическими расстройствами сопровождался низким уровнем инвалидности.

Высокий уровень распространенности инвалидности при психических расстройствах у детей в возрасте 0-14 лет в Приволжском и Уральском ФО был связан с частотой психозов, органических психозов и умственной отсталости, в Сибирском ФО - с частотой умственной отсталости и расстройств психологического развития. В Центральном и Южном ФО уровень инвалидности в связи с психическими заболеваниями не превышал российские показатели, однако в Центральном ФО была высокой распространенность психозов, в Южном ФО - органических психозов и расстройств психологического развития.

Распространенность психических расстройств как причины инвалидности у подростков 15-17 лет в Приволжском ФО была связана с частотой психозов и умственной отсталости, в Уральском ФО - с психозами, органическими психозами и умственной отсталости, в Сибирском ФО - с частотой умственной отсталости и расстройств психологического развития. В других федеральных округах уровень инвалидности в связи с психическими заболеваниями не превышал российские показатели, однако в Центральном и Северо-Западном ФО была высока распространенность психозов, в Южном ФО - органических психозов и расстройств психологического развития, в Дальневосточном ФО - органических психозов

Для получения обобщающего представления о влиянии различных региональных факторов на уровень заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения детей использован метод расчета интегральных показателей.

Установлена прямая связь между интегральными показателями, характеризующими ресурсы системы здравоохранения территории, с уровнями как общей, так и первичной заболеваемости психическими расстройствами и детей, и подростков (p=0,00) и обратная умеренная корреляционная связь первичной заболеваемости психическими расстройствами детей в возрасте 0-14 лет и общей заболеваемости детей и подростков с интегральным показателем медико-демографической ситуации регионов (p=0,00).

Наиболее информативной переменной, определяющей распределение регионов по уровню первичной заболеваемости детей 0-14 лет и общей заболеваемости подростков 15-17 лет психическими заболеваниями, является число разводов в расчете на 1000 населения за год, а по группам общей заболеваемости психическими расстройствами детей до 14 лет - потребительские расходы домашних хозяйств на покупку непродовольственных товаров и смертность населения трудоспособного возраста.

На уровень первичной заболеваемости психическими расстройствами детей 0-14 лет, в порядке уменьшения значимости, влияют: демографическая ситуация в городах (рис. 1); фактор демографических потерь; социальная напряженность в городах, а на общую заболеваемость - экономическое развитие региона, демографическая ситуация в городах, фактор демографических потерь, доступности первичной и специализированной медицинской помощи населению.

У подростков 15-17 лет на уровень первичной заболеваемости психическими болезнями влияет только один фактор - семейное неблагополучие (рис. 2), на общую заболеваемость - доступность специализированной медицинской помощи; последствия социальной напряженности в обществе.



Рис. 1. Взаимосвязь первичной заболеваемости психическими болезнями детей 0-14 лет (на 100 тыс. населения соотв. возраста) и фактора, характеризующего демографическую ситуацию в городах (р=0,01)

Выделены регионы (Алтайский край, Сахалинская, Кировская области, Республики Мордовия и Дагестан), в которых реальные значения общей и первичной заболеваемости и детей, и подростков значительно превышают расчетные и регионы (Санкт-Петербург, Ставропольский край, Карачаево-Черкесская Республика, Республика Северная Осетия, Ненецкий авт.округ, Республика Татарстан, Кабардино-Балкарская Республика, Республика Башкортостан, Ставропольский край, Республика Ингушетия), в которых реальные значения общей и первичной заболеваемости и детей, и подростков значительно ниже расчетных цифр.

В таких регионах как Волгоградская, Костромская, Оренбургская области, Приморский край, Республика Саха (Якутия), Саратовская, Смоленская и Тульская область получено почти полное соответствие (±10%) реальных и предсказанных значений заболеваемости психическими болезнями детского населения.



Рис. 2. Взаимосвязь первичной заболеваемости психическими болезнями подростков 15-17 лет (на 100 тыс. населения соотв. возраста) и фактора семейного неблагополучия (р=0,02)

В Республике Татарстан за период с 1992 г. по 2007 г. распространенность психической патологии среди детского населения снизилась (рис. 3).

Рис. 3. Распространенность психических расстройств среди детского населения Республики Татарстан в 1992-2007 гг. (%000)

В 2007 г. заболеваемость психическими расстройствами и расстройствами поведения в республике у детей (359,0 на 100 000 детского населения) и подростков (691,2 на 100 000 подросткового населения) ниже российского (814,0 и 1307,7 соответственно) и окружного (656,0 и 1252,9 соответственно) уровня. В структуре заболеваемости психическими расстройствами как детей, так и подростков ведущее место занимали расстройства непсихотического характера (76,4% и 61,7% соответственно). На втором месте находилась умственная отсталость (20,5% и 32,8%), на третьем - психозы (3,1% и 5,5%).

Повышение распространенности психических заболеваний с возрастом отмечалось в Республике Татарстан при психических расстройствах органического генеза (104,2 у детей, 105,7 у подростков), шизофрении (2,2 и 7,9 соответственно), шизотипических расстройствах (0,2 против 3,9), легкой формы умственной отсталости (60,4 и 101,8). Случаи шизоаффективных и хронических неорганических психозов у подростков в 2007 г. не регистрировались.

Среди сельских детей уровень заболеваемости психическими расстройствами повышается за счет роста умственной отсталости (общая заболеваемость на 25,5%, первичная - на 50,9%) и расстройств непсихотического характера (первичная заболеваемость в 3,6 раза).

Инвалидность в результате психических расстройств и расстройств поведения в Республике Татарстан составляет у детей (39,1 на 10 000 детского населения) и подростков (66,00 на 10 000 подросткового населения) и находится ниже российского (43,3 и 72,0 соответственно) и окружного (44,3 и 73,2 соответственно) уровня. Среди субъектов Приволжского ФО она занимает пятое место у детей и шестое место у подростков.

При анализе структуры психических заболеваний у детей и подростков в Республике Татарстан была установлена неоднозначная ситуация. Так, у них выше окружных оказались показатели инвалидности при шизофрении (5,2 против 4,3 у детей и 8,8 против 7,5 у подростков на 10 000 соответствующего населения), органических психозах (7,8 против 4,5 и 1101 против 5,9 соответственно) и расстройствах психологического развития (2,2 против 1,8 и 2,5 против 1,5).

Повышение распространенности инвалидности, обусловленной психическими заболеваниями, с возрастом отмечалось в Республике Татарстан при всех ее формах. Первичная инвалидность детского населения вследствие психических расстройств возросла в 3,8 раза. Инвалидизации вследствие психических расстройств наиболее подвержены дети, проживающие в сельской местности, а также мальчики.

Отмечена напряженность наркологической ситуации среди детского населения Республики Татарстан: заболеваемость наркологическими расстройствами за 1996-2007 гг. возросла в 11,7 раза (рис. 4), частота заболеваемости мальчиков превышает таковую среди девочек.

Рис. 4. Число детей 0-17 лет, состоящих на учете в наркологических учреждениях Республики Татарстан с диагнозом хронический алкоголизм, наркомания и токсикомания, в 1996-2007 гг. (%000)

Наркологическим расстройствам наиболее подвержены дети в возрасте от 15 до 17 лет. Показатели заболеваемости токсикоманией на протяжении последних лет остаются стабильно высокими. Для подростков, проживающих в сельской местности, наиболее характерно распространение хронического алкоголизма, нежели наркомании и токсикомании. В течение 2007 г. уровень заболеваемости наркоманией среди подростков Республика Татарстан возрос в 2 раза, токсикоманией - на 18,4%.

В последние годы отмечается значительное увеличение в общей популяции числа детей с комплексным характером нарушений, образующих, как правило, сложный тип дефекта и требующих особого образовательного маршрута (личностно-ориентированное обучение и коррекционная работа). В этой ситуации обследование ребенка с проблемами социально-психологической адаптации становится важным этапом специальной помощи, так как от правильного решения дифференциально-диагностических задач зависит не только результативность дальнейшего обучения ребенка, но и воспитания.

У обследованных подростков с социально-психологической дезадаптацией наблюдалось достоверное преобладание показателей (преимущественно за счет юношей) по некоторым шкалам MMPI-СМОЛ («оптимистичности», «индивидуалистичности», «импульсивности») по отношению к характеристикам обследуемых из группы риска и сравнения.

При социально-психологической дезадаптации (как у юношей (33,3 и 9,1%), так и девушек (21,0 и 6,2%) чаще определялся психопатологический профиль личности (26,3%), имевший различные характеристики, по сравнению с группой сравнения (7,2%), а лица мужского пола оказались чаще склонными к формированию дисгармоничного профиля (39,4 и 18,2%).

Наиболее часто у подростков основной группы регистрировался профиль личности с пиками шкал 9-6 (18,6% против 3,5% в группе сравнения, p<0,05) с присущими для них такими характеристиками как самоуверенность, склонность к риску, инициативность. Им также оказалось свойственно проявление аффективности, обидчивости, упрямство, наивность и 4-6 (5,5 и 0%, p<0,05) - с регистрацией трудностей социальной приспособляемости, сложностей в контактах, замкнутости.

Признаки повышенной и высокой вероятности склонности к «зависимому» поведению определялись у 73,0% подростков основной группы, у 63,1% - группы риска и у 57,5% - группы сравнения (как за счет юношей - 65,6, 73,5 и 42,9%, так и девушек - 78,6, 51,6 и 62,8% в соответствующих группах).

Основными характеристиками подростков всех групп (как юношей, так и девушек) являлось преобладания у них таких типологических свойств личности как экстраверсия и эмоциональная стабильность. Только треть детей имели черты нейротизма. Среди лиц мужского пола в основной группе и группе риска, по сравнению с группой сравнения отмечалось превалирование встречаемости лиц с эмоциональной нестабильностью. Напротив, в группе сравнения оказалось достоверно больше девушек, чем юношей с подобными чертами (33,8 и 9,1%).

Среди юношей-подростков группы риска наблюдалось преобладание сочетания экстраверсии и нейротизма, чем среди их сверстников в группе сравнения (27,0 и 6,1%), интроверсия и эмоциональная нестабильность достоверно чаще встречались в основной группе (14,5%), чем в группе риска (1,5%), преимущественно за счет лиц женского пола.

Сравнение показателей по шкалам качества жизни, по мнению детей и их родителей, свидетельствовали об отсутствии достоверных различий (табл. 6). Проведенное исследование показало, что у подростков с социально-психологической дезадаптацией и группы риска показатели качества жизни по шкале «функционирование в школе», по мнению подростков, оказались достоверно ниже, по сравнению с группой сравнения, как, в общем, так и среди девушек и юношей. Наибольшие показатели регистрировались в модулях «социальное функционирование» и «физическое функционирование», наименьшие - «функционирование в школе» (в группе сравнения - «эмоциональное функционирование»).

По мнению родителей, у подростков с социально-психологической дезадаптацией и группы сравнения в значительной степени ухудшалось качество жизни за счет низких показателей по шкалам «функционирование в школе» (как у юношей, так и у девушек) и «психическое здоровье» (только у лиц мужского пола), что отразилось на результатах общего балла у респондентов группы риска.

Таблица 6

Усредненные показатели качества жизни по мнению подростков и их родителей (в баллах)

Уровни функционирования	Категория обследованных	Основная группа	Группа риска	Группа сравнения
Физическое функционирование	Дети	83,0±1,9	85,4±1,7	84,1±1,3
	Родители	81,1±2,0	80,7±2,3	83,8±1,3
Эмоциональное функционирование	Дети	72,1±2,1	70,6±1,9	67,1±1,8
	Родители	72,1±2,1	71,3±2,5	70,2±1,8
Социальное функционирование	Дети	87,4±2,1	84,2±2,1	88,6±1,4
	Родители	86,2±2,1	84,7±2,3	88,7±1,4
Функционирование в школе	Дети	61,9±2,3	64,8±2,5	73,3±1,5
	Родители	59,9±2,0	61,2±2,5	73,4±1,7
Психическое здоровье	Дети	74,5±1,8	73,2±1,9	75,3±1,5
	Родители	72,9±1,6	72,4±2,0	77,4±1,3
Общий балл	Дети	77,8±1,7	77,5±1,7	78,9±1,2
	Родители	76,1±1,6	75,3±2,0	79,9±1,2

При сравнении изучаемых параметров внутри каждой группы, как, по мнению детей, так и их родителей, качество жизни детей не отличалось по всем уровням функционирования.

Полноценная реализация прав несовершеннолетних пациентов в лечебных учреждениях во многом определяется уровнем информированности медицинских работников о наличии и механизме правовых гарантий, предоставляемых несовершеннолетним пациентам законом. В то же время, недостаточность информированности может являться причиной снижения качества медицинской помощи детскому населению.

Результаты данного раздела исследования свидетельствуют о недостаточном уровне информированности медицинских работников, оказывающих амбулаторную психиатрическую помощь детям, по этико-правовым вопросам медицинской практики. Хотя, большинство из них указывают, что получали такую информацию на циклах профессионального усовершенствования, которые они проходили (табл. 7).

Таблица 7

Информированность медицинских работников о правах пациента (на 100 опрошенных)

Права пациента	Всего	Врачи	Медсестры
На выбор врача	91,1	86,4±7,32	94,1±5,71
На выбор лечебного учреждения	93,3	90,9±6,13	94,1±5,71
На консультацию другого врача	91,1	90,9±6,13	88,2±7,81
На облегчение боли	88,9	90,9±6,13	82,4±9,25
На сохранение врачебной тайны	97,8	95,5±4,44	100,0
На согласие родителей на медицинское вмешательство	97,8	95,5±4,44	100,0
На отказ родителей от медицинского вмешательства	95,6	95,5±4,44	94,1±5,71
На возмещение вреда, нанесенного вследствие медицинского вмешательства	84,4	90,9±6,13	82,4±9,25
На обследование и лечение в условиях, соответствующих сан.-гигиеническим требованиям	84,4	86,4±732	82,4±9,25
На полную информации о здоровье ребенка	88,9	95,5±4,44	82,4±9,25
Находится с ребенком в стационаре	86,7	90,9±6,13	82,4±9,25

Большинство медицинских работников (93,3%) поддерживают право родителей и законных представителей больного ребенка на информированное согласие, но считают необходимым ограничение такого права у самого ребенка рамками состояния его психического здоровья и способностью воспринять информацию о собственном заболевании и предстоящем медицинском вмешательстве. Незнание правовых основ профессиональной деятельности, в частности допустимых норм разглашения информации, составляющей врачебную тайну, приводит к тому, что при необходимости проконсультироваться в отношении заболевания ребенка со своими коллегами всегда спрашивают согласие родителей только 41,2% врачей и 15,4% медицинских сестер, что является нарушением прав пациента. психический детский расстройство

Опрос родителей пациентов показал, что они:

- плохо знакомы с правами ребенка, с правами пациента и нормативно-правовым документам, защищающими их (рис.5);

Рис. 5. Знание нормативно-правовых документов, защищающие права ребенка, родителями (на 100 опрошенных)

- отмечают случаи нарушения таких прав пациента, как право на выбор врача и лечебного учреждения, находиться с ребенком в стационаре;

- недостаточно информируются врачом и медицинской сестрой о правах пациента, и вынуждены искать такую информацию в средствах массовой информации и специальной медицинской и юридической литературе;

- хотят получать информацию о состоянии здоровья ребенка, предстоящем медицинском вмешательстве и участвовать в принятии решения о нем, но, вместе с тем, не всегда удовлетворены объемом предоставляемой информации;

- отказывались от обследования и лечения ребенка из-за его резко негативной реакции, болезненности процедуры, возможных неблагоприятных последствий и высокой стоимости;

- считают, что ребенка нужно информировать о медицинском вмешательстве и получать на него согласие.

Как и во всей медицинской практике, моральные принципы в психиатрии имеют важное значение во взаимоотношениях медицинского персонала с пациентами и их родственниками. Среди основных этических проблем психиатрической практики по результатам исследования можно выделить следующие:

- незнание медицинскими работниками этических основ сферы их профессиональной деятельности, в том числе вопросов, касающихся материальной благодарности от пациентов и врачебных ошибок;

- случаи нарушений медицинской этики в виде укрепления собственного авторитета путем дискредитации других, грубого поведения по отношению к пациенту, саморекламы и негативных высказываний о коллегах и их работе в присутствии пациентов и их родственников, отмечаемые со стороны коллег;

- случаи грубого и невнимательного отношения врачей к ребенку и его родителям, распространение медицинским персоналом лекарственных средств и приборов медицинского назначения в коммерческих целях - со слов родителей;

- нежелание большинства медицинских работников публично обсуждать их неэтичные и противоправные поступки.

Все вышесказанное ведет к недовольству врачом, недоверием ему и желанию лечит ребенка у другого специалиста.

В Российской Федерации планомерность решения задач повышения качества медицинской помощи затруднена отсутствием общепринятых методик оценки его исходного уровня. В настоящее время, в соответствии с действующими приказами Минздрава РФ, основным при проведении контроля качества медицинской (в том числе психиатрической) помощи в лечебно-профилактических учреждениях является метод экспертных оценок.

Несмотря на хороший уровень интегрированного показателя качества психиатрической помощи (рис. 6), в ходе анализа выявлены следующие предотвратимые нарушения: в каждом десятом случае не реализуется потребность пациента в реабилитации, профилактические мероприятия не проводятся в 20% случаев и в 41,7% - не соответствуют требованиям утвержденных стандартов, объем диагностики в 62% случаев превышает нормативы, не проводиться динамическая оценка эффективности назначенного лечения (38,2%) и большинство детей, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, не получают направления.

Рис.6. Средние значения оценок качества медицинских услуг, предоставляемых в первичной детской психиатрической сети (M±m)

Предупреждение возникновения выявленных дефектов требует принятия организационных мер, направленных на обучение выполнения требований утвержденных стандартов оказания психиатрической помощи, в том числе разработки и внедрения внутриучрежденческих протоколов ведения больных.